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Cancérologie 1ère partie
Les agents anticancéreux
et médicaments
adjuvants
IFSI décembre 2017
Mathieu BOULIN
Définition
CANCER : latin et grec = « crabe » Tumeur maligne formée par la multiplication
désordonnée des cellules d’un tissu
ou d’un organe
CANCEROLOGIE = ONCOLOGIE :« science des cancers »
Définition
TUMEUR : latin : tumor; tumerer :
« enfler »
« Gonflement » pathologique résultant de la multiplication excessive des cellules- déséquilibre entre la mortdes cellules et leur renouvellement- échappe aux systèmes de régulation contrôlant la division des cellules- peut être maligne ou bénigne
Thérapeutiques
� La thérapeutique en cancérologie implique la prise en charge de : � la tumeur� la prévention des récidives et métastases� des effets induits par la tumeur (douleur, compressions…)� des effets iatrogènes (médicamenteux, post chirurgicaux…)
� Actuellement, on guérit près de 50% des cancers
� Les modalités thérapeutiques incluent :� Chimiothérapie et thérapies ciblées� chirurgie� radiothérapie� hormonothérapie
Plan
1. La chimiothérapieGénéralités
Les médicaments
La chimiothérapie en pratique
2. Les médicaments adjuvants
Généralités
Il faudrait idéalement :
• détruire toutes les cellules tumorales en prolifération ou quiescentes sans détruire les tissus et cellules saines
• empêcher l’apparition de résistance
• éviter les toxicités, les effets indésirables et maintenir la qualité de vie
Généralités
La plupart des molécules ne sont que devulgaires poisons…
Exemples : dérivés synthétiques des baies de l’if (paclitaxel Taxol®,
docétaxel Taxotère®), arsenic, alcaloïdes de la pervenche de
Madagascar (vincristine Oncovin®, vinorelbine Navelbine®,
vinblastine, vindésine)
Généralités
Il n'y a pas de drogues cytotoxiques spécifiques aux cellules cancéreuses :tous les médicaments utilisés sont plus ou moins toxiques pour lescellules normales.
La plupart des médicaments atteignent la cellule cancéreuse au momentoù elle se divise, en faussant le mécanisme délicat de la divisioncellulaire. Les tumeurs peu proliférantes seront donc peu touchées. Al'inverse, les tissus sains très actifs (cellules sanguines, muqueuses,peau) seront atteints facilement, et devront donc se régénérer.Beaucoup de cytotoxiques ont donc une toxicité hématologique plusou moins forte, et le plus souvent une toxicité non hématologique.Plus une tumeur se multiplie vite, plus elle est radio et/ouchimiosensible : notion de cinétique tumorale…et plus le patientprésentera de toxicités sévères à priori
Chimiosensibilité
Exemple de la leucémie aiguë, de certainslymphomes à renouvellement cellulaire très trèsrapide
La « trop » grande efficacité de la chimiothérapieva entraîner des complications aiguës chez lespatients (engageant le pronostic vital) =syndrome de lyse tumorale….
Polychimiothérapie
La plupart du temps, l'utilisation d'un seul médicament anti-cancéreux n'est pas suffisant pour obtenir une guérison oumême une réponse clinique de longue durée. L'apparition rapidede résistances entraîne un échec du traitement.
La théorie de Goldie et Coldman repose sur le fait qu'au momentdu diagnostic la plupart des tumeurs possèdent des clonesrésistants (hétérogénéité tumorale).
Pour un gramme de tumeur, soit 109 cellules, le taux de mutationpar gène est probablement de 10-5 : 104 clones sontpotentiellement résistants à une drogue donnée dans cettetumeur.
Polychimiothérapie
� Est très souvent la règle !!!!!
Sextachimiothérapie dans le traitement des leucémies aiguës lymphoblastiques
Polychimiothérapie
L'utilisation de plusieurs médicaments repose
- sur l'utilisation de molécules ayant des mécanismes d'action différents,
- parfois une réelle synergie entre deux familles thérapeutiques,
- des toxicités différentes permettant d'augmenter la dose intensité du traitement anti-cancéreux sans augmenter les effets toxiques
Types de chimiothérapie
4 « buts » différents dans la prescription de chimiothérapie :
- visée curative (maladie de Hodgkin)
- visée adjuvante et néoadjuvante
- visée palliative
- chimiothérapie expérimentale (essais cliniques phase I)
Plan
1. La chimiothérapieGénéralités
Les médicaments
2. Les médicaments adjuvants
Mécanismes d’action
Les agents anticancéreux « classiques » ou « conventionnels » ou cytotoxiques agissent tous sur l’ADN situé dans le noyau de chaque cellule quelle que soit la cellule…
Expliquant les effets délétères sur potentiellement tout l’organisme
L'ensemble de l'information génétique transmise par chacun des parents à un enfant (génome haploïde) peut s'écrire ainsi en 3 milliards de lettres (une bibliothèque de 7000 livres de 300 pages chacun !)
Mécanismes d’action des anticancéreux
cytotoxiques
poisons du fuseau(vinca-alcaloïdes, taxanes)
- antimétabolites (5-FU)- inhibiteurs topo-isomérase I
Point de restriction
Cytotoxiques phase de cycleindépendants
Cytotoxiques phase de cycledépendants
Interaction directeavec l’ADN
-agents alkylants (moutardesazotées, platines)
- inhibiteurs topo-isomérase II(anthracyclines,étoposide)
Action au niveau du cycle cellulaire
Classification des médicaments (1)
1. Agents alkylants• Ajout d’un groupement alkyle sur les bases de l’ADN A, G, C et T
…induisant la mort cellulaire• Phase du cycle indépendants• Moutardes à l’azote (cyclophosphamide Endoxan®, melphalan
Alkeran®…)• Aziridines (mitomycine C Ametycine®…)• Nitroso-urées (carmustine Bicnu®…)• Dérivés du platine (cisplatine, carboplatine, oxaliplatine)• Autres (dacarbazine…)
2. Médicaments induisant ou stabilisant des coupures de l’ADN• Inhibiteurs de la topoisomérase 1 (camptothécines Irinotecan)• Inhibiteurs de la topoisomérase 2
• Anthracyclines (adriamycine=doxorubicine, epirubicine, daunorubicine…)• Dérivés (amsacrine, mitoxantrone)• Epipodophyllotoxines (etoposide)• Bleomycine
La réplication ou la transcription de l’ADN nécessite une fusion partielle de la double hélice et modifie l'enroulement des deux brins.
Irinotécan bloque la fourche de réplication
Classification des médicaments (2)
3. Antimétabolites = inhibiteurs de la synthèse de l’ADN
• Inhibiteurs d’enzymes essentielles à la synthèse de l’ADN ou analogues des constituants de l’ADN
• Antagonistes foliques (methotrexate, raltitrexed; inhibiteurs)
• Antagonistes puriques (6 mercaptopurine, 6 thioguanine; analogues)
• Antagonistes pyrimidiques (5FU, gemcitabine, cytarabine, +/- inhibiteurs et analogues)
Pt
RR
RGuanine
Gemcitabine empêche l’elongation des brins d’ADN naissants
Cytosinearabinoside
Classification des médicaments (3)
4. Médicaments interagissant avec la tubuline : poisons du fuseau
• Inhibiteurs de la polymérisation de la tubuline = alcaloïdes de la pervenche de Madagascar
• Inhibiteurs de la dépolymérisation de la tubuline = taxanes extraits de l’if
Conclusion mécanismes d’action
� La prise en charge reste très empirique… on ne sait pas vraiment « comment marche la chimiothérapie conventionnelle »
� Exemples : thalidomide, cetuximab
Plan
1. La chimiothérapieGénéralités
Les médicaments
La chimiothérapie en pratique
2. Les médicaments adjuvants
1. Les choses à savoir
La voie IV reste la plus utilisée encore
Mais il existe nombreuses voies : intraartérielle, intrathécale, SC, IM et orale
Les choses à savoir
�Vérifier adéquation de la prescription médicale à ce qui est écrit sur la poche de chimiothérapie !!!!
- Nom, prénom, date de naissance
- Molécule, dose, voie d’administration, durée perfusion
- Solvant et volume de perfusion
+ péremption écrite sur la poche
Les choses à savoir
Car la grande majorité des chimiothérapies est très très toxique notamment en aigu
Exemple : vincristine = poison du fuseau, 2 mg à ne pas dépasser par injection, 1 injection par semaine
Les choses à savoir
� Respecter l’ordre de passage des produits
Car cet ordre n’est pas toujours anodin
Exemples : cyclophosphamide après 1ere dose mesna ou antiémétique avant chimiothérapie…
Les choses à savoir
� Manipuler les poches, seringues ou infuseurs… selon des règles strictes
� d’hygiène (risque vis-à-vis du patient immunodéprimé par la chimiothérapie)
� de protection de vous même et du patient vis-à-vis du risque toxique = nausées, vomissements, chute de cheveux, réactions cutanées
Les risques …
� CI formelle de manipulation en cas de grossesse car tous les anticancéreux sont tératogènes = induisent malformations pour le fœtus
� Sont extrêmement minimes, n’existent plus avec
1. Unité centralisée
La manipulation par les IDEs dans les services se rarefient
Dispositifs de prélèvement sans aiguille limitent les risques de « piqûre »
2. Dispositifs « sécurisants »
3. La protection- Gants- Masque- Surblouse- Charlotte- Lunettes…
2. Voie orale et précautions d’emploi pour le patient et vous…
Avantages de la voie orale
� Evite les risques liés à l’administration IV (risques d’extravasation ou d’infection, …)
� Libère les patients des contraintes liées aux hospitalisations (stress et inconfort) et améliore leur qualité de vie (poursuite des activités …)
=> Meilleure acceptation de la maladie
Inconvénients de la voie orale
� La nature de l’alimentation (fibres, graisses) peut interférer avec l’absorption du médicament + effet de 1er passage hépatique
� Les traitements associés peuvent modifier l’activité (efficacité et toxicité) du médicament
� « Croyances » des patients
CYP450
Interactions médicamenteuses
cimétidine, antifongiques azolés, inhibiteurs des protéases du VIH, macrolides, … + jus de pamplemousse
anticonvulsivants, antituberculeux,… + millepertuis
+
CYP 34A
-
[substrats]sg [substrats]sg
Précautions d’emploi
� Essayer de prendre le médicament auxmêmes heures tous les jours pour nepas l'oublier
� En cas d'oubli d’une prise, continuer àsuivre normalement le traitement (nejamais doubler la dose!)
� Prévenir le médecin en cas de dosedoublée pour compenser un oubli
Précautions d’emploi
� Avaler les médicaments tels quels avecun verre d’eau sans les sucer ni lesmâcher ni les croquer
� Ne pas couper ni écraser lescomprimés, ne pas ouvrir les gélules,ne pas ouvrir ni écraser les capsules
� Ne pas laisser les médicaments à lavue ni à la portée des enfants
Précautions d’emploi� Manipuler de préférence les médicaments
avec des gants. Sinon, se laversoigneusement les mains avant et aprèschaque manipulation
� En cas de contact avec la peau, laverabondamment avec de l'eau et du savon.En cas de contact avec les yeux, rincersous l'eau courante pendant au moins 15minutes
� Ne jamais jeter les médicaments dans lapoubelle mais dans DASRI y compris« fonds » de poche
3. Interactions générales et prise en charge des effets indésirables
Interactions médicamenteuses
communes à tous les cytotoxiques
� Vaccins vivants atténués (risque de maladie vaccinale mortelle)� Association contre-indiquée avec le vaccin anti-amarile� Association déconseillée avec les autres (utiliser un vaccin inactivé
lorsqu’il existe)
� Phénytoïne (association déconseillée)� Diminution de l'absorption digestive par les cytotoxiques� Augmentation du métabolisme hépatique des cytotoxiques
� Anticoagulants oraux� Co-prescription fréquente en raison de l’augmentation du risque
thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales� Contrôle plus fréquent de l'INR en cas d’interaction entre les AVK et la
chimiothérapie anticancéreuse
� Immunosuppresseurs (ciclosporine NEORAL, tacrolimus PROGRAF) :� Immunodépression excessive avec risque de syndrome lymphoprolifératif
Effets indésirables des agents
anticancéreux
� Différents selon les mécanismes d’actions
� A prendre en compte +++� altération de la qualité de vie� risques de moindre observance
Toxicité hématologique
� Anémie (fatigue, essoufflement)
� Neutropénie (risque infectieux)
� Lymphopénie (immunodépression)
� Thrombopénie (risque hémorragique)
Anticancéreux (hémato)toxiques +++
par action directe sur cellules sanguines…
Thrombopénie
- Respect NFS (2-3/sem)
- Appeler médecin selon recommandations soit < 50 000/µl, < 30 000/µl
- Rappeler aux patients 1ers signes d’alerte = pétéchies (petites tâches), ecchymoses (bleus), hémorragies des muqueuses (nez, gencives)
Il n’existe aucun traitement de la thrombopénie (EI potentiellement mortel) hormis transfusion plaquettes
Leuconeutropénie
Neutropénie fébrile sévère
------------------
- PNN < 500/µl
- Fièvre
> 38,3-38,5°C 1 fois ou > 38°C 2 fois à 12 h d’intervalle
HOSPITALISATION
PNN
Jours5 15
Chimiothérapie
Tout patient « immunodéprimé » peut décéder d’une banale infection (bactérienne, virale, fongique)
Prévention des infections
Suivi ++ NFS(même si 2-3x/semaine)
Surveillance T°(éviter voie rectale)
Se laver régulièrement les mains Eviter contact
personnes « infectées »
Rappeler aux patients les signes d’infection = fièvre, frissons, toux, maux de gorge, nez qui coule, éruptions cutanées…
Aliments cuits
Appeler urgemment le médecin…
Prévention des infections
Etre strictement observant vis-à-vis des traitementsanti-infectieux d’autant plus qu’ils seront pris plusieurs mois (fin immuno-dépression)
+ Speciafoldine® acide folique
1 cp 3 x / sem
anti-opportunistes (pneumocystose, toxoplasmose)
anti-herpétiques
500 mg matin et soir
Remarque :
Prophylaxie antifongique en cas de neutropénie < 1000/µl prolongée
Fluconazole en 1er
Chimiothérapie neutropéniante
Facteurs de croissance hématopoïétique (G-CSF)
Diminuent durée et profondeur neutropénie Prophylaxie Iaire et IIaire
Administration > 24h chimiothérapie jusqu’à fin nadir
Lenograstim / T° amb
Filgrastim / Frigo
Neupogen®
+ biosimilaires (Biograstim, Nivestim, Ratiograstim, Tevagrastim, Zarzio)
Sous cutanée
Douleurs osseuses
PEG Filgrastim / Frigo
Neulasta®
Forme pégylée
1 seule injection / cycle
12 j entre 2 injections
+ antibiothérapie type Orelox® cefpodoxime en cas de symptômes…
Anémie
Par la fatigue, essoufflement engendrés, elle altère la qualité de vie du patient
Inflammatoire (cancers bronchiques)
Toxicité directe de l’agent anticancéreux
…
Anémie
Agents stimulant l’erythropoïèse (ASE, EPO)
N’agissent pas immédiatement…pas toujours…
Différents schémas (/sem, /3 sem)
Sous cutanée
Hb cible 10-12 g/dl, au-delà risque HTA, thrombose…Bien prendre le fer si coprescrit !!!!!
500 µg / 3 sem30 000 UI / sem40 000 UI / sem
+ Eporatio et autres biosimilaires (Eprex) = Abseamed, Binocrit, Retacrit
Alopécie
- Chute des cheveux, des cils et des sourcils débutant10 à 20 jours après le début traitement
- Toujours réversible à l’arrêt du traitement
- Début repousse 1 mois après fin traitement, 1 cm / mois
Effet indésirable fréquemment observé notamment avec
Alopécie
- Prévention / conseils :
- casque réfrigérant, froid (vasoconstriction), cheveux mouillés
- Coupe courte avant traitement
- Bandeaux, foulards
- Prothèses capillaires : prise en charge forfait sécurité sociale,acheter prothèse avant début traitement
Nausées et vomissements
- Les vomissements peuvent être liés au fait que l’estomac est vide!
- Pas d’interdit alimentaire strictmais « adaptation » individuelle du patient = éviter les aliments qu’ils ne supportent pas
- Fractionner les repas plutôt que de manger de grandes quantités en une fois
Potentiel émétogène des agents cytotoxiques oraux
Nausées et vomissements
- Règles diététiques habituelles (éviter les boissons chaudes et les aliments frits, gras ou épicés)
- En cas de vomissements : • Se rincer la bouche à l’eau froide et attendre 1 à 2 heures avant de manger• Ne pas reprendre le médicament ni doubler la prise suivante• Prise des antiémétiques prescrits 15 mn avant les cp
Diarrhées
- Règles diététiques habituelles mais surtout hydratatation +++(> 2 litres / jour)
- Conseiller Tiorfan®, Smecta®, [lopéramide (jusqu’à 16 mg / j)]
- Contacter l’oncologue si ≥ 4 selles / jour ( dose 75% - 50%), risque IR, hypokaliémie…
Les diarrhées sont fréquentes avec nombreux agents anticancéreux comme
50%
• Inflammation des muqueuses digestives (cellules à renouvellement rapide)
• Mucite buccale = stomatite (aphte)
• Peut aller jusqu’à la nécrose
• Difficultés voire impossibilité d’avaler cp et alimentation
• état nutritionnel = majoration toxicité chimiothérapie
Les mucites sont fréquentes avec de nombreux agents anticancéreux
Mucites
Prévention :
-Envoyer le patient chez le dentistepour bilan bucco-dentaire (remise en état, détartrages, avulsions…)
- Maintenir salivation
- Hygiène buccale stricte
- Brossage soigneux des dents¤ après chaque repas¤ de la gencive à la dent¤ sans appuyer + brosse à dents souple
Mucites
« Interdits » alimentaires :
AgrumesAlcoolsEpices dont moutarde, Ketchup, sauce tomateFruits crusTomatesCroûtes de pain
Mucites
Bains de bouche :
- Dès début traitement
- Bicarbonate de sodium 1,4% seul
¤ minimum 3-6 / jour (rinçage après brossage)
¤ en gargarisme 30-60 secondes
¤ recracher
Chlorhexidine
Bicarbonate + Xylocaïne + Fungizone + …
Mucites
Si mycose : BdB bicarbonaté +
Fungizone® 10% susp buv OU Triflucan® / Mycostatine®
- 3-4 BdB x / jour
- doit être avalé (mycose non strictement oropharyngée)
OU Loramyc® cp gingival
- gencive au dessus de l’incisive
- le matin après brossage des dents
Candidose oro-pharyngéeUne des complications des mucites…
Souvent accompagnés de douleurs importantes qui handicapent le patient
Atteintes réversibles
Syndrome main-pied
• Picotements puis engourdissement, gonflement et rougeur au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds
Toxicité sur la reproduction
� Utiliser une contraception efficace durant le traitement et plusieurs mois après…
Spécialités orales
disponibles en ville
� Busulfan - MYLERAN®� Capécitabine - XELODA®
� Chlorambucil - CHLORAMINOPHÈNE®� Cyclophosphamide - ENDOXAN®
� Étoposide - CELLTOP®� Fludarabine - FLUDARA®� Hydroxyurée - HYDREA® � Melphalan - ALKERAN®
� Mercaptopurine - PURINETHOL®� Méthotrexate - NOVATREX® � Pipobroman - VERCYTE ®� Procarbazine NATULAN ®� Topotécan - HYCAMTIN®
� Vinorelbine - NAVELBINE®� …
Plan
1. La chimiothérapieGénéralitésLes médicaments cytotoxiquesLa chimiothérapie en pratiqueLes thérapies ciblées
2. Les médicaments adjuvants
Mécanismes d’action des
thérapies ciblées
(HER1)
antiangiogéniques
En pratique
� Si en théorie, ces médicaments « ciblent » un type de cellules (la cellule cancéreuse du côlon ou un lymphocyte B) car ce type de cellules possède un récepteur spécifique à sa surface par exemple…
� En pratique, ils atteignent d’autres cellules et ont donc aussi des toxicités générales comme la chimiothérapie IV…
Exemples de toxicité des thérapies ciblées
Diapositive C Di Martino
Thérapies ciblées orales
disponibles en ville
� Dasatinib Sprycel®
� Erlotinib Tarceva®
� Everolimus Afinitor®
� Gefitinib Iressa®
� Imatinib Glivec®
• Lapatinib Tyverb®
• Nilotinib Tasigna®
• Sunitinib Sutent®
• Sorafénib Nexavar®
• Vémurafénib Zelboraf®
• …
Plan
1. La chimiothérapieGénéralitésLes médicaments cytotoxiquesLa chimiothérapie en pratiqueLes thérapies cibléesL’hormonothérapie
2. Les médicaments adjuvants
HORMONES ET CANCER
� 25% de cancers en relation directe avec les hormones :
� cancer du sein
� cancer de l'endomètre (et vagin)
� cancer de la prostate
� Ces traitements sont remarquablement actifs
Comment agir ?
� Bloquer la liaison de l’hormone à son récepteur
� SERM : Selective Estrogen Receptor Modulator
� SERD : Selective Estrogen Receptor Down regulator
� Supprimer la synthèse hormonale
� Au niveau central : agoniste de la LHRH, castration
� Au niveau périphérique : anti-aromatase
Tamoxifène (SERM)
� Découvert en 1960
� Dérivé oestrogénique, modifié pour avoir une activité oestrogénique minimum (antagoniste partiel)
� Liaison au recepteur à l’estrogène au niveau cytoplasmique
Les anti-aromatases
Les anti-aromatases
o Anti-aromatases de type I � Stéroïdiens� inhibiteurs suicides� exemestane (Aromasine ™) voie orale
quotidienne
o Anti-aromatases de type II � Inhibition réversible et temporaire de la
réductase du cytochrome P450 � anastrozole (Arimidex®), létrozole (Fémara®)
voie orale quotidienne
Cancer de la prostate
� Castration chirurgicale pour les cancers métastatiques :
� effet thérapeutique parfois spectaculaire
� disparition des douleurs métastatiques dans les 24 H
� chute très rapide du taux de PSA
� Efficacité 2 ans environ
� Effets secondaires = hypogonadisme
� bouffées de chaleur
� diminution disparition de la libido
� impuissance sexuelle
Cancer de la prostate et agonistes de la LH-RH
� Hypogonadisme sans traumatisme de la castration� traitement coûteux Zoladex®, Decapeptyl®, Enantone®
� mêmes conséquences physiologiques
� Traitement transitoire (retour à la normale dès l'arrêt de l'administration du médicament).
� Anti-androgènes non stéroidiens� Inhibition translocation du récepteur androgéniques du cytoplasme vers le
noyau
� Nilutamide (Anandron®)
� Bicalutamide (Casodex®)
� Flutamide (Eulexine®, Flutamide®)
� Pas de diminution de testostérone � Pas de bouffée de chaleur
� Pas ou peu d’atteinte de la libido
� Atteinte variable de la puissance sexuelle
Anti-androgènes
� Les anti-androgènes stéroidiens� Bloquent réaction des cellules tumorales aux androgènes
� Acétate de cyprotérone (Androcur®)
� Action supplémantaire au niveau de l’hypothalamus : rétrocontrôle sur la sécrétion d’androgènes par le testicule
� Effets secondaires :� Perte libido
� Impuissance, asthénie
� Gynécomastie
� Thrombose veineuse
� Toxicité hépatique
Anti-androgènes
Plan
1. La chimiothérapieGénéralitésLes médicaments cytotoxiquesLa chimiothérapie en pratiqueLes thérapies cibléesL’hormonothérapie
2. Les médicaments adjuvants
Cas cliniques
� Cancer du rectum
� Myélome multiple
� Cancer du sein
� Cancer bronchique non à petites cellules
� Cancer du côlon
Cas clinique 1
� M X, 50 ans est atteint d’un cancer du rectum
� Traitement prévu : chimiothérapie néoadjuvante puis chirurgie du rectum
� Chimiothérapie hebdomadaire type XELOX 1ère
cure le 29/01/15
Ordonnance 29/01/15
DAFALGAN® 500 mg : 2-2-2 si besoin
SPASFON® 80 mg cp : 2-2-2 si besoin
TARDYFERON® 80 mg cp : 1-0-0
PRIMPERAN® 10 mg cp : 1-1-1 si nausées
* ZOPHREN® 8 mg lyoc : 1-0-1 si nausées pdt 48h
Qsp 7 jours
Ordonnance 29/01/15� DAFALGAN® 500 mg :
paracétamol, antalgique, douleurs rectales, le paracétamol peut « suffire », n’est même pas obligatoire si le patient n’a pas de douleurs, à prendre uniquement en cas de besoin
� SPASFON® 80 mg cp :
phlorogucinol, antispasmodique, dl rectales, jusqu’à 6/jour
� TARDYFERON® 80 mg cp� Ferrograd, Fumafer, Venofer IV
� sulfate de fer, correction de l’anémie ferriprive (saignement lié au cancer digestif)
� en moyenne 1 à 2/j à prendre en dehors des repas (car sinon est peu resorbé)
� Mal au ventre, colore les selles en noir
Ordonnance 29/01/15
� PRIMPERAN® 10 mg cp� métoclopramide, antiémétique NEUROLEPTIQUE, nausées et
vomissements retardés
� Schéma usuel 1-1-1 à prendre avant les repas
� Accélère la vidange gastrique
� Toujours garder en tête qu’il s’agit d’un neuroleptique= moins on en prend mieux c’est (y compris pour une gastroenterite): risque de syndrome malin, syndrome extrapyramidal, allongement espace QT
� ZOPHREN® 8 mg cp� ondansétron, antiémétique de la classe des sétrons� ordonnance d’exception� lyoc +++ à prendre matin et soir� n et v aigus et retardés� EI constipation
Myélome multiple
� Eprex 40 000 UI 1 inj sc tous les jeudis� Durogesic 100 µg/72 h� Paracetamol 500 mg max 6/j� Zometa 4 mg : 1 perfusion de 15 mn dans 100 ml de sérum
physiologique� Bactrim Forte : 1 cp les lundi, mercredi, vendredi� Speciafoldine 0,4 mg 1cp les lundi, mercredi, vendredi� Thalidomide 100 mg/j à prendre le soir� Duphalac 1/j� Cortancyl 40 mg/j pdt 4 jours qsp 1 mois
Thérapeutique symptomatique
� Zometa: biphosphonates réduisent de moitié les évènements osseux (fractures, compression médullaire, hypercalcémie, recours à la radiothérapie, chirurgie osseuse); à débuter quand le patient devient symptomatique et à continuer au long cours…
� Eprex: erythropoïetine améliore la qualité de vie des patients, le recours aux transfusions; à debuter obligatoirement qd Hb< 10g/100ml et si traitement avec valeur cible de 12g/100ml (à arrêter si Hb> 12g/100ml ou si l’augmentation est < 1 g/100ml à 8 semaines)**� Très coûteux, NFS systématique avant injection
Thérapeutique symptomatique
� Durogesic, Fentanyl: Antalgiques morphiniques (palier III) sont privilégiés pour lutter contre la douleur dans le cadre d’un cancer souvent très importantes (lésions osseuses +++)� les patchs sont intéressants quand les douleurs sont stabilisées� Possibilité d’ajouter morphiniques à action courte Actiskenan� Skénan est une forme à action longue, LP� Pas de dose max pour la morphine et apparentées� Constipation, dépression respiratoire
� Prévention des infections opportunistes : 1 cp de Bactrim Forte 3x/sem en prévention des infections à Pneumocystis carinii et Toxoplasma gondii� Antibiotique de la famille des antifolates donc nécessité de prendre de la vitamine B9 en
même temps pour éviter carence en folates� Réactions cutanées et anémie par carence en folates
� Duphalac : constipation induite par le thalidomide, morphine
Centre Georges François Leclerc
PROTOCOLE
� KYTRIL® 3mg 1 injection à J1 en 15’
� SOLUMEDROL® 40mg 1 IVD à J1
� VOGALENE® 10mg/1ml 1 IV lente à J1
� POLARAMINE® 1ml 1 IVD à J1
� RANITIDINE® 1 IVD à J1
� TAXOL® 107 MG / 15j sur 3h
� VOGALENE® 15mg de J2 à J3
KYTRIL®� Granisétron
� Antagoniste serotoninergique � contre les nausées et vomissements aigus et retardés
� Synergie d’action avec les corticoïdes
� Principaux EI:� Céphalées
� Constipation
� Administration IV évidemment avant la chimiothérapie dans 50 cc 10 min
� Attendre 15 minutes avant « brancher » chimiothérapie
SOLUMEDROL®
� Methylprednisolone, corticoïde
� Action antiémétisante en synergie avec les sétrons + très bon « antiallergique » (prévention de l’hypersensibilité liée au produit de chimiothérapie) + anti-inflammatoire + psychostimulant donc à prendre le matin
� Peu d’EI car administration ponctuelle
� Administration avant le TAXOL®
VOGALENE®
� Métopimazine
� Antiémétique puissant de la famille des phénothiazines (neuroleptiques)
� A posologie 10mg en IV et 15 mg per os
� nausées et vomissements rebelles induits par les chimiothérapies anticancéreuses
Triple association antiémétique est « relativement » classique
VOGALENE® (Suite)
� Administration :
� IV: 10mg 30 minutes avant TAXOL®Injection lente et chez un sujet couché (Hypotension
orthostatique)
� Per os: 1 gélule de 15mg matin et soir à J2 et J3
POLARAMINE®
� Dexchlorphéniramine
� Antihistaminique H1 sédatif � prévention des réactions secondaires allergiques (induites par le paclitaxel)
� Principaux EI, rares à cette posologie :� Somnolence
� Effets anticholinergiques: secheresse buccale, constipation
� Administration 30 minutes avant le TAXOL®
RANIPLEX®
� Ranitidine
� Antihistaminique H2/Antisécrétoire gastrique
� prévention des lésions gastro-duodénales liées au stress + ici utilisé comme antiallergique
� Pas d’effets indésirables en perfusion unique
� Administration IVD 30 minutes avant le TAXOL®
TAXOL®
� Paclitaxel� Cytotoxique poison du fuseau mitotique� inhibition division cellulaire par inhibition dépolymérisation tubuline Perfusion IV 1 à 3 h
� Principaux EI:� Ongles cassants (vernis protecteurs + Avibon®)� Alopécie� Asthénie� Nausées, vomissements� Hématotoxicité � Réaction d’hypersensibilité
Cas clinique cancer bronchique
� Glucidion = G5% 2l/6H, prévention de la néphrotoxicité du cisplatine, 2l avant la chimiothérapie puis 2 l après
� Chlorazepate dipotassique = Tranxene® : prévention des nausées et vomissements anticipés
� Prednisolone ou Méthylprednisolone = corticotherapie 1 mg/kg (cf précédemment)
� Acide folique : carence en folates induits par pemetrexed = antifolate, se prend en continu par voie orale
Cas clinique cancer bronchique
� Glucidion = G5% 2l/6H, prévention de la néphrotoxicité du cisplatine, 2l avant la chimiothérapie puis 2 l après
� Chlorazepate dipotassique = Tranxene® : prévention des nausées et vomissements anticipés
� Prednisolone ou Méthylprednisolone = corticotherapie 1 mg/kg (cf précédemment)
� Acide folique : carence en folates induits par pemetrexed = antifolate, se prend en continu par voie orale
Cas clinique cancer bronchique
� Lasilix (furosémide) : si diurèse insuffisante (néphrotoxicité du cisplatine), 40 mg IVD
� H6 = début réel de passage des 2 agents anticancéreux avec rinçage +++
� Branchement seconde hydratation
� Antiémétique à la demande (questionner le patient !)
� Ordonnance de sortie + Granocyte® 1 SC à faire pratiquer par IDE pdt 5 j consécutifs et contrôle NFS
Merci de votre attention
