CAS CLINIQUES - IATROGÉNIE - PharmaMarseille · Cas Clinique n°1 : Monsieur S, âgé de 60 ans souffre de sinusite chronique. Après plusieurs traitements antibiotiques inefficaces

Ass. PharmaMarseille : http://www.pharmamarseille.com - Vous aussi partagez vos fiches [email protected] Auteur : Guillaume AUBERT

IATROGÉNIE


Cas Clinique n°1 :

Monsieur S, âgé de 60 ans souffre de sinusite chronique. Après plusieurs traitements antibiotiques inefficaces (Macrolides, Augmentin ®), son médecin décide de changer son traitement et d'utiliser une nouvelle fluoroquinolone commercialisée depuis 3 mois. L'état de Monsieur S s'améliore rapidement et il décide de prendre une semaine de vacances au Maroc. A son retour, il présente d'importantes rougeurs de la face et des avant-bras.

1) Identifiez les risques iatrogènes.2) Identifiez les facteurs de risques individuels (pathologie, âge…).3) Précisez les mécanismes possibles de ces risques.4) Quelle est la conduite à tenir ? Proposer éventuellement des examens complémentaires.5) Quels sont les conseils à donner pour éviter ces événements iatrogènes ?6) Faut-il déclarer le cas à la pharmacovigilance ?

Réponses :

1) Risques Iatrogènes- Les Fluoroquinolones sont des médicaments responsables de photosensibilisation.- De plus c’est une nouvelle molécule.

2) Facteurs de RisquePas de facteurs de risques individuels.

3) Mécanisme- Photosensibilisation par Phototoxicité ou Photo-allergie.- Phototoxité : les lésions peuvent survenir chez tous les individus à condition qu'il y ait exposition au soleil. Lié en général à une réaction photochimique- Photo-allergie : elle révèle de mécanismes immunologiques et ne survient que chez des sujets prédisposés. Elle est indépendante de la dose donnée.

4) Conduite à tenirArrêter le traitement.

5) Conseils - Eviter l’exposition au soleil- Ne plus reprendre cette molécule.- Se protéger du soleil en protégeant le corps par des vêtements et produits solaires et pour les yeux des lunettes.

6) PharmacovigilanceOui, il faut déclarer le cas au CRPV le plus proche (Centre Régional de Pharmacovigilance).


Cas Clinique n° 2 :

Monsieur G, âgé de 65 ans a bénéficié d’une transplantation rénale il y 18 mois. Son traitement immunosuppresseur est une combinaison de Tacrolimus (Prograf ®) et de Mycophénolate mofétil (Cellcept ®) associé à du Diltiazem (Tildiem ®) pour traiter son hypertension.Un examen clinique récent et son bilan biologique sont tout à fait satisfaisants.La concentration sanguine de Tacrolimus se situe dans la zone thérapeutique.Monsieur G mène une vie normale et lors d'une marche il a été victime d'une légère entorse de la cheville. Il n'a pas jugé utile de consulter un médecin et a décidé de prendre de l'ibuprofène qu'il a trouvé dans la pharmacie familiale.

NB : Les monographies du Prograf ® et du Tildiem ® précisent que les principes actifs de ces deux spécialités sont métabolisées par les cytochromes P450 3A.


Réponses :

1) Risques IatrogènesPrise d’un AINS : l’Ibuprofène qui est médicament Néphrotoxique.

2) Facteurs de Risque- Transplantation rénale.- Plusieurs médicaments néphrotoxiques associés.

3) MécanismeNéphrotoxicité.

4) Conduite à tenir- Ne pas donner d’Ibuprofène.- Une simple immobilisation avec du Paracétamol ou un AINS par voie locale.- Pas d’examen complémentaire.

5) Conseils Ne pas associer des médicaments néphrotoxiques chez un patient transplanté du rein.

6) PharmacovigilanceNon, ce cas ne nécessite pas une déclaration de Pharmacovigilance.


Cas Clinique n°3 :

Un homme de 65 ans est traité au long cours par Téralithe LP ® 400 mg (3 cps/jour à prendre le soir). Il est hospitalisé pour syndrome confusionnel. A l'admission : PA 110/60 (habituellement : 140/90) ; FC 88/mn ; FR 18/mn ; température : 36,6 C°. Il a soif et présente depuis quelques jours une polyurie, une anorexie, des nausées et des douleurs abdominales.

1) Commentez ce cas.2) Quelles est la conduite à tenir ?

Réponses :

1) Commentaire- Suspicion de surdosage en lithium.- Explication du surdosage : déshydratation, déplétion sodée, prise de diurétique ou d'AINS, etc.

2) Conduite à tenir- Arrêter le traitement.- Faire doser la lithiémie.- Reprise du traitement à dose plus faible quand la lithiémie a suffisamment diminué (demi-vie d'élimination moyenne du lithium : 24 h).


Cas Clinique n°4 :

Monsieur G, 38 ans, 75 kg, a bénéficié d’une transplantation rénale il y a trois ans. Pour la prévention du rejet d'allogreffe, il est traité par Ciclosporine (Néoral ®, 150 mg x 2 / j),Mycophénolate (Cellcept ®, 1 g x 2 / j) et Prednisolone (Solupred ®, 10 mg x 1 / j). Il est également traité par Vérapamil (Isoptine ®, 120 mg x 2 / j) pour tachycardie de Bouveret depuis une semaine. L'examen clinique est normal, en dehors de la présence d'adénopathies axillaires. Ses examens biologiques montrent une augmentation de la créatinine sanguine.

1) Quelles sont les deux causes possibles d'une insuffisance rénale chez un transplanté rénal ?2) Comment confirmer le diagnostic chez ce patient ? Quelle est la conduite à tenir ?3) Quelle peut être l'origine des adénopathies ?

Réponses :

1) Les deux causes possibles d’une insuffisance rénale chez un transplanté rénal- Rejet aigu par immunosuppression insuffisante.- Toxicité de la ciclosporine.

2) Confirmation du diagnostic et Conduite à tenir- Une prise de sang pour dosage de la ciclosporine permettra de confirmer le diagnostic.- Il pourrait s'agir d'une toxicité de la ciclosporine liée à une augmentation des concentrations sanguines en raison du traitement par vérapamil, inhibiteur du cytochrome P450 3A4.- Il faut diminuer les doses de ciclosporine tant que le patient est sous vérapamil, et contrôler les concentrations sanguines de ciclosporine.

3) Origine des adénopathies- Il pourrait s'agir d'un syndrome lymphoprolifératif classiquement lié à l’utilisation des immunosuppresseurs. - Une consultation spécialisée doit être rapidement programmée.


Cas Clinique n°5 :

Un homme de 70 ans est traité depuis 72 h pour une bactériémie à staphylocoque doré communautaire, sans autre foyer identifié. La CMI vis-à-vis de la gentamicine est de 2 mg/L.Ce patient mesure 1,70 m et pèse 125 kg, il n'est pas immunodéprimé. Sa clairance de la créatinine mesurée sur les urines de 24 h est de 59 mL/min. L'antibiothérapie comporte : Oxacilline 4,5 g deux fois par jour et Gentamicine 180 mg deux fois par jour.Des dosages de gentamicine réalisés à la sixième injection indiquent les résultats suivants : Pic (Cmax) = 12 mg/L, Concentration résiduelle (Cmin) = 3,1 mg/L.

1) Quels sont les risques iatrogènes envisageables ?2) Sachant que la posologie standard de gentamicine est de 5 mg/kg/j, commentez le choix de la posologie et les résultats des dosages de gentamicine dans le plasma3) Combien de temps doit-on arrêter le traitement pour que la concentration résiduelle atteigne environ 1,5 mg/L afin que l'on puisse réadministrer l'antibiotique ?4) Afin d'obtenir un quotient inhibiteur (QI) supérieur à 8 et d'éviter que la concentration ne soit inférieure à la CMI pendant plus de 4 h, proposez une posologie adaptée.

Réponses :

1) Risques iatrogènes- Patient âgé de 70 ans, en obésité et présentant une élimination rénale faible.

2) Commentaires- Si on se réfère au poids du patient il devrait recevoir 600 mg/j (300 mg 2 fois/j).- Il ne faut pas tenir compte de l’excès pondéral car les aminosides ont un volume de distribution faible donc le patient devrait recevoir : 70 x 5 = 350 mg/j ou 175 mg deux fois par jour.- La posologie serait donc logique s’il n’y avait pas d’I.R.- Chez ce patient la posologie est trop forte et l’intervalle entre deux administrations est trop court.- Une posologie correcte serait 300 mg une fois par jour.

3) Calcul du temps d’arrêt du traitement pour avoir une concentration de 1,5 mg/L- Il faut estimer la demi-vie de la gentamicine chez ce patient soit environ 6h.- On peut également utiliser du papier semi-log, un logiciel ou un calcul simple : Kel = (lnC1 - lnC2) / (t2 – t1) et t1/2 = ln2/ke- Il faudra attendre 6 h pour atteindre la concentration résiduelle de 1,5 mg/L.

4) Posologie adaptée- QI = Pic/CMI, avec QI > 8- On veut que la concentration au pic soit supérieure ou égale à 16 mg/L (car CMI = 2 mg/L)- Il faut donc estimer le Vd de la gentamicine chez ce patient- Pour cela, on exploite la valeur de pic déjà mesurée. Concentration = 12 mg/L après administration de 180 mg. Donc, le Vd = 15 L- Déduction de la dose à administrer pour avoir un pic = 16 mg/L : Il faut une dose unitaire de 16 x 15 = 240 mg.- Intervalle entre 2 administrations = 24 h, la Cmin sera égale à 1 mg/L ce qui reste acceptable- On pourrait également proposer 300 mg/24 h


Cas Clinique n°6 :

Une femme de 68 ans est traitée depuis 3 ans par Digoxine ® (1 cp à 0.25 mg/jour le matin à jeun). Elle présente depuis 2 jours une anorexie et des nausées. Elle est hospitalisée. A l'admission, l'ECG montre un allongement de PR et quelques extrasystoles ventriculaires. La digoxine sérique est à 5.2 ng/mL. (Valeur normale : 0,8 à 2 ng/mL).

1) Quels sont les 2 éléments qui vous manquent pour pouvoir interpréter correctement ce résultat ?2) Identifiez les risques iatrogènes.3) Identifiez les facteurs de risques individuels (pathologie, âge…).4) Précisez les mécanismes possibles de ces risques.5) Quelle est la conduite à tenir ? Proposer éventuellement des examens complémentaires.6) Quels sont les conseils à donner pour éviter ces événements iatrogènes ?7) Faut-il déclarer le cas à la pharmacovigilance ?

Réponses :

1) Eléments manquants pour l’interprétation correcte du résultat- Le moment du prélèvement par rapport à la prise du médicament.- La kaliémie (les troubles du rythme sous digoxine sont majorés par l'hypokaliémie).

2) Risques IatrogènesTraitement au long cours par la Digoxine d’une insuffisance cardiaque.

3) Facteurs de Risques- Age : Sujet âgé- Pathologie : Insuffisance cardiaque.

4) Mécanisme- Potentialisation de l’activité de la Digoxine - Explorer une éventuelle interaction médicamenteuse à l'origine du surdosage (amiodarone, quinidine…)

5) Conduite à tenir- Arrêter le traitement- Evaluer la fonction rénale (créatinine)- Si nécessaire, reprendre le traitement à demi-dose lorsque la digoxine sérique aura suffisamment diminué (demi-vie d'élimination moyenne de la digoxine chez le sujet âgé : plus de 60 h).- Posologie excessive chez une femme.

6) Conseils- Conseiller de bien prendre son traitement pour une meilleure observance.- Déconseillé l’automédication et en général toute prise médicamenteuse en dehors d’un traitement prescrit par le médecin traitant.7) PharmacovigilanceNon, ce cas n’est pas à déclarer à la Pharmacovigilance.


Cas Clinique n°7 :

Une femme de 58 ans est hospitalisée pour un érysipèle de la jambe droite.Obésité (80 kg pour 1.58 m).Varices sur les 2 membres inférieurs.Bilan clinique : - Jambe droite chaude, rouge, douloureuse- T° à 39° avec frissons- NFS : hyperleucocytose à 18 Giga/l

Un traitement par pénicilline G IV est entrepris (12 M UI/24 h). Evolution favorable en 3 jours :- Apyrexie.- Amélioration des signes locaux.2 hémocultures / 3 positives à streptocoque A.Relais du traitement par Amoxicilline 4 g/j per os.

Au 10ème jour, réapparition d’une fièvre à 38°C, en apparence isolée et, alors que l’état de la jambe continue de s’améliorer.

1) Quel(s) diagnostic(s) envisagez-vous ?2) Quel(s) examen(s) complémentaire(s) proposez-vous ?

C’est l’hypothèse d’une fièvre aux antibiotiques qui sera retenue :3) Sur quels arguments ?4) Que conseillez vous ?

Réponses : 1) DiagnosticsQuatre diagnostics peuvent être envisagés :- Une endocardite (2 hémocultures positives)- Une complication locale (abcèdation)- Une thrombophlébite- Une fièvre aux bêta-lactamines

2) Examens complémentaires- Echocardiographie- Doppler veineux des membres inférieurs- Biologie (NFS)

3) Arguments en faveur d’une fièvre aux antibiotiques- Négativité du bilan (echocardiographie et doppler) ou hyper éosinophilie

4) Conduite à tenirArrêt de l’amoxicilline que l’on remplacera par un antibiotique d’une autre famille, (macrolides par exemple)


Cas Clinique n°8 :

Un homme de 78 ans présente un ictère modéré depuis la veille. Un mois auparavant ce patient était traité pour une bronchite aigue (Amoxicilline + Acide clavulanique 2 g x 10 j). De plus ce patient est traité pour une hypertension artérielle modérée (Nifédipine 30 mg depuis 3 ans).

Bilan biologique :- Bilirubine conjuguée 42 μmol/l- Bilirubine libre 15 μmol/l- P. Alc x 3 N- Gamma GT x 10 N- ALAT x 10 N, ASAT x 8 N- TP : 100 %

1) Commentez le tableau clinique et biologique2) Quel examen paraclinique proposez-vous en 1ère intention ? Intérêt.

Le diagnostic d’hépatite médicamenteuse est retenu :

3) Comment arrive-t-on à ce diagnostic ?4) Evolution probable

Réponses :

1) CommentaireIctère mixte cholestatique et cytolytique évoquant une cholestase intrahépatique.

2) Examen complémentaireEchographie hépatobiliaire pour éliminer un obstacle biliaire.

3) DiagnosticDiagnostic d’élimination par exclusion des autres causes de cholestase intra-hépatique (virales, autoimmunes)

4) EvolutionEn général, régression de la cholestase après quelques semaines ou mois.

Commentaires : - L’Augmentin ® est responsable d’hépatites essentiellement cholestatiques ou mixtes cytolytiques et cholestatiques d’évolution bénigne, parfois prolongée- L’ictère peut être retardé par rapport au traitement. - Il apparaît parfois 1 mois après l’arrêt du médicament.- L’âge avancé et les posologies élevées d’un traitement prolongé pourraient être des facteurs favorisants.


Cas Clinique n°9 :

Une femme de 53 ans présente depuis 2 jours une hématurie et des ecchymoses cutanées multiples ainsi qu’une fibrillation auriculaire. Son traitement habituel est :- Coumadine ® (4 mg/j) avec INR stable (2,5 – 3,5) depuis de nombreux mois- Digoxine ® (0,25 mg/j)INR effectué en urgence : 10 (TP < 15 %)

1) Que recherchez-vous en première intention ?

L’interrogatoire révèle que la patiente reçoit du Rodogyl ® (Spiramycine + Metronidazole) pour une infection dentaire.

2) Que pensez-vous de cette prescription ?

Réponses :

1) Recherche en première intentionPrise récente d’un médicament modifiant le métabolisme des antivitamines K.

2) Commentaire de la prescription- Le Métronidazole peut potentialiser l’effet des AVK et entraîner des accidents hémorragiques.- Il agit en diminuant le métabolisme des AVK et en déplaçant l’AVK de son site de fixation protéique.

Commentaires : - De nombreuses interactions peuvent entraîner une modification de l’activité des AVK.- Grand nombre de médicaments qui interfèrent avec les AVK.- Devant l’impossibilité de retenir toutes les interactions, il est indispensable de vérifier, avant toute nouvelle prescription, l’innocuité de celle-ci.- Respecter les contre-indications.- Rapprocher les bilans de coagulation en cas d’interférence potentielle.


Cas Clinique n°10 :

Un homme de 48 ans est hospitalisé dans une unité d’orthopédie pour fracture ouverte de jambe surinfectée par Staphylococcus aureus. Il est traité par Oxacilline et Gentamicine.Ses antécédents personnels sont :- Cirrhose alcoolique (décompensation oedémato-ascitique 2 ans auparavant)- Traitement ambulatoire par Spironolactone (50 mg/j)- Fonction rénale normale au début du traitement antibiotique15 jours après le début du traitement, apparition d’une insuffisance rénale avec créatininémie à 220 μmol/l et hyperkaliémie (6 mmol/l).

1) Enumérer les facteurs susceptibles d’avoir provoqué la dégradation de la fonction rénale.2) Quelles recommandations auriez-vous faite en début de traitement pour éviter l’insuffisance rénale ?

Réponses :

1) Facteurs de risqueLa cirrhose (surtout décompensée) est un facteur favorisant la survenue d’insuffisance rénale au cours d’un traitement par aminoside de même que le traitement par diurétiqueLes autres facteurs, en dehors du contexte particulier de la cirrhose, sont :- Un traitement prolongé (> 6 j) par aminoside.- L’administration pluriquotidienne d’aminoside.- L’absence de dosage sérique.

2) RecommandationsRecommandations en début de traitement :- Dose uniquotidienne.- Surveillance des taux sériques.Traitement aussi court que possible par aminoside :- Monothérapie après 6 jours (arrêt de l’aminoside).- Ou choisir un autre partenaire à l’oxacilline.



Une femme 38 ans est hospitalisée en urgence pour une douleur de type biliaire spontanément résolutive en 1 heureSes antécédents :- Cholécystectomie pour lithiase cholestérolique à 33 ans.- Entorse de la cheville traitée depuis 24 h par immobilisation, antalgiques (Dextropropoxyphène 325 mg/j) et anti-inflammatoires (Kétoprofène 300 mg/j)Bilan biologique :- ALAT : 4 N, ASAT : 2 N- Gamma GT : 6 N- Phosphatases alcalines et bilirubine : N- Hémogramme : NEchographie abdominale N

1) Quelles sont les hypothèses diagnostiques ?2) Dans l’hypothèse d’une origine iatrogène, quel diagnostic retenir ?

Réponses :

1) Hypothèses diagnostiques- Lithiase restante de la voie biliaire principale.- Spasme oddien lié au dextropropoxyphène

2) Hypothèse retenueSpasme oddien médicamenteux. Contre-indication définitive du dextropropoxyphène et médicaments contenant de la codéine

Commentaires : - Opiacés et dextropropoxyphène peuvent entraîner des spasmes du sphincter d’Oddi simulant un syndrome cholédocien.- L’accident survient en général peu après le début du Traitement et régresse spontanément.- La rechute est la règle en cas de réintroduction.- Les spasmes oddiens se voient surtout chez le cholécystectomisé



Un homme de 83 ans en insuffisance cardiaque est traité pour une hyperlipidémie par Digoxine ® et Simvastatine. Suite à une candidose, on lui prescrit du Fluconazole.Une semaine plus tard on note une grande faiblesse musculaire

1) Quel diagnostic envisagez-vous ?2) Quels sont les examens complémentaires a réalisé, seront-ils utiles ?3) Quelle est la conduite à tenir ?

Réponses :

1) DiagnosticRhabdomyolyse

2) Examen complémentaire- Dosage CPK (peuvent être x 100)- Les transaminases sont également augmentées.- Augmentation myoglobine urinaire.- Ces examens permettent le suivi thérapeutique pharmacologique du traitement.

3) Conduite à tenir- Attention aux risques d’insuffisance rénale.- Attention aux statines, antifongiques azolés et au jus de pamplemousse



Madame S, âgée de 44 ans souffre de sinusite chronique. Après plusieurs traitements antibiotiques inefficaces (Macrolides, Augmentin ®), son médecin décide d’utiliser une nouvelle fluoroquinolone commercialisée depuis 3 mois. Une semaine après le début du traitement qui s’est révélé efficace, la patiente présente des nausées importantes, des douleurs épigastriques et un ictère modéré.


Réponses :

1) Risques IatrogènesIl s’agit d’une Fluoroquinolone qui est en plus une nouvelle molécule.

2) Facteurs de RisquePas de facteur de risques individuels.

3) MécanismeHépatotoxicité pouvant évoluer vers une Hépatite Aiguë Cholestatique.

4) Conduite à tenir- Arrêter le traitement.- Remettre au patient une attestation écrite de l'hépatite médicamenteuse.- Lui remettre la liste de tous les médicaments proscrits car contenant le produit responsable.- Lui remettre une ordonnance (médecin) pour un produit de substitution n'appartenant pas à la même famille chimique et donc peu susceptible de réaction croisée.

5) Conseils Eviter toute réexposition de médicaments ayant provoqués des atteintes hépatiques.

6) PharmacovigilanceOui, il faut déclarer le cas au CRPV le plus proche (Centre Régional de Pharmacovigilance).


Cas Clinique n°14 : Une femme de 53 ans de l’est de l’Europe, présente une hypertension artérielle et des épisodes de fibrillation auriculaire. Elle souffre également d’une tuberculose active.Son traitement est le suivant :- Digoxine ®.- Sintrom ® (Acénocoumarol).- Adalate ® (Nifédipine).- Rimactan ® (Rifampicine).- Rimifon ® (Isoniazide).- Femset transderm ® (Estradiol).

1) Commentez le traitement.2) Identifiez les risques iatrogènes.3) Précisez les mécanismes possibles de ces risques.4) Quelle est la conduite à tenir ? Proposer éventuellement des examens complémentaires.5) Quels sont les conseils à donner pour éviter ces événements iatrogènes ?

Réponses :

1) Commentaire- Cette femme est traité pour de l’HTA par Nifédipine, pour des troubles du rythme cardiaque par de la Digoxine et pour la tuberculose par une association de Rifampicine / Isoniazide.- Ce traitement comporte aussi un Antivitamine K : l’Acénocoumarol contre l’hypertension artérielle ainsi qu’un oestroprogestatif : l’Estradiol.

Cette patiente présente des facteurs de risques :- Pathologie infectieuse : Tuberculose en cours de traitement.- Pathologie cardiaque chronique : Fibrillation auriculaire et hypertension artérielle.- Polymédication : 6 médicaments augmente les risques d’interactions médicamenteuses.

2) Risques Iatrogènes- L’association Isoniazide / Rifampicine est Hépatotoxique.- Risque moindre d’interaction entre Inhibiteur calcique (Nifédipine) et le Jus de pamplemousse qui est un inhibiteur enzymatique.- Risque d’interaction entre l’Acenocoumarol (AVK) et les aliments riches en Tyramine comme le fromage ou le choux fleur.

3) MécanismeHépatite Aiguë Cytolytique dû essentiellement à l’association Isoniazide / Rifampicine.

4) Conduite à tenir- Déconseillé à cette patiente le Jus de pamplemousse et les aliments riches en Tyramine qui pourraient venir perturber le métabolisme des médicaments.- Informer la patiente des risques d’effets indésirables possible avec le traitement contre la tuberculose.5) Conseils - Bien prendre son traitement et signaler tout effet indésirable à son médecin- Suivi thérapeutique pharmacologique des enzymes hépatiques si nécessaire.



Un patient de 30 ans infecté par le VIH, vient de débuter il y a quelques jours un traitement par Kivexa ® (Abacavir + Lamivudine) et Kaletra ® (Lopinavir + Ritonavir). Ce patient se présente à l’officine avec un accès de fièvre, une éruption cutanée et des symptômes gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhée)

1) Commentez ce cas.2) Quelle est la conduite à tenir ?

Réponses :

1) CommentairePour traiter la maladie de ce patient atteint du SIDA on utilise l’association de 2 médicaments qui sont eux-mêmes l’association de 2 médicaments :- Abacavir et Lamivudine : Inhibiteurs Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse ou INTI- Lopinavir : Inhibiteur de Protéase ou IP.- Le Ritonavir est prescrit pour avoir un « Effet Booster » sur le Lopinavir.Compte tenu de la pathologie grave qu’à ce patient, les symptômes que celui-ci présente devront être considérés comme préoccupants.

2) Conduite à tenirIl convient de conduire ce patient à consulter son médecin traitant qui le redirigera si nécessaire vers un spécialiste pour analyser ses symptômes et éventuellement réévaluer son traitement en changeant ou en adaptant la posologie des médicaments prescrits.



Monsieur Z, 72 ans, 45 kg, hypertendu de longue date, traité par Enalapril 20 mg et Furosémide 20 mg depuis au moins 10 ans, consulte son médecin pour le soulager car depuis 10 jours, il a une douleur de l’épaule gauche avec une rougeur et impotence. Il n’y a pas de fièvre et le diagnostic de tendinite de l’épaule est porté. Un traitement par Kétoprofène 50 mg 6/j pendant 2 jours puis 3/j pendant 10 jours est prescrit. Huit jours plus tard, Monsieur Z ne vas pas bien du tout, est nauséeux et ne peut plus s’alimenter, il a néanmoins continué à prendre scrupuleusement ses médicaments. Sa tension est à 8/6, il existe un pli cutané.Le bilan sanguin est le suivant :- Créatininémie = 350 μmol/L- Sodium = 148 mmol/L- Potassium = 6 mmol/L

1) Commentez le traitement.2) Identifiez les risques iatrogènes.3) Précisez les mécanismes possibles de ces risques.4) Quelle est la conduite à tenir ? Proposer éventuellement des examens complémentaires.5) Quels sont les conseils à donner pour éviter ces événements iatrogènes ?

Réponses : 1) CommentaireCe patient prend un traitement pour son hypertension artérielle composé d’une association :- Enalapril = Renitec ® 20 mg : Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion ou IEC.- Furosémide = Lasilix ® 20 mg : Sulfamide Diurétique (Diurétique de l’Anse de Henlé).Kétoprofène = Profenid ® 50 mg 6/j pendant 2 jours puis 3/j pendant 10 jours : Anti-inflammatoire non stéroïdien ou AINS dérivé de l’Acide Aryl Carboxylique Bilan biologique de Monsieur Z :- Créatininémie = 350 μmol/L Valeur Normale = 60 – 115 μmol/L ↑ de la Créatininémie- Sodium = 148 mmol/L Valeur Normale = 135 – 145 mmol/L ↑ de la Natrémie- Potassium = 6 mmol/L Valeur Normale = 3,5 – 4,5 mmol/L ↑ de la Kaliémie

2) Risques Iatrogènes- Age : Sujet âgé de plus de 70 ans, il manque la taille du patient pour connaître sa corpulence.- Pathologie cardiaque : Hypertension artérielle.- Plusieurs médicaments néphrotoxiques associés.

3) MécanismeNéphrotoxicité.4) Conduite à tenir- Arrêter le traitement au Ketoprofène.- Substituer par une simple immobilisation avec Paracétamol ou AINS par voie locale.- Pas d’examen complémentaire.5) Conseils - Faire attention avec les AINS lors de prescription futur et en avertir le médecin et le pharmacien.- Ne pas associer des médicaments néphrotoxiques.



Vous connaissez Madame H âgée de 55 ans qui présente une valvulopathie et est traitée par Warfarine (Coumadine ®). Suite à une visite chez un gynécologue pour une mycose, elle se présente à la pharmacie avec une ordonnance comprenant du Miconazole (Daktarin ®).


Réponses :

1) Risques Iatrogènes- Warfarine est un Anticoagulant Antivitamine K.- Miconazole est un Antifongique Azolé. Ce médicament appartient à une classe thérapeutique de médicaments inhibiteurs enzymatiques pouvant inhiber le métabolisme des Anticoagulants oraux.

2) Facteurs de Risque- Pathologie cardiaque : Valvulopathie.

3) MécanismeIatrogénie pharmacocinétique par interaction médicamenteuse entre un inhibiteur enzymatique (Miconazole) et un anticoagulant oral (Warfarine).- Le Miconazole inhibe le métabolisme de la Warfarine qui est donc moins dégradée.- L’efficacité de la Warfarine est donc augmentée et il y a un risque de toxicité.

4) Conduite à tenir- Ne pas prendre le Miconazole qui risquerait d’entrainer une toxicité avec la Warfarine.- Substituer le Miconazole par un autre médicament antifongique d’une autre classe thérapeutique mais d’efficacité comparable.

5) Conseils - Demander à la patiente de retourner voir son médecin pour qu’il lui remplace cette dernière molécule par une autre molécule qui n’aurait pas d’interaction avec l’Anticoagulant.- Conseiller à la patiente de signaler à tout personnel soignant : médecin, infirmière ou pharmacien qu’elle est sous traitement anticoagulant.

6) PharmacovigilanceNon, ce cas n’est pas à déclarer à la Pharmacovigilance.



Un patient qui a bénéficié d’une transplantation rénale il y a 3 ans prend un traitement immunosuppresseur contenant notamment du Tacrolimus. Il se présente à l’officine car il est un peu déprimé et il a entendu dire par sa voisine que des gélules de Millepertuis lui seraient surement profitables. Il est très intéressé car avec tous les médicaments qu’il prend déjà, il n’a pas envie de rajouter un antidépresseur chimique et il s soignerait bien avec des plantes.

1) Qu’en pensez-vous ?

Réponses :

1) Commentaire- Il est vrai que pour ce patient prendre une molécule chimique en plus de son traitement immunosuppresseur pour une dépression légère peut s’avérer profitable d’autant plus si la molécule en question est à base de plante, mais le Millepertuis est un inducteur enzymatique au même titre que l’alcool et le tabac.- Co-administrer à ce patient du Millepertuis entrainerait une induction enzymatique des Cytochrome P450 (3A4) et donc une induction du métabolisme du Tacrolimus.- Le métabolisme du Tacrolimus augmentant, sa dégradation augmente avec et donc son élimination. - A moins que le Tacrolimus soit une prodrogue et agisse grâce à ses métabolites actifs (ce qui n’est certainement pas le cas), l’efficacité du Tacrolimus (médicament essentiel dans le traitement immunosuppresseur de ce patient) sera diminuée, le Tacrolimus n’aura plus d’effet.- C’est pourquoi il faut déconseiller à ce patient de soigner sa dépression par le Millepertuis.- On pourra lui conseiller d’aller voir son médecin et ou un psychiatre pour évaluer et donc traiter plus intelligemment sa déprime.


Cas Clinique n°19 :Monsieur K, âgé de 71 ans est admis dans le service de néphrologie.Antécédents :- Insuffisance respiratoire chronique sur broncho-pneumopathie chronique obstructive post tabagique sévère.- Hypertension artérielle depuis plusieurs années traitées par Zestoretic ® (association Lisinopril + Hydrocholorothiazide), Isoptine ® 240 mg (Vérapamil).- Pas de notion d’insuffisance rénale.Monsieur K a été hospitalisé quelques jours auparavant pour décompensation respiratoire avec suspicion de pneumopathie basale gauche. Un traitement par Augmentin ® 2 g / jour a été instauré. Le lendemain, un syndrôme diarrhéique sévère débute et persiste pendant plusieurs jours malgré un traitement symptomatique. Une anorexie et des vomissements complètent ce tableau digestif. De plus il existe un pli cutané.

Le bilan biologique montre :- Créatininémie = 310 μmol/L- Urée sanguine = 50 mmol/L- Natrémie = 150 mmol/L- Kaliémie = 3,8 mmol/L- Protéinurie = 0,1 g/L

1) Commentez le bilan biologique et proposez un diagnostic.2) Identifiez les risques iatrogènes et expliquez le mécanisme de l’atteinte rénale.3) Quelle est la conduite thérapeutique à adopter ?

Réponses : 1) Commentaire- Créatininémie = 310 μmol/L Valeur Normale = 60 – 115 μmol/L ↑ de la Créatininémie- Urée sanguine = 50 mmol/L Valeur Normale = 2,5 – 7,5 mmol/L ↑ de l’Uricémie- Natrémie = 150 mmol/L Valeur Normale = 135 – 145 mmol/L ↑ de la Natrémie- Kaliémie = 3,8 mmol/L Valeur Normale = 3,5 – 4,5 mmol/L ↑ de la Kaliémie- Protéinurie = 0,1 g/L Valeur Normale = 65 – 80 g/L ↓ de la ProtéinurieDiagnostic : La créatininémie et l’uricémie sont très fortement augmentées, on suppose qu’il s’agit d’une néphrotoxicité d’origine médicamenteuse.

2) Risques Iatrogènes- Age : Sujet âgé.- Pathologie respiratoire : Insuffisance Respiratoire Chronique par BPCO- Plusieurs médicaments néphrotoxiques associés : Lisinopril (IEC), Hydrochlorothiazide (Diurétique thiazidique) et Augmentin (Amoxicilline/Acide clavulanique).- Mécanisme : Néphrotoxicité induite par Augmentin qui contient une Pénicilline, cette toxicité peut conduire à une Insuffisance Rénale Aiguë Organique Tubulo-interstitielle - C’est une Néphrotoxicité d’origine immuno-allergique.3) Conduite thérapeutique- Ne pas prendre l’Augmentin.- Substituer par un autre antibiotique d’une classe différente mais d’efficacité comparable.


Cas Clinique n°20 :Monsieur B, âgé de 54 ans, travaille dans un bar. Il souffre de lombalgies depuis 1 mois traitées par du paracétamol 2g/jour.Il consulte pour asthénie.Ses antécédents :- Consommation excessive d’alcool et de tabac depuis plus de 20 ans.- Antécédent d’ictère cytolytique à 10 ans.Bilan clinique :- Perte de poids de 5 kg, pâleur.- Ictère conjonctival.- Signes d’imprégnation alcoolique.Bilan biologique :- Bilirubine totale : 90 μmol/L + Bilirubine conjuguée élevée.- Transaminases : ASAT > 50 x N et ALAT > 50 x N- Gamma GT = 16 x N- TP = 67 %- Ag HBS négatif- AC anti-VHC négatif1) Commentez le bilan biologique et proposez un diagnostic.2) Identifiez les facteurs iatrogènes.3) Quels sont les arguments essentiels en faveur du diagnostic ?

Réponses : 1) CommentaireBilan Clinique :- Dégradation de l’état général du sujet avec perte de poids de 5kg et pâleur.- Signe grave d’ictère conjonctival et d’imprégnation alcoolique.

Bilan Biologique :- Bilirubine = 90 μmol/L Valeur Normale < 17 μmol/L ↑ Bilirubinémie Totale- Bilirubine conjuguée élevé Valeur Normale = 0 ↑ Bilirubinémie- ASAT/ALAT > 50 x N Valeur Normale = 4 – 40 UI/L ↑ Transaminases- Gamma GT = 16 x N Valeur Normale = 8 – 35 UI/L ↑ Gamma GT- TP = 67 % Valeur Normale = 75 – 100 % ↓ Temps de Prothombine- Ag HBS négatif- AC anti-VHC négatif

2) Risques Iatrogènes- Paracétamol est un médicament hépatotoxique à dose supra thérapeutique. Dose Maximale est de 4g/jour et il en prend 2g/jour depuis 1 mois.- Alcoolisme et Tabagisme chronique associés.

3) Argument en faveur du diagnosticLa présence d’un ictère conjonctivale, des antécédents d’hépatite et l’imprégnation alcoolique ainsi que le bilan biologique permettent de mettre en évidence la toxicité du Paracétamol à dose toxique par un mécanisme d’Hépatite Aiguë Cytolytique

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CAS CLINIQUES - IATROGÉNIE - PharmaMarseille · Cas Clinique n°1 : Monsieur S, âgé de 60 ans souffre de sinusite chronique. Après plusieurs traitements antibiotiques inefficaces