CARACTERISTIQUES

EPIDEMIOLOGIQUES,CLINIQUES,

ETIOLOGIQUES ET EVOLUTIVES DE LA

THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE

M. SADOUKI, D.E TALBI; D. LOUNIS

Service Médecine Interne

HCA-Mohamed-Seghir NEKKACHE, Alger

INTRODUCTION

La thrombose veineuse profonde (TVP) = oblitération par du matériel cruorique

des axes veineux profonds de l’organisme quel qu’en soit le siège.

TVP et embolie pulmonaire (EP) forment une même entité nosologique: la

maladie thromboembolique veineuse (MTEV).

La TVP est préoccupante : 2 causes évolutives

1 évolution immédiate grave: la migration embolique.

2 évolution à long terme: la maladie post phlébitique.

M.SADOUKI, 5° CONGRES SAMEV 27-28 Avril 2013

INTRODUCTION (II)

Affection qui touche les deux sexes, de façon égale.

Dans les pays occidentaux, ce sont les sujets âgés1 ; 2 au-delà de la sixième décade qui en sont atteint

Algérie3 et Maghreb4 de façon générale, où ce sont les sujets d’âge plus jeune.

La TVP reconnaît plusieurs causes médicales et chirurgicales,

elle peut être le signe révélateur pour certaines causes médicales.

La lutte contre la stase veineuse secondaire à l’alitement des patients en post opératoire permet de prévenir cette

affection en milieu chirurgical.

415 patients des deux sexes présentant une thrombose veineuse profonde,

chez lesquels nous avons étudié les caractéristiques épidémiologiques : sexe, âge

les caractéristiques de fréquence en fonction du temps et du lieu de la thrombose veineuse profonde

le mode de début, les circonstances d’apparition, de diagnostic ;

de facteurs de risque individuels et environnementaux,

les caractéristiques évolutives concernant la guérison, la récidive.

_____________________________________________________________________________

1 Richard H White: The epidemiology of venous thromboembolism, in Circulation 2003; 107 (23 suppl1):4-18

2 Ferrari E, Baudouy M, Cerboni P, Tibi T, Guigner A, Leonetti J, Bory M, Morand P: Clinical epidemiology of venous thromboembolism Disease:

Result of French multicentre registry, in European Heart Journal 1997; 18 (4).

3 Ayoub A S: Etude descriptive des thromboses veineuses profondes, dans les services de médecine interne de l’algérois, thèse de DESM, Année 2000.

4 Tahiri A, ElMakhlouf A, Skalli M, Berrada M, Chraibi N, Bouzoubaa A, Srairi A : Les thromboses veineuses profondes des membres inférieurs en milieu marocain, in Maghreb Médical N° 83 ; 1284:29-35

M.SADOUKI, 5° CONGRES SAMEV 27-28 Avril 2013

MATERIEL ET METHODES

415 patients

Critères d’inclusion: TVP avérée.

Protocole de l’étude:

examen clinique approfondi :

anamnèse : antécédents de TVP (personnelle ou familiale) +++

examen physique: cardiovasculaire (embolie pulmonaire) +++

examens complémentaires : routine ou plus spécialisés.

biologie: VS, fibrinogène, CRP, FNS, clearance créatinine.

D-Dimères, facteurs de la coagulation.

Imagerie: téléthorax, échodoppler veineux, scintigraphie pulmonaire, TDM-scanner.

méthodes statistiques: test du Khi2 et test de Student..

Questionnaire individuel renseigné et saisi sur Delphi7-Borland.

CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES (I)

Les extrêmes d’âge varient de 20 ans à 69 ans, avec une prédominance de patients âgés

de 30 ans à 39 ans (133), soit 32%.

les patients de moins de 50 ans représentent 72,54 % (301),

Classes Nombre Taux Taux cumulé

20 - 29 87 20,96 20,96

30 - 39 133 32,07 53,03

40 - 49 81 19,51 72,54

50 - 59 64 15,42 87,96

60 - 69 50 12,04 100

415 100

1 2 3 4 5

CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES (II)

223

192

ANTECEDENTS DE THROMBOSE

4

4 1

2

1

31

ANTECEDENTS MEDICO-CHIRURGICAUX

43

3

29

5

18 4

BMI

12

180

169

47 7

TVP/SAISONS

HIVER

PRINTEMPS

ETE

AUTOMNE

119

134

84

78

SIGNES PHYSIQUES

SIGNES PHYSIQUES NOMBRE FREQUENCE

DIMINUTION BALLOTEMENT DU MOLLET 243 58,5

DOULEUR A LA PALPATION 235 56,6

OEDEME 157 37,8

SIGNE DE HOMANS 137 33

DILATATION DES VEINES SUPERFICIELLES 115 27,7

CORDON VEINEUX PALPABLE 92 22,1

ELEVATION DE LA TEMPERATURE LOCALE 87 20,9

PARTICIPATION ARTERIELLE 0 0

SIGNES PHYSIQUES

SIGNES PHYSIQUES NOMBRE FREQUENCE

IMPOTENCE FONCTIONNELLE 26 100

DOULEUR 15 58

OEDEME 7 27

CIRCULATION VEINEUSE COLL. THORACIQUE 3 11

Délais diagnostiques

Délai (jours) Nombre

0 20

1 51

2 154

3 80

4 32

5 26

6 23

7 9

˃ 7 20

GROUPAGE SANGUIN ABO

142

71 44

158

A : 142 ; B :71 ; AB :44 ; O :158

ETIOLOGIES ET FACTEURS DE RISQUE

SURPOIDS 169

BMI OBESITE LEGERE 47

OBESITE SEVERE 4

VARICES DES MEMBRES INFERIEURS 124

ANTECEDENTS DE TVP 43

THROMBOPHILIE 13

CONTRACEPTION ORALE 102

ANTECEDENTS OBSTETRIICAUX 44

ANTECEDENTS CHIRURGICAUX 29

NEOPLASIES 18

MALADIES DE SYSTEME 21

INFECTIONS 11

ENTEROCOLOPATHIES 3

EVOLUTION

32

3 4 3

19

17

HEMORRAGIES :35 ; EMBOLIES PULM. : 4 ; DECES :3 ; RECIDIVES :19 ; PDV :17

DISCUSSION (I): INCIDENCE

Agnelli5 14,5‰

Hirsch6 12‰

Boccalon7 16‰

Tahiri4 0,86%

Ayoub3 6%

Bouguerba8 4%

Abou Elenein9 6,3%

NS 8%

USA: 2 000 000 nouveaux cas/an MTEV responsables 60 000 EP et 60 000 décès.

Incidence mondiale: 2-3 ‰.

En Algérie, incidence non connue car peu d’études (publiées) _______________________________________________

3 Ayoub A S: Etude descriptive des thromboses veineuses profondes, dans les services de médecine interne de l’algérois, thèse de DESM, Année 2000.

4 Tahiri A, ElMakhlouf A, Skalli M, Berrada M, Chraibi N, Bouzoubaa A, Srairi A : Les thromboses veineuses profondes des membres inférieurs en milieu marocain, in Maghreb Médical N° 83 ; 1284:29-35 5 Agnelli G, Verso M, Ageno W, Imberti D, Moia M, Palareti G, Rossi R, Pistelli R: The MASTER registry of VTE Description of the study cohort, in Thrombosis Research 2008; 121: 605-610. 6 Hirsch J, Hoak JH: Management of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. A statement for healthcare professionals. Council on thrombosis (in consultation with the Council on Cardiovascular Radiology), American Hearth Association. Circulation 1996 ; 93:2212-45. 7 Boccalon H : Thromboses veineuses profondes des membres inférieurs et de la veine cave inférieure, in EMC cardio-Angio 1991 ; 11-730-A-10. 8 Bouguerba A, Kerouaz N, Malek R, Chelghoum A, Roula D : La maladie thromboembolique veineuse en milieu médical : stratégie diagnostique et prise en charge thérapeutique : projet ANDRS 9 Abou ElEnien F :Venous thromembolism in Egypt Université de Ain Chems (Cairo, Egypt), site internet.

DISCUSSION (II): SEX-RATIO

La TVP touché les 2 sexes de façon égale: Goodacre12 : 51 études publiées de 1976 à 2005 ne montre pas de différence. ENDORSE study13 relève une discrète prédominance féminine. L’âge moyen en Europe2 et en Amérique du Nord14 : 63+/-21 ans. Lorcerie15 incidence suit une progression linéaire avec l’âge : 1,3‰ à 65-69 ans atteint le double à 89 ans. _________________________________________________ 10 SAMI 2004 La Maladie ThromboEmbolique Veineuse Etiologies : Etude prospective multicentrique algéroise (400 cas).

11 Kaddour N, Trabelsi-Sahnoun I, Chakroun N, Kaffel N, Bahloul Z,: Les thromboses veineuses profondes en milieu de médecine interne ; expérience de l’hôpital de Sfax (Tunisie)

12 Goodacre S, Sutton AJ, Sampson FC: Meta-analysis: the value of clinical assessment in the diagnosis of deep venous thrombosis, in Annals of Internal Medicine 2005; 143(2):129-139. 13 Alexander T Cohen, Victor F Tapson, JF Bergmannn, SZ Goldhaber, AK Kakkar, B Deslandes, W Huang, M Zayanzny, L Emery, FA AndersonJr for the ENDORSE Study Investigators,

in Lancet 2008 ;371 :387-94.

14 Hirsh J: Oral anticoagulant drugs, in New England Journal of Medicine 1991; 324(26):1865-1873.

15 Lorcerie B, Chantereau MJ : Thromboses veineuses: Enquête étiologique, in Angéiologie 1997; 49(3):39-53.

Nbre H F Sex-ratio Moy. âge Extrêmes âge

Ayoub3

SAMI10

Agnelli5

Tahiri4

Kaddour11

NS

150 400 2047 69 129 415

60 - 968 25 89 223

90 - 1079 44 40 192

0,66 1,2 1,11 0,56 2,22 1,16

47,49 47 69 39 43 47

17-67 17-92 56-95 19-69 11-92 20-69

DISCUSSION (III): ANTECEDENTS DE

MALADIE VEINEUSE VMI (124: 56/68) = FDR de thrombose veineuse?

Agnelli5 rapporte ce facteur chez 0,5% de 1219 patients.

Boccalon7 rapportant le travaux de Ninet et ceux de Nicolaides trouve un od-ratio respectif de 2,4

et 3,52.

Rôle des VMI dans la survenue d’une TVS est indéniable16 ; 17 ; 18 .

TVP(43: 21/22): 10,3% est un important facteur de récidive:

Imberti19 sur une cohorte de 1505 patients trouve 231 TVP (15,4%).

Elliott20 en rapporte 200/8O8 TVP (24,8%).

_ __________________________________________________ 16 Bounameaux H : Faut-il rechercher une thrombose veineuse profonde en présence d’une phlébite superficielle, in Sang Thrombose Vaisseaux

1997 ;9 (10) : Editorial.

17 Becker F: Thrombose veineuses superficielles des membres inférieurs, in La Revue du Praticien 1996 ; (46) :1227-1229 .

18 Boissier C, Devillard A, Ducrozet P, Perrot S, Décousus H : Les thromboses veineuses superficielles, Médecine et Hygiène 1997 ; 55 : 129-31.

19 Ageno W, Agnelli G, Imberti D, Moia M, Palareti G, Pistelli R, Rossi R, Verso M: Factors associated with the timing of diagnosis of venous

thromboembolism: Results from the MASTER registry, in Thrombosis Research 2007; 121: 751-756.

20 Gregory Elliott C, Goldhaber SZ, Jensen RL: Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism, in Chest 2005; 128 : 3372-

3376.

DISCUSSION (IV):ANTECEDENTS

PATHOLOGIQUES Maladies de système:

La maladie de Behçet (4) est connue pour le caractère récidivant de laTVP21 Le LED (3): fréquence diversement appréciée 5-20% Weschler21 9/106 soit 8,5%

Boucelma22 9/153 soit 5,7%

Néoplasie (7:5/2): caractère récidivant des TVP y est connu depuis Trousseau23

Gynéco-obstétrique:

Contraception orale (102)

le risque de TVP est le même quel que soit le CO:Priollet24 , O’Brien25

_____________________________________________

21 Wechsler B, Piette JC, Conard J, Le Thi Huond Du, Blétry O, Godeau P:Les thromboses veineuses profondes dans la maladie de Behçet, 106

localisations sur une série de 177 malades, in La Presse Médicale 1987;16(14):661-64;

22 Boucelma M: Les manifestations cardio-vasculaires au cours du Lupus érythémateux systémique: Thèse pour l’obtention du diplôme de docteur en sciences

médicales, Alger 2006.

23 Achkar A, Samama MM : Thrombose veineuse profonde : Faut-il écouter Trousseau? In Sang Thrombose Vaisseaux 1999; 11(3):147-9, éditorial.

24 Priollet P : TVP et grossesse : ce qui a changé, in Sang Thrombose Vaisseaux 2000 ; 12(10) :619-25.

25 O’Brien P : The third generation oral contraceptive controversy, in British Medicine Journal 1999; 319:795-96

DISCUSSION (V): INFLUENCE CLIMATIQUE

L’influence da la pression atmosphérique a été étudiée dans la survenue de l’embolie pulmonaire. Cesarone28 trouve une prédominance de celle-ci lorsque celle-là est basse

____________________________________________. 26 Esquenet P, Boudet J, Sevestre-Pietri MA, Ganry O, Pietri J : Influence des variations météorologiques sur la survenue de TVP des membres inférieurs, in Journal des Maladies Vasculaires 1997 ; 22(4) :244-248.

27 Galle JC, Wautrecht JC, Motte S, Le Minh T, Dehon P, Ferreira J, Dramaix M, Dereume JP: Rôle de la saison dans l’incidence de la TVP, in Journal des Maladies Vasculaires 1998 ; 23(2) :99-101

28 Cesarone MR, Belcaro G, Nicolaides AN, Artese L, Laurora G, De Sanctis MT, Incandela L, Ricci A, Mezzanotte L: Variations circadiennes de l’EP fatale post-chirurgicale, in Angéiologie 1997; 49(4):17-22.

Esquenet26 Galle27 Ayoub3 NS

Printemps

Hiver

Eté

Automne

97 (28%)

107 (31%)

72 (21%)

69 (20%)

345

p<0,004

135 (26,4%)

131 (25,6%)

104 (20,3%)

142 (27,7%)

512

NS

51 (34%)

46 (31%)

26 (17%)

27 (18%)

150

NS

134 (32,3%)

119 (28,7%)

84 (20,2%)

78 (18,8%)

415

NS

DISCUSSION (VI): MANIFESTATIONS

CLINIQUES S fonctionnels = diversement apprécié

douleur spontanée = signe le plus caractéristique.

Ayoub3 :93% (150); Tahiri4 :77%(53); Agnelli5 :81%(1222); NS: 46,7%(415)

_________________________________________________ 3 Ayoub A S: Etude descriptive des thromboses veineuses profondes, dans les services de médecine interne de l’algérois, thèse de DESM, Année 2000.

4 Tahiri A, ElMakhlouf A, Skalli M, Berrada M, Chraibi N, Bouzoubaa A, Srairi A : Les thromboses veineuses profondes des membres inférieurs en milieu

marocain, in Maghreb Médical N° 83 ; 1284:29-35

5 Agnelli G, Verso M, Ageno W, Imberti D, Moia M, Palareti G, Rossi R, Pistelli R: The MASTER registry of VTE Description of the study cohort, in Thrombosis Research 2008; 121: 605-610.

29 Serradimigni A : Thromboses veineuses profondes, in EMC-Cœur 1987 ; 11325 A10 4.

DISCUSSION (VII): GROUPAGE SANGUIN

AB0

Wu31 et Robert32 le groupe 0 serait associé à un niveau réduit de fact. de Von Willebrand et de facteur VIII ________________________________________

30 Galle C, Wautrecht JC, Motte S, Dereume JP : Rôle des groupes sanguins ABO dans la survenue de la TVP, in Journal des maladies vasculaires 1997 :141-42.

31 Wu O, Bayoumi N, Vickers MA, Clark P : ABO(H) blood groups and vascular disease : a systematic review and meta-analysis, in journal of Thrombosis and Haemostasis 2008 ; 6 : 62-9.

32 Robert A, Eschwege V: Système du groupe sanguine ABO et thrombose veineuse profonde, in Sang Thrombose Vaisseaux 2006; 16(2): 96-100.

Groupe sanguin Ayoub3 Galle30 NS

A

B

AB

0

53 (35,6%)

26 (17%)

12 (8%)

58 (39%)

176 (48%)

59 (16,1%)

24 (6,5%)

108 (29,4%)

142 (34,2%)

71 (17,1%)

44 (10,6%)

158 (38,01%)

DISCUSSION (VIII): MALADIES DE SYSTEME

__________________________ 3 Ayoub A S: Etude descriptive des thromboses veineuses profondes, dans les services de médecine interne de l’algérois, thèse de DESM, Année 2000.

21 Wechsler B, Piette JC, Conard J, Le Thi Huond Du, Blétry O, Godeau P:Les thromboses veineuses profondes dans la maladie de Behçet, 106

localisations sur une série de 177 malades, in La Presse Médicale 1987;16(14):661-64;

Weschler21

(189)

Ayoub3

(150)

NS

(415)

Maladie de Behçet

LED

PPR

Syndrome de Sjögren

SAAPL Primaire

RCUH

Dermatopolymyosite

Maladie de Burger

10

4

2

2

-

-

1

1

10

2

-

-

1

1

-

1

9

6

0

0

3

3

1

1

DISCUSSION (IX): DEFICITS EN FACTEURS

DE LA COAGULATION

Recherchée 125 patients < 40 ans (220)

positive 13: PC5; PS2; PC+S4; AT1;RPCa1

Mohanty33 : 130 patients = AT5; PS8; PC15

Attia34 : 40 patients= PC2; PS2

Sadouki35 : 90 patients = PC2; PS4; AT2

Bertina36 : PC 8% patients< 40 ans + TVP

2% patients> 40 ans témoins.

Leiden Thrombophilie Study37 : RPCa 21% patients ˃ 70 ans + TVP vs 5%

_________________________________________________________________________

33 Mohanty D, Das KC, Al Hussain H, Naglen P, Eklof B, Marouf R, Khamis A, Al Majdi M(1996): Thrombophilia in ethnic Arabs in Koweit, Annals of Hematology 73(6): 283-90. 34 Attia FM, Mikhailidis DP, Reffat SA: Prothrombin gene G20210A mutation in acute deep venous thrombosis patients with poor response to warfarin therapy, in Cardiovascular Medicine Journal 2009;3: 147-151. 35 Sadouki M: Les manifestations vasculaires au cours de la maladie de Behçet. Evaluation du risque thrombo-embolique et étude des paramètres de l’hémostase ; thèse DESM (Alger). 36 Bertina R M et al : Protein C deficiency in Dutch family with thrombotic didease, in Thromb Haemost 1982 ; 48 : 1-5.

37 Price DT, Ridker PM: Factor V Leiden mutation and the risks for thromboembolic disease : A clinical perspective, in Archives of Internal Medicine 1997; 127: 895-903.

DISCUSSION (X): EVOLUTION

4 EP (0,9%) survenues les 4 premiers mois

1 EP / néoplasie.

Martin38 : 56 EP/114TVP proximales

10 EP/41 TVP distales.

Ginsberg39 : 1 EP fatale survient dans 0,4% (malgré un traitement ATC bien

conduit).

_________________________ 38 Martin F, Leroyer C, Oger E, Bressollette L, Andre N, Nonent M, Mottier D, Clavier J: Pulmonary Embolism and the level of

thrombosis: A prospective study in 155 patients, in Revue des Maladies Respiratoires 1995; 12(5):465-9.

39 Ginsberg JS, Wells PS (1998): Risk of fatal pulmonary embolism in patients with treated venous thromboembolism, in JAMA 1998;

279:458-462.

DISCUSSION (X): EVOLUTION

19 récidives (4,5%) : Nombreux facteurs

1/ Siège initiale de la TVP :plus siège proximal plus risque de récidive.

2/ Antécédents de TVP: 21,5% à 5 ans et 27,9% à 1 an Prandoni40

3/ Caractéristiques anthropométriques: sexe et surpoids :RR=1,6 pour le sexe mâle.

4/ Lipoprotéine > 300 mg/ml41

5/ Néoplasies +++42 6/ Présence d’AAPL : RR= 4

7/ Caractère idiopathique de la TVP: prédiction de la récidive par les d-dimères43 44

______________________________________________ 40 Prandoni P, Lensing AWA, Cogo A, Cuppini S, Villalta S, Carta M, Cattelan AM, Polistena P, Bernardi E, Prins M: The long-term clinical course of acute DVT, in Annals of Internal Medicine 1996; 125:1-7.

41 Farmer RDT, Lawrenson RA, Thompson GR, Kennedy JG, Hambleton IR: Population based study of risk of venous thromboembolism associates with various oral contraceptives, in Lancet 1997 ; 349 : 83-88.

42 Iodice S, Gandin S, Löhr M, Lowenfels AB, Maisonneuve P(2008): Venous thromboembolism events and organ-specific occult cancers: a review and meta-analysis, inJournal of Thrombosis and Haemostasis 2008;6:781-8. 43 Bruistroop E, Klok FA, Van De Ree MA, Oosterwijk FL, Huisman MV : Elevated d-dimer levels predict recurrence in patients with idiopathic venous thromboembolism: a metanalysis, in Journal of Thrombosis and Haemostasis 2009;7:611-8

44 Baglin T, Palmer CR, Luddington R, Baglin C : Unprovoked recurrent venous thrombosis: prediction by d-dimer and clinical risk factors, in Journal of Thrombosis and Haemostasis 2008;6:577-82

CONCLUSION

TVP représente 8% des patients de médecine interne.

Atteint également les 2 sexes.

Atteint plus fréquemment les sujets jeunes.

Les étiologies et les FDR sont multiples.

L’exploration ultrasonographique apporte un argument indéniable

dans le diagnostic.

Les déficits en facteurs de la coagulation ne sont pas assez

recherchés.

Les complications sont relativement peu fréquentes.