Cardiopathies ischémiques du sujet âgé

O MontagneJL Lejonc

A Le RouxJL Dubois-Randé

R é s u m é. – La prévalence et l’incidence des maladies coronaires augmentent au coursdu vieillissement mais ces pathologies ont rarement fait l’objet de travaux spécifiques. Quelque soit le stade évolutif de la maladie, les ressources médicales sont sous-utilisées pour lapopulation âgée. Les facteurs de risque sont insuffisamment maîtrisés. Les thérapeutiquesqui ont prouvé leur efficacité à l’âge moyen : bêtabloquants, aspirine, inhibiteurs de l’enzymede conversion (IEC) et a fortiori la thrombolyse, sont peu prescrites par crainte des effetssecondaires. Il est fréquent de surseoir aux procédures de revascularisation à cet âge. Bienque les grands essais ne se soient pas intéressés spécifiquement à la population très âgée,l’analyse des sous-groupes âgés tend à prouver que la maladie coronarienne des octo- etnonagénaires est grevée d’un pronostic péjoratif et gagne à être traitée vigoureusement, tantpour la maladie coronarienne que pour les facteurs de risque cardiovasculaires souventassociés. L’objectif pricipal de la prise en charge à cet âge doit privilégier la qualité de vie.

© 1999, Elsevier, Paris.

IntroductionL’effectif croissant de la population âgée dans les pays occidentaux fait de laprise en charge des cardiopathies ischémiques du sujet âgé un problèmemajeur en termes de santé publique. L’histoire naturelle des maladiescardiovasculaires est influencée par le vieillissement et, dans ce cadre, lafrontière entre normal et pathologique est ténue : l’expression des pathologiescardiovasculaires résulte de l’intrication entre sénescence pure et pathologiesdont l’expression est variable[11]. Au-delà des particularités diagnostiques etphysiopathologiques, les stratégies de prise en charge thérapeutiquesappliquées aux patients d’âge moyen restent logiques mais non validées pourla population âgée. L’objectif de réduction de la mortalité est supplanté parune priorité à l’amélioration ou au maintien de la qualité de vie. Le statutintellectuel, les fonctions cognitives, l’état général et la demande du patientconstituent les paramètres majeurs influençant cette démarche.Sous la pression des réalités démographiques et épidémiologiques,l’amélioration des connaissances concernant les pathologies du sujet âgéconstitue une priorité de la pratique médicale. Cette amélioration nécessite laréalisation de travaux prospectifs, en particulier pour les complications aiguëscoronariennes qui nécessitent un recours urgent aux soins. Ces pathologiesoù les délais diagnostique et thérapeutique sont délétères, bénéficieraient aumieux de l’élaboration de stratégies et de recommandations adaptées à unepopulation particulièrement à risque.

ÉpidémiologieMême si le problème du vieillissement est crucial dans les pays industrialisés,les effets de la prolongation de la durée de vie exercent une pression constante

Olivier Montagne : Chef de clinique assistant.Jean-Louis Lejonc : Professeur.Urgences médecine générale.Anne Le Roux : Chef de clinique assistant.Jean-Luc Dubois-Randé : Professeur.Fédération de cardiologie.Hôpital Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex,France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Montagne O, Lejonc JL, Le Roux A etDubois-Randé JL. Cardiopathies ischémiques du sujet âgé. Encycl Méd Chir (Elsevier,Paris), Cardiologie-Angéiologie, 11-030-R-20, 1999, 6 p.

sur la démographie mondiale.Actuellement, 7 % de la population mondiale aplus de 65 ans et 1,1 % plus de 80 ans. Dans les pays occidentaux, laproportion des plus de 65 ans avoisine 15 %. En 1950, dans les pays en voiede développement, on comptait dix jeunes de moins de 15 ans pour unepersonne de plus de 65 ans. Ce rapport est aujourd’hui de 7 pour 1.La fiabilité des statistiques concernant les cardiopathies ischémiques estmédiocre du fait de la fréquence des formes asymptomatiques. L’étude deFramingham indique qu’à l’âge de 60 ans, un homme sur cinq et une femmesur 17 sont atteints de cardiopathie ischémique. À 70 ans, la prévalence estidentique dans les deux sexes et évaluée à 30 %[7]. Un tiers des dépensesglobales de santé est attribuable aux personnes de plus de 65 ans et lespathologies cardiovasculaires représentent la principale cause demorbimortalité pour cette population.Comme pour la population d’âge moyen, 80 % des cardiopathies du sujet âgésont en rapport avec l’athérosclérose et donc la pathologie coronaire. La priseen charge de cette dernière a bénéficié d’une évolution rapide au cours de cettedernière décennie. Les progrès concernent le cathétérisme, l’angioplastie, lachirurgie coronaire, mais ces techniques de pointe sont coûteuses et un largerecours à ces procédures implique une majoration des dépenses de santé quirelève d’un choix économique de société. L’application de schémasthérapeutiques employés chez les patients d’âge moyen, non validés dans lapopulation âgée, mérite au préalable une réflexion critique.

Modifications physiologiqueset physiopathologiques liées au vieillissement

Les connaissances physiopathologiques concernant l’ischémie myocardiquesont récentes. Les travaux sur le vieillissement sont basés sur une logiquevisant à démontrer la persistance ou la modification de tel ou tel processusphysiologique décrit à l’âge moyen. La plupart de ces travaux tentent dedistinguer les modifications physiologiques de la sénescence et le rôle jouépar les pathologies dont la prévalence augmente avec l’âge.

Modifications de la perfusion myocardique

La perfusion myocardique présente des particularités liées au fonctionnementmusculaire. En systole, les artérioles et les capillaires sont comprimés par lemuscle en contraction et le flux sanguin est interrompu. La circulation et leséchanges en nutriments et métabolites ne se rétablissent qu’en diastole. Laqualité de cette phase du cycle cardiaque constitue ainsi un élément limitantpour la qualité de la perfusion.

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Au cours du vieillissement, le système cardiovasculaire subit desmodifications morphologiques et hémodynamiques. Bien que l’hypertrophieventriculaire gauche (HVG) soit plus fréquente chez les sujets âgés, le poidsdu cœur se modifie physiologiquement peu avec l’âge, mais il existe unediminution du nombre total de myocytes compensée par une hypertrophie desmyocytes restants. L’épaisseur des parois ventriculaires augmente et unefibrose interstitielle apparaît. Ces éléments modifient les propriétés élastiquespassives du cœur et principalement le remplissage ventriculaire gauche aucours de la diastole. Il existe par ailleurs une élévation fréquente des chiffresde pression artérielle systolique et une plus grande variabilité tensionnelle.Ces modifications peuvent contribuer à un accroissement des contraintesrégnant sur les parois du ventricule gauche tout au long du cycle cardiaque.Les couches sous-endocardiques sont particulièrement soumises à cesmodifications de pression qui sont généralement compensées à l’état basal parles capacités d’autorégulation du débit coronaire. À l’effort, cette régulationpeut devenir insuffisante.Sur le plan histologique, il existe une raréfaction en capillaires dans lescouches sous-endocardiques et un épaississement des parois artériolaires quipourraient induire une altération des échanges en nutriments entre sangartériel et myocytes[23].Ces différents éléments contribuent à une plus grande susceptibilité descouches sous-endocardiques à l’ischémie. Le vieillissement, c’est-à-dire laconjonction des pathologies et de la sénescence, peut donc être considérécomme une modification d’un équilibre limitant les possibilités d’adaptationde la perfusion dans des situations de stress hémodynamique.

Modifications de la réserve coronaire

La réserve coronaire peut être définie comme la capacité maximaled’accroissement du débit coronaire par rapport à l’état basal en présence d’unstimulus vasodilatateur. L’HVG est un facteur d’altération de cette réserve.Il existe une controverse quant à la relation entre vieillissement et réservecoronaire qui réside encore dans la définition retenue pour le vieillissementselon que l’on distingue ou que l’on confond sénescence et pathologie.Pour certains, la réserve coronaire est altérée du fait de l’apparitiond’anomalies du tonus vasculaire coronaire avec une moindre capacité devasodilatation dans des conditions de majoration de la demande en nutrimentset en oxygène. Des phénomènes de vasoconstriction inappropriée ontégalement été décrits en rapport avec la sénescence chez l’animal.Pour d’autres, l’âge ne constitue pas un facteur d’altération de cette réserve.La mesure de la réserve, grâce aux méthodes de référence (tomoscintigraphiepar émission de positons [TEP]), indique un maintien à des valeurs usuellesquel que soit l’âge si les valeurs obtenues sont indexées au travail cardiaque.Ici encore, la distinction entre physiologie et pathologie est difficile, l’HVGfréquemment observée témoignant plus de la forte prévalence del’hypertension artérielle (HTA) que d’un phénomène spécifique de lasénescence.

Modifications des réponses myocardiqueet myocytaire à l’ischémie

Divers mécanismes impliqués dans les réponses à l’ischémie sont modifiésau cours du vieillissement.

Modifications des réponses tissulaires

À l’échelle tissulaire, un processus d’adaptation à l’ischémie réside dans lacapacité du myocarde à limiter la dysfonction induite par un épisodeischémique si le cœur a déjà été soumis à de précédents épisodes ischémiques.Ce phénomène, nommé préconditionnement ischémique, semble disparaîtreau cours du vieillissement chez l’animal. Cette altération de « mémoire »myocardique serait en rapport avec une modification touchant le systèmealpha-adrénergique[1].Le remodelage ventriculaire gauche est un processus qui survient enpostinfarctus. Il vise, par des modifications de la géométrie cardiaque, ànormaliser les contraintes pariétales aux nouvelles conditionshémodynamiques induites par la perte de tissu myocardique. Ces phénomènesde remodelage sont modifiés au cours du vieillissement. L’hypertrophiemyocytaire et la fibrose compensatrices classiquement observées sont moinsnettes chez l’animal âgé[38]. Ce phénomène pourrait en partie expliquerl’altération du pronostic observée pour le postinfarctus dans le grand âge.

Modifications des réponses myocytaires

La régulation du contenu ionique intramyocytaire constitue un élémentmajeur de la capacité du tissu myocardique à limiter les effets d’une ischémie.La capacité à adapter les échanges calciques et sodiques, le catabolisme del’adénosine triphosphate (ATP) au cours d’une ischémie sont diminués chezl’animal âgé[41]. L’adénosine, important métabolite cardioprotecteur, voit sa

production diminuer dans les myocytes de rats sénescents au cours del’ischémie [37]. Ces anomalies pourraient expliquer la plus grandesusceptibilité du myocarde âgé à des dégâts irréversibles dans les conditionsd’ischémie.

Pathologies associées : hypertrophie ventriculaire gaucheet athérosclérose coronaire

La réalité clinique associe souvent deux promoteurs de lésions ischémiquesque sont ces anomalies décrites précédemment et l’existence de lésionscoronaires significatives. Des pathologies telles que le diabète et l’HTA,l’HVG sont des facteurs aggravants du pronostic. Les étudesépidémiologiques indiquent une relation stricte entre HVG, pressiondifférentielle (pression pulsée) et survenue d’événements coronariens[5].Diverses études coronarographiques et surtout autopsiques ont permis dedémontrer que la prévalence des sténoses coronaires augmente avec l’âge.Des études angiographiques montrent qu’entre des patients souffrant delésions valvulaires sans angor (1), des patients angineux (2) et des patientshospitalisés pour infarctus du myocarde (IDM) (3), les lésions coronaires sontde gravité croissante dépendante de la présentation clinique (1, 2, ou 3) maisindépendantes de l’âge[19]. La prévalence des lésions est en rapport avec ladurée d’exposition aux facteurs de risque cardiovasculaires et non à unphénomène de sénescence isolé. Les lésions graves retrouvées au grand âgesont plus fréquentes, mais la gravité de ces lésions est identique chez despatients plus jeunes présentant le même tableau clinique.Quelle que soit la cause du décès du sujet, les travaux nécropsiques mettenten évidence, après 80 ans, une prévalence de 60 % des sténoses coronairesserrées (≥ 75 %) au moins monotronculaires[40]. Il existe également unerelation entre l’étendue des lésions coronaires et l’origine cardiaque du décès.Ces données soulignent la fréquence des formes asymptomatiques à cet âge.

Facteurs de risque

En dehors des antécédents familiaux, les facteurs de risque cardiovasculairesrestent les mêmes chez les patients âgés, et l’âge à lui seul reste le facteur derisque indépendant le plus déterminant pour la prévalence des maladiescoronaires et l’incidence de leurs complications. Au cours du vieillissement,le temps d’exposition à ces facteurs augmente et la capacité à lutterefficacement contre cette majoration de risque est atténuée. Même si la portéede la prévention est réduite, elle reste logique du fait de l’importanteprévalence et de la gravité des complications.

Hypertension artérielle

Le rôle de l’HTA diastolique dans le développement des cardiopathiesischémiques n’est plus à démontrer. La correction de l’hypertension permetd’obtenir un bénéfice cardiovasculaire d’autant plus grand que le patient estplus à risque de développer des complications.Les essais thérapeutiques de mortalité menés avec les premiersantihypertenseurs (diurétiques et bêtabloquants) n’ont pas permis de mettreen évidence la réduction espérée d’accidents coronariens. La diminution del’incidence des accidents vasculaires cérébraux et de l’insuffisance cardiaqueest beaucoup plus nette. Cette discordance entre effet escompté et effetobservé pourrait être en rapport avec le fait que le bénéfice coronarienmaximal est observé chez les hypertendus porteurs d’une HVG et non chezles patients dont la masse myocardique est normale.Chez le sujet âgé, l’HTA est fréquemment une HTA systolique isolée. Cetteélévation des chiffres systoliques, longtemps considérée commephysiologique, nécessite la mise en route d’un traitement antihypertenseur.L’étude SHEP (Systolic hypertension in the elderly program) a démontré quel’emploi d’antihypertenseurs, si la pression systolique dépasse 160 mmHg,permet après 4,5 ans de suivi de réduire les IDM de 33 %, l’insuffisancecardiaque de 54 % et le nombre d’accidents vasculaires cérébraux de 36 %[39].Parallèlement à l’élévation des chiffres tensionnels (surtout systoliques chezles personnes âgées), la variabilité tensionnelle est un facteur déterminant uneplus grande incidence d’événements coronariens. L’existence d’unehypotension postprandiale expose également à des complicationscoronariennes plus fréquentes[4].

Hypercholestérolémie

Les données épidémiologiques concernant le cholestérol indiquent que dansla population âgée, les valeurs de cholestérol sont plus élevées chez lesfemmes que chez les hommes. Il serait logique d’inclure cette populationféminine dans les essais de prévention. L’absence d’études spécifiques dansle grand âge ne permet actuellement pas de répondre à la question de la portéede la prévention en matière de lipidologie.L’hypercholestérolémie du patient âgé a fait l’objet de nombreusescontroverses quant à la relation entre cholestérol total et mortalité globale qui

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décrit une courbe en U (ou J). Les patients présentant un cholestérol total bassont souvent âgés et présentent une mortalité importante liée en réalité à despathologies associées. Après ajustement pour ces facteurs confondants, lesautres facteurs de risque et les marqueurs de dénutrition, il existe une relationdirecte entre taux de cholestérol total, de HDL (high density lipoprotein)-cholestérol et mortalité d’origine coronaire jusqu’à 80 ans[9]. La réduction deschiffres de cholestérol en postinfarctus reste efficace en termes de préventionsecondaire, quel que soit l’âge des patients inclus dans l’étude 4S[27]. Lebénéfice est même supérieur après 65 ans. Après 80 ans, ce bénéfice pourraitêtre inexistant du fait de la perte de relation stricte entre événementscardiovasculaires et taux de cholestérol.

Tabagisme

Le tabagisme, plus rare dans la population d’âge élevé, reste un facteur derisque indépendant et l’interruption de l’intoxication est efficace quel que soitl’âge en prévention primaire et secondaire.

Diabète

Le diabète constitue une pathologie fréquente chez le patient âgé etl’existence d’un état d’hyperinsulinisme paraît aussi être un paramètre associéà une forte prévalence de coronaropathie[31].

Sédentarité

La sédentarité est fréquente chez les patients âgés et souvent liée à unhandicap physique ou psychique. Divers travaux ont permis de mettre enévidence une relation entre handicap physique et sévérité du pronostic descardiopathies ischémiques. À l’opposé, les cardiopathies ischémiques sontmoins fréquentes chez les anciens athlètes, surtout s’ils maintiennent uneactivité physique régulière témoignant de la valeur des paramètres d’activitéphysique dans le pronostic des cardiopathies ischémiques. Notons toutefoisque les autres facteurs de risque sont aussi moins fréquents dans cette sous-population « active »[26].La sédentarité peut être en rapport avec l’état psychique des patients etl’association pathologique cardiopathies-dépression est fréquente. Il estprobable que la perte d’autonomie soit en fait un marqueur de moindre recoursaux thérapeutiques invasives, ce qui aggrave le pronostic.

Ménopause

Les cardiopathies ischémiques sont particulièrement fréquentes chez lesfemmes âgées et l’estrogénothérapie postménopausique représente un axeimportant de la prévention. La ménopause peut être considérée comme la find’une période de protection coronaire physiologique et la longévité féminineplaide en faveur d’une hormonothérapie substitutive précoce. La durée idéalede ce traitement n’est pas connue.Il ne paraît pas exister de relation directe entre sexe et pronostic de l’IDMaprès 65 ans, la forte représentation du sexe féminin à cet âge introduisant unfacteur confondant dans l’interprétation des données épidémiologiques.L’argumentaire en faveur de l’estrogénothérapie substitutive s’appuie sur desméta-analyses retrouvant une réduction de 35 à 50 % des événementscoronaires sous hormonothérapie pour une population féminine d’âgemoyen[6]. Les estrogènes exercent leur effet bénéfique par modification duprofil lipidique et des taux de fibrinogène ainsi que par un effet bénéfique surla fonction endothéliale. On évoque également la possibilité d’une actioninhibitrice de l’hyperplasie endothéliale pour les estrogènes. Ces effets nesont pas démontrés chez des femmes au-delà de 65 ans.

Multiplicité des facteurs de risque

Soulignons que l’association de plusieurs facteurs de risque est fréquente àtout âge et aboutit à un risque d’événements cardiovasculaires accru et à unpronostic plus péjoratif. L’étude SHEP a permis de mettre en évidence, chezdes patients ayant une HTA systolique après 60 ans, un accroissement durisque d’événements coronaires de 20 % pour une élévation de 1 mmol/L decholestérol total, de 73 % en cas de tabagisme associé à l’HTA, de 121 % s’ilexiste un diabète associé[13].

Mesures hygiénodiététiques

Pour la correction des facteurs de risque, la prise en charge hygiénodiététiqueest rendue difficile par la fréquence des troubles de l’alimentation et du transità cet âge. La prescription d’un régime doit rester raisonnable, visant plussouvent à rééquilibrer les apports nutritionnels qu’à les limiter. Dans le cadrede l’hypercholestérolémie, du diabète et du surpoids, cette mesurethérapeutique doit être proposée et une attitude stricte évitée pour empêcherl’apparition d’une anorexie.

Du fait de la complexité des relations entre les facteurs de risque et lespathologies associées souvent multiples (ostéoporose, cancer, chutes, perted’autonomie...), les objectifs thérapeutiques ainsi que le rapport bénéfice-risque doivent être régulièrement réévalués chez la personne âgée. La luttecontre les facteurs de risque ne doit jamais être imposée.

Diagnostic de la maladie coronaire chroniqueet stratification du risque

Clinique et électrocardiogrammeLa population âgée est caractérisée par une grande variabilitéinterindividuelle de l’état physique, cognitif et fonctionnel. Le vieillissementaugmente la proportion des formes asymptomatiques et des formes atypiquesde cardiopathies ischémiques.Alors que les études nécropsiques mettent en évidence une prévalence delésions coronaires significatives de 70 % après 70 ans, seules 20 à 30 % despersonnes présentent des manifestations cliniques évocatrices d’angor. Lesformes asymptomatiques remettent en question la prise en charge classiquedes coronaropathies dont l’objectif est de réduire les symptômes. La gravitédes formes asymptomatiques étant proche de celle des formessymptomatiques, un dépistage doit être entrepris.La possibilité d’aboutir au diagnostic de cardiopathie ischémique est limitéepar la sous-estimation des symptômes, la limitation des possibilités d’effortempêchant d’atteindre un seuil ischémique. Le caractère atypique de lamaladie coronaire conduit souvent à méconnaître ou retarder le diagnostic.La dyspnée devient le symptôme le plus fréquent et la classique douleurthoracique est souvent absente. L’IDM prend fréquemment une formesilencieuse ou atypique et peut se manifester sous la forme d’une gêneabdominale, d’une confusion mentale aiguë, d’une dyspnée isolée.Systématique dans l’examen cardiovasculaire, l’électrocardiogramme est unexamen essentiel pour l’évaluation des patients suspects de cardiopathie. Ilest rarement normal au-delà de 70 ans. L’augmentation de sensibilité pour lamaladie coronaire se fait aux dépens de la spécificité. Les anomalies derepolarisation peuvent signer l’existence d’une HVG. Ces anomalies ontcependant une valeur prédictive en terme de survenue de complicationscoronariennes aiguës et la mortalité à 5 ans des patients angineux avecanomalies du segment ST et de l’onde T est deux fois supérieure à celle descoronariens dont l’électrocardiogramme basal est « normal ». Entre 70 et79 ans, les séquelles d’infarctus et les anomalies de repolarisation de typeischémique (sous-décalage du segment ST, inversion des ondes T) sontretrouvées chez 50 % des hommes souffrant d’angor contre 23 % chez lesfemmes. Le bloc de branche gauche est fréquemment le signe d’unecardiopathie sous-jacente, ischémique ou non.

Examens complémentairesLes méthodes d’explorations de la maladie coronaire visent à réaliser undiagnostic et à stratifier le risque évolutif.

Échocardiographie au repos

L’échocardiographie transthoracique est utile en permettant de mettre enévidence, à différents stades cliniques de la maladie coronaire, d’éventuellesanomalies de la cinétique segmentaire qui représentent des arguments enfaveur d’une coronaropathie. La localisation et l’importance du territoire dontla cinétique est anormale ainsi que l’évaluation de la fonction systoliqueglobale sont des éléments essentiels apportés de façon non invasive.

Tests d’ischémie

Les autres explorations à visée coronarienne utilisent généralement un stresspour démasquer l’ischémie et la quantifier.

Test d’effort et scintigraphie à l’effort

Parmi ces « stress », le plus physiologique est l’effort mais la population âgée,volontiers polypathologique, relève peu de la réalisation d’une épreuved’effort dont la validité, 85 % de la fréquence maximale théorique (220 - âge),est rarement obtenue. Le couplage à la réalisation de tomographiesisotopiques permet d’améliorer la sensibilité et la spécificité du test d’effortisolé. Les faux positifs restent cependant nombreux, seule la négativité gardeune excellente valeur prédictive.

Scintigraphie myocardique et échographie de stress

Pour remplacer l’effort, diverses techniques de stress pharmacologique ontété développées et font appel au dipyridamole, à l’adénosine ou la dobutamineen injection intraveineuse à doses croissantes. Globalement, ces techniques,qu’elles utilisent ensuite une imagerie isotopique ou plus récemmentéchographique, sont des examens qui améliorent la spécificité du test d’effortisolé.

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Après 75 ans, l’étendue du territoire ischémique retrouvé au cours d’unescintigraphie au thallium reste reliée à la mortalité, ce qui tend à prouver quela scintigraphie est un élément utile pour la stratification du risque coronarienà cet âge[24].L’échographie sous dobutamine présente une sensibilité et une spécificitéproches de celles de l’imagerie scintigraphique au thallium. La tolérance dece test est bonne et les troubles du rythme ne sont pas plus fréquents chez lessujets âgés. Les particularités de ce test au grand âge réside dans la moindrefréquence des douleurs angineuses et dans la plus grande susceptibilité àdévelopper une hypotension.

Explorations invasives

La suspicion de lésions proximales et pluritronculaires ou un angor invalidantdifficile à stabiliser sous traitement médical doit conduire à la réalisationd’une exploration invasive par coronarographie. Comme pour des patientsjeunes, l’emploi de ces techniques nécessite de définir au préalable lesobjectifs du traitement. La coronarographie ne doit être réalisée que si desperspectives de revascularisation sont envisagées.Les risques de ces procédures sont plus importants chez les patients âgés et enrapport avec des complications artérielles locales au point de ponction,périphériques et coronaires, mais également en raison du risque d’altérationde la fonction rénale par l’administration de produit de contraste iodé.Dans toutes les formes cliniques de la maladie coronaire, les explorationsinvasives sont peu employées pour les patients les plus âgés. Au-delà de75 ans, le recours à une coronarographie après un examen isotopiquetémoignant d’une ischémie est trois fois moins fréquent que pour un patientâgé de 50 à 64 ans. Le non-recours à la coronarographie est un facteur desurmortalité.

Syndromes coronariens aigus

Les syndromes coronariens aigus peuvent être définis comme des situationscliniques où des phénomènes thrombotiques, spastiques ou autres, exposentou conduisent à des lésions myocardiques irréversibles. Ces situations sontl’angor instable, l’infarctus sans onde Q et l’infarctus transmural. La logiquede ce regroupement pathologique tient au caractère ténu de la distinctionsémantique. Le développement de dosages biologiques de plus en plussensibles démontre que les dégâts anatomiques peuvent exister dans tous lessyndromes coronariens aigus. Les dosages de troponine T et I permettent ainside stratifier le risque évolutif d’une douleur thoracique prolongée.Les syndromes coronariens aigus des personnes âgées sont marqués par untaux de complication particulièrement élevé. L’insuffisance cardiaque,l’évolution vers l’infarctus de l’angor instable, les troubles de conduction etdu rythme, les complications mécaniques et la mortalité sont fréquents.L’objectif principal de la prise en charge est d’empêcher ou limiter l’évolutionvers des lésions irréversibles.

Angor instable

Pour l’angor instable, des formes cliniques particulières apparaissent et descrises angineuses postprandiales ne sont pas rares chez les patients âgés,témoignant fréquemment d’une réserve coronaire très altérée et de lésionstritronculaires[12].Le pronostic à moyen terme de l’angor instable est médiocre chez le patientâgé. Dans cette pathologie, l’application des recommandations et desconsensus médicaux est moindre lorsque les patients vieillissent. Enparticulier, la prescription d’aspirine, de bêtabloquants, le recours à lacoronarographie sont plus rares[14]. La disparité des lieux de la prise encharge, en unité de cardiologie ou en service de médecine, intervient pourexpliquer la non-uniformité de la prise en charge et la faible conformité auxrecommandations.

Infarctus du myocarde

Dans l’IDM, les mêmes constats peuvent être réalisés concernant les atypiescliniques, la fréquence de la prise en charge non invasive, le pronosticmédiocre. Les infarctus indolores sont plus fréquents : 51 % après 75 anscontre 20 % avant 65 ans, indépendamment de l’existence d’un diabète[33].Les IDM sans onde Q deviennent aussi fréquents que les IDM transmuraux.L’IDM du sujet âgé touche principalement une population féminine.L’incidence de l’insuffisance cardiaque est multipliée par 10 alors que la taillede l’IDM n’est pas dépendante de l’âge, les troubles du rythme et les troublesconductifs sont plus fréquents. Les patients âgés sont plus exposés auxdissociations électromécaniques qu’aux fibrillations ventriculaires. Toutes lesétudes retrouvent une surmortalité liée à l’âge en postinfarctus immédiat, quelque soit le mode de prise en charge. Les complications sont sévères etmultiples et les décès précoces avoisinent 30 % après 75 ans contre 11 % chezles sujets de moins de 75 ans[10]. Les nonagénaires ont un pronostic

extrêmement défavorable après la survenue d’un IDM avec des complicationsnon cardiologiques. À cet âge, rares sont les patients qui quittent l’hôpitalautonomes, les épisodes de confusion mentale sont extrêmement fréquents àla phase aiguë et compromettent la prise en charge[25].Divers facteurs associés aux comorbidités contribuent à un pronosticmédiocre. La non-inclusion des patients âgés dans les essais sur l’IDM créeune réticence à l’emploi des thérapeutiques récentes qui restent non validéespour cette tranche d’âge. Cette sous-représentation dans les essais dépend peude l’existence de critères d’âge dans le schéma d’étude. Concernant l’IDM,les essais réalisés ont employé des critères d’inclusion stricts et les critèrescliniques de la douleur, les critères électrocardiographiques (modifications dusegment ST, apparition d’ondes Q) sont souvent absents chez le patient âgé.Le délai de prise en charge des patients âgés est souvent long et le seuil des 4à 6 heures dépassé pour la mise en route d’une procédure de revascularisation.Parmi les atypies, l’IDM non transmural, ou sans onde Q, est une formefréquente représentant près de la moitié des nécroses myocardiques chez lesujet âgé. Au sein d’une population présentant un IDM non-Q, les patientsâgés développent plus fréquemment des complications à type de fibrillationauriculaire ou d’insuffisance cardiaque à la phase aiguë.Alors que la mortalité par IDM sans onde Q est proche de celle des patientsplus jeunes durant la phase hospitalière, le pronostic des patients âgés à 1 anest médiocre, avec une mortalité de 36 % après 70 ans contre 16 % à l’âgemoyen.La mortalité hospitalière des patients âgés présentant un IDM transmural estplus élevée que dans l’IDM non-Q. Ultérieurement, cette proportion s’inverseet globalement, la mortalité à 1 an est lamême pour les deux formes d’IDM,estimée entre 20 et 40 % selon les études[8].

Prise en charge thérapeutiquedes cardiopathies ischémiques

La prise en charge des cardiopathies ischémiques du patient âgé diffère peude celle des patients d’âge moyen. Elle revêt les mêmes pôles que sont la luttecontre les facteurs de risque, le traitement médical limitant l’ischémie et lerecours éventuel à une technique de revascularisation. Il est utile de distinguerles coronaropathies au stade chronique et la prise en charge de l’IDM. Pour lepremier cas, les données de la littérature sont pauvres et invitent à adapter laprise en charge au cas par cas. Pour l’infarctus, les données consensuellessolides résident surtout dans l’attitude à adopter face à la question de larevascularisation qui mérite un développement particulier.

Traitement médical des cardiopathies ischémiques

Modifications pharmacologiques

Des particularités pharmacologiques sont à prendre en considération à cet âgecar les modifications de pharmacocinétique sont constantes : l’absorption desmolécules est peu modifiée mais la distribution et le métabolisme présententdes modifications constantes. Le vieillissement s’accompagne d’unediminution de la proportion en eau et de la masse musculaire, parallèlementla proportion de masse grasse est majorée. Ces modifications descompartiments de l’organisme impliquent une plus grande sensibilité auxmolécules hydrophiles et une capacité d’accumulation majorée pour lesmolécules liposolubles. Les modifications du métabolisme des médicamentstouchent les fonctions hépatique et rénale avec une moindre capacité àmétaboliser et excréter la plupart des molécules. Concernant la fonctionrénale, la clairance de la créatinine diminue avec l’âge et son évaluation estindispensable avant toute prescription médicamenteuse.Une autre donnée influençant la prescription chez le patient âgé est lapolymédication : un Français au-delà de 65 ans consomme en moyenne quatremédicaments par jour.

Correction des facteurs de risque et prévention

Un versant essentiel de la prise en charge des cardiopathies ischémiques dusujet âgé réside dans l’application des mesures hygiénodiététiques et deprévention souvent négligées. Les objectifs de qualité de vie sont prioritaireset le rapport bénéfice/risque résulte d’une évaluation différente de celleeffectuée chez des individus d’âge moyen.La correction de l’HTA présente un intérêt majeur en termes de réduction durisque coronarien et l’hypertension systolique pure doit être traitée. Ladétermination du risque absolu coronarien est malaisée chez le patient âgémais la coexistence de plusieurs facteurs de risque doit conduire à proposerles mesures et les thérapeutiques d’efficacité prouvée. Les statines pourrontêtre employées dans l’hypercholestérolémie en prévention secondaire avant80 ans. L’interruption du tabagisme est également utile à cet âge.La réadaptation représente un versant négligé de la prise en charge descardiopathies ischémiques du sujet âgé. Le vieillissement et l’éventuelle

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polypathologie associée conduisent à un déclin de la fonction musculaire etl’entraînement physique adapté exerce un effet bénéfique fonctionnel certain.Cette réadaptation représente un élément utile de la prévention primaire etsecondaire des pathologies cardiovasculaires mais présente également unintérêt en termes de prévention des complications psychologiques et socialesdes cardiopathies ischémiques. L’entraînement physique régulier permetprincipalement d’améliorer le niveau de consommation maximale en oxygènepar amélioration de l’extraction musculaire en oxygène[3]. Les syndromesdépressifs, qui altèrent la qualité de vie, méritent une prise en chargespécifique et la réadaptation trouve sa place à côté des thérapeutiquespsychotropes[28].

Traitements médicamenteux en dehors de la thrombolyse

Malgré l’absence de contre-indication liée à l’âge, l’ensemble desthérapeutiques validées par des essais cliniques est sous-employé dans lapopulation âgée. Les principales données dans le domaine de la thérapeutiquedes cardiopathies ischémiques émanent d’études réalisées dans l’IDM.Les antiagrégants plaquettaires et surtout l’aspirine sont les médicaments leplus fréquemment prescrits dans l’IDM et l’angor instable du sujet âgé, etpermettent de réduire la morbimortalité des cardiopathies ischémiques.Pourtant, l’aspirine ne figure pas dans le traitement de 24 % des patients âgésen postinfarctus[21].Les bêtabloquants représentent une autre classe efficace en termes deréduction de mortalité à l’âge moyen. Ces molécules sont peu prescrites sansargument pour une moindre efficacité liée à l’âge, mais par crainte de lasurvenue d’effets indésirables. Les essais cliniques sur les bêtabloquants dansla maladie coronaire à la phase aiguë de l’IDM ou en postinfarctus, n’ont pasinclus les patients âgés de plus de 75 ans. Seule l’étude ISIS 1 permet dedémontrer un bénéfice sans restriction d’âge mais n’apporte pas de réponsepour les patients de plus de 75 ans[16]. La prescription des bêtabloquants restelogique si l’on se base sur les résultats de méta-analyses retrouvant unbénéfice identique quel que soit l’âge du patient à la phase chronique de lamaladie. À la phase aiguë de l’IDM, le bénéfice des bêtabloquants par voieintraveineuse paraît même ne s’exercer que pour les patients les plus vieux.Le respect des contre-indications, plus fréquentes après 80 ans, permetd’obtenir une sécurité optimale à leur emploi en respectant généralement leprincipe d’une administration prudente à doses initiales moindres que chez lesujet jeune.Les dérivés nitrés sont largement prescrits chez les sujets âgés dans toutes lesformes de la pathologie coronaire. Dans l’IDM, certains travaux font toutefoismention de leur emploi chez seulement 50 % des patients au-delà de 70 ans.Ils ne sont pas dénués d’effets secondaires (hypotension) et leur efficacité entermes de pronostic vital n’a jamais été démontrée[32]. Le phénomèned’échappement thérapeutique mis en évidence lors de son utilisation enadministration continue doit contribuer à évaluer régulièrement cetteprescription qui peut constituer un facteur limitant à l’emploi d’autres droguesdont le bénéfice est démontré. Soulignons que leur utilisation, en associationaux autres thérapeutiques antiangineuses, à titre de réduction de lasymptomatologie, reste logique dans une démarche d’amélioration de laqualité de vie.Les inhibiteurs calciques semblent bénéficier d’une obédience particulièredans le traitement des coronaropathies du sujet âgé. Ce surcroît deprescription est en rapport avec la réticence liée à l’emploi des bêtabloquantset ne relève pas d’une supériorité démontrée. La tolérance des moléculesbradycardisantes de cette classe n’est pas meilleure que celle desbêtabloquants en ce qui concerne les troubles conductifs, l’effet inotropenégatif ou la survenue d’une hypotension orthostatique. Un intérêt particulierà cette classe peut résider dans leur bénéfice pour les IDM sans onde Q. Lesanciennes dihydropyridines qui n’étaient plus prescrites dans le postinfarctusvoient leurs indications évoluer avec l’apparition d’une nouvelle génération(félodipine, amlodipine). Pour ces molécules, les données sont une fois deplus inexistantes concernant leur utilisation dans la population âgée.Comme les bêtabloquants, les IEC sont peu employés chez les patients âgés.Au-delà de 65 ans, la prescription des IEC en postinfarctus ne dépasse pas45 % [22]. Les études visant à évaluer l’intérêt de cette classe dans lapopulation âgée sont peu nombreuses. Les étudesAIRE, TRACE et GISSI IIIne présentaient pas de critère d’âge à l’inclusion, mais le patient le plus âgé deTRACE n’avait que 84 ans. Il semble que la tolérance soit bonne et il n’existepas d’argument pour craindre une diminution de l’efficacité au cours duvieillissement. Selon l’étude Consensus II, il pourrait exister une plus grandesusceptibilité à l’hypotension lors de la première administration des IEC chezle patient âgé, mais l’incidence de cet effet secondaire n’a pas été comparée àcelle observée pour les autres classes. Malgré l’absence de données précisesdans le grand âge, il est classique de considérer que l’emploi des IEC enpostinfarctus apporte un bénéfice. Ce bénéfice des IEC chez les patientsprésentant une fraction d’éjection inférieure à 40 % en postinfarctus estéquivalent avant et après 65 ans[36]. Le choix de la molécule et les dosesdoivent être adaptés à la clairance de la créatinine. L’augmentation desposologies sera faite par paliers plus prudents.

Revascularisation coronaire

Un des problèmes majeurs en termes de thérapeutique des cardiopathiesischémiques réside dans les indications et le choix des techniques derevascularisation coronaire au cours de l’IDM ou de l’angor rebelle autraitement médical.Au-delà de la difficulté de la décision de revascularisation pour les patientsâgés, le problème s’enrichit de la confrontation entre diverses techniques :thrombolyse et angioplastie à la phase aiguë de l’IDM, angioplastie versuschirurgie au stade chronique.Au-delà de 75 ans, le problème de la revascularisation dans la prise en chargede l’infarctus est en fait rarement posé : on pratique après cet âge 12 foismoins de thrombolyses, huit fois moins de coronarographies et sept foismoins d’angioplasties.

Thrombolyse

L’emploi des thrombolytiques est bénéfique avant la sixième, voire ladouzième heure pour les patients de moins de 75 ans présentant un IDM avecsus-décalage du segment ST. Après 75 ans, les données disponibles sontsujettes à controverse mais sont globalement en faveur de l’emploi desthrombolytiques avant la sixième heure. L’effectif des patients de plus de80 ans dans l’étude ISIS 2 ne dépasse pas 400 mais retrouve une réduction demortalité de 41 % sous streptokinase versus placebo et 15 vies sauvées pour1 000 patients traités[17].Malgré ces résultats, il existe une réticence à l’emploi des thrombolytiquespour le patient âgé par crainte des complications hémorragiques,principalement cérébrales, qui surviennent au maximum dans 3,5 % des cas.Si le risque est effectivement majoré, surseoir à la thrombolyse est lourd deconséquences en termes de mortalité et la balance bénéfice/risque reste enfaveur de l’utilisation de la thérapeutique thrombolytique[2].Soulignons que la mortalité de l’IDM au grand âge est rarement en rapportavec une défaillance multiviscérale mais à une défaillance cardiaque, cetélément plaidant en faveur de la reperfusion.Le choix du thrombolytique a également été l’objet de discussions : le t-PA(tissue plasminogen activator) pourrait être à l’origine de plus nombreuxaccidents vasculaires cérébraux hémorragiques que la streptokinase. Enréalité, ce surcroît de risque initialement observé avec le t-PA utilisé à dosesimportantes et fixes n’a pas été observé pour les études ultérieures utilisantdes doses adaptées au poids du patient.Le coût de la thrombolyse ayant été évalué par rapport à une attitude sansrevascularisation, il ressort de cette analyse que l’emploi des thrombolytiqueslimite significativement le coût de la prise en charge des cardiopathiesischémiques à moyen terme[20].

Angioplastie

L’accès de plus en plus fréquent aux coronarographies pour les patients âgésaboutit à l’augmentation simultanée du nombre d’angioplasties dans cetteclasse d’âge. Le registre américain, entre 1987 et 1990, note un doublementdu nombre de procédures pour les plus de 80 ans[35]. Bien qu’ancienne, cettesérie met en évidence une surmortalité des plus de 80 ans par rapport aux plusjeunes mais la mortalité à 3 ans reste équivalente à celle de la même classed’âge[18].Le taux de succès primaire de l’angioplastie est peu différent, quel que soitl’âge, et avoisine les 90-95 % selon les équipes. La morbidité et la mortalitéliées à ce geste sont plus fréquentes dans la classe d’âge la plus élevée maisdiminuent au fil des années avec l’amélioration des techniques. Cescomplications de procédures sont à mettre en parallèle avec la morbimortalitéplus élevée de la maladie coronaire du sujet âgé en dehors de touteintervention de cathétérisme. Le bénéfice fonctionnel relatif apporté parl’angioplastie par rapport au traitement médical sans revascularisation existeeffectivement à tout âge.À l’heure actuelle, les indications d’angioplastie pour les plus de 80 ansdoivent être calquées sur celles retenues pour les patients plus jeunes, que cesoit en phase aiguë d’IDM, dans l’angor instable ou dans l’angor invalidant.Les prothèses endocoronaires peuvent aussi être utilisées avec des difficultéstechniques plus importantes liées à la plus grande calcification des lésions, cequi n’obère pas leur efficacité à 1 anquand elles ont pu être mises en place.

Chirurgie de revascularisation[15, 30, 34, 42]

Au même titre que les coronarographies et les angioplasties, la chirurgie derevascularisation coronaire des octo- et nonagénaires est de plus en plusfréquente. Dans l’importante série Medicare aux États-Unis, la fréquence dece type d’intervention chez les plus de 80 ans a augmenté de 67 % entre 1987et 1990 alors qu’il n’a augmenté que de 10,3 % pour les 65-70 ans. Lamortalité des patients les plus âgés (≥ 80 ans) est supérieure à celle des plusjeunes (65-70 ans), que ce soit lors de la phase hospitalière périopératoire (4,4versus 11,5 %), à 1 an(7,9 versus 19,2 %) et à 3 ans (13,1 versus 28,8 %). Ces

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données sont à pondérer en fonction de l’espérance de vie des personnes demême âge indemnes de pathologie ou chirurgie coronaire. La mortalité à 3 ansdes opérés est de 28,8 % contre 26,6 % pour l’ensemble de la population dumême âge. Notons que le grand âge n’est pas représenté dans cette série où83 % des patients avaient entre 80 et 85 ans et seulement 15 % plus de 85 ans.La réalité clinique doit être soulignée une fois de plus pour rappeler que lespatients de plus de 80 ans ont plus fréquemment des antécédents d’IDM,d’insuffisance cardiaque, de pathologies cérébrovasculaires et sont plussouvent des femmes. Ils sont en revanche plus rarement diabétiques ouinsuffisants respiratoires.La revue de la littérature médicochirurgicale permet de déterminer lesfacteurs prédictifs de mortalité à 30 jours pour la chirurgie derevascularisation qui sont l’âge, le sexe féminin, les antécédents d’IDM,l’insuffisance cardiaque, les affections cérébrovasculaires et vasculairespériphériques, l’insuffisance rénale chronique.L’objectif de qualité de vie devant une fois de plus être pris en compte au-delà d’une surmortalité périopératoire liée à l’âge, l’amélioration de lasymptomatologie est un élément décisif car plus de 80 % des octogénairesvivant 3 ans après une revascularisation restent asymptomatiques[42].

Choix de la technique de revascularisation

Concernant la comparaison des différentes techniques de revascularisation,les travaux ne permettent pas de distinguer le meilleur choix à effectuer à laphase aiguë de l’IDM entre thrombolyse et angioplastie (du moins à moyenterme)[29]. Les complications hémorragiques des thrombolytiques créent unargument en faveur de l’emploi de l’angioplastie à la phase aiguë de l’IDM.Les premières études semblent effectivement indiquer un bénéfice à courtterme en faveur de l’angioplastie. Ce bénéfice, par rapport à la thrombolyse,semble toutefois ne pas se maintenir après 3 ans de suivi.

La chirurgie dans cette phase aiguë est en revanche grevée d’une lourdemortalité et ne peut être retenue comme traitement de l’IDM.

Pour les revascularisations dans les cardiopathies ischémiques au stadechronique, la chirurgie paraît être le recours le plus logique si le pronosticgénéral du patient dépasse une espérance de vie de 2 ans. L’angioplastie, parle phénomène de resténose, expose à une plus forte récurrence des symptômeset à la nécessité de répéter la procédure. Cette position mérite d’être nuancéepar le développement de la mise en place desstentsaprès angioplastie dont lavaleur n’a pas été testée spécifiquement chez les patients âgés.

•• •

La stratégie de prise en charge des cardiopathies ischémiques dusujet âgé souffre de l’absence de travaux prospectifs spécifiques.La thérapeutique actuelle se base sur l’extrapolation de travauxréalisés sur des populations d’âge moyen. Le problème majeur decette extrapolation réside dans le fait que l’objectif de réduction dela mortalité des cardiopathies ischémiques n’est pas prioritaire pourune population où la qualité de vie est primordiale. On peut déplorerl’absence de données scientifiquement valides pour cettepopulation, cible privilégiée des cardiopathies ischémiques, maisle problème de l’investissement en recherche pour des patients nonactifs nécessite un choix de santé publique coûteux. Face à laréalité économique et démographique, l’attitude la plus rationnelleinvite, pour l’instant, à adapter au cas par cas la démarchethérapeutique et à réévaluer régulièrement cette approchedépendante des comorbidités et des possibilités d’une prise encharge multidisciplinaire.

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