cartographie des processus - asn division de paris

7/28/2019 cartographie des processus - asn division de paris

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Séminaire régional 2011 de la radiothérapie en IdF et DOM/COM17 mai 2011 page1

Conclusions

du groupe de travailsur la

« Cartographie des processus enradiothérapie externe »




Sommaire

A - Présentation de la démarche

B - Proposition de cartographie des processus

C - Exemples de fiches processus




A - Présentation de la démarche

A.1 Décision qualité

A.2 Amélioration continue

A.3 Composition du groupe de travail

A.4 Méthodologie




A - Présentation de la démarcheA.1 - Décision Qualité

Échéances de la décision n°2008-DC-103 du 1 er juillet 2008

25/12/2009 • (art. 04) Responsabilité du personnel

25/03/2010

• (art. 03) Engagement de la direction• (art. 09) Déclaration interne des dysfonctionnements• (art. 10) Formation à l’identification des événements à déclarer• (art. 11) Organisation pour analyser les déclarations et proposer des

actions d’amélioration

• (art. 12) Planification des actions• (art. 13) Communication interne• (art. 15) Enregistrements du traitement des déclarations internes• (art. 02) Dispositions organisationnelles

25/03/2011

• (art. 14) Formalisation de l’organisation adoptée pour traiter les

déclarations internes et améliorer la qualité et la sécurité des soins• (art. 05) Système documentaire• (art. 08) Étude des risques du processus radiothérapeutique

encourus par les patients

25/09/2011• (art. 06) Maîtrise du système documentaire

• (art. 02) Exigences générales du SMQ




• Article 2 : « Tout établissement … dispose d’un système demanagement de la qualité destiné à assurer la qualité et la sécuritédes traitements. A cette fin, la direction de ces établissements de

santé veille à ce qu les processus couvrant l’ensemble de l’activitéde soin de rth ext ou de cth soient identifiés puis analysés pournotamment réduire les risques inhérents à leur mise en oeuvre. »

• SMQ vivant : trois piliers : – Approche processus : processus identifiés, cartographiés, formalisés – Amélioration continue : indicateurs de performance – Écoute des parties prenantes : prise en compte des attentes des

bénéficiaires

• Échéance : 25 septembre 2011

A - Présentation de la démarcheA.1 - Décision Qualité




A - Présentation de la démarcheA.2 - Amélioration continue (PDCA)

Plan

DoCheck

Act

Planifier

l’action

Mise en

œuvre des

processus

Surveillance

Revue du

système

1. Elaboration des objectifs

qualités (Plan)

2. Mise en œuvre des processus(Do)

3. Surveillance des résultats etécoute (Check)

4. Analyse des résultats de lasurveillance et de l’écoute(Act)




Cyril LAPORTE Radiothérapeute / Centre de RadiothérapieParis Nord

Pascal FRANCOIS Radiophysicien / Institut Curie

Laetitia DUFOUR Qualiticienne / APHP - Tenon

Joëlle DELPORT Cadre / Resp. opérationnel / CHIC Creteil

Delphine RUELASN - Chef de la division Paris

Adil BENZAKRI ASN - Inspecteur - Division de Paris

Séverine TRUCHSESS

Cédric VILETTE

A - Présentation de la démarcheA.3 - Composition du groupe de travail

Vincent FRANCHI ASN - Direction des rayonnements Ionisantset de la Santé

ASN - Inspecteur - Division de Paris

ASN - Inspecteur - Division de Paris




• Établir un exemple de cartographie des processus pour un service

de radiothérapie externe

• Élaborer des fiches explicatives pour certains processus (« ficheprocessus »)

• Présenter les conclusions du groupe de travail lors du séminairerégional 2011, comme outil d ’aide à la mise en place d’un SMQ

A - Présentation de la démarcheA.4 - Méthodologie




B - Proposition de cartographie des processus

B.1 Définitions

B.2 Cartographie




B - Proposition de cartographie des processusB.1 - Définitions

• Processus : ensemble d'activités corrélées ou interactives quitransforme des éléments d'entrée en éléments de sortie

• Processus support : contribuer au bon fonctionnement desautres processus par l'apport de ressources nécessaires.

• Processus pilotage : élaboration des informations internespermettant le pilotage de l'activité du centre de radiothérapie.

• Processus métier : activité cœur de métier.

• Procédure : manière spécifiée d'effectuer une activité ou un processus.

• Cartographie des processus : document présentant demanière schématique la corrélation des processus entre eux.




B - Proposition de cartographie des processusB.2 - Cartographie




C - Exemples de fiches processus

C.1 Présentation de la structure d’une fiche

C.2 Fiche Processus « Pré- traitement »

C.3 Fiche Processus « Gestion documentaire »

C.4 Liste des fiches Processus rédigées




C - Exemples de fiches processusC.1 - Présentation de la structure d’une fiche

1. Finalité du processus : description succincte du processus.

2. Description schématique du processus : représentationgraphique du processus qui synthétise les éléments de la ficheprocessus.

3. Pilote et acteurs : personne responsable du processus etpersonnes impliquées dans la réalisation du processus.

4. Données d’entrée type : éléments nécessaires pour que leprocessus démarre.




5. Données de sortie types : résultats du processus.

6. Enregistrements : documents fournissant des preuves tangiblesde la réalisation d'une activité ou de résultats obtenus.

7. Indicateurs : permet d’évaluer l'amélioration des performancesde l'organisme

8. Principales références réglementaires

9. Autres références (guide ASN, références normatives,

guides professionnels …)

C - Exemples de fiches processusC.1 - Présentation de la structure d’une fiche




C - Exemples de fiches processusC.2 - Fiche Processus « Pré-traitement »

Objectif du processus « Pré-traitement »:

Maîtriser les étapes de décision thérapeutique et de constitution du dossiermédical qui permettent à un patient accueilli dans un service de RTE :

- de bénéficier d’une décision prise lors d’une RCP,- d’une information soutenue par un programme personnalisé de soins,

- de la possibilité de recevoir des soins de supports adaptés à son état,

dans un délai défini.





Processus traitement

Diagnostic cancer

RCP

Données médicalesDonnées administratives

Observations médicalesPrescription médicaleFiche de liaison

dispositif d’annonce

Consultation d’annonceparamédicale

PPS renseigné

Fin du processusindication detraitement

Faisabilité technique etmédicale du traitement

Traitement par RTE

Consultation médicale

Prise rdv oncologue RTE

Création PPS

Création dossier médical

non

oui

ouinon





Pré-traitement

Données médicales relativesà l’état actuel du patient

Données médicales relativesà des traitements antérieurséventuels

Dossier constitué pour lapréparation du traitement

Données d’entrée Donnée de sortie





Enregistrements :

- Proposition de plan de traitement- Dossier médical complété

- PPS renseigné

- Fiche de liaison pour le dispositif d’annonce renseignée

Indicateurs possibles :

- Taux de dossiers complets

- Délais de prise en charge (RCP - rdv ; rdv - annonce)




C - Exemples de fiches processusC.3 - Fiche Processus « Gestion documentaire »

Le système documentaire :





La gestion documentaire :

Système de gestiondocumentaire

Procédure de

GestionDocumentaire

Analyse des

risques

Manuel

d’AssuranceQualité

Documents qualité établis dans le

respect des règles, diffusés etconnus du personnel concerné

Données d ’entrée

Données de sortie





Enregistrement : Liste des documents applicables

Indicateurs possibles :

- Taux de procédures mises à jour dans l’année (mise à jour avec ou sansmodification).

- Délai de diffusion d’une nouvelle procédure

- Evaluation ponctuelle de la connaissance des documents (audit interne).

- % de diffusion à une échéance donnée




C - Exemples de fiches processusC.4 - Liste des fiches Processus rédigées

Outre ces 2 fiches, le GT a réalisé des fiches sur :

- Dosimétrie

- Dosimétrie in vivo

- Etude des risques patients

- Gestion des dysfonctionnements et situations indésirables

- Maintenance

- Revue de direction

- Ressources humaines

disponibles dans les pochettes remises




Conclusions

du groupe de travailsur la

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