Service de Radiologie Nord, Service de Médecine Nucléaire - CHU AMIENS PICARDIE

Cédric BROCHARTSébastien BLANPAINJulie MORVANFabien DEMUYNCK

INTRO

DU

CTION

ET

Etiopathogénie de l’amiante

Les fibres d’amiante pénètrent dans les T OBJECTIFS

bronchioles et les alvéoles respiratoires où elles sont phagocytées par les macrophages alvéolaires et vont former les corps asbestosiques eux-mêmes à l’origine du développement d’une fibrose siégeant donc à l’origine autour des bronchioles respiratoires et intéressant également la plèvre

Epidémiologie

Utilisation interdite depuis 199635000 décès en France en 30 ans d’une pathologie due a l’amiante50 à 100000 décès sont attendus d’içi 2025La FIVA enregistre chaque année des demandes croissantes d’ indemnisation

INTRO

DU

CTION

ET

Connaître la place du scanner dans la détection et le suivi des lésions pleurales bénignes et malignes notamment dans le cadre d’une exposition professionnelle à l’amiante T O

BJECTIFS

exposition professionnelle à l amiante

Connaître la sémiologie scanographique des lésions pleurales.

Surtout savoir identifier les patients porteur d’une anomalie pleurale devant bénéficier d’une TEP-TDM

Enfin connaître les aspects pré et post-thérapeutiques du mésothéliomeen TEP-TDM

LESION

S BENIG

A

GN

ESAsbestose (ou fibrose parenchymateuse pulmonaire liée à l’amiante)

Plaques pleurales (fibrose pleurale) +/- calcifiées

Epanchement pleural

LESION

S BENIG

Fibrose pulmonaire interstitielle (FPI) due à une rétention pulmonaire des fibres d'amiante (pneumoconiose secondaire) G

NESSon incidence est de 5 à 15 %, dans des populations exposées (moins

fréquente que les plaques pleurales et les cancers bronchiques ou pleuraux)Risque et gravité dose-dépendantsRarement mortelle (stable dans 50-90% des cas)Parfois lentement évolutive même après arrêt de l’exposition

Diagnostic histologique : présence d’une fibrose pulmonaire et d’au moins 2 corps asbestosiques par coupe de 5 µm d’épaisseurcorps asbestosiques par coupe de 5 µm d épaisseur

EFR : - Fibrose : ↓ CRP, DLCO- Épaississement pleural :↓ VEMS, CPT

LESION

S BENIG

Femme de 73 ans, ouvrière pendant32 ans dans une usine de transformation d'amiante

R THORAX

GN

ES

Rx THORAX :

Transparence des bases sans bronchogramme aérien, de discrètes lignes septales aux 2 bases, des images en verre dépoli, de volumineuses plaques pleurales (PP) calcifiées dans les gouttières costo-vertébrales, des plaques calcifiées aux 2 apex et au niveau du diaphragme gauche

TDM :

Présence de lignes septales et non septales, des opacités en verre dépoli, au niveau du lobe moyen droit, l'apparition de petites images claires sous-pleurales compatibles avec un "rayon de miel" débutant. On note une plaque pleurale en regard ainsi qu'une plaque diaphragmatique.

Notion d’exposition à l’amiante + signes radiographiques de FPI

LESION

S BENIG

Plaques fibro-hyalines situées sous l’épithélium mésothélial

Asymptomatiques GN

ESZones circonscrites d’épaississement pleural (plèvre pariétale)limitées en dehors par une fine lame de graissedensité tissulaire, plus ou moins calcifiéesbilatéralessurtout postéro-latérales et dans les gouttières latéro-vertébraleszones antérieures du 3e au 5e espace intercostalau contact des plèvres diaphragmatiques

Très suggestives d’exposition à l’amiante, latence médiane d’apparition : 30 ans

1 plaque pleurale : 22 000 euros d’indemnisation à 60 ans

LESION

S BENIG

H 62 ans, ouvrier dans la métallurgie pendant 35 ans, avec un niveau 3/4, suivi post-professionnel, avec une BPCO d'origine tabagique à 40 PA G

NES

Rx THORAX :

Présence de plaques pleurales bilatérales axillaires de face ainsi qu'une possible réticulation des 2 bases au niveau du parenchyme pulmonaire.

TDM :

Plaques pleurales postérieures multiples, avec un aspect en verre dépoli en regard, évoquant un tassement pulmonaire. Il n'y a pas de syndrome interstitiel

LESION

S BENIG

Epanchement pleural, volontiers récidivant, parfois hémorragique.

Elle atteint 3 à 5 % des sujets exposés. C'est l'anomalie la plus fréquemment observéependant les vingt premières années qui suivent l'exposition initiale . G

NES

C'est la seule pathologie asbestosique pouvant survenir dans les 10 premières années d'exposition ; son délai d'apparition peut varier de 1 à 50 ans.

La pleurésie asbestosique bénigne

est un diagnostic d'exclusion.

Chez tout sujet dont l'exposition à l'amiante

remonte au moins à 10 ans, un

épanchement doit être considéré

comme néoplasique.

LESION

S MA

LIGGN

ESCancers broncho-pulmonaires

Mésothéliome pleural

LESION

S MA

LIG

L'exposition à l'amiante constitue à elle seule un facteur de risque de cancer broncho-pulmonaire (cocarcinogène), même en l'absence d'asbestose. Le risque d'atteinte tumorale est majoré par l'exposition à d'autres agents cancérogènes, en particulier la fumée de tabac. G

NES

Non exposé à l'amiante Exposé à l’amiante

Non exposé au tabac 1 5,17 Exposé au tabac 10,85 53.24

Le cancer broncho-pulmonaire apparaît en moyenne 15 à 20 ans après l'exposition.

LESION

S MA

LIG

En très forte augmentation depuis les années soixante : + 25% / an entre 1979 et 1990Doublement du nombre de décès entre 1998 et 2018 en Europe de l’Ouest soit 250000 morts pour les 35 prochaines annéesProblème de santé publique mondial

GN

ES

Problème de santé publique mondial

Latence / exposition ≈ 20 à 40 ansExposition parfois faible (professionnelle/ domestique/ environnementale)

Sex ratio : 4 à 10 H pour 1 FAge moyen : 60 ans

Moyenne de survie, sans traitement, à partir du diagnostic : 4 mois à 1 anSurvie à 5 ans < 5%

Siège plus souvent à DROITESFR = DT, Dyspnée, Toux, AEG (fièvre, amaigrissements, sueurs)

IMA

GERIE D

E "Radiographie standardRadiographie standard "L'AM

IAN

TE"

R g p

Scanner

IRM

TEP-TDM

R g p

Scanner

IRM

TEP-TDM

IMA

GERIE D

E "

Se 40 à 60 % pour la détection des PP et asbestose (Selikoff, Gaensler, Kipen, Rockoff et al.)

Atteintes parenchymateuses : "L'AM

IAN

TE"

Opacités en verre dépoli, nodulaires, réticulées, voire en rayon de miel prédominant dans les lobes inférieurs et les régions sous-pleurales. Parfois périphériques, en bande, radiaires, comme une « patte d’oiseau » (pied de corneille), prédominantes aux bases.

Atélectasies par enroulement, au contact de lésions de fibrose pleurale par un mécanisme passif d’invagination de la plèvre viscérale avec collapsus périphérique et pachypleuriteréactionnelle.

Atteintes pleurales :

Plaques pleurales fibro-hyalines localisées de la plèvre pariétale, bilatérales, épargnent les sommets et les angles costo-diaphragmatiques. Parfois calcifiées.

Épanchements pleuraux, bilatéraux, récidivants et douloureux, aspécifiques mais fréquents.

Syndrome de masse pleural: raccordement pariétal en pente douce, limite interne nette sur la vue tangentielle, floue sur la vue de face. Comblement du cul de sac costo-diaphragmatique.

IMA

GERIE D

E ""L'AM

IAN

TE"

*

IMA

GERIE D

E ""L'AM

IAN

TE"

Mésothéliome pleural

IMA

GERIE D

E ""L'AM

IAN

TE"

Epanchement pleural cloisonné

IMA

GERIE D

E "

Examen le plus fiable pour la détection des anomalies pleuro-parenchymateuses liées à l’amiante (conférence consensus Paris 1999)

"L'AM

IAN

TE"

Plaque pleurale, seule lésion bénigne spécifique

Etude interstitium et plèvres

IMA

GERIE D

E "

Technique :

Recommandations de la SFR, SPLF et SMT "L'AM

IAN

TE"

Acquisition sans injection IV de PDCEn décubitus et en apnéeLecture en double fenêtrage, à la console

Acquisition complémentaire en procubitus indispensable en cas de doute entre troubles liés a la gravito-dépendance et signes d’asbestose débutante aux deux bases

Fréquence de surveillance adaptée à l’exposition : TDM 10 ans après le début d’une forte exposition, 30 ans après le début d’une exposition intermédiaire, immédiatement en cas d’anomalies radiographiques

IMA

GERIE D

E "

Peu de place en pratique quotidienne

"L'AM

IAN

TE"

Bilan de résécabilité dans des cas difficiles !

Plus performant que le scanner pour le diagnostic de malignité (Hierholzer et al. ; Falaschi et al.)

Falaschi et al. 34 mésothéliomesTDM: 28/34IRM: 34/34IRM: 34/34

< TDM pour la détection des PP et calcifications

Technique d’imagerie fonctionnelle étudiant le métabolisme tumoralExploration corps entier

TEP-TDM

ET IM• Préparation du patient :

A j d i 6 h

MA

GERIE D

E LA PLE

A jeun depuis 6 heures

Patient placé au repos dans une pièce prévue à cet effet

Vérification de la glycémie au doigt

Injection d’environ 5 MBq/kg de FDG par voie veineuse

Acquisition 60 minutes après l’injection

• Réalisation de l’examen :

Acquisition TDM faible dose

Avenir ? Injection PCI + FDG, synchronisation respiratoire, nouveaux traceurs

EVRE

Acquisition TDM faible dose

Acquisition TEP de la base du crâne jusqu’à mi-cuisses

Délai de 4 à 6 semaines entre l’examen et radio-chimiothérapie

TEP-TDM

ET IM

• Fixations physiologiques : Système urinaire en rapport avec l’élimination du FDG

Cerveau et myocarde : consommation de

MA

GERIE D

E LA PLE

Cerveau et myocarde : consommation de glucose

Cavité buccale

Tube digestif

• Interprétation sur un mode qualitatifMIP : rendu volumétrique 3D en maximum d’intensité de projection

TEP EVREImages fusionnées

• Interprétation sur un mode semi-quantitatif

Basée sur les mesures des valeurs standardisées de fixation

SUV : Standard Uptake Value

TEP-TDM

ET IM

• Au niveau pleural : Foyers hypermétaboliques hétérogènes de SUV variable avec au maximum hyperfixations dessinant le poumon

Faux positifs liés à des pathologies inflammatoires ou infectieuses :

MA

GERIE D

E LA PLE

Faux positifs liés à des pathologies inflammatoires ou infectieuses : sarcoïdose, tuberculose….

Patiente de 48 ans aux ATCD de lymphome. TEP de réévaluation. Faux positif de la TEP liée à une chirurgie récente EV

RE

gen raison d’un abcès du LID

TEP-TDM

ET IM

• Pathologie pleurale maligne :

Plusieurs études montrent les performances de la TEP pour différencier pleuropathieli ( i i d i ) l é i bé i

MA

GERIE D

E LA PLE

maligne (primaire ou secondaire) et pleurésie bénigne

Se : 97%, Sp : 88%, VPN et VPP : 94% Duysinx, Chest, 2004

Le SUVmax des lésions malignes est en moyenne de 4,7 alors que le SUVmax des lésions bénignes est de 1,9 Duysinx, Nucl Med Commun, 2006

Permet d’éviter des explorations plus invasives (thoracoscopie) notamment en cas de pleurésie post radique

EVRE

pleurésie post-radique

Permet d’orienter les prélèvements histologiques sur les zones les plus hypermétaboliques (SUVmax)

Ne permet pas de différencier les localisations secondaires pleurales d’un mésothéliome

TEP-TDM

ET IMPatiente de 67 ans aux ATCD d’exposition d’amiante présentant un épanchement pleural gauche abondant sans cellules suspectes en

MA

GERIE D

E LA PLE

pcytologie

EVREPas d’hyperfixation anormale

en TEP, biopsies pleurales négatives en thoracoscopie

TEP-TDM

ET IMPatiente de 51 ans aux ATCD de néoplasie mammaire il y a 10 ans. Apparition de lésions médiastinales, pulmonaires et pleurales

MA

GERIE D

E LA PLE

p

La TEP fait un bilan exhaustif de l’atteinte secondaire pleurale, ganglionnaire et pulmonaire

EVRE

TEP-TDM

ET IM

• Mésothéliome :

MA

GERIE D

E LA PLE

Le SUVmax est un facteur pronostique connu du CBNPC (+/- 4)

Dans le mésothéliome, un SUVmax supérieur à 10 serait corrélé à un risque de décès deux fois plus important (Flores, J Thorac Cardio Vasc Surg, 2006)

Des études complémentaires restent cependant nécessaires

La TEP participe par ailleurs au bilan d’extension à distance du mésothéliome

EVRE

La TEP participe par ailleurs au bilan d extension à distance du mésothéliome(staging N et M)

TEP-TDM

ET IMPatiente de 62 ans, TEP dans lecadre du bilan d’extension d’unmésothéliome chez un patientexposé à l’amiante et tabagique

MA

GERIE D

E LA PLE

La TEP montrait une hyperfixation en regard de l’épaississement pleural (SUVMax : 6) avec extension dans les parties molles associée à des adénomégalies médiastinales faiblement hypermétaboliques. A noter par ailleurs des plaques pleurales calcifiées non

EVRE

pleurales calcifiées non hyperfixantes

TEP-TDM

ET IM

• Bilan d’extension du CBNPC :

MA

GERIE D

E LA PLE

La présence d’une atteinte pleurale en cas de CBNPC classe la lésion en T4 et contre indique alors le traitement chirurgical

La TEP est un examen performant pour la mise en évidence des atteintes pleurales associées au CBNPC

Une faible fixation du FDG avec SUVmax inférieur à 2 doit faire considérer le

EVRE

Une faible fixation du FDG avec SUVmax inférieur à 2 doit faire considérer le CBNPC comme potentiellement résécable en l’attente d’autres explorations

Toute fixation du FDG nécessite une preuve histologique

TEP-TDM

ET IMPatiente de 52 ans, TEP dans lecadre du bilan d’extension d’unCBNPC du segment apical du LID

La TEP révélait une hyperfixation pleurale postérobasale droite

MA

GERIE D

E LA PLE

postérobasale droite, les investigations invasives ultérieures ont confirmé l’atteinte pleurale (stade T4)

EVRE

TEP-TDM

ET IM

• Recherche de néoplasie primitive :

MA

GERIE D

E LA PLE

La TEP peut mettre en évidence la néoplasie primitive à l’origine des localisations pleurales

Poumon, Sein, Lymphome +++

Ovaire, Estomac, Côlon, Thyroïde

EVRE

TEP-TDM

ET IMPatiente de 64 ans hospitalisée pourdyspnée

TDM : Epanchement pleural droit abondant avec épaississements tissulaires suspects M

AG

ERIE DE LA

PLE

TEP : Franches hyperfixations pleurales droites en EV

REfaveur de la malignité

TEP-TDM

ET IMLa TEP mettait également en évidence un foyer hypermétaboliqueovarien gauche

MA

GERIE D

E LA PLE

Le diagnostic final était celui de localisations pleurales secondaires à un

EVRE

secondaires à unadénocarcinome ovarien gauche

TEP-TDM

ET IMPatiente de 62 ans,TEP réalisée dans lecadre du biland’extension d’unlymphome folliculaire

MA

GERIE D

E LA PLELa TEP réalise le bilan

complet de la maladie

EVRE

complet de la maladie et est performante pour la mise en évidence d’une atteinte pleurale

TEP-TDM

ET IM

• Pleurésie post-radique :

MA

GERIE D

E LA PLE

La TEP est un examen performant pour différencier une récidive d’une pleurésie post-radique ou aucune hyperfixation n’est mise en évidence

• A part : pleurodèse au talc

L l dè l i i d l é i l

EVRE

La pleurodèse est le traitement symptomatique des pleurésies tumorales permettant d’éviter les ponctions pleurales itératives

Elle entraine une réaction inflammatoire granulomateuse à l’origine de faux positifs en TEP-TDM

TEP-TDM

ET IMPatiente de 38 ansaux ATCD de CBNPCavec épanchementpleural droit ettalcage deux ansauparavant. BilanTEP de réévaluation M

AG

ERIE DE LA

PLE

TEP : Hyperfixation pleurale droite marquée secondaire au talcagesans valeur pathologique dans le contexte

EVRE

TEP-TDM

ET IM

• Suivi des épaississements pleuraux :

MA

GERIE D

E LA PLE

La TEP présente une bonne VPN pour différencier mésothéliome d’une pleuropathie bénigne et peut ainsi éviter des thoracoscopies inutiles

• A part : suivi après traitement chirurgical des CBNPC

L TEP d é id d é idi l l d l i d

EVRE

La TEP permet de mettre en évidence des récidives locales dans les suites des

pneumonectomies

TEP-TDM

ET IMPatiente de 44 ans aux ATCD de CBNPC traité par pneumonectomie droite. TEP réalisée devant l’apparition de nodules du poumon restant M

AG

ERIE DE LA

PLE

La TEP montrait une hyperfixation intense des parois de la

Les parois de la pneumonectomie étaient épaissies en TDM

EVRE

des parois de la pneumonectomie en plus des nodules gauches

TEP-TDM

ET IMLa TEP se présente comme un examen complémentaire performant en complément et en association avec la tomodensitométrie en pathologie

MA

GERIE D

E LA PLE

complément et en association avec la tomodensitométrie en pathologie pleurale

Elle se caractérise notamment par une bonne valeur prédictive négative

Elle pourrait également être utile dans le cadre du pronostic et trouve enfin sa place dans le bilan d’extension à distance des lésions

EVRE