Cancers, maladies neurologiques et pesticides : Etat ... · Aplasie médullaire pure sans précision 1 Insecticides Tumeur du pancréas 1 OP Myélofibrose aiguë 1 Fongicides Maladie

Cancers, maladies

neurologiques et pesticides :

Etat actuel de la question

Dr Eric BEN-BRIK La Rochelle 30 mars 2012

1

5 Constats

5 Perspectives

La Rochelle 30 mars 2012 2

E


5 constats

LE LIEN PESTICIDES ET

CANCERS OU NEUROPATHIES

EST DE + EN + RETROUVE

1er constat


Cancers et environnement

(Expertise INSERM 2008)

5 La Rochelle 30 mars 2012

Synthèse non exhaustive du lien

entre cancers et usages de pesticides d’intérêts

(facteurs débattus ou faisant l’objet d’au moins une

publication avec un lien maladie/facteur significatif)

• Leucémie : Insecticides, herbicides

• LMNH (Lymphome Malin Non Hodgkinien) : Acides phénoxyacétiques, OC, OP, carbamates, composés

arsenicaux, chlorophénols, triazine

• Lymphome de Hodgkin : OC (DDT), acides phénoxyacétiques

• Myélome : Pesticides

• Sarcome des tissus mous : Chlorophénols, captafol

• Prostate : OC, OP, triazine, chlordécone, chlorophénols, bromure de méthyle, alachlor, simazine,

heptachlor, lindane, propyzamide, acides phénoxyacétiques

• Testicules : OC (DDT, DDE)

• Ovaires : Triazine

• Endomètre : OC

• Seins : OC (DDT, DDE), acides phénoxyacétiques

• Pancréas : OC (DDT), fongicides

• Foie : OC (DDT, DDE)

• Reins : Pesticides

• Vessie : Composés arsenicaux

• Estomac : Acides phénoxyacétiques

• Colon, Rectum : Trifluraline

• Poumons : Composés arsenicaux, acides phénoxyacétiques, OP, OC, metolachlore, pendimethaline

• Cerveau et SN : OC



entre maladies neurologiques

et usages de pesticides d’intérêts (1)

• Parkinson :

– 1998-1999 !!! : étude TERRE (concerne les affiliés de la MSA), relation

avec : Le métier d’agriculteur (OR 1,9 [1.3;2,9]), l’exposition professionnelle

aux pesticides (OR 1,8 [1.1;3.1]), les insecticides (OR 2,2 [1,1;4,3]) dont OC

(OR 2,4 [1,2;5,0]) et Dose-effet !!!

– Nouvelle étude 2007-2008 : étude PARTAGE (comparer le risque MP

chez les agriculteurs et le non-agriculteurs : Côte d’Or, Gironde,

Haute-Vienne, Mayenne et Charente-Maritime) : compléter étude

TERRE pour trouver un lien avec une matière active…Résultats ????

– Molécules d’intérêts :

• 2,4 D (acide 2,4 dichlorophenoxy acétique) (OR 2,59 [2,59;6,48]),

• OP, OC, Carbamates

• MPTP (1 methyl-4 phényl 1236 tetrahydroxypridine) et MPP+

• (Paraquat, diquat, rotenone, manebe, permethrine, dieltrine, mancozebe)


• Maladies neurodégéneratives:

– 1997-1998, 2001-2003 : Etude PHYTONER (affiliés de la MSA)

: Baisse de 2 points en 4 à 5 ans au Mini Mental Test chez les

exposés chroniques aux pesticides de la région bordelaise

(OR 2,15 [1.18;3,94]),

Et Alzheimer:

– 1992-1998 : Etude PAQUID (Girondins ≥65ans, MEE),

l’exposition professionnelle des hommes aux pesticides

(RR 2,39 [1,02;5.53]),

– Etude Ecologique Andalousie : l’exposition environnementale

dans une zone à fort usages de pesticides

(OR 1,65 [1,05;1,80]),

– Cache Country Study: exposition aux OP (HR 1,53 [1,05;2,23])



entre maladies neurologiques

et usages de pesticides d’intérêts (2)

LES INDICATEURS UTILISES

NE SONT PAS TOUJOURS

PERTINENTS

2eme constat


INDICATEURS SUR LES DOSES UTILISEES

Différences d’interprétation des résultats selon

les numérateurs et dénominateurs utilisés

• Selon l’UIPP* « entre 1950 et 2007, les doses

utilisées sont passées de 2kg/ha à 48g/ha… ».

• « Selon l’ECPA (European Crop Protection

Association), les doses moyennes de produits

phytopharmaceutiques utilisées à l’hectare ont,

entre 1950 et 2000, été divisées par plus de

neuf, passant en moyenne de 1,3 kg à moins de

150 g/ha.»***

• Selon le dossier de presse de l’UIPP**** : « Si

l’on rapporte l’utilisation de pesticides à la

surface cultivée, la France est dans la moyenne

européenne avec 4,45 kg de produit

commercial par hectare »

• Selon l’ORP*****« La France, par la

consommation rapportée au nombre

d’hectares cultivés (hors prairies

permanentes) occupe le 3e rang européen avec

5,4 kg/ha/an »


* Union des Industriels de la Protection des Plantes, rapport 2010-

2011

** UIPP, les produits phytosanitaires et l’environnement, 2009

*** C. Gatignol et J.-C. Etienne. « Pesticides et Santé » Rapport

Parlementaire, 29 avril 2010.

**** publié le 16 décembre 2008 (source FAOSTAT 2004)

***** www.observatoire–pesticides.gouv.fr/index.php?pageid=380,

consulté le 24 janvier 2012

(UIPP 2009)**

INDICATEURS SUR LES DOSES INGEREES

Différences d’interprétation des résultats

présentés en fonction des sources utilisées

• Par ailleurs…« …entre 1950 et

2000…Dans le même temps, l’indice de

sécurité (Dose Journalière Acceptable)

a été en moyenne multiplié par cinq »*

• « Entre 1950 et 2007… la dose journalière

admissible (DJA) a augmentée de

0,0084mg/kg/jour à 0,055mg/kg »**.


*C. Gatignol et J.-C. Etienne. « Pesticides et Santé » Rapport Parlementaire, 29 avril 2010.

** Union des Industriels de la Protection des Plantes, rapport 2010-2011

AUTRES INDICATEURS • Sur les expositions aux pesticides :

– Par autoquestionnaire : biais de mémorisation…

– Par Matrice Emploi Exposition (MEE : pb de validation des

résultats…)

– Par mesures métrologiques (air, eau, sols) : pb de

l’extrapolation des mesures locales…

• D’autres ne sont probablement jamais utilisés et

pourraient se révéler pertinents :

– Evolution individuelle et collective des achats de

pesticides.

– Evolution des ventes ou achats des Equipements de

Protection Collective (EPC) ou Individuelle (EPI)…


L’INCIDENCE DES MALADIES

PROFESSIONNELLES EN LIEN

AVEC LES PESTICIDES EST

INCONNUE

3eme constat


Selon le Réseau National de Vigilance et

de Prévention des Pathologies

Professionnelle (RNV3P, ANSES)

• « Tant en analyse brute qu’ajustée, la sur-notification de tumeurs par rapport

aux autres pathologies dépasse 50 % (Reporting Odds Ratio : ROR>1,50) dans

celui de l’agriculture et de la pêche (ROR ajusté=1,75)… »

• « Ainsi, dans le secteur «Agriculture et pêche», les tumeurs représentent

12% des pathologies en relation avec le travail (n=70 signalements sur 578)

dont 64 % associés à une exposition professionnelle aux pesticides (n=45)»

• « Quels phénomènes émergents le rnv3p peut-il mettre en évidence ? Les

méthodologies d’émergence appliquées dans le réseau permettent de détecter,

par exemple, des relations entre des pathologies et des activités ou expositions

particulières. Citons le cas des lymphomes et leucémies en milieu agricole,

des maladies neurodégénératives rares et l’exposition à certains métaux.

Ces données constituent des signalements qui donnent lieu par la suite à des

investigations et recherches plus poussées pour évaluer le lien avec le travail »*


*Rapport scientifique, Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l’Alimentation, de l’Environnement et du Travail, ANSES, Septembre 2011

Selon Phyt’attitude*

• Depuis 2007, les dossiers Phyt’attitude

s’étendent aux signalement des

pathologies chroniques suspectées…

• « Si l’imputabilité est retenue par l’expert

toxicologue, elle peut appuyer une

demande éventuelle en CRRMP** »

• Pas de données publiques actuelles sur

les pathologies chroniques…


*La mention obligatoire du n° vert sur les emballages des pesticides date de 2006

**Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles

Pathologies chroniques reconnues

en MP de 1999 à 2009

(source phyt’attitude, bilan 2011)

• Mais selon la journée « Marcel Marchand »

du 9 avril 2011 :

31 salariés et 16 exploitants ont été

reconnus en MP essentiellement

TRA 10 (arsenic) et 11 (OP et carbamates)


TRA* 10 Arsenic Mélanodermie dyskératose, fibrose

hépatique, cancer bronchique primitif 5

* Tableau du Régime Agricole

Pathologies chroniques reconnues

en CRRMP de 1999 à 2009 (34 dossiers reconnus)


Année Affection Nb Agent causal

1999 Myopathie mitochondriale 1 Fongicides et strobilurines

2002 Tumeurs malignes de bronches ou poumons 2 Herbicides

2003 Tumeurs malignes trachée, bronches et poumon 1 Arsenic

Tumeurs malignes trachée, bronches et poumon 1 Insecticides

Leucémie sans précision 1 Insecticides

Aplasie médullaire 1 OP

2004 Maladie de Parkinson 1 Insecticides

2005 Tumeur maligne primitive du foie 1 Insecticides

Lymphome malin non Hodgkinien (LMNH) de type non précisé 2 Insecticides

Aplasie médullaire pure sans précision 1 Insecticides

Tumeur du pancréas 1 OP

Myélofibrose aiguë 1 Fongicides

Maladie de Parkinson 1 Insecticides OP

2006 Maladie de Parkinson 1 Paraquat

Cancer du pancréas 1 Herbicides

Tumeur maligne du cerveau 1 Insecticides

Adénocarcinome pulmonaire 1 Pesticides

2007 Maladie de Parkinson 1 Paraquat

Maladie de Parkinson 1 Manèbe

Lymphome à cellules B 1

Myélome multiple 1

Anémie réfractaire avec excès de blastes 1

2008 Maladie de Parkinson 1 Pesticides

Maladie de Parkinson 1 Pesticides

Maladie de Parkinson 1 Roténone

Maladie de Parkinson 1

Maladie de Parkinson 1 Insecticides

Cancer du rhino-pharynx 1 Aldéhydes

Lymphomes diffus non hodgkinien 1 Herbicides et pesticides

Glioblastome 1 Pesticides

Insuffisance respiratoire chronique 1 Irritants respiratoires (gaz, vapeurs,

poussières, phytosanitaires, fumées)

2009 Maladie de Parkinson 1

LA DEMANDE DE

RECONNAISSANCE EN MP

HORS TABLEAU EST UN

PARCOURS DU COMBATANT

4eme constat


Pour mémoire • En dehors de l’arsenic et ses composés

minéraux (tableau des maladies professionnelles

n°10 du régime agricole), aucun pesticide n’est

associé à une affection survenant avec un

effet différé dans un tableau de maladie

professionnelle

• « L’arsenic cancérogène de catégorie 1 est

interdit depuis novembre 2001 et a fait l’objet de

collecte pour les stocks »*

• Pour être reconnu en MP, il faut donc passer par

« la procédure » hors tableau…


* Phyt’attitude : le réseau de toxicovigilance en agriculture. La revue du praticien, 2007, 57,15, 20-24

Pour être reconnu MP hors tableau*, il faut :

1°) Une date de consolidation ou de stabilisation

d’une maladie essentiellement et directement causée

par le travail habituel de la victime (qui doit en apporter

la preuve : pas de présomption d’origine)

20

*Art. L461-1 alinéa 4

Code Sécurité Sociale

La Rochelle 30 mars 2012

2°) et entrainant une incapacité permanente avec

un taux évalué dans les conditions mentionnées à

l’article L434-2 (Barème indicatif d’invalidité*) et au

moins égal à un pourcentage déterminé (≥ 25%)

ou le décès**

21


*Annexe I (AT) et II (MP)

application de l’Art R 434-35 CSS

**Art. L461-1 alinéa 4


Exemple *


* Extrait de barème indicatif d’invalidité de la Sécurité Sociale

annexe II (MP) application de l’Art R 434-35 CSS

3°) Que la caisse primaire reconnaisse

l’origine professionnelle de la maladie après

avis motivé d’un Comité Régional de

Reconnaissance des MP (CRRMP)*

23


*Art. L461-1 alinéa 5


IL EXISTE DES CENTRES DE

RESSOURCES REGIONAUX SUR

LES MP MAIS QUI MANQUENT DE

MOYENS

5eme constat


L’exemple de la Consultation de Pathologies

Professionnelles et Environnementales (CPPE)

du CHU de Poitiers

• Créée en octobre 2006 (Pôle neurosciences)

• Consultation exclusivement préventive

• Pour tous les travailleurs de la région, quel que soit leur régime de santé

(adressés par un médecin)

• Rend des avis spécialisés et des conseils individuels aux patients

et médecins demandeurs sur :

– les pathologies professionnelles et environnementales,

– l’aptitude médicale aux postes de travail

– l’orientation socio-professionnelle

• Fait partie du RNV3P

• 250 patients vus par an environ, dont une petite dizaine en

lien avec une exposition à des pesticides


* Réseau National de Vigilance et de Prévention des Pathologies

Professionnelles de l’ANSES – Agence Nationale de SEcurité Sanitaire

La CPPE est le seul centre de ressources sur

les maladies professionnelles du Poitou Charentes (1)

• Ses missions d’enseignement, de recherche,

de référence, et d’innovation (MERRI)

pourraient faire l’objet d’un financement

forfaitaire,

• Idem pour ses activités en tant que centre de

ressources sur les maladies professionnelles

(Missions d’Intérêt Général ou MIG)*

Or il n’en est rien….


* Arrêté du 13 mars 2009 pris pour l’application de l’art. D162-8 du Code de Sécurité Sociale

Les patients du régime agricole venant

consulter devraient bénéficier

d’une prise en charge totale de leur consultation

• 8 à 15 heures ou plus de travail par consultant sont

nécessaires pour la consultation elle-même mais aussi pour

analyser les produits pesticides achetés et utilisés, pour

rechercher de la bibliographie…

• Pour les patients venant du régime général, une convention

avec la CARSAT* a été signée en 2007, chaque consultation

est quottée au maximum « C3 », soit 3x23€ = 69€, soit pour

10 heures de travail, 6,9€ de l’heure!!!

• Il a été demandé en parallèle la même convention pour le

Régime Agricole avec la Mutualité Sociale Agricole (MSA) et

le Régime Social des Indépendants (RSI).

• A ce jour, aucune réponse n’a été reçue…

La Rochelle 30 mars 2012 27 * Caisse d’Assurance Retraite et de Santé Au Travail – ex-CRAM

La CCPE pourrait participer aux

programmes régionaux (3)

• Le Grenelle de l’Environnement a prévu un plan de « réduction de 50%

des usages des pesticides dans un délai de 10 ans si possible » (Plan

Ecophyto 2018) .

• Sa mise en œuvre est confiée aux préfets de régions, à travers les

CROS* avec la participation possible des professions agricoles, des

associations, des collectivités locales…

• Avec le RN3VP, la CPPE participe au développement des

connaissances des pathologies professionnelles et aux missions de

veille sanitaire voulues dans le PNST2 (2010-2014).

• Par la prise en charge de la santé au travail dans sa globalité, elle

participe au décloisonnement de la Santé Publique avec la Santé au

Travail voulu par le Plan National Santé Environnement 2 (PNSE2 :

2009-2013).

• Pourtant, la CPPE n’a jamais été conviée aux déclinaisons régionales de

ces programmes d’actions sur les questions santé au travail et

pesticides… La Rochelle 30 mars 2012

28 * Comités Régionaux d’Orientation et de Suivi

** Plan National de Santé au Travail

5 souhaits


1er souhait

Créer au sein des consultations de pathologies professionnelles des

centres régionaux de ressources sur les maladies professionnelles et

environnementales en lien avec les pesticides :

• Financés sur l’enveloppe MERRI (Préfecture et ARS)

• Basés sur le réseau existant des consultations de pathologies

professionnelles (qui devront être élargies à l’environnement) ou par

la création par exemple de Groupements de Coopération Sanitaire

• Avec des équipes pluridisciplinaires (médicales, sociales et

techniques)

• Chargés d’appliquer au plan régional les plans nationaux avec des

activités cliniques, d’enseignements et de recherches

• Conventionnés avec les régimes d’assurances de santé sur le

modèle de la CARSAT* pour la prise en charge individuelle des

patients

La Rochelle 30 mars 2012 30 * Caisse d’Assurance Retraite et de Santé au Travail (ex CRAM)

2ème souhait

Réviser les recommandations des notices d’instructions et des

Fiches de données de sécurité des pesticides:

1. Les recommandations en matière d’équipements de travail*, de

protection collective et individuelle en vue de protéger les

utilisateurs et applicateurs devraient être supportées par celui qui

produit le danger, comme un pesticide.

2. Sur chaque Notice d’instruction ou Fiche de données de

sécurités devraient être indiquées en clair les références d’un ou

plusieurs équipements de protection collective ou individuelle

adaptés au produit commercial acheté.

A cette fin, les fabricants de pesticides devront s’associer aux

fabricants d’équipements de travail et de protection.


* En référence au décret 2011-1480 du 9 novembre 2011 relatif aux

équipements de travail et aux équipements de protection individuelle

3ème souhait

• Compiler sur une carte d’achat à puce

individuelle la quantité de chaque pesticide

acheté avec mise en parallèle des superficies

traitées

• Créer un carnet de santé professionnel sur la

carte SESAM-VITALE qui devra être présentée et

complétée lors de chaque consultation médicale

avec la carte d’achat

• Permettre l’extraction de ces données par les

futurs centres de ressources sur les maladies

professionnelles en lien avec les pesticides

(analyse du lien pesticides et santé) La Rochelle 30 mars 2012

32

4ème souhait

• Enregistrer les professions dans les

registres régionaux des cancers (quand

les registres existent) pour disposer des

taux d’incidence des cancers en lien

avec le milieu agricole ou autres

(collectivités…)

• Evaluer les résultats issus de

Phyt’attitude* depuis la mise en place

du dossier « pathologie chronique » en

2007 La Rochelle 30 mars 2012

33

* Observatoire spécifique des risques liés à l’utilisation professionnelle des

produits phytopharmaceutiques et biocides

5ème souhait


1. Réformer l'article L. 461-1 alinéa 3 et 4 du code de la Sécurité

sociale pour que les tableaux de maladies professionnelles

prennent en compte les pesticides et leurs impacts différés sur

la santé (notamment cancers et maladies

neurodégénératives) des agriculteurs (exploitants et salariés

du régime agricole) ou autres professionnels exposés avec

une prise en charge par l’assurance maladie dès le premier

pourcent d’incapacité permanente partielle (IPP)

2. Le refus de reconnaissance par la caisse d’assurance maladie

devra être motivé en précisant l’origine extra-professionnelle

de la maladie puisque le lien avec le travail habituel n’a pas

été retenu

3. Créer un fonds d’indemnisation pour les victimes des

pesticides calqué sur celui de l’amiante (FIVA) pour

indemniser notamment les ayants droits (Famille) et riverains

des zones traitées

Conclusion

• Le débat autour de la maladie professionnelle en lien avec des pesticides

est entre les mains du pouvoir politique avant qu’elle ne devienne sociale

• Ce qui se joue ici va bien au-delà de la réparation des maladies

professionnelles, nous sommes devant un choix de société

• Nous assistons actuellement à un changement de paradigme : ce n’est

plus tant à cause du séculaire rapport qui lie l’agriculteur à la terre

comme le pêcheur à la mer que la maladie professionnelle pourrait

jusqu’à lors rester occultée, mais à cause d’un certain rapport socio-

spatial qui lie l’agriculteur à sa maladie avec le sens qu’il donne à son

travail. La maladie professionnelle génère un conflit éthique interne

pourvoyeuse de culpabilité face à une question ambivalente : si je suis

malade à cause des pesticides, est-ce par ce que j’ai mal fait (mon

travail) ou par ce que je risque de faire du mal (à la terre, à autrui) ?

• Sans une amélioration significative du pacte social avec le monde

agricole, dans le sens notamment d’une meilleure reconnaissance des

maladies professionnelles des travailleurs, la société pourrait s’exposer à

de sérieux revers. La Rochelle 30 mars 2012

35

Quelques références (1) 1. Elbaz, A., J. Clavel, et al. (2009). "Professional exposure to pesticides and Parkinson

disease." Ann Neurol 66(4): 494-504.

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Arch Neurol. 66(9): 1106-1113

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Dr Eric BEN-BRIK CHU POITIERS

Unité de Consultations de Pathologies Professionnelles

et Environnementales (UCPPE)

2 rue de la Milétrie

86000 Poitiers

: 05.49.44.30.34 38 La Rochelle 30 mars 2012

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