17 novembre 2010DCEM III

DERMGUniversité

de Nice Sophia Antipolis

Docteur Nicolas HOGUDocteur Sébastien PILLET

CAS CLINIQUES

DOSSIER 1Jules Huyavédi de Pavenir (vieille noblesse bretonne) à 65 ans.

il cultive les roses dans sa serre et a présentéune pneumonie l’hiver dernier.Traitement en cours glimepiride, cardensiel. Sa petite fille va accoucher avant Noël mais compte bien passer les fêtes au château. 

QuestionsQuel rattrapage rechercher?

Quelles vaccinations proposer au vu de ses risques personnels?

Quelles vaccinations proposer au vu du contexte familial?

RattrapageLe TETANOS (+dP)

La couverture vaccinale est de 55% à 65 ansLa mortalité est de l’ordre de 30% (Antona D «Le tétanos en France 2005‐2007 » BEH 2008; (30‐31) : 273‐275 ).La pratique du jardinage est un risque reconnu.Si rappel > 10 ans une seule injection.Effets indésirables :

locaux > douleur rougeur gonflement (Rare)dTP> BEH Calendrier Vaccinal 2010 (rappel tous les 10 ans)

Facteurs de risques personnelsGRIPPE reco. OMS 2010‐2011Facteurs de risques > risque de forme grave

Age > 65 ansGlimepiride = DiabètePrésence d’un nourrisson < 1 an

Craintes d’effets secondairesSyndrome de Guillain‐Barré:

Fréquence habituelle : 2,8 cas pour 100.000 habitantsAprès grippe naturelle : 4 à 7 cas pour 100.000 grippésAprès vaccin grippal saisonnier : 1 cas pour un million de vaccinés

Facteurs de risques personnelsGRIPPEEffets secondaires

locaux > douleur rougeur gonflement (15à20%)Généraux > fièvre, fatigue, arthralgies, myalgies (<1%), allergie à l’œuf (9/10M), vascularites.

A faire :1 injection de vaccin trivalent:A/ Californie/7/2009 (H1N1): analogue pandémie 2009A/Perth/16/2009 (H3N2): nouvelle soucheB/Brisbane/60/2008: idem saison 2009‐2010

Facteurs de risques personnelsPNEUMOCOQUEPersonne à risque ( atcd pneumonie, diabète, cœur?)Vaccination Pneumo 23: 1 injection tous les 5 ans (!)Protection théorique 85‐90% ( immunogénicité faible pour 23F,6, 10A, 18B, 19F, 22)Etudes cliniques discordantes:

Efficacité 50‐70% infections sévères avec bactériémie (GDV)Pas d’efficacité sur pneumonies de toutes causes ou décès (Huss A et coll. »Efficacy of pneumococcal vaccination in adults: a meta‐analysis» CMAJ 2009;180 (1); 48‐58.)

Facteurs de risque contextuelContact:Coqueluche et Nourrisson : le cocooning (personnes en garde de l’enfant) > dTCaP ( pas plus d’une dose chez l’adulte) > BEH Calendrier Vaccinal 2010 .Vérifier les vaccinations de la mère en post‐partum.

DOSSIER 2Marie Anne H. a réussi son concours de P1 à 18 ans. Ses rappels ont été un dTP à 16 ans (DTP 11 ans), elle n’est pas vaccinée pour l’hépatite B. Elle est allergique à la levure de bière.

Que lui proposez vous comme mise à jour générales?Vaccinations contextuelles recommandées?Argumentaire sur la vaccination VHB?

http://www.sante‐sports.gouv.fr/IMG/pdf/Calendrier_vac‐tab_profession_2010.pdf

Vaccinations RecommandéesdTP à jour, prochaine vaccination dans 8 ans.Coqueluche : pas de rappel à 11 ans ni 16 ans ; il existe un délai dTP/ dTCaP de deux ans possible > rappel à faire (*).Hépatite B (*)ROR en l’absence d’ATCD (contraception, *)Varicelle en l’absence d’ATCD (90% immunisés sans le savoir) et sérologie négative (*).Gardasil et vie personnelle.Méningocoque: 1 dose méningocoque conjugué ( ratr. jusqu’à l’âge de 24 ans)

Vaccinations obligatoiresHépatite B: L’article L.3111‐4 CSP

Pour certains cas particuliers, un schéma adaptéincluant 3 doses rapprochées et une 4ème dose 1 an plus tard, peut être proposé lorsque l’immunité doit être rapidement acquise (étudiants non vaccinés des filières médicales et paramédicales).HBVaxPro , EngerixB : levure de bière

Tuberculose : articles L.3112‐1, R.3112‐1 et R.3112‐2 du Code de la santé publique > carnet ou cicatrice

Tubertest: test de référencehttp://www.sante‐sports.gouv.fr/IMG/pdf/Calendrier_vac‐

tab_profession_2010.pdf

Vaccinations contextuellesCoqueluche*: rappel possible (délai de 2 ans, voir un mois si contact) par dTCaP. Hépatite A: ( à l‘époque de la conscription 80% des appelés étaient immunisés) > sérologieROR* en l’absence de vaccination > sérologie (vérifier la contraception), 1 dose de trivalentVaricelle* (90% des adolescents et adultes qui disent ne pas être immunisés le sont en réalité. Prescrire ®: Dossier thématique vaccinations 2010) > sérologie2 doses ( éviter tout contact avec immunodéprimés si rash pendant 10 jours, test de grossesse et contraception)Grippe *

*

> Stages gynéco‐pédiatrie, immunodéprimés, maladies  infectieuses, néphrologie

ARGUMENTAIRE 111 études ont déjà été réalisées ( 5 AFSSAPS)

10 de ces études n’ont pas pu démontrer la responsabilité de la vaccination contre le VHB dans la survenue de ce type d’affections neurologiques

Exception : une étude cas‐témoins américaine publiée en septembre 2004 (Hernan M et Coll. ; Neurology 2004 ; 63 :838‐42) mettant en évidence un risque significatif mais faible de sclérose en plaques chez des adultes vaccinés contre le VHB.

ARGUMENTAIRE 2Commission nationale de Pharmacovigilance du 28 janvier 2008 ‐ (Etude ESCALE) 

Depuis la mise sur le marché (juin 1981) 33 millions de personnes vaccinées ( 12 M < 15 ans et 3.4 M < 2 ans)1396 affections démyélinisantes déclarées (dont 1115 SEP)Aucune chez l’enfant < 2 ans

Soit 1.2 cas de SEP/ 100.000 dosesDiminution importante ces dernières années : 

2.5 cas/100.000 en 1999 0.1 cas/100.000 en 2005

ARGUMENTAIRE 3En 2006 : 32 cas d’affection démyélinisantes centrales ou périphériques

1 seul avait une histoire de SEP familiale0 enfant de moins de 8 ans.5 enfants entre 8 et 13 ans

Dossier 3Syrine Orhay a 1 an, une partie de la famille est toujours en Algérie, on vient de découvrir chez son grand frère, vivant au domicile en France, une HBV. Vous la voyez pour son rappel Pneumo13. 

Vaccinations recommandées?

Quelles conduite à tenir vis‐à‐vis de la vaccination HBV ( argumentaire, indication)?

Vaccinations recommandéesPneumo 13 ( 2 injections à un mois dès 2 mois, rappel à 12 mois); Méningocoque C conjugué (12‐24 mois, rattrapage jusqu’à 24 ans) 1 dose;ROR ( 1ere dose à l’âge de 12 mois rappel entre 13 et 24 mois);BEH‐Calendrier vaccinal 2010

Vaccinations recommandéesHAV ( population à risque: zone endémie. Sérologie?) 2 doses: 0‐6M( jusqu'à 5A) mais pas en dessous de 1 an;

BCG ( adultes originaires d’un pays d’endémie), faire d’abord une IDR puis si négative vaccination.

BEH‐Calendrier vaccinal 2010

Hépatite BHBV vacciner l’entourage d’un sujet infecté par le virus de l’hépatite B ou porteur chronique de l’antigène HBs (personnes vivant sous le même toit).

Rappel de l’épidémiologie du VHB en France :0.65% de prévalence (soit 280000 personnes) de l’Ag HbS dans la 

population française (la France est un pays de faible endémie)Contagiosité +++ (sang, rapports sexuels, TMF, entourage proche)Les enjeux de la vaccination :

Prévenir les complications graves : hépatites fulminantesCirrhosesHépatocarcinomes

Réduire le nombre de porteurs de l’Ag HBsRéduire l’incidence pour éliminer le virus

Les recommandations :Vacciner les nourrissons et les groupes à risque

Hépatite BLe bénéfice de la vaccination contre l'hépatite B est supérieur au 

risque potentiel de la vaccination. 

BEH 9/1999

Une cohorte de 800 000 adolescents non vaccinés risquent 

29 hépatites fulminantes147 cirrhoses ou hépato‐carcinomes 

versus 0 à 2 première atteinte démyélinisante si elle existe…Depuis la mise sur le marché (juin 1981) :

‐

33 millions de personnes vaccinées ( 12 M < 15 ans et 3.4 M  < 2 ans)

‐

1396 affections démyélinisantes déclarées (dont 1115 SEP)Aucune chez l’enfant < 2 ans

DOSSIER 4Jean Navaiun va avoir 6 ans, il doit partir pour 8 mois en Tunisie avec ses parents. 

Quelles sont les vaccinations obligatoires à vérifier?Quelle vaccination proposer?

Vaccins/âge 2 mois 3 mois 4 mois 12 mois 16-18 mois 2 ans 6 ans 11-13 ans 14 ans 16-18 ans

DTP + + + + +/+ +/+ +d

Ca + + + + + +

Hib + + + +

HBV + + +

Méningo C +

Pneumo + + +

ROR + 9 mois coll.

+ 13/23M12/15M si coll.

HPV 3 d

CAS PARTICULIERS

BCG Enfants à risque 1 dose (pas IDR avant 2 mois)

Grippe Enfant à risque 1 dose annuelle > 6 mois

HAV Enfants à risque 2 doses (0-6mois)

HBV Mère AgHbs+ 3 doses (0-1-6 mois)

2 doses

Méningo 1 ou 2 doses +R si risque particulier

Pneumo Si risque 2-3-4 mois 2doses Pn conj + P23Après 5 ans Pn23/5ans

Varicelle 2 doses entourage à risque 2 doses (sérologie ?)

CALENDRIER VACCINAL 2010 (+: vaccinations obligatoires)

PROPOSITIONHAV ( population à risque: zone endémie. Séjour supérieur à un mois. Sérologie?) 2 doses: 0‐6M( jusqu'à 5A) mais pas en dessous de 1 an;Exception: nées avant 1945, avec antécédent connu d’ictère et ayant séjourné plus d’un an dans un pays de forte endémicité.Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2010 BEH N° 21/22

BCGLa vaccination par le BCG est recommandée, pour les enfants, dès la naissance en cas de séjours fréquents ou prolongés dans les pays àforte incidenceTuberculeuse. Chez les enfants non vaccinés, la vaccination peut être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans.Les zones géographiques à forte incidence tuberculeuse1sont :– le continent africain dans son ensemble ;– le continent asiatique dans son ensemble, y compris les pays duProche et du Moyen‐Orient ;– les pays d’Amérique Centrale et du Sud ;– les pays d’Europe Centrale et de l’Est y comprisles pays de l’ex‐URSS et, dans l’Union européenne la Bulgarie, l’Estonie, la Hongrie, la Lettonie, la Lituanie, la Pologne, le Portugal et la Roumanie.Le vaccin BCG est un vaccin vivant atténué.

Dossier 4Isabelle Atre 8 mois vient de la région Parisienne. Elle va rentrer en crèche et l’on vient de découvrir une tuberculose chez son père, séparé, demeuré à Paris.

Quelles vaccinations proposer?Conduite à tenir par rapport à la tuberculose?

Proposition8 mois, entrée en collectivité > ROR à 9 moisTuberculose Enfant à risque: BEH‐ calendrier vaccinal 2010

antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ;résidant en Île‐de‐France ou en Guyane ;> IDR puis vaccination

Dossier 5

Sylvain Queur est né en 1981. Il va être papa dans 6 mois. Il travaille comme égoutier, dernière vaccination DTP à l’âge de 16 ans.Carnet de vaccinationQuel rattrapage proposer?Quelles vaccinations contextuelles sont indiquées?

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Dossier 529 ans, futur papa, égoutier.

Mise à jour dTP ( 26ans)Cocooning ( coqueluche)Discussion Hépatite B, Hépatite A. Facteur de risque professionnel: LeptospiroseRattrapage Méningocoque mais âge supérieur à 24 ans.Varicelle: mais 3 me mois de grossesse

Dossier 6

Jean Luc P. est né en 1998. Il arrive d’Afrique du Sud en 2008Carnet de vaccination page 1Carnet de vaccination page 2

PXXX X

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Suite dossier 6

Dossier 6Dernier dTCaP 2009ROR à jourVacciné contre la tuberculosePas de vaccination MéningocoqueRappel HBV?Pas de vaccination pneumocoque? > pas d’indication.Pas de vaccination varicelle?> pas de recommandations.

Vaccins/âge 2 mois 3 mois 4 mois 12 mois 16-18 mois 2 ans 6 ans 11-13 ans 14 ans 16-18 ans

DTP + + + + +/+ +/+ +d

Ca + + + + + +

Hib + + + +

HBV + + +

Méningo C +

Pneumo + + +

ROR + 9 mois coll.

+ 13/23M12/15M si coll.

HPV 3 d

CAS PARTICULIERS

BCG Enfants à risque 1 dose (pas IDR avant 2 mois)

Grippe Enfant à risque 1 dose annuelle > 6 mois

HAV Enfants à risque 2 doses (0-6mois)

HBV Mère AgHbs+ 3 doses (0-1-6 mois)

2 doses

Méningo 1 ou 2 doses +R si risque particulier

Pneumo Si risque 2-3-4 mois 2doses Pn conj + P23Après 5 ans Pn23/5ans

Varicelle 2 doses entourage à risque 2 doses (sérologie ?)

CALENDRIER VACCINAL 2010 (+: vaccinations obligatoires)

Germe isolé associés

BCG Vaccin BCG SSI

Tétanos Tétanique Pasteur Revaxis Boostrix-tetra Infanrix- tetra

RepevaxTetravac a

Infanrix- Quinta

Pentavac

Infanrix- Hexa

Diphtérie

PolioImovax Polio

Coqueluche

H. Influenzae b Act-HIB

HBVHBVaxProEngerixB

GenhevacB

Twinrix

HAV AvaximHavrix

Méningocoque CMéningitec

Menjugate-kitNeisvac

PneumocoquePneumo 23Prevenar 13Pneumovax

Oreillons PriorixMMRVaxProRougeole Rouvax

Rubéole RudivaxHPV Cervarix, Gardasil

GrippeAggripal, Fluarix, Gripguard, Immugrip, Influvac, Mutagrip, Previgrip, Vaxigrip.

Varicelle Varivax, Varilrix. Rotavirus Rotarix, Rotateq.

Dossier 7Jean Naiplus a 16 ans, il a perdu son carnet de santé. Que faire?> PMI, CG.