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OptionBio | Lundi 18 juillet 2011 | n° 458 9

Ce dossier met en exergue les notions fondamentales récemment

acquises sur le processus de cancérisation, notamment une

meilleure connaissance de ses mécanismes, et tente de cerner les

capacités de développements appliqués principalement au diagnostic

et au pronostic.

Ainsi, le rôle des agents infectieux dans l’apparition de lymphomes

fournit l’exemple même de cette avancée de la connaissance

fondamentale.

La protéomique constitue, quant à elle, un potentiel vers toutes les

applications possibles.

Les tests pronostiques invitent à la prudence sur le passage de la

connaissance de mécanismes fondamentaux à leur utilisation en

diagnostic.

Le dernier article “Rêves et réalité” résume les difficultés de

l’équilibre entre recherche fondamentale et utilisation “à tout crin”

pour du diagnostic. © P

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Les différents lymphomes sont répertoriés depuis 2008 selon la classification de l’OMS (tableau I) et comptent une cinquantaine de lymphomes de type B et une quinzaine de

type T. Leur incidence s’est stabilisée, après une augmentation régulière depuis une vingtaine d’années. Les hémopathies de type lymphoïde représentent 84 % des hémopathies malignes, dont les trois quarts sont des lymphomes. Les lymphomes touchent essentiellement les lymphocytes matures, et sont en grande majorité de type B. Relevant de mécanismes frontières entre néoplasie, auto-immunité et infection, des hypothèses

sont mises en avant pour expliquer, dans certains cas, leur survenue et le rôle de certains agents infectieux.

Les lymphomes touchent surtout les lymphocytes BL’une des explications au fait que la plus grande part des lympho-mes touche les lymphocytes B est tout d’abord que ce lymphocyte, intrinsèquement instable sur le plan génétique, est une cellule naturellement propice à transformation, et cette instabilité existe aux différents stades de sa maturation. Dans la moelle osseuse, le développement lymphoïde B précoce donne notamment lieu à des

Cancérisation : de la connaissance des mécanismes au développement d’applications

Pouvoir transformant des agents infectieux et lymphomes

D’une manière générale, tout ce qui induit une prolifération lymphoïde augmente le risque d’apparition de lymphome. Certains agents infectieux, comme le virus Epstein-Barr, peuvent agir de manière directe, en induisant une transformation par l’expression continue de leurs gènes aux propriétés oncogéniques. D’autres, tel le virus de l’hépatite C, peuvent agir de manière indirecte, par une stimulation antigénique continue liée à leur persistance dans la circulation sanguine.

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recombinaisons somatiques (VDJ : variables/diversité/jonction). De même dans le ganglion, au décours de la réponse immune, le lymphocyte B mature est à nouveau instable lors de la commu-tation isotypique des IgM vers les autres immunoglobulines, et lors des hypermutations somatiques permettant la maturation de l’affinité de l’immunoglobuline. Les cassures d’ADN nécessaires à la génération de la diversité du répertoire des récepteurs aux antigènes (immunoglobulines pour les lymphocytes B) peuvent également, malheureusement, conduire à des réarrangements aberrants responsables de transformation.Une explication additionnelle est que le rôle même des lymphocy-tes les conduit à traverser des périodes de prolifération cellulaire massive, en réponse au stimulus antigénique, équilibrées par des périodes d’apoptose naturellement adaptée. S’il est constaté depuis longtemps, le mécanisme d’action des agents infectieux dans la survenue effective des lymphomes ne commence à être appréhendé que depuis une vingtaine d’années seulement.

Le virus Epstein-BarrLe virus Epstein-Barr (EBV) pénètre dans l’organisme par les cellules épithéliales de l’oropharynx. Le cycle lytique consécutif à cette entrée libère des particules infectieuses qui passent dans la muqueuse pour atteindre des lymphocytes B naïfs du tissu lymphoïde de l’amygdale, dans lesquels s’installe une infection latente, dite latence de type III, non intégrée au génome cellulaire. Une dizaine de gènes viraux seulement s’expriment alors :– EBNA2 (Epstein-Barr nuclear antigen) induit une activation de gènes cellulaires impliqués dans la prolifération. Il active égale-ment les gènes viraux LMP1 (latent membrane protein-1) et LMP2, dont le rôle est majeur dans la transformation lymphocytaire ;– la protéine LMP1 mime le récepteur CD40 activé (récepteur présent sur les lymphocytes T CD4) et la protéine LMP2 mime le récepteur B de surface ; elles sont ainsi responsables d’une prolifération cellulaire massive avec différenciation progressive en lymphocytes B mémoire, comme s’il y avait eu activation antigénique ;– EBNA2 active également les gènes EBNA3 qui exercent peu à peu un rétrocontrôle négatif sur EBNA2 et induisent alors une latence de type II ;– peu à peu, l’expression de tous les gènes de latence régresse, sauf EBNA1 sous forme d’épisome viral présent dans le noyau cellulaire, correspondant alors à la latence de type I. Ces “lympho-cytes mémoire” recirculent durant toute la vie de l’individu ;– le plus souvent alors, le virus EBV restera quiescent mais toujours présent, “immortalisé” grâce à EBNA1 qui permet sa réplication en même temps que la réplication cellulaire hôte. Dans certains cas, une réactivation du cycle lytique pourra se produire en périphérie.Chez l’individu en bonne santé, la phase initiale étant très immunogénique, il ne se passe généralement rien d’“anor-mal”, hormis des signes de mononucléose infectieuse. En effet, les peptides antigéniques issus de l’expression des gènes de latence et qui s’expriment en surface des lymphocytes B sus-

Tableau I. Classification des lymphomes selon l’OMS (2008).

Les lymphomes B

Tumeurs développées à partir des précurseurs lymphoïdes B

– leucémie/lymphome lymphoblastique avec ou sans anomalie génétique.

Tumeurs développées à partir de cellules B matures

– leucémie lymphoïde chronique/lymphome lymphocytique,– leucémie prolymphocytaire, – lymphome splénique de la zone marginale, – lymphomes/leucémies spléniques inclassables (lymphomes spléniques diffus de la pulpe rouge à petits lymphocytes), – leucémie à tricholeucocytes, – lymphome lymphoplasmocytaire (et maladie de Waldenström), – myélome, – maladie des chaînes lourdes, – plasmocytome solitaire osseux, – plasmocytome extra-osseux, – lymphome extraganglionnaire de la zone marginale du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (MALT), – lymphome ganglionnaire de la zone marginale (variante : forme de l’enfant), – lymphome folliculaire et ses variantes,

– lymphome centrofolliculaire primitivement cutané, – lymphome du manteau, – lymphome B diffus à grandes cellules sans autre spécification, – lymphome B riche en cellules T/histiocytes, – lymphome B médiastinal (thymique), – lymphome à grandes cellules primitivement cutané (type des membres), – lymphome à grandes cellules du système nerveux central, – lymphome intravasculaire, – lymphome à grandes cellules associé à une inflammation chronique, – granulomatose lymphomatoïde,

– lymphome à grandes cellules EBV+ du sujet âgé, – lymphome à grandes cellules ALK+ (anaplastic lymphoma kinase),– lymphome plasmoblastique, – lymphome primitif des séreuses, – lymphome HHV8+ associé à la maladie de Castleman multicentrique, – lymphome de Burkitt, – lymphome B inclassable, de morphologie intermédiaire entre B diffus à grandes cellules et Burkitt, – lymphome de morphologie intermédiaire entre B à grandes cellules et lymphome de Hodgkin classique. Syndromes lymphoprolifératifs post-transplantation

– hyperplasie plasmocytaire,– prolifération de type mononucléose infectieuse, – lymphoprolifération polymorphe EBV+, – prolifération monomorphe EBV– ou EBV+, – prolifération monomorphe post-transplantation.

Les lymphomes T

Tumeurs développées à partir des précurseurs lymphoïdes T

– leucémie/lymphome lymphoblastique.

Tumeurs développées à partir des cellules T et NK matures

leucémique

– leucémie prolymphocytaire,– leucémie/lymphome agressive NK (EBV+), – leucémie/lymphome de l’adulte HTLV+, – leucémie à grands lymphocytes granuleux, – lymphoprolifération chronique à cellules NK,

avec présentation le plus souvent

ganglionnaire

– lymphome T périphérique sans autre spécification, – lymphome T angio-immunoblastique, – lymphome anaplasique à grandes cellules ALK+, – lymphome anaplasique à grandes cellules ALK–,

avec présentation le plus souvent

extraganglionnaire

– lymphome T/NK extraganglionnaire de type nasal,– lymphome T intestinal associé à une entéropathie, – lymphome hépatosplénique, – lymphoprolifération systémique EBV+ de l’enfant, – lymphome d’allure hydroa vacciniforme,

avec présentation cutanée

– mycosis fungoïde,– syndrome de Sézary, – lymphome T sous-cutané de type paniculite, – lymphoprolifération primitive cutanée CD30+, – lymphome primitif cutané gamma/delta, – lymphome primitif cutané agressif épidermotrope CD8+, – lymphome primitif cutané à cellules petites/moyennes CD4+.

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citent, chez l’individu sain, une forte réponse de la part des lymphocytes T CD8. Cet effet lytique de la réponse immunitaire bride la prolifération des lymphocytes B.En revanche, s’il existe un défaut dans la réponse immunitaire, il existe alors un risque de prolifération de lymphocytes bloqués à l’un ou l’autre de ces différents stades précoces, avec expres-sion de gènes de latence à pouvoir oncogène puissant, et donc un risque de lymphome. Il est décrit trois types de lymphomes selon le type de latence exprimé ;– les lymphomes exprimant une latence de type III, la plus large, initiale, correspondent à un blocage des lymphocytes au début de l’infection des lymphocytes naïfs. Ce sont essentiellement les lym-phomes de lignée déprimée, survenant en post-transplantation, ou au décours d’infection à VIH à un stade de dépression avancée. Les lignées lymphoblastoïdes sont immortalisées par l’EBV ;– les lymphomes exprimant une latence de type II, avec une expression plus modérée de LMP1 et LMP2, et que l’on retrouve dans un tiers des maladies de Hodgkin et tous les cas de lym-phomes associés au VIH ;– les lymphomes exprimant une latence de type I, tel que le lymphome de Burkitt, beaucoup plus rare, présent dans les zones d’endémie de l’EBV, souvent associé au VIH.

Rôle transformantLe rôle des oncogènes LMP1 et LMP2 semble évident dans les deux premiers cas, il ne peut être retenu dans le lymphome de Burkitt. En effet, ce lymphome est constitué de cellules “figées” en phase de latence de type I, qui n’exprime que le gène EBNA1 (non oncogène) à l’intérieur de lymphocyte B mature. L’hypo-thèse actuellement retenue serait que, lors de la transition ini-tiale, EBNA2 jouerait particulièrement son rôle de transactivateur, tant sur les autres gènes viraux que sur les gènes cellulaires participant à la prolifération cellulaire. EBNA2 induit EBNA3, et active donc l’effet répresseur de EBNA3 sur EBNA2. Il y aurait alors remplacement d’EBNA2 dans un système non plus co-activateur mais au contraire répressif qui induirait une latence de type II puis I. Cette action répressive existerait également sur le système cellulaire, notamment sur les systèmes régulateurs d’apoptose en favorisant sinon l’apparition mais en tout cas la persistance de mutation de type translocation 8-14, responsable de résistance à l’apoptose via l’hyperexpression c-myc (muta-tion toujours présente dans le lymphome de Burkitt).

Éléments de diagnosticSur le plan phénotypique, ce sont de grandes cellules CD30+, à polymorphisme marqué.L’immunohistochimie LMP1/2, l’hybridation in situ avec des sondes reconnaissant les transcrits EBER (EBV encoded RNA) sont des tests utiles. Les transcrits EBER sont exprimés tout au long de l’infection : donc si ces tests montrent une expression de EBER et LMP1/2, il s’agit de latence de type III et II, s’il y a expression de EBER sans LMP1/2, il s’agit de latence de type I. La PCR quantitative est moins informative dans la mesure où elle

révèle uniquement une expansion des cellules transformées, et non directement une réplication virale. La sérologie est également sans intérêt ici, compte tenu que l’infection latente touche plus de 90 % de la population mondiale.

Le rétrovirus HTLV1Infection beaucoup moins fréquente, les zones d’endémie sont représentées par l’Afrique équatoriale et du Sud, le Nord de l’Amé-rique latine, l’Asie du Sud-Est. En France, la prévalence est faible, les personnes infectées proviennent généralement des Antilles, de la Guyane et de la Réunion. Première hémopathie associée à un rétrovirus, le lymphome à HTLV (human T lymphocytic virus) ou ATLL (Adult T-cell leukemia/lymphoma) est un lymphome très agressif, ayant toujours des manifestations cliniques bruyantes, notamment au niveau cutané. Sa répartition correspond aux zones d’endémie du HTLV1 et sur les 2 500 cas nouveaux de lymphomes déclarés par an dans le monde, environ un tiers provient du Japon.Sur les 20 à 100 millions de personnes atteintes dans le monde, 2 à 6 % développent des hémopathies malignes parmi lesquelles le lymphome peut présenter une forme mature “leucémisée” ou une forme non “leucémisée”. Dans tous les cas seront présentes des atteintes cutanées, pulmonaires ou d’autres organes, tou-jours associées à une hypercalcémie maligne massive qui est parfois la porte d’entrée du diagnostic.Très souvent, la contamination se produit durant l’allaitement. L’infection est présente à bas bruit pendant 20 à 50 ans, jusqu’à l’émergence d’un clone de lymphocytes T malins.Contrairement au génome EBV, le génome HTLV1 est intégré dans le noyau de la cellule hôte. Deux loci sont importants dans l’action du rétrovirus : celui correspondant à la protéine Tax (transactivator of pX), connue depuis une vingtaine d’an-nées, et le locus du transcrit Hbz (HTLV-1 bacic leucin ZIP), de découverte beaucoup plus récente.

Rôle transformantTax est connue pour son rôle transactivateur des gènes viraux et cellulaires, son rôle pléomorphe sur le cycle cellulaire, la résis-tance à l’apoptose, l’hypercalcémie... Protéine transformante in vitro, son rôle dans l’apparition du lymphome paraît incontestable, cependant les cellules fraîches de lymphome n’expriment plus de gène tax... Compte tenu du caractère très immunogène de la protéine Tax, l’une des hypothèses actuelles est que ce gène, impliqué dans l’apparition du lymphome, ne s’exprimerait que dans certains sanctuaires protégés de la réaction immunitaire de l’individu. Il serait ensuite réprimé dès le passage au niveau systémique, pour éviter la lyse par le système immunitaire.Sous l’effet de cette protéine Tax, vont apparaître, de manière fluctuante, un certain nombre de clones de lymphocytes T, expri-mant CD25+. Ces clones seront plus ou moins contrôlés par le système immunitaire jusqu’à l’apparition d’un clone qui va proliférer de manière indépendante, tout en conservant toujours le génome viral intégré. Comment ? Lors de l’extension clonale de lymphocytes T normaux, la production de TGF bêta1 par les

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lymphocytes eux-mêmes vient autoréguler cette prolifération cellulaire. Dans les lymphocytes T infectés, la protéine Tax tran-sactive Le TGF bêta1 mais rend insensible la cellule infectée à ce même TGF bêta1, qui agit alors uniquement sur les autres cel-lules environnantes, notamment les cellules impliquées dans la réponse immune vis-à-vis des cellules infectées par HTLV1...

Éléments de diagnosticClinique et origine des patients sont les premiers éléments très importants. Sur le plan cytologique, les lymphocytes infectés ont une morphologie caractéristique de cellules dites à noyau en fleur. La sérologie tient ici sa place en tant qu’élément dia-gnostique (contrairement à l’EBV du fait de sa prévalence). Plus rarement, et dans des laboratoires spécialisés, il peut être mis en évidence l’intégration virale dans le clone lymphocytaire.

La bactérie Helicobacter pyloriHelicobacter pylori, bactérie extracellulaire, n’est pas lym-photrope, et pourtant 90 % des lymphomes du MALT (tissu lymphoïde associé aux muqueuses) gastrique sont associés à la présence de cette bactérie. Ce sont des lymphomes B dits indolents, caractérisés par des lésions lympho-épithéliales ; les glandes sont peu à peu envahies par les lymphocytes et des cellules dites centrocytes-like.Helicobacter pylori est responsable d’une boucle d’amplifica-tion progressive importante, polyclonale, de lymphocytes B. Par ailleurs, il existe une grande similitude entre ces antigènes d’H. pylori et les antigènes de l’hôte. À chaque antigène d’H. pylori correspond un lymphocyte B, et c’est la stimulation des récepteurs de surface de ces lymphocytes qui entretient l’activa-tion cellulaire et les manifestations cliniques de type gastrite.

Rôle transformantGerme persistant, H. pylori va entraîner une prolifération soute-nue qui va augmenter la probabilité d’altérations épigénétiques, puis génétiques, et favoriser ainsi la prolifération de certains clones de lymphocytes B. Le plus souvent ces clones vont rester dépendants de la stimulation antigénique, et l’éradication de la bactérie est le traitement privilégié de ces lymphomes du MALT. Cependant, s’il survient des modifications secondaires, le clone peut ne plus avoir besoin de la stimulation bactérienne, et donc le lymphome devient alors résistant aux antibiotiques.

Le virus de l’hépatite CLe virus de l’hépatite C est un virus hépatotrope (non lympho-trope), et les pathologies dont il est responsable sont d’ap-parition lente. Parmi ces pathologies, certaines sont extra-hépatiques, comme la cryoglobulinémie mixte et le lymphome splénique à lymphocytes villeux (ou SLVL).La cryoglobulinémie mixte est la traduction d’une prolifération clonale d’IgM anti-IgG, provoquant des complexes qui précipi-tent dans les tissus, activent le complément et provoquent des vascularites nécrosantes.

Le SLVL est une forme rare de lymphome de bas grade impli-quant les lymphocytes B de la zone marginale splénique (rappe-lant à ce titre le lymphome du MALT gastrique). Il est caractérisé par une splénomégalie et une composante leucémique faite de lymphocytes caractéristiques, avec des expansions cytoplas-miques. Le constat de la présence du VHC chez les patients atteints de ce lymphome a fait susciter des études dans les zones de forte prévalence du VHC ; ces études ont mis en évi-dence l’association entre ce virus et différents types de lympho-mes, notamment les lymphomes de la zone marginale.

Rôle transformantLe virus de l’hépatite C agit sur l’hépatocyte via le récepteur CD81+. Or, CD81+ est également un corécepteur du lympho-cyte B, avec pour rôle de réduire le seuil d’activation des lym-phocytes B par la stimulation antigénique. L’infection chronique par le VHC, sa présence constante dans la circulation sanguine peuvent expliquer une stimulation marquée des lymphocytes de la zone marginale, au contact des sinus sanguins de la rate. Ces lymphocytes vont alors répondre de manière accrue à la stimulation par le VHC, proliférer et produire des anticorps en grande quantité. Ces anticorps ayant souvent des propriétés autoréactives, il est notamment observé la présence de cryo-globulines chez ces patients...Une autre explication à l’activité de type facteur rhumatoïde serait une communauté antigénique entre la glycoprotéine E2 du virus et certaines séquences des immunoglobulines. Tout comme pour Helicobacter pylori, ce lymphome SLVL resterait le plus souvent sous dépendance de la stimulation antigénique par le VHC et pourrait donc être traité via le contrôle de la réplication virale.

En conclusionCes différentes associations agents infectieux/lymphomes et les hypothèses actuelles mettent en avant deux grands types de mécanismes physiopathologiques.Les agents infectieux peuvent agir de manière directe, indui-sant une transformation directe par l’expression continue de gènes viraux ayant des propriétés oncogéniques : c’est le cas des virus EBV et HTLV1. (Dans le cas du lymphome de Burkitt, il s’agirait de la modification épigénétique de l’expression de gène suppresseur de tumeur.)Les agents infectieux peuvent également induire une transfor-mation de manière indirecte, par une stimulation antigénique continue liée à la persistance de l’agent infectieux.D’une manière plus générale, il est logique de penser, et de consta-ter, que tout ce qui induit une prolifération lymphoïde augmente le risque d’apparition de lymphome. Et le rôle de ces agents infectieux met en avant, si besoin en était, le caractère ténu des frontières entre néoplasies, pathologies auto-immunes et infections. |

ROSE-MARIE LEBLANC

consultant biologiste, Bordeaux (33)

rmleblanc@style-info.com

L’auteur n’a pas déclaré de conflit d’intérêts en lien avec cet article.

SourceCommunication de F. Suarez, lors des 53es Journées de biologie clinique de Necker, février 2011, Paris.