Cas clinique : fièvre chez un immunodéprimé

Cours de DES Médecine interne du 09/11/12

Pascal Biscay

Mr C. 39 ans

Atcd : HSF mis en dialyse en 1991, greffé rénal de 91 à 92,

puis de 94 à 96, puis à partir de 2004. Sous Prograf et Cellcept.

HTA, hyperparathroïdie

Habitus : Electricien, marié En contacts avec des chats Pas de voyage récent, pas de contage, pas de piqure

de tique.

Tableau clinique

Fièvre d’apparition progressive depuis 10 jours, sans sueurs nocturnes, avec perte de 2 kgs, asthénie

Fièvre répondant au paracétamol, en plateau, entre 38°C et 39°C, sans frissons

Adénopathies axillaires droites centimétriques Pas d’HSM palpable Lésion cutanée a priori traumatique du bras droit Reste de l’examen normal

Biologie standard

Pan cytopénie modérée (Hb à 9,5g/dl, PNN à 1500/mm3, Pl à 90 000/mm3), lymphopénie

Cytolyse hépatique à 3N, prédominant sur les ALAT, cholestase à 4N, TP normal, lipase normale

CRP à 30 mg/l, PCT à 1,69 ug/l

LDH à 226 UI/l, ferritine à 336 ug/l (10 à 336), triglycérides à 2g/l

EPS : profil inflammatoire, pas d’anomalie des gammaglobulines

Bilan infectieux standard en transplantation Hémocultures 4 milieux négatives ECBU stérile, pas de leucocyturie Antigénurie pneumocoque et légionelle négatives,

sérologies des atypiques négatives Antigénémie aspergillaire négative PCR CMV dans le sang négative RP : pas de foyer infectieux Myélogramme : moelle riche, quelques éosinophiles

témoignant d’une régénération accrue, pas d’hémophagocytose.

Bilan virologique

PCR CMV, EBV, BKv, VZV, HSV, HHV6, HHV8 dans le sang négatives.

PCR CMV, EBV, PVB19 dans la moelle négatives

Séro VIH, VHC, VHE, HTLV1 négatives, immunisés contre le VHA et le VHB

Bilan bactériologique

Coprocultures négatives Sérologie Salmonelle, Campylobacter et Yersinia

négatives. Sérologies des atypiques négatives. Sérologie fièvre Q négative PCR Whipple dans le sang négative Sérologie Lyme, Brucellose, TPHA/VDRL, Bartonella

henselae et quintana négatives Direct et PCR leptospirose sur urines et sang négatifs.

Sérologie de Martin et Petit négative. Quantiferon/TBspot négatifs

Bilan auto-immun

Hyperactivation lymphocytaire T (HLA DR 47%) CD8 (67%), expansion de LT gamma/delta exprimant le VDelta2 (32%)

AAN, ANCA, FR, Cryo, négatifs

Profil du complément normal

Pas d’anomalie monoclonale à l’IEP

Bilan myco/parasitologique

Sérologie et PCR toxoplasmose dans le sang négatives

Sérologie leishmanie, recherche leishmanie au direct et par PCR dans la moelle négatives

Ag cryptocoque dans le sang négative

Sérologie histoplasmose négative

Examens parasito des selles négatifs

Bilan morphologique

ETT : Valvulopathie mitro-aortique, avec calcifications, sans signe d’endocardite

Echo abdo : pas de dilatation des voies biliaires ,pas de cholécystite

TDM TAP : Hépato splénomégalie associée à des adénomégalies centimètriques cœliaques, rétropéritonéales et axillaires gauches

Donc on commence à creuser (littéralement) Ponction pleurale :

Liquide exsudatif Stérile, direct BK négatif, culture fongique négative

Biopsie ganglionnaire axillaire : nodules faits d’une prolifération vasculaire et d’histiocytesmacrophages (angiomatose bacillaire-like). Lymphome nonretenu en l’absence de clonalité lymphocytaire en biologiemoléculaire. HHV8 négatif.

Biopsie hépatique : foyers inflammatoire granulomateux riches enmacrophages et polynucléaires, sans cellulesépithéliogigantocellulaire, ni nécrose. Pas d’anneau fibrineux.

Diagnostic final

PCR toxo sur le foie et les ganglions négative Recherche Leishmanies sur le ganglion négative Direct BK sur les biopsies négatives, PCR BK négative

sur le foie, le ganglion et l’ascite. Cultures fongiques négatives

PCR bartonella henselae positive sur le foie, le ganglion et dans le sang.

2è Sérologie Bartonella henselae faiblement positive. A noter positivation de la sérologie Chlamydia

pneumoniae (réaction croisée).

Bartonella henselae

Zoonose transmise à l’homme par griffure/morsure de chat, ubiquitaire, avec un gradient nord/sud.

55 cas authentifiés par le CNR en 2008 BGN, du genre Proteobacteria, catalase et oxydase

négatifs, aérobie intra-cellulaire facultatif, tropisme pour les érythrocytes et les cellules endothéliales

Réservoir constitué par les chats de moins d’un an (50% sont bactérièmiques)

Transmission entre les félins par une puce (Ctenocephalides felis)

Plusieurs maladies….

[Médecine et maladies infectieuses 40 (2010), S. Edouard , D. Raoult]

Un peu d’histoire

[Médecine et maladies infectieuses 40 (2010), S. Edouard , D. Raoult]

Pathogénicité Une infection à BGN chronique… Existence de sanctuaire immunologique : cellules endothéliales,

progéniteurs erythroblastiques, matrice extracellulaire, érythrocytes LPS mal reconnu par le TLR 4, et même capable de le down-réguler Capable de résister à la phagocytose

Dans la maladie des griffes du chats, la bactérie n’est plus viable au niveau ganglionnaire

Très différente chez l’immuno-déprimé : prolifération vasculaire Absence de réponse TH1 efficace Persistance de B.henselae dans la matrice péri-endothéliale, avec

expressions de protéines (BepA et BepA2) inhibant l’apoptose des cellules endothéliales

Rôle de l’IL4 et de l’Interferon alpha? Hyper-expression de VEGF de mécanisme inconnu Néo-vaisseaux viables qu’en l’absence d’éradication des bactéries

Maladie des griffes du chat

Chez l’enfant et l’adulte jeune

Lésions papuleuses ou vésiculeuses au site d’inoculation 3 à 10 jours après contamination

Adénopathie (unique dans 85% des cas), dans le territoire de drainage (axillaire, épi trochléenne, cervicale, supra claviculaire ou sub mandibulaire)

Régresse en un à 4 mois.10% de formes suppuratives

manifestations atypiques : erythème noueux, eruptions maculo-papuleuses, PTI… Voire localisations viscérales chez l’enfant

Biopsie ganglionnaire : de l’hyperplasie lymphoïde banale, à la lymphadénite granulomateuse

Formes de l’immuno-compétentEndocardite

valvulopathie préexistante (90% des cas)

lésions valvulaires extensives nécessitant souvent une chirurgie

Autres

Neurologiques encéphalite, myélite, ataxie cérébelleuse, paralysie faciale

Oculaires neurorétinite, syndrome de Parinaud, nodule choroïdien, kératite disciforme

Musculo-squelettiques ostéomyélite, myalgie, arthralgie/ arthrite, tendinite, douleur dorsale

Formes de l’immunodépriméAngiomatose bacillaire : Bartonella

quintana et henselae

Lésions vasculaires prolifératives initialement cutanées ou sous cutanées, se caractérisant par des papules de couleurs violacées ou des nodules hémorragiques, variables en taille et en nombre. Elles peuvent s’étendre à différents organes tels que les os, le cerveau.

Anapath : prolifération capillaire lobulaire et des cellules endothéliales constituant la paroi des néovaisseaux

Peliose hépato-splénique : Bartonnela henselae seule

Tableau de fièvre, douleurs abdos, troubles digestifs

Anapath : prolifération intense des capillaires sinusoïdes, responsable de la formation de larges espaces vasculaires, associée à un stroma myxoïde contenant quelques cellules inflammatoires

Autres

Bactérièmies chroniques

Forme disséminée

Moyens diagnostiques Sérologie : (par IFI, méthodes immuno-enzymatiques, ou micro-immunofluorescence utilisée par le CNR)

IgG < 1/100è : maladie des griffes du chat IgG< 1/800è : endocardite (spécificité 99,5%, sensibilité 100%, VPN 98%) Western blot pour déterminer l’espèce

Culture : à partir du sang, de biopsies ou suppurations ganglionnaires, de valves

cardiaques, de biopsies cutanées, de biopsies ostéomédullaires Sur gélose : pousse en 10 à 15 jours, jusqu’à 45j Culture cellulaire (Vero ou cellules endothéliales) : si une croissance

bactérienne est détectée, une coloration de Gimenez est réalisée, puis identification par Ac monoclonaux spécifiques

PCR : primers communs à toutes les bartonelles (gène ITS), puis à henselae (pap 31)

Anathomopathologie : coloration argentique de Warthin-Starry

En cas de chirurgie valvulaire, sur une endocardite à hémocultures négatives, toujours demander une PCR bartonelle sur la valve

La culture dans la maladie des griffes du chat a peu d’intérêt car bactérie très souvent non viable

Faible intérêt de la sérologie chez l’immunodéprimé

[Médecine et maladies infectieuses 40 (2010), S. Edouard , D. Raoult]

Traitement Généralités :

Pas d’antibiogramme réalisables Aminosides sont les seuls bactéricides in vitro Efficacité des macrolides, tétracyclines, béta-lactamines,

fluoroquinolones, rifampicine

Maladie des griffes du chat

Pas de preuve de l’efficacité d’un traitement antibiotique

Intérêt de la ponction de la collection voire de l’éxèrèse ganglionnaire dans les formes suppuratives

Endocardite

recours très fréquent à la chirurgie

bi-antibiothérapiecontenant un aminoside(qui ont prouvé leurefficacité en terme demortalité et de rechute)

En pratique : Doxycycline 6 semaines et Aminoside 2 semaines

Angiomatose bacillaire

3 mois d’érythromycine (in vitro a un effet anti-angiogénique)

Peliose hépatique

4 mois d’érythromycine

Traitement

[Médecine et maladies infectieuses 40 (2010), S. Edouard , D. Raoult]

Bibliographie

D.Raoult and coll : Outcome and treatment of bartonella endocarditis : Arch intern Med 2003

Frédérique Gouriet, Hubert Lepidi, Gilbert Habib, Frédéric Collart and Didier Raoult : From cat scratch disease to endocarditis, the possible natural history of Bartonella henselae infection : BMC Infectious diseases 2007

MosepeleMosepele, DanaMazo, and Jennifer Cohn : Bartonella Infection in Immunocompromised Hosts: Immunology of Vascular Infection and Vasoproliferation : Clinical and Developmental Immunology 2012

V. Jacomo, P. J. Kelly, and D. Raoult : Natural History of Bartonella Infections (an Exception to Koch’s Postulate) : CLINICAL AND DIAGNOSTIC LABORATORY IMMUNOLOGY 2002

GILBERT GREUB and DIDIER RAOULT Bartonella: new explanations for old diseases : J. Med. Microbiol. 2002

S. Edouard , D. Raoult : Bartonella henselae, an ubiquitous agent of proteiform zoonotic disease : Médecine et Maladie Infectieuses 2010

Kempf VAJ, Volkmann B, Schaller M et al. Evidence of a leading role for VEGF in Bartonella hemselae – induced endothelial cell proliferation. Cell Microbiol 2001

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