Cas clinique

Quadrimed 2017 Dre Simona Mateiciuc

Clinique genevoise de Montana Médecine interne de réhabilitation

HUG, DMCPRU

Cas clinique

• Homme de 56 ans

– Provenance : orthopédie

– Motif d’hospitalisation : réadaptation post-fracture de la clavicule gauche (accident de scooter) opérée.

Cas clinique

• Comorbidités :

– Psychose non organique, sans précision avec plusieurs hospitalisations en milieu psychiatrique, dernière une semaine avant l’accident.

Cas clinique

• Traitement à l’entrée :

– Olanzapine (Zyprexa), 20 mg/j (10 mg jusqu’à la dernière hospitalisation en psychiatrie).

– Bipéridène (Akineton), 3 x 1 mg/j.

– Lorazépam (Temesta), 3 x 0,5 mg/j + 1 mg au coucher.

– Paracétamol (Dafalgan), 1 g, 3 x/j en réserve si douleurs.

Cas clinique

• Anamnèse : – Vit seul à domicile.

– Angoisses envahissantes.

• Status clinique : – Angoisses envahissantes, trouble anxieux.

– Gilet orthopédique pendant 6 semaines postopératoires.

– Limitation des amplitudes articulaires dans tous les axes.

– Cicatrice opératoire calme.

– Phlyctène au niveau du talon gauche.

– Pas de syndrome extrapyramidal.

Cas clinique

• Paraclinique : – Laboratoire :

• Anémie normochrome normocytaire.

• Déficit en vitamine D.

– ECG : • Rythme sinusal, QTc 400 ms.

Cas clinique • Evolution :

– Amélioration de la mobilité de l’épaule gauche avec augmentation de l’autonomie pour les activités de la vie quotidienne.

– Etat anxieux important : • Changement du lorazépam (Temesta) pour de

l’oxazépam (Seresta), 15 mg 3 x/j, en accord avec le psychiatre traitant.

– Légère rigidité des membres supérieurs avec manœuvre de Froment positive. • Augmentation du bipéridène (Akineton) à 6

mg/j.

Cas clinique

– J5 : • Etat fébrile 38,6°, TA 155/85 mmHg, FC 110/’.

→ Pas de piste clinique, sauf syndrome extrapyramidal. → Laboratoire : syndrome inflammatoire, leucocytes 11,6 G/l, CRP 62 mg/l.

hémocultures. stix négatif.

→ Rx pulmonaire : pas de foyer. → Attitude : surveillance clinico-biologique.

• Anxiété massive.

– J6 : • Etat subfébrile persistant, toujours pas de piste clinique. • Régression au niveau de l’autonomie pour les activités de la vie

quotidienne.

Cas clinique

– J7 :

• Etat général diminué, TA 160/100 mm Hg, tachycarde.

• Ralentissement psychomoteur +++.

• Rigidité globale.

• Anxiété massive, avec des peurs (de tomber, de mourir).

• Hallucinations visuelles.

• Début d’après-midi : trouvé par terre à la salle de bain avec gilet ôté, confus, halluciné, fébrile à 38,9°, incontinent, transpirant.

• Pas de piste clinique (pulmonaire, urinaire, cutanée, abdominale, méningée).

Cas clinique

– Diagnostics différentiels : • Sepsis d’origine indéterminée. • Syndrome malin des neuroleptiques.

– Attitude : • Hémocultures. • Prise de sang :

– Anémie normochrome normocytaire (en amélioration). – Leucocytose (en augmentation 12,5 G/l). – CRP en augmentation. – Péjoration des tests hépatiques (transaminases : ASAT 10 x la norme,

ALAT 10 x la norme, LDH 2 x la norme). – Ck à 2530 U/l.

• Stix urinaire négatif. • TR : traces de selles dans l’ampoule rectale. • Gazométrie normale. • Traitement :

– Hydratation iv. – Pipéracillinum Tazobactamum (Tazobac ) 4,5 g aux 8h. – Diminution du dosage d’olanzapine ( Zyprexa ) à 15 mg.

Cas clinique

En fin d’après-midi :

Péjoration de l’état général avec instabilité hémodynamique.

→ transfert en milieu aigu pour investigations complémentaires et suite de traitement.

Syndrome malin des neuroleptiques

• Introduction : – Urgence vitale potentielle en lien avec l’utilisation des

neuroleptiques.

– Décrit pour la 1ère fois au début des années ‘60 (chlorpromazine, halopéridol) par l’équipe de J. Delay (Paris).

– Incidence 3% dans les années ’60 → 0,02% actuellement.

– Hommes : femmes 2 : 1.

– Mortalité 75% dans les années ’60 → 10-20% actuellement.

Syndrome malin

des neuroleptiques

• Clinique : tétrade (chez >95% des patients)

1) Altération de la conscience (état délirant, catatonie, mutisme) → coma.

2) Rigidité musculaire généralisée : tuyau de plomb (roue dentée, tremor).

Syndrome malin

des neuroleptiques

3) Hyperthermie (≥38°-39°).

4) Dysautonomie (tachycardie, TA labile, tachypnée, diaphorèse, troubles du rythme).

! Variabilité importante dans la présentation du syndrome.

Syndrome malin des neuroleptiques

Syndrome malin des neuroleptiques

• Facteurs de risque : – Apparition idiosyncrasique :

• 2/3 : dans la 1ère semaine après introduction d’un neuroleptique ou augmentation de la dose.

• Après une seule dose ou après plusieurs années de traitement avec la même dose.

– Doses élevées.

– Voie parentérale.

– Passage d’un neuroleptique à l’autre.

– Déshydratation.

– Antécédent de syndrome malin des neuroleptiques.

Syndrome malin des neuroleptiques

• Pathogénèse :

– Peu claire.

– Mécanisme central probable : blocage des récepteurs dopaminergiques.

– Théorie alternative : effet primaire du système musculaire périphérique (échanges mitochondriaux).

– Prédisposition génétique? (allèle spécifique du gène du RD2 dopamine).

Syndrome malin des neuroleptiques

Strawn J et al, Am J Psychiatry 2007, 164(6):870-6.

Syndrome malin des neuroleptiques

• Diagnostics différentiels : 1) Syndrome sérotoninergique (utilisation de substances

qui augmentent la transmission sérotoninergique) : Présentation similaire, diagnostic différentiel difficile.

Spécificités : myoclonies, hyperréflexie d’apparition rapide sans rigidité généralisée, ataxie, vomissements.

2) Hyperthermie maligne (maladie génétique rare: mutation du récepteur ryanodine 1 dans le réticulum sarcoplasmique musculaire) :

Hyperthermie fulminante, contraction musculaire généralisée lors d’exposition à un gaz anesthésiant halogéné ou à la succinylcholine.

Syndrome malin des neuroleptiques

3) Catatonie maligne : Psychose délirante : mêmes symptômes que le syndrome

malin des neuroleptiques, avec installation des changements comportementaux sur plusieurs semaines.

Diagnostic différentiel le plus difficile.

4) Pseudosyndrome malin dans la maladie de Parkinson : Patients avec maladie de Parkinson associant un état fébrile et

une aggravation des symptômes parkinsoniens.

Arrêt ou diminution du traitement de lévodopa ou d’un agoniste dopaminergique.

Syndrome malin des neuroleptiques

5) Autres : Maladies neurologiques ou systémiques (méningo-

encéphalite, pneumonie, sepsis).

Thyréotoxicose.

Phéochromocytome.

Porphyrie intermittente aiguë.

Intoxication (cocaïne, ecstasy, amphétamines).

Médicaments (Baclophène, Lithium, anticholinergiques).

Crises convulsives.

Tétanos.

Syndrome malin des neuroleptiques

• Complications : – Déshydratation/Troubles électrolytiques.

– IRA.

– Rhabdomyolyse.

– CIVD .

– Arythmie/IMA/cardiomyopathie.

– Insuffisance respiratoire/pneumonie par aspiration/EP.

– TVP.

– Insuffisance hépatique.

– Sepsis.

Syndrome malin des neuroleptiques

• Diagnostic : – Clinique : tétrade symptomatique. – Para-clinique : FSS (leucocytose, thrombopénie), CK

(>1000 U/l100000 U/l), créatinine, enzymes hépatiques, LDH, électrolytes (hypoCa, hypoMg, hypo- ou hyperNa, hyperK), ferritinémie (basse chez >90% des patients), gazométrie (acidose respiratoire, hypoxie).

– Imagerie : IRM/CT cérébral. – Ponction lombaire. – EEG. – Autres (uricult, CT thoraco-abdominal, …)

Syndrome malin des neuroleptiques

• Traitement : – Arrêt du neuroleptique. – Arrêt des autres psychotropes (Li, médicaments

anticholinergiques ou sérotoninergiques). – Symptomatique :

• Hydratation i.v. • Refroidissement du corps. • Correction des troubles électrolytiques. • Maintien de la stabilité cardio-respiratoire (+/- traitement anti-

arythmique et ventilation mécanique). • Prévention des TVP. • Contrôle de l’agitation (BZD). • …

Syndrome malin des neuroleptiques

– Traitements spécifiques : • Médicamenteux :

– Dantrolène i.v : » Baisse de la T° et diminution de la rigidité musculaire dans les

minutes suivant l’administration. » Pendant 1-3 jours. » Dans les formes sévères.

– Bromocriptine p.o ou par SNG : » Effets sur les symptômes extrapyramydaux. » Dans les formes modérées à sévères. » Risques : aggravation de la psychose, HTA, nausées,

vomissements. – Amantadine p.o ou par SNG :

» Effets anticholinergiques et dopaminergiques. » Alternative à la bromocriptine.

– BZD (lorazépam, clonazépam) : » Effets sur la catatonie et l’agitation. » Dans les formes légères à modérées.

Syndrome malin des neuroleptiques

Thérapies électroconvulsives : Effets sur la catatonie et les effets extrapyramydaux.

Indiquées seulement pour les patients qui ne répondent pas aux autres traitements ou qui nécessitent un traitement psychotrope non pharmacologique.

Syndrome malin des neuroleptiques

• Pronostic :

– Résolution dans 2 semaines pour la majorité des cas.

– Autre : persistance de la catatonie et des signes extrapyramydaux jusqu’à 6 mois (FR : épisodes prolongés, traitement psychotrope associé, maladie cérébrale associée).

– Mortalité : 10 à 20% (FR : sévérité de l’épisode, et surtout par rapport aux complications).

Syndrome malin des neuroleptiques

• Reprise des neuroleptiques :

– Après 2 semaines minimum.

– Risque de syndrome malin des neuroleptiques récurrent (10 à 90%).

• Facteurs de risque : – Reprise rapide du traitement.

– Doses élevées.

– Administration parentérale.

– Association du Lithium.

Cas clinique

– En soins aigus : • Rx du thorax, pas de foyer.

• CT- thoraco-abdominal, pas de foyer, pas d’épanchement, pas de pneumothorax, abdomen sp.

• US abdominal, vésicule biliaire sans particularité.

• CT-cérébral, pas d’ischémie ni hémorragie.

• PL, normale.

• IRM rachis, pas de signe de spondylodiscite ni de lésion osseuse focale.

• IRM cérébrale, pas d’argument pour une méningo-encéphalite.

• EEG, pas d’argument pour une encéphalopathie.

Cas clinique

– En soins aigus (suite) :

• Laboratoire : – Anémie stable, leucocytose (en augmentation 15,1 G/l), CRP

(en augmentation 218 mg/l), ASAT, ALAT 2 x la norme (en amélioration). Ck (2515 U/l).

– Sérologie (VIH, HBV, HCV) négative).

– Sérologie Borrelia, Treponema pallidum négative.

– Panel viral négatif.

• Stix urinaire normal.

Cas clinique

• Attitude : – Alimentation et hydratation par SNG (état confusionnel

aigu avec hypovigilance).

– Changement antibiotique : pipéracillinum tazobactamum (Tazobac) →méropénem (Meronem ).

• Evolution : – Persistance de l’état fébrile.

– Persistance de la rigidité.

– Persistance de l’état confusionnel.

– Persistance de la dysautonomie.

– Piste clinique?

Cas clinique

• Diagnostic retenu :

– Syndrome malin des neuroleptiques.

– Attitude : → Stop antibiotique.

→ Diminution progressive jusqu’à l’arrêt du neuroleptique.

– Evolution → Rémission état fébrile.

→Amélioration rigidité, dysautonomie, état de conscience.

Merci pour votre attention