CASO CLINICO EP
Il seguente caso clinico è stato costruito in modo da costruire uno spunto di approfondimento.
AUTORI:Francesco Dentali (Varese), Fulvio Pomero (Cuneo), Luigi Di Pino (Riposto, CT), Maria Lorenza Muiesan (Brescia), Nicola Mumoli (Livorno), Federico Nardi (Domodossola), Pasquale Pignatelli (Roma), Emanuele Romeo (Napoli), Gianluigi Vendemiale (Foggia)
• Donna, 65 anni , ex fumatrice, 65 kg
• Si presenta spontaneamente al PS della sua città perchè accusa dispnea
• E’ appena rientrata da vacanza , riferisce piccolo trauma alla gamba destraqualche giorno precedente al rientro (viaggio in aereo) , per cui ha assuntoparacetamolo.
• No precedenti anamnestici di particolare rilievo
• Ipertesa, in terapia da 15 anni con associazione fissa olmesartan/amlodipina 20/5 mg 1 c al mattino
• Qualche episodio di bronchite acuta negli ultimi due anni
• Non assume altri farmaci
• Familiarità : ipertensione arteriosa.
Esame obiettivo
• PA clinica : 110/70 mmHg, non ipotensione ortostatica
• FC : 110 b/min R
• FR: 32 atti /min
• Sat 02 92 % in AA
• T.C. 36.7°C
• Lucida , orientata, obiettività toracica negativa, azione cardiaca ritmica e tachifrequente , addome non dolente, trattabile, cute idratata,
• Arti inferiori: non varici, non edema perimalleolare, polsi arteriosi presenti, lieve arrossamento in sede di recente trauma. Segno di Homannegativo
• Codice d'accesso al P.S. verde
Pollock 2011
Douma et al. Ann Intern Med. 2011;154:709-718
Glicemia 95 mg/dl
Creatininemia 1,2 mg/dl
eGFR (CG) 48 ml/min
Troponina I < 0.015 ng /ml
BNP 530
Na+ 138 mEq/L
K+ 4.1 mEq/L
Emoglobina 11,9 g/dl
Globuli bianchi 8.000 /mm3 (80% N)
Ematocrito 41 %
PT /INR 112 % / 1.1
PTT 26 msec
pH 7.48
Pa O2 65 mmHg
Pa CO2 30 mmHg
HCO3 - 26,6 mmol/L
D-dimero 921 ng/mL
Tecnicamente limitato per la elevata frequenza cardiaca .
Normali dimensioni delle cavità cardiache, in particolare VD non dilatato.Normale contrattilità VS. Non segni di disfunzione VDInsufficienza tricuspidale moderata (++) PAPs 40 mmHgFibrosi ed ispessimento semilunari aortiche. Aorta ascendente nella norma
Trombosi parziale del ramo destro dell’arteria polmonare. Cuore di normali dimensioni. Presenza di alcune calcificazioni coronariche.
Eur Heart J 2014;35:3033-3073
Becattini ESC 2016
Kearon C et al CHEST 2016;149:315-52
Van Es N et al. Blood 2014; 124: 1968-75
Kearon C et al N Engl J Med 1997;336:1507-1511
Van Es N et al. Blood 2014; 124: 1968-75
Becatini ESC 2016
1. Schulman S et al. N Engl J Med 2009;361:2342–52; 2. Schulman S et al. Presented at ASH 2011; 3. The EINSTEIN Investigators et al. N Engl J Med 2010;363:2499–510; 4. The EINSTEIN PE Investigators et al. N Engl J Med 2012;366:1287–97; 5. Agnelli G et al. N Engl J Med 2013;369:799–808; 6. Hokusai-VTE Investigators. N Engl J Med 2013;doi:10.1056/NEJMoa1306638
Deerhake JP et al JTT 2007;23: 107-113
LMWH duration % patients
< 7 days 41%
7-14 days 40%
> 14 days 19%
Kostantinides S et al. Eur Heart J. 2014;35:3033-69
Becattini C et al. Europ Respir J 2016; 48: 780-86
Becattini C et al. Europ Respir J 2016; 48: 780-86
• Piccolo ematoma non rifornito in sede di pregresso trauma
• Trombosi v. poplitea sinistra esteso alla v. femorale
- Riduzione dosaggio EBPM ?
- Filtro cavale ?
Mismetti P, JAMA 2015
• Discreto meteorismo intestinale interposto.
• Fegato con dimensioni aumentate in modo armonico a contorni arrotondatima sufficientemente regolari. L'ecostruttura parenchimale risultalievemente iperecogena senza alterazioni focali in atto. Albero vascolareintraepatico regolare.
• Vie biliari intra ed extraepatiche non dilatate.
• Colecisti normodistesa , con pareti regolari , contenuto anecogeno. Pancreas non tumefatto ove visualizzabile.
• Milza di volume normale , con struttura regolare , senza segni di congestione venosa all'ilo.
• Reni nella sede abituale, con forma, dimensioni e struttura regolari. d'amboi lati non dilatazione delle vie uroescretrici , non calcoli ecovisibili.
• Aorta lombare di regolare calibro
• Vescica distesa, con pareti regolari e simmetriche , senza calcoli o sedimenti. Non liquido libero in addome.
• Comparsa di febbre ( t = 38°C) e dolore pleurico
• EO PA 135/80 mmHg, FR 20 /min, Sat O2 = 88%, riduzione MV e rantoli crepitanti base polmonare destra
• Es emocromo : GB 12.250 /mm3 , 88 % Neutrofili, Hb 12.8 g/dl. PCR 109 mg/L
Polmonite destra ? Vs Infarto Polmonare ?
Che indagini eseguire ?
Ecocardiogramma?AngioTC spirale ?Scintigrafia polmonare ?
Rx del torace: obliterazione seno costofrenico
Ecografia torace: addensamento bronchi pervi non triangolare con lieve versamento consensuale
Polmonite destra ? Si ( PCR , Leucocitosi neutrofila)
Mandel Let al. Clinical Infectious Disease 2007; 44: S27-S72
• Terapia con levofloxacina 500 mg ev dal 2 gg
• Dopo enoxaparina 6000 U x 2 sc passa a Dabigatran150 mg x 2
• Paziente apiretica, eupnoica, saturazione > 95 % in AA, FC 75 b/min, PA 130/70 mmHg, miglioramento clinico globale
BID = twice daily; INR = international normalized ratio; E = enrolment; R = randomization
Schulman S et al. N Engl J Med 2009;361:2342–52; Schulman S et al. Circulation 2013; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.004450
Initial parenteral therapy
Objective confirmation of acute symptomatic DVT of the leg and/or PE
E R
30 days’follow-up
Single-dummyperiod
Double-dummy period
72 h Warfarin Warfarin (INR 2.0–3.0)
Dabigatran etexilate placebo
Warfarin placebo
Dabigatran etexilate 150 mg BID
Warfarinplacebo
Until INR ≥2.0 at two consecutive measurements
6 monthsEnd of treatment
Schulman S et al. Circulation 2014; 129: 764-72
Schulman S et al. Circulation 2014; 129: 764-72
major bleeding
any bleeding
Schulman S et al. Circulation 2014; 129: 764-72
Schulman S et al. Circulation 2014; 129: 764-72
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