Faut-il fibrinolyser les accidents ischémiques aigusen cas d'infarctus silencieux récent associé ?

Marie Tisserand, Catherine Oppenheim, Mina Petkova, Meriem Chennoufi, Christine Rodriguez-Régent, Anne-Dominique Devauchelle,

Olivier Naggara, Jean-François Méder

Service d’Imagerie Morphologique et FonctionnelleCH Sainte-Anne

Université Paris René Descartes

Petkova et al ont présenté en 2009 lors des JFR un travail sur la datation des AVC par l’étudedu signal en FLAIR et en diffusion.Leur population était constituée de 85 patients (mai 2006 à octobre 2009).

L’analyse des IRM réalisées dans les 6 heures suivant le déficit a permis d’isoler des infarctuscérébraux d’âge différent chez 11 % des patients étudiés.

Petkova M, Oppenheim C, Rodrigo S, et al. Infarctus cérébraux d’âge différent dans les 6 premières heures. Journées Françaises de Radiologie, 2009

Petkova M, Rodrigo S, Lamy C, et al. MRI predicts time from symptom onset in acute stroke patients: implications for patients with unknown onset time. Radiology (in press, 2010).

Lésion hyper aiguesans hypersignal FLAIR

DWI FLAIR

•Les deux lésions ischémiques sont aiguës avec un hypersignal diffusion associé à une baisse du coefficientapparent de diffusion (ADC).•La lésion la plus postérieure est plus ancienne que la lésion centrée sur le centre semi-ovale, avec unhypersignal FLAIR déjà visualisable contrairement à la lésion ischémique hyperaiguë.

Lésion plus ancienneavec un hypersignal FLAIR

Cet aspect était retrouvé chez 11 % des patients

Un antécédent d’accident vasculaire

cérébral de moins de 3

De Keyser et al, Stroke 2007

mois est une contre-indication à la thrombolyse

Notion clinique

Un antécédent d’accident vasculaire cérébral de moins de 3 mois est une contre-indication à la

thrombolyse

Cette contre-indication correspond à un antécédent clinique d’AVC,elle a été intégrée dans les études princeps de la thrombolyse(NINDS, ECASS…) devant les constations d’hématome cérébrauxsurvenus lors des thrombolyses pour infarctus du myocarde.

IRM

?

Devant une lésion ischémique récente asymptomatique découverte sur l’IRM, quelle est la conduite à tenir ?

Doit-on contre-indiquer la thrombolyse chez ces patients ?

Objectifs

• Déterminer la prévalence des ischémies récentessilencieuses (IRS) chez les patients candidats à lathrombolyse

• Déterminer si les IRS constituent un facteur de risque detransformation hémorragique après thrombolyse

Etude rétrospective Centre Hospitalier Sainte-AnneDe janvier 2006 à novembre 2009

Accord du Comité de Protection des Personnes Ile-de-France III

Design de l’étude

Critères d’inclusion

– AVC ischémique aigu traité par fibrinolyse intra-veineuse (IV) : AVC index– IRM avant thrombolyse– Pas d’antécédent de déficit neurologique dans les 3 mois précédents avant

l’AVC ischémique aigu pour lequel les patients ont été fibrinolysés– Imagerie de suivi dans les 3 jours après fibrinolyse

Recherche d’ischémie récente silencieuse (IRS)2 lecteurs (MT et CO)

Ischémie hyper aiguë : AVC indexhypersignal diffusionsans hypersignal FLAIR

IRM pré-fibrinolyse

Design de l’étude

Ischémie aiguë : IRShypersignal diffusion

hypersignal FLAIR

Les patients chez qui les deux types de lésionsischémiques coexistaient été assignés au groupe IRS +

Les autres avec seulement une seule lésion hyper aiguë(AVC index) étaient assignés au groupe IRS -

Recherche de transformation hémorragique2 lecteurs (MT et CO)

Evaluée sur une IRM (séquence T2*) ou sur un scannerDans les 72 heures suivant la fibrinolyse

Design de l’étude

T2* ou TDM

Selon les critères d’imagerie ECASS

T2* ou TDM

Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995;274:1017-1025.

HI-1: Haemorrhagic infarction type 1Small petechiae along the margins of the infarct

HI-2: Haemorrhagic infarction type 2Confluent petechiae within the infarcted area, but without space-occupying effect

PH-1: Parenchymal haematoma type 1

ECASS

PH-1: Parenchymal haematoma type 1Haematoma in ≤ 30% of infarcted area with some slight space-occupying effect

PH-2: Parenchymal haematoma type 1Dense haematoma > 30% of the infarcted area with substantial space-occupying effect, or any haemorrhagic lesion outside the infarcted area

Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995;274:1017-1025.

Transformation hémorragique : étude du caractère symptomatique2 lecteurs (MT et ET)

Successivement, selon les critèresNINDSECASS IISITS-MOST

Design de l’étude

T2* ou TDM

SITS-MOSTECASS III

Avec relecture des dossiers cliniques (score NIHSS)

Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA StrokeStudy Group. N Engl J Med 1995;333:1581-1587.Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, et al. Thrombolysis with alteplase 3-4.5 h after acute ischaemic stroke (SITS-ISTR): anobservational study. Lancet 2008;372:1303-1309.Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenousalteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet1998;352:1245-1251.Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med2008;359:1317-1329.

Thrombolyse 144 patients

EXCLUSION23 patients

Résultats

Thrombolyse 144 patients

EXCLUSION23 patients

Résultats

Exclusions29 patients

16 thrombolyses intra-artérielles9 absences d’IRM pré thrombolyse2 IRM sans images disponibles au format DICOM1 IRM ininterprétable (artéfacts de mouvements)1 protocole DIAS 31 protocole DIAS 3

Thrombolyse 144 patients

EXCLUSION23 patients

Résultats

Exclusions29 patients

115 patients

54 F – 61 HÂge 64.8 +/- 14.6 ansNIHSS 15 +/- 6

Délai AVC-IRM: 123 mn +/- 42 mnDélai AVC-thrombolyse: 157 mn +/- 45 mn

107 circulations antérieures vs 8 postérieures

54 F – 61 HÂge 64.8 +/- 14.6 ansNIHSS 15 +/- 6

Délai AVC-IRM: 123 mn +/- 42 mnDélai AVC-thrombolyse: 157 mn +/- 45 mn

107 circulations antérieures vs 8 postérieures

Thrombolyse 144 patients

EXCLUSION23 patients

Résultats

Exclusions29 patients

115 patients

IRS +n= 21

IRS -n= 94 18,3 %

Thrombolyse 144 patients

EXCLUSION23 patients

Résultats

Exclusions29 patients

115 patients

IRS +n= 21

IRS -n= 94 18,3 %

Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes pour l’âge, le sexe, la sévérité du déficit (score NIHSS), les délais AVC-IRM et AVC-thrombolyse, la répartition circulation antérieure vs postérieures, le volume de l’infarctus index, la présence de microbleeds.

Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes pour les facteurs de risque et les paramètres clinico-biologiques (TA, glycémie, plaquettes).

Résultats

IRS +n= 21

IRS -n= 94

Transformation hémorragique (HT)

• 4 hématomes de type PH-1 (tous asymptomatiques) sont survenus à distance de l’AVC index: 3 dans le groupe IRS- (dont un sur microbleed) et 1 dans le groupe IRS+, au sein d’une ischémie récente silencieuse cérébelleuse.

• Il ne semble pas exister de sur-risque global hémorragique lié à la présence d’une ischémie récente silencieuse sur l’IRM pré-thrombolyse.

• Les intervalles de confiance des Odds Ratio sont larges en rapport avec le faible nombre d’événements hémorragiques.nombre d’événements hémorragiques.

• Cette étude doit être confirmée de façon prospective et sur une plus large population

MRA

MRI before thrombolysis Follow-up

**

FLAIR DWI ADC T2*

** *

Exemple d’un patient de 58 ansNIHSS 23; déficit sensitivo-moteur droit depuis 90 mnAVC index * et IRS multiples

Après thrombolyseHI-2 dans l’AVC index