CENTRE HOSPITALIER ARIÈGE-COUSERANS · 2019. 3. 22. · 500, avenue des États du Languedoc CS 70755 34064 MONTPELLIER CEDEX 2 T +33 4 67 20 73 00 [email protected] RAPPORT

500, avenue des États du Languedoc CS 70755 34064 MONTPELLIER CEDEX 2 T +33 4 67 20 73 00 [email protected]

RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES

ET SES RÉPONSES

CENTRE HOSPITALIER ARIÈGE-COUSERANS (Ariège)

Exercices 2012 et suivants

CENTRE HOSPITALIER ARIÈGE COUSERANS

2


3

Rapport d’observations définitives n° GR/19/0614 du 11 mars 2019

TABLE DES MATIÈRES

SYNTHÈSE............................................................................................................................... 6

RECOMMANDATIONS ......................................................................................................... 8

INTRODUCTION .................................................................................................................... 9

1. LE CENTRE HOSPITALIER ARIÈGE COUSERANS (CHAC) AU SEIN DE SON

TERRITOIRE DE SANTÉ ................................................................................................... 10

Le territoire et ses besoins ....................................................................................... 10

1.1.1. Les caractéristiques du territoire et de la population ................................... 10

1.1.2. La situation sanitaire .................................................................................... 10

Le CHAC au sein de l’organisation sanitaire du territoire ...................................... 11

1.2.1. Le territoire du CHAC et le projet régional de santé ................................... 11

1.2.2. Une problématique d’attractivité ................................................................. 11

2. L’OFFRE DE SOINS ET L’ACTIVITÉ....................................................................... 12

L’offre de soins et les capacités du CHAC .............................................................. 12

L’activité et l’utilisation des capacités du CHAC ................................................... 14

2.2.1. L’activité du CHAC et son évolution .......................................................... 14

2.2.2. Le bloc opératoire ........................................................................................ 15

2.2.3. La valorisation des séjours ........................................................................... 16

2.2.4. Les marges d’optimisation ........................................................................... 17

2.2.5. Les limites au développement de l’activité .................................................. 20

3. LES COOPÉRATIONS .................................................................................................. 20

Le groupement hospitalier de territoire des Pyrénées ariégeoises ........................... 21

3.1.1. Le diagnostic et les orientations du groupement hospitalier de territoire

(GHT) ........................................................................................................... 21

3.1.2. Les délégations prévues ............................................................................... 22

3.1.3. La mise en œuvre du GHT ........................................................................... 22

Les autres coopérations ............................................................................................ 22

3.2.1. Les conventions bilatérales .......................................................................... 22

3.2.2. Les nouveaux projets de coopération ........................................................... 23

Le laboratoire ........................................................................................................... 23

3.3.1. L’organisation du groupement de coopération sanitaire (GCS) de biologie 23

3.3.2. L’activité et la performance du GCS de biologie ........................................ 24

4. LA STRATÉGIE ET L’ORGANISATION DU CENTRE HOSPITALIER ............ 25

La stratégie du CHAC ............................................................................................. 25

4.1.1. Le projet d’établissement ............................................................................. 25

4.1.2. La contractualisation avec la tutelle ............................................................. 26

L’organisation et la contractualisation internes ....................................................... 27

4.2.1. L’organisation générale ............................................................................... 27

4.2.2. Les pôles ...................................................................................................... 28

Le pilotage de l’établissement ................................................................................. 28


4

4.3.1. Le pilotage des recettes ................................................................................ 28

4.3.2. Le contrôle de gestion .................................................................................. 32

5. LA FIABILITÉ DES COMPTES .................................................................................. 33

Le suivi des immobilisations ................................................................................... 33

5.1.1. La fiabilisation nécessaire de l’état de l’actif .............................................. 33

5.1.2. Les acomptes sur constructions en cours ..................................................... 33

Le respect des principes d’annualité et d’indépendance des exercices ................... 34

5.2.1. Les dépenses engagées non mandatées ........................................................ 34

5.2.2. Les reports de charges .................................................................................. 34

Les comptes de provisions ....................................................................................... 35

5.3.1. Les provisions règlementées pour renouvellement des immobilisations ..... 35

5.3.2. Les provisions liées à la mise en œuvre du compte épargne temps ............. 35

5.3.3. Les provisions pour gros entretien ............................................................... 36

5.3.4. La dépréciation des comptes de tiers ........................................................... 36

Les remboursements des budgets annexes au budget principal ............................... 37

6. LA SITUATION FINANCIÈRE ................................................................................... 38

Une exploitation déficitaire ..................................................................................... 38

6.1.1. Un déséquilibre financier caractérisé depuis 2013 ...................................... 38

6.1.2. Le déficit structurel de l’EHPAD ................................................................ 39

Les produits d’exploitation : une part prépondérante des produits forfaitaires ....... 40

6.2.1. La stagnation globale des produits de l’activité hospitalière ....................... 40

6.2.2. Produits annexes et ventes de marchandises : des ressources en augmentation

...................................................................................................................... 41

6.2.3. Les subventions d’exploitation : un financement en forte progression ....... 41

6.2.4. Les autres produits d’exploitation ................................................................ 41

Les charges courantes : une progression plus dynamique que les produits ............. 42

6.3.1. Le poids prépondérant des charges de personnel ......................................... 42

6.3.2. Les consommations intermédiaires .............................................................. 42

6.3.3. Les autres charges de gestion ....................................................................... 43

6.3.4. Le recul des frais financiers ......................................................................... 43

Une marge brute d’exploitation et une capacité d’autofinancement insuffisantes et en

recul ......................................................................................................................... 43

La situation bilancielle de l’établissement et l’investissement ................................ 45

6.5.1. La contraction des ressources stables de l’établissement ............................ 45

6.5.2. Une politique d’investissement contrainte par la faiblesse des financements

propres.......................................................................................................... 45

6.5.3. Fonds de roulement et besoin en fonds de roulement net global ................. 47

6.5.4. Une trésorerie en tension ............................................................................. 48

La démarche de retour à l’équilibre ......................................................................... 49

6.6.1. La mise en œuvre du plan de retour à l’équilibre 2016-2019 ...................... 49

6.6.2. Un résultat 2017 dégradé ............................................................................. 49

7. LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES, ENJEU PARTICULIER DU

PLAN DE RETOUR À L’ÉQUILIBRE (PRE) ................................................................... 50

Un pilotage des ressources humaines en construction ............................................. 50

7.1.1. Enjeux et contraintes de la gestion des ressources humaines ...................... 50


5

7.1.2. Des insuffisances en matière de pilotage et de suivi.................................... 51

Le personnel médical ............................................................................................... 51

7.2.1. L’évolution des effectifs .............................................................................. 51

7.2.2. L’évolution de la masse salariale ................................................................. 52

7.2.3. La difficile organisation de la permanence des soins dans le contexte de

pénurie médicale .......................................................................................... 52

7.2.4. Les conditions de recrutement des praticiens contractuels .......................... 54

Le personnel non-médical ........................................................................................ 55

7.3.1. L’évolution des effectifs et de la masse salariale ......................................... 55

7.3.2. La politique de recrutement et la gestion des parcours professionnels

individuels .................................................................................................... 56

7.3.3. Le temps de travail ....................................................................................... 57

7.3.4. L’absentéisme .............................................................................................. 59

ANNEXES ............................................................................................................................... 62

GLOSSAIRE........................................................................................................................... 74

Réponses aux observations définitives .................................................................................. 78


6

SYNTHÈSE

La chambre régionale des comptes a procédé au contrôle de la gestion du centre hospitalier

Ariège Couserans (CHAC) pour les exercices 2012 et suivants. Le contrôle de la chambre a porté sur

l’offre de soins et l’activité, les coopérations, l’organisation interne, la fiabilité des comptes, la

situation financière et la gestion des ressources humaines.

Situé sur un territoire rural marqué par des enjeux de précarité sociale et une population

vieillissante, le CHAC est un établissement de proximité qui, pour autant, doit assurer une offre de

soins polyvalente particulièrement large. Il est référent en matière de psychiatrie pour le département

de l’Ariège. Or les caractéristiques de son bassin de santé, isolé et de taille réduite, pèsent sur les

possibilités de développement de l’activité et sur l’attractivité de l’établissement pour le personnel,

notamment médical.

La situation financière du CHAC est fortement dégradée. Les produits, dont la part forfaitaire

est plus importante que celle liée à la tarification à l’activité du fait de l’activité développée en

psychiatrie, progressent moins vite que les charges. L’autofinancement ne permet plus de couvrir le

remboursement de la dette et le renouvellement des immobilisations. L’établissement est en situation

de déficit structurel depuis plusieurs années mais un plan de retour à l’équilibre, de 3,6 M€, n’a été

approuvé qu’en 2016. Du fait des difficultés que rencontre l’établissement pour développer son

activité et d’une réduction insuffisante des dépenses, les objectifs du plan ne sont pas atteints à ce

jour.

En effet, si l’offre de soins diversifiée du CHAC est censée répondre aux besoins de la

population locale, celle-ci est fortement attirée vers d’autres établissements, notamment toulousains

et le taux de fuite de la patientèle est important.

Les capacités d’accueil ont globalement diminué au cours de la période au contrôle, en lien

avec une activité stagnante ou en recul, en particulier en chirurgie. L’établissement a, par ailleurs,

engagé un virage ambulatoire.

L’établissement présente des taux d’occupation et des durées moyennes de séjour moins

performants que la moyenne, et la valorisation économique de l’activité doit être renforcée. Le

développement de l’ambulatoire et l’optimisation capacitaire doivent être poursuivis. L’établissement

doit améliorer la performance du bloc opératoire, tant en matière de productivité qu’en gestion de la

qualité. Il devra opérer un choix stratégique d’ici 2020, en prenant en compte les conséquences d’un

éventuel passage au tout ambulatoire sur l’activité de la maternité, dont le maintien du fait de son

isolement géographique dépend également de l’évolution du bloc opératoire.

Les coopérations réalisées dans le cadre du groupement hospitalier de territoire (GHT) des

Pyrénées ariégeoises sont encore limitées ; elles sont à étendre et à approfondir, en particulier en

matière d’offre de soins en chirurgie et en obstétrique. Le laboratoire de biologie médicale du CHAC

est géré par un groupement de coopération sanitaire dont la gestion n’est pas optimale, tant du point

de vue de son coût que de sa productivité ; il est du reste en cours de réorganisation.

L’élaboration d’un nouveau projet d’établissement doit être l’occasion d’améliorer

l’organisation du centre hospitalier : un renforcement des dispositifs d’évaluation et une affirmation

des compétences en matière de gestion des ressources doivent être privilégiés. Le pilotage des recettes


7

mérite d’être optimisé, tant en matière de qualité et d’exhaustivité du codage que par la réduction des

délais de facturation.

Les analyses du contrôle de gestion sont à diffuser plus largement au sein de l’ensemble des

services. Par ailleurs, la fiabilité des comptes est à améliorer, s’agissant plus particulièrement du suivi

de l’inventaire des immobilisations, de la minoration des amortissements du fait d’écritures

comptables non passées en matière d’acomptes sur construction, des faibles provisions pour

dépréciations des comptes de tiers, et des flux entre budgets annexes et budget principal qui réduisent

artificiellement le déficit structurel de l’EHPAD.

La gestion des ressources humaines, qui constitue un enjeu majeur pour cet établissement,

peut progresser. Les charges de personnel sont à maîtriser. Les conditions de recrutement, notamment

des praticiens contractuels, présentent plusieurs dérogations à la règlementation qui s’expliquent par

ce contexte spécifique. Le temps de travail, tant du fait de son volume global insuffisant, que de ses

modalités de décompte et de récupération également irréguliers, doit prioritairement évoluer.

L’absentéisme important nécessite une action résolue, notamment en terme de prévention.


8

RECOMMANDATIONS

S’appuyer sur le groupement hospitalier de territoire (GHT) pour repenser l’offre de

soins en chirurgie et obstétrique. Non mise en œuvre

Renforcer le suivi de la qualité et de l’exhaustivité du codage dans le cadre du futur

département d’information médicale (DIM) territorial de l’Ariège. Non mise en œuvre

Réorganiser le circuit de facturation de manière à respecter les délais cibles, sans

dégrader la qualité. Non mise en œuvre

Établir une méthode d’évaluation des dépréciations des créances douteuses pour

ajuster le montant des provisions inscrites au compte 491. Non mise en œuvre

Mettre en place les outils permettant d’assurer un meilleur pilotage des ressources

humaines. Non mise en œuvre

Respecter la durée légale du temps de travail. Non mise en œuvre

Les recommandations et rappels au respect des lois et règlements formulés ci-dessus ne

sont fondés que sur une partie des observations émises par la chambre. Les destinataires du présent

rapport sont donc invités à tenir compte des recommandations, mais aussi de l’ensemble des

observations détaillées par ailleurs dans le corps du rapport et dans sa synthèse.

Au stade du rapport d’observations définitives, le degré de mise en œuvre de chaque

recommandation est coté en application du guide de la Cour des comptes d’octobre 2017 :

Non mise en œuvre : pour les recommandations n’ayant donné lieu à aucune mise en œuvre ;

pour les recommandations ayant donné lieu à une mise en œuvre très incomplète après plusieurs

suivis ; quand l’administration concernée s’en tient à prendre acte de la recommandation

formulée.

Mise en œuvre en cours : pour les processus de réflexion ou les mises en œuvre engagées.

Mise en œuvre incomplète : quand la mise en œuvre n’a concerné qu’une seule partie de la

recommandation ; pour les recommandations pour lesquelles la mise en œuvre en cours n’a pas

abouti dans le temps à une mise en œuvre totale.

Totalement mise en œuvre : pour les recommandations pour lesquelles la mise en œuvre en

cours a abouti à une mise en œuvre complète ; lorsque la mise en œuvre incomplète a abouti à

une mise en œuvre totale.

Devenue sans objet : pour les recommandations devenues obsolètes ou pour lesquelles le suivi

s’avère inopérant.

Refus de mise en œuvre : pour les recommandations pour lesquelles un refus délibéré de mise

en œuvre est exprimé.


9

INTRODUCTION

Aux termes de l’article L. 211-3 du code des juridictions financières « Par ses contrôles,

la chambre régionale des comptes contrôle les comptes et procède à un examen de la gestion. Elle

vérifie sur pièces et sur place la régularité des recettes et dépenses décrites dans les comptabilités

des organismes relevant de sa compétence. Elle s’assure de l’emploi régulier des crédits, fonds et

valeurs. L’examen de la gestion porte sur la régularité des actes de gestion, sur l’économie des

moyens mis en œuvre et sur l’évaluation des résultats atteints par rapport aux objectifs fixés par

l’assemblée délibérante ou par l’organe délibérant. L’opportunité de ces objectifs ne peut faire

l’objet d’observations ».

Le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier Ariège Couserans (CHAC) a

été ouvert le 21 novembre 2017 par lettre du président de la troisième section adressée à

M. Jean-Philippe Sajus, ordonnateur alors en fonctions. Un courrier a également été adressé le

24 décembre 2017 à MM. Didier Lafage et Jean-Mathieu Defour, précédents ordonnateurs.

En application de l’article L. 243-1 du code des juridictions financières, les entretiens de

fin de contrôle ont eu lieu les 21 février, 15 mars et 19 mars 2018.

Lors de sa séance du 4 avril 2018, la chambre a arrêté des observations provisoires qui ont

été transmises à M. Jean-Philippe Sajus. MM. Didier Lafage et Jean-Mathieu Defour, en qualité

d’ordonnateurs précédents, en ont également été destinataires pour la partie afférente à leur

gestion. Des extraits les concernant ont été adressés à des tiers.

Après avoir examiné les réponses reçues, la chambre, dans sa séance du 28 novembre 2018,

a arrêté les observations définitives présentées ci-après.


10

1. LE CENTRE HOSPITALIER ARIÈGE COUSERANS (CHAC) AU

SEIN DE SON TERRITOIRE DE SANTÉ

Le territoire et ses besoins

1.1.1. Les caractéristiques du territoire et de la population

Né en 1995 de la fusion de l’hôpital psychiatrique départemental et de l’hôpital général, le

CHAC est implanté dans la vallée du Couserans, dans la partie ouest du département de l’Ariège.

Situé au sud de la métropole toulousaine et frontalière de l’Espagne, ce département comptait

152 499 habitants au 1er janvier 20151. Sa topographie est marquée par plusieurs vallées entre

lesquelles les déplacements peuvent être malaisés2.

Deuxième département le moins peuplé de la région Occitanie après la Lozère, l’Ariège a

connu entre 2010 et 2015 une croissance démographique de 0,1 %, nettement inférieure à la

moyenne nationale (0,5 %) et régionale (0,9 %). L’unité urbaine3 de Saint-Girons (9 722 habitants

en 2015), où se situe le CHAC, a vu sa population baisser de 0,2 % par an en moyenne au cours

de la même période4. En 2016, l’aire urbaine de Saint-Girons représentait 10 % des naissances et

12,8 % des décès du département. Les plus de 75 ans représentaient 15,2 % de la population de

l’aire urbaine en 2014, et 12,5 % de la population ariégeoise en 2015 (10,5 % en Occitanie et 9 %

pour la France)5.

Le territoire connaît depuis plusieurs années des difficultés économiques, liées notamment

au déclin de l’activité industrielle (papèterie, mines…), créant une précarité sociale qui influe sur

l’état sanitaire de la population. Le centre hospitalier a ainsi un poids économique important

puisqu’il représente près de 13 % des emplois de l’aire urbaine6. Inférieur à la moyenne

départementale (18,2 %), le taux de pauvreté de l’aire urbaine (17,8 %) est supérieur à la moyenne

régionale (17,2 %) et surtout nationale (14,7 %)7. L’Ariège compte 13,5 % de bénéficiaires de la

couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) contre 11,9 % au niveau régional8. La

communauté de communes Couserans-Pyrénées sur laquelle l’établissement est implanté se

caractérise par un poids des allocations chômage et des retraites et pensions plus important

qu’ailleurs9. Enfin, le bassin de vie de Saint-Girons est classé parmi les territoires connaissant le

plus de difficultés d’accès aux services10.

1.1.2. La situation sanitaire

La population de l’Ariège et du Couserans, plus âgée et dans une situation socialement plus

défavorable que la moyenne régionale, est également dans une situation moins favorable au plan

1 Insee, Flash Occitanie n° 61, décembre 2017. 2 77 % du territoire est classé en « zone montagne » et 52 % de la population réside en « zone de montagne », contre respectivement

45 % et 14 % pour la région Occitanie et 30 et 15 % pour le France (Insee, RP 2013 et CGET, diagnostic établi pour l’élaboration

du projet régional de santé Occitanie 2018-202). 3 Au sens de l’Insee, l’unité urbaine est un ensemble de communes présentant une zone de bâti continu et comptant au moins 2 000

habitants. L’unité urbaine de Saint-Girons se compose des communes d’Eycheil, Lorp-Sentaraille, Saint-Girons et Saint-Lizier. 4 Insee, Flash Occitanie n° 61, décembre 2017. 5 Cette proportion devrait passer à plus de 18 % en Ariège en 2035 (15 % pour la région et 13,5 % pour la France (Insee, RP 2013 et

CGET, diagnostic établi pour l’élaboration du projet régional de santé Occitanie 2018-2022). 6 Bilan social 2014 et Insee, RP 2014. 7 Insee, Insee-Dgfip-Cnaf-Cnav-CCMSA, Fichier localisé social et fiscal 2014. 8 Diagnostic établi pour l’élaboration du projet régional de santé Occitanie 2018-2022. 9 Insee, Analyses Occitanie, n° 55, novembre 2017. 10 Insee, Analyses Occitanie, n° 54, novembre 2017.


11

sanitaire. Le bassin de Saint-Girons présente un taux de mortalité prématurée très supérieur au

taux moyen constaté en France métropolitaine11. Le projet régional de santé de 2012 identifiait la

prévention comme enjeu prioritaire dans le département. Le poids important des pathologies liées

à l’alcool et au tabac est à relever, ainsi que certains risques environnementaux12. Entre 2010 et

2015, le nombre de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et autres démences a crû plus

rapidement en Ariège (15 %) qu’au niveau régional (13 %)13. Avec 2 165 cas pour

100 000 personnes, ce département présente également une prévalence des affections

psychiatriques de longue durée supérieure à la moyenne de l’ancienne région Midi-Pyrénées

(2 045) et de France métropolitaine (1 886)14.

Le CHAC au sein de l’organisation sanitaire du territoire

1.2.1. Le territoire du CHAC et le projet régional de santé

Jusqu’à la fusion intervenue début 2018 entre le centre hospitalier intercommunal du Val

d’Ariège (CHIVA) situé à Foix et le centre hospitalier de Pays d’Olmes (CHPO) situé à Lavelanet,

l’Ariège comptait, avec le CHAC, trois établissements publics assurant une activité de médecine,

chirurgie et obstétrique. Le CHAC relève du premier niveau de l’organisation territoriale, telle que

définie par le projet régional de santé Midi-Pyrénées 2012-2017 (accès en proximité aux soins et

services les plus demandés dans le bassin de santé). Pour autant, les autorisations délivrées

intègrent également la chirurgie. Cette situation a été confirmée par le projet régional de santé

Occitanie 2022. Ainsi, le CHAC dispose d’une implantation d’hospitalisation en médecine et en

chirurgie, d’une maternité de niveau 1 et d’un site d’hospitalisation complète en psychiatrie adulte

et enfant15. Le deuxième niveau (réponse à la quasi-totalité des besoins en soins et services

spécialisés nécessitant des plateaux techniques) est assuré par le CHIVA, et le troisième niveau

(recours aux soins hautement spécialisés) par le CHU de Toulouse.

Le CHAC est l’établissement de référence en psychiatrie pour l’Ariège et prend en charge

les personnes relevant de soins sans consentement. En revanche, la prise en charge de

l’hospitalisation à domicile (HAD) qui était assurée par l’association Écho Santé, a été reprise par

le CHIVA en 2017, suite au placement de l’association en redressement puis en liquidation

judiciaire. Enfin le CHAC assure l'accueil des urgences, les hospitalisations de courte durée

(UHCD) et un service médical d’urgence et de réanimation (SMUR), avec une régulation par le

SAMU départemental assuré par le CHIVA, et dispose d'un site de surveillance continue (adultes)

et de soins intensifs respiratoires.

1.2.2. Une problématique d’attractivité

Avec plus de 30 000 habitants, le bassin de santé de Saint-Girons16, est certes plus large

que la seule aire urbaine, mais demeure limité. La zone d’attractivité17 de l’établissement est, aux

neuf dixièmes, centrée sur 25 communes ariégeoises regroupant 72 379 habitants en 2015 (annexe

11 Diagnostic établi dans le cadre de l’élaboration du projet régional de santé 2018-2022 de la région Occitanie. 12 Le projet régional de santé Midi-Pyrénées indiquait un taux de 12 % d’habitat indigne en Ariège, soit le plus élevé de la région, un

nombre d’installations classées place ce département dans le seuil haut 13 Diagnostic du PRS 2018-2022 d’Occitanie. 14 Données 2014 (IRDES Eco-santé). 15 Hors centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP). 16 Tel que défini dans le projet régional de santé Midi-Pyrénées 2012-2017. 17 90 % des séjours PMSI MCO sont concentrés sur 25 communes ariégeoises. Les 10 % restants se répartissent sur une trentaine de

communes de Haute-Garonne et des Hautes-Pyrénées.


12

1)18. Cette situation limite les possibilités de développement de l’activité et donc de progression

des recettes, dans le cadre de la tarification à l’activité. Il existe des compensations, notamment

financières, à la situation d’établissement isolé, tel le forfait « activités isolées ». Fixée à 1,27 M€

en 2016, soit 2 % des produits de fonctionnement, cette compensation est cependant limitée au

regard des contraintes imposées par le territoire. Mais l’isolement peut également protéger en

partie le CHAC de la concurrence comme l’illustre l’absence de clinique privée sur son territoire.

Pour autant, il enregistre d’importants taux de fuite : en 2016, le CHU de Toulouse captait

plus de 20 % de la patientèle de la zone d’attractivité du CHAC en médecine et en chirurgie19 ; de

même, toujours en 2016, le CHAC connaissait des taux de fuite supérieurs à 60 % en chirurgie et

en hospitalisation en cancérologie, et même à 75 % en séances de chimiothérapie20. L’ordonnateur

explique les variations du taux de fuite du CHAC en matière de séances de chimiothérapie par la

disponibilité variable du praticien oncologue mis à disposition par le CHIVA mais la chambre n’a

pas été en mesure de vérifier ces éléments. Moins élevé en médecine et surtout en obstétrique, le

taux de fuite a progressé en chirurgie sur la période au contrôle. De façon préoccupante, le taux de

fuite de la chirurgie ambulatoire progresse de 6 points au cours de la période, alors qu’il s’agit

d’un axe de la stratégie de développement du CHAC (cf. infra 4.2).

Outre ces difficultés en matière d’attractivité auprès des patients, la situation géographique

du CHAC pose également des problèmes en matière de recrutement, plus particulièrement du

personnel médical (cf. infra 7.2 et 7.3).

________________________CONCLUSION INTERMÉDIAIRE________________________

Bien que classé établissement de proximité, le CHAC est polyvalent et intervient dans de

larges domaines. Il est également référent en matière de psychiatrie pour le département de

l’Ariège. Situé sur un territoire rural, devant faire face à des enjeux de précarité sociale et dont la

population est vieillissante, l’établissement opère sur un bassin de santé de taille limitée. Son relatif

isolement contraint le développement de l’activité. En dépit d’une concurrence limitée sur son

territoire de la part d’autres établissements, le CHAC connaît des taux de fuite importants,

notamment en chirurgie, y compris ambulatoire, qui vont croissant. La situation géographique

isolée de l’établissement est également source de difficultés pour recruter du personnel.

2. L’OFFRE DE SOINS ET L’ACTIVITÉ

L’offre de soins et les capacités du CHAC

L’offre de soins de l’établissement est particulièrement large : urgences et SMUR,

médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), psychiatrie générale et infantile, soins de suite et

réadaptation (SSR) gériatrique, neurologique et polyvalent, unité cognitive et comportementale

(UCC), court séjour gériatrique, établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

(EHPAD), maison de retraité spécialisée (MRS) et maison d’accueil spécialisée (MAS).

Le CHAC dispose d’un bloc opératoire, complété d’une salle de surveillance post-

interventionnelle et d’un laboratoire de biologie médicale géré depuis 2012 dans le cadre d’une

coopération territoriale avec le CHIVA (cf. infra partie 3.3). Le plateau technique comprend

18 Source : Hospidiag. 19 Source : Hospidiag. 20 Source : ordonnateur et Hospidiag.


13

également des équipements d’imagerie médicale : radiologie conventionnelle, échographie,

scanner21, mammographie.

Entre 2012 et 2017, les capacités d’accueil ont été réduites de 3,90 %, et adaptées pour

chaque secteur d’activité. La part capacitaire du CHAC dans le champ médico-social se réduit au

profit du champ MCO et surtout SSR, la part de la psychiatrie restant stable. Cette discipline

représente 38 % des lits et places, le médico-social représente 29 %, le MCO 19 % et le SSR 14 %.

tableau 1 : Évolution du nombre de lits et places de l’établissement par discipline entre 2012 et 2017

2012 2013 2014 2015 2016 2017

Médecine 43 43 43 53 53 53

Chirurgie 24 24 24 20 20 20

Obstétrique 4 4 4 4 4 4

Médecine et chirurgie ambulatoire 10 10 10 10 10 10

MCO 81 81 81 87 87 87

Psychiatrie générale 146 146 134 134 134 134

Psychiatrie infanto-juvénile 34 34 34 34 34 34

Psychiatrie 180 180 168 168 168 168

Soins de suite et réadaptation 50 50 62 62 62 62

EHPAD 127 127 127 127 103 103

Maison d’accueil spécialisée 24 24 24 24 24 24

Médico-social 151 151 151 151 127 127

TOTAL 462 462 462 468 444 444 Source : CHAC

Des augmentations de capacité sont intervenues en médecine (création en 2015 d’une unité

de 10 lits de court séjour en gériatrie) et en soins de suite et de réadaptation (création en 2014

d’une unité cognitivo-comportementale de 12 lits). En revanche, des réductions de capacité ont été

opérées à l’EHPAD (24 lits), en psychiatrie générale (12 lits) et en chirurgie (4 lits), qui

représentait déjà une part minime des capacités d’accueil du CHAC (entre 4 et 5 % de la capacité

totale). L’ordonnateur indique que la capacité en matière de chirurgie a de nouveau été réduite, de

20 à 15 lits, en début d’année 2018.

En 2017, les capacités d’accueil relevant de la tarification à l’activité (T2A) ne représentent

que 20 % des capacités totales du CHAC, expliquant la prépondérance des recettes forfaitaires

(cf. infra 6.2.1). Les capacités en ambulatoire restent inchangées. Le développement du capacitaire

en psychiatrie, inférieur aux autorisations22, illustre les difficultés de recrutement (cf. infra 7.2) du

personnel. La gériatrie occupe une place importante, représentant un tiers des 62 lits de SSR, tandis

que peu de lits de SSR sont polyvalents23 ; en outre, la place importante de l’activité gériatrique

est illustrée par les 123 places au sein de l’EHPAD André Saint-Paul et de l’EHPAD/MRS

« L’orée du bois » et par la création de 10 lits de court séjour gériatrique en 201524.

21 En revanche, l’établissement ne dispose pas de service de réanimation, son plateau technique est dépourvu d’IRM et il n’assure

pas le SAMU ni l’hospitalisation à domicile. La seule implantation d’IRM autorisée sur le territoire de l’Ariège est attribuée au

CHIVA, également responsable du SAMU au niveau départemental. 22 94 lits installés pour 195 autorisés et 74 places installées pour 111 places autorisées. 23 20 lits de SSR gériatrique, 20 lits pour le centre de réadaptation neurologique, 12 lits au sein d’une unité cognitivo-comportementale

créée en 2014 et 10 lits de SSR polyvalents. 24 Une opération de travaux de réhabilitation de l’EHPAD André Saint-Paul situé au centre-ville avait conduit le CHAC à ouvrir 17

lits d’EHPAD provisoires sur le site principal de Rozès qui ont été fermés début 2016. En 2017, les 3 lits de l’unité de

psycho-gériatrie ont été redéployés dans les unités psychiatriques.


14

L’activité et l’utilisation des capacités du CHAC

2.2.1. L’activité du CHAC et son évolution

2.2.1.1. L’activité du CHAC en médecine, chirurgie et obstétrique

L’activité de médecine et de chirurgie régresse sur la période 2012-2016 (annexe 2). En

médecine, l’activité reste stable en hospitalisation complète, mais diminue en ambulatoire. En

chirurgie, l’hospitalisation complète décline de façon préoccupante (- 20 % sur la période

2012-2016) sans être entièrement compensée par la progression de la chirurgie ambulatoire

(+ 7 %).

Au cours de la période, les séjours d’obstétrique progressent en ambulatoire (136 en 2016)

mais diminuent en hospitalisation complète (248 en 2016). Corollaire de cette évolution, le nombre

d’accouchements par obstétricien et par sage-femme diminue sur la période (de 22 en 2012 à 20

en 2016) et révèle des performances moindres que celles des établissements les moins performants

de même catégorie (annexe 4). Une coopération avec le CHIVA permet au CHAC de disposer de

la présence quotidienne d’un pédiatre25. En outre, la maternité participe au réseau régional de

périnatalité de l’ancienne région Midi-Pyrénées, qui prévoit le transfert des parturientes au niveau

territorial le plus adapté à leurs indications26. La qualité de la prise en charge des patientes et le

management des risques ont été jugés satisfaisants dans le rapport de la Haute autorité de santé

(HAS) de décembre 2017.

Le nombre d’accouchements, inférieur au seuil règlementaire de 300 par an27, reste stable

sur la période, malgré un léger recul observé entre 2015 et 2016. En dépit de ces résultats, et

sachant que les effectifs du CHAC respectent les normes fixées par la règlementation et que la

permanence des soins est assurée, la maternité du CHAC est maintenue, du fait de l’isolement

géographique de l’établissement, situé à 50 minutes de celle du CHIVA et à 1h40 de celle du CHU

de Toulouse. Toutefois, le maintien de la maternité dépend également des perspectives d’évolution

du bloc opératoire.

2.2.1.2. Les urgences

L’importance des urgences n’est pas sans répercussion sur la programmation de l’activité :

malgré une légère amélioration sur la période, le pourcentage d’entrées en hospitalisation complète

par les urgences du CHAC (55,7 % en 2016) est élevé par rapport aux établissements les plus

performants de la région (13,5 %) ou de sa catégorie (49 %)28. Interrogé sur ce point, l’ordonnateur

a souligné que la forte proportion de personnes âgées implique que ces patients, une fois admis

aux urgences, doivent souvent entrer par la suite en hospitalisation complète, du fait de

polypathologies. Le manque de lits adaptés est un frein à la fluidité des parcours en aval des

25 Après une mise à disposition du CHIVA au CHAC, celui-ci a recruté un pédiatre en 2016 pour les besoins du bassin de santé

(absence de pédiatre libéral sur le territoire du Couserans) et de la pédopsychiatrie. Aujourd’hui, ce praticien travaille à parité sur

les deux établissements, qui prévoient d’engager la constitution d’un pôle territorial mère-enfant dans le cadre du GHT (cf. infra

3.1). 26 Le CHAC a également mis en place un programme d’accompagnement à domicile (PRADO) des femmes qui accouchent au sein

de l’établissement, par des sages-femmes libérales, dans le cadre de l’organisation du réseau ville-hôpital Un partenariat est

également en place avec le conseil départemental, compétent en matière de protection maternelle et infantile. 27 Défini à l’article R. 6123-50 du code de la santé publique, le seuil de 300 accouchements minimum doit théoriquement être respecté

pour maintenir une maternité. 28 Source : ATIH.


15

urgences. L’établissement cherche à pallier ces difficultés par des mesures adaptées, comme la

mise en place d’une unité de court séjour gériatrique ou de programmes de retour à domicile.

2.2.1.3. L’activité de psychiatrie

L’activité de psychiatrie offre des potentiels de développement. Elle est stable en

hospitalisation complète et progresse pour l’accueil à temps partiel. Le nombre d’actes

ambulatoires de psychiatrie progresse entre 2012 et 2015 puis diminue en 2016 (annexe 3). Les

files actives de patients restent stables, ainsi que le nombre de personnes présentes depuis plus

d’un an en hospitalisation à temps plein, malgré une nette augmentation en 201629.

2.2.1.4. Les consultations externes

Le nombre d’actes et consultations externes (ACE) passe de 33 816 à 49 359 au cours de

la période au contrôle, soit une progression de plus de 45 %. S’ils génèrent moins de recettes que

l’hospitalisation, ils permettent la constitution de filières d’adressage. Cette activité résulte aussi

de la faiblesse de l’offre de soins en ville, comme l’illustre le cas de l’imagerie médicale (40 %

des ACE en 2017)30. L’établissement assure ainsi une offre de soins qui fait défaut sur le territoire.

Le positionnement du CHAC est renforcé par des contacts développés depuis plusieurs années

avec la médecine de ville, atout qu’il doit conserver.

2.2.2. Le bloc opératoire

L’organisation et la productivité du bloc ont un impact sur l’activité de l’établissement et

sur sa situation financière.

2.2.2.1. La productivité du bloc et la gestion de la qualité

Le bloc opératoire du CHAC compte trois salles, où sont pratiquées des interventions en

chirurgie classique31, des actes d’obstétriques et des endoscopies.

Les outils de suivi de ce bloc opératoire sont insuffisants. L’établissement ne dispose pas

d’un tableau de bord32 mais recense uniquement le nombre de patients passés par le bloc chaque

mois de l’année. Ce nombre progresse de 8,6 % entre 2012 et 2016. Les autres données que le

CHAC est à même de fournir 33 indiquent qu’en début de période les taux d’occupation du bloc

étaient faibles et hétérogènes entre les trois salles (de 79 % pour la salle 1 à 57 % pour la salle 3) :

deux des trois salles présentaient des taux de débordement34 excessifs35, seule la salle 3 présentant

un taux de débordement inférieur à 5 %. Ces performances médiocres ont conduit le CHAC à

29 Source : ATIH. 30 Le doublement du nombre de consultations de radiologie sur une année est lié à la reprise par le CHAC de l’activité du seul cabinet

de radiologie privé présent sur le territoire. 31 Orthopédie-traumatologie, chirurgie viscérale, stomatologie, ophtalmologie, urologie, gynécologie, ORL. 32 Taux d’ouverture, du taux d’occupation, taux de démarrage tardif ou suivi de l’heure de première incision, taux de débordement,

ICR bloc produits par discipline, nombre d’interventions et nombre d’interventions en urgence. 33 Ces données sont issues soit des analyses produites par l’ARS dans le cadre du benchmark d’activité des blocs opératoires, soit de

l’enquête que l’établissement a fait réaliser fin 2011. 34 Rapport entre le temps opératoire réalisé en dehors des vacations (hors permanence de soins) et le temps de vacation offert, le taux

de débordement permet d’évaluer le temps opératoire hors vacation (THV) réalisé proche des vacations déclarées. 35 Salle 1 : 6,8 % ; salle 2 : 11,1 %.


16

engager des démarches d’optimisation du bloc opératoire suite aux audits conduits en 2012 et

2015. Celles-ci n’ont toutefois pas produit d’amélioration significative : les données de l’ARS

(tableau 2) indiquent des performances encore nettement en deçà des références de l’ANAP, sauf

en matière de taux de débordement. Une dégradation de la productivité du bloc opératoire est

même à relever entre 2015 et 2017 ; en 2017 en particulier, cette évolution est possiblement

imputable à un conflit social survenu en début d’année.

La faible productivité du bloc constitue un réel handicap pour le CHAC, qui doit assumer

le coût d’un équipement ne permettant pas, pour l’heure, de mieux valoriser économiquement la

chirurgie alors que l’établissement est dans une situation financière dégradée.

tableau 2 : Performances du bloc opératoire du CHAC

Données CHAC Référence ANAP

2015 2017

Taux d’ouverture 72,9 % 77,8 % 85 % et au-delà

Taux d’occupation 53,6 % 47,4 % 85 % et au-delà

Taux de débordement 1,5 % 1,7 % 5 % ou inférieur

Taux de démarrage tardif 14 % 19 % 5 % ou inférieur

Taux de fin d’intervention précoce 17 % 19 % 5 % ou inférieur

Taux de vacations vides 5 % Non disponibles 5 % ou inférieur Source : ARS, benchmark bloc opératoire

S’agissant de la qualité des soins, un audit de 2012 sur l’activité d’endoscopie avait révélé

la nécessité d’améliorer l’organisation du service. Cette question a de nouveau été soulevée par la

HAS dans ses rapports de 2013 et 2017. La HAS a, en particulier, formulé une recommandation

en 2017 sur le management de la prise en charge du patient au bloc.

2.2.2.2. L’organisation du bloc

Les difficultés rencontrées sont d’ordre organisationnel : alors qu’aucune fermeture de

salle d’opération n’a été effectuée en 2015 et 2016, une part majeure de l’activité du bloc étant

alors liée aux interventions du seul chirurgien viscéral de l’établissement, en 2017 en revanche, un

mouvement social a entraîné la fermeture du bloc pendant plusieurs mois. En effet, l’arrivée de

nouveaux chirurgiens a accentué les difficultés d’organisation du bloc, ce qui a suscité ce

mouvement social.

L’organisation du bloc, qui limite sa productivité, n’a pas permis que cette progression

potentielle d’activité se déroule dans des conditions satisfaisantes de travail. Selon l’ordonnateur,

ce conflit a causé une réduction d’activité de 8 % en 2017, soit l’équivalent de la progression

observée sur 2012-2016. Les suites données par l’ordonnateur au mouvement social ont conduit à

modifier l’organisation du bloc et à renforcer les moyens affectés au bloc avec trois recrutements.

La chambre invite le CHAC à mieux organiser son bloc opératoire afin d’en accroître la

productivité et d’y améliorer la gestion de la qualité.

2.2.3. La valorisation des séjours

Seule l’activité de psychiatrie ainsi que les activités non incorporables à un pôle ne sont

pas en situation de déficit. D’après les comptes de résultat analytiques 2015, le déficit de

l’hospitalisation générale s’établissait à - 2,6 M€ et celui du pôle réadaptation, handicap et gériatrie


17

à - 3,8 M€. La psychiatrie (3,5 M€) et, dans une moindre mesure, les activités non incorporables

(1,2 M€), permettent de compenser le déficit.

Entre 2014 et 2017, le chiffre d’affaire des séjours MCO progresse de 6 %. Pour autant,

une diminution de plus de 1 % de la valorisation brute s’observe entre 2016 et 2017.

tableau 3 : Évolution de la valorisation économique des séjours MCO entre 2014 et 2017

2014 2015 2016 2017

Nombre de RSS 5 776 5 774 5 898 5 794

Nombre de RSS retenu pour la valorisation 5 683 5 685 5 802 5 680

Valorisation brute (€) 12 745 432 13 192 718 13 668 971 13 523 435

Valorisation assurance maladie (€) 11 766 858 12 080 701 12 625 813 12 548 384

CA moyen par RSS (€) 2 242,73 2 320,62 2 355,91 2 380,89 Source : CRC, à partir des données du CHAC

Cette évolution a pour origine le fait que le chiffre d’affaires (CA) moyen par séjour

(annexe 5) progresse dans les domaines les moins rémunérateurs (+ 7,5 % pour la médecine

ambulatoire entre 2016 et 2017) et recule dans ceux qui génèrent le plus de chiffre d’affaire

(- 5,1 % pour la chirurgie sur la même période). Première activité en terme de recettes, la

psychiatrie progresse peu, notamment du fait des limites évoquées supra. Ce profil contribue à

expliquer les difficultés financières de l’établissement.

En matière de chirurgie non ambulatoire, l’évolution du nombre de séjours et de leur

volume économique est défavorable, comparée au niveau régional : la hausse de 13 % du nombre

de séjours engendre une hausse de seulement 8 % du volume économique, tandis qu’au niveau

régional, le volume économique restait stable malgré une baisse de l’activité de 1,40 %36. Ces

données soulignent une difficulté de valorisation de la chirurgie, au-delà de l’effet volume,

provenant d’une évolution du case-mix37 entre 2016 et 2017 et/ou à des problèmes de codage.

La chambre invite le CHAC à optimiser la valorisation économique de son activité, en

évaluant l’effet du codage par rapport aux effets respectifs du volume d’activité et des évolutions

tarifaires (cf. infra 4.3.1).

La part des séjours de sévérité 3 et 4 progresse au cours de la période, de 11,4 % à 14,7 %.

Le CHAC se situe, dans ce domaine, à un niveau intermédiaire entre les établissements les plus et

les moins performants de sa catégorie, et de sa typologie38.

2.2.4. Les marges d’optimisation

2.2.4.1. Les taux d’occupation

Les taux d’occupation sont bas et, en diminution entre 2012 et 2017 en chirurgie (de 75 à

70 %) et en obstétrique (de 62 à 52 %)39. Cette évolution est d’autant plus préoccupante qu’elle

est intervenue alors que la capacité d’accueil de l’établissement se réduisait en chirurgie. Le taux

d’occupation des places en ambulatoire progresse, certes, de 72 à 76 %, mais cela ne compense

pas la diminution constatée en hospitalisation complète. Le taux d’occupation du service SSR

36 Source : Scan santé. 37 Profil d’activité d’un établissement en fonction des pathologies traitées, des niveaux de sévérité, de l’âge des patients… 38 Source : Hospidiag. 39 Source : CHAC.


18

polyvalent diminue fortement, de 95 à 75 %, tandis que les taux d’occupation en gériatrie sont

satisfaisants et stables, voire en progression, certains services (EHPAD et SSR gériatrique)

dépassant aujourd’hui leurs capacités d’accueil. Les taux d’occupation en psychiatrie présentent

des marges de progression : ils augmentent en hospitalisation complète pour enfants (de 57 à 77 %)

et en accueil familial thérapeutique pour adultes (de 48 à 74 %), tandis que des diminutions

s’observent en accueil en hôpital de jour40, en hospitalisation partielle pour enfants (de 52 à 40 %)

et en accueil familial thérapeutique pour enfants (de 32 à 13 %).

2.2.4.2. La durée moyenne de séjour

Les durées moyennes de séjour (DMS) sont excessives en médecine et en chirurgie.

L’indice de performance de la durée moyenne de séjour (IP-DMS) est très éloigné de celui des

établissements les plus performants et se dégrade au cours de la période (tableau 4), sauf en

obstétrique, où il reste stable sur la période. En psychiatrie, les démarches engagées par

l’établissement suite aux préconisations d’un audit de 2015 ont permis de réduire les DMS de 45

à 33 jours.

tableau 4 : Indice de performance de la durée moyenne de séjour (hors ambulatoire)

Région 2016 Catégorie 2016 Typologie 2016

2013 2014 2015 2016 2ème

décile

8ème

décile

2ème

décile

8ème

décile

2ème

décile

8ème

décile

IP - DMS Médecine 1,04 1,162 0,984 1,126 0,844 1,173 0,964 1,347 0,859 1,071

IP - DMS Chirurgie 0,982 1,013 0,86 1,023 0,906 1,175 0,972 1,368 0,903 1,103

IP - DMS Obstétrique 0,9 0,935 0,901 0,9 0,909 1,08 0,928 1,036 0,946 1,015

Source : Hospidiag

L’ordonnateur explique les difficultés rencontrées pour réduire la durée moyenne de séjour

par l’âge des patients, plus élevé que la moyenne, par le manque de lits en soins de suite et de

réadaptation gériatrique, et par les insuffisances du territoire en matière d’hospitalisation à

domicile et de soins infirmiers à domicile.

2.2.4.3. Les démarches d’optimisation

L’établissement cherche à adapter les capacités à son activité, notamment en réduisant le

nombre de lits de chirurgie et en augmentant les capacités en gériatrie.

La création d’une unité de soins longue durée (USLD) permettrait d’accueillir les

personnes âgées nécessitant les soins les plus lourds, et de recentrer l’activité de l’EHPAD sur

l’hébergement des personnes âgées présentant un degré de dépendance plus modéré.

L’ordonnateur n’a pas communiqué les données permettant d’illustrer le niveau de dépendance de

la patientèle et d’étayer ainsi l’impact du projet, tant au plan de la qualité de l’accueil que de la

réduction du déficit de l’EHPAD (cf. infra 6.1.2). Pour autant, les caractéristiques de la population

et du bassin de santé, et le manque d’USLD dans le département41, tendent à conforter cette

démarche, dont le financement n’est pas encore assuré.

Au regard de l’occupation des lits de chirurgie par des patients relevant de soins

gériatriques, un audit externe réalisé à la demande de l’ARS pour le compte de l’établissement

40 Lucien Claracq de 65 à 42 % et La Vergnière de 83 à 73 %. 41 Une seule unité existe aujourd’hui, au CH de Tarascon-sur-Ariège.


19

propose d’en réduire le nombre de 20 à 14, et le nombre de lits de l’unité de court séjour gériatrique

de 10 à 8, avec la création d’une unité péri-opératoire gériatrique (UPOG).

Les réductions d’effectifs permises par la diminution du nombre de lits et par les

mutualisations envisagées génèreraient une économie de 422 k€42. Cette évaluation globale devra

être affinée au niveau de chaque unité : ainsi, la réduction de 30 à 25 lits de médecine envisagée

ne permettrait pas de réduire les effectifs compte tenu des ratios ETP soignant/lit que

l’établissement doit respecter43.

Ces démarches de court terme peuvent se compléter d’une réflexion à moyen-long terme.

Le seul chirurgien viscéral de l’établissement étant susceptible de prendre sa retraite en 2020, le

bloc opératoire pourrait n’être maintenu que pour des gestes pratiqués en ambulatoire. Une telle

évolution devra s’appuyer sur une étude médico-économique robuste pour identifier, d’une part,

son impact sur l’activité et sur les recettes de l’établissement et, d’autre part, son effet sur l’offre

de soins territoriale. Le passage au tout ambulatoire pourrait impliquer la transformation de la

maternité de niveau 1 en un centre de périnatalité, à articuler aux objectifs du GHT sur la

constitution d’une équipe mutualisée de périnatalité. En outre, cette orientation pourrait poser des

difficultés du fait d’une patientèle plus âgée que la moyenne, sauf si l’UPOG évoquée supra

permettait de prendre le relais.

2.2.4.4. La progression de l’ambulatoire

Le CHAC a engagé en 2010 le « virage ambulatoire » préconisé au plan national, avec la

création de l’unité de chirurgie et de médecine ambulatoire (UCMA). Les données disponibles

indiquent une évolution favorable du taux de chirurgie ambulatoire sur la période, de 46,16 % en

2012, à 53,6 % en 201644. Ainsi, même si des marges de progression demeurent par rapport aux

établissements les plus performants45, le CHAC présente un taux de chirurgie ambulatoire très

proche de l’objectif national de 54,7 % pour 2016, fixé par la circulaire du 28 septembre 2015.

S’agissant du taux des 18 gestes marqueurs en chirurgie ambulatoire, le CHAC se situe en

2016 dans une situation intermédiaire, suite à la progression intervenue sur la période.

tableau 5 : Taux des 18 gestes marqueurs en chirurgie ambulatoire

Établissement CHAC Région en 2016 Catégorie en 2016 Typologie en 2016

2012 2013 2014 2015 2016 2ème

décile

8ème

décile

2ème

décile

8ème

décile

2ème

décile

8ème

décile

71,29 74,40 71,77 77,66 79,62 66,33 88,91 64,29 83,08 65,57 87,77

Source : Hospidiag

Toutefois, les taux d’occupation en ambulatoire (entre 72 et 82 %) révèlent des possibilités

d’amélioration. L’établissement prend en compte cette situation, notamment avec un projet de

réorganisation de l’unité ambulatoire (UCMA), qui vise à réduire la durée des séjours des patients,

permettant d’accroître le taux d’occupation des places plus vite libérées.

42 Sur la base de l’audit de février 2018 sur « l’organisation du travail et l’adaptation de l’offre de soins ». 43 Généralement 1 IDE et 2 AS pour 15 lits en court séjour MCO (ATIH). 44 Données ATIH, indicateur de performance de chirurgie ambulatoire. Le mode de calcul retenu par l’ARS établit même le taux de

chirurgie ambulatoire du CHAC à 60,8 % en 2016. L’ARS calcule le taux de chirurgie ambulatoire en ajoutant au GHM en C

plusieurs autres racines de GHM, correspondant aux avulsions dentaires, à la réalisation d’accès vasculaires, à la biopsie

prostatique, à des actes de chirurgie esthétique et aux IVG instrumentales, tandis que les données Hospidiag sont basées sur le seul

GHM en C. 45 62,87 % de chirurgie ambulatoire pour le 8ème décile des établissements de même typologie en 2016 (Hospidiag).


20

2.2.5. Les limites au développement de l’activité

Les marges d’optimisation du CHAC demeurent, en tout état de cause, contraintes par des

caractéristiques de son bassin de santé, qui offre une patientèle peu nombreuse, en outre attirée par

d’autres établissements, notamment en chirurgie. De même, l’âge moyen élevé de la population

du territoire limite les possibilités de réduire les durées moyennes de séjour et de développer

l’ambulatoire. Enfin, la psychiatrie, discipline dans laquelle le CHAC ne connaît qu’une très faible

concurrence, est confrontée à des difficultés de recrutement de personnel (cf. infra partie 7). Cette

problématique est renforcée par les départs en retraite de praticiens reconnus, à même d’attirer à

la fois des patients et d’autres médecins.

En cohérence avec les évolutions relevées en matière de taux de fuite, les parts de marché

du CHAC diminuent dans toutes les disciplines au cours de la période, sauf pour l’obstétrique46.

L’établissement perd donc des parts en médecine et en chirurgie dans un marché pourtant en

croissance47. L’analyse fine de l’adéquation du capacitaire aux besoins de santé du territoire et aux

évolutions en cours est à intégrer à la stratégie d’ensemble de l’établissement (cf. infra 4.1).


Le CHAC propose une offre de soins particulièrement large (MCO, SSR, psychiatrie,

médico-social) destinée à répondre aux besoins de la population de son territoire isolé. Les

possibilités de développement de l’activité sont toutefois fortement contraintes par la situation

géographique. Les capacités d’accueil de l’établissement ont ainsi été révisées à la baisse au cours

de la période, en lien avec une activité stagnante sinon en recul, en médecine et en chirurgie ; la

psychiatrie et le médico-social, notamment l’accueil des personnes âgées, tendent à se développer.

Le bloc ayant connu, en 2017, des dysfonctionnements et un mouvement social qui ont entraîné sa

fermeture pendant un mois, l’établissement a engagé une réorganisation dont il conviendra de

suivre l’impact avec soin, à la fois sur le niveau d’activité et sur la gestion de la qualité.

Malgré des taux d’occupation et des durées moyennes de séjour moins performants que la

moyenne, les niveaux de valorisation économique se sont améliorés au cours de la période. Ils

doivent toutefois être renforcés dans la mesure où les activités qui progressent en volume sont les

moins rémunératrices tandis que les domaines les mieux valorisés sont en recul. L’établissement

a engagé le virage ambulatoire. La démarche d’optimisation des capacités d’accueil doit être

poursuivie et la productivité du bloc opératoire améliorée. Le CHAC va devoir opérer un choix

stratégique d’ici 2020, le maintien du seul poste de chirurgien viscéral conditionnant l’activité du

bloc opératoire. En effet, le passage au tout ambulatoire qui résulterait de sa suppression aurait

nécessairement des conséquences sur l’activité de la maternité. Ces décisions devront s’inscrire

dans le cadre des coopérations instituées au sein du groupement hospitalier de territoire.

3. LES COOPÉRATIONS

Dans son précédent rapport notifiée en 2011, la chambre avait recommandé au CHAC de

poursuivre l’effort de mutualisation sur son territoire, d’actualiser l’analyse de l’attractivité des

46 Source : ordonnateur et Hospidiag. 47 Entre 2014 et 2015, le nombre de séjours MCO progressait de 2,7 % sur le territoire de santé de l’Ariège.


21

établissements et de la satisfaction des besoins de soins pour identifier les besoins de recrutement

et de coopération, de concrétiser les projets de coopération entre les établissements du territoire de

santé, de progresser vers le partage des activités (offre de soins graduée) et de mesurer l’équilibre

et l’impact des conventions de coopération. L’ordonnateur n’a pas fourni d’éléments permettant

d’attester de la mise en place d’une mesure de cet équilibre ni de l’impact des conventions. En

revanche, il a souligné l’élaboration d’un diagnostic, la définition d’un projet médical soignant de

territoire et l’adoption d’une convention constitutive du GHT des Pyrénées ariégeoises. S’agissant

de la mutualisation de la ressource médicale, des coopérations hors GHT existent dans le cadre de

conventions ad hoc (cf. infra 3.2).

Le groupement hospitalier de territoire des Pyrénées ariégeoises

En 2016, le CHAC a intégré le groupement hospitalier de territoire (GHT) des Pyrénées

ariégeoises, avec le CHIVA (établissement support), le centre hospitalier (CH) du Pays d’Olmes,

le centre hospitalier (CH) d’Ax-les-Thermes et le centre hospitalier (CH) de Tarascon-sur-Ariège.

3.1.1. Le diagnostic et les orientations du groupement hospitalier de territoire (GHT)

Un diagnostic a été élaboré en 2016-2017, dont la synthèse indique une prise en compte

des enjeux d’attractivité pour identifier les besoins en matière de recrutements et de coopération,

conformément à la recommandation de la chambre dans son rapport de 2011. La convention

constitutive signée le 29 juin 2016 fixe cinq orientations en lien avec les enjeux du territoire et

avec les problématiques propres au CHAC48.

Le projet médical partagé du GHT n’est pas encore formellement approuvé, alors qu’il

aurait dû l’être dès l’adoption de la convention de GHT49. Un projet médico-soignant a été

cependant approuvé. Il définit des actions à mener pour cinq filières prioritaires : filière mère-

enfant, filière chirurgicale, filière gériatrique, filière urgences et filière radiologie.

S’agissant de la filière mère-enfant, le projet prévoit la constitution d’une équipe commune

sur le territoire, dans le cadre du maintien de deux maternités distinctes (CHIVA et le CHAC) et

d’un centre périnatal de proximité (CHPO). S’agissant de la filière chirurgie, le projet fixe pour le

CHAC une « orientation ambulatoire à échéance 2020 » sans apporter davantage de précision sur

la portée de cette orientation (passage au tout ambulatoire ou uniquement renforcement

capacitaire) ni surtout sur ses conséquences pour la maternité du CHAC. Le projet

médico-soignant du GHT définit également des objectifs transversaux, notamment en matière de

parcours des usagers, d’adaptation de l’offre, d’attractivité, de télémédecine et de collaboration

avec la médecine de ville.

48 Garantir à la population l’accès à une offre de soins de proximité adaptée à ses besoins : maillage territorial, prise en compte de la

précarité ; soutenir la démographie médicale du territoire : limitation du recours à l’intérim, développement de l’attractivité, gestion

prospective commune ; organiser les parcours au sein du GHT dans le cadre de filières structurées : offre de proximité, de recours,

de référence, gradation des plateaux techniques, organisation de la permanence des soins, harmoniser la formation et les pratiques,

structurer l’évaluation : coordination des plans de formation, partage de ressources et outils pédagogiques, mise en place de

référentiels communs, mise en place d’une évaluation commune, avec un DIM de territoire ; promouvoir sur le territoire l’emploi

de la télé-médecine et de la télé-expertise : développement de la couverture, sécurisation des dispositifs de télétransmission. 49 Décret n° 2016-524 du 27 avril 2016 relatif aux groupements hospitaliers de territoire.


22

3.1.2. Les délégations prévues

La convention constitutive du GHT prévoit que le CHIVA, établissement support, vise les

missions obligatoires prévues par l’article L. 6132-3 du code de la santé publique : système

d’information hospitalier, département d’information médicale (DIM), formation initiale et

continue des professionnels de santé et fonction achats. S’agissant de la fonction achats, la

délégation prévue se limite à la fonction logistique et approvisionnement et exclut l’achat de

médicaments. En outre, elle concerne uniquement les marchés inférieurs au seuil de 25 k€.

La chambre relève que le dispositif initial prévoyait un pilotage conjoint du directeur du

CHAC avec celui du CHIVA, alors qu’il doit normalement être assuré par l’établissement support,

dont le directeur reçoit délégation de signature de la part des autres établissements. Interrogé sur

ce point, l’ordonnateur a indiqué que ce dispositif devrait être abandonné pour se conformer au

cadre réglementaire.

D’autres fonctions organisées en commun concernent la biologie médicale et une

mutualisation de la fonction de mandataire judiciaire ; une réflexion est en cours sur la pharmacie

et sur l’imagerie médicale.

3.1.3. La mise en œuvre du GHT

La principale réalisation concrète du GHT porte sur la mise en place d’un système

d’information commun aux cinq établissements (système d’information territorial, SIT), qui a

notamment permis de créer un dossier patient informatisé (DPI). Cette démarche innovante devrait

améliorer l’efficacité des services, et la qualité de la prise en charge de l’usager. Toutefois, le

système rencontre des problèmes techniques liés à des niveaux de débit insuffisants pour le CHAC,

source récurrente de difficultés signalées par le personnel soignant médical, le personnel soignant

non médical et les services administratifs : les lenteurs du système limitent les gains en efficacité

permis par le DPI et contraignent l’accès à certaines applications de gestion. Selon l’ordonnateur,

la conduite du projet a été trop strictement conçue sur un plan technique, au détriment de

l’accompagnement des utilisateurs et de la maîtrise de son coût.

Une priorité a été donnée au système d’information, que l’ARS a soutenu financièrement

dans le cadre du programme national « Hôpital numérique. En outre, l’avancement des autres

volets de la coopération a été limité, notamment en matière d’information médicale, alors que

l’objectif d’un DIM territorial a été fixé depuis plusieurs années.

La mise en place du GHT en 2016 constitue une évolution favorable mais la chambre relève

que la mise en œuvre opérationnelle des coopérations reste limitée, notamment en matière d’offre

de soins et d’information médicale.

Les autres coopérations

3.2.1. Les conventions bilatérales

Le CHAC participe à d’autres coopérations, sur son bassin de santé de proximité, à

l’échelle du territoire de santé ariégeois et au-delà, notamment avec des établissements toulousains

(CHU et cliniques privées). Près de 40 % des conventions passées par le CHAC avec d’autres

établissements ou organismes de santé portent sur des mises à disposition de personnel.


23

L’organisation de l’offre de soins, hors mise à disposition de personnel, représente moins du quart

des conventions, tandis que les fonctions support et logistique et les prestations et équipements

médicotechniques représentent chacune 17 %50. Outre le GHT, c’est avec le CHIVA que le

dispositif de coopération du CHAC est le plus développé, notamment en matière d’obstétrique, de

médecine d’urgence et d’organisation de l’activité de psychiatrie sur le site du CHIVA par les

équipes du CHAC.

3.2.2. Les nouveaux projets de coopération

Deux projets de coopération sont envisagés en vue d’optimiser les fonctions logistiques.

Un premier projet de coopération porte sur la restauration. L’objectif est d’optimiser la

gestion d’un outil de production sous-utilisé51. Il s’agit de mettre en place un partenariat avec les

communes de Saint-Girons et de Lorp-Sentaraille qui l’utiliseraient pour leurs besoins en matière

de restauration scolaire. En parallèle, une démarche sur la qualité des repas serait engagée,

favorisant le bio et les circuits courts, dans le cadre de partenariats avec les acteurs locaux. Au

moment où la chambre présente ces observations, le projet n’est pas encore concrétisé, du fait

d’attentes différentes des deux communes, nécessitant des études complémentaires.

Un second projet porte sur la mutualisation de la blanchisserie, en vue d’en réduire les

coûts et améliorer le niveau de qualité. L’étude précitée de 2015 avait révélé un coût de production

et des effectifs plus élevé que les données de référence (de l’ordre de 2 ETP), et les difficultés de

l’établissement à réaliser les investissements nécessaires au renouvellement, à court et moyen

terme, de l’outil de production. Dans ce cadre, l’étude avait défini trois scénarios (statu quo,

délégation ou coopération). Le choix de la coopération, opéré par l’établissement, se traduit par la

préfiguration d’un groupement de coopération sanitaire (GCS) entre le CHAC, l’EHPAD Hector

d’Ossun à Saint-Lizier et l’APAJH de l’Ariège, gestionnaire du foyer d’accueil médicalisé de

Saint-Girons. Au moment de la formulation par la chambre de ses observations, le GCS est en

cours de constitution, et des interrogations persistent sur le devenir des personnels aujourd’hui

affectés aux blanchisseries dans les deux établissements partenaires du CHAC pour ce projet.

La chambre souligne l’intérêt des partenariats recherchés par le CHAC avec les acteurs de

son territoire et invite l’établissement à finaliser ces projets de coopération en les complétant par

des mesures d’amélioration du fonctionnement des deux services.

Le laboratoire

3.3.1. L’organisation du groupement de coopération sanitaire (GCS) de biologie

Le CHAC participe, avec le CHIVA52, à un groupement de coopération sanitaire (GCS)

pour la gestion d’un laboratoire de biologie médicale, créé par convention approuvée par l’ARS

Midi-Pyrénées le 18 juillet 2012. Les deux établissements disposent des mêmes parts de capital et

50 Parmi l’ensemble des 723 conventions passées par le CHAC, a été analysé un échantillon de 158 conventions passées avec des

établissements et organismes de santé. 51 Une étude menée en 2015 sur les fonctions logistiques avait souligné une prestation de qualité rendue à un cout élevé au regard

des ratios de la base d’Angers, un absentéisme en forte croissance et un gisement d’économies de charges de personnel évalué à

1,6 ETP. 52 Analyse également présentée par la CRC dans son rapport d’observations définitives du 24 mai 2018 relatif au CHIVA.


24

de droits de vote identiques. L’accréditation par le COFRAC, délivrée en novembre 2016, est

valide jusqu’au 31 octobre 2020.

Le personnel du GCS, qui provient de mises à disposition des deux établissements53 ,

comprend 47 agents en 2017 : 12 pour le CHAC, 29 pour le CHIVA et 6 communs aux deux

établissements. Les agents communs aux deux sites ne représentent donc que 12 % des effectifs,

soit une proportion faible pour un organisme dont la vocation est de mutualiser les moyens. De

surcroît, la création du GCS n’a pas conduit à une réduction des effectifs mais plutôt à la création

nette de postes (1,25 ETP).

La coopération a permis de maintenir un laboratoire au sein de chaque établissement,

contribuant à plusieurs objectifs de la création du GCS54. En revanche, l’objectif initial d’une

utilisation du laboratoire par d’autres établissements n’a pas été atteint et l’activité du GCS s’est

limitée au CHIVA et au CHAC. En outre, la mise en commun de moyens techniques et humains

ne s’est pas accompagnée d’une volonté d’optimisation des moyens, conduisant à des surcoûts

(cf. infra 3.3.2). Enfin, le GCS externalise une partie de son activité, les moyens humains mobilisés

par les deux établissements ne suffisant pas à assurer l’ensemble de son activité.

3.3.2. L’activité et la performance du GCS de biologie

L’activité du GCS diminue entre 2016 et 2017 (entre 5 et 7 % sur le CHAC et entre 14 et

17 % sur le CHIVA). La performance du laboratoire ariégeois est inférieure aux performances des

établissements de sa région, de sa catégorie et de sa typologie, malgré la progression de 11 %

intervenue au cours des trois dernières années. Les coûts de production du GCS de biologie de

l’Ariège sont supérieurs à la moyenne. Dans une étude réalisée pour le GCS, le coût moyen du B55

avait été évalué à 0,2631 €, soit un coût 13 % supérieur à la moyenne des établissements intégrés

à l’analyse (0,2331 €). Comparé aux laboratoires de même catégorie analysés dans le cadre de la

base d’Angers, le coût du B du GCS de l’Ariège est supérieur de 27 % au coût médian (0,206 €)56.

tableau 6 : Nombre d’examens de biologie par technicien

Région Catégorie Typologie

GCS Ariège 2ème décile 8ème décile 2ème décile 8ème décile 2ème décile 8ème décile

2013 14 418 17 546 38 953 24 784 47 827 24 827 34 060

2014 20 858 23 868 40 457 25 979 47 762 26 316 36 313

2015 21 770 20 461 38 374 25 335 47 217 26 251 37 002

2016 23 612 21 878 40 584 25 149 44 202 26 859 34 488 Source : Hospidiag et ordonnateur

Les charges de fonctionnement du GCS sont réparties entre les deux établissements au

prorata de l’activité sur chaque site57. Le mécanisme des mises à disposition implique que les coûts

de production du GCS dépendent de la situation de chaque établissement, notamment en matière

de dépenses de personnel, qui représentent plus de la moitié du budget de fonctionnement du

53 Démarche possible selon la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 précitée portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la

santé et aux territoires et décret n° 2010-862 du 23 juillet 2010 relatif aux groupements de coopération sanitaire. 54 Accompagner la réforme de la biologie médicale, notamment l’obtention de l’accréditation prévue par l’article 69 de la loi n° 2009-

879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ; Assurer l’accès de la

population ariégeoise à la biologie médicale : de ce point de vue, le maintien d’un laboratoire au CHAC est non seulement motivé

par l’activité de chirurgie de l’établissement mais plus largement par la volonté de maintenir une offre sur le territoire. 55 Tout acte d'analyse de biologie médicale est identifié par un numéro de code auquel correspond un coefficient identifié par la lettre

clé B. 56 Le GCS de l’Ariège est comparé aux établissements de 70 à 169 M€ de budget (étude de coût de la base d’Angers 2014). 57 76,6 % pour le CHIVA et 23,4 % pour le CHAC selon la répartition du 24 novembre 2017.


25

groupement. Ce montage s’avère plus favorable au CHAC, dont les charges de personnel sont

supérieures à celles du CHIVA : en 2015, un ETPR médical coûtait en moyenne 30 k€ de plus au

CHAC et un ETPR non médical du CHAC coûtait 9 000 € en moyenne de plus qu’un ETPR du

CHIVA58. Les deux établissements ont engagé une réorganisation du GCS avec l’appui de

l’ANAP, dans le cadre de la mise en place du GHT, pouvant conduire, à terme, à une organisation

de la biologie médicale sur un périmètre élargi aux cinq établissements du groupement hospitalier.


Le développement des coopérations, notamment au sein du GHT des Pyrénées ariégeoises,

constitue une évolution favorable qui pourrait permettre d’apporter des réponses adaptées aux

enjeux de l’établissement et du territoire de santé. Ces démarches restent toutefois encore trop

limitées aux fonctions support et devront à la fois être étendues et approfondies. Les avancées en

matière de système d’information en sont une illustration, avec notamment la mise en place du

dossier patient informatisé, malgré les limites opérationnelles rencontrées par ce dispositif. Le

laboratoire de biologie médicale du CHAC est géré par un groupement de coopération sanitaire

dont le fonctionnement doit être amélioré. S’il a permis le maintien d’une activité qui répondait à

la fois aux besoins de l’établissement et de la population du territoire, le dispositif n’est pas optimal

du point de vue de la gestion des ressources, des coûts de production et de la productivité.

4. LA STRATÉGIE ET L’ORGANISATION DU CENTRE

HOSPITALIER

La stratégie du CHAC

4.1.1. Le projet d’établissement

Conformément aux dispositions du code de la santé publique59, le CHAC a mis en œuvre

un projet d’établissement sur la période 2010 à 2015. En parallèle, un schéma directeur des

systèmes d’information couvrait la période 2012-201760. Ce projet, « CHAC 2015 », comprenait

132 fiches actions, dont plusieurs répondaient aux réserves et recommandations de la HAS en

2010, ainsi qu’une fiche action dédiée au rapport HAS dans sa globalité. Le document détaillait

chaque action (résultats attendus, responsables et personnes ressources, calendrier, moyens…).

Toutefois, ces rubriques n’étaient pas systématiquement renseignées pour chaque action et,

surtout, le document ne définissait pas de dispositif de suivi et d’évaluation.

L’élaboration du nouveau projet d’établissement du CHAC a été différée dans l’attente de

la finalisation du projet médical partagé du GHT des Pyrénées ariégeoises. Il devrait être ainsi

finalisé au cours de l’année 2018.

La chambre invite le CHAC à finaliser son nouveau projet d’établissement sur la base d’une

évaluation du projet CHAC 2015 et en prévoyant un dispositif d’évaluation approprié. Le nouveau

projet d’établissement devra répondre aux recommandations de la HAS et intégrer l’évolution des

capacités d’accueil du CHAC, en recherchant notamment le développement de l’activité

58 Données présentées lors de l’assemblée générale du GCS du 19 mai 2016. 59 En s’appuyant sur un projet médical, des objectifs de formation et de recherche (cf. art L. 6142-3 CSP et L. 713-4 code de

l’éducation), un projet de prise en charge des patient, un projet de soins infirmiers, de rééducation et médicotechnique et un projet

social. 60 Ce schéma doit faire l’objet d’une révision en 2018.


26

ambulatoire61. Dans ce cadre, la chambre recommande à l’établissement de s’appuyer sur le GHT

des Pyrénées ariégeoises pour repenser son offre de soins en chirurgie et en obstétrique.

Recommandation

S’appuyer sur le groupement hospitalier de territoire (GHT) pour repenser

l’offre de soins en chirurgie et obstétrique. Non mise en œuvre

4.1.2. La contractualisation avec la tutelle

4.1.2.1. Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens et le plan triennal

Un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) déclinant les orientations du

projet régional de santé (PRS) a été signé avec l’ARS le 28 décembre 2013. Plusieurs objectifs du

CPOM concernent des domaines faisant l’objet d’observations de la chambre dans le cadre du

présent contrôle, telles que : la réduction des admissions par les urgences et des transferts des

urgences du CHAC vers d’autres établissements, le développement des alternatives à

l’hospitalisation, le développement de la prise en charge en hospitalisation à domicile,

l’amélioration de l’organisation et du fonctionnement du bloc opératoire, le développement de la

comptabilité analytique, la mise en œuvre d’une démarche de gestion prévisionnelle des emplois

(GPMC/GPEC) et de nouvelles procédures d’évaluation des agents, ainsi que le retour à un

équilibre financier durable. La mise en œuvre du CPOM a été prorogée jusqu’au 31 décembre

2018. Le contrat est suivi au travers d’indicateurs transmis à l’ARS et fait l’objet, depuis 2015,

d’un suivi partagé avec la tutelle dans le cadre de réunions de dialogue de gestion. L’ordonnateur

n’a pas précisé quel était le dispositif de suivi avant 2015. Le bilan final du CPOM est en cours de

finalisation. Enfin, le CHAC était également engagé dans un plan triennal 2015-2017 visant à

mettre en œuvre les évolutions structurelles du système de santé définies au plan national62.

4.1.2.2. Le contrat de retour à l’équilibre financier

L’établissement, structurellement déficitaire, est dans une situation financière fragile (cf.

infra 6.1). Des mesures de rééquilibrage avaient déjà dû être envisagées en 2010, sans avoir donné

lieu à un plan de retour à l’équilibre (PRE) validé par l’ARS. Ces premières mesures, alors jugées

insuffisantes par la chambre dans son précédent rapport de 2011, n’ont pas permis à l’établissement

de retrouver l’équilibre.

Le plan de retour à l’équilibre proposé par le CHAC, en septembre 2016, a été validé par

la tutelle, donnant lieu à un contrat de retour à l’équilibre financier (CREF).

Le PRE prévoit un rééquilibrage à hauteur de 3,55 M€, se répartissant en 1,24 M€ de

recettes nouvelles et 2,31 M€ de réductions de dépenses. Les mesures de maîtrise des dépenses

représentent 65 % du plan, tandis que les recettes nouvelles en constituent 35 %63. Le volet recettes

s’articule autour de l’adaptation du capacitaire (développement de l’offre en gériatrie), de

l’augmentation du niveau d’activité, et d’une meilleure valorisation de l’activité existante

(chambre individuelle, SIR). Le volet dépenses prévoit une progression du temps de travail, en

61 L’établissement pourrait appliquer la méthodologie préconisée par le guide publié par l’ANAP en 2014 (Chirurgie ambulatoire,

mode d’emploi, mai 2014). 62 Les actions prévues dans le cadre du plan portaient sur le virage ambulatoire, la gestion des transports, l’optimisation des achats,

l’amélioration de la pertinence des actes, le bon usage des médicaments et la maîtrise de la masse salariale. 63 Un rapport 70 % - 30 % est généralement préconisé.


27

conformité avec la règlementation (cf. infra 7.3.3), l’optimisation des moyens alloués à chaque

service, la rationalisation, voire l’externalisation, des fonctions supports et le gel de certains postes

ou le non-remplacement de départs en retraite.

La mise en œuvre du CREF est prévue jusqu’au 31 décembre 2019, soit une année

supplémentaire par rapport à la fin prévisionnelle du CPOM. La contractualisation entre le CHAC

et la tutelle devra être renouvelée et intégrer une réflexion sur le positionnement stratégique de

l’établissement, afin de pérenniser les mesures de retour à l’équilibre. L’ARS Occitanie a précisé

à la chambre qu’un avenant au PRE du CHAC est en cours de préparation. Les mesures envisagées

portent sur la fermeture de lits d'hospitalisation complète de chirurgie et la mutualisation des lits

restants avec l'unité de court séjour gériatrique, le redimensionnement des maquettes

organisationnelles soignantes et la suppression du temps de repas rémunéré.


La stratégie, le positionnement et l’offre de soins de l’établissement doivent être adaptés

aux besoins du territoire et aux possibilités limitées dont il dispose pour faire progresser son

activité dans certains domaines, comme la chirurgie. Ces constats sont à prendre en compte dans

le cadre d’un nouveau projet d’établissement s’appuyant sur les opportunités offertes par le

développement des coopérations au sein du GHT. La contractualisation avec la tutelle, en cours

de formalisation, devra être pleinement articulée à cette réflexion stratégique. L’agence régionale

de santé a précisé à la chambre que la contractualisation à venir devra intégrer les orientations

arrêtées au plan ONDAM 2018-2022, relatives à la pérennisation des démarches de pertinence,

d'efficience et de prévention pour soutenir les efforts de maîtrise des dépenses.

L’organisation et la contractualisation internes

4.2.1. L’organisation générale

Tandis que l’établissement devait disposer d’un règlement intérieur général64, celui-ci ne

devait être arrêté qu’en 2018.

L’établissement rencontre depuis plusieurs années des difficultés dans le domaine de la

gestion des ressources, en particulier les finances et les ressources humaines. Cette situation s’est

aggravée en 2017-2018 avec les absences du contrôleur de gestion et de l’attaché d’administration

chargé des finances. Les difficultés rencontrées par le CHAC pour répondre à certaines demandes

de la chambre pendant l’instruction sont liées à cette situation. Le CHAC ne dispose plus de

directeur financier à plein temps depuis 2002. La direction des finances était assurée à temps partiel

par un cadre, par ailleurs directeur de l’établissement de la Vergnière. Le titulaire du poste de

directeur des ressources humaines a changé quatre fois depuis 2008, de sorte que le pilotage des

ressources humaines a été assuré par la DRH de façon intermittente.

Le directeur des soins, en poste depuis plusieurs années, a été chargé des recrutements

paramédicaux en l’absence du DRH et participe au suivi mensuel des effectifs par pôle, tandis que

la direction des finances dispose des données permettant d’assurer le suivi de la masse salariale.

Enfin, le directeur de l’établissement a assumé les fonctions de DRH pendant la période de

formation du nouveau titulaire du poste en 2017.

64 Des règlements intérieurs ont été arrêtés pour tous les pavillons de la psychiatrie, ainsi que les urgences, l’UHCD et l’UCMA.


28

Le nouveau DRH est aujourd’hui en mesure de s’impliquer pleinement dans ses fonctions

pour renforcer le rôle de la direction et améliorer la coordination en son sein (cf. infra partie 7).

Compte tenu des enjeux majeurs auxquels est confronté l’établissement en matière

financière et de pilotage des ressources humaines, la chambre préconise que soient renforcées les

compétences en matière de gestion des ressources, en appui à la direction. L’ordonnateur a fait

part, sur ce point, de sa volonté de recruter un directeur administratif et financier.

4.2.2. Les pôles

Le CHAC est organisé en quatre pôles cliniques et deux pôles prestataires en place depuis

2005 ; un septième pôle, créé en 2016, est chargé de la qualité et de la gestion des risques. Le

fonctionnement des pôles a été précisé dans une charte, validée par le directoire en 2011. La mise

en place du pôle « qualité » témoigne d’une priorité plus affirmée donnée aux enjeux de qualité et

de risques, notamment pour traiter les problématiques soulevées par les audits de certification de

la HAS.

Les conditions formelles de nomination et de rémunération des chefs de pôle sont

globalement respectées65. Au-delà des deux jours de formation au management, des formations

plus conséquentes sembleraient utiles pour renforcer la capacité des chefs de pôle à rendre

opérationnelles les orientations de la direction. Le rôle du chef de pôle pourrait être défini plus

précisément, s’agissant notamment de l’affectation des moyens en fonction des nécessités de

l’activité, de l’utilisation par le chef de pôle des outils de gestion du personnel en collaboration

avec la DRH et la direction des soins et du rôle du chef de pôle en matière de recrutement et

d’avancement (cf. infra partie 7).

Des contrats de pôle ont été mis en place, dont les conditions de signature sont conformes

au code de la santé publique66. Toutefois, le dispositif d’évaluation de chaque contrat est à préciser,

les objectifs et les indicateurs de suivi n’étant pas systématiquement chiffrés. Il n’existe pas de

mécanisme d’intéressement en fonction de l’atteinte des objectifs, bien que cette possibilité fût

prévue initialement. Seule l’enveloppe allouée aux actions de formation est variable selon les

pôles, en fonction de la masse salariale de chacun.

Le pilotage de l’établissement

4.3.1. Le pilotage des recettes

Au cours de la période au contrôle, deux audits ont été réalisés sur le codage67 qui figurent

également dans le PRE, sans toutefois donner lieu à une action opérationnelle. Un nouvel audit a

été réalisé en début d’année 2018 (voir infra 4.3.1.2.).

65 Elles respectent la durée de 4 ans et sont contresignés par la présidente de la CME et font l’objet de décisions du directeur qui ont

été produites à la chambre, sauf pour le pôle psychiatrie générale. 66 Articles L. 6146-1, L. 6143-7 et R. 6146-8 du code de la santé publique. 67 Le premier, en 2014, portait sur le codage de l’activité de psychiatrie. Le second a été réalisé en 2015 dans le cadre des réflexions

en vue de mettre en place un DIM partagé à l’échelle de l’Ariège, projet non encore mis en œuvre.


29

4.3.1.1. L’organisation et les moyens du département d’information médicale

Au cours de la période au contrôle, les moyens du département d’information médicale

(DIM) ont été renforcés, avec deux infirmières, en mars 2015 et en septembre 2016. Le

département se compose aujourd’hui de deux techniciens d’information médicale, deux

infirmières et un cadre de santé à temps partiel. Des faiblesses sont encore à relever dans

l’organisation de l’information médicale du CHAC. Ancien médecin urgentiste qui a pris le poste

de DIM en 2015, le responsable du département n’intervient qu’à mi-temps sur cette mission, étant

également affecté au centre de réadaptation neurologique. Il est assisté par un médecin contractuel

expérimenté en matière d’information médicale, intervenant pour 0,3 ETP. Les deux infirmières,

issues, l’une du secteur MCO, et l’autre de psychiatrie, ont intégré le département suite à un

reclassement. Dans sa réponse, l’ordonnateur précise que les deux techniciens d’information

médicale (TIM) et le médecin responsable du DIM disposent des qualifications requises.

Ainsi, le responsable du département et deux agents sur cinq (cadre inclus) travaillent

depuis peu dans le champ de l’information médicale. La consolidation des compétences en matière

d’information médicale doit être poursuivie.

4.3.1.2. Les méthodes et l’organisation du codage

L’organisation du codage est centralisée pour le champ MCO et décentralisée pour le SSR,

la psychiatrie, les consultations externes et les urgences. Lorsque le codage est décentralisé, le

DIM intervient en appui des services et dans le cadre de contrôles a posteriori. Ainsi, dans le cas

des urgences, les personnels soignants assurent le codage, qui est vérifié ensuite par un TIM. En

psychiatrie, l’infirmière affectée au DIM effectue des missions de contrôle de qualité et de

correction des saisies, notamment en matière d’hospitalisations sous contrainte.

Des supports papiers sont utilisés (fiches de circulation et compte-rendu). Les fiches de

circulation, en particulier, ne facilitent pas toujours le codage ni la facturation (cf. infra). Le dossier

patient informatisé territorial (DPIT) précité, mis en place au sein du GHT, pourrait faciliter les

requêtes et le codage, avec la généralisation de l’usage du logiciel DXCARE. Toutefois le DPIT

n’est pas encore totalement opérationnel, présentant notamment des doublons dans la base de

données patients. En outre, le PMSI est encore à ce jour saisi et géré dans le logiciel ORBIS PMSI

pour le MCO, le SSR et la psychiatrie.

La direction des finances intervient pour validation en fin de processus de codage.

Toutefois, l’établissement n’a pu justifier des contrôles effectués lors de cette dernière étape.

4.3.1.3. La qualité et l’exhaustivité du codage

Le DIM dispose d’un plan de contrôle et d’outils de requêtage qui permettent, selon

l’ordonnateur, de s’assurer de la qualité du codage, selon une fréquence mensuelle pour les

activités de MCO et de SSR, et trimestrielle pour la psychiatrie.

Une comparaison du poids moyen du cas traité (PMCT) en MCO, place le CHAC à des

niveaux comparables aux autres établissements de même catégorie68, semblant indiquer une

absence de problème majeur en matière de codage. L’ordonnateur a mentionné ne pas avoir fait

68 Source : ATIH-Scan santé.


30

l’objet d’une dégressivité tarifaire69 et n’avoir fait l’objet d’aucun contrôle par l’Assurance-

maladie depuis 2012. Mais des indicateurs soulignent des écarts entre recettes perçues et activité,

notamment en matière d’accueil et de traitement des urgences. Des écarts entre passages externes

aux urgences et passages valorisés peuvent certes s’expliquer par de multiples facteurs70,

notamment le fait d’assurer un service d’urgences psychiatriques. Cependant, les écarts relevés

varient fortement d’une année sur l’autre et peuvent dépasser 5 %. Ils représentaient une perte de

plus de 14 000 € en 2013. En conséquence, l’établissement devrait vérifier la qualité du codage

aux urgences et envisager d’en améliorer l’organisation.

tableau 7 : Les écarts de valorisation en matière d’urgences

2012 2013 2014 2015 2016

Nombre d’ATU 7 311 7 163 7 477 8 149 8 263

Nombre ATU valorisés 6 777 6 591 7 443 7 770 7 909

Écart en nombre 534 572 34 379 354

Écart en % 7% 8% 0% 5% 4%

Perte financière 13 520,88 14 483,04 860,88 9 596,28 8 963,28 Source : CRC d’après les données de l’établissement

Plus largement, il est difficile d’apprécier avec précision les effets de la qualité du codage

sur la valorisation économique du CHAC dans la mesure où le DIM n’assure aucun suivi. Selon

l’audit de 2015, le DIM est davantage impliqué dans le codage lui-même que dans le suivi de la

qualité de son activité. Les outils disponibles sont encore trop peu utilisés et un manque de

sensibilisation aux enjeux financiers du codage auprès des praticiens et secrétaires peut être relevé.

L’audit de 2015 avait mis en lumière un codage non exhaustif. L’audit de 2018, centré sur

la chaîne de facturation, considère le risque d’inexhaustivité du codage comme maîtrisé. Il

dénombre aussi un volume significatif de dossiers en attente de validation du codage, ce qui pèse

sur le taux d’exhaustivité. L’exhaustivité du codage demeure ainsi un enjeu pour le CHAC alors

que l’ordonnateur ne suit pas cet indicateur71.

Le cahier de procédures du DIM, ainsi que les fiches de postes des TIM et des IDE du

département, prévoient que le codage des co-morbités soit assuré par ces agents, sans que son

effectivité et sa qualité puissent être vérifiées.

La mise en œuvre d’un calcul de l’effet du codage sur la valorisation économique de

l’activité serait, dans ce contexte, une évolution pertinente. Il conviendrait, en outre, que le DIM

transmette un tableau synthétisant les données de suivi aux pôles, afin de faciliter le pilotage par

l’équipe de direction et l’appropriation des enjeux du codage par les personnels, démarche qui est

d’ailleurs prévue aux contrats de pôle.

La dotation annuelle de financement (DAF) psychiatrie étant modulée en fonction de

l’activité depuis 2013 en région Midi-Pyrénées, la qualité du codage de cette activité constitue un

enjeu essentiel, eu égard à son poids dans les recettes de l’établissement (cf. infra 6.2.1). Un audit

de l’organisation et de la qualité du codage en psychiatrie a mis en lumière en 2014 plusieurs

améliorations à apporter, que l’établissement n’a pas pleinement mises en œuvre : les

préconisations en matière de circuits d’information ont été retardées du fait du coût et des

contraintes techniques du déploiement du DPIT, et les mesures proposées en matière de formation

69 Telle que prévue par le décret n° 2014-1701 du 30 décembre 2014. 70 Patients partis sans attendre, ayant éventuellement fait l’objet de premiers soins, patients présentés aux urgences par les forces de

l’ordre… 71 Une requête est lancée dans la base de données avant chaque facturation afin de cibler les dossiers sans actes mais le taux

d’exhaustivité du codage n’est pas suivi en tant que tel.


31

des personnels restent modestes (rappel des règles de saisie par un mail aux cadres de santé et

renforcement de l’équipe du DIM).

Enfin, le CHAC utilise très peu les procédures de recodage pour corriger les erreurs dans

les données transmises, via l’utilisation du logiciel d’aide à la mise à jour des données d’activité

(LAMDA). Au cours de la période au contrôle, l’établissement n’y a eu recours qu’en 2013, en

vue d’obtenir une correction de la valorisation des actes et consultations externes, à hauteur de

58 861 €.

Comme mentionné supra, la mise en place d’un DIM à l’échelle de l’Ariège (DIMA) dans

le cadre du GHT ne s’est pas concrétisée, notamment du fait des difficultés rencontrées par le

CHIVA, mais aussi du fait des moyens conséquents mobilisés pour d’autres priorités, comme le

SIH. S’agissant de l’un des axes de coopération obligatoires prévus par la réglementation et d’un

domaine où des pistes d’amélioration peuvent être envisagées, la mise en place du DIMA apparaît

nécessaire dans une recherche de professionnalisation de l’information médicale pour l’ensemble

des établissements du GHT.

La chambre recommande à l’établissement de renforcer le suivi de la qualité et de

l’exhaustivité du codage dans le cadre de la mise en place du DIM territorial de l’Ariège.

Recommandation

Renforcer le suivi de la qualité et de l’exhaustivité du codage dans le cadre du

futur département d’information médicale (DIM) territorial de l’Ariège. Non mise en œuvre

4.3.1.4. La facturation

La facturation est assurée par le bureau des entrées (BE) dans le cadre d’une organisation

qui distingue les fonctions d’admission et de facturation. Mais le rattachement du BE à la direction

des finances ne facilite pas sa collaboration avec le DIM. En outre, les informations obtenues à

partir des fiches de circulation pourraient être plus exhaustives (avec par exemple une rubrique

dédiée aux examens de radiologie ou aux analyses de biologie associées). Le BE semble rencontrer

des difficultés dans ses échanges avec l’Assurance maladie et, surtout, les mutuelles ; par contre,

il entretient un partenariat de qualité avec le comptable public et a mis en place le paiement en

ligne.

Le délai de facturation, qui a un impact direct sur la situation de la trésorerie de

l’établissement, est élevé et augmente depuis 2012. Les délais moyens constatés sont compris entre

23 jours pour les actes et consultations externes et 44 jours pour les urgences, alors que l’ANAP

préconise des délais compris entre 5 et 15 jours. En revanche, le faible taux de rejet de dossiers

par l’Assurance maladie, inférieur à 5 % en 2017, est à relever. Les priorités manifestes du CHAC

dans ses pratiques de facturation sont de minimiser les risques de rejet, objectif auquel il parvient.

Cette priorité est toutefois poursuivie au détriment du délai de facturation, qui devrait faire lui

aussi l’objet d’une plus grande attention de la part de l’ordonnateur. La chambre recommande à

l’établissement d’engager une réflexion sur l’optimisation de la chaîne de codage et de facturation,

en introduisant les outils et bonnes pratiques que d’autres établissements ont mis en œuvre (guide

interne, tableau de bord, référentiel…)72.

72 Des exemples opérationnels sont décrits dans le guide publié par l’ANAP, kit pratique pour l’optimisation du recueil des données

et de la facturation hospitalière, novembre 2016.


32

Recommandation

Réorganiser le circuit de facturation de manière à respecter les délais cibles, sans

dégrader la qualité. Non mise en œuvre

4.3.2. Le contrôle de gestion

Le contrôle de gestion est un enjeu particulièrement important pour le CHAC, du fait de

ses difficultés financières et de son offre de soins très étendue. Le rapport de la chambre de 2011

avait formulé plusieurs recommandations en la matière et le plan de retour à l’équilibre prévoit de

développer les outils et le dialogue de gestion au sein des pôles.

Le CHAC a donné suite à la première des recommandations de la chambre en mettant en

place un suivi trimestriel du PRE avec l'ARS lors des dialogues de gestion. S’agissant de la

diffusion des comptes de résultats par activité (CREA) et de la présentation de l'activité produite

en quantité et en valeur (rapports de gestion, contrôle de gestion interne), l’ordonnateur indique

que la diffusion des CREA est assurée par la direction des finances et qu’un suivi de l'activité par

pôle a été mis en place, lors de réunions de dialogues de gestion et dans le cadre des rapports

d'activité annuels. La chambre n’a pas été rendue destinataire de pièces attestant de ces démarches,

hors les rapports d’activités73.

Le CHAC répond correctement à ses obligations en matière de contrôle de gestion et de

comptabilité analytique74. Toutefois, les moyens alloués sont limités (une personne est chargée de

cette mission et elle est en arrêt maladie prolongé depuis 2016).

L’établissement adresse chaque année à la DRESS les enquêtes de statistique annuelle des

établissements et celles relatives aux retraitements comptables. Il réalise des études de coût

ponctuelles (imagerie en 2016, étude en cours pour les urgences) ; des tableaux de suivi de

l’activité sont également produits. L’ordonnateur indique que la production des comptes de

résultats analytiques par pôle d’activité est assurée chaque année.

Toutefois, les outils développés, leur utilisation et leur diffusion doivent être renforcés. Par

exemple, le fichier de structure75 de l’établissement est manuel et ne permet pas la mise à jour des

données sur l’ensemble des applications utilisées. Une meilleure interconnexion entre les

différents applicatifs permettrait de réduire les risques d’erreurs, et de développer des capacités

d’analyse plus poussées. En outre, les modalités de diffusion des CREA et des tableaux de bord

ne sont pas suffisamment précisées. Le CHAC effectue, pour chaque nouvelle opération

d’investissement, une analyse de coût et d’effectivité, par exemple en matière de court séjour

gériatrique ou de transferts de lits de surveillance médicale continue (SMC) aux soins intensifs

respiratoires (SIR). Mais il n’a pas mis en place une méthodologie d’analyse standardisée et

validée pour ce type d’études.

73 Hormis l’exercice 2015, qui n’a pas été transmis à la chambre. 74 L’article R. 6145-7 du code de la santé publique dispose que « le directeur tient une comptabilité analytique qui couvre la totalité

des activités et des moyens de l’établissement (…). [Il] élabore également (…) un tableau faisant apparaître, après répartition

analytique des charges, le montant des charges d’exploitation affectées pendant l’exercice aux secteurs cliniques, médicotechniques

et logistiques de l’établissement ». 75 Le fichier de structure d’un établissement de santé vise à définir le découpage organisationnel de l’établissement.


33


L’élaboration d’un nouveau projet d’établissement doit être l’occasion d’améliorer

l’organisation interne du centre hospitalier, en apportant davantage de précision aux contrats de

pôle et, surtout, en renforçant les compétences en matière de gestion des ressources. Le pilotage

des recettes pourrait être amélioré par une démarche de réduction des délais de facturation et par

la mise en place d’un suivi plus formalisé de la qualité et de l’exhaustivité du codage. Ce processus

devrait être facilité par la désignation du DIM territorial de l’Ariège dans le cadre du GHT. Le

CHAC dispose des outils lui permettant de remplir ses obligations en matière de contrôle de

gestion mais leur utilité serait renforcée s’ils étaient davantage partagés au sein des services. De

ce point de vue, la chambre réitère sa recommandation de diffusion des CREA. Dans ce cadre, une

plus grande interconnexion entre les applicatifs métiers et entre les services doit être recherchée.

5. LA FIABILITÉ DES COMPTES

Le CHAC dispose d’un budget principal (budget H) et de deux budgets annexes (EHPAD,

budget E et maison d’accueil spécialisée, budget P). Même si l’établissement n’est pas soumis à

l’obligation de certification de ses comptes, l’analyse de leur qualité s’inscrit dans le processus de

fiabilisation des comptes des établissements publics de santé. En outre, plusieurs points

d’amélioration de la fiabilité des comptes ont un impact sur la situation financière, comme la

minoration des amortissements du fait d’écritures comptables non passées en matière d’acomptes

sur construction, les faibles provisions pour dépréciations des comptes de tiers et les flux entre

budgets annexes et budget principal.

Le suivi des immobilisations

5.1.1. La fiabilisation nécessaire de l’état de l’actif

Au 31 décembre 2016, le montant total des immobilisations s’élève à 83,56 M€ (33,96 M€

net). L’inventaire tenu par l’ordonnateur76 présente des discordances avec le compte de gestion

(annexe 6). En 2017, l’impact des discordances sur le fonds de roulement est néanmoins réduit :

certains comptes sont fortement impactés (compte 211 « Terrains ») mais la différence observée

entre l’inventaire et le compte de gestion n’est que de 110 k€ en cumulé. L’ordonnateur a indiqué

avoir engagé un travail de fiabilisation en partenariat avec le comptable public.

5.1.2. Les acomptes sur constructions en cours

Au 31 décembre 2016, le compte 23823 « Acomptes sur constructions en cours sur sol

propre »77 présente un solde débiteur de 2,80 M€. Au 31 décembre 2017, ce compte comporte des

écritures d’exercices antérieurs dont certaines remontent à 2006 : 3,55 M€ sont portés au titre

d’acomptes versés pour des opérations ayant débuté avant 2010. L’ancienneté des écritures et leur

objet révèlent un défaut de suivi. Outre la question de la fidélité de l’image du bilan, ces anomalies

conduisent à minorer les dotations aux amortissements afférentes. Compte tenu des durées et des

taux d’amortissement retenus par l’établissement78, les dotations aux amortissements seraient

minorés de 179 k€ à 446 k€ pour les opérations antérieures à l’exercice 2011 (annexe 7). L’impact

76 Extraction du logiciel comptable Madrid. 77 Les acomptes sont définis par la M21 comme des sommes versées sur justification d’exécution partielle des immobilisations. 78 Conformes aux préconisations de l’instruction comptable M21.


34

de ces sous-dotations sur le résultat comptable, déjà fortement dégradé, est à prendre en compte

(cf. infra point 6.1.1 sur le résultat comptable retraité).

La chambre invite l’établissement à procéder à un recensement des opérations achevées

(date de mise en service du bien), afin de solder l’écriture par le basculement de la somme au

compte d’imputation définitive 21.

Le respect des principes d’annualité et d’indépendance des exercices

Le CHAC a fiabilisé ses comptes en matière de rattachement de produits. Des améliorations

restent à apporter au rattachement des charges.

5.2.1. Les dépenses engagées non mandatées

Le taux de rattachement79 des charges est faible sur les deux premiers exercices au contrôle

par rapport au taux cible préconisé de 5 %, mais progresse depuis 2014, et dépasse 14 % en 2016.

À compter de 2014, l’essentiel des charges rattachées correspond à la participation du CHAC au

GCS de biologie (annexe 8).

Les données retraitées hors GCS (annexe 8) font apparaître un taux de rattachement de

seulement 1 %, très inférieur au taux cible de 5 %. La faiblesse de ce taux provient du recours à la

journée complémentaire : en 2015, 2 068 mandats80 ont été émis postérieurement à la fin de

l’exercice civil pour un montant de 2,57 M€. Une production plus précoce des comptes81

permettrait de limiter l’émission de mandats après la fin de l’exercice civil.

5.2.2. Les reports de charges

Le CHAC a dépassé le taux cible de 0,2 % de charges sur exercices antérieurs reportées en

2013 et 2016 (annexe 9), pour l’essentiel sur le budget principal (budget H) et pour des charges de

personnel. En mars 2015, l’établissement a obtenu un délai pour le règlement d’un redressement

de l’Urssaf d’un montant de 499 k€, couvrant la période 2011-2013 (cf. infra partie 7). Le

paiement des 48 mensualités de 10 403 € prévues jusqu’en février 2019 explique la mobilisation

du compte « reports de charges » à hauteur de 125 k€ par an à compter de 2016.

Le CHAC recourt au report de charges de manière croissante en fin de période. Les charges

de personnel reportées ont plus que triplé entre 2015 et 2017, où elles atteignent 392 k€. Si l’on

réintègre ces charges aux crédits ouverts au titre de l’EPRD de l’exercice 2016, le taux d’exécution

des prévisions budgétaires est supérieur à 100 % (annexe 11). La chambre rappelle à

l’établissement que le mécanisme de reports de charges sur exercices antérieurs doit être

d’utilisation limitée.

79 Le taux de rattachement est calculé en rapportant le solde créditeur du compte 408 « Fournisseurs- factures non parvenues » au

total des soldes débiteurs des comptes de charges 60, 61 et 62. 80 Comptes 60*, 61* et 62*. 81 L’instruction budgétaire et comptable M21 (tome 2) préconise sur ce point un travail collaboratif entre l’ordonnateur et le

comptable visant à :

- fixer une date limite d’engagement des crédits à caractère limitatif pour l’exercice concerné, d’émission des derniers mandats et

titres, de contrôle périodique de la concordance entre la comptabilité du comptable et celle de l’ordonnateur et les dates des

opérations d’ordre qui sont connues lors de la confection du calendrier ;

- veiller à l’émission régulière des mandats et des titres tout au long de l’exercice.


35

Les comptes de provisions

Les dotations des provisions pour risque (120 k€ en 2016) sont détaillées et n’appellent pas

d’observation, de sorte que la recommandation du rapport précédent de la chambre peut être

considérée comme suivie d’effets.

5.3.1. Les provisions règlementées pour renouvellement des immobilisations

Le suivi par l’établissement des provisions pour renouvellement des immobilisations82 ne

permet pas de déterminer avec précision les surcoûts d’exploitation couverts par les dotations

versées et les libellés du tableau de suivi sont imprécis. Les données relatives aux subventions

d’exploitation perçues ne recoupent que partiellement celles du compte financier et il est difficile

de vérifier que les dotations attribuées par la tutelle sont consacrées seulement au financement des

opérations prévues.

En outre, les modalités de reprise des provisions sont également imprécises. la direction

n’a pas été en mesure d’indiquer l’objet précis des provisions ainsi que les méthodes utilisées pour

définir le rythme de reprise : il n’est ainsi pas possible de déterminer si la charge couverte par la

dotation a été correctement étalée. La dotation au titre de l’hôpital numérique illustre ces défauts :

un libellé de dotation non explicité83, un reliquat de dotation de 64 k€ selon le compte financier

2016, la perception d’une subvention supplémentaire de 234 k€ sur ce projet non retracée au

tableau de suivi, un reste à réaliser de 510 k€ non couvert par une dotation de l’ARS. En l’état, il

n’est pas possible de déterminer si les dotations antérieures n’ont pas été consommées à d’autres

fins ou trop rapidement, sans étalement, laissant des charges ultérieures non couvertes.

La chambre préconise un meilleur suivi des provisions pour renouvellement des

immobilisations afin d’assurer la traçabilité de la consommation des dotations accordées et de

lisser les coûts des opérations d’investissements concernées.

5.3.2. Les provisions liées à la mise en œuvre du compte épargne temps

Au 31 décembre 2016, les provisions liées à la mise en œuvre du compte épargne-temps

(CET) s’élèvent à 893 k€, représentant 5 721 jours84. Le solde de cette provision a diminué de

16,8 % sur la période contrôlée. Cette tendance s’explique par une évaluation plus fine de la

provision au regard du nombre de jours effectivement placés en CET et par des modalités de

valorisation des jours plus fiables. Toutefois, la chambre relève que des journées de récupération,

répertoriées dans les services, du fait notamment des modalités de récupération des dépassements

horaires, ne sont pas retracées de façon consolidée dans un document. Il convient que

l’ordonnateur évalue ce risque avec précision afin de déterminer le niveau de provisionnement

optimal permettant d’y faire face.

82 L’instruction comptable M21 les définit comme des provisions réglementées fondées « sur le principe d’une allocation anticipée

d’aides destinées à la couverture des surcoûts d’exploitation générés par les nouveaux investissements, sous forme de dotations

budgétaires supplémentaires versées par l’assurance maladie » (compte 142). 83 Il s’agit du projet de SIH (système d’information hospitalier) territorial, mis en place dans le cadre du GHT. 84 461 k€ pour le personnel médical (1 536 jours) et 432 k€ pour le personnel non médical (4 185 jours).


36

5.3.3. Les provisions pour gros entretien

Le CHAC dispose d’un plan pluriannuel qui recense les provisions pour gros entretien. Il

s’agit d’une bonne pratique qui permet de répertorier l’ensemble des opérations pouvant faire

l’objet d’une provision au sens de l’instruction M2185. Cependant, le faible montant de certaines

dotations (2 000 € ou 3 000 €) est à relever. En outre, les dotations ne sont pas réalisées selon le

rythme régulier et linéaire prévu par l’instruction comptable M21 et indiqué dans le plan lui-même.

Ainsi en 2015, le CHAC n’a pas constitué de provision pour gros entretien, alors que le plan

prévoyait de doter ce poste à hauteur de 90 k€.

Les modalités de reprises, en outre, ne sont pas détaillées et ne semblent pas prendre en

compte les enjeux en matière de dépenses d’équipement identifiées par la direction. Des provisions

ne sont pas reprises alors qu’elles concernent des opérations présentées comme inévitables. Enfin,

l’état d’exécution des opérations témoigne d’un report en avant de ces charges. De 2013 à 2017,

les reprises sur provisions se sont élevées à 50 k€ alors que, dans le même temps, des

investissements à hauteur de 161 k€ devaient être réalisés.

La chambre invite l’établissement à mieux respecter le plan pluriannuel d’entretien

s’agissant de la constitution des dotations, et à mieux articuler les reprises sur dotation avec la

politique d’investissement.

5.3.4. La dépréciation des comptes de tiers

La faiblesse, voire l’absence86 de provision pour dépréciation des comptes de tiers est à

relever87, en dépit du volume des restes à recouvrer (5,69 M€ en 2017). Le taux de

provisionnement est inférieur à 2 % sur l’ensemble de la période. Si l’instruction budgétaire et

comptable M21 autorise le recours à une méthode statistique pour l’évaluation de la dépréciation

des opérations courantes (montant non significatif), les créances particulières du fait de leur

montant ou de leur nature doivent faire l’objet d’une évaluation précise. Interrogé sur la méthode

retenue, l’ordonnateur a indiqué qu’aucune provision n’est réalisée pour ce type de risque. Les

provisions constatées sur le compte 491 sont en réalité constituées au motif d’une dépréciation

d’actifs circulants.

L’analyse des créances révèle le poids des titres de faible montant88 (26 % des titres

représentent 3,86 % du montant total des restes à recouvrer) mais également le poids des créances

prises en charge en 2017 (90,4 % en valeur et 74,1 % en volume). En 2017 par ailleurs, les restes

à recouvrer faisant l’objet d’un contentieux s’élèvent à 348 k€.

La chambre recommande à l’établissement de constituer une provision pour couvrir la

dépréciation des créances douteuses, a minima à hauteur du montant des créances contentieuses,

en s’appuyant sur une méthode visant à évaluer le risque d’irrécouvrabilité, en lien avec

l’ancienneté des créances.

85 Au terme de la nomenclature budgétaire et comptable M21, relèvent des provisions pour gros entretien ou grandes révisions (PGE),

les provisions destinées à couvrir « des charges d’exploitation très importantes ayant pour seul objet de vérifier le bon état de

fonctionnement des installations et d’y apporter un entretien sans prolonger leur durée de vie au-delà de celle prévue initialement

». Le caractère significatif de la dépense exclut de ce dispositif les dépenses courantes d’entretien. 86 Au 31 décembre 2017, le solde du compte 491 « dépréciation des comptes de tiers » est nul. 87 Au terme de l’instruction comptable M21, les créances dont le recouvrement est compromis doivent donner lieu à constitution

d’une dépréciation. 88 Les créances faibles en montant présentent un risque d’irrécouvrabilité élevé en ce que les poursuites devant être proportionnées

aux enjeux sont dans ces cas peu contraignantes et donc incitatives au paiement pour le redevable.


37

Recommandation

Établir une méthode d’évaluation des dépréciations des créances douteuses pour

ajuster le montant des provisions inscrites au compte 491. Non mise en œuvre

Les remboursements des budgets annexes au budget principal

Les sommes remboursées au budget principal du CHAC par les budgets annexes E et P ont

fortement varié sur la période au contrôle. Les dépenses remboursées par le budget P se sont

contractées de 29,6 % entre 2012 et 2016, les dépenses administratives étant divisées par 12 et les

charges courantes divisées par 289. Les dépenses affectées au fonctionnement du budget annexe de

l’EHPAD ont progressé, pour leur part, de 23,6 % sur la période (voir annexe 12).

Ces variations sont liées à un rééquilibrage dans les remboursements (baisse des

remboursements opérés par la maison d’accueil spécialisée – MAS – et augmentation de ceux du

budget annexe de l’EHPAD), en vue de la comptabilisation plus fiable des charges respectives de

chaque budget annexe. Les clés utilisées pour déterminer le montant des remboursements ne

reflètent pas la réalité des charges supportées mais permettent de corriger, voire de compenser, le

déficit d’exploitation de l’EHPAD (cf. infra 6.1.2) par l’excédent dégagé par la MAS et par le

budget principal. Par ailleurs, des écarts significatifs sont observables entre le volume de charges

arrêté au titre des budgets prévisionnels autorisés par le conseil départemental pour les sections

hébergement et dépendance, et le montant des charges effectivement remboursées au budget

principal.

Cette minoration des charges du budget de l’EHPAD conduit à interpréter les flux

financiers entre ce budget annexe et le budget principal comme des subventions d’équilibre, qui

contreviennent à la règlementation90.

En outre, la pratique conduisant à dégrader le résultat du budget principal (BP) pour couvrir

une partie du déficit structurel de l’EHPAD s’explique d’autant moins que les critères de

détermination de l’équilibre financier des établissements publics de santé ne portent que sur leur

budget principal.

Il convient que les remboursements des budgets annexes au budget principal s’effectuent

sur la base des dépenses réelles pour respecter l’équilibre financier des différents budgets. L’ARS

a indiqué à la chambre avoir engagé un travail de remise à plat des flux financiers entre ces budgets

afin que les comptes soient sincères et que les remboursements opérés soient conformes aux

exigences règlementaires


Le suivi des immobilisations est imparfait, ce qui génère des discordances entre l’inventaire

des immobilisations de l’ordonnateur et les données des comptes de gestion. Le suivi insuffisant

des acomptes sur constructions en cours sur sol propre conduit à minorer les dotations aux

amortissements afférentes, et ainsi à réduire artificiellement le déficit de l’établissement. Par

89 Seules les dépenses de personnel du budget de la MAS ont connu une forte augmentation entre 2015 et 2016 du fait d’un

absentéisme conséquent sur ce dernier exercice. 90 L’article R. 6145-12 du code de la santé publique dispose que le budget principal ne peut abonder les comptes de résultat annexes

par des subventions d’équilibre.


38

ailleurs, les rattachements de charges à l’exercice sont insuffisants pour que le principe d’annualité

budgétaire soit pleinement respecté et l’établissement procède à des reports de charges croissants

du fait de ses difficultés financières. Si une amélioration des pratiques peut être relevée en matière

de provisions pour charges de personnel liées à la mise en œuvre du CET et en matière de

provisions pour risque, le risque inhérent aux journées de récupération gérées dans les services

doit être mieux évalué. De même, la gestion des provisions pour renouvellement des

immobilisations et pour gros entretien doit être améliorée. Enfin, les remboursements des budgets

annexes au budget principal ne reflètent pas la réalité des charges supportées par celui-ci, de sorte

que le déficit structurel du budget de l’EHPAD est partiellement réduit par un soutien du budget

de la MAS et du budget principal.

6. LA SITUATION FINANCIÈRE

Dans son rapport de 2011, la chambre régionale des comptes Midi-Pyrénées constatait les

limites du plan de retour à l’équilibre défini en 2010 : alors que le déficit réel avait atteint 2 M€,

le plan prévoyait une réduction de dépenses de 1 M€ sur l’exercice 2011. Ce plan n’a pas été validé

formellement par l’ARS.

L’établissement connaît depuis 2013 un déséquilibre financier désormais structurel, sa

situation financière continuant de se dégrader au cours de la période au contrôle.

La progression des charges, plus forte que celle des produits, a entraîné une contraction de

35 % de la marge brute d’exploitation, qui atteint 2,02 M€ en 2016. L’épargne brute est faible, et

absorbée par le remboursement de l’annuité en capital de la dette. Enfin, la trésorerie, nettement

négative en 2016 (- 2,13 M€), représente désormais un risque pour le fonctionnement de

l’établissement. L’ARS a, à de nombreuses reprises sur la période, rejeté l’état prévisionnel des

recettes et des dépenses (EPRD) ainsi que le plan global de financement pluriannuel (PGFP). Bien

qu’elle n’ait pas formellement validé de PRE pour le CHAC avant 2016, l’ARS a justifié en

plusieurs occasions une approbation dérogatoire de l’EPRD, sur la base de l’engagement de

l’établissement dans une démarche de plan de retour à l’équilibre.

L’ARS a été conduite à attribuer à l’établissement une aide annuelle exceptionnelle de

700 k€ sur plusieurs exercices correspondant, selon ses calculs, au déficit structurel de

l’établissement lié aux limites qu’il rencontre pour développer son activité.

Une exploitation déficitaire

6.1.1. Un déséquilibre financier caractérisé depuis 2013

Le CHAC est en déséquilibre financier depuis l’exercice 2013, selon la définition du code

de la santé publique91. Ce déficit provient d’une capacité d’autofinancement brute insuffisante, de

91 Selon l’article D. 6143-39 du code, un établissement dont les produits du compte de résultat principal excèdent dix millions d'euros

est en déficit si le compte de résultat principal présente un résultat déficitaire supérieur à 2 % des produits pour les établissements

dont les emplois de directeur sont des emplois fonctionnels ou à 3 % pour les autres établissements ; si le compte de résultat

principal présente un résultat déficitaire et la capacité d'autofinancement de l'établissement représente moins de 2 % du total des

produits, ou l'établissement présente une insuffisance d'autofinancement ; quel que soit le montant des produits si la capacité

d'autofinancement de l'établissement est insuffisante pour couvrir le remboursement en capital des emprunts.


39

surcroît dégradée par le poids des dotations aux amortissements. Le résultat net comptable a atteint

son niveau le plus bas en 2014 et, en 2016, le déficit représente plus de 2 % des produits.

tableau 8 : Les critères de caractérisation du déséquilibre financier

Indicateurs Critères du déséquilibre

financier 2012 2013 2014 2015 2016

Résultat du budget principal Déficitaire 22 125 -834 328 -2 343 743 -119 366 -1 201 366

Résultat du budget H en % du

total des produits

Déficit > à 2% ou 3% des

produits 0,04% -1,50% -4,15% -0,20% -2,05%

Taux de CAF < à 2% des produits 3,43% 2,10% 0,32% 1,97% 1,57%

OU

Capacité d'autofinancement nette Négative 299 154 -411 807 -1 484 121 -870 444 -694 989

Ce résultat est, pour l’essentiel, généré par l’activité MCO, excepté pour l’exercice 2015

où l’EHPAD a engendré 87,8 % du déficit constaté. Les excédents dégagés par la MAS et par

l’activité de psychiatrie ne compensent pas le déséquilibre financier. De surcroît, le déficit

structurel est plus important si l’on tient compte des subventions exceptionnelles d’exploitation

versées par l’ARS. Le résultat retraité est ainsi de 1,38 M€ en 2016 (annexe 13). Les résultats

d’exploitation du CHAC reflètent les limites du système de la T2A pour un établissement placé

dans un bassin de santé réduit.

6.1.2. Le déficit structurel de l’EHPAD

Les taux d’occupation en matière d’hébergement des personnes âgées dépendantes sont

élevés92 mais l’exploitation du budget annexe E est déficitaire. Les produits diminuent plus

fortement que les charges (11,3 % contre 7,7 % entre 2012 et 2016). Le déficit est principalement

généré par les composantes « soins » et « hébergement » de l’EHPAD. Le volet hébergement est

impacté par le volume des charges à caractère hôtelier et général, globalement supérieures aux

charges de personnels : en 2016, elles absorbent 48,7 % du tarif hébergement perçu (50,5 % en

2015). S’agissant du volet soins, les décisions tarifaires de l’ARS révèlent une légère contraction

du forfait global de soins sur la période sous revue (- 0,73 %)93.

Le déséquilibre financier du budget annexe EHPAD est lié au niveau de dépendance de la

patientèle94. La lourdeur des pathologies de certains hébergés impliquerait une organisation des

soins particulière, génératrice de charges supplémentaires (ainsi des gardes de nuit sont assurées

par des personnels infirmiers). Le projet de création d’une USLD, mentionné supra, devrait

permettre, selon l’ordonnateur, une réduction du déficit de l’EHPAD. En l’absence de données

plus précises, la chambre n’est pas en mesure de vérifier l’impact prévisionnel de ce projet sur la

réduction du déficit de l’EHPAD.

92 La résidence André Saint-Paul composée de deux bâtiments – Les cèdres bleus (prise en soins type long séjour) et Le parc des

tilleuls (prise en soins classique) – et la maison de retraite spécialisée (MRS) l’Orée du bois (patients atteints de troubles

psychiatriques graves) qui comportent respectivement 82 et 21 lits. Les taux d’occupation sont de 100 % des lits occupés pour la

résidence André Saint-Paul et 99,1 % pour la MRS (rapport d’activité 2016). 93 Ce tarif, d’un montant de 1,85 M€ en 2017, est versé par l’Assurance maladie et recouvre les charges de personnel. 94 Selon l’ordonnateur, le PMP (PATHOS moyen pondéré qui permet d’évaluer les niveaux de soins requis pour la prise en charge

des pathologies d’une population de personnes âgées) est élevé pour la maison de retraite spécialisée du site de Rozès, ainsi que le

GMP (groupe iso-ressources moyen pondéré qui traduit le niveau de dépendance moyen des résidents d’un EHPAD) pour

l’établissement du centre-ville.


40

Les produits d’exploitation : une part prépondérante des produits

forfaitaires

Les produits d’exploitation consolidés de l’établissement progressent à un rythme annuel

moyen de 1,4 % depuis 2012, et atteignent 61,8 M€ en 2016. Alors que les produits d’exploitation

de l’EHPAD sont en recul, ceux du budget de la MAS et du budget principal progressent,

respectivement de 9,6 % et 7,2 %. En 2016, les produits d’exploitation du budget principal

représentent 89,9 % des produits d’exploitation consolidés du CHAC. Malgré un rythme moyen

de progression annuelle de 1,8 %, ces ressources sont contraintes par le faible dynamisme de

l’activité de l’établissement.

tableau 9 : Les produits d’exploitation du CHAC (budget principal)

2012 2013 2014 2015 2016 Var ann.

moy

Produits de l'activité 56 516 263 55 461 583 56 154 886 58 031 375 57 451 190 0,4%

+ Produits annexes 877 039 1 298 240 1 468 156 1 745 080 1 683 490 17,7%

+ Prestations services, tvx, études,

divers 82 307 51 173 49 650 68 159 38 209 -17,5%

+ Ventes de marchandises 597 281 511 255 787 789 870 565 1 244 224 20,1%

+ Subventions d'exploitation 306 097 1 880 724 1 839 558 1 141 668 1 207 841 40,9%

+ Production immobilisée 133 417 75 942 20 992 168 279 218 221 13,1%

= Produits d'exploitation 58 512 404 59 278 918 60 321 030 62 025 127 61 843 176 1,4%

Source : CRC d’après le logiciel Anafi et les comptes financiers

6.2.1. La stagnation globale des produits de l’activité hospitalière

Les produits de l’activité hospitalière du budget principal (51,2 M€) représentent 82,8 %

des produits d’exploitation consolidés en 2016. Ces recettes ne progressent que de 0,7 % par an en

moyenne sur la période.

Les produits forfaitaires constituent la principale source de financement du CHAC (53,4 %

des produits d’exploitation consolidés de l’établissement). Ils restent stables sur la période, en

particulier les dotations annuelles forfaitaires (DAF) : 29,1 M€ en 2016, dont 22,9 M€ pour la

DAF psychiatrie et 6,2 M€ pour la DAF SSR. Pour 2017, la notification de l’ARS prévoyait une

contraction de ces financements à hauteur de 2,4 % par rapport à 2016. Les produits de la

tarification à l’activité (T2A), plus faibles, ont augmenté de 5,6 % sur la période au contrôle et

atteignent 13,1 M€ en 201695.

Les autres forfaits sont des produits plus modestes. Le triplement observé du forfait

urgences, prélèvements et transplantations (2,1 M€ en 2016) est dû à une mauvaise imputation

comptable du forfait activités isolées (FAI)96 versé à compter de 2015. Sur la période contrôlée, le

FAI s’est élevé à 1,32 M€ en 2015 et à 1,27 M€ en 2016 et en 2017. Les financements au titre des

MIGAC (missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation) reculent de 30 % sur la

95 Les deux composantes de cette ressource connaissent des évolutions différenciées. Les produits de la tarification des séjours qui

s’élèvent en 2016 à 12,6 M€, ont progressé en moyenne de 1,7 % par an alors que dans le même temps, les produits des

médicaments et dispositifs médicaux facturés en sus se contractaient de 20,4 %. S’agissant des molécules onéreuses, les données

communiquées par l’établissement indiquent que ces diminutions trouvent leur origine dans la variation des séances de

chimiothérapie et de thérapie ciblée (voir infra, 4.2.4) et la radiation de certaines molécules de la liste hors GHS. Les dynamiques

des dispositifs médicaux résultent des variations d’activité en traumatologie (pose de prothèses essentiellement). 96 Dispositif mis en place par le décret n° 2015-186 du 17 février 2015 relatif aux modalités dérogatoires de financement des activités

de soins des établissements de santé répondant à des critères d’isolement géographique.


41

période. Les produits faisant l’objet d’une tarification spécifique (1,8 M€ en 2016) progressent de

6 % par an en moyenne, principalement du fait de la dynamique des consultations et actes externes

(+ 24,5 % entre 2012 et 2016). Le forfait accueil et traitement des urgences (ATU) ne progresse

que de 8,6 %, malgré la progression de 13 % du nombre d’ATU. Les produits non pris en charge

par l’Assurance maladie reculent de 1 % sur la période, notamment du fait du recul de 30 % des

produits sur patients étrangers et autres établissements.

6.2.2. Produits annexes et ventes de marchandises : des ressources en augmentation

De 2012 à 2016, les produits annexes de l’établissement ont presque doublé. La majoration

tarifaire pour chambre particulière, insuffisamment appliquée en début de période par les services

du CHAC, génère des recettes croissantes de 395 k€ sur la période. Les mises à disposition de

personnel ont progressé de 19,9 % par an en moyenne pour atteindre 1,07 M€ en 2016, notamment

dans le cadre des groupements de coopération sanitaire (868 k€ en 2016).

Mais ces produits sont souvent neutralisés par des charges équivalentes : comme précisé

infra (point 6.3.3), la participation du CHAC aux GCS implique le versement de contributions et

les recettes de mise à disposition de personnel sont neutralisées par les charges de personnel

externe ; s’agissant des ventes de marchandises, la rétrocession de médicaments a plus que doublé,

de 497 k€ en 2012 à 1,24 M€ en 201697, mais ces recettes nouvelles sont équilibrées par les coûts

supplémentaires supportés par l’établissement pour l’achat de ces médicaments et marchandises.

6.2.3. Les subventions d’exploitation : un financement en forte progression

Le versement de subventions d’exploitation au titre du FIR98 a été multiplié par six entre

2012 et 2013, passant de 306 k€ à 1,88 M€. Après une stabilisation en 2014, et une diminution en

2015, les exercices 2016 et 2017 montrent une augmentation, avec un montant de 1,21 M€99.

Aujourd’hui, ces ressources sont essentielles à l’établissement, confronté à l’insuffisance des

produits dégagés par son activité. En outre, le CHAC a bénéficié de soutiens financiers ponctuels

de montants conséquents. De 2012 à 2016, 2,4 M€ ont ainsi été perçus (700 k€ en 2012, 700 k€

en 2013 et 1 M€ en 2015) sur le seul budget principal.

6.2.4. Les autres produits d’exploitation

Représentant moins de 1 % des ressources d’exploitation en 2016, les prestations de

services et études ont été divisées par deux depuis 2012. Le niveau de la production immobilisée

est erratique et a varié de 133 k€ en 2012, à 21 k€ en 2014, avant d’atteindre 218 k€ en 2016.

L’établissement ne lui ayant pas communiqué les états de comptabilisation des travaux en régie,

la chambre n’est pas en mesure d’établir si le niveau fluctuant et plutôt faible de la production

97 Principalement du fait de l’arrivée d’un nouveau médicament dans le traitement de l’insuffisance cardiaque et de l’augmentation

de la file active de patients traités contre l’hépatite C. 98 Versements au titre du FIR, qui finance des actions validées par les agences régionales de santé en faveur de la performance, la

qualité, la coordination, la permanence, la prévention, la promotion ainsi que la sécurité sanitaire. 99 Décision de l’ARS du 5 janvier 2017 attribuant au CHAC 256 k€ au titre des missions « équipes mobiles de gériatrie » et

« organisation et promotion de parcours de santé coordonnées ainsi que la qualité et la sécurité de l’offre sanitaire et médico-

sociale », 363 k€ pour les missions « permanence des soins en établissements publics » et « permanence des soins et répartition

des professionnels et des structures de santé sur le territoire », et 90 k€ pour les « consultations mémoires » et la « promotion de la

santé, prévention des maladies, des traumatismes, du handicap et de la perte d’autonomie ».


42

immobilisée s’explique par une sous-évaluation du fait d’une méthode de calcul inadaptée ou par

une faible mobilisation des services techniques de l’établissement.

Les charges courantes : une progression plus dynamique que les produits

Au cours de la période, les charges courantes consolidées ont augmenté annuellement en

moyenne de 1,6 %, et atteignent 62 M€ en 2016. Les charges du budget de la MAS (2,7 % des

charges consolidées en 2016) sont stables, et celles de l’EHPAD (7 % des charges consolidées)

sont en recul. Les charges du budget principal (90,3 % des charges consolidées) progressent de

2,17 % par an, en moyenne. Les charges courantes représentent 100,3 % des produits

d’exploitation consolidés en 2016. Elles sont, sur la période, presque toujours supérieures aux

produits d’exploitation.

tableau 10 : Structure et évolution des charges courantes (données consolidées)

2012 2013 2014 2015 2016

Var

annuelle

moy

Consommations intermédiaires 10 301 532 9 939 307 9 954 611 10 134 961 10 180 546 -0,3%

+ Charges totales de personnel 46 825 678 47 603 970 49 213 473 49 731 078 49 574 749 1,4%

+ Autres charges de gestion 45 129 844 013 1 422 023 1 472 418 1 476 159 139,1%

+ Frais financiers réels 1 026 801 928 104 836 602 919 425 770 958 -6,9%

= Charges courantes 58 199 139 59 315 394 61 426 710 62 257 882 62 002 413 1,6%

en % des produits d'exploitation 99,46% 100,06% 101,83% 100,38% 100,26% 0,2%


6.3.1. Le poids prépondérant des charges de personnel

Les charges de personnel s’élèvent à 49,57 M€ en 2016, soit 78,4 % des charges totales de

l’établissement, et 79 % de ses produits. Le budget principal supporte 90,8 % des dépenses de

personnel consolidées. Sur la période, seules les charges de personnel de l’EHPAD ont reculé, de

13,9 % entre 2012 et 2016. La rémunération des personnels constitue le premier poste de

dépenses : sur le budget principal, elle progresse de 7 % sur la période. Malgré une progression

plus forte de la rémunération du personnel non médical que du personnel médical, leur poids

respectif reste stable : 80 % pour la rémunération du personnel non médical et 20 % pour celle du

personnel médical (cf. infra partie 6). Les charges sociales progressent de 12,5 % entre 2012 et

2016, et représentent 12,41 M€ en 2016, soit 25,6 % des charges internes de personnel. Enfin, les

charges de personnel externes100 diminuent de 27,14 % et représentent 1,07 M€ en 2016.

6.3.2. Les consommations intermédiaires

6.3.2.1. Une politique achat maîtrisée

Les dépenses d’achats consolidées diminuent de 6,2 % entre 2012 et 2016, du fait de la

baisse des dépenses de fluides, et de la comptabilisation plus fiable des remboursements des

budgets annexes (BA) vers le budget principal (BP). Seuls les achats de matières, produits et

100 Essentiellement de personnel du CHPO, du CHIVA et de l’EPMS la Vergnière.


43

marchandises à caractère médical et pharmaceutique ont progressé, de 14,8 % de 2012 à 2016.

Une progression notable du recours à des groupements de commande peut être relevée101.

L’établissement participe au groupement d’achats « Midi-Pyrénées Garonne » pour les achats de

médicaments (notamment les molécules onéreuses) et les dispositifs médicaux implantables

(DMI). L’efficacité de cette démarche est relative, les dépenses en matière de molécules onéreuses

ayant reculé de 28 % mais celles en matière de DMI ayant progressé de près de 7 %.

6.3.2.2. Les dépenses en matière de services extérieurs

Les charges en matière de services extérieurs progressent au cours de la période. En 2016,

les principaux postes de dépenses concernent les dépenses d’entretien et de réparations à caractère

non médical (579 k€), les primes d’assurance (524 k€), les dépenses d’alimentation à l’extérieur

(506 k€) et les autres prestations à caractère non médical (447 k€). Le niveau de ces charges peut

être lié au caractère pavillonnaire et à la multiplicité des sites de l’établissement. Pour autant, le

volume des dépenses d’entretien et de réparations est élevé pour un établissement dont les services

techniques (plus de 110 ETPR en 2017) disposent de moyens humains supérieurs à la moyenne

des établissements de même catégorie : en 2012, le poids des personnels techniques et ouvriers

dans l’ensemble du personnel non médical était de 0,152 pour le CHAC contre 0,134 pour la

moyenne régionale et 0,126 pour les établissements de même catégorie (annexe 14).

6.3.3. Les autres charges de gestion

Les autres charges de gestion représentent 2,4 % des charges courantes consolidées du

CHAC en 2016. Elles ont été multipliées par près de 19 entre 2012 et 2013 et ont quasiment doublé

entre 2013 et 2014. Cette évolution est principalement liée aux contributions versées au GCS et au

GHT. Représentant 1,40 M€ en 2016, le versement au titre du GCS laboratoire représente 95 %

des autres charges de gestion courante de l’établissement102, une dépense partiellement compensée

par les recettes issues des mises à disposition de personnel mentionnées supra (point 6.2.2).

6.3.4. Le recul des frais financiers

Les frais financiers réels, tous budgets confondus, ont reculé de plus de 24 % de 2012 à

2016103, du fait de la diminution des charges d’intérêt du budget principal, passées de 906 k€ en

2012 à 606 k€. Toutefois, les frais financiers du budget annexe de l’EHPAD ont progressé de

25,3 % par an en moyenne.

Une marge brute d’exploitation et une capacité d’autofinancement

insuffisantes et en recul

La marge brute d’exploitation du CHAC diminue de 35 % entre 2012 et 2016. Le taux de

marge brute se contracte, et atteint 3,2 % en 2016.

101 Par ailleurs, le CHAC est coordonnateur d’un groupement régional de commandes sur le segment incontinence. 102 612 € versés pour le GCS télémédecine et 300 € pour le GCS cancérologie. 103 Ils sont passés de 1,03 M€ en 2012 à 771 k€ en 2016.


44

tableau 11 : Marge brute d’exploitation et CAF

2012 2013 2014 2015 2016 Var. ann.

Moy.

Marge brute d'exploitation 3 102 299 2 382 382 1 127 523 2 081 261 2 015 099 -10,2%

en % des produits courants de fonctionnement 5,23% 3,96% 1,84% 3,31% 3,21% -11,5%

Marge brute d'ex. budget H 2 779 086 1 933 990 933 018 2 312 212 1 721 811 -11,3%

Marge brute d'ex. budge E 216 971 197 573 -49 628 -480 880 61 187 -27,1%

Marge brute d'ex. budget P 106 241 250 819 244 133 249 928 232 101 21,6%

Capacité d'autofinancement brute 2 035 124 1 260 391 198 576 1 241 629 985 489 -16,6%

en % des produits courants 3,43% 2,10% 0,32% 1,97% 1,57% -17,8%

en % du total des produits 3,22% 2,02% : 0,31% 1,90% 1,52% -17,1%

CAF brute du budget H 1 840 002 906 921 95 701 1 722 865 849 570 -17,6%

en % du total des produits du budget H 3,26% 1,63% 0,17% 2,93% 1,45% -18,3%

CAF brute du budget E 169 064 179 674 -86 405 -673 709 -40 125 N.C.

en % du total des produits du budget E 3,38% 3,46% -1,72% -13,98% -0,91% N.C.

CAF brute du budget P 26 058 173 796 189 280 192 473 176 044 61,2%

en % du total des produits du budget P 1,42% 9,76% 10,54% 10,76% 9,44% 60,5%

Annuité en capital 1 735 969 1 672 198 1 682 697 2 112 073 1 680 478

Capacité d’autofinancement nette 299 154 -411 807 -1 484 121 -870 444 -694 989

en % du produit total 0,51% -0,69% -2,46% -1,40% -1,12%

Source : CRC d’après le logiciel Anafi et les comptes de gestion

La capacité d’autofinancement (CAF) brute de l’établissement a diminué de 51,6 % sur la

période, et n’est plus que de 0,98 M€ en 2016. Le taux d’autofinancement est également en recul

et atteint seulement 1,6 % sur l’exercice 2016. Du fait d’une annuité en capital de la dette de

8,88 M€ sur l’ensemble des exercices de la période, la CAF nette est devenue structurellement

négative depuis 2013 (- 695 k€ en 2016). La faiblesse de la CAF brute et le caractère négatif de la

CAF nette témoignent de l’incapacité du CHAC à faire face au renouvellement des

immobilisations, comme au remboursement de la dette. Cette situation apparaît encore plus

dégradée si l’on retraite les données disponibles des soutiens financiers ponctuels versés par

l’ARS.

tableau 12 : Marge brute d’exploitation retraitée

2012 2013 2014 2015 2016

Marge brute d'exploitation consolidée 3 102 299 2 382 382 1 127 523 2 081 261 2 015 099

Aides exceptionnelles d'exploitation 930 000 1 046 000 253 723 1 090 000 0

MBE retraitée 2 172 299 1 336 382 873 800 991 261 2 015 099

Marge brute d'ex. budget H 2 779 086 1 933 990 933 018 2 312 212 1 721 811

Aides exceptionnelles d'exploitation 700 000 700 000 0 1 000 000 0

MBE budget H retraitée 2 079 086 1 233 990 933 018 1 312 212 1 721 811

Marge brute d'ex. budget E 216 971 197 573 -49 628 -480 880 61 187

Aides exceptionnelles d'exploitation 230 000 346 000 253 723 90 000 0

MBE budget E retraitée -13 029 -148 427 -303 351 -570 880 61 187 Source : CRC d’après les données des comptes de gestion et du logiciel Anafi


45

La situation bilancielle de l’établissement et l’investissement

6.5.1. La contraction des ressources stables de l’établissement

Les fonds propres reculent de plus de 50 % sur la période, de 9,63 M€ en 2012 à 4,20 M€

en 2016 (annexe 15). Les fonds propres élargis reculent de 39,8 % entre 2012 et 2016. La nette

progression des subventions d’investissement (+ 1,06 M€ en valeur entre 2012 et 2016) n’a pas

absorbé la contraction des provisions règlementées (- 2,22 M€ en valeur entre 2012 et 2016) et la

variation des déficits annuels et cumulés.

La dette financière se réduit également, selon un rythme annuel moyen de 3,3 %. Moins

liée à une maitrise de l’endettement, cette évolution est la résultante du déséquilibre financier de

l’établissement, qui n’est plus en situation de recourir à l’emprunt, sans autorisation de la tutelle

au plan réglementaire104, comme du point de vue des critères requis par les établissements

bancaires pour permettre l’accès aux emprunts. Malgré une réduction du volume de dette, le ratio

d’indépendance financière de l’établissement105 se dégrade, passant de 63,3 % en 2012 à 71,4 %

en 2016. Du fait de la diminution de la CAF, le ratio de solvabilité106 de l’établissement se

détériore. La durée apparente de la dette passe de 14 à 27 ans entre 2012 et 2016 et le poids de la

dette financière sur les ressources propres de l’établissement s’accroît. En 2016, avec 23,19 M€,

la dette représente 2,5 fois le montant des fonds propres élargis et 5,5 fois celui des capitaux

propres.

L’encours de dette est constitué à 88,3 % par des emprunts non structurés. Seul un emprunt

à taux complexe, référencé 1E selon la charte Gissler, peut présenter un risque107. L’établissement

ne répond donc pas aux critères du dispositif d’accompagnement des établissements publics de

santé dans la sécurisation de prêts structurés108.

6.5.2. Une politique d’investissement contrainte par la faiblesse des financements

propres

6.5.2.1. Une politique d’investissement ciblée sur certains projets

La faiblesse des marges dégagées par l’établissement et son déséquilibre financier

contraignent fortement l’investissement. L’intensité de l’investissement est en recul et représente

moins de 2 % des produits du CHAC (1,9 % pour les exercices 2015 et 2016). L’actif immobilisé

net se contracte de 14,5 % entre 2012 et 2016 où il atteint 34,43 M€ (annexe 16).

104 L’article D. 6145-70 du code de la santé publique subordonne en effet, le recours à l’emprunt à l’autorisation préalable du directeur

général de l'agence régionale de la santé pour les établissements dont la situation financière répond à au moins deux des trois

critères suivants : ratio d'indépendance financière excédant 50 % ; durée apparente de la dette excédant dix ans ; encours de la dette,

rapporté au total de ses produits toutes activités confondues, supérieur à 30 %. 105 Le ratio d’indépendance financière est égal au rapport entre la dette financière et les ressources stables. 106 Le ratio de solvabilité est égal au rapport entre la dette financière et la CAF brute. 107 Emprunt souscrit en 2008 pour un montant de 4 M€ (la date d’échéance du prêt fixée au 01/01/2034). 108 Les instructions ministérielles n° DGOS/PF1/DGFiP/CL1C/CL2A/2015/251 du 28 juillet 2015 et n° DGOS/ PF1/ DGFiP/ CL1C/

CL2A/2014/363 du 22 décembre 2014 excluent du dispositif les emprunts n’étant pas hors charte Gissler.


46

tableau 13 : Le financement des investissements

2012 2013 2014 2015 2016 Cumul

Capacité d'autofinancement nette (a) 299 154 -411 807 -1 484 121 -870 444 -694 989 -3 162 207

+ Apports en capital 18 324 101 266 24 677 76 788 0 221 056

+ Subventions d'équipement reçues 7 892 2 390 589 711 150 000 350 000 1 099 993

+ Produits de cession 2 688 5 413 3 700 5 900 5 610 23 311

= Recettes d'investissement hors emprunt (b) 28 905 109 068 618 088 232 688 355 610 1 344 360

= Financement propre disponible (a+b) 328 059 -302 739 -866 032 -637 756 -339 379 -1817 847

- Dépenses d'équipement réelles (y c. tvx en régie) 1 809 043 1 373 157 1 214 851 1 379 505 1 220 080 6 996 636

- Prises de participations nettes 0 2 000 0 0 0 2 000

- Titres individualisés, comptes de placement, prêts 0 0 0 -284 284 0

= Besoin (-) ou capa (+) de financement propre -1 480 984 -1 677 896 -2 080 884 -2 016 977 -1559 743 -8816 483


En conséquence, le taux de vétusté des équipements passe de 76,2 % en 2012 à 83,8 % en

2015109, plaçant le CHAC dans une situation plus dégradée que le 8ème décile des établissements

de même typologie (80,9 % en 2016). Une amélioration du taux de vétusté des bâtiments (de

57,3 % en 2012 à 53 % en 2015)110 témoigne de la priorité donnée pendant plusieurs années à cet

enjeu. L’ordonnateur considère comme seulement prioritaire le renouvellement des équipements

médicotechniques111.

Certains investissements réalisés visent une optimisation de l’offre de soins, notamment la

création de l’UCC112, le projet de création d’une USLD (unité de soins de longue durée) ou le

projet de « marche en avant » dans le cadre du virage ambulatoire. Mais, la configuration

pavillonnaire de l’établissement le conduit à devoir continuer d’investir dans les locaux existants,

dont certains sont encore vétustes.

Globalement, les avis de la commission de sécurité en matière de risques d’incendie et de

panique sont favorables113 sur l’ensemble des sites de l’établissement, hormis la salle des fêtes

pour laquelle un avis défavorable a été rendu en 2016. Toutefois, le pavillon Esquirol, dédié à

l’accueil d’adolescents en hospitalisation complète de psychiatrie, est dans un état de vétusté qui

nécessite des travaux conséquents considérés comme prioritaires depuis plusieurs années mais

n’ayant donné lieu à l’inscription de crédits qu’en 2018 (760 k€). Enfin, l’implantation physique

de certaines activités, source d’un fonctionnement peu efficace, serait à modifier mais susciterait

des dépenses d’équipement conséquentes. C’est le cas, par exemple, de la pharmacie, actuellement

très éloignée du bâtiment d’hospitalisation générale et dont le déplacement, envisagé par la

direction, n’a pas été concrétisé faute de moyens.

La chambre relève que l’établissement dispose de fonds propres au titre des provisions

réalisées dans le cadre du plan pluriannuel d’entretien, dont la reprise pourrait être examinée pour

financer certaines opérations. Pour autant, l’ampleur des besoins et le défaut de fonds propres

conduisent le CHAC à devoir rechercher des financements extérieurs.

109 Données HOSPIDIAG. 110 Données HOSPIDIAG. 111 Notamment les équipements d’imagerie, partiellement renouvelés lors de l’intégration du cabinet de radiologie privée. 112 Unité cognitivo-comportementale - solde de l’opération sur 2018 : 90 k€. 113 L’ordonnateur a fourni les avis favorables rendus de 2015 à 2018 par la commission de sécurité sur les différents sites de

l’établissement (MCO SSR, Esquirol, MAS, UCMA, quatre sites d’EHPAD, CMP, URP, UPSI, UCC, unités psychiatriques A et

B, ex-UPG, CRN), pour lesquels des prescriptions ont été formulées en matière de fonctionnement des locaux (formation des

personnels, signalétique…). De nouveaux avis sont attendus en 2018 sur le site des Cèdres (EHPAD) et le CMP.


47

6.5.2.2. Des interventions conditionnées par un financement extérieur

L’ARS a indiqué à la chambre avoir versé à l’établissement 1,82 M€ de subventions

d’investissement de 2015 à 2017. Pour 2018, l’ARS a validé un subventionnement de 1,69 M€

pour la réalisation des opérations présentées. Le rapport de l’ordonnateur adossé au PGFP de 2018

fait état de 19 autres opérations, pour un montant global de 1,09 M€, non encore « financées »

mais présentées comme « prioritaires » car elles répondraient à des exigences règlementaires et de

sécurité. Pour la seule année 2018, l’ordonnateur a priorisé cinq actions, et sollicité un financement

complémentaire de l’ARS pour couvrir des coûts estimés à 388 k€114.

6.5.2.3. Le projet de restructuration du système d’information hospitalier (SIH)

Le schéma directeur des systèmes d’information de 2012 prévoyait la mise en commun des

SIH des établissements publics de santé du département, dans le cadre du GHT (cf. supra 3.1.3).

Cette opération de préfiguration du SIH de l’Ariège est un projet d’ampleur dont

l’exécution soulève plusieurs problèmes. L’état de réalisation communiqué par l’établissement

révèle des dépenses supérieures de 29 % aux prévisions de 939 k€ arrêtées pour la période

2013-2017 (voir annexe 17)115. Les subventions, de 267 k€, perçues par l’établissement en 2015

et 2016, ne représentent que 22 % des dépenses engagées. L’ordonnateur évalue à 510 k€ les restes

à réaliser relevant de cette opération, qui ne seraient que très faiblement couverts par la reprise, en

2018, du reliquat de 64 k€ de provisions issues des financements obtenus au titre du programme

« hôpital numérique ». Enfin, l’ordonnateur évalue à 1,31 M€ les dépenses restant à réaliser en

matière informatique sur la période 2018-2022. En l’état, faute de financements extérieurs acquis,

ces dépenses devront être financées par des ressources propres.

Au vu des autres priorités identifiées et de la fragilité financière de l’établissement, la

soutenabilité de cette opération est compromise. Au surplus, le déploiement du premier volet du

SIH territorial n’est pas encore pleinement opérationnel. Une remise à plat du calendrier et des

modalités de financement de ce projet paraît souhaitable, afin de ne pas compromettre les

capacités, déjà réduites, à procéder à d’autres investissements, également prioritaires.

6.5.3. Fonds de roulement et besoin en fonds de roulement net global

Le fonds de roulement du CHAC diminue, de 1,58 M€ en 2012 à 1,97 M€ en 2016, du fait

d’une baisse des ressources stables, de 6,2 % par an en moyenne, plus forte que celle des actifs

immobilisés, de 3,9 % par an en moyenne (annexe 18).

Le besoin en fonds de roulement de gestion reste relativement stable. Il s’établit à 5,74 M€

en 2016, soit 34 jours de charges courantes (annexe 19). Le besoin en fonds de roulement global

diminue fortement (- 79,9 % entre 2012 et 2016) ; il est très inférieur au BFR de gestion (de plus

de 10 fois en 2016) du fait de l’impact des dettes sur le personnel et la sécurité sociale. Le besoin

en fonds de roulement net global a reculé de 93 %, pour atteindre 168 k€ en 2016, soit l’équivalent

de seulement 1 jour de charges courantes (contre 15 jours en 2012).

114 Travaux sur les chambres d’isolement en psychiatrie préconisés par le rapport du contrôleur général des lieux de privation de

liberté, travaux de mise en conformité pour lutter contre la légionellose, des armoires électriques, de la gestion technique centralisée

et de l’armoire sécurisée pour la pharmacie... 115 Il s’agit de dépenses liées à l’achat de logiciels, de licences et de matériels informatiques et à l’élaboration du dossier patient

informatisé. Hors dépenses de l’exercice 2012 d’un montant de 224 k€.


48

L’établissement diminue son besoin de fonds de roulement en agissant sur les dettes

fournisseurs116, qui augmentent en fin d’année, et les dettes sur la sécurité sociale. Le suivi du

comptable public révèle une nette dégradation du délai global de paiement, passé de 43,48 jours

en 2013 à 59,35 jours en 2017117, alors que, concomitamment, le délai de paiement du comptable

public s’améliore significativement (de 13,68 jours en 2013 à 4,98 jours en 2017).

Cette évolution paraît constituer une réponse à la détérioration du délai de facturation de

l’établissement, notamment pour les urgences externes (de 27,6 jours en 2012 à 87,8 jours en 2017)

source de tensions de trésorerie et de difficultés de recouvrement (annexe 20).

La chambre préconise de privilégier le pilotage des recettes, et en particulier l’optimisation

de la chaîne de facturation, qui seule lui permettra de réduire le besoin en fonds de roulement, tout

en améliorant la gestion.

6.5.4. Une trésorerie en tension

Les disponibilités de l’établissement restent faibles, bien que multipliées par quatre au

cours de la période au contrôle. En 2016, la trésorerie active s’élève à 460 k€.

Confronté à des tensions de trésorerie, le CHAC a recours à des fonds en dépôt,

principalement à des tirages sur lignes de trésorerie (5,1 M€ sur les trois derniers exercices) qui

entraînent des frais (près de 29 k€ en 2016). La trésorerie nette est négative sur l’ensemble des

exercices, et fortement déficitaire sur la fin de la période avec un niveau de 2,13 M€ en 2016 (- 13

jours de charges courantes contre - 5 jours en début de période).

tableau 14 : La trésorerie nette

2012 2013 2014 2015 2016

Var

annuelle

moy

Trésorerie active (disponibilités) (A) 103 771 469 619 295 279 436 565 459 674 45,1%

Dont banque, compte au Trésor et comptes

de placement court terme 97 070 432 851 273 239 434 138 447 247 46,5%

Dont chèques et valeurs à l'encaissement 6 641 36 708 21 981 2 367 12 367 16,8%

Dont caisse, régies et accréditifs 60 60 60 60 60 0,0%

Trésorerie passive tirée des fonds en

dépôt (B) 898 496 987 589 1 008 839 983 415 978 304 2,2%

Autre trésorerie passive tirée de

financements à très court terme (C) 0 0 1 500 000 2 000 000 1 614 000 N.C.

Dont avances et tirages sur lignes de

trésorerie 0 0 1 500 000 2 000 000 1 600 000 N.C.

Dont intérêts courus à payer ou à recevoir 0 0 0 0 14 000 N.C.

= Trésorerie nette (A-B-C) -794 725 -517 969 -2 213 560 -2 546 849 -2 132 631 28,0%

en nbre de jours de charges courantes -5 -3 -13 -15 -13 26,0%


L’examen de la trésorerie infra-annuelle révèle des tensions particulièrement importantes

fin 2017 (annexe 21). Le CHAC a été inscrit en 2017 au réseau d’alerte des hôpitaux, et a fait

116 Alors qu’elles représentaient 49,2 jours d’exploitation en 2012, les dettes fournisseurs représentent en 2015, 89,8 jours (données

Hospidiag). 117 Le seuil règlementaire pour le délai global de paiement est fixé à 50 jours.


49

l’objet d’un signalement aux comités régionaux de veille active sur la situation de trésorerie

(COREVAT). L’ARS a ainsi alloué une aide de 2 M€ en 2017. L’ordonnateur a indiqué avoir

perdu, en 2018, le bénéfice d’une des deux lignes de trésorerie utilisées.

La démarche de retour à l’équilibre

Le plan de retour à l’équilibre présenté en 2010 par l’établissement, qui n’avait pas été

formellement validé par l’ARS, n’a pas permis de rétablir l’équilibre financier au cours de la

période. Un nouveau PRE, élaboré en 2015, a formellement été approuvé par l’ARS en 2016. Cette

démarche tardive semble avoir pénalisé l’établissement dans sa capacité à retrouver un équilibre.

6.6.1. La mise en œuvre du plan de retour à l’équilibre 2016-2019

Avec un objectif de rééquilibrage de 3,55 M€, le PRE 2016-2019 peut sembler adapté à la

situation dégradée du CHAC (1,38 M€ de déficit du budget principal en 2016). Mais, sa mise en

œuvre connaît aujourd’hui un retard d’exécution. Parmi les 27 actions du PRE, cinq actions

prévues sur 2016-2017 n’avaient pas été réalisées fin 2017, essentiellement en matière de maîtrise

des charges, pourtant essentielle.

Le bilan établi par l’ordonnateur au 31 décembre 2017 indique que seulement 82,3 % de la

cible de 3,30 M€ pour 2017 a été atteinte. Si le CHAC est parvenu à dégager un volume de recettes

nouvelles supérieur de 273 k€ aux objectifs, il n’a pas atteint les objectifs fixés en matière de

réduction des dépenses (1,2 M€ contre 2 M€). Sous réserve que les objectifs fixés pour 2018 et

2019 soient respectés, le rééquilibrage financier serait de 2,97 M€ fin 2019, au lieu des 3,55 M€

prévus initialement.

6.6.2. Un résultat 2017 dégradé

La mise en application du PRE n’a pas eu jusqu’alors les effets attendus. Les données

encore provisoires de l’exercice 2017 confirme la dégradation observée sur l’ensemble de la

période.

L’épargne brute diminuerait de plus de 35 % par rapport à 2016. Les produits

d’exploitation continueraient de stagner (+ 0,17 % seulement entre 2016 et 2017) alors que les

charges progresseraient encore malgré les efforts de maîtrise dont se prévaut le CHAC. La marge

brute d’exploitation diminuerait de près de 12 % au niveau consolidé, malgré l’amélioration

constatée pour les budgets annexes. Enfin, bien que le remboursement de l’annuité en capital de

la dette se rétracte légèrement (- 3,62 %), la faiblesse de la CAF brute conduirait de nouveau à un

niveau d’épargne nette négatif (- 984 k€) diminuant toutefois de 41,65 % par rapport à 2016.

Le résultat 2017 de l’EHPAD s’améliorerait, dans la mesure où la baisse de recettes liée à

la réforme de la tarification de la section dépendance entrée en vigueur en 2017118 (de 831 k€ en

2016 à 754 k€ en 2017) a été compensée par l’augmentation du tarif hébergement et de la dotation

globale de financement des tarifs soins. Pour autant, le résultat net comptable consolidé

diminuerait de 17,1 %, notamment du fait d’une détérioration du déficit du budget principal,

118 La convergence tarifaire vise à ramener les établissements dont le tarif de soins excède un plafond national au niveau de ce dernier

en instaurant une tarification à la ressource proche de la T2A. A l’occasion du PV du CTE de mars 2017, l’impact de cette réforme

a été évalué comme conduisant à une perte de 140 k€ de recettes pour l’EHPAD sur sept ans.


50

désormais de - 1,82 M€. L’ARS a indiqué à la chambre que l'EPRD 2017 a été arrêté et qu’elle a

placé l’établissement en crédits limitatifs.

Les difficultés rencontrées par l’établissement pour développer son activité, et la non

réalisation des objectifs de réduction des dépenses, limitent la portée de la démarche de retour à

l’équilibre.


La situation financière du CHAC est toujours très dégradée. Le niveau d’activité de

l’établissement est fortement contraint par son positionnement territorial fragile, et cela génère des

tensions importantes sur les recettes. Les produits liés à la tarification à l’activité sont faibles et

peu dynamiques et la principale source de financement émane des produits forfaitaires et plus

particulièrement de la DAF psychiatrie. Un effort, insuffisant, a été entrepris sur les charges : ces

dernières progressent toujours sensiblement plus que les produits. De cet « effet ciseaux » entre

progression des charges et des produits résulte un autofinancement insuffisant pour couvrir le

remboursement de l’annuité en capital de la dette, et assurer le renouvellement des

immobilisations, ce qui conditionne pourtant l’attractivité et l’activité de la structure, sinon le

maintien de la sécurité des personnels et des usagers.

Le fonds de roulement est faible et se contracte sur la période sous revue sous l’effet de la

diminution des ressources stables. Le besoin en fonds de roulement se réduit mais par un

allongement du délai de paiement des dettes fournisseurs plutôt que par l’amélioration, pourtant

nécessaire, de la facturation. Le niveau des disponibilités de l’établissement étant particulièrement

bas, le CHAC a recours à des lignes de trésorerie, ce qui dégrade la trésorerie nette fortement

déficitaire en fin de période.

Un plan de retour à l’équilibre validé par la tutelle en 2016, qui vise un rééquilibrage à

hauteur de 3,55 M€ d’ici 2019, est en cours de mise en œuvre. Du fait des difficultés que rencontre

l’établissement pour développer son activité et d’une réduction insuffisante des dépenses, les

résultats obtenus sont jusqu’alors, inférieurs aux objectifs du plan.

7. LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES, ENJEU

PARTICULIER DU PLAN DE RETOUR À L’ÉQUILIBRE (PRE)

Les charges de personnel représentant 78 % de ses dépenses totales, la gestion des

ressources humaines est un enjeu majeur pour l’établissement et constitue un axe important du

PRE. Le climat social est tendu depuis 2015. Des mouvements de grève ont eu lieu, faisant suite à

l’annonce des mesures du PRE, aux problèmes d’organisation du bloc opératoire de 2017 et à

l’annonce, fin 2017, d’un audit sur les capacités et l’organisation de l’établissement.

Un pilotage des ressources humaines en construction

7.1.1. Enjeux et contraintes de la gestion des ressources humaines

Représentant 955,94 ETPR en 2017, l’effectif de l’établissement a augmenté en moyenne

de 0,43 % par an. La faible attractivité du territoire est source de contraintes dans la gestion des

effectifs : difficultés de recrutements, charges financières pour maintenir l’activité (intérim,


51

contractuels…), âge moyen élevé impliquant un renouvellement à venir des personnels. Le PRE a

ciblé la mise en place d’un pool de remplacement unique, la réorganisation des cycles de travail,

le développement de la gestion prévisionnelle des métiers et des compétences, et le respect

désormais de la règlementation du travail, en vue d’une économie de 2,31 M€ sur 2016-2019.

7.1.2. Des insuffisances en matière de pilotage et de suivi

Dans le cadre de la préparation du PRE, des faiblesses ont été identifiées dans les outils de

pilotage des ressources humaines. La gestion prévisionnelle des métiers et des compétences

(GPMC) est peu développée. L’établissement dispose d’une cartographie des métiers et de fiches

de postes mais le volet collectif de la GPMC (résolution des problématiques d’évolution des

métiers) fait encore défaut. De même, sont à noter l’absence de projet social à l’échelle du CHAC

et l’insuffisance des données d’analyse de l’évolution des RH, en particulier l’incapacité des

services à évaluer le glissement vieillesse technicité (GVT). Les outils disponibles et les requêtes

qui peuvent être exécutées119 ne sont pas suffisamment partagées entre les services et un défaut

d’accès à l’information, y compris pour le directeur des ressources humaines (DRH), peut être

relevé : ainsi le DRH ne dispose pas des informations relatives à l’évolution en temps réel de la

masse salariale de l’établissement ; de même, l’absence du contrôleur de gestion, qui avait pris

une part active dans l’élaboration des outils de suivi du personnel, a limité la capacité de

l’établissement à fournir des données précises en matière de GRH. Depuis l’arrivée du nouveau

DRH, une ré-internalisation des fonctions RH au sein de ce service est recherchée.

Recommandation

Mettre en place les outils permettant d’assurer un meilleur pilotage des

ressources humaines. Non mise en œuvre

Le personnel médical

L’établissement doit à la fois maîtriser les charges (notamment d’intérim) et attirer des

praticiens pour maintenir l’activité.

7.2.1. L’évolution des effectifs

Les effectifs des personnels médicaux se sont contractés de 3,77 % entre 2012 et 2017, date

à laquelle ils représentent 63,62 équivalents temps plein rémunérés (ETPR). Les effectifs de

praticiens hospitaliers (PH) à temps partiel, et de praticiens contractuels diminuent, respectivement

de 17,7 % et 18,2 % (annexe 23).

Au 31 janvier 2018, le CHAC comptait 11,9 ETPR vacants, dans certaines disciplines,

comme la psychiatrie. En début d’année 2018, seulement 8,3 postes sur 13 étaient pourvus pour la

psychiatrie adulte et 2,5 sur 6 pour la pédopsychiatrie. La patientèle pour la psychiatrie existe,

alors que simultanément le manque de praticiens pourrait entraîner la fermeture d’une unité

existante.

119 L’essentiel des données résulte d’extractions des logiciels AGIRH (notamment pour l’élaboration des bilans sociaux) et

AGILTIME, outils fournis par un prestataire extérieur, MIPIH (Midi Picardie Informatique Hospitalière) groupement d’intérêt

public spécialisé dans les systèmes d’information hospitaliers.


52

Les tensions observées sur les effectifs médicaux conduisent à une proportion de plus de

40 % de postes qui sont occupés par des praticiens hospitaliers contractuels (20,4 sur 48,5 postes

pourvus). Le taux important de renouvellement des contrats est important : en 2016, 86 arrivées

sont recensées (dont 80 CDD) et 84 départs constatés, dont 79 au motif d’une fin de contrat, soit,

pour un effectif physique de 70 agents, un renouvellement à hauteur de 121 %. Selon le directeur,

ils concernent essentiellement des contrats de remplacement ponctuels sur de courtes périodes. Cet

indicateur renseigne sur le niveau élevé de recours aux contractuels mais également sur la durée

des contrats (multiplication des contrats de durée infra-annuelle) avec des conséquences en termes

d’organisation (permanence des soins, gestion des compétences…).

7.2.2. L’évolution de la masse salariale

7.2.2.1. Les dynamiques de la masse salariale des personnels médicaux

La masse salariale des personnels médicaux, globalement stable, a progressé de plus de

7 % pour les agents permanents, et diminué de plus de 21 % pour les non permanents (annexe 23).

Le coût moyen par ETP progresse plus fortement pour les non permanents (21 %) que pour les

praticiens permanents (9 %), entre 2012 et 2016.

7.2.2.2. Les dépenses d’intérim médical

La maîtrise des dépenses d’intérim médical (2,38 M€ entre 2012 et 2016) est un autre

objectif du PRE. Sur la période au contrôle, l’impact de l’intérim sur la masse salariale des

personnels médicaux a été variable : représentant 21,5 % de la masse salariale des personnels non

permanents et 7,4 % de la masse salariale globale en 2012, ces dépenses représentent, en 2013,

9,2 % des charges totales liées au personnel médical ; en 2016, ce ratio diminue (12,8 % de la

masse salariale des effectifs non permanents, et 3,2 % de celle de l’ensemble des effectifs

médicaux). Cette évolution est favorable, mais la cible de 550 k€ d’économie en valeur absolue

inscrite au PRE n’a pas été atteinte : après une réduction en 2016, les dépenses d’intérim médical

ont de nouveau augmenté en 2017 (398 k€ de charge). En 2017, le CHAC a connu des tensions

particulières sur les effectifs, l’obligeant à combler les vacances par le recours à des intérimaires ;

de façon structurelle, la rémunération des praticiens contractuels est peu attractive par rapport à

celle des prestations d’intérim, dès lors privilégiées par les praticiens. Selon l’ordonnateur,

l’exercice 2018 marquerait un tournant : l’établissement envisagerait de ne plus recourir à des

prestations d’intérim, et privilégierait désormais des recrutements par contrat direct avec des

médecins, moyennant le paiement de frais d’agence représentant un coût plus faible.

7.2.3. La difficile organisation de la permanence des soins dans le contexte de pénurie

médicale

Le schéma d’organisation de la permanence des soins120 mis en place par la commission

de l’organisation de la permanence des soins (COPS)121 peine à être appliqué du fait du niveau des

effectifs.

120 L’arrêté du 30 avril 2003 définit la permanence des soins comme un dispositif visant à assurer la sécurité des malades ainsi que

la continuité des soins « excédant la compétence des auxiliaires médicaux ou des internes en dehors du service quotidien, pendant

chaque nuit, samedi après-midi, dimanche ou jour férié ». 121 La COPS est une sous-commission de la CME (commission médicale d’établissement) instituée en 2016.


53

Le schéma d’organisation de la permanence des soins est extensif. Il prévoit un médecin

en astreinte en médecine, gériatrie et réadaptation tous les jours, un médecin anesthésiste de garde

au sein du service soins intensifs respiratoires (SIR), un gynéco-obstétricien et un chirurgien

viscéral en astreinte tous les jours, deux médecins urgentistes de garde tous les jours, une astreinte

opérationnelle en psychiatrie avec un service de téléconsultation et une cellule d’urgence médico-

psychologique (CUMP), un dispositif de téléradiologie, un pharmacien en astreinte tous les jours

et une astreinte territoriale assurée par le GCS pour la biologie. Des difficultés de prévision des

permanences, de multiples rectifications des tableaux de gardes et des astreintes, et un suivi

complexe de l’indemnisation des sujétions sont à relever. Une harmonisation entre services des

tableaux de suivi des astreintes est préconisée.

L’établissement doit prendre en compte des enjeux de sécurité. Le schéma prévoit une

polyvalence des médecins participant aux astreintes de gériatrie, de médecine et de réadaptation

neurologique. La commission d’organisation de la permanence des soins a relevé, en 2016, que le

conseil de l’ordre des médecins n’acceptait pas la participation d’internes à la permanence des

soins en médecine en remplacement de titulaires en congés. Dans sa réponse, l’ordonnateur précise

que, désormais, lorsque des internes acceptent d'assurer l'astreinte de permanence médicale des

soins, ceci se fait toujours sous la responsabilité d'un praticien titulaire identifié sur le tableau des

astreintes et joignable à tout moment. La chambre rappelle qu’en tout état de cause, ce dispositif

doit s’inscrire dans le cadre posé par l’arrêté du 6 août 2015 relatif aux astreintes des internes.

Le coût de la permanence des soins est globalement en recul de 5,7 % entre 2012 et 2016.

Le coût de la permanence sur place intégrée aux obligations de service s’est rétracté de 2,2 %

tandis que le coût de la permanence sur place comptabilisée en temps additionnel a été multiplié

par quatre. Le coût des astreintes s’est réduit de près de moitié (de 363 k€ à 194 k€). Pour autant,

l’ordonnateur n’ayant pas communiqué les tableaux de déplacements, la chambre n’a pas été en

mesure de contrôler la réalité de l’accomplissement des astreintes.

Ce coût est surtout nettement supérieur au financement du dispositif de permanence des

soins au titre du fonds d’intervention régional (FIR). En 2016, la dotation FIR pour la permanence

des soins s’est élevée à 362 902 €, soit seulement 37,1 % des charges effectivement supportées par

l’établissement sur cet exercice (979 k€). Cet écart est imputable au schéma extensif retenu par

l’établissement par rapport aux préconisations de l’ARS, qui alloue une dotation pour 2,5 astreintes

opérationnelles (chirurgie orthopédique et traumatologie, gynécologie-obstétrique, radiologie et

imagerie médicale) et une garde sur place (anesthésiste adulte). Une adaptation du schéma

d’organisation du CHAC de la permanence des soins, plus en cohérence avec les modalités

retenues par la tutelle, est préconisée par la chambre. La continuité des soins instituée par

l’établissement implique le recours à l’intérim du fait de la pénurie médicale, pouvant générer des

coûts supplémentaires.

L’application des nouvelles dispositions relatives aux modalités d’organisation du travail

des structures d’urgences-SAMU-SMUR,122 et la mise en place du référentiel national de gestion

du temps de travail applicable aux urgentistes,123 étant intervenues au CHAC à compter du 1er

janvier 2017, elles n’expliquent pas l’évolution du coût, qui apparaît dès l’exercice 2015.

122 Circulaire DGOS/2014/359 du 22 décembre 2014. 123 Instruction DGOS/RH4/2015/234 du 10 juillet 2015.


54

7.2.4. Les conditions de recrutement des praticiens contractuels

Pour faire face à la pénurie médicale de certaines disciplines, le CHAC procède à des

recrutements de médecins en qualité de praticiens contractuels124, notamment en cas de vacance

avec impossibilité de recruter un praticien hospitalier à temps plein ou partiel125. Les contrats

examinés par la chambre présentent plusieurs irrégularités.

En premier lieu, alors que l’article R. 6152-402 du code de la santé publique limite la durée

d’engagement des praticiens à six mois dans la limite d’une durée totale de deux ans, les praticiens

contractuels du CHAC sont majoritairement recrutés pour un an. Cette durée irrégulière peut

s’expliquer par la proportion des postes occupés par des praticiens contractuels : l’application de

la durée règlementaire de recrutement conduirait l’établissement à relancer tous les six mois des

procédures de recrutement pour près de la moitié des effectifs médicaux.

En deuxième lieu, la durée totale d’engagement dépasse les durées prescrites par le code

de la santé publique et certains contrats sont renouvelés d’année en année sans que l’établissement

ne garde trace de procédure visant à recruter un praticien hospitalier permanent. Alors que l’article

R. 6152-402 du code limite à trois ans la durée totale de la période couverte par des contrats

successifs, certains praticiens du CHAC disposent de contrats depuis huit ans. L’ordonnateur a

indiqué encourager les praticiens à passer le concours de PH, mais certains d’entre eux le

refuseraient du fait de conditions de rémunération moins attractives ; par ailleurs, deux candidats

ont quitté l’établissement une fois la procédure d’autorisation d’exercice obtenue. En outre, au

regard de l’obligation d’assurer la continuité des soins, l’établissement n’aurait souvent pas d’autre

choix que de contracter avec les mêmes praticiens.

En dernier lieu, alors que la règlementation126 dispose que la rémunération des praticiens

contractuels peut être fixée « dans la limite des émoluments applicables aux praticiens parvenus

au 4ème échelon majorés de 10 % », certains contrats prévoient une indexation supérieure (4ème

échelon plus 30 %, 9ème, 10ème, 11ème voire 13ème échelon sans avoir le statut de praticien clinicien).

La chambre rappelle que si la rémunération est un élément d’attractivité, les dérogations accordées

peuvent décourager les médecins à passer le concours de PH, creusant les écarts de rémunération

entre les deux statuts. Outre les éléments de rémunération, certains recrutements se sont

accompagnés d’avantages en nature127 insuffisamment encadrés et transparents. L’établissement a

ainsi fait l’objet d’un redressement de l’Urssaf en 2014 suite à un défaut de déclaration de la

fourniture de logements au profit de médecins vacataires. L’examen par la chambre des dossiers

de recrutement a également révélé le cas d’une mise à disposition à titre gracieux d’un appartement

au profit d’un praticien contractuel, réitérée au fil des contrats successifs, depuis 2015, sans que

cet avantage ait été comptabilisé comme élément de rémunération avant décembre 2017.

124 En application de l’article R. 6152-401 du code de la santé publique. 125 L’article R. 6152-402, le code de la santé publique autorise le recrutement de praticiens contractuels dans quatre hypothèses. En

vue de faire face à un surcroît occasionnel d'activité (durée d'engagement limitée à six mois par période de douze mois) ; pour

assurer le remplacement de praticiens hospitaliers, lors de leurs absences ou congés en cas de nécessité de service (la durée

d'engagement ne peut excéder un an) ; pour occuper, en cas de nécessité de service et lorsqu'il s'avère impossible d'opérer un tel

recrutement en application des dispositions statutaires en vigueur, un poste de praticien à temps plein ou à temps partiel resté vacant

à l'issue de chaque procédure statutaire de recrutement (période maximale de six mois renouvelable dans la limite d'une durée totale

d'engagement de deux ans) ; pour exercer des fonctions temporaires liées à des activités nouvelles ou en voie d'évolution nécessitant

des connaissances hautement spécialisées (périodes maximales de six mois renouvelables dans la limite d'une durée totale

d'engagement de deux ans). 126 Article R. 6152-416 du code de la santé publique. 127 Ces derniers sont définis comme la mise à disposition ou la fourniture à un agent par l’employeur d’un bien ou d’un service dont

il est le propriétaire ou le locataire.


55

La chambre rappelle la nécessité de respecter la règlementation applicable en matière de

recrutements de praticiens contractuels.

Le personnel non-médical

7.3.1. L’évolution des effectifs et de la masse salariale

7.3.1.1. Une volonté de maîtriser la progression des effectifs non médicaux

Les effectifs non médicaux ont progressé de 2,6 % entre 2012 et 2016, selon un rythme

annuel moyen de 0,52 %, pour atteindre 892,32 ETPR en 2017. Le personnel soignant représente

plus de 67 % des effectifs totaux de l’établissement en 2017. Sur la période au contrôle, le nombre

total de titulaires se réduit de 15,74 ETPR. Le plus fort recul concerne les personnels soignants

(- 16,84 titulaires)128 tandis que le nombre de nombre de CDI est multiplié par trois et que les CDD

progressent de 34,4 %. Selon l’ordonnateur, la contraction du nombre des titulaires est liée à

l’application du PRE, la progression du nombre de CDD est causée par l’augmentation de

l’absentéisme (cf. infra) et l’augmentation du nombre de CDI est la conséquence de l’intégration

de structures privées (cabinet de radiologie, association ECHOSANTE) et de la maison

départementale des adolescents.

Le PRE prévoit de réduire les effectifs non médicaux129, mais sa portée est limitée par la

non mise en œuvre de l’externalisation des fonctions support, à laquelle l’établissement semble

préférer des démarches de coopération, comme l’illustrent les exemples de la restauration et de la

blanchisserie. Enfin, l’évolution des organisations de travail, envisagée dans le cadre de l’audit de

2017, permettrait de réduire les effectifs à hauteur de 12 IDE et de 7 AS, soit une économie de

1,6 M€.

7.3.1.2. Une croissance de la masse salariale difficile à maîtriser

Sur la période au contrôle, la masse salariale du personnel non médical croît de 7,2 %, alors

que sur le même intervalle, les effectifs ne progressent que de 1,9 %. La progression de 35 % de

la rémunération des personnels non permanents explique, à elle seule, 22 % de l’augmentation de

la masse salariale globale des personnels non médicaux.

La faiblesse des données renseignées dans le tableau de suivi de la masse salariale du

personnel non médical confirme la nécessité d’un renforcement de la politique de gestion des RH.

Ainsi, l’ordonnateur ignore-t-il le glissement-vieillesse-technicité (GVT)130 propre à

l’établissement, et utilise le GVT moyen publié par la Fédération hospitalière de France. Plus

globalement, les facteurs d’augmentation de la masse salariale sont insuffisamment connus et

maîtrisés.

128 Le nombre de titulaires de certains services augmente et compense le recul observé au niveau du personnel soignant. 129 Réorganisations de services (rationalisation du nombre de cadres de santé, notamment de nuit, diminution des personnels

administratifs cf. - 4,19 % entre 2012 et 2017), ajustements d’effectifs à l’activité du CHAC ou non-remplacements de certains

départs en retraite. 130 Le glissement vieillesse-technicité illustre, à effectifs constants (nombre de salariés et éléments de rémunération constants),

l’évolution de son coût sous l’effet du vieillissement.


56

tableau 15 : Évolution de la masse salariale (PNM)

2012 2013 2014 2015 2016

Var.

ann.

Moy

Var. 2012

/2016

Effectifs permanents (titulaires +

CDI) 23 199 488 23 950 569 24 543 409 24 549 056 24 049 958 0,90% 3,67%

Dont suppression de postes Données non renseignées 5 postes

Effectifs non permanents (CDD) 1 723 498 1 504 636 1 733 124 2 004 992 2 328 926 7,82% 35,13%

Impact des mesures générales

Données non renseignées

Données non

renseignées

Dont hausse point d'indice 0,60%

Impact des mesures catégorielles

Dont PPCR 52 111

GVT positif 224 462

Dont avancement échelon 224 462

Dont avancement de grade

Charges sociales 13 182 200 13 701 685 14 480 599 14 555 774 14 456 381 2,33% 9,67%

TOTAL 38 105 186 39 156 890 40 757 132 41 109 822 40 835 264 1,74% 7,16%

Source : CHAC

Comme pour le personnel médical, certaines spécialités de personnels non médicaux sont

en tension, notamment les masseurs-kinésithérapeutes et les soignants qualifiés (infirmier

anesthésiste diplômé d’État, infirmier de bloc opératoire diplômé d’État et infirmier diplômé

d’État). Cette situation conduit l’établissement à recourir à des prestations d’intérim. En 2017, ces

dépenses d’intérim se sont élevées à 316 k€.

7.3.2. La politique de recrutement et la gestion des parcours professionnels individuels

7.3.2.1. Une harmonisation nécessaire des procédures de recrutement

Depuis 2012, l’établissement a recruté 577 personnels non médicaux (permanents ou non),

dont 106 en 2017131. L’ordonnateur indique recourir majoritairement à des contractuels et à des

jeunes diplômé(e)s, les mutations d’agents titulaires étant peu fréquentes.

Les dossiers de recrutement du personnel non médical examinés par la chambre132 révèlent

la nécessité d’améliorer les procédures. La déclaration de vacance du poste n’apparaît dans aucun

des dossiers, permettant de justifier le recours à des contractuels. La fiche de poste n’est pas

toujours présente au dossier, et les comptes rendus d’entretien ne font parfois pas mention de

l’identité de leur auteur. À défaut des éléments démontrant l’impossibilité de recruter un

fonctionnaire, le recrutement d’un agent contractuel peut sembler juridiquement non fondé. En

outre, le recours fréquent à des avenants modifiant la durée du contrat ou les conditions de

rémunération nuit à la lisibilité du déroulé de carrière : une personne recrutée en qualité d’agent

de propreté a ainsi vu son contrat prolongé quinze fois par avenant, pour une durée totale de quatre

ans.

131 Par ordre décroissant, les recrutements se sont opérés essentiellement sur les spécialités suivantes : les infirmiers en soins généraux

(104 personnes - 1er grade), les agents des services hospitaliers qualifiés (77 personnes), les infirmiers en soins généraux et

spécialisés (72 personnes - grade 1 ISGS), les aides-soignants (57 personnes-classe normale) et les agents d’entretien qualifiés (41

personnes). À elles seules, ces cinq spécialités représentent 60,8 % des recrutements 2012-2017. 132 L’échantillon a été élaboré sur la base des recrutements opérés sur la période : échantillon de 11 dossiers d’agents (ASH qualifié

CN, agent d’entretien qualifié, aide-soignant CN, directeur CN, directeur hors classe, IDE, inf. soins généraux,

masseur-kinésithérapeute, psychologue, technicien de laboratoire, attaché) et l’ensemble des CDI.


57

La chambre préconise la mise en place de procédures plus formalisées permettant de rendre

plus lisible la politique de recrutement conduite par l’établissement, et d’en renforcer la sécurité

juridique.

7.3.2.2. Un déroulé des parcours professionnels à formaliser

La politique de stagiairisation et de titularisation du CHAC est insuffisamment formalisée.

Les contrats de pôle ne détaillent pas les conditions à remplir par un agent pour être placé en stage

préalable à sa titularisation dans la FPH. Les dossiers examinés par la chambre ne permettent pas

de repérer les critères de promotion appliqués par l’établissement (ancienneté, fonctions occupées,

qualification…). De même, stagiairisation et titularisation n’interviennent pas selon une cadence

déterminée. Enfin, les conditions de mise en œuvre des stagiairisations sont insuffisamment

formalisées. Un agent a ainsi démissionné de son poste de masseur-kinésithérapeute de classe

normale stagiaire, préférant être recruté sous statut de contractuel. Sa démission a été acceptée par

l’établissement avant la date de signature du CDD ; ce contrat prévoit des modalités de

rémunération plus avantageuses que celles prévues à la décision de stagiairisation. L’agent a fait

l’objet d’une nouvelle stagiairisation en mars 2016, lui permettant de bénéficier de l’indice majoré

le plus élevé. La chronologie des décisions révèle une négociation financière peu favorable à

l’établissement, et en dehors de tout cadre formalisé133.

Les mesures d’attractivité pratiquées par le CHAC doivent s’inscrire dans un cadre

formalisé permettant de s’assurer du respect de la règlementation et d’un traitement équitable entre

les agents.

7.3.3. Le temps de travail

Le CHAC a adopté un accord local relatif à l’organisation du temps de travail des

personnel134. Ce « contrat local OARTT135 » présente trois irrégularités qui ont des conséquences

sur le plan organisationnel et financier.

7.3.3.1. Une durée annuelle du travail inférieure à la durée légale

Alors que la durée annuelle de travail effectif est fixée à 1 607 heures136 (1 582 heures pour

les agents en repos variable), l’accord local adopté au CHAC fixe la durée annuelle de travail à

1 568 heures pour les agents en repos fixe et à 1 540 heures pour les agents en repos variable (soit

une différence de 39 à 42 heures par rapport à la règlementation). L’ordonnateur n’a pas fourni les

précisions attendues par la chambre, relatives à la proportion d’agents en repos fixe et en repos

variable, permettant de calculer l’impact du régime de temps de travail dérogatoire. Rapporté à

l’effectif 2017, ces différences conduisent à un nombre d’heures de travail non effectuées compris

entre 34 800,48 heures (hypothèse où l’ensemble des agents serait en repos fixe) et 37 477,44

133 Bien qu’au vu de son ancienneté l’agent devait être placé à l’échelon 3 indice brut 375 et indice majoré 346, celui-ci a continué à

bénéficier de l’indice afférent à l’échelon 6 soit un indice brut 486 et majoré 420. 134 Suite au décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l'organisation du travail dans les établissements

mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique

hospitalière. 135 Contrat local sur l’organisation, l’aménagement et la réduction du temps de travail. 136 Selon l’article 1 du décret précité de 2002.


58

heures (hypothèse où l’ensemble des agents serait en repos variable). Ce différentiel équivaut à

21,7 à 23,3 ETP sur l’année, soit une charge annuelle indue comprise entre 992 k€ et 1,07 M€137.

7.3.3.2. La pause méridienne

Sur la base des dispositions réglementaires en vigueur138, l’accord local du CHAC fixe la

durée d’une journée de travail à 8 heures, dispose que les agents peuvent agréger leur temps de

pause et les 10 minutes de temps d’habillage/déshabillage afin de se restaurer, et précise que le

personnel reste à la disposition de l’employeur, de sorte que les temps de pause utilisés comme

temps de repas sont considérés comme du travail effectif, ce quelle que soit l’affectation de l’agent.

L’établissement ne peut maîtriser un tel dispositif, trop imprécis : l’accord ne définit pas

clairement la durée des temps de pause pouvant être agrégés, en renvoyant à un document annexe,

et ne détermine pas non plus clairement le temps de repas à respecter pour les agents n’optant pas

pour ces cumuls. Alors que la règlementation139 dispose que les agents dont le temps de travail

quotidien est supérieur à 6 heures bénéficient d’une pause d’une durée de 20 minutes, le temps de

repas des agents du CHAC est inclus dans les 8 heures théoriques de travail journalier sans qu’il

soit possible de déterminer, d’une part, la durée allouée par chaque agent à ce dernier, d’autre part,

si ce temps recouvre effectivement l’agrégation des divers temps de pause ou non. Le caractère

extensif de cette disposition est également à relever. Sur une base de 30 minutes de temps de repas

en moyenne140, le temps de travail opérationnel par agent varie entre 7h30 pour les agents

respectant l’agrégation des durées de pause et 7h00 pour les autres. Si le temps de repas des agents

soumis à sujétions141 répond effectivement à la définition du travail effectif précitée, il semble peu

probable que tous les personnels soient à la disposition de l’employeur pendant leur temps de

repas. Or les agents non concernés sont à exclure du dispositif. L’audit de 2017 a évalué à

33,46 ETP le gain attendu d’une telle évolution. L’ordonnateur a indiqué avoir engagé des

négociations pour mettre en conformité le calcul du temps de travail avec la règlementation. La

chambre souligne que le coût indirect induit de 33,46 ETP représente un montant de 1,5 M€, qui

se surajoute au coût indirect induit par la durée du travail inférieur à la durée légale.

L’ARS a indiqué à la chambre que l’impact social de la suppression de la rémunération de

la pause méridienne ayant suscité un mouvement de contestation, il a été décidé de suspendre sa

mise en œuvre en proposant une approche plus globale. La chambre invite l’ordonnateur à mettre

en œuvre cette démarche sans délai.

7.3.3.3. Un régime de récupération horaire dérogatoire

En conformité avec l’article 11 du décret du 4 janvier 2002, l’accord local précité fixe la

durée hebdomadaire de travail à 36 heures, ouvrant droit à 6 jours de RTT (5 RTT depuis

137 À l’occasion de l’EPRD 2017 l’établissement a évalué les charges de personnel (personnels non médicaux) à 40,81 M€ qui,

rapportés aux ETPR de l’exercice, génèrent un coût moyen de 45 736 € par ETP. 138 Le décret du 4 janvier 2002 définit la durée effective du travail comme « le temps pendant lequel les agents sont à la disposition

de leur employeur et doivent se conformer à ses directives sans pouvoir vaquer librement à des occupations personnelles ». Cette

disposition est affinée par l’alinéa suivant : « lorsque l'agent a l'obligation d'être joint à tout moment, par tout moyen approprié,

pendant le temps de restauration et le temps de pause, afin d'intervenir immédiatement pour assurer son service, les critères de

définition du temps de travail effectif sont réunis ». 139 Article 7-4° du décret du 4 janvier 2002. 140 Philippe Laurent, Rapport sur le temps de travail dans la fonction publique, mai 2016. Élaboré sur la base d’une étude de la

direction de la recherche des études, de l’évaluation et des statistiques, DREES, avril 2004. 141 Agents soumis à « repas thérapeutique » (agents affectés au pôle psychiatrie et au PASA) et effectifs en poste isolé (obligation de

présence du fait de la continuité des soins).


59

l’institution du jour de solidarité). En pratique, les agents du CHAC travaillent 40 heures par

semaine et disposent d’un jour de récupération pour deux semaines travaillées. Intitulées

« dépassements horaires », ces journées de récupération constituent de fait des journées de RTT

supplémentaires qui permettent aux agents de bénéficier jusqu’à 21 jours de repos au-delà de leurs

28 jours de congés annuels et leurs 5 jours de RTT (annexe 24).

La chambre observe que la durée hebdomadaire de travail du personnel du CHAC n’est

pas conforme aux dispositions de l’article 11 du décret du 4 janvier 2002 qui fixe un plafond de

39 heures de travail hebdomadaire en moyenne sur le cycle (44 heures en cas de cycle irrégulier).

Cette non-conformité peut avoir des conséquences sur les conditions de travail des agents et sur la

sécurité, tant du personnel que des patients. L’application de ce régime horaire a, de surcroît,

permis aux agents de bénéficier en moyenne de six jours de RTT supplémentaires par rapport à la

limite annuelle de 20 jours fixée par l’article 10 du décret précité. En 2017, ce régime a généré

5 354 jours d’absences142 (hors éventuelles récupérations pour heures supplémentaires au-delà des

40 heures hebdomadaires) soit une perte de 26,8 ETP143 sur l’exercice, représentant un coût de

1,25 M€. Au surplus, le non-respect de la durée légale du travail comporte le risque de voir

s’accumuler, pour certains agents, un stock d’heures non récupérées. La chambre recommande le

retour à une durée hebdomadaire de travail effectif conforme à la règlementation.

Recommandation

Respecter la durée légale du temps de travail. Non mise en œuvre

7.3.4. L’absentéisme

7.3.4.1. Un absentéisme conséquent et croissant

Avec un taux d’absentéisme de 8,75 % en 2016, le CHAC se situe à un niveau supérieur

au 8ème décile des établissements de même catégorie (8 %) et des établissements de même

typologie (7,2 %)144. Le taux d’absentéisme a progressé de près de deux points depuis 2012, où il

s’élevait à 6,84 %. Pour les personnels non médicaux, le nombre de jours d’absences pour motifs

médicaux a progressé de 28,6 % entre 2012 et 2016, alors que les effectifs ne progressaient que de

1,93 %. Une corrélation de l’absentéisme avec l’âge et avec les fonctions exercées145 ainsi qu’une

prépondérance des absences pour maladie ordinaire peuvent être relevées (annexe 25). En outre,

la part des jours d’absence imputables à des maladies professionnelles et à des accidents de travail

et de trajet progresse : les absences pour maladies professionnelles représentaient 4,7 % des

absences totales en 2012 et 9,6 % en 2016, tandis que la part des accidents du travail et de trajet

est passée de 9,7 % en 2012 à 11,3 % en 2016. Les données 2017 tendent à confirmer ces

observations : progression du nombre de jours d’absence de 1,9 % et forte hausse (26,4 %) des

absences pour maladie ordinaire.

142 Correspond aux jours de RTT supplémentaires rapportés aux effectifs soit 6 RTT x 892,32 ETPR. 143 Obtenu en rapportant le nombre de jours d’absence au nombre de jours de travail de huit heures arrêtés par le CHAC pour un

agent à temps plein en repos fixe soit 5 354 / 199,50. 144 Données HOSPIDIAG 2016. 145 Le taux d’absentéisme des personnels de plus de 55 ans de 11,41 % et le taux d’absentéisme des personnels des services de soins

s’élève à 9,87 % et 12,32 % pour les aides-soignants.


60

7.3.4.2. La traduction financière de l’absentéisme

En 2016, 27 894 jours d’absence ont été décomptés, soit 76 ETP146 sur l’exercice. Sur cette

même année, le coût salarial moyen s’élevant à 46 588 €147, le coût de l’absentéisme, sur une

année, peut être évalué à 3,54 M€ pour l’établissement.

En outre, l’absentéisme engendre des coûts supplémentaires liés aux obligations de sécurité

et de continuité des soins, impliquant le remplacement des personnels absents. Dans le cadre du

PRE, le coût moyen d’un contrat de remplacement a été évalué à 3 000 € par mois : avec 60

contrats mensuels environ, le surcoût annuel engendré par le remplacement des personnels absents

s’élève à 2,16 M€148.

7.3.4.3. Les moyens déployés pour lutter contre l’absentéisme

La lutte contre l’absentéisme est identifiée comme levier d’action du PRE, qui prévoit

notamment le non-remplacement des absences d’une durée inférieure à 2 mois, et la mise en place

d’un pool unique de remplacement, substitué aux actuels pools existants au sein de chaque pôle.

Cette mesure, mise en œuvre en août 2017, vise à augmenter de 15 à 21 ETP les moyens humains

dédiés aux remplacements, à développer la polyvalence des agents concernés et à faire progresser

leur niveau de qualification (passage de 6 à 11 IDE notamment). Une procédure de recours au pool

a été établie, et une évaluation du dispositif était prévue au terme de six mois de mise en œuvre.

En début d’année 2018, le dispositif n’était pas pleinement opérationnel : l’ordonnateur a indiqué

rencontrer des difficultés pour recruter l’ensemble des personnels prévus (5 postes d’IDE étaient

vacants au 12 février 2018), et aucun bilan n’avait encore pu être réalisé.

En matière de maladies professionnelles et d’accidents de travail, l’établissement dispose

de protocoles relativement sommaires : le formulaire d’enquête administrative est succinct,

notamment sur les circonstances détaillées de l’accident. Outre les enjeux en terme de contrôle de

l’imputabilité des faits au service, l’absence de développement sur les causes de l’accident limite

les possibilités de retours d’expérience permettant d’alimenter une politique de prévention des

risques professionnels, politique qui semble nécessaire compte tenu de la progression des maladies

professionnelles et des accidents du travail comme motifs d’absence.

L’établissement a également mis en place des actions de formation : 35 agents sont formés

à la prévention et à la gestion des risques psychosociaux, et 23 agents ont participé à une formation

gestes et postures et une soixantaine d’agents à la formation manutention des malades. Ce

dispositif, positif, aurait plus d’impact si les effectifs concernés étaient plus nombreux. Face à la

progression des jours d’absence mais également au développement d’un climat social de plus en

plus tendu, l’établissement a recruté un médecin du travail, jusque-là mis à disposition par le

CHIVA. Enfin, au terme d’un constat partagé avec le CHSCT, l’ordonnateur a sollicité un

financement visant à soutenir un plan d’action mis en œuvre dans le cadre d’un contrat local

d’amélioration des conditions de travail (CLACT)149.

La chambre encourage l’établissement à poursuivre ces démarches en vue de réduire

l’absentéisme, notamment le volet préventif.

146 Le bilan social fait état de 872,97 ETP moyen qui multiplié par le taux d’absentéisme donne un équivalent en ETP moyen de 76,4. 147 Coût salarial moyen : masse salariale / ETP moyen soit 40,67 M€ / 872,92 = 46 588 €. 148 3 000 x 60 x 12 = 2 160 000. 149 Le 10 avril 2017, l’association régionale pour l’amélioration des conditions de travail a proposé au CHAC un pan d’actions

prévoyant notamment une analyse démographique, une mise en synergie des acteurs et une évaluation de la charge de travail au

CHAC. Un bilan intermédiaire est prévu en juin 2018.


61


La gestion des ressources humaines est un enjeu majeur pour le CHAC, notamment du fait

de sa situation financière et des difficultés rencontrées pour recruter. Dans ce cadre, il convient

d’améliorer l’organisation des services et les outils dont ils disposent en vue d’assurer un meilleur

pilotage des ressources humaines, notamment de la masse salariale. L’établissement est confronté

à deux enjeux, qu’il est difficile de concilier : la nécessaire maîtrise des charges de personnel et le

maintien d’un niveau d’attractivité suffisant pour constituer des équipes médicales et de soin à

même de répondre au développement de l’activité et de permanence des soins. Les conditions de

recrutement, notamment des praticiens contractuels, présentent ainsi plusieurs dérogations à la

règlementation (nombre et durée des contrats, rémunération, avantages en nature…). Tant par son

volume global, non conforme à la loi, que dans ses modalités de décompte et de récupération

dérogatoires, le temps de travail doit nécessairement évoluer au regard des coûts indirects induits

très importants qu’il génère. De même, l’absentéisme mérite une analyse approfondie et une action

résolue, notamment en terme de prévention.

***


62

ANNEXES

annexe 1 : La zone d’attractivité du CHAC en MCO (séjours au lieu de résidence en 2016) ...... 63

annexe 2 : Données d’activités 2012-2016 ................................................................................... 63

annexe 3 : Évolution des séjours et actes de psychiatrie du CHAC .............................................. 64

annexe 4 : Performance de la maternité du CHAC ....................................................................... 64

annexe 5 : Chiffre d’affaires moyen par RUM (MCO) ................................................................. 64

annexe 6 : Inventaire des immobilisations et état de l’actif au 31 décembre 2017 ....................... 65

annexe 7 : Dotations aux amortissements afférentes aux acomptes sur construction en cours..... 65

annexe 8 : Taux de rattachement des charges à l’exercice ............................................................ 65

annexe 9 : Taux de rattachement retraité ...................................................................................... 65

annexe 10 : Taux de charges sur exercices antérieurs ................................................................... 66

annexe 11 : Taux d’exécution de l’EPRD 2016 ............................................................................ 66

annexe 12 : Remboursements des budgets annexes au budget principal ...................................... 67

annexe 13 : Les résultats retraités ................................................................................................. 67

annexe 14 : Poids des personnels techniques et ouvriers par rapport à l’ensemble du personnel non

médical .......................................................................................................................................... 68

annexe 15 : Évolution des ressources stables ................................................................................ 68

annexe 16 : Évolution de l’actif immobilisé net ........................................................................... 69

annexe 17 : Dépenses d’investissements en matière de SI ............................................................ 69

annexe 18 : Évolution du fonds de roulement ............................................................................... 69

annexe 19 : Besoin en fonds de roulement .................................................................................... 70

annexe 20 : Évolution du délai de facturation ............................................................................... 70

annexe 21 : Trésorerie infra-annuelle ............................................................................................ 71

annexe 22 : Évolution des effectifs en ETPR moyen .................................................................... 71

annexe 23 : Évolution de la masse salariale .................................................................................. 72

annexe 24 : Calcul du temps de travail ......................................................................................... 72

annexe 25 : Absentéisme des personnels non médicaux ............................................................... 73


63

annexe 1 : La zone d’attractivité du CHAC en MCO (séjours au lieu de résidence en 2016)

Source : Hospidiag

annexe 2 : Données d’activités 2012-2016

2012 2013 2014 2015 2016 évolution

Nombre de RSA de médecine (HC) 2 304 2 293 2 245 2 245 2 303 -0,04%

Nombre de RSA de médecine (ambulatoire) 1 135 1 049 957 951 1 063 -6,34%

Nombre de RSA de médecine 3 439 3 342 3 202 3 196 3 366 -2,12%

Nombre de RSA de chirurgie (HC) 995 965 973 896 793 -20,30%

Nombre de RSA de chirurgie (ambulatoire) 853 862 759 859 916 7,39%

Nombre de RSA de chirurgie 1 848 1 827 1 732 1 755 1 709 -7,52%

Nombre de RSA d'obstétrique (HC) 261 260 265 248 248 -4,98%

Nombre de RSA d'obstétrique (ambulatoire) 111 100 127 122 136 22,52%

Nombre de RSA d'obstétrique 372 360 392 370 384 3,23%

Nombre total RSA MCO 5 659 5 529 5 326 5 321 5 459 -3,53%

Nombre de séances de chimiothérapie 170 320 284 301 262 54,12%

Nombre de séances autres 168 150 161 151 177 5,36%

Nombre de séances 338 470 445 452 439 29,88%

Nombre d'accouchements 230 222 221 225 218 -5,22%

Nombre d'actes chirurgicaux 1 480 1 467 1 457 1 418 1 474 -0,41%

Nombre d’autorisations de traitement des urgences 7 311 7 163 7 477 8 149 8 263 13,02%

Nombre d'actes d'endoscopies 814 850 857 868 931 14,37%

Source : Hospidiag


64

annexe 3 : Évolution des séjours et actes de psychiatrie du CHAC

2013 2014 2015 2016

Nombre total de séjours de psychiatrie

à temps complet

1 135 1 061 1 197 1 026

Nombre total d'équivalents-journées de

psychiatrie à temps partiel

5262 5 192 5 595 5 911

Nombre total d'actes ambulatoires de

psychiatrie

57 183 57 690 58 803 54 074

Source : ATIH

annexe 4 : Performance de la maternité du CHAC

Source : Hospidiag et ordonnateur

annexe 5 : Chiffre d’affaires moyen par RUM (MCO)

2016 2017

Chirurgie HC 2 648,07 2 512,08

Chirurgie ambulatoire 1 011,66 1 017,97

Médecine HC 2 902,03 2 839,52

Médecine ambulatoire 385,79 414,81

Obstétrique 1 540,94 1 520,56

Source : CRC, à partir des données de l’ordonnateur


65

annexe 6 : Inventaire des immobilisations et état de l’actif au 31 décembre 2017

Inventaire des

immobilisations

au 31/12/2017

État de

l’actif Écart

Immobilisations incorporelles 264 069 257 323 -6 746

Immobilisations corporelles 27 116 168 27 012 573 -103 595

Dont terrains 162 175 1 492 233 1 330 058

Dont constructions et agencements 25 029 144 22 380 862 -2 648 282

Dont installations techniques, matériel et

outillages 1 223 814 2 006 528 782 714

Dont autres immobilisations corporelles 436 966 1 132 949 695 983

Source : CRC d’après les données du CHAC et les comptes de gestion

annexe 7 : Dotations aux amortissements afférentes aux acomptes sur construction en cours

Montant compte

23823

Application du taux d'amortissement

Bâtiments

taux 4%

Montant

cumulé

Agencements et

installations

taux 10%

Montant

cumulé

2006 436 880 17 475 17 475 43 688 43 688

2007 1 165 295 46 612 64 087 116 530 160 217

2008 946 544 37 862 101 949 94 654 254 872

2009 1 000 526 40 021 141 970 100 053 354 925

2010 909 211 36 368 178 338 90 921 445 846

Source : CRC

annexe 8 : Taux de rattachement des charges à l’exercice

2012 2013 2014 2015 2016

Var

annuelle

moy

Fournisseurs, factures non parvenues 136 038 367 140 1 386 133 1 112 932 1 791 842 90,5%

Comptes de charges d'exploitation 12 555 750 12 621 306 12 210 513 12 759 195 12 413 547 -0,3%

Taux de rattachement 1,08% 2,91% 11,35% 8,72% 14,43% 91,0% Source : CRC d’après le logiciel Anafi et les comptes de gestion

annexe 9 : Taux de rattachement retraité

2014 2015 2016

Contribution au GCS rattachée 940 000 € 985 000 € 858 706 €

Part dans les charges rattachées

de l’exercice 67,8 % 88,5 % 47,9 %

Taux de rattachement retraité 3,65 % 1,00 % 7,51 %

Source : CRC d’après les comptes de gestion


66

annexe 10 : Taux de charges sur exercices antérieurs

2012 2013 2014 2015 2016

Var

annuelle

moy

Charges sur exercices antérieurs 111 472 262 132 93 395 119 909 269 106 24,6%

Charges totales 58 741 619 60 223 288 62 242 794 63 189 911 63 088 766 1,8%

Taux de charges reportées 0,19% 0,44% 0,15% 0,19% 0,43% 22,4% Source : CRC d’après le logiciel Anafi et les comptes de gestion

annexe 11 : Taux d’exécution de l’EPRD 2016

Charges de personnel - chapitres limitatifs 2016

Prévisions initiales 29 628 791

Décisions modificatives 386 485

Prévisions totales 30 015 276

Réalisations 29 899 574

Taux d'exécution 99,61%

Réintégration des charges reportées 383 201

Réalisations retraitées 30 282 775

Taux d'exécution corrigé 100,89%

Source : CRC d’après les comptes de gestion


67

annexe 12 : Remboursements des budgets annexes au budget principal

2012 2013 2014 2015 2016 Var. ann.

Moy.

7087 1 439 258,96 1 257 368,35 1 197 349,99 1 300 132,67 1 307 388,63 -2,37%

EHPAD

Restauration 377 514,23 390 942,03 364 617,32 424 938,62 402 120,50 1,59%

Blanchisserie 71 912,70 47 998,88 14 739,39 65 892,53 50 740,39 -8,35%

Personnel / administration 45 220,00 38 750,19 43 030,64 34 400,46 35 017,30 -6,19%

personnel 54 289,79 81 987,14 s.o.

Frais financiers 40 991,38 38 665,33 37 286,65 34 962,90 32 341,77 -5,75%

Charges courantes 62 518,65 70 120,61 71 045,34 59 579,99 -1,59% *

TOTAL EHPAD 535 638,31 578 875,08 529 794,61 685 529,64 661 787,09 5,43% *

Stocks 295 751,23 300 393,41 261 743,47 225 371,53 -8,66% *

MAS

Restauration 75 369,39 84 339,00 82 237,50 85 951,33 88 504,33 4,10%

Blanchisserie 53 474,40 49 248,04 23 509,48 54 242,48 36 068,36 -9,38%

Administration 79 097,34 6 857,30 6 347,08 6 394,28 6 607,40 -46,24%

Personnel 139 535,07 87 035,08 84 991,06 47 750,95 122 982,58 -3,11%

Frais financiers 79 497,99 75 643,54 71 789,09 67 934,65 64 080,20 -5,25%

Charges courantes 94 869,43 27 733,04 43 227,12 36 566,63 49 083,64 -15,19%

TOTAL MAS 521 843,62 330 856,00 312 101,33 298 840,32 367 326,51 -8,40%

Stocks 51 886,40 55 060,64 54 019,23 52 903,50 0,65% *

Source : CRC d’après les données du CHAC * Variation à compter de 2013

annexe 13 : Les résultats retraités

2012 2013 2014 2015 2016

Résultat net du budget principal 22 125 -834 328 -2 343 743 -119 366 -1 201 366

Aides exceptionnelles d'exploitation 706 616 710 000 267 000 1 075 266 180 000

dont soutien financier activité déficitaire 700 000 700 000 1 000 000

Résultat du budget H retraité -684 491 -1 544 328 -2 610 743 -1 194 632 -1 381 366

Résultat net du budget E 4 622 -2 859 -278 670 -713 857 -172 748

CNR Parc des Rosiers 230 000 346 000 253 723 90 000

Résultat du budget E retraité -225 378 -348 859 -532 393 -803 857 -172 748 Source : CRC d’après les données du CHAC


68

annexe 14 : Poids des personnels techniques et ouvriers par rapport à l’ensemble du personnel non

médical

Formule : ETP du personnel technicien ouvrier / ETP du personnel non médical

2012 2011 2010

Nombre d'établissements de votre catégorie dans votre région : 12 12 11 Nombre d'établissements de votre catégorie en France : 198 195 149

Année Etablissement

Moyenne

régionale de

votre catégorie

Moyenne

nationale de

votre catégorie

Ecart-type

régional de

votre catégorie

Ecart-type

national

de votre

catégorie

Coefficient

de

variation

régional de

votre

catégorie

Coefficient

de

variation

national de

votre

catégorie

2012 0,152 0,134 0,126 0,025 0,031 0,189 0,241

2011 0,149 0,125 0,123 0,029 0,030 0,226 0,241

2010 0,133 0,115 0,110 0,026 0,021 0,228 0,190

Source : BDHF

annexe 15 : Évolution des ressources stables

2012 2013 2014 2015 2016

Var

annuelle

moy

Apports 6 599 617 6 700 883 6 725 560 6 802 348 6 802 348 0,8%

+ Réserves 5 640 190 5 645 706 5 644 027 5 622 036 5 617 461 -0,1%

+ Report à nouveau -2 613 661 -2 611 593 -3 452 534 -6 040 378 -6 848 784 27,2%

+ Résultat de l'exercice 7 584 -842 621 -2 609 834 -812 982 -1 369 127 N.C.

= Fonds propres 9 633 730 8 892 375 6 307 218 5 571 025 4 201 898 -18,7%

+ Subventions d'investissement 17 039 19 429 609 140 759 140 1 079 140 182,1%

+ Provisions réglementées 5 743 101 5 008 599 4 759 203 4 056 994 3 519 326 -11,5%

+ Droits de l'affectant et du remettant 0 0 473 278 473 278 473 278 N.C.

= Fonds propres élargis (a) 15 393 870 13 920 404 12 148 839 10 860 437 9 273 642 -11,9%

+ Emprunts et dettes financières 26 419 358 26 375 887 25 000 704 24 162 949 23 099 986 -3,3%

+ Autres dettes 63 284 86 167 108 709 101 195 93 681 10,3%

= Dettes financières (b) 26 482 642 26 462 054 25 109 413 24 264 144 23 193 666 -3,3%

Ressources stables (a+b) 41 876 513 40 382 458 37 258 252 35 124 581 32 467 308 -6,2%

Dettes fi. / fonds propres élargis 172,03% 190,10% 206,68% 223,42% 250,10% 9,8%

Dettes fi. / capitaux propres 274,89% 297,58% 398,11% 435,54% 551,98% 19,0% Source : CRC d’après le logiciel Anafi et les comptes de gestion


69

annexe 16 : Évolution de l’actif immobilisé net

2012 2013 2014 2015 2016 Var ann.

moy

Immobilisations incorporelles 159 093 138 198 38 620 236 649 295 058 16,7%

en % de l'actif immobilisé 0,39% 0,36% 0,10% 0,66% 0,86% 21,4%

Terrains (a) 1 486 153 1 486 153 1 486 153 1 492 233 1 492 233 0,1%

Constructions et agencements (b) 16 220 066 28 139 682 26 620 802 24 715 446 23 881 322 10,2%

Installations techniques, matériel et outillages

(c) 3 697 857 3 156 783 2 579 853 2 294 203 2 082 345 -13,4%

Autres immobilisations corporelles (d) 1 663 772 1 457 546 1 294 684 1 312 432 1 278 862 -6,4%

Immobilisations corporelles (a+b+c+d) 23 067 848 34 240 164 31 981 491 29 814 314 28 734 763 5,6%


Immobilisations en cours 16 815 796 4 224 518 4 534 585 4 983 492 4 471 800 -28,2%

immo en cours / dép. d'équipement de l'année

(y c. tvx en régie) 929,54% 307,65% 373,26% 361,25% 366,52% -20,8%

en % de l'actif immobilisé 41,73% 10,87% 12,10% 13,86% 12,99% -25,3%

Immo. affectées ou mises à disposition 0 0 675 490 675 490 675 490 N.C.

en % de l'actif immobilisé 0,00% 0,00% 1,80% 1,88% 1,96% N.C.

Participations et créances rattachées (e) 249 763 251 763 251 763 251 763 251 763 0,2%

Autres immobilisations financières (f) 3 557 3 557 3 557 3 272 3 557 0,0%

Participations et immo. financières (e+f) 253 319 255 319 255 319 255 035 255 319 0,2%


TOTAL ACTIF IMMOBILISE 40 296 056 38 858 199 37 485 505 35 964 980 34 432 430 -3,9%


annexe 17 : Dépenses d’investissements en matière de SI

Prévisionnel -

SDSI

Exécutées -

CHAC Variations

2013 115 273 214 395 85,99%

2014 252 523 140 603 -44,32%

2015 206 093 338 857 64,42%

2016 235 836 326 570 38,47%

2017 128 784 190 835 48,18%

TOTAL 938 509 1 211 260 29,06% Source : CRC

annexe 18 : Évolution du fonds de roulement

2012 2013 2014 2015 2016

Ressources stables (a) 41 876 513 40 382 458 37 258 252 35 124 581 32 467 308

Actif immobilisé (b) 40 296 056 38 858 199 37 485 505 35 964 980 34 432 430

Fonds de roulement (a-b) 1 580 457 1 524 259 -227 253 -840 399 -1 965 122

Charges courantes 58 199 139 59 315 394 61 426 710 62 257 882 62 002 413

en nb de jours de charges courantes 10 9 -1 -5 -12



70

annexe 19 : Besoin en fonds de roulement

2012 2013 2014 2015 2016

Var

annuelle

moy

Stocks et en-cours (a) 345 889 377 357 473 079 321 660 343 821 -0,1%

Redevables et comptes rattachés (b) 7 134 106 6 440 897 7 618 191 8 377 979 7 999 472 2,9%

en nbre de jours de chiffre d'affaires 45 40 46 49 47 1,5%

Dettes fournisseurs (c) 1 787 396 1 912 890 2 857 245 3 187 147 2 602 839 9,9%

en nbre de jours d'achats 95 109 165 186 147 11,6%

Besoin en fonds de roulement de gestion

(a+b-c=d) 5 692 599 4 905 364 5 234 025 5 512 492 5 740 454 0,2%

en nbre de jours de charges courantes 36 30 31 32 34 -1,4%

Autres dettes et créances (e) -2 801 404 -2 336 604 -2 724 850 -3 380 137 -5 045 033 15,8%

en nbre de jours de charges courantes -18 -14 -16 -20 -30 14,0%

Intérêts courus non échus (f) 189 913 170 518 166 171 156 023 152 299 -5,4%

Besoin en fonds de roulement global*

(d+e-f=g) 2 701 282 2 398 242 2 343 004 1 976 332 543 121 -33,0%


Provisions pour risques et charges (h) 326 101 356 013 356 697 269 881 375 612 3,6%

Besoin en fonds de roulement net global*

(g-h=i) 2 375 182 2 042 228 1 986 307 1 706 504 167 510 -48,5%



annexe 20 : Évolution du délai de facturation

2012 2013 2014 2015 2016 2017

Délais de

facturation

moyen

Var.

2012/2017

MCO hospitalisés 37,9 38,6 36,9 34,3 28,7 37,6 35,7 -0,79%

SSR hospitalisés 40,4 43,9 38,1 38,1 36,4 47,1 40,7 16,58%

Psychiatrie hospitalisés 32,4 35,8 89,3 43,1 36,1 42,3 46,5 30,56%

Consultations Externes 23,3 22,1 26 21,2 22,9 25,7 23,5 10,30%

Urgences externes 27,6 29,5 38,5 42,6 39 87,8 44,2 218,12%

Source : CRC d’après les données du CHAC


71

annexe 21 : Trésorerie infra-annuelle

Source : CRC d’après les données de suivi du comptable public

annexe 22 : Évolution des effectifs en ETPR150 moyen

2012 2013 2014 2015 2016 2017 Var. ann.

moy.

Var.

2012/

2017

PH temps plein 27,41 28,94 30,08 28,88 29,03 28,74 0,95% 4,85%

PH temps partiel 4,7 2,95 2,78 3,74 3,83 3,87 -3,81% -17,66%

Praticiens contractuels 26,5 23,61 24,16 21,64 20,18 21,66 -3,95% -18,26%

Praticiens attachés 1,88 1,34 s.o. s.o.

Assistant des hôpitaux 2,65 1 s.o. s.o.

Internes et FFI 7,5 9 7,67 9,84 10,16 7,01 -1,34% -6,53%

TOTAL 66,11 64,5 64,69 64,1 67,73 63,62 -0,76% -3,77%

Source : CHAC

150 ETPR : équivalent temps plein rémunéré

Juin 2017Juillet2017

Août 2017Septembr

e 2017Octobre

2017Novembre

2017Décembre

2017

TOTAL ENCAISSEMENTS 4 381 644 4 532 942 4 981 089 4 760 089 4 790 089 4 760 089 4 090 089

TOTAL DECAISSEMENTS 4 994 677 4 794 284 4 883 772 5 004 216 4 760 571 5 163 020 5 063 107

Solde encaissements - décaissements -613 033 -261 341 97 317 -244 126 29 518 -402 931 -973 018

Plafond autorisé ligne de crédit detrésorerie

2 000 000 1 000 000 1 000 000 0 0 0 0

Remboursement ligne de crédit detrésorerie

1 000 000 1 000 000

Compte 515 Début de période 204 288 -1 408 745 -1 670 086 -2 572 769 -2 816 896 -2 787 378 -3 190 308

Compte 515 fin de période -1 408 745 -1 670 086 -2 572 769 -2 816 896 -2 787 378 -3 190 308 -4 163 326

-5 000 000

-4 000 000

-3 000 000

-2 000 000

-1 000 000

0

1 000 000

2 000 000

3 000 000

4 000 000

5 000 000

6 000 000


72

annexe 23 : Évolution de la masse salariale

2012 2013 2014 2015 2016

Var.

ann.

Moy.

Var.

2012/2016

Effectifs permanents (PH,

attachés) 3 392 561 3 444 617 3 539 552 3 452 079 3 634 360 1,74% 7,13%

Effectifs non permanents

(PHC, assistants, internes,

MAD)

2 894 837 2 716 921 2 242 507 3 023 876 2 265 312 -5,95% -21,75%

Dont intérim médical 621 443 751 989 216 382 522 248 263 739 -19,29% -57,56%

Charges sociales 2 153 250 2 058 472 2 439 828 2 365 134 2 579 863 4,62% 19,81%

TOTAL 8 440 648 8 220 010 8 221 888 8 841 089 8 479 535 0,11% 0,46%

Source : CHAC

annexe 24 : Calcul du temps de travail

ANNEE 2017

QUOTITE DE TRAVAIL

REPOS FIXES R VARIABLES

100% 100% 100% 100% 100% 100%

Nombre de jours de l'année : 365 365 365 365 365 365

Jours de non travail à déduire :

Repos hebdomadaires 105 105 105 105 105 105

Congés annuels 25 25 25 25 25 25

Fériés 9 9 9 9 9 9

Jours de non travail supplémentaires selon les cas :

CA de fractionnement 1 1 1 1 1

CA MP N° 1 1 1 1 1

CA MP N° 2 1 1 1

Compensation Fériés > ou = 10 DJF travaillés* 2 2

Repos Compensateurs > ou = 20 DJF travaillés* 2

( * au prorata de la quotité de travail )

Reste nombre de jours à travailler : ( + 1 pour jour de

solidarité ) 228 227 226 225 223 221

Valeur théorique de la journée de travail : 7 7 7 7 7 7

Temps de travail en heures : ( = Nbre jours à travailler x

valeur de la journée ) 1596 1589 1582 1575 1561 1547

Nombre jours de travail de 8 heures 199,50 198,63 197,75 196,9 195,13 193,38

Nombre de jours liés à la RTT : (nombre de jours de

travail de 8h / valeur théorique de la journée de travail - 1

jour de solidarité)

26,50 26,38 26,25 26,13 25,88 25,63

Dont RTT 5 5 5 5 5 5

Dont nombre de DH ( chiffre 2017) 21,50 21,38 21,25 21,13 20,88 20,63

Nombre de jours de récupération de Temps Partiel : ( nb

Jours à travailler - (Nb J de W en 8h + Nb J RTT et DH))

TOTAL JOURS/AN 365 365 365 365 365 365

Source : CHAC


73

annexe 25 : Absentéisme des personnels non médicaux

Maladie

professionnelle

Congés de

longue durée

Maladie

ordinaire

Accidents du

travail / de

trajet

Maternité /

Paternité /

Adoption

TOTAL

2012

Nombre de jours d'absence pour

motifs médicaux 1 014 5 013 10 280 2 114 3 273 21 694

Dont personnel des services de soins 982 3 875 7 854 1 761 2 860 17 332

en % des effectifs 96,8% 77,3% 76,4% 83,3% 87,4% 79,9%

2016

Nombre d'agents ayant eu au moins

un arrêt de travail 14 29 365 48 30 486

Dont personnel des services de soins 9 25 286 40 23 383

en % des effectifs 64,3% 86,2% 78,4% 83,3% 76,7% 78,8%

Nombre de jours pour motifs

médicaux 2 677 7 555 12 478 3 158 2 026 27 894

Dont nombre de jours pour les

absences dont durée < à 6 jours 1 0 764 29 0 794

Dont personnel des services de soins 1 919 6 550 10 255 2 617 1 551 22 892

en % du nombre de jours d’absence 71,7% 86,7% 82,2% 82,9% 76,6% 82,1%

Durée moyenne des absences en

jours 191 261 34 66 68 57

Pour personnel des services de soins 213 262 36 65 67 60

Var. 2012-2016 nb jours d'absence 164,0% 50,7% 21,4% 49,4% -38,1% 28,6%

Source : CRC d’après les données des bilans sociaux


74

GLOSSAIRE

ACE actes et consultations externes

ANAP Agence nationale d’appui à la performance

ANFH Association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier

APAJH association pour adultes et jeunes handicapés

APD avant-projet détaillé

APS avant-projet sommaire

ARS agence régionale de santé

AS aide-soignant

ATIH Agence technique de l’information sur l’hospitalisation

ATU autorisations temporaires d’utilisation

BA budget annexe

BE bureau des entrées

BP budget principal

CA chiffre d’affaires

CAF capacité d’autofinancement

CAMSP centre d’action médico-social précoce

CATTP centre d’accueil thérapeutique à temps partiel

CDD contrat à durée déterminée

CDI contrat à durée indéterminée

CDU commission des usagers

CET compte épargne-temps

CH centre hospitalier

CHAC centre hospitalier Ariège Couserans

CHIVA centre hospitalier intercommunal du Val

CHPO centre hospitalier de Pays d’Olmes

CHSCT comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail

CHU centre hospitalier universitaire

CLACT contrat local d’amélioration des conditions de travail

CLTR crédit long terme renouvelable

CME commission médicale d’établissement

CMU-C couverture maladie universelle complémentaire

CN classe normale

COPS commission d’organisation de la permanence des soins

CPOM contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens

CRA centre de ressource autisme

CRC chambre régionale des comptes

CREA comptes de résultats par activité

CREF contrat de retour à l’équilibre financier

CRUQPC commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge

CS conseil de surveillance

CSAPA centre de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie

CSIRMT commission des soins infirmiers, rééducation, médico-techniques

CSP code de la santé publique

CTE comité technique d’établissement


75

CUMP cellule d’urgence médico-psychologique

DAF dotation annuelle de financement

DGFIP Direction générale des finances publiques

DGOS Direction générale de l’offre de soins

DIF droit individuel à la formation

DIM département de l’information médicale

DMI dispositifs médicaux implantables

DMS durée moyenne de séjour

DPI dossier patient informatisé

DPIT dossier patient informatisé territorial

DRH direction des ressources humaines et formation

DUERP document unique d’évaluation des risques professionnels

EHPAD établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

EIGAS évènements indésirables graves associés aux soins

EPRD état prévisionnel des recettes et des dépenses

ESI élèves en soins infirmiers

ESPIC établissement de santé privé d’intérêt collectif

ETP équivalent temps-plein

ETPR équivalent temps-plein rémunéré

ETPT équivalent temps-plein travaillé

FAI forfait activités isolées

FFI faisant fonction d’interne

FIR fonds d’intervention régional

FPH Fonction publique hospitalière

GCS groupement de coopération sanitaire

GHT groupement hospitalier de territoire

GPMC gestion prévisionnelle des métiers et des compétences

GTT gestion du temps de travail

GVT glissement vieillesse technicité

HAD hospitalisation à domicile

HAS Haute autorité de santé

HC hospitalisation complète

HT hors taxes

IADE infirmier anesthésiste diplômé d’État

IBODE infirmier de bloc opératoire diplômé d’État

ICR indice de coût relatif

IDE infirmier diplômé d’État

IFAS institut de formation des aides-soignants

IFMS institut de formation aux métiers de la santé

IFSI institut de formation en soins infirmiers

IGAS Inspection générale des affaires sociales

Insee Institut national de la statistique et des études économiques

IP-DMS indice de performance de la durée moyenne de séjour

IRM imagerie par résonance magnétique

JRTT jours de réduction du temps de travail

k€ kilo € = millier d’euros


76

M€ million d’euros

MAINH mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier

MAS maison d’accueil spécialisée

MCO médecine chirurgie obstétrique

MIGAC mission d’intérêt général et d’aide à la contractualisation

MRS maison de retraité spécialisée

OARTT organisation, l’aménagement et la réduction du temps de travail

ONDAM objectif national de dépenses d’assurance maladie

ORL oto-rhino-laryngologie

PAPRIPACT programme annuel de prévention des risques professionnels et d’amélioration des conditions de

travail

PGFP plan global de financement pluriannuel

PH praticien hospitalier

PMCT poids moyen du cas traité

PMSI programme de médicalisation des systèmes d'information

PNM personnel non médical

PPCR parcours professionnels, carrières et rémunérations

PRADO programme d’accompagnement à domicile

PRE plan de retour à l’équilibre

PRS projet régional de santé

RH ressources humaines

RPS risques psycho-sociaux

RSA résumé de sortie anonymisé

RTT réduction du temps de travail

RUM résumé d’unité médical

SAE statistique annuelle des établissements de santé

SAMU service d’aide médicale d’urgence

SCI société civile immobilière

SDO surface dans œuvre

SI soins intensifs

SIGAPS score pondérant le nombre de publication avec la qualité de la revue

SIH système d’information hospitalier

SIIPS soins infirmiers individualisés à la personne soignée

SIR soins intensifs respiratoires

SIT système d’information territorial

SLD soins de longue durée

SMC surveillance médicale continue

SMUR structure mobile d’urgence et de réanimation

SSR soins de suite et réadaptation

T2A tarification à l’activité

TDC toutes dépenses confondues

THV temps opératoire hors vacation

TIM techniciens d’information médicale

TTC toutes taxes comprises

TVA taxe sur la valeur ajoutée

UCC unité cognitive et comportementale


77

UCMA unité de chirurgie et de médecine ambulatoire

UHCD unité d’hospitalisation de courte durée

UPOG unité péri-opératoire gériatrique

USLD unité de soins de longue durée


78

Réponses aux observations définitives en application de l’article L. 243-5 du code des juridictions financières

Deux réponses enregistrées :

- Réponse du 14 janvier 2019 de M. Jean-Philippe Sajus, précédent directeur du centre hospitalier

Ariège-Couserans

- Réponse du 21 janvier 2019 de M. Jean-Mathieu Defour, précédent directeur du centre hospitalier

Ariège-Couserans

Article L. 243-5 du code des juridictions financières :

« Les destinataires du rapport d’observations disposent d’un délai d’un mois pour adresser au

greffe de la chambre régionale des comptes une réponse écrite. Dès lors qu’elles ont été adressées

dans le délai précité, ces réponses sont jointes au rapport. Elles engagent la seule responsabilité de

leurs auteurs ».

Les publications de la chambre régionale des comptes

Occitanie

sont disponibles sur le site :

https://www.ccomptes.fr/Nos-activites/Chambres-regionales-des-comptes-CRC/Occitanie

Chambre régionale des comptes Occitanie

500, avenue des États du Languedoc

CS 70755

34064 MONTPELLIER CEDEX 2

[email protected]

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Documents

CENTRE HOSPITALIER ARIÈGE-COUSERANS · 2019. 3. 22. · 500, avenue des États du Languedoc CS 70755 34064 MONTPELLIER CEDEX 2 T +33 4 67 20 73 00 [email protected] RAPPORT