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RPUBLIQUE DU SNGAL

- UN PEUPLE UN BUT UNE FOI -

MINISTRE DE LA SANT ET

DE LA PRVENTION

DIRECTION DE LA PHARMACIE ET DES LABORATOIRES

CARTOGRAPHIE ET EVALUATION APPROFONDIE DES SYSTEMES DAPPROVISIONNEMENT ET DE

DISTRIBUTION DES MEDICAMENTS ESSENTIELS ET AUTRES PRODUITS DE SANTE AU SENEGAL

Aot 2009

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TABLE DES MATIRES REMERCIEMENTS..............................................................................................................Page 3 ACRONYMES......................................................................................................................Page 4 PRAMBULE.....Page 5 SOMMAIRE..........................................................................................................................Page 6 1. PRSENTATION GNRALE ET ORGANISATION DU SYSTME DE SANT....................................................................................................................................Page 7

1.1. Prsentation du pays..................................................................................................Page 7 1.2. Organisation et fonctionnement du systme de sant du Sngal...Page 10 1.3. Organisation et fonctionnement du secteur pharmaceutique du SngalPage 12

2. OBJECTIFS ET MTHODOLOGIE DE LTUDE.......................................................Page 15 2.1. Objectifs de ltude.................................................................................................Page 15 2.2. Mthodologie de ltude..........................................................................................Page 16

3. CARTOGRAPHIE : PRSENTATION DES RSULTATS...........................................Page 19

4. VALUATION APPROFONDIE : PRSENTATION DES RSULTATS.....................Page 23 5. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS..Page 50 TABLE DES ILLUSTRATIONS..........................................................................................Page 58 ANNEXES..........................................................................................................................Page 60

TABLE DES MATIRES

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REMERCIEMENTS

Le Ministre de la Sant et de la Prvention remercie vivement lOrganisation Mondiale de la

Sant (OMS) pour son appui, technique et financier, dans la conduite de cette tude. Ces

remerciements sadressent tout particulirement au Reprsentant par intrim de lOMS Dakar,

Sngal, le Dr Antonio Pedro FILIPE JUNIOR.

Le Ministre de la Sant et de la Prvention tient galement remercier le Dr Mamadou

NGOM, EDM au bureau de lOMS Dakar, ainsi que les experts de lOMS Genve, les Drs Helen

TATA et Magali BABALEY, qui ont facilit la ralisation de cette valuation.

Enfin, le Ministre de la Sant et de la Prvention Mdicale flicite et encourage la Direction de

la Pharmacie et des Laboratoires (DPL) ainsi que les enquteurs et le personnel de sant des

structures visites.

La prsente tude a t effectue avec le soutien financier de lUnion europenne et du Ministre franais des Affaires Etrangres et Europennes. Le contenu du rapport relve de la seule responsabilit des auteurs et ne peut en aucun cas tre considr comme refltant lopinion de lUnion europenne et du Ministre franais des Affaires Etrangres et Europennes.

REMERCIEMENTS

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ACRONYMES ACT : Traitement combin base dArtmisinine AOI (AOR, AON) : Appel dOffres International (Restreint, National) ARV : Mdicaments Anti-rtroviraux BM : Banque Mondiale BPD : Bonnes Pratiques de Distribution CHR : Centre Hospitalier Rgional CHU : Centre Hospitalier Universitaire CL : Collectivit Locale CMM : Consommation Mensuelle Moyenne CNLS : Conseil National de Lutte contre le SIDA CRLS : Comit Rgional de Lutte contre le SIDA CS : Centre de Sant DCI : Dnomination Commune Internationale DD : Dpt de District DLSI : Division de la Lutte contre le SIDA DPL : Direction de la Pharmacie et des Laboratoires DSR : Division Sant de la Reproduction EDM : Essential Drugs & Medecines Policy (OMS) EPS : Etablissement Public de Sant FM : Fonds Mondial FS : Formations Sanitaires GAVI : Alliance Mondiale pour les Vaccins et l'Immunisation GTS : Guide de Traitement Standard IO : Infections Opportunistes JICA : Coopration Internationale Japonaise LNCM : Laboratoire National de Contrle des Mdicaments LNME : Liste Nationale des Mdicaments Essentiels MSPM : Ministre de la Sant et de la Prvention Mdicale ME(G) : Mdicaments Essentiels (Gnriques) OMS : Organisation Mondiale de la Sant ONG : Organisation non gouvernementale PCIME : Programme de Prise en Charge Intgre des Maladies de lEnfant PEV : Programme largi de Vaccination PNA : Pharmacie Nationale dApprovisionnement PNT : Programme National de Lutte contre la Tuberculose PPN : Politique Pharmaceutique Nationale PRA : Pharmacie Rgionale dApprovisionnement PS : Poste de Sant RM : Rgion mdicale SGI : Srum Glucos Isotonique SGIL : Systme de Gestion des Informations Logistiques SIDA : Syndrome de limmunodficience acquise TB : Mdicaments contre la tuberculose UNICEF : Fonds des Nations Unies pour lEnfance USAID : Agence des Etats-Unis pour le Dveloppement International VIH : Virus de limmunodficience humaine

ACRONYMES

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1. INTRODUCTION Laccessibilit gographique et financire constante des populations des mdicaments essentiels de qualit, srs, efficaces, et correctement utiliss, est un dfi majeur des politiques pharmaceutiques nationales. Pour atteindre cet objectif, le Sngal a mis en place un systme national dapprovisionnement en mdicaments essentiels reposant sur la Pharmacie Nationale dApprovisionnement (PNA) et ses succursales rgionales (PRA), les dpts de districts et les dpts des Centres et Postes de Sant, avec un recouvrement des cots des mdicaments. Mais laugmentation constante du nombre de partenaires impliqus dans lapprovisionnement en mdicaments essentiels et autres produits de sant (surtout pour le VIH/SIDA, le paludisme et la tuberculose) a multipli les structures dapprovisionnement et de distribution parallles. Cest dans ce contexte, et afin dassurer un approvisionnement coordonn, cohrent et efficient, que le Ministre de la Sant et de la Prvention (MSP), travers la Direction de la Pharmacie et des Laboratoires (DPL) a sollicit lappui de lOMS pour raliser i) la cartographie de lapprovisionnement et de la distribution des mdicaments essentiels et autres produits de sant au Sngal, et ii) lvaluation approfondie du systme public dapprovisionnement et de distribution des mdicaments essentiels et autres produits de sant. Lanalyse des rsultats de la cartographie permet dvaluer la pertinence et la cohrence de lorganisation actuelle des systmes dapprovisionnement et de distribution des mdicaments et autres produits de sant au Sngal, et les forces et faiblesses de cette organisation en termes defficacit, d'efficience, de durabilit et dimpact long terme. Lanalyse des rsultats de lvaluation approfondie permet dvaluer la performance du systme public dapprovisionnement et de distribution tous les niveaux de la chane et de proposer un plan de renforcement des capacits du systme. Cette tude du secteur pharmaceutique public est mene dans plusieurs pays africains, avec le concours technique et financier de lOMS. Pour la prsente tude :

Consultant : Dr Abdoulahath MANGANE Assist de : Dr Ndye Dome Fall Diop, DPL Avec lappui de : Dr Mamadou NGOM, EDM OMS Sous la supervision du : Pr. Papa Amadou DIOP, DPL

PRAMBULE

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Le prsent rapport est subdivis en cinq parties :

I. Une premire partie dintroduction qui prsente i) la situation gographique, administrative, dmographique et sanitaire du pays ; ii) le systme de sant et le secteur pharmaceutique sngalais dans ses aspects institutionnels, organisationnels et politiques ;

II. Une deuxime partie qui prsente les objectifs de ltude et la mthodologie de

lenqute (chantillonnage, enquteurs, etc.) ;

III. Une troisime partie qui dtaille les rsultats de la cartographie. Cette partie prsente les diffrents niveaux dintervention des partenaires et programmes de sant dans la chane dapprovisionnement et de distribution. Elle trace galement le circuit des produits, de leur financement leur utilisation. La partie cartographie de ltude a t ralise entre avril et mai 2007 au niveau central et mise jour en avril 2008.

IV. Une quatrime partie qui dtaille les rsultats de lvaluation approfondie. Cette partie exploite lenqute ralise sur le terrain au cours du mois daot 2007 auprs dun chantillon de structures du systme public au niveau national (centrale dachat PNA), rgional (PRA, CHR) et district (dpts de districts et formations sanitaires - Centres et Postes de Sant). Une srie d'indicateurs de performance a t analyse pour chaque processus (slection, quantification, achats, commande, stockage et gestion des stocks, financement, systme dinformation etc.) ;

V. La cinquime et dernire partie dresse le bilan de ltude et synthtise les recommandations issues de lanalyse des diffrentes faiblesses identifies par ltude.

SOMMAIRE

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1.1. Prsentation de la Rpublique du Sngal

1.1.1. Situation gographique et organisation administrative1

Le Sngal est situ lextrme Ouest du continent africain dans la zone intertropicale, entre les 1230 et 1630 et les mdianes 1130 et 1730 Ouest. Il stend sur 196,722 km2 et est limit lEst par la Rpublique du Mali, lOuest par locan Atlantique, au Nord par la Rpublique Islamique de Mauritanie, et au Sud par la Rpublique de Guine-Bissau et la Rpublique de Guine Conakry. La Gambie constitue une enclave dans la partie sud-ouest du pays. Le pays stend sur 600 km dOuest en Est et sur 450 km du Nord au Sud. Administrativement, le pays est subdivis en 14 Rgions, 45 Dpartements, 113 Communes, 46 Communes dArrondissement, 123 Arrondissements et 370 Communauts rurales.

1.1.2. Aperu dmographique et socioculturel La population du Sngal tait estime prs de 12 millions dhabitants en 2005. La population est jeune : les moins de 16 ans reprsentent 50% de la population, alors que 5% ont 60 ans ou plus. Les femmes reprsentent 52% de la population sngalaise. Le taux durbanisation moyen slve 41%, variant de 97% dans la Rgion de Dakar 10% dans la Rgion de Fatick. Le Tableau n1 rsume les principaux indicateurs dmographiques du pays.

Tableau n1 : Principaux indicateurs dmographiques du Sngal

INDICATEURS

RSULTATS

Taux de croissance de la population 2,7%

Taux brut de mortalit 14

Esprance de vie 53 ans en 2000

1.1.3. Contexte sanitaire La sant de la population sngalaise demeure prcaire malgr les progrs raliss. Le rapport 2000 de lOMS sur la sant dans le monde classe le Sngal la 151e place sur un total de 191 pays pour ce qui est du niveau de sant de sa population. Les dpenses de sant reprsentent 2.6% du PIB en 2000, soit 12 USD par an et par habitant2.

1 Situation sanitaire et dmographique du Sngal : Anne 2001 , Division de la Statistique et de la Documentation Direction des Etudes, de la Recherche et de la Formation - MSHP 2 Rapport PNUD 2000

PRSENTATION GNRALE ET ORGANISATION DU SYSTME DE SANT

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1.1.3.1. Indicateurs sanitaires Mortalit infantile. Elle est de 613. Les causes en sont les maladies infectieuses et parasitaires endmiques et mergentes lies lenvironnement ainsi qu ltat de pauvret de la population. Mortalit juvnile. Elle est estime 644. Elle est plus marque en milieu rural avec un taux de 171. Les principales causes en sont la diarrhe (21%), les maladies respiratoires (23%), le paludisme (9%). La malnutrition (20% dont 1,2% de formes graves) et la faible couverture vaccinale y contribuent galement. Seuls 59% des enfants gs de 12 23 mois ont reu tous les vaccins. Ces indicateurs alarmants ont fait que le Sngal a opt pour un programme de prise en charge intgre des maladies de lenfant (PCIME). Mortalit maternelle. Trs leve, elle est estime 510 pour 100.000 naissances vivantes au niveau national (450 en zone urbaine, et 950 en zone rurale, atteignant plus de 1000 dans les rgions les plus dmunies comme Kolda). Les causes directes sont les hmorragies (41%), les infections (20%), les tats hypertensifs et lclampsie (7%). Les causes indirectes dcoulent de ltat de sant prcaire des femmes cause de la pauvret, de la faiblesse du suivi pr- et post-natal et des conditions daccouchement. 14% des femmes enceintes nont recours aucun suivi, 51% des femmes accouchent domicile. Seuls 6 districts sur 50 runissent les conditions pour offrir des services obsttricaux et nonataux durgence. Enfin, on observe un faible recours la contraception (seulement 9%).

1.1.3.2. Maladies transmissibles Paludisme5. Le paludisme svit ltat endmo-pidmique au Sngal. Chaque anne, environ 600.000 cas de paludisme prsums sont enregistrs dans les structures de sant avec 8000 dcs. Ils reprsentent 35% des motifs de consultation. Le paludisme constitue lune des principales causes de mortalit infantile. Il existe un Programme National de Lutte conte le Paludisme (PNP), appuy depuis par le Fonds Mondial, et lintroduction des ACT a constitu lun des temps forts dans lvolution de ce programme. VIH/SIDA. Le taux de prvalence moyen national est de 0,7%6. Cependant, lpidmie est de type concentr, avec des prvalences hautes autour de 20% chez les travailleuses du sexe et les homosexuels. Ces groupes sont donc bien suivis au niveau du programme. Plusieurs axes stratgiques permettent de lutter contre le VIH/SIDA : ainsi le Conseil Dpistage Volontaire (CDV), la Prvention de la Transmission Mre-Enfant (PTME), la prise en charge des cas, accompagns dune gestion logistique des approvisionnements articule autour de la PNA. Tuberculose. En 2000, 8934 cas de tuberculose toutes formes confondues ont t notifis, dont 5823 nouveaux cas contagieux. La stratgie DOTS est applique dans la prise en charge des cas. La prise en charge des cas est gratuite sur lensemble du territoire. Schistosomiase. La bilharziose urinaire existe partout au Sngal, avec des zones de fortes prvalences comme les rgions du Nord (83% dans le district de Dagana) et du Sud (76% dans le district de Goudiry). Quant la bilharziose intestinale, elle a connu une vritable explosion

3 EDSIV 4 ESIS 2000 5 MSHP/DS/DMT/PNLP : Atelier national de consensus sur la politique de traitement antipaludique au Sngal-Juin 2003 6 EDS IV

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avec lavnement des barrages partir de 1998. Elle volue actuellement sous forme pidmique dans le delta du fleuve Sngal o, selon les rsultats de lenqute du projet Espoir en 1998, la prvalence varie de 44% 81%. Diarrhes. Elles sont responsables de 7,1% des consultations en 2001. Les enfants paient un lourd tribut en termes de mortalit, de morbidit et de malnutrition avec le cercle vicieux diarrhe/malnutrition. IRA. Les maladies respiratoires aigues ont occasionn 7,8% des consultations en 2001. La pneumonie en constitue la principale menace. Il est important de noter lapproche communautaire utilise pour combattre ces infections, avec la capacitation des cases de sant et leur dotation en antibiotiques. Onchocercose. Elle svit dans les rgions orientales.

1.1.3.3. Maladies non transmissibles Les maladies non transmissibles, notamment le diabte, le cancer, les maladies cardio-vasculaires (HTA surtout) et les maladies mentales, touchent une frange importante de la population. Elles ont un poids de plus en plus important sur la morbidit et la mortalit. Aussi le Ministre de la Sant dveloppe-t-il des programmes pour lutter contre ces maladies, mais aussi certaines causes dont le tabagisme. Les changements de styles de vie, ainsi que laugmentation de la population ge contribuent de faon significative ce phnomne.

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1.2. Organisation et fonctionnement du systme de sant du Sngal7 Le systme de sant sngalais est un systme mixte reposant sur une offre de soins publique et prive. Le secteur public fournit lessentiel des soins ambulatoires et hospitaliers travers des structures de sant organises selon un schma pyramidal trois niveaux : le niveau national (central), le niveau rgional (intermdiaire) et le niveau district oprationnel (priphrique).

Le niveau district oprationnel Le niveau district comprend 69 Districts Sanitaires englobant 97 Centres de Sant qui constituent la rfrence pour 971 Postes de Sant qui polarisent 551 Maternits rurales et 1384 Cases de Sant (ces maternits et cases de sant sont des structures communautaires). Il faut noter que les Centres de Sant correspondent aux Hpitaux de District dans la terminologie de lOMS.

Le niveau rgional Le niveau rgional englobe 9 hpitaux rgionaux et un hpital dpartemental.

Le niveau national

Il est constitu du Ministre de la Sant, appuy par les programmes de sant. Dans le cadre de la prestation de soins, le niveau national est constitu de 7 Hpitaux nationaux et CHU.

Figure n1 : Pyramide sanitaire du Sngal

7 Situation sanitaire et dmographique du Sngal : Anne 2001 , Division de la Statistique et de la Documentation Direction des Etudes, de la recherche et de la Formation - MSHP

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1.2.1. Accs aux soins Une proportion de 50,4% des mnages a accs une formation sanitaire situe moins dun km. Toutefois, ce taux est trs bas dans les rgions de Kolda (23,2%), Diourbel (25,5%), Fatick (35,3%) et Louga (35,6%). Par ailleurs, seuls 39% des mnages ont accs une maternit et 31,8% une Case de Sant.

1.2.2. Programmes La mise en uvre de la politique sanitaire sappuie galement sur un certain nombre de programmes de sant : Programme Elargi de Vaccination (PEV), Programme National de la Sant de la Reproduction (PNSR), Programme National de Lutte contre les IST/SIDA (PNLS), Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNP), Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNT), Programme de Lutte contre les Maladies Diarrhiques (PMD), Programme de Lutte contre la Lpre (PLP), Programme de Lutte contre la Bilharziose (PLB), Programme de Lutte contre la Ccit (PLC), le Plan ssame etc.

1.2.3. Secteur priv Le secteur priv, largement concentr Dakar, joue galement un rle important. Il dispose dun hpital, 24 cliniques, 414 cabinets et des services mdicaux dentreprise ; 4 grossistes et prs de 800 officines pour le secteur pharmaceutique. cela sajoutent des structures confessionnelles dont un hpital, celles de larme (2 hpitaux et des services mdicaux de garnison) servant galement aux populations civiles.

1.2.4. Autres ministres et secteurs Divers autres ministres ont dvelopp un important volet sanitaire et participent lexcution de la politique sanitaire : cest le cas du Service de Sant des Armes, de lInspection Mdicale des Ecoles, du Service Mdicale des Universits de Dakar (Centre des uvres Universitaires de Dakar, COUD) et de Saint-Louis (Centre des uvres Universitaires de Saint-Louis, CROUS).

1.2.5. Mdecine et pharmacope traditionnelles Il faut galement noter un recours non ngligeable la mdecine et la pharmacope traditionnelles. Un projet de loi pour lexercice de cette mdecine est en cours, et des textes pour organiser les conditions de dlivrance des AMM pour les mdicaments issus des plantes sont en laboration.

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1.3. Organisation et fonctionnement du secteur pharmaceutique au Sngal

La valeur totale du march pharmaceutique est denviron 58 milliards de francs CFA, soit 83 millions USD8. Les mnages financent directement les mdicaments auprs du secteur priv pour 46,3 milliards, et du secteur public pour 6 milliards. Lessentiel des mdicaments utiliss au Sngal est import (85 90%).

1.3.1. Organisation du secteur pharmaceutique

1.3.1.1. La Politique Pharmaceutique Nationale (PPN) Un document de politique pharmaceutique nationale (PPN) a t sign en aot 2006, avec pour objectif dassurer laccessibilit des mdicaments essentiels et autres produits de sant aux populations sngalaises, la qualit des mdicaments, leur usage rationnel et leur accessibilit financire. Linstauration de la PPN dcoule des conclusions de plusieurs tudes, dont celle de 2003 qui avait fortement recommand llaboration du document de politique pharmaceutique pour prendre en charge les diffrents problmes du sous-secteur pharmaceutique. cet effet, des dispositions rglementaires ont t prises afin de mettre en uvre la politique pharmaceutique travers des institutions et organisations professionnelles qui sont : Lautorit de rglementation : la DPL Au plan institutionnel, la Direction de la Pharmacie et des Laboratoires (DPL) a t cre en tant quAutorit Nationale de la Rglementation. Elle est charge, par le dcret 2004-1404 du 04 novembre 2004 portant organisation du Ministre de la Sant et de la Prvention, dlaborer et de mettre en uvre la politique pharmaceutique, linspection et lenregistrement des mdicaments. La formation des pharmaciens inspecteurs est une illustration de ses attributions. Les missions essentielles de la DPL se rsument comme suivent :

laborer et veiller lapplication des textes lgislatifs et rglementaires relatifs la pharmacie, aux mdicaments, aux ractifs de laboratoires danalyses mdicales, aux substances vnneuses, lalcool et aux dispositifs mdicaux ;

Rglementer lexercice des professions pharmaceutiques et contrler les laboratoires

danalyses mdicales ;

Rglementer et assurer la promotion de la pharmacope traditionnelle. Ainsi, des lois, dcrets et arrts ont fix les conditions doctroi de lAutorisation de Mise sur le March (AMM) des mdicaments, de ladministration des prix, de la substitution des mdicaments, de louverture des tablissements pharmaceutiques, et de linspection. Le Laboratoire National de Contrle des Mdicaments : le LNCM La DPL est assiste du Laboratoire National de Contrle des Mdicaments (LNCM). Le LNCM est charg du contrle technique des mdicaments en relation avec la DPL.

8 Guimier et Candau, 2001

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LOrdre des Pharmaciens du Sngal LOrdre des Pharmaciens du Sngal est charg de contrler lexercice de la profession pharmaceutique travers le Code de Dontologie et de donner des avis motivs sur des aspects concernant la PPN. La pharmacie nationale dapprovisionnement : la PNA La Pharmacie Nationale dApprovisionnement (PNA) assure lapprovisionnement en mdicaments essentiels du secteur public. La PNA a une autonomie de gestion en tant quEtablissement Public de Sant (EPS) et dispose de structures dcentralises au niveau des rgions, les Pharmacies Rgionales dApprovisionnement (PRA). La PNA achte les mdicaments par appels doffres internationaux, et ses approvisionnements sont effectus sur la base de la Liste Nationale de Mdicaments Essentiels (LNME). Cette liste est labore et rvise par la Commission Nationale Permanente dElaboration et de Rvision des listes de Mdicaments Essentiels. Fabricants locaux Pour la production locale, le Sngal compte essentiellement trois units de production pharmaceutique : West Africa Pharma, Pfizer pour lessentiel, et Valdafrique. Il faut aussi noter la prsence de lInstitut Pasteur qui fabrique le vaccin de la fivre jaune.

1.3.1.2. Autres points forts du document PPN Le financement nest pas en reste, lEtat en premier lieu avec les budgets allous aux FS et les organismes comme les IPM, les Collectivits, etc. Le systme de recouvrement des cots des mdicaments est en vigueur dans le cadre de lInitiative de Bamako. Llaboration doutils dusage rationnel comme les ordinogrammes et les fiches de prise en charge, le formulaire thrapeutique ainsi que la formation des prescripteurs sont galement des lments importants de la politique pharmaceutique nationale. Enfin, la Pharmacope traditionnelle est en chantier avec louverture prochaine de centres dexprimentation clinique des mdicaments base de plantes et la mise en place du cadre rglementaire devant permettre doctroyer des AMM ces mdicaments. Les grands axes de la politique pharmaceutique nationale sont donc ainsi articuls :

Structures charges de la mise en uvre de la PPN ; Lgislation et Rglementation ; Approvisionnement en mdicaments ; Usage rationnel ; Financement et Cots des mdicaments ; Lutte contre le march illicite des mdicaments ; Production locale de mdicaments ; Recherche.

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1.3.2. Fonctionnement du systme national dapprovisionnement

1.3.2.1. La distribution La distribution dans le secteur public sappuie sur la PNA qui dispose de onze dpts rgionaux (PRA). La PNA approvisionne les structures sanitaires publiques qui leur tour vendent directement aux malades dans le cadre du recouvrement des cots. Le district dispose dun dpt pharmaceutique dit de district qui approvisionne les dpts de mdicaments du centre, des postes et cases de sant. Les mdicaments sont vendus aux malades consults dans leurs structures mmes et sur prsentation obligatoire dune ordonnance. Cette stratgie de recouvrement rel des cots de mdicaments est une composante de lInitiative de Bamako. Les mdicaments ont largement contribu la russite de lIB au Sngal. La distribution dans le secteur priv. Le secteur priv contrle, en valeur, plus de 70% du march des mdicaments. La distribution du secteur priv est assure par quatre socits de grossistes rpartiteurs qui sont les importateurs et qui approvisionnent plus de 700 officines de pharmacie prives, lesquelles approvisionnent leur tour une centaine de dpts pharmaceutiques privs. Environs 3500 spcialits sont enregistres.

1.3.2.2. Les prix Un arrt interministriel (N000188/MSHP/DPM du 15 janvier 2003) fixe le mode de calcul des prix des mdicaments quel que soit le secteur. Secteur public. La PNA sapprovisionne par appel doffres international, ce qui lui permet davoir des prix trs bas. La marge de vente est fixe uniformment pour tous les mdicaments de la PNA dans les secteurs public et priv. Le prix public est le prix PNA multipli par 1,5. Secteur priv. Dans le secteur priv, la structure de prix est ainsi prsente : le PGHT (prix grossiste hors taxe, on parle aussi de prix dpart usine) est le prix de base accept dans larrt dAMM. ce prix sont ajouts la valeur CAF pour les mdicaments imports, le transit interne, ainsi que les diffrentes marges des distributeurs. On aboutit ainsi des coefficients multiplicateurs du PGHT en francs CFA (pour avoir le prix public), qui sont de quatre grandeurs :

Pour les mdicaments dits sociaux (marge la plus faible), le coefficient est de 1,32 (certains antipaludiques, certains anti-HTA, etc.) ;

Pour les mdicaments dits normaux , il est de 1,8586 ;

Pour les mdicaments conditionnement hospitalier, il est de 2,12 ;

Pour les gnriques en DCI vendus par la PNA, le prix PNA est multipli par 1,5.

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OBJECTIFS ET METHODOLOGIE DE L'TUDE Le Ministre de la Sant et de la Prvention du Sngal a sollicit lappui technique et financier de lOMS pour raliser la cartographie et lvaluation approfondie des systmes dapprovisionnement et de distribution des mdicaments essentiels et autres produits de sant. Lobjectif gnral de ltude est de cibler les faiblesses des systmes dapprovisionnement et de distribution afin dappuyer une stratgie de renforcement des capacits.

2.1. Objectifs de ltude

2.1.1. Pour la cartographie La cartographie des systmes dapprovisionnement et de distribution des mdicaments et autres produits de sant a pour objectif dobtenir une vision claire et prcise des systmes existants au Sngal. Cette photographie offre ainsi au Ministre de la Sant les informations ncessaires au dploiement de stratgies lui permettant dassurer un approvisionnement en produits pharmaceutiques coordonn, cohrent et efficient.

Les objectifs spcifiques sont :

Lidentification de tous les partenaires, acteurs et structures, impliqus dans la chane

dapprovisionnement et de distribution des mdicaments essentiels et autres produits de sant. NB : On appelle partenaire tous les acteurs qui ne font pas partie du systme dapprovisionnement national (public ou priv) ;

Lidentification de toutes les sources et circuits de financement, dapprovisionnement et de distribution pour chaque catgorie de produits ;

La dtermination de la pertinence, de la cohrence et des forces et faiblesses de lorganisation des systmes dapprovisionnement et de distribution des mdicaments et autres produits de sant au Sngal en termes defficacit, d'efficience, de durabilit et dimpact long terme au regard des normes et recommandations nationales, rgionales et internationales..

Ltude ne porte que sur les mdicaments essentiels et autres produits de sant ci-aprs explicits : anti-rtroviraux, anti-rtroviraux pdiatriques, antituberculeux, antipaludiques, mdicaments contre les infections opportunistes, vaccins, contraceptifs, prservatifs, dispositifs mdicaux, et ractifs pour la scurit du sang y compris tests HIV.

2.1.2. Pour lvaluation approfondie Lvaluation approfondie a pour objectif de mesurer, pour chaque niveau du systme public (national, rgional, et district) la performance de chaque processus du cycle dapprovisionnement (slection quantification/planification passation de marchs/commande stockage/gestion des stocks distribution etc.) par type de structure (PNA, PRA, CHR, dpt de district, CS et PS)

OBJECTIFS ET MTHODOLOGIE DE LTUDE

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2.2. Mthodologie de ltude

2.2.1. Pour la cartographie Il sagit dune tude descriptive, prospective et exhaustive ralise par entretien individuel auprs des responsables de tous les partenaires, structures et programmes majeurs (comme le Paludisme, le VIH/SIDA et la Tuberculose) impliqus dans lapprovisionnement et la distribution des produits pharmaceutiques au Sngal.

2.2.2. Pour lvaluation approfondie Il sagit dune tude descriptive et prospective ralise par entretien individuel des responsables et personnes ressources dun chantillon de structures publiques impliques dans le systme pharmaceutique au Sngal pour le niveau national, rgional et district.

2.2.2.1. Recrutement et formation des enquteurs Tous les enquteurs recruts sont des pharmaciens des structures publiques. La formation sest droule du 30 juillet au 1er aot 2007 dans les locaux de la Direction de la Pharmacie et des Laboratoires. Elle tait prside par le Directeur de la DPL et anime par le Consultant, en prsence de lexpert EDM de lOMS Bureau pays. Le calendrier de la formation est ainsi dtaill : Jour 1.

Les 12 enquteurs slectionns taient prsents ;

Les formulaires ont t passs en revue un un. Les changes ont permis de mieux apprhender le sens des questions, et comment amener linterview fournir les bonnes informations. Ils ont ensuite t adopts ;

Les sites pour le test ont t choisis en veillant ce que chaque niveau de structures

soit reprsent. Jour 2.

Un test sur le terrain a t ralis Dakar le 2e jour de la formation. Jour 3.

Une restitution du test de terrain a t faite par les diffrents enquteurs qui ont tous particip lexercice ;

Le choix des structures visiter a t fait lors de la formation (voir Echantillonnage).

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2.2.2.2. Pr-test des outils de lenqute Un test sur le terrain a t ralis Dakar, portant sur un dpt de district, un centre de sant, et deux postes de sant. Tous les enquteurs ont particip au test. Ce test a permis de se rendre compte des difficults de remplissage des formulaires et de dgager une dmarche commune (Annexe I) pour toutes les quipes. Le problme de la disponibilit des informations financires a t soulign par tous les enquteurs.

2.2.2.3. Slection des produits traceurs Au premier jour de la formation, une liste de mdicaments et produits traceurs a t labore et adopte, en veillant ce que les produits traceurs des 3 principaux programmes (Lutte contre le Paludisme, Lutte contre le VIH/SIDA et Lutte contre la Tuberculose) soient intgrs (Annexe II).

2.2.2.4. chantillonnage et zone gographique

Slection des zones gographiques 6 rgions ont t slectionnes (Figure n2) : Dakar-capitale, This, Diourbel, Kaolack, Louga et Saint-Louis.

Figure n2 : les six rgions slectionnes pour lvaluation approfondie

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chantillonnage des structures Au niveau de chaque rgion, lchantillonnage a t le suivant :

La PRA et le CHR sont slectionns demble, car ces structures sont uniques dans leur genre dans leur rgion ;

Un tirage au sort a permis de slectionner le dpt de district enquter ;

Puis un Centre de sant a t tir au sort ;

Enfin, deux postes de sant ont t tirs au sort.

Tous les niveaux de structures ont donc t reprsents. Pour les formations sanitaires, si le nombre de PS dpasse de loin celui des CS, la ncessit denquter tous les niveaux de formations sanitaires nous a amens slectionner au moins un CS par rgion. Ainsi, au total, lenqute porte sur 37 structures dont la PNA (Annexes III et IV).

2.2.2.5. Biais et limites Le choix des rgions tait limit par des facteurs de scurit, de distance et par la priode hivernale de lenqute (saison des pluies). Ainsi, les rgions de Ziguinchor, Kolda, Matam et Tambacounda nont pas t intgres cause de ces facteurs. Pour la rgion de Fatick, cest labsence de CHR qui risquait de biaiser les rsultats de ltude. Il restait donc les 6 rgions de lenqute. La rfrence lanne 2006 na pas t possible pour tous les items ; de faon unanime, les enquteurs et le test sur le terrain ont confort la ncessit de faire rfrence pour certaines questions au premier semestre de 2007, priode pour laquelle les outils de gestion sont susceptibles dtre disponibles.

2.2.2.6. Problmes rencontrs lors de lenqute Labsence doutils de gestion (principalement les fiches de stock) na pas permis de calculer certains indicateurs dans certaines FS ; Le recueil des informations sur les financements a t le problme le plus ardu. En gnral, il ny a pas doutils pour tracer les mouvements financiers, mais aussi les prestataires nont pas toujours voulu donner les informations financires ; La non-disponibilit de tous les membres des quipes de sant des structures na pas t de nature renseigner au mieux les enquteurs.

19

CARTOGRAPHIE PRSENTATION ET DISCUSSION DES RSULTATS

3.1. Cartographie des systmes dapprovisionnement et de distribution des mdicaments et autres produits de sant au Sngal

La compilation des donnes collectes lors de ltude a permis llaboration dune photographie complte des systmes dapprovisionnement et de distribution des mdicaments essentiels et autres produits de sant au Sngal. Ces rsultats sont consolids sous la forme dun schma appel cartographie (Figure n 3). La cartographie obtenue nest certes pas exhaustive, mais offre un tat des lieux reprsentatif de la situation au Sngal travers lidentification de la majorit des acteurs, de leurs rles, de leurs stratgies et mthodes dintervention dans le systme des approvisionnements et de la distribution des mdicaments essentiels et autres produits de sant. Comment lire la cartographie ?

La 1e ligne reprsente les diffrentes catgories de produits tudies pendant ltude. chaque catgorie de produits correspond un code couleur ;

La 2e ligne reprsente les diffrentes sources de financement des mdicaments et autres

produits de sant existant au Sngal. Chaque source de financement est identifie par un code couleur correspondant 4 grands groupes (Etat, bailleurs multilatraux, bailleurs bilatraux, ONG/priv) ;

Les flches (reprenant le code couleur des diffrentes catgories de produit) relient les

catgories de produit leurs sources de financement. Le nombre de flches partant dune catgorie de produit reprsente le nombre de sources de financement ;

La 3e ligne reprsente les structures dapprovisionnement utilises (cest--dire les

structures charges de lachat/importation des mdicaments et autres produits de sant pour le compte du financeur) ;

Les flches relient la source de financement la structure dapprovisionnement quelle

utilise pour lachat/importation des mdicaments et autres produits de sant. Si la structure dapprovisionnement utilise varie en fonction de la catgorie de produit achet, la flche aura le code couleur de la catgorie du produit correspondant ;

La 4e ligne reprsente le 1er point de stockage utilis aprs lachat/importation des

mdicaments et autres produits de sant au Sngal ; Les flches relient la structure dapprovisionnement au 1er point de stockage quelle utilise.

Si le 1er point de stockage utilis varie en fonction de la catgorie de produit achet, la flche aura le code couleur de la catgorie de produit correspondante ;

La 5e ligne reprsente le 2e point de stockage utilis et ainsi de suite jusqu la

dispensation au patient (en rose).

CARTOGRAPHIE

PRSENTATION DES RSULTATS

3

20

Pour diffrencier les diffrentes catgories dacteurs impliqus dans les systmes dapprovisionnement et de distribution des mdicaments et autres produits de sant au Sngal, un code couleur a t dfini pour 4 grands groupes :

Structures de lEtat Bailleurs de fonds Multilatraux Bailleurs de fonds Bilatraux Secteur priv, ONG, Associations etc.

21

Sources de

Financement

Structure d'appro-

visionnement

1er point de stockage

2me pointde stockage

3me point de stockage

ETAT BANQUE MONDIALE

FONDSMONDIAL

PNA(Population)

USAID

UNICEF USAIDPNA

PNA

Systmes d'approvisionnement des produits pharmaceutiques au SENEGAL. Avril 2008

FNUAP

GAVI

MEDICAMENTS ESSENTIELS

ARVsPALUDISMEY compris ACT TB IO

ARVsPed

REACTIFS scurit du sang

(+ test HIV)VACCINS Prservatifs Contraceptifs Dispositifs

Mdicaux

Etat

Bailleurs multilatraux

Bailleurs bilatraux

ONG/Priv

JICA

DLSIPEV

RM

Dpt district

CS PS

DSR

OMS FNUAPJICA

PRA

SEIPS District

CHR SEIPSRelais Communautaire

Centre de dpistage VIH/SIDA

PATIENT

Grossistes privs /

Population

Grossistes privs

Grossistesprivs

Officines

Structure dispensatrice DP

CHU CHN Case de Sant

IPPF

GDF

UNITAID

CLINTON

CNTS CLINTON CNLS GDF FHI

CNTS PPJ

Banque de sang

CCACliniques

privs

PNT

Ministre de la Santet de la Prvention Mdicale

22

3.2. Synthse des rsultats

Au regard de lanalyse cartographique, ltude a permis de dresser la synthse suivante : Le Sngal dispose dun systme national dapprovisionnement en mdicaments essentiels et autres produits de sant reposant sur :

Une centrale dachat (PNA) ;

Des structures de distribution au niveau rgional (PRA) et district (dpts de district). Pour certains produits (comme les antituberculeux), les programmes se chargent eux-mmes de la distribution aprs commande de la PNA. Pour dautres (les prservatifs, les contraceptifs, les vaccins), les partenaires assurent eux-mmes lapprovisionnement et les programmes soccupent de la gestion et de la distribution des produits. Pour dautres enfin (ARV et mdicaments essentiels), la PNA assure lapprovisionnement et la distribution jusquau niveau district. Les diffrents partenaires qui interviennent dans le circuit dapprovisionnement et qui ont t interrogs sont : le Fonds Mondial (FM), la Banque Mondiale (BM), GAVI, UNFPA, USAID et JICA. Si le nombre de partenaires impliqus dans lapprovisionnement nest pas lev, le volume de leur intervention est trs important, surtout pour le Fonds Mondial. La cartographie a donc permis didentifier :

Les diffrentes sources de financement des mdicaments et autres produits de sant : lEtat et les diffrents partenaires bilatraux et multilatraux ;

Le niveau dintervention de chacun ;

Le circuit dapprovisionnement et de distribution du produit identifi jusquaux

structures de district. Ainsi, on a pu identifier qui finance quoi, qui achte quoi, qui reoit le produit au niveau national, qui le distribue du niveau national vers la rgion et de la rgion vers le district. Il est enfin important de noter que tous les produits ne sont pas dans le circuit de distribution PNA/PRA. De plus, il ny a pas de mcanisme de coordination entre le MSPM et les partenaires pour la quantification des besoins et l'laboration d'un plan national d'approvisionnement et de financement coordonn, cohrent et efficient.

23

Lanalyse cartographique a permis lidentification des diffrentes structures et des diffrents acteurs impliqus dans chaque tape du cycle dapprovisionnement ; il sagit donc dune approche macro. Lvaluation approfondie adopte, elle, une approche micro. Elle focalise son tude sur le systme public dapprovisionnement : il sagit de mesurer, pour chaque niveau du systme public (central, intermdiaire et priphrique) la performance de chaque processus du cycle dapprovisionnement par type de structure..

4.1. Echantillon de l'tude Dans le cadre de ltude, 37 structures ont t enqutes :

La centrale dachat PNA ;

6 structures rgionales de distribution (PRA) ;

6 dpts de district (DD) ;

6 centres hospitaliers rgionaux (CHR) ;

6 centres de sant (CS) ;

12 postes de sant (PS).

4.2. Prsentation et analyse des rsultats

4.2.1. Cadre institutionnel et organisation des structures Ce chapitre porte sur les missions des structures concernes, leur mode de gestion, les catgories de produits quelles grent, les activits menes, le chiffre daffaires et la clientle selon le niveau considr. Pour le chiffre daffaires, cest le taux du dollar US du 1er janvier 2007 (1 USD = 498,527 FCFA) qui sert de base de calcul.

4.2.1.1. PNA et PRA Toutes les activits pharmaceutiques lies lapprovisionnement sont effectues par les PRA, hormis lorganisation des achats qui relve de la PNA. Les activits de dispensation ne sont pas du ressort des structures dapprovisionnement, mais de celui des FS.

VALUATION APPROFONDIE PRSENTATION DES RSULTATS

4

24

Concernant les catgories de produits, tous les produits rpertoris sont grs par la PNA, lexception des prservatifs. Les vaccins et les contraceptifs ne sont distribus que par 1/6 PRA. Les antituberculeux sont distribus par 3/6 PRA. Les ARV sont distribus par toutes les PRA, mais pas les ractifs de dpistage du VIH. Le chiffre daffaires (CA) de la PNA en 2006 est de 10,400,000,000 FCFA soit 20,861,458 USD. Le CA des PRA est en moyenne de 844,636,118 FCFA soit 1,694,263.54 USD. Naturellement Dakar, la Capitale, dpasse de loin les autres rgions (Figure n4). NB. Pour les PRA de This et de Louga, les CA ont t extrapols sur la base dun trimestre car ce sont de nouvelles structures qui nont pas encore un an dexercice.

Figure n4 : Chiffre daffaires des PRA en FCFA (2006)

1600000000

985290458917577811

681948438

495000000

388000000

0

200000000

400000000

600000000

800000000

1000000000

1200000000

1400000000

1600000000

PRA Dkr PRA Klk PRA St L PRA Dbl PRA Ths PRA Lga

Concernant le nombre de clients, sur les 5 PRA qui ont rpondu, la moyenne est de 16. La PRA de Dakar na pas rpondu (Figure n5).

Figure n5 : Nombre de clients des PRA

1517

1210

0

28

0

5

10

15

20

25

30

Klk St Louis Diourbel Louga Dakar This

25

4.2.1.2. Dpts de district Toutes les activits pharmaceutiques sont ralises au niveau des dpts de district, hormis lorganisation dappel doffres et la dispensation. Concernant les catgories de produits, tous les produits sont grs au niveau des dpts de district hormis les ARV et ractifs du VIH/SIDA, avec cependant des disparits sur les vaccins (3/6) et les antituberculeux (4/6). Le CA moyen des DD en 2006 tait de 120,717,291 FCFA, soit 242,147.95 USD avec une mdiane de 124,611,449 FCFA (Figure n6). NB. Le dpt de Darou Mousty a le plus faible CA. Certainement parce quil sagit du plus petit district des six ; tous les autres districts sont des capitales rgionales ou dpartementales.

Figure n6 : Chiffre daffaires des dpts de district en FCFA (2006)

128884594

157144221

47916725

165844937

104174969

120338305

0

20000000

40000000

60000000

80000000

100000000

120000000

140000000

160000000

180000000

fcfa

Nioro St Louis Darou Mousty This Rufisque Diourbel

Le nombre moyen de clients par dpt est de 31. Les principaux clients des dpts sont les les Cs et les PS, ventuellement les cases de sant, ainsi que certaines autres structures du district. Cependant, il a t not que des structures prives taient des clients de certains dpts de district, ce qui est contraire la politique (Figure n7). NB. Darou Mousty a intgr les cases de sant dans le nombre de clients, ce qui donne un chiffre important.

26

Figure n7 : Nombre de clients des dpts de district

19 20

5036 34

27

0

10

20

30

40

50

Nioro St Louis DarouMousty

This Rufisque Diourbel

S1

4.2.1.3. Centres hospitaliers rgionaux (CHR) Les CHR mnent toutes les activits pharmaceutiques, jusqu lorganisation des appels doffres. Concernant les catgories de produits, les CHR grent tous les mdicaments hormis les antituberculeux. Le chiffre daffaires moyen des CHR dans le cadre du recouvrement des cots de mdicaments est de 85,643,115 FCFA soit 171,792.33 USD (Figure n8). Le CHR de Louga est cependant trs en de de la moyenne.

Figure n8 : Chiffre daffaires des CHR en FCFA (2006)

77000000

107498529

72148130

28369533

130810570

98031925

0

20000000

40000000

60000000

80000000

100000000

120000000

140000000

CHR Klk CHR St Louis CHR Diourbel CHR Louga CHR This CHNU HALD

CA des CHR en 2006

27

4.2.1.4. Centres de sant (CS) Toutes les activits pharmaceutiques sont menes dans les pharmacies des CS, hormis lorganisation dappels doffres. Concernant les catgories de produits, les pharmacies des CS grent, en principe, tous les produits. Seuls les CS o la prise en charge du VIH/SIDA na pas commenc nont pas dARV. Le chiffre daffaires moyen des CS est de 39,274,224 FCFA, soit 78,780.54 USD (Figure n9). NB. Le chiffre daffaires du CS de Mbour dpasse de loin celui des autres CS. Mbour est en effet une ville importante, forte population, o le tourisme et la pche drainent les richesses. Le CS de Mback na pas donn dinformation.

Figure n9 : Chiffre daffaires des CS en FCFA (2006)

18792274 19509486

85804850

29552565

42711945

00

10000000

20000000

30000000

40000000

50000000

60000000

70000000

80000000

90000000

100000000

CS Kaffrine CS R Toll CS Mbour CS Dahra CS Pikine CS Mback

4.2.1.5. Postes de sant (PS) Concernant les catgories de produits, tous les produits, sauf les ARV, peuvent tre trouvs dans les PS. On retrouve les antituberculeux dans 7 postes de sant. En effet, certains districts ont tendu la prise en charge de la tuberculose au niveau de leur PS. Concernant le chiffre daffaires, la moyenne des CA des PS est de 8,883,515 FCFA soit 17,819.53 USD contre 8,715,293 FCFA pour la mdiane (Figure n10). NB. Le PS de Sibassor est un nouveau poste qui na pas pu donner son CA. Les PS de Ngallle et de Baba Garage ont les CA les plus faibles. En revanche, Mboro est un grand PS, situ dans une zone minire, avec donc plus de richesses ; aussi le CA est-il le plus lev.

28

SYNTHSE

Les catgories de produits tudies ne sont pas toutes gres par les structures du systme public dapprovisionnement, conformment la

politique pharmaceutique nationale (PPN). Cest notamment le cas pour les antituberculeux, les vaccins, les contraceptifs et les prservatifs, qui sont

souvent grs et distribus par les programmes de sant

Certains dpts de district distribuent au secteur priv, ce qui est contraire la PPN

Figure n10 : Chiffre daffaires des PS en FCFA (2006)

9756159

8959750

10828000

8715203

22134745

1178130

66257756852525

9095858

3844950

10676450

0

5000000

10000000

15000000

20000000

25000000

PS

Ga

PS

Nga

llle

PS

Sib

asso

r

PS

Mbi

rkila

ne

PS

Thi

nab

a

PS

Mbo

ro I

PS

Bab

a G

arag

e

PS

Ndi

ndy

PS

Nio

mr

PS

Gu

oul

PS

San

dial

PS

Kha

r Y

alla

29

SYNTHSE

La dernire version de la LNME nest disponible que dans 5 structures sur 37, ce qui fait une disponibilit de 13,5%. Or, la LNME est la rfrence pour

la slection des produits pharmaceutiques La diffusion de ce document est une exigence et une urgence, dautant plus

que latelier de rvision a eu lieu en 2006

Seuls les CHR ne se limitent pas la LNME pour leur approvisionnement

Les structures qui grent les produits du SIDA, du paludisme et de la tuberculose ne disposent pas toujours du guide thrapeutique standard (GTS) correspondant. Or le GTS dfinit un protocole de traitement ; son absence accrot donc le risque derreur dans la slection des produits

4.2.2. Slection des produits

Le Tableau n2 prsente le suivi des indicateurs de slection par type de structure.

Tableau n2 : Suivi des indicateurs de slection par type de structures

POURCENTAGE ET RATIO DE SUIVI DE LINDICATEUR PAR TYPE DE STRUCTURE

INDICATEURS

PNA PRA Dpt de district CHR CS PS

DISPONIBILIT DE LA DERNIRE VERSION DE LA LNME (2006)

NON 17% (1/6)

17% (1/6)

0% (0/6)

17% (1/6)

17% (2/12)

LIMITATION DES APPROVISIONNEMENTS LA LNME OUI

100% (6/6)

83% (5/6)

17% (1/6)

100% (6/6)

100% (12/12)

DISPONIBILIT DU GTS VIH/SIDA OUI 67% (4/6)

33% (2/6)

67% (4/6)

0% (0/6)

8,5% (1/12)

DISPONIBILIT DU GTS PALUDISME OUI 67% (4/6)

50% (3/6)

50% (3/6)

17% (1/6)

67% (8/12)

DISPONIBILIT DU GTS TUBERCULOSE OUI

17% (1/6)

33% (2/6)

0% (0/6)

17% (1/6)

50% (6/12)

DISPONIBILIT DU GTS IO OUI 50% (3/6)

17% (1/6)

50% (3/6)

17% (1/6)

25% (3/12)

Dtail des rsultats : Niveau PRA. 2 PRA ne disposent daucun GTS. Niveau Dpt de district. 3 dpts de district ne disposent daucun GTS.

30

SYNTHSE

Pour lensemble des structures, les donnes les plus utilises pour quantifier les besoins en produits pharmaceutiques sont lhistorique de consommation

(97%, 36/37) et les quantits en stock (92%, 34/37)

On constate que 43% des structures (16/37) ne se basent pas sur les GTS pour quantifier les besoins, ce qui constitue un risque derreur

Seules 54% des structures prennent en compte les dures de rupture, ce qui

accrot le risque derreur dans le calcul de la consommation mensuelle moyenne (CMM) utilise pour la quantification

La plupart des structures ne tiennent pas compte des donations des partenaires, ce qui constitue un risque de surestimation des besoins

4.2.3. Quantification des besoins

Le Tableau n3 prsente les donnes de quantification utilises par type de structure.

Tableau n3 : Donnes de quantification utilises par type de structure

POURCENTAGE ET RATIO DUTILISATION PAR TYPE DE STRUCTURE

DONNE DE QUANTIFICATION

UTILISE PNA PRA Dpt de district CHR CS PS

PRVALENCE/MORBIDIT OUI 50% (3/6)

17% (1/6)

33% (2/6)

50% (3/6)

50% (6/12)

DIRECTIVES DE TRAITEMENT STANDARD (GTS) OUI

50% (3/6)

33% (2/6)

50% (3/6)

33% (2/6)

42% (5/12)

HISTORIQUES DE CONSOMMATION OUI 100% (6/6)

100% (6/6)

83% (5/6)

100% (6/6)

100% (12/12)

QUANTITS EN STOCK OUI 83% (5/6)

100% (6/6)

100% (6/6)

100% (6/6)

83% (10/12)

DLAIS DE PREMPTION DES PRODUITS EN STOCK OUI

100% (6/6)

83% (5/6)

67% (4/6)

83% (5/6)

58% (7/12)

DURE DE RUPTURE OUI 67% (4/6)

50% (3/6)

50% (3/6)

50% (3/6)

50% (6/12)

VARIATIONS SAISONNIRES ET RGIONALES OUI 83% (5/6)

83% (5/6)

100% (6/6)

67% (4/6)

83% (10/12)

DONATIONS DES PARTENAIRES OUI 17% (1/6)

33% (2/6)

50% (3/6)

67% (4/6)

33% (4/12)

FINANCEMENTS DISPONIBLES OUI 0% (0/6)

66% (4/6)

100% (6/6)

50% (3/6)

83% (10/12)

31

SYNTHSE

Au cours du recueil des donnes, les enquteurs ont constat que les fiches de stock n'taient pas toujours compltes et bien tenues ce qui laisse prsager de possibles erreurs de calcul des CMM et donc de la quantification des besoins

Le Tableau n4 prsente les outils de quantification utiliss par type de structure et lexistence ou non dun plan dapprovisionnement.

Tableau n4 : Outil de quantification utilis et plan dapprovisionnement par type de structure

OUTIL DE QUANTIFICATION UTILIS ET PLAN DAPPROVISIONNEMENT

TYPE DE

STRUCTURE OUTILDE QUANTIFICATION PLAN DAPPROVISIONNEMENT

PNA Quantification effectue l'aide du logiciel de gestion de stock

OUI

PRA Quantification effectue l'aide du logiciel de gestion de stock OUI (le plan dapprovisionnement

de la PNA englobe les PRA)

Dpt de district Quantification effectue l'aide du logiciel de gestion

de stock(3/6) Quantification par fiches de stock (2/6)

NON

CHR Quantification l'aide d'un logiciel informatique (2/6)

Quantification au moyen des fiches de stock ou feuille Excel (4/6)

NON

CS Quantification au moyen des fiches de stock (4/6) NON

PS Quantification par fiches de stock (10/12) et registre

journalier de distribution des mdicaments et cahier de sortie des mdicaments par malade (1/12)

NON

Dtail des rsultats : PNA-PRA. Il est important de noter que la PNA et les PRA utilisent le mme logiciel de gestion de stock pour la quantification des besoins. Niveau Dpt de district. Le dpt de district de Diourbel a bnfici de lappui de la coopration belge pour lquipement informatique et linstallation du mme logiciel de gestion de stock que celui utilis par la PNA et les PRA.

4.2.4. Achats / passation de marchs Le Tableau n5 prsente les procdures dachat utilises par type de structure (Appels dOffres Internationaux AOI Appels dOffres Restreints AOR Appels dOffres Nationaux AON Marchs par Entente Directe MED Demande de Renseignement sur les Prix DRP) et la dure du processus dachat. Ces procdures ne sont applicables qu la PNA et aux CHR.

32

SYNTHSE

Le statut d'EPS de la PNA limite sa flexibilit dans les achats

Hormis la PNA, seuls les CHR effectuent des appels doffres. Cependant, les cahiers dappels doffres utiliss par les CHR ne sont pas de bons modles

ce qui rduit la performance des achats

Les interlocuteurs au niveau des pharmacies des CHR ne matrisent pas le processus dachat. On observe notamment une grande confusion sur les

diffrentes procdures dachats et les types de marchs

Enfin, les achats sont sous la responsabilit des services financiers, ce qui augmente le risque dattribuer les marchs sur la base du produit le moins

disant plutt que du mieux disant

Tableau n5 : Procdures dachat utilises par niveau de structure

PROCDURE DACHAT UTILISE ET DURE DU PROCESSUS

TYPE DE STRUCTURE

AOI MED AOR AON DRP Dure du processus

PNA 96% 4% NON NON NON AOI : 120 jours MED : 15 jours

CHR 1/6 (NC)

4/6 (10% 18%)

2/6 (25% 35%)

4/6 (29% 50%)

2/6 (15% 53%)

AOI : 90 jours AOR : 90 jours

AON : 45 90 jours MED : 3 15 jours DRP : 1 75 jours

Le ratio indique le nombre de structures concernes qui utilisent la procdure dachat, et le pourcentage indique la part des achats effectus par cette procdure. Exemple : 4 CHR sur 6 utilisent les AON, et pour les deux qui ont rpondu, les achats par AON reprsentent respectivement 29% et 50% en 2006. Il est not NC quand linformation est indisponible.

Dtail des rsultats : Niveau PNA. Pour les achats, la PNA utilise un cahier des charges spcifique pour les produits pharmaceutiques. Lanalyse des offres est effectue par une commission technique, et lattribution des marchs par la commission nationale des marchs publics. En revanche, il ne nous a pas t possible dobtenir les donnes sur le montant des marchs attribus aux fournisseurs trangers en 2006. Le statut d'Etablissement Public de Sant (EPS) de la PNA l'oblige utiliser le code des marchs publics. Or le code de marchs publics est trs contraignant et limite la flexibilit de la PNA dans ses achats. Niveau CHR. Tous les CHR qui font les appels doffres disposent dun cahier des charges spcifique pour les produits pharmaceutiques. Cependant, dans lanalyse des rponses des hpitaux, surtout concernant les dures des achats, ltude a constat quil ny avait pas toujours une bonne comprhension des diffrents types de marchs. Dans tous les CHR, lattribution des marchs seffectue par une commission.

33

Concernant les prix d'achat Dans cette sous-section, nous tudions luniformit des prix d'achat par type de structure. Les graphiques ci-dessous (Figures n 11 15) prsentent le pourcentage des structures qui ont le mme prix dachat par produit. Niveau PNA et PRA. Les ACT, le Lofmnal et les prservatifs ne sont pas achets par la PNA. Pour les autres produits, nous avons essay de voir si, pour un mme produit, on retrouve le mme prix dachat au niveau de toutes les PRA. Lune des PRA na pas rpondu. En principe, les mmes prix dachat devraient tre retrouvs dans les 5 PRA restantes. Pourtant, les donnes collectes par ltude montrent de grandes disparits, qui ne sexpliquent pas. Pour aucun mdicament, on a retrouv le mme prix en mme temps dans les 5 PRA. La PNA devrait donc veiller la rgularisation des prix de vente au niveau des PRA. La Figure n11 prsente le pourcentage des PRA qui ont le mme prix d'achat par produit.

Figure n11 : Pourcentage des PRA qui ont le mme prix dachat par produit

0%

33% 33% 33% 33% 33%

0%

50%

33% 33%

0% 0% 0% 0%

33%

0% 0% 0%

75%

50%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Art

esun

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Qui

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Cip

roflo

xaci

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50

Par

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amol

Am

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irine

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Aci

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Ibup

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500

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2,4

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100

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min

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200

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Gris

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0mg

Sul

fado

xine

Pyr

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e

SR

O

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uaire

sim

prg

nes

Per

fuse

urs

Niveau Dpts de district. En gnral, les prservatifs ne sont pas achets par les dpts de district, et ils sont gratuits. Pour les autres produits, la Figure n 12 permet de constater une disparit des prix pour des dpts senss sapprovisionner dans le mme circuit, o les prix sont senss tre les mmes. En effet, seuls cinq produits (Artsunate/Amodiaquine, Amoxicilline, Aspirine, Fer/Acide folique et SGI) ont les mmes prix. Lexistence mme de disparits entre les PRA peut expliquer cet tat de fait. Ces rsultats restent nanmoins plus conformes que ceux obtenus au niveau PRA.

34

Figure n12 : Pourcentage des dpts de district qui ont le mme prix dachat par produit

100%

83% 83% 83%

100% 100% 100%

67%

83%

67%

100%

50%

40%

50% 50%

83%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Art

esun

ate+

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odia

quin

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50

Par

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e

Asp

irine

Fer

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Mb

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500

Cot

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azol

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SG

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2,4

MU

I

Vita

min

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100

UI

Gris

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SR

O

Per

fuse

urs

Niveau CHR. Mme sil existe une disparit possible dans les sources dapprovisionnement, la Figure n13 montre que les CHR achtent davantage dans le circuit PNA/PRA, do luniformit des prix pour certains produits. Sur les 18 produits rpertoris, 7 prsentent le mme prix d'achat dans tous les CHR.

Figure n13 : Pourcentage des CHR qui ont le mme prix dachat par produit

35

Niveau CS. La Figure n 14 montre que seuls les ACT ont plus de 70% de conformit sur les prix, mais que des disparits sont notes sur tous les autres produits.

Figure n14 : Pourcentage des CS qui ont le mme prix dachat par produit

75%

0%

33% 33%

0%

40%

33% 33%

0% 0% 0% 0% 0% 0%

50%

0%

50%

0%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%A

rtes

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e+A

mod

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Qui

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Cip

roflo

xaci

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50

Par

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amol

Am

oxic

illin

e

Asp

irine

Fer

Aci

de fo

lique

Ibup

rofe

ne

Mb

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zole

500

Cot

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azol

e

SG

I

Ext

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lline

2,4

MU

I

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min

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100

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0mg

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SR

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Mou

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Per

fuse

urs

Niveau PS. Les mmes prix sont retrouvs au niveau de tous les PS pour les ACT, et dans 83% des PS pour les moustiquaires imprgnes. Pour les autres mdicaments, nous avons constat de trs grandes disparits (Figure n15).

Figure n15 : Pourcentage des PS qui ont le mme prix d'achat par produit

100%

30%

0%

42%

17%

36%

45%

27%33%

25%

17%

0%

25%

50%

25%

83%

18%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

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Cip

roflo

xaci

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50

Par

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amol

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oxic

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Asp

irine

Fer

Aci

de fo

lique

Ibup

rofe

ne

Mb

enda

zole

100

Cot

rimox

azol

e

SG

I

Ext

enci

lline

2,4

MU

I

Gris

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lvin

e 25

0mg

Lof

mn

al c

p cy

cle

SR

O

Mou

stiq

uaire

sim

prg

nes

Per

fuse

urs

36

SYNTHSE

Le dlai moyen pour la collecte/livraison des produits commands est de 2 jours dans le systme public entre chaque niveau. Le dlai de livraison des

fournisseurs de la PNA nest pas compris dans cette moyenne

La performance des fournisseurs nest suivie que par la PNA et un CHR

4.2.5. Commande La Figure n 16 prsente les dlais de livraisons des produits commands.

Figure n 16 : Dlais de livraisons des produits commands

37

4.2.6. Stockage / gestion des stocks Le Tableau n6 prsente les capacits de stockage, les conditions de stockage, et a gestion des stocks, par type de structure, en fonction des bonnes pratiques de distribution (BPD) et des indices de rfrence. Les zones de stockages sont juges conformes aux BPD si la structure a des zones de stockage bien dfinies pour : i) la rception des produits ; ii) la quarantaine des produits ; iii) les produits dangereux ; iv) les produits conserver - 8C ; v) le stockage proprement dit ; vi) les retours de produits ; vii) les produits prims/avaris ; viii) la livraison des produits. Les conditions de stockage sont juges adquates si les critres suivants sont runis : i) mthode de contrle et denregistrement de la temprature ; ii) existence de systme de ventilation ; iii) absence dexposition directe des produits au soleil ; iv) absence de poussire ou de moisissure ; v) non stockage des produits mme le sol ; vi) disponibilit des quipements de stockage ; vii) existence des quipements de stockage adquats ; viii) existence des zones de stockage pour les produits conserver -8C (chambre froide, frigo) ; ix) stockage des produits selon une mthode dfinie (alphabtique, forme galnique) ; x) absence de signe de prsence danimaux nuisibles ; xi) scurit pour les zones de stockage (verrou, cls) ; xii) mise en place de scurit pour viter les vols (gardien, fouille). Les conditions minimales de gestion de stock sont juges atteintes si les conditions suivantes sont runies : i) il existe des fiches de stock (manuel ou informatique) conformes au standard et jour ; ii) la sortie des produits se fait selon la mthode du 1er prim, 1er sorti ; iii) les stocks dalerte sont dfinis ; iv) le renouvellement des stocks est effectu quand le seuil dalerte est atteint.

Tableau n6 : Capacits et conditions de stockage, et mthodes de gestion de stocks par type de structure

POURCENTAGE DE STRUCTURE EN CONFORMIT AVEC LINDICATEUR

INDICATEURS

PNA PRA Dpt de district CHR CS PS

Capacit de stockage suffisante NON

17% (1/6)

33% (2/6)

33% (2/6)

17% (1/6)

83% (10/12)

Conformit des zones de stockage avec les BPD (Bonnes Pratiques de

Distribution)

NON 0% (0/6) 17% (1/6)

33% (2/6)

0% (0/6)

8% (1/12)

Conditions de stockage adquates NON

0% (0/6)

50% (3/6)

67% (4/6)

17% (1/6)

67% (8/12)

Conditions minimales de gestion de stock atteintes OUI

33% (2/6)

83% (5/6)

33% (2/6)

33% (2/6)

50% (6/12)

Zone de stockage spcifique pour les produits financs par

les partenaires OUI 50% (3/6)

17% (1/6)

33% (2/6)

33% (2/6)

17% (2/12)

Systme de gestion de stock spcifique pour les produits financs par les partenaires

NON 50% (3/6) 0%

(0/6) 67% (4/6)

17% (1/6)

25% (3/12)

38

SYNTHSE

57% des structures (21/37) n'ont pas de capacit de stockage suffisante

89% des structures (33/37) n'ont pas de zones de stockage conformes aux BPD. On note gnralement labsence de zones spares pour certains

stocks (quarantaine, produits retourns, produits thermolabiles)

57% des structures (21/37) n'ont pas de conditions de stockage adquates ce qui ne permet pas de garantir la qualit des mdicaments. Par exemple,

il n'y a pas de contrle de la temprature des magasins, mme la PNA

Les conditions minimales de gestion ne sont atteintes que dans 49% des structures (18/37) augmentant le risque d'erreur dans la quantification des

besoins et le risque de rupture ou de surstock

Des zones de stockage et un systme de gestion spcifiques sont rservs aux produits des partenaires/programmes dans 30% des structures (11/37)

ce qui cre un systme de gestion parallle augmentant la charge de travail des gestionnaires

La priodicit des inventaires nest pas uniforme, y compris parmi les

structures de mme niveau

Dtail des rsultats : Niveau PNA. La frquence dinventaire des stocks est annuelle. Niveau PRA. La frquence dinventaire est mensuelle dans une PRA, annuelle dans 2 autres, et de deux fois, trois fois et quatre fois par an dans les 3 dernires. Niveau CS. La frquence dinventaire est mensuelle pour 3 CS qui ont rpondu, et semestrielle dans un autre. Niveau PS. La frquence dinventaire est mensuelle dans 5 PS, trimestrielle dans 3 PS, et semestrielle dans 3 PS.

39

4.2.7. Disponibilit Dans ce chapitre, ltude sest intresse la disponibilit dun certain nombre de produits pharmaceutiques dits produits traceurs mesure sur le premier semestre 2007.

Tableau n7 : Disponibilit des produits traceurs, pourcentage moyen de prims

et nombre moyen de jours de rupture par type structure

TYPE DE STRUCTURE

% DE DISPONIBILIT DES PRODUITS TRACEURS

NOMBRE MOYEN DE JOURS DE RUPTURE

% MOYEN DE PRODUITS PRIMS

PNA 89,7% NC 2,20%

PRA 97% NC 1,23% (seules 3 PRA ont rpondu)

Dpts de District 96,6% NC 1,8% (seuls 3 dpts ont rpondu)

CHR (voir le graphique dans la section dtail des rsultats ci-dessous) NC

0,17% (seuls 2 CHR ont rpondu)

CS 93% NC NC

PS 94% NC 1,35% (seuls 5 PS ont rpondu)

Dtail des rsultats : Pour la disponibilit Au niveau PRA, une structure na pas t tudie. Dans les 5 autres, le taux de disponibilit est pratiquement de 100% pour tous les produits, sauf pour les antituberculeux dont le systme de distribution explique la prsence dans seulement 2 PRA. Au niveau dpt de district, certains dpts grent les moustiquaires imprgnes, les antituberculeux et les vaccins, dautres pas. 2 dpts grent le vaccin pentavalent, 4 les antituberculeux, et 3 les moustiquaires imprgnes. Mais pour tous les autres produits, la disponibilit est bonne et les outils de gestion disponibles ont permis de les mesurer : seul un produit prsente une disponibilit infrieure 91%. Au niveau CHR, le caractre trop parcellaire des rponses fournies rend difficile le calcul dune moyenne de disponibilit des produits traceurs. Pour prs de la moiti des produits, seuls 2 ou 3 CHR ont rpondu. Nous prsentons donc dans le graphique ci-dessous (Figure n 17) la disponibilit moyenne des produits dans les CHR (couleur brune), relativise par le nombre de CHR ayant rpondu (couleur noire).

40

Figure n 17 : Disponibilit des produits traceurs en fonction du taux de CHR ayant rpondu

Au niveau CS, on a not labsence doutils de gestion dans une structure, tandis que les fiches ne sont pas compltes au niveau dun autre CS. La disponibilit moyenne a t calcule sur la base dau moins 80% de rponses. Au niveau PS, les outils de gestion nont pas permis de calculer la disponibilit dans 4 PS. Au niveau des 8 autres PS, les produits prsentent une bonne disponibilit gnrale. Pour la premption tous les niveaux (sauf PNA), les donnes sur les premptions en 2006 ne sont pas bien documentes. Les informations sont totalement inexistantes dans les CS ; aux niveaux CHR et PS, lindisponibilit de linformation pour 4 des 6 CHR et 7 des 12 PS est de nature biaiser lindicateur. Au niveau global, pour 54% des structures ayant rpondu (20 sur 37), les trois premires causes de premption voques sont : les erreurs de prvision, la modification des GTS en cours dexercice, mais surtout les livraisons de produits date de proche premption. Ainsi, au niveau PS, la premire cause de premption voque par 5 PS sur les 8 qui ont rpondu est la rception de produit date de proche premption.

41

SYNTHSE

La disponibilit gnrale des produits traceurs est juge trs bonne dans lensemble des structures, mme si ce rsultat est relativiser du fait de

labsence ou de la mauvaise tenue des outils de gestion dans 8 structures sur 37, empchant le calcul optimal dune moyenne de disponibilit leur niveau

Ltude a constat lexcellente disponibilit des deux molcules phares du PNLP, savoir la quinine injectable et lACT Adulte : pratiquement 100%

durant le premier semestre de lanne 2007

Le pourcentage moyen de produits prims est bon (environ 1%), mais seules 38% des structures (14 sur 37) ont rpondu

SYNTHSE

Le systme de distribution est centrifuge entre le niveau national et le niveau rgional (la distribution aux PRA est assure par la PNA) et centripte entre le

niveau rgional et le niveau district (les CS et les PS se dplacent vers les dpts de district)

Pour les ruptures de stock tous les niveaux, les informations sur le nombre de jours de rupture nont pas t communiques. Au niveau global, la premire cause de rupture est souvent impute la structure qui livre les produits. Ainsi, sur 57% des structures ayant rpondu la question (21 sur 37), 11 ont expliqu les ruptures de stock par la rupture au niveau du fournisseur. Cest particulirement le cas des PS, dont 7 sur les 8 qui ont rpondu invoquent la rupture au niveau du dpt de district. La seconde cause de rupture voque par 5 structures est la non-disponibilit des fonds pour la commande.

4.2.8. Distribution / Dispensation Niveau PNA et PRA. La PNA dispose dun parc automobile pour livrer les commandes aux PRA. En revanche, les dpts de district et les CHR viennent chercher leurs produits avec leurs propres moyens au niveau des PRA. Niveau dpt de district. Les mdicaments sont vendus en fonction des commandes reues, et ce sont les PS et les CS qui viennent chercher leurs produits au niveau des DS.

42

SYNTHSE

En dehors de la PNA et dune PRA, seul le CHR de Saint Louis dispose de procdures pour la gestion de stock. Le systme d'assurance qualit n'est donc

pas garanti au niveau rgional et district

Linspection pharmaceutique est trs peu effectue dans les structures de sant publique. Le contrle de la qualit de l'acte pharmaceutique n'est donc

pas assur dans le systme public

4.2.9. Systme dassurance qualit Ltude a list les 19 principales procdures crites ncessaires la mise en place dun systme dassurance qualit, pour les activits ralises par les structures. Ainsi, il d'abord t dtermin si la structure disposait de procdures crites, et si oui, le pourcentage de procdures crites disponibles sur les 19 listes a t calcul. Le Tableau n8 prsente le nombre de structures disposant de procdures crites, le pourcentage de procdures disponibles, et si des missions dinspection pharmaceutique ont t effectues.

Tableau n8 : Procdures crites dassurance qualit par type de structure et existence de missions dinspection pharmaceutique

INDICATEUR

TYPE DE STRUCTURE RATIO DE STRUCTURES

DISPOSANT DE PROCDURES CRITES

POURCENTAGE DES PROCDURES

DISPONIBLES PAR STRUCTURE

MISSIONS DINSPECTION

PHARMACEUTIQUE

PNA OUI 1 100% NON

1 100% 2 80% 3 30%

PRA 4/6

4 15%

NON

1 25% Dpts de District 2/6

2 5% 1/4, aucune donne pour les deux autres

1 25% CHR 2/6

2 10% 1/6

1 25% CS 2/6

2 5% 1/6

PS 1/12 5% 1/12

$ Dtail des rsultats : Niveau PNA. Le critre dassurance qualit pour la centrale dachat est lautorisation de mise sur le march (AMM).

43

SYNTHSE

Seules 21,6% des structures (8/37) disposent de lensemble des donnes dinformations pour un usage rationnel des mdicaments

19% des structures (7/37) ne disposent daucun lment dinformation pour

lusage rationnel des mdicaments

4.2.10. Usage rationnel Les principales sources d'information retenues par l'tude pour appuyer l'usage rationnel des mdicaments sont : le Formulaire thrapeutique, le Vidal, les guides de traitement standard (GTS), laccs Internet, et les informations des laboratoires. Le Tableau n9 prsente la disponibilit de ces sources d'information par type de structure.

Tableau n9 : Disponibilit des sources dinformation pour un usage rationnel des mdicaments par type de structure

SOURCES DINFORMATIONS TYPE DE

STRUCTURE GTS FORMULAIRE THRAPEUTIQUE VIDAL

INFORMATIONS LABORATOIRES

ACCS INTERNET

PNA OUI OUI OUI OUI OUI

PRA 67% (4/6)

33% (2/6)

83% (5/6)

33% (2/6)

100% (6/6)

DPT DE DISTRICT

33% (2/6)

33% (2/6)

50% (3/6)

33% (2/6)

33% (2/6)

CHR 67% (4/6)

50% (3/6)

83% (5/6)

67% (4/6)

83% (5/6)

CS 33% (2/6)

33% (2/6)

33% (2/6)

50% (3/6)

33% (2/6)

PS 67% (8/12)

42% (5/12)

58% (7/12)

42% (5/12)

8% (1/12)

TOTAL 57% (21/37)

41% (15/37)

62% (23/37)

46% (17/37)

46% (17/37)

Dtail des rsultats : Niveau Dpt de district. 2 dpts sur 6 ne disposent daucun des lments dinformation pour un usage rationnel ; seul un dpt dispose de lensemble des lments. Niveau CHR. Un CHR ne dispose daucun des lments dinformation pour un usage rationnel. Niveau CS. Seul un CS dispose de lensemble des documents ; lun nen dispose daucun.

44

4.2.11. Financement Les structures enqutes n'ont pas fournies les donnes financires concernant le budget et les dpenses effectues pour l'achat des mdicaments et autres produits de sant. Le systme de financement des produits pharmaceutiques reposent au Sngal principalement sur le recouvrement des cots. Les marges maximales applicables par type de structures pour calculer le prix de cession sont fixes par larrt interministriel N00188/MSHP/DPM du 15 janvier 2003 : Les dpts de district appliquent 15% (13,04% comme taux de marque) sur le prix PNA pour dterminer le prix de cession aux CS et PS. Les CHR appliquent 50% sur le prix PNA pour dterminer le prix de cession aux patients et les CS et PS appliquent 35% (23,33 % comme taux de marque) sur le prix du dpt de district pour dterminer le prix de cession aux patients. Ces marges ne sont cependant fixes que pour les mdicaments, elles ne s'appliquent pas aux dispositifs mdicaux Pour lanalyse, il a t vrifi si les marges appliques par les structures taient en conformit avec l'arrt et si elles taient uniformes. Niveau PNA/PRA. Les marges, comme les prix (voir section achats/passation de march), devraient tre uniformes entre la PNA et les PRA car la PNA effectue un transfert de ses stocks vers les PRA (et non une vente). Or, pour les deux PRA qui ont donn l'information sur les marges, nous avons constat une grande diffrence avec la PNA. Niveau dpts de district. Les vaccins, les produits contre les IO, les antituberculeux, les ARV, les tests de dpistage et les prservatifs sont gratuits. Pour les autres produits, la Figure n 18 prsente les marges appliques par les six dpts de district. Les donnes recueillies sont certes parcellaires (par exemple pour les contraceptifs, seuls 2 dpts ont rpondu) mais on observe nanmoins que la marge de 15% maximum dfinie par l'arrt est globalement respecte. Cependant, on constate une disparit des marges entre les dpts de district.

Figure n 18 : Marges appliques par les dpts de district pour 4 catgories de produits

02468

101214161820

%

Marge applique pourMEG

Marge applique pourAntipaludiques

Marge applique pourcontraceptifs

Marge applique pourdispositifs mdicaux

Niveau CHR. Pour les MEG, 3 CHR ont la mme marge ; pour les antipaludiques, 2 CHR ont la mme marge ; pour tous les produits, la marge de 50% est la plus frquente (Figure n19). Ainsi, mme si on observe des disparits de marges entre les CHR, la marge de 50% dfinie par l'arrt est globalement respecte.

45

Figure n 19 : Marges appliques par les CHR pour 4 catgories de produits

Niveau CS. La figure nFigure n20 prsente les marges appliques par les CS. Pour les CS qui ont rpondu, 71% appliquent des marges suprieures celle dfinie par l'arrt savoir 35%. De plus, comme pour les CHR et les dpts de district, il n'y a pas d'uniformit des marges.

Figure n 20 : Marges appliques par les CS pour 5 catgories de produits

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Marge applique pourMEG

Marge applique pourAntipaludiques

Marge applique pourcontraceptifs

Marge applique pourprservatifs

Marge applique pourdispositifs mdicaux

46

SYNTHSE

Concernant les sources de financement (Etat, population, partenaires) et les montants budgtiss par les structures pour l'achat des mdicaments, aucune

structure n'a t en mesure de fournir l'information

Les paiements des produits pharmaceutiques dans le cadre du recouvrement des cots se font au comptant et les structures disposent de comptes

bancaires privs pour le dpt des recettes

Les fonds ddis au renouvellement des stocks sont disponibles dans 86% des structures

Concernant les marges appliquer pour dfinir le prix de cession des mdicaments, les dpts de district, les CHR ainsi que 88% des PS respectent

les marges dfinies par l'arrt interministriel. Tandis que 71% des CS appliquent des marges suprieures celle dfinie par l'arrt. Le respect des

marges est ncessaire pour favoriser l'accs des populations aux mdicaments essentiels

Niveau PS. Les marges sur les antipaludiques ne sappliquent pas aux ACT pour lesquels les prix sont fixs par le programme ; pour les contraceptifs, 2 PS ont dclar la gratuit, et 1 dit vendre sans marge ; pour les prservatifs, 6 PS ont rpondu, dont deux ont dclar la gratuit. La figure nFigure n21 prsente les marges appliques par les PS Pour les PS qui ont rpondu, 12% appliquent des marges suprieures celle dfinie par l'arrt savoir 35%.

Figure n 21 : Marges appliques par les PS pour 5 catgories de produit

Marges aux PS

0

5

10

15

2025

3035

40

45

Marge appliqu e pourMEG

Marge appliqu e pourAntipaludiques

Marge appliqu e pourcontraceptifs

Marge appliqu e pourpr servatifs

Marge appliqu e pourdispositifs m dicaux

47

SYNTHSE

La disponibilit dun SGIL est effective dans 86% des structures (32/37)

62% des structures (23/37) nlaborent pas de rapport sur les donnes logistiques. Or la consolidation des donnes logistiques au niveau district,

rgionale et centrale permettrait la PNA de raliser une quantification optimale des besoins

La gestion des stocks est informatise au niveau des structures

d'approvisionnement mais pas des formations sanitaires

4.2.12. Gestion de linformation Le SGIL (Systme de Gestion des Informations Logistiques) est une composante essentielle pour le bon fonctionnement des structures de sant. Il collecte les diffrentes donnes qui permettent d'assurer une gestion et un suivi de stock optimal (quantits reues, solde du stock, consommations moyennes etc.). Le Tableau n10 prsente les informations et outils utiliss par chaque type de structure pour la gestion et le suivi des stocks.

Tableau n10 : Informations et outils logistiques utilises par type de structure

POURCENTAGE DE STRUCTURES QUI MESURENT EN CONTINU

LINDICATEUR PAR NIVEAU

INDICATEURS

PNA PRA DPT DE DISTRICT CHR CS PS

EXISTENCE DUN SGIL OUI 100% (6/6)

100% (6/6)

83% (5/6)

67% (4/6)

83% (10/12)

INFORMATIONS MESURES

QUANTITS REUES OUI 100% (6/6)

100% (6/6)

100% (6/6)

67% (4/6)

83% (10/12)

CONSOMMATIONS MENSUELLES MOYENNES OUI

83% (5/6)

50% (3/6)

67% (4/6)

50% (3/6)

58% (7/12)

MONTANTS PRIMS NON 100% (6/6)

83% (5/6)

50% (3/6)

50% (3/6)

33% (4/12)

SOLDE DU STOCK OUI 67% (4/6)

83% (5/6)

67% (4/6)

50% (3/6)

58% (7/12)

DLAI DE PREMPTION OUI 83% (5/6)

67% (4/6)

67% (4/6)

33% (2/6)

58% (7/12)

EXISTENCE DUN RAPPORT SUR LES DONNES LOGISTIQUES OUI

83% (5/6)

33% (2/6)

33% (2/6)

17% (1/6)

25% (3/12)

LOGICIEL INFORMATIQUE POUR LA GESTION DES STOCKS OUI

100% (6/6)

50% (3/6)

0% 0% 0%

Dtail des rsultats : Niveau PNA et PRA. Dans les PRA, les informations contenues dans les rapports de donnes logistiques sont axes davantage sur la gestion financire que logistique. Il existe un suivi spcifique pour les produits des programmes de sant (paludisme, VIH/SIDA).

48

SYNTHSE

Malgr l'existence d'un SGIL dans 86% de structures, elles n'utilisent pas ces donnes pour mesurer en continu leur performance. Ainsi, le suivi valuation,

tel que men actuellement dans le cadre du systme public dapprovisionnement nest pas performant

Seules 30% des structures (11/37) suivent lindicateur de disponibilit, 43% (16/37) le nombre de jours de rupture, et 38% (14/37) suivent les prims

Il nexiste pratiquement pas de supervision spcifique en direction des clients

4.2.13. Suivi / valuation Le Tableau n11 prsente les indicateurs de performance mesurs en continu par type de structure.

Tableau n11 : Indicateurs de performance mesurs en continu par type de structure

POURCENTAGE DE STRUCTURES QUI MESURENT EN CONTINU

LINDICATEUR PAR NIVEAU

INDICATEURS

PNA PRA DPT DE DISTRICT CHR CS PS

POURCENTAGE DE DISPONIBILIT OUI 67% (4/6)

33% (2/6)

50% (3/6)

17% (1/6)

0%

NOMBRE DE JOURS DE RUPTURE OUI 83% (5/6)

33% (2/6)

50% (3/6)

50% (3/6)

17% (2/12)

POURCENTAGE DE PRIMS OUI 83% (5/6)

50% (3/6)

33% (2/6)

17% (1/6)

17% (2/12)

PRODUITS NON CONFORMES NON 0% 17% (1/6)

0% 0% 0%

SATISFACTION CLIENT NON 0% 0% 0% 0% 0%

SYSTME DE SUPERVISION SPCIFIQUE POUR LES PRODUITS FINANCS PAR LES PARTENAIRES

OUI 67% (4/6)

0% 0% 0% 0%

INDICATEURS DE SUIVI-EVALUATION SPCIFIQUES POUR LES PRODUITS FINANCS PAR LES PARTENAIRES

OUI 33% (2/6)

17% (1/6)

17% (1/6)

0% 25% (3/12)

Dtail des rsultats : Niveau PRA. 67% des PRA (4/6) effectuent une supervision du niveau infrieur avec lquipe de la rgion mdicale pour les programmes financs par les partenaires, et la frquence de ces supervisions est gnralement annuelle. Niveau Dpt de district. Seuls 2 dpts ont dclar avoir un systme de supervision de leurs clients. Aucun indicateur nest suivi au niveau de deux des six dpts. Niveau CS. La moiti des CS (3/6) ne suit aucun des cinq indicateurs. Niveau PS. Peu de PS suivent les indicateurs ; aucun PS ne suit lindicateur de disponibilit.

49

SYNTHSE

La formation des gestionnaires, quelle soit initiale ou continue, fait gnralement dfaut dans lensemble des structures

Si dans 20 des 37 structures le personnel dclare disposer dune formation initiale, il sagit surtout des pharmaciens de la PNA, des PRA et des CHR

Le besoin est, en revanche, criant au niveau des CS et PS. La formation

continue devrait pouvoir corriger ce travers, mais elle ne concerne actuellement que 38% des structures (14 sur 37)

4.2.14. Ressources humaines Niveau PNA et PRA. ce niveau, le personnel est jug suffisant ; les PRA disposent de suffisamment de pharmaciens. Niveau Dpt de district. Trois personnes en moyenne interviennent dans la gestion des mdicaments au niveau de chaque dpt. La formation i