Centre Hospitalier Sainte- Centre Hospitalier Sainte ...promo2009chsa.free.fr/Dll/S6/Indicateurs et critères qualité... · L’audit qualit éd’une ... nombre de réunions tenues

Qualité des soins – Evaluation

Module 4.8 Semestre 6

Aude VANDROMME-BRARD

Ingénieur QualitéCentre hospitalier Sainte-Anne

Centre Hospitalier SainteCentre Hospitalier SainteCentre Hospitalier SainteCentre Hospitalier Sainte----AnneAnneAnneAnne

L’évaluation de la qualité des soins

� Les enquêtes de satisfaction auprès des clients, des professionnels, …

� L ’audit qualité d’une organisation, d’un processus, d’une pratique, …

� Les indicateurs

� L’évaluation des pratiques professionnelles

� Mais aussi la procédure de certification

Centre hospitalier Sainte Anne

Cahiers des sciences infirmières – Editions Elsevier Masson


Les enquêtes de satisfaction auprès des clients, des professionnels, …

�La satisfaction est la phase ultime de la qualité des soins

�La satisfaction est l’expression de la différence entre ce qui est

attendu et ce qui est perçu




La satisfaction est donc :

�une donnée qualitative, subjective

�influencée par les expériences, le style de vie, les valeurs (personnes

et culture)

�qui dépend des attentes des patients (différentes d’un individu à

l’autre)

OPINION, VALEURS, PERCEPTION



L’évaluation de la satisfaction est réalisée au travers de :

� Mesures quantitatives pour mesurer la degré de satisfaction :

questionnaires de sortie, enquêtes de satisfaction



Résultats des questionnaires de sortie au CHSA :

�Principalement des patients répondants :




�Un taux de retour difficile à maintenir dans le temps :


6%

13%12%

20%21%

24%22%

28%29%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Année2000

Année2001

Année2002

Année2003

Année2004

Année2005

Année2006

Année2007

Année2008

2009 : 20%

2010 : 16%

2011 : 21%

15% 17%20% 21% 22%

29% 29% 29%

36%41% 41%

53%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Servic

e 1Ser

vice 2

Servic

e 3Ser

vice 4

Servic

e 5Ser

vice 6

Servic

e 7

CHSASer

vice 8

Servic

e 9Ser

vice 1

0Ser

vice 1

1








Des données :

�analysées en CRUQPC � plan d’actions si besoin

�diffusées aux services � communication et discussion des résultats en équipe et

plan d’actions si besoin

�diffusées au personnel �� journal interne, Intranet



� Mesures qualitatives pour comprendre les attentes, les besoins …

→Écoute des usagers (table ronde, focus groupe, …)

→ Lettres de réclamation

→CRUQPC



L’audit qualité

�« Audire » = Ecouter en latin

�Examen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les

activités et les résultats relatifs à la qualité satisfont aux dispositions

préétablies et si ces dispositions sont mises en œuvre de façon

effective et sont aptes à atteindre les objectifs (Normes ISO)



RéférentielRéglementation

Etat de l’art

Recommandations

professionnelles

Normes

Procédures …

Ce que l’on doit

faire

RRééfféérentielrentielRéglementation

Etat de l’art

Recommandations

professionnelles

Normes

Procédures …

Ce que l’on doit

faire

RéalitéProcédés

Ce que l’on fait

RRééalitalitééProcédés

Ce que l’on faitObjectifsPolitique qualité

PE

Certification …

Ce que l’on veut

faire

ObjectifsObjectifsPolitique qualité

PE

Certification …

Ce que l’on veut

faire

L’audit permet

de mesurer les écarts



Exemple : audit de la conformité des chariots d’urgence

�Mise en place d’un nouveau processus :

→ Identification des obligations (normes / réglementation) en matière de prise en charge

de l’urgence intra et extrahospitalière

→Benchmarking dans des établissements similaires

→Définition du processus de prise en charge CHSA : rôle du MAR, chariots d’urgence

(+ composition, …), formation, …

→Formalisation d’une procédure et documents associés

→Achat de matériel (chariot d’urgence, …)

→Validation de l’ensemble aux instances


Centre hospitalier Sainte AnneResponsable de

l'action : QUI ?Actions : FAIT QUOI ?

Enregistrement : AVEC

QUOI ?

Médecin anesthésiste

réanimateur

Equipe de sécurité

Médecins, infirmiers

du serviceChariot d’urgence du service

Tout le personnel

Calendrier affiché dans la

salle de soins

Chariot d’urgence du service


réanimateur

Membre du personnel

du service demandeur


réanimateur

Réa + IDE service

demandeur +

ambulancier ou

équipe de sécurité


réanimateur et l’équipe

du service

Constate une urgence vitale

Appelle la réa - Poste 48.48

Décide d’intervenir ?

Prend le matériel Appelle le Samu et en informe la sécurité

- Poste 80.63

Accueille le réanimateur

(ouverture des portes)

Accueille et oriente le Samu

Prend en charge le patient

Transport du patient ?

Sur Raymond Garcin ?

Fin

Appelle le Samu et informe la sécurité

Appelle le garage N° 82.82 ou

06.78.59.54.58

ou la sécurité N°80.63

Transportent le patient

Appelle la Réa pour prévenir de

l’arrivée du patient

oui non

non

oui

Accomplit les premiers gestes d’urgence

Accueille et oriente le Samu

non

IDE service demandeur

oui

Equipe de sécurité

Membre du personnel

du service demandeur

Processus

Urgence vitale en

intrahospitalier


Processus

Urgence vitale en

extrahospitalier

Appelle le praticien hospitalier d’astreinte et le cadre

Constate une urgence vitale

Trace les actions dans le dossier de soins

Appelle le SAMU – 15

ou les POMPIERS – 18

Accueille les SAMU ou les POMPIERS

Prend en charge le patient

Accomplit les premiers

gestes d’urgence

Prend le matériel d’urgence


� Mise à disposition de matériel

→ 1 chariot dans chaque bâtiment intra (1 / service au centre R. Garcin) / 1 valise dans

chaque structure extra

→ contenu formalisé et adapté en fonction de la population accueillie (check-list)

→ une procédure de maintenance des chariots/ sac

� Plan de formation des agents

→ par un MAR et une IADE

→ toutes les équipes (jour et nuit) avec fiche d’émargement

→ sur site avec utilisation du matériel du service et remise d’un fascicule

→ affichette, …



� Evaluation

→ 2004 : conformité des contenus des chariots

→ 2006 : conformité de la maintenance

→ 2008 : refonte complète des check-lists et amélioration de la traçabilité de

l’intervention du MAR en intra (DPA)

→ 2009 : évaluation régulière (transmission fiche de suivi pour calcul de score de

conformité)



Les indicateurs

�Donnée objective qui décrit une situation du point de vue quantitatif et

qui constate un résultat par rapport à un objectif (HAS)



De nombreux indicateurs, plusieurs sources et des obligations

�Indicateurs généralisés par le ministère de la santé

→ Infections nosocomiales (IN) : ICALIN, ICSHA, SURVISO, ICATB

→ Satisfaction des patients

�Indicateurs généralisés par la HAS : Indicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et

de la Sécurité des Soins (IPAQSS)

�Indicateurs de pilotage mis en place par l’établissement


Zoom sur les Indicateurs nationaux des infections nosocomiales

� ICALIN : Indicateur composite des activités de lutte contre les IN

→ Indicateur présenté sous la forme d’une note sur 100 et d’une classe de performance (A à F)

→ objective l’organisation de la lutte contre les IN dans l’établissement, les moyens mobilisés et

les actions mises en œuvre

→ Il ne s’agit pas du taux d’infections nosocomiales



� Il comprend des éléments liés :

→ à l’Organisation :

• Intégration de la prévention des infections nosocomiales dans le fonctionnement de

l’établissement

• Existence d’une instance de coordination

• Outil de gestion de la prévention des infections nosocomiales

→ aux moyens, au travers de l’existence de :

• Une équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière

• Formation formalisée en matière de prévention des infections nosocomiales

• De correspondants en hygiène relais auprès des services



→ aux actions en lien avec :

• La prévention fondée sur des protocoles dits prioritaires

• La surveillance fondée sur des actions de prévention et un système de déclaration des

accidents d’exposition au sang, l’existence d’un programme de maîtrise des bactéries

multi-résistantes, la réalisation d’au moins une enquête de surveillance, la surveillance

des infections nosocomiales à partir du laboratoire de microbiologie, le rendu des

surveillances aux services

• L’évaluation fondée sur la réalisation d’évaluation dont des audits cliniques.



� ICSHA: Indicateur de consommation de solutions hydroalcooliques

pour l’hygiène des mains

→ Indicateur présenté sous la forme d’un pourcentage (%) et d’une classe de performance (A à

F) à partir d’une référence nationale (prenant en compte les types d’activités)

→ Marqueur indirect de la mise en œuvre effective de l’hygiène des mains (mesure-clé de

prévention des infections nosocomiales)

→ Indicateur recueilli à partir des factures de commande de SHA

Score A si 80% de l’objectif personnalisé Score C si entre 40 et 60%

Score B si entre 60 et 80% Score D si entre 20 et 40%



� SURVISO: Indicateur de réalisation d’une surveillance des IN

→ Indicateur présenté sous la forme d’une note sur 100 objective à la mise en place par

l’établissement d’une surveillance épidémiologique des patients après leur intervention

chirurgicale ou obstétricale (dite surveillance des infections du site opératoire)

→ Indicateur recueilli à partir de la surveillance épidémiologique des patients après leur

intervention chirurgicale (mesure de la fréquence des ISO)

Score A si 100% des disciplines réalisent cette surveillance

Score B si plus de 75% mais moins de 100%

Score C si plus de 50% mais moins de 75%

Score D si 1 seule discipline



� ICATB: Indicateur composite de bon usage des antibiotiques

→ Indicateur calculé sous la forme d’une note sur20 et d’une classe de performance (A à F),

objective le niveau d’engagement d’un établissement de santé dans une stratégie

d’optimisation de l’efficacité des traitements antibiotiques

→ Il ne mesure pas le taux de résistance des bactéries aux antibiotiques



� Il comprend des éléments liés :

→ à l’organisation :

• Existence d’une « commission antibiotiques » (nombre de points varie en fonction du

nombre de réunions tenues au cours de l’année)

→ aux moyens, au travers de l’existence de :

• Un référent en antibiothérapie

• Un système d'information qui se traduit par une connexion informatique et une

prescription du médicament informatisée

• Une formation des nouveaux prescripteurs



→ aux actions en lien avec :

• Un référent en antibiothérapie

• La prévention fondée sur des protocoles relatifs aux antibiotiques dont la pondération

varie en fonction du type d’établissement; l’existence d’une liste d'antibiotiques

disponibles, l’existence d’une liste d'antibiotiques à dispensation contrôlée avec durée

limitée

• La surveillance qui concerne la consommation des antibiotiques

• L’évaluation de la prescription des antibiotiques



� Score agrégé : Indicateur de réalisation d’une surveillance des IN

→ Indicateur présenté sous la forme d’une note sur 100 et d’une classe de performance (A à F)

simplifie et synthétise en un score unique :

• les indicateurs de processus : ICALIN - ICATB – SURVISO

• et l’indicateurs de moyens : ICSHA



� SARM: Staphylococcus aureus résistant à la méticilline dans les

prélèvements à visée diagnostique

→ Indicateur présenté sous la forme d’un taux défini par le nombre de patients hospitalisés chez

lesquels au moins une souche de Staphylococcus aureus (staphylocoques dorés) résistant à la

méticilline (SARM) a été isolée dans l’année, au sein d’un prélèvement à visée diagnostique,

rapporté à 1000 journées d’hospitalisation



� Zoom sur l’indicateur I-SATIS

→ Indicateur de mesure de la satisfaction des patients hospitalisés

→ Qui repose sur une enquête téléphonique annuelle qui se situe 15 jours après la sortie de la

personne hospitalisée

→ Enquête réalisée par un institut de sondage sélectionné par l’établissement de santé à partir

d’un questionnaire national et commun à l’ensemble des établissements de santé

→ Rendu obligatoire en 2011 puis optionnel



→ Quelques préalables :

− sélectionner l’institut de sondage

− informer les patients

− recueil préalable du consentement des patients

Ce dernier a la possibilité à tout moment de refuser de participer à la démarche



Questionnaire SAPHORA















� Ces indicateurs sont obligatoires

� Recueillis annuellement

� Transmis au ministère de la santé

� Mis à la disposition du public (site PLATeforme d'INformations sur les

Etablissements de Santé MCO et SSR : http://www.platines.sante.gouv.fr/)





Zoom sur les Indicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et de la

Sécurité des Soins (IPAQSS)

�Transmission annuelle obligatoire à la HAS

�Ensemble de données permettant de calculer les indicateurs et de

suivre leur évolution dans le temps

�Indicateurs issus du projet de recherche COMPAQH de l’INSERM donc

validés, faisables et fiables

�Mobilisation progressive : nombre et établissements concernés : MCO

(> 500 séjours) en 2008, SSR en 2009, Cancéro en 2009, Psychiatrie en 2010



Objectifs :

�Fournir aux établissements de nouveaux outils de pilotage et de

gestion de la qualité

�Répondre à l’exigence de transparence des usagers et de leurs

représentants (diffusion publique)

�Renforcer les éléments d’aide à la décision à la disposition des

pouvoirs publics pour élaborer et piloter les politiques d’organisation du

secteur hospitalier en prenant mieux en compte la qualité des soins

dispensés (annexe qualité des CPOM)



� Améliorer l’efficacité de la procédure de certification, notamment

pour :

→ permettre un meilleur suivi de la qualité des établissements de santé

→ accroître la crédibilité des constats et des décisions par des éléments de mesure

→ introduire des éléments de comparabilité entre établissements et dans le temps au sein d’un

même établissement

→ mieux appréhender l’activité clinique au regard des EPP (indicateurs de prise en charge de

l’infarctus du myocarde)

→ maintenir l’attention des établissements et éviter l’effet de soufflet lié à une visite tous les 4 ans



� Dossier patient

→ Indicateur présenté sous la forme d’un score de qualité

→ Qui évalue la tenue du dossier patient

→ Au travers de 5 indicateurs suivants :

• Tenue du dossier patient

• Délai d’envoi des compte-rendus d’hospitalisation

• Traçabilité de l’évaluation de la douleur

• Traçabilité du dépistage des troubles nutritionnels

• Traçabilité de l’évaluation du risque d’escarre

→ Qui concerne les activités de MCO, SSR, Santé mentale et HAD



→ Indicateur 1 : Tenue du dossier patient







L’évaluation de la qualité des soinsTenue du dossier patient en MCO

Tenue du dossier patient psychiatrie



Comparaison nationale MCO / Psychiatrie

→ Indicateur 3 : Délai d’envoi du CRH

→ Indicateur 3 : Traçabilité de l’évaluation de la douleur




Comparaison nationale MCO / Psychiatrie

DEC 1 = Le CRH est envoyé dans un délai inférieur ou égal à 8 jours.DEC 2 = DEC 1 + le CRH comprend les éléments nécess aires à la coordination en aval.


Comparaison nationale MCO

→ Indicateur 4 : Traçabilité du dépistage des troubles nutritionnels

→ Indicateur 5 : Traçabilité de l’évaluation du risque d’escarre




Comparaison nationale MCO

DTN 1 = le poids est noté dans le dossier au cours d es 2 premiers jours du séjourDTN 2 = le poids et l’IMC OU le poids et la variati on du poids avant l’admission sont notés au cours des 2 premiers jours du séjourDTN 3 = le poids Et l’IMC ET la variation du poids avant l’admission sont notés aucours des 2 premiers jours du séjour

� Dossier d’anesthésie





Tenue du dossier d’anesthésie



Comparaison nationale dossier d’anesthésie

� Réunion de concertation pluridisciplinaire





Comparaison nationale RCP

� Prise en charge hospitalière de l’infarctus du myocarde

� Prise en charge de l’AVC

� Prévention et prise en charge initiale des hémorragies du post-

partum



� Ces indicateurs sont obligatoires

� Recueillis annuellement

� Transmis à la HAS

� Mis à la disposition du public (site PLATeforme d'INformations sur les

Etablissements de Santé MCO et SSR : http://www.platines.sante.gouv.fr/)





Zoom sur les Indicateurs mis en place par l’établissement

�Indicateurs d’activité permettant de mesurer la performance d’une structure

�Indicateurs de ressources (humaines, matérielles)

�Indicateurs de dépenses

�Indicateurs qualité permettant de mesurer le niveau de qualité

Place ++ dans les contrats de pôle




Source CORTEXTE

max min médiane moyenne

CHSA 708 525 111,1 0,3 41,0 41,8 1,03 10 671 7 515 1005 CHSA 496 256 11

Pole 15ème - SHU - addicto 239 673 99,5 1,0 45,5 46,5 1,12 2 861 1 811 402 Pole 15ème-SHU-addicto 193 85 3 HEGP

Pole Parnasse 286 108 103,1 0,5 40,3 39,9 1,08 2 556 856 339 139 116 4 Cochin+St Jo.

Pole 16ème 182 744 111,1 0,5 36,4 37,4 1 1 123 606 273 106 41 4 Ambroise P.

Pole SPMP 86,4 18,9 32,2 34,9 0/100 558 297

Pole CMME DIM 89,4 0,7 41,7 43,7 2,34 959 643 4 54 14

CPOA 97,4 0,3 37,0 39,1 0,85 4 477 4166 1 4

Pole medico social 86,0 1,2 39,5 40,0 0,31 1 077 240

Source CORTEXTE

2010 2011 écart Tendance 2010 2011 écart TendanceAmbu. exclusif

(hors SAU)

Ambu. exclusif

2010 2011 écart 2010 2011 écart Tendance

CHSA 28 795 29 389 2,1% ☺ 24 643 25 419 3,1% ☺ 83,1% 82,4% 222 556 237 931 6,9% 8,4 9,4 12,0% ☺

Pole 15ème - SHU - addicto 9 792 9 772 -0,2% � 8 199 8 347 1,8% � 84,3% 83,4% 81 900 82 449 0,7% 10,0 9,9 -1,1% �

Pole Parnasse 8 116 8 302 2,3% ☺ 6 444 6 532 1,4% � 80,4% 80,4% 80 564 84 693 5,1% 12,4 13,0 4,8% ☺

Pole 16ème 4 101 4 161 1,5% � 2 884 2 993 3,8% ☺ 74,6% 74,8% 25 820 25 737 -0,3% 8,9 8,6 -3,9% �

Pole SPMP 816 939 15,1% ☺ 799 932 16,6% ☺ 86,6% 84,8% 13 286 8 874 -33,2% 16,7 9,5 -42,8% �

Pole CMME DIM 2 666 2 685 0,7% � 2 437 2 395 -1,7% � 67,6% 70,7% 13 453 14 857 10,4% 5,5 6,2 12,4% ☺

Pôle CPOA - Soins somatiques 4 901 4 939 0,8% � 4 731 4 899 3,6% ☺ 98,8% 95,6% 5 910 6 093 3,1% 1,3 1,2 -1,0% �

Pole medico social (SMES + CSAPA) 218 1 126 416,5% ☺ 210 1 118 432,4% ☺ 98,8% 93,1% 1 623 15 228 838,3% 13,6

2010 2011 écart Tendance 2010 2011 écart 2010 2011 écart Tendance 2010 2011 écart 2010 2011 2010 2011 écart Tendance

CHSA 4 147 4 118 -0,7% � 60 926,0 59 130,5 -2,9% 85 275 80 802 -5,2% ☺ 2 823 2 783 -1,4% 30,2 29,0 101 155 99 249 -1,9% ☺

Pole 15ème - SHU - addicto 1 448 1 331 -8,1% � 9 770,5 10 147,0 3,9% 35 629 34 134 -4,2% ☺ 1 153 1 133 -1,7% 30,9 30,1 42 639 40 956 -3,9% ☺

Pole Parnasse 1 660 1 814 9,3% ☺ 36 999,5 35 011,0 -5,4% 18 439 18 087 -1,9% ☺ 720 722 0,3% 25,6 25,1 25 459 26 942 5,8% ☺

Pole 16ème 1 118 1 036 -7,3% � 6 596,5 8 052,0 22,1% 19 640 17 448 -11,2% ☺ 575 596 3,7% 34,2 29,3 21 490 20 218 -5,9% ☺

Pole SPMP 4 132,0 2 489,0 -39,8%

Pole CMME DIM 3 312,0 3 134,0 -5,4% 11 040 10 978 -0,6% ☺ 298 376 26,2% 37,0 29,2 11 040 10 978 -0,6% ☺

Pôle CPOA - Soins somatiques 527 155 -70,6% � 216 55 -74,5% 2,4 2,8 527 155 -70,6% �

Pole medico social 116 298 157,6%

Consultations Hospitalisation VAD

7350 208 27

SAU

Feuillet N° 1 : PsychiatrieMise à jour trimestrielle, disponible au 30 du mois suivant le trimestre

Données descriptives de la population à fin septembre 2011

Population (partie

sectorisée)

Age des patientssexe ratio femmes/hommes

Nouveauxpatients

Patients vus

une seule fois en ambu.

Données d'activité à fin septembre 2011

Patients hospitalisés

sous contrainte

Capacités installées au 30/09/11

Temps plein(HC+HS+FPC +AFT)

Temps partiel

(JO+NU)

Nombre de CMP

PatientsSDF

Journées Total Temps complet

Pole Parnasse

Pole 16ème

Pole SPMP

Pole CMME DIM

CPOA

Actes par patient

DMH

CPOA données à fin septembre 2011

File active totale SAU inclus File active Ambulatoire Actes EDGAR

File active SAU Venues Temps partiel Journées Temps Plein File active Temps Plein

Annexe 2


2010 2011 2012 écart 11/10 EPRD 2011 Tendance

Total recettes 20 084 785 € 20 833 501 € - € 3,7% 20 749 528 € 83 973 € 0,4% �

Total T1 20 084 785 € 20 833 501 € 0 € 3,7% 20 749 528 € 83 973 € 0,4% �

dont séjour 16 771 602 € 17 145 882 € 2,2% 17 152 223 € 6 341 €- 0,0% �

dont externe CCAM 488 222 € 436 207 € -10,7% ## 480 340 44 134 €- -9,2% �

dont externe NGAP 1 023 904 € 1 056 605 € 3,2% ## 1 059 668 3 063 €- -0,3% �

dont externe Forfait 950 955 € 947 841 € -0,3% ## 1 007 297 59 456 €- -5,9% �

dont MO DMIO 850 102 € 1 246 966 € 46,7% ## 1 050 000 196 966 € 18,8%

Total T2 #VALEUR! 0 € 0 € #DIV/0! #DIV/0!dont forfait journalier #VALEUR! - € #DIV/0!

2010 2011 2012 Tendance 2011 2012

Total RG cumulé 5 589 5 635 ☺ 17 145 882

Neurochirurgie 1 750 1 969 ☺ 8 410 589 €

Neurologie 2 366 2 457 ☺ 5 678 466 €

Neuroréanimation 2 359 2 293 � 4 339 595 € 2010 2011 2012 écart 11/10

dont HC 214 230 ☺ 2 757 100 € Nbre d'appels 288

dont sismo 2 145 2 063 � 1 582 495 € Nbre de RCP 164

Stomatologie 169 201 ☺ 174 025 € Nbre d'hospitalisation 76

¹ RSS = résumé standardisé de sortie, avec répartition des RUM par la technique du groupage service.

² RUM = résumé d'unité médicale 2010 2011 2012 écart 11/10

Nombre de passages 931 928 -0,3%

2010 2011 2012 écart 11/10 Tendance

Total suppléments 2 980 147 € 2 734 646 € -8,2% ☺Réanimation 1 510 768 € 1 143 055 € -24,3% � 2010 2011 2012 écart 11/10

Soins intensifs en réa 248 194 € 184 016 € -25,9% � Jour 3 998 4 134 3,4%Soins intensifs en USINV 971 425 € 1 127 464 € 16,1% ☺ IVA 6 935 452 7 357 500 6,1%

Surveillce continue 249 760 € 280 111 € 12,2% ☺

2010 2011 2012 écart 11/10 Tendance

Total Scanners 3 356 3 230 - -3,8% �

Scanners Externes autres 1 108 993 -10,4% �

Scanners MCO 1 692 1 805 6,7% ☺

Scanners MPR 32 30 -6,3% �

Scanners Psy 524 402 -23,3% �

Total IRM 7 655 7 875 - 2,9% ☺

IRM Externes 4 530 4 646 2,6% ☺

IRM MCO 2 717 2 782 2,4% ☺

IRM MPR 17 21 23,5% ☺

IRM Psy 391 426 9,0% ☺

Total embolisation RVI 77 134 - 74,0% ☺

en cours d'extraction

S.S.P.I.

Valorisationdes suppléments

M.P.R.

SIMFActivité totale

Hospitalisation(séjours, suppléments, journées hautes / basses)

Séjours PMSI Valorisationen cours de finalisation

en cours de finalisation

Urgences neurovasculaires

Feuillet N° 1 : Neurosciences clin. Total valorisation activité MCO(Hospitalisation, actes externes,

MO, DMIO)

Ecart à l'attendu EPRD(Hospitalisation, actes externes,

MO, DMIO)Mise à jour mensuelle, disponible au 5 du mois m+2

écart 2011/EPRD

Données recettes cumulées à fin septembre 2011

RSS¹ - Recette réelle (part AM + coeff de transition)

RUM² - Activité réelle

Evolution mensuelle des recettes T2A de 2009 à 2011

0 €

200 000 €

400 000 €

600 000 €

800 000 €

1 000 000 €

1 200 000 €

janv

-09

févr

-09

mar

s-09

avr-

09

mai

-09

juin

-09

juil-

09

août

-09

sept

-09

oct-

09

nov

-09

déc

-09

janv

-10

févr

-10

mar

s-10

avr-

10

mai

-10

juin

-10

juil-

10

août

-10

sept

-10

oct-

10

nov

-10

déc

-10

janv

-11

févr

-11

mar

s-11

avr-

11

mai

-11

juin

-11

juil-

11

août

-11

sept

-11

oct-

11

nov

-11

déc

-11

NeurochirurgieNeurologieRéanimationECTStomato

2009 2010 2011 11/10

NEUR

OCHIR

URGI

E

Journées 7 687 8 778 9 304 6%Entrées Directes 1 206 1 288 1 361 6%Entrées Mutations 524 486 613 26%Entrées Totales 1 730 1 774 1 974 11%DMS 4,44 4,95 4,71 -5%Taux occ Brut 87,7% 84,0% 81,2% -3%NE

UROCH

IRUR

GIE

NEURO

LOGIE

Journées 8 288 8 874 8 913 0%Entrées Directes 1 077 1 166 1 175 1%Entrées Mutations 483 488 568 16%Entrées Totales 1 560 1 654 1 743 5%DMS 5,31 5,37 5,11 -5%Taux occ Brut 81,6% 84,9% 81,3% -4%

NEURO

LOGIE

NEUR

ORE

ANIM

ATIO

N

Journées 2 334 2 296 2 078 -9%Entrées Directes 135 115 122 6%Entrées Mutations 143 85 104 22%Entrées Totales 278 200 226 13%DMS 8,40 11,48 9,19 -20%Taux occ Brut 85,5% 84,1% 76,1% -9%

TOTA

LHOSP

I COM

PLET

E

NEUR

ORE

ANIM

ATIO

N

Journées 18 309 19 948 20 295 2%Entrées Directes 2 418 2 569 2 658 3%Entrées Mutations 1 150 1 059 1 285 21%Entrées Totales 3 568 3 628 3 943 9%DMS 5,13 5,50 5,15 -6%Taux occ Brut 84,5% 84,4% 80,7% -4%

Evolu°

2009 2010 2011 11/10

Activité HJ

TOTA

LHOSP

I COM

PLET

E

TOTA

LHOSP

I DE

JO

UR

neurologie 620 798 744 -7%Taux occ Brut 57% 73% 68%stomatologie 129 169 260 54%

Evolu°

2009 2010 2011 11/10

Journées 2 489 2 436 2 358 -3%Taux occ Brut 91,2% 89,2% 86,4% -3%

Journées 1 299 1 463 1 681 15%Taux occ Brut 59,5% 67,0% 77,0% 15%

Activité MPR

HOSPI COMPLETE

HDJ

TOTA

LHOSP

I DE

JO

UR

Annexe 2


31/12/2009 31/12/2010Ecart 2010-ref 2009

30/09/2011Ecart 2011-

2010Ecart 2011- ref 2009

31/12/2009 31/12/2010 Ecart 2010-2009 30/09/2011Ecart 2011-

2010Ecart 2011- ref 2009

ETP 2144,90 2 144,95 0,05 2 123,26 -21,69 -21,64 661,67 655,50 -6,17 639,80 -15,70 -21,87

EMC 2127,25 2 146,44 19,19 2 143,48 -2,96 16,24 662,34 661,50 -0,85 650,23 -11,27 -12,12

ETP 351,17 350,67 -0,50 334,16 -16,51 -17,01 176,30 171,90 -4,40 157,20 -14,70 -19,10

EMC 342,99 347,19 4,20 342,04 -5,15 -0,95 171,13 172,73 1,60 163,48 -9,25 -7,65

ETP 368,34 352,13 -16,21 367,49 15,36 -0,85 171,20 166,50 -4,70 170,80 4,30 -0,40

EMC 362,54 362,71 0,17 364,09 1,38 1,55 170,46 170,67 0,21 169,90 -0,77 -0,56

ETP 212,69 220,51 7,82 215,01 -5,50 2,32 96,00 99,70 3,70 100,40 0,70 4,40

EMC 214,53 219,26 4,73 216,94 -2,32 2,41 100,40 101,60 1,20 100,11 -1,49 -0,29

ETP 16,30 15,30 -1,00 14,30 -1,00 -2,00 5,80 5,80 0,00 5,80 0,00 0,00

EMC 14,44 15,78 1,34 15,19 -0,59 0,75 4,78 5,80 1,02 5,80 0,00 1,02

ETP 120,07 116,90 -3,17 115,00 -1,90 -5,07 49,40 46,90 -2,50 46,90 0,00 -2,50

EMC 121,13 119,46 -1,67 118,31 -1,15 -2,82 51,17 49,54 -1,63 49,31 -0,23 -1,86

ETP 45,35 36,10 -9,25 39,90 3,80 -5,45 35,80 28,80 -7,00 30,80 2,00 -5,00

EMC 43,78 39,78 -4,00 39,96 0,18 -3,82 34,96 32,19 -2,77 31,23 -0,96 -3,73

ETP 1 113,92 1 091,61 -22,31 1085,86 -5,75 -28,06 534,50 519,60 -14,90 511,90 -7,70 -22,60

EMC 1 099,41 1 104,18 4,77 1096,53 -7,65 -2,88 532,90 532,53 -0,37 519,83 -12,70 -13,07

ETP 332,14 352,79 20,65 343,37 -9,42 11,23 94,80 105,60 10,80 96,10 -9,50 1,30

EMC 331,89 343,07 11,18 343,55 0,48 11,66 97,45 98,12 0,67 99,09 0,97 1,64

ETP 66,25 63,60 -2,65 61,95 -1,65 -4,30 1,00 1,00 0,00 1,00 0,00 0,00

EMC 66,67 65,26 -1,41 63,41 -1,85 -3,26 1,00 1,00 0,00 1,00 0,00 0,00

ETP 13,98 14,88 0,90 14,55 -0,33 0,57 5,50 6,60 1,10 7,50 0,90 2,00

EMC 13,98 14,48 0,50 14,32 -0,16 0,34 5,67 5,73 0,06 6,88 1,14 1,21

ETP 32,38 34,82 2,44 36,51 1,69 4,13 3,80 4,60 0,80 4,80 0,20 1,00

EMC 28,01 32,64 4,64 36,99 4,35 8,99 3,63 4,38 0,75 4,98 0,59 1,34

ETP 46,36 49,70 3,34 51,06 1,36 4,70 9,30 11,20 1,90 12,30 1,10 3,00

EMC 41,99 47,12 5,13 51,31 4,19 9,33 9,30 10,12 0,81 11,86 1,74 2,55

ETP 511,59 510,66 -0,93 506,13 -4,53 -5,46 5,77 6,10 0,33 8,10 2,00 2,33

EMC 511,05 510,57 -0,48 515,18 4,61 4,13 6,30 5,63 -0,67 7,02 1,39 0,72

ETP 74,64 76,59 1,95 74,89 -1,70 0,25 16,30 12,00 -4,30 10,40 -1,60 -5,90

EMC 76,24 76,24 0,00 73,50 -2,74 -2,74 15,39 14,10 -1,29 11,42 -2,68 -3,97

2009 2010Ecart

2010-20092011

Ecart2011-2010

Ecart2011-2009

Pôle RG (hors MO/DMIO en sus) Sept. 18 235 € 24 233 € 33% 36 144 € 49% 98%

Pôle Parnasse Sept. 6 695 € 23 360 € 249% 3 406 € -85% -49%

Pôle 16ème Sept. 3 787 € 7 106 € 88% 5 091 € -28% 34% 31/12/2009 31/12/2010Ecart 2010-

200930/09/2011

Ecart 2011-2010

Ecart 2011- ref 2009

Pôle SPMP Sept. 476 € 17 601 € 3595% 292 € -98% -39% 47,99 45,26 - 2,73 44,79 - 0,47 - 3,20

Pôle CMME - DIM Sept. 14 967 € 36 924 € 147% 23 975 € -35% 60% 44,89 45,58 0,69 44,76 - 0,81 - 0,13

Pôle CPOA - Soins Somatiques Sept. 43 947 € 49 045 € 12% 55 870 € 14% 27% 23,7 23,98 0,27 23,54 - 0,44 - 0,17

Total Pôles de psychiatrie Sept. 88 109 € 158 270 € 80% 124 777 € -21% 42% 5,00 3,87 - 1,13 3,58 - 0,29 - 1,42

Pôle Raymond Garcin Sept. 364 267 € 301 885 € -17% 297 286 € -2% -18% 12,81 13,40 0,59 13,40 - 0,59

Pôle Médico-technique Sept. 0 € 0 € 8 451 € #DIV/0! 7,40 8,13 0,73 8,23 0,10 0,83

Pôle Médico-social Sept. 0 € 18 995 € 1 789 € -91% #DIV/0! 141,80 140,21 1,59 - 138,30 1,91 - 3,50 -

Pôle Direction Sept. 68 058 € 166 302 € 144% 102 639 € -38% 51% 51,69 51,21 0,48 - 52,76 1,54 1,07

Total CHSA Sept. 520 435 € 645 452 € 24% 534 943 € -17% 3% 12,90 13,30 0,40 13,63 0,33 0,73

0,50 4,16 3,66 5,26 1,10 4,76

6,60 4,90 1,70 - 4,33 0,57 - 2,27 -

213,49 213,78 0,29 214,28 0,50 0,79

TOTAL PERSONNEL HOSPITALIER

Pôle 16ème

Pôle Raymond Garcin

Pôle médico-technique

Médico-social - financement sanitaire

Total Pôles de psychiatrie

CHSA

Pôle Parnasse

Feuillet N° 2 : Effectifs

Médico-social - budgets annexes

Pôle CMME - DIM

Pôle Médico-social

Pôle 16ème

Pôle 15ème - SHU - addicto

Pôle SPMP

Pôle Direction

Personnel hospitalier

Pôle Direction

DEPENSES D'INTERIM

Pôle CPOA - Soins somatiques

Total CHSA

Total Pôles de psychiatrie

Pôle Raymond Garcin

Pôle médico-technique


Divers (promo pro, CFP, syndicats, contrat recherche, MADAR, CLD)

Pôle 15ème-Addictologie-SHU

Pôle Parnasse

Pôle SPMP

Pôle CMME - DIM

Pôle CPOA - Soins Somatiques

INFIRMIERS

Personnel médical

TOTAL SENIORS

Annexe 2


Tous budgets (C, H, P4, P5 et P6)

2010 2011 écart écart % Tendance 2010 2011 écart écart % Tendance 2010 2011 écart écart % Tendance

CHSA 93 597 718 € 94 960 055 € 1 362 336 € 1,5% � 759 829 € 943 507 € 183 677 € 24,2% � 645 452 € 534 943 € 110 510 €- -17,1% ☺

Pôle 15ème - SHU - addicto 15 241 885 € 15 266 696 € 24 811 € 0,2% � 191 181 € 193 741 € 2 560 € 1,3% � 24 233 € 36 144 € 11 911 € 49,2% �

Pôle Parnasse 16 421 073 € 16 621 020 € 199 947 € 1,2% � 83 760 € 84 050 € 290 € 0,3% � 23 360 € 3 406 € 19 954 €- -85,4% ☺

Pôle 16ème 9 847 280 € 9 886 220 € 38 940 € 0,4% � 80 065 € 80 989 € 923 € 1,2% � 7 106 € 5 091 € 2 015 €- -28,4% ☺

Pôle SPMP 925 185 € 844 875 € 80 310 €- -8,7% ☺ 4 660 € 13 219 € 8 558 € 183,6% � 17 601 € 292 € 17 309 €- -98,3% ☺

PôleCMME - DIM 5 134 408 € 5 171 826 € 37 419 € 0,7% � 49 890 € 84 414 € 34 524 € 69,2% � 36 924 € 23 975 € 12 949 €- -35,1% ☺

Pôle CPOA - Soins somatiques 2 268 413 € 2 263 306 € 5 108 €- -0,2% ☺ ☺ 49 045 € 55 870 € 6 824 € 13,9% �

Pôle Raymond Garcin 16 259 615 € 16 774 106 € 514 491 € 3,2% � 323 739 € 427 349 € 103 610 € 32,0% � 301 885 € 297 286 € 4 599 €- -1,5% �

Pôle médico-technique 3 315 994 € 3 414 924 € 98 929 € 3,0% � 1 335 € 1 335 €- -100,0% ☺ - € 8 451 € 8 451 € �

Pôle Médico-social 2 038 556 € 2 169 781 € 131 225 € 6,4% � 4 845 € 4 845 €- -100,0% ☺ 18 995 € 1 789 € 17 206 €- -90,6% ☺

Pôle Direction 22 145 310 € 22 547 302 € 401 992 € 1,8% � 20 354 € 59 745 € 39 391 € 193,5% � 166 302 € 102 639 € 63 663 €- -38,3% ☺

2010 2011 écart écart % Tendance 2010 2011 écart écart % Tendance

CHSA 5 748 403 € 7 129 027 € 1 380 624 € 24,0% � 11 663 698 € 12 252 994 € 589 297 € 5,1% �

Pôle 15ème - SHU - addicto 343 726 € 358 360 € 14 634 € 4,3% � 1 470 230 € 1 448 465 € 21 766 €- -1,5% �

Pôle Parnasse 312 702 € 363 114 € 50 412 € 16,1% � 1 440 315 € 1 501 640 € 61 326 € 4,3% �

Pôle 16ème 225 260 € 246 172 € 20 912 € 9,3% � 708 770 € 750 545 € 41 775 € 5,9% �

Pôle SPMP

Pôle CMME - DIM 46 867 € 54 065 € 7 198 € 15,4% � 137 487 € 188 811 € 51 324 € 37,3% �

Pôle CPOA - Soins somatiques 11 264 € 6 514 € 4 750 €- -42,2% ☺ 77 812 € 55 527 € 22 285 €- -28,6% ☺

Pôle Raymond Garcin 3 601 270 € 4 609 319 € 1 008 049 € 28,0% � 591 990 € 708 680 € 116 690 € 19,7% �Pôle RG (hors MO/DMIO en sus) 2 707 824 € 3 307 236 € 599 412 € 22,1% �

Pôle médico-technique 984 723 € 1 232 442 € 247 719 € 25,2% � 109 575 € 135 878 € 26 303 € 24,0% �

Pôle Médico-social 30 415 € 35 395 € 4 980 € 16,4% � 644 188 € 654 868 € 10 681 € 1,7% �

Pôle Direction 192 176 € 223 647 € 31 471 € 16,4% � 6 469 491 € 6 796 987 € 327 495 € 5,1% �

Dépenses cumulées à fin septembre

Titre 3Charges hôtelières

CommentairesTitre 2

Charges médicales

Feuillet N° 3 : Ressources

Titre 1Charges de personnel

dont remplacements: Pool, vacataires et heures supplémentaires (valorisation au coût moyen direction des

soins)dont intérim (valorisation réelle GEF)

Rappel : - L'analyse en cours d'année des dépenses est rendue difficile par la variabilité du rythme des engagements et liquidations d'une année sur l'autre.- Nouveau périmètre du Pôle Médico-social 2011 au 1er janvier 2011 avec l'intégration du SMES et création du Pôle CPOA - Soins somatiques au 1er juin 2011.

Titre 2 : Dépenses médicales- Pôle R.GARCIN : Augmentation des dépenses de DMI sur liste (+423K€), de maintenance des DM (+222K€) et matériels à usage unique (+219K€) liée à la réouverture des 10 lits de semaine en Neurochirurgie et à une forte activité en RVI.- Pôle Médico-technique : Différentiel lié à l'augmentation du prix de marché des fluides et gaz médicaux.

Titre 3 : Dépenses hôtelières- Pôle R.GARCIN : L'écart constaté s'explique par une liquidation plus précoce des dépenses de nettoyage extérieur.- Pôle Direction : Liquidation des dépenses de services extérieurs (assurances multirisques, transport et responsabilité civile) au mois de mars 2011 contre fin d'année en 2010.

Annexe 2



Pôle CPOA- SS

2009 2010 2011 Tendance 2009 2010 2011 2009 2010 2011 2009 2010 2011 2009 2010 2011 2009 2010 2011 2011 2011 2009 2010 2011

Recueil de l'activité : Nombre de doublons créés 699 611 860 172 116 207 110 103 127 53 35 87 3 2 12 29 33 36 0 104 335 305 268

Taux de doublons créés par rapport à la file active (hospitalisation+consultation) 2% 2% ReC 2% 1% ReC 1% 1% ReC 1% 1% ReC 0% 0% ReC 1% 1% ReC ReC ReC 7% 5% ReC

Douleur : Taux de tracabilité de l'évaluation de la douleur dans le dossier patient(au moins 1 trace d'une recherche de la douleur pendant le séjour)

49% 52% ReC 4% 12% ReC 0% 19% ReC 0% 28% ReC NC NC NC 0% 0% ReC NC NC 94% 90% ReC

Taux de patients satisfaits de la prise en charge de leur douleur pendant leur séjour 78% 80% 76% � 78% 75% 74% 78% 80% 74% 74% 80% 80% NC NC NC 79% 75% 70% NA 64% 80% 87% 88%Nombre de professionnels formés à la douleur dans l'année 15 13 8 � 2 3 2 7 3 3 4 3 2 0 0 0 0 1 0 0 0 2 2 1Education thérapeutique du patient : Nombre de programmes/actions autorisés NA 3 3 � NA 2 2 NA 0 0 NA 4 4 NA 0 0 NA 0 0 0 NA NA 0 0Troubles nutritionnels : Taux de traçabilité des données (IMC) 3% 12% ReC 2% 28% ReC 0% 0% ReC 0% 20% ReC NC NC NC 27% 20% ReC NC NC 0% 0% ReCTenue du dossier patient : Taux de dossiers organisés et classés 91% 84% ReC 98% 90% ReC 100% 90% ReC 94% 100% ReC NC NC NC 80% 50% ReC NC NC 85% 80% ReCTaux de dossiers de patients hospitalisés comportant une traçabilité hebdomadaire du suivi médical

79% (1) 85%(1) ReC 59% 78% ReC 71% 90% ReC 39% 89% ReC NA NA NA 87% 90% ReC NC NC NA NA NA

Nombre de personnes formés au risque médicamenteux 0 7 40 ☺ 0 3 14 0 2 8 0 0 8 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 2Nombre d'évènements indésirables, concernant le pôle, liés au circuit du médicament 60 35 33 � 16 18 9 9 4 2 2 7 4 0 0 0 1 1 1 32 18 27Taux de lits bénéficiant de l'informatisation du circuit du médicament 54% 54% 69% ☺ 78% 78% 78% 46% 46% 46% 100% 100% 100% NC NC NC 0% 0% 100% 0% 0% 0% 0% 0%Taux de prescriptions conformes pendant le séjour (identité patient, date, signature et nom du médecin, dénomination, posologie, voie d'administration)

94% 91% ReC 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% NC NC NC 87% 100% ReC NC NC 91% 78% ReC

Taux de patients satisfaits de l'information reçue sur le traitement 83% 81% 72% � 83% 80% 65% 83% 74% 66% 79% 82% 70% NC NC NC 85% 78% 67% NC 64% 85% 87% 88%

Taux de réalisation de l'objectif personnalisé sur la consommation de SHA 107% 101% ReC ☺ 96% 101% ReC 61% 117% ReC 93% 94% ReC NA NA NA 86% 75% ReC NC ReC 138% 102% ReCNombres d'infections nosocomiales confirmées 232 273 144 ☺ 13 9 12 8 9 3 7 5 1 NA NA NA 4 0 2 0 0 200 250 126Taux brut des SARM (sur le total des staphylococcus aureus) 19% 21% 34% ☺ 28% 40% 34,30%Nombre de personnels formés à l'hygiène hospitalière dans l'année 68 28 50 ☺ 18 4 11 20 7 10 13 1 14 NA NA NA 3 1 5 0 0 14 2 10Nombre de signalements internes fait à l'équipe opérationnelle d'hygiène 248 273 169 � 14 25 12 8 26 4 7 13 1 NA NA NA 5 11 2 0 0 214 534 150

Taux de dossiers comportant la désignation de la personne de confiance 6% 7% ReC 5% 8% ReC 10% 5% ReC 6% 5% ReC NA NA NA 7% 10% ReC NC NC 3% 3% ReCTaux de retour des questionnaires de sortie 20% 15% 20% ☺ 16% 16% 21% 14% 11% 9% 41% 32% 20% NA NA NA 55% 36% 27% NC NC 8% 6% 15%Taux de satisfaction globale du patient sur son hospitalisation 84% 93% 92% � 87% 93% 87% 84% 88% 90% 76% 93% 92% NA NA NA 87% 93% 94% NC 90% 80% 93% 97%Taux de satisfaction globale du patient sur ses soins ambulatoires NC 98% 98% ☺ NC 99% 99% NC 95% 95% NC 99% 99% NA NA NA NC 99% 100% NC NC NC 99% 99%Taux de patients affirmant avoir reçu le livret d'accueil en hospitalisation NC 44% 53% ☺ NC 35% 43% NC 19% 41% NC 40% 38% NA NA NA NC 60% 67% NC 100% NC 52% 64%Nombre de demandes d'accès au dossier médical 319 354 465 63 65 101 45 42 59 30 45 52 0 0 0 23 26 31 0 31 128 105 189Nombre de réclamations patient 84 58 60 � 16 12 13 13 17 17 13 14 15 0 0 0 2 1 2 0 0 16 14 13Nombre de nouveaux dossiers contentieux traités 20 25 15 ☺ 1 3 2 1 4 3 3 4 3 0 0 0 1 3 1 0 1 14 11 5

Délai moyen en jour d'envoi des compte-rendu d'hospitalisation 11 jours 13 jours ReC 6 jours 8 jours ReC 14 jours 22 jours ReC 11 jours 12 jours ReC NA NA NA NA (2) NA (2) ReC NC NC 18 jours 14 jours ReCTaux de CRH conformes envoyés dans les 8 jours 53% 36% ReC 78% 54% ReC 61% 41% ReC 44% 33% ReC NA NA NA 0% (2) 0% (2) ReC NC NC 30% 31% ReCTaux de satisfaction du patient sur la préparation de sa sortie (sur le plan médical) 85% 91% 91% � 93% 92% 85% 90% 92% 94% 82% 94% 91% NA NA NA 87% 87% 92% NC 82% 87% 92% 95%

Nombre de sorties sans réintégration du patient 66 29 19 ☺ 33 13 3 11 5 5 15 4 10 NA NA NA 1 1 0 0 1 6 6 0

Sécurité : Nombre d'évènements indésirables déclarés par les pôles 675 779 697 � 243 238 191 67 83 110 106 86 95 1 5 2 19 15 41 16 10 240 352 232Nombre de réunions RMM / CREX organisées 0 0 17 ☺ 0 0 2 0 0 8 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 5Evaluation : Nombre d'auditeurs internes formés 20 20 NA � 1 1 NA 3 3 NA 0 0 NA 1 1 NA 1 1 NA NA NA 6 6 NANombre d'actions EPP en cours 2 3 6 ☺ 2 2 4 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0

0%

Sortie

Implication dans la démarche qualité / gestion des risques / évaluation

Pôle R. Garcin

Circuit du médicament

Hygiène - Risque infectieux

Prise en charge du patient

Droits du patient

Pôle 15e-SHU-addictologie

PôleParnasse

Feuillet N° 4 : tableau de bord Qualité - Sécurité des soins

CHSAPôle CMME

DIMPôle 16e Pôle SPMP

Annexe 2

Amélioration de

l'exhaustivité du recueil


L’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP)

�Enjeu de la qualité des soins

�EPP ont été promues par le législateur

�Donc plusieurs textes législatifs

→ Article 14 de la loi du 13 août 2004, Décret du 14 avril 2005, Loi 2009-879 du 21 juillet 2009

HPST), …

→ Article L 4312-2 (CSP) : l’ordre IDE participe à la diffusion des règles de bonnes pratiques en

soins IDE auprès des professionnels et organise l’évaluation de ces pratiques

→ Article L4382-1 (CSP) : le DPC a pour objectifs l’EPP, le perfectionnement des connaissances,

l’amélioration de la qualité et de la sécurité



Ainsi,

�EPP dans l’obligation de DPC (Développement Professionnel Continu)

�EPP individuelle des médecins

�EPP dans l’accréditation des médecins

�EPP dans la certification des ES

Des professionnels concernés par plusieurs formes d’EPP



Objectifs de l’EPP :

�Améliorer la sécurité et la qualité des soins

�Améliorer l’efficacité du processus de soins

�Homogénéiser les pratiques



� Il s’agit d’une analyse de la pratique professionnelle :

→ en référence à des recommandations

→ selon une méthode validée

→ et comportant la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques

→ tout en respectant la confidentialité



Recommandations professionnelles sont établies à partir de preuves scientifiques (publiées

et dires d’experts) permettant de rechercher le soin le plus approprié dans des circonstances

cliniques données � conférences de consensus, consensus formalisés d’experts,

recommandations pour la pratique clinique, …

Méthodes d’évaluation validées par la HAS : Audit clinique (ciblé), Revue de pertinence,

Enquête de pratiques, Chemin clinique, Revue mortabilité – morbidité, …



Mener une EPP :

1. Définir les objectifs de la démarche et choisir la méthode = le

pourquoi = le « ce que je veux obtenir de cette EPP »

→ Faire le bilan d’une pratique r/r à l’état de l’art

→ Optimiser une prise en charge

→ Maîtriser les risques d’une activité

→ Traiter un dysfonctionnement, …



Objectifs Approches MéthodesRéaliser le bilan d’une pratique r/r à l’état de l’art

Approche par comparaison à un

référentiel

• AC ou ACC• Revue pertinence

• Enquête de pratique

Optimiser une prise en chargeMaîtriser les risques d’une activité

Approche par processus

• Analyse de processus

• Chemin clinique• AMDEC

Analyser, traiter un dysfonctionnement, un évènement indésirable

Approche par problème

• Analyse de processus

• RMM

• Analyse des causes

Surveiller un phénomène important et agir en fonction du résultat

Approche par indicateur

• Mise en place indicateurs


2. Préparer l’enquête, en identifiant :

→ Les acteurs concernés, le type de patients impliqués

→ L’historique de la pratique dans le service

→ La bibliographie (recommandations professionnelles, …) et les supports existants

(procédures, modes opératoires, dossier patient, …)



3. Construire les outils d’enquête :

→ Une grille d’évaluation, d’observation avec des indicateurs permettant le recueil des

écarts entre l’écrit et la situation observée

→ Un guide d’entretien pour faciliter l’évaluation

4. Réaliser l’évaluation :

→ A partir d’un calendrier

→ Après information des professionnels



5. Traiter les informations recueillies :

→ Diagnostic par comparaison entre « ce que l’on doit faire » et « ce que l’on fait

réellement »

→ qui permet d’identifier les écarts, de prendre en compte les causes et conséquences,

d’envisager des hypothèses explicatives au regard du contexte Définir le plan

d’amélioration

→ A partir d’un calendrier

→ Après information des professionnels


Exemple de démarche d’évaluation des pratiques

Le Retour d’EXpérience



Contexte

� Participation du CHSA à l’expérimentation du signalement des évènements

indésirables graves associés aux soins

� Projet d’établissement 2011/2015 : axe 12 – Analyse collective des EIG

� Procédure de certification : « l’analyse des causes profondes des EIG est réalisée en

associant les acteurs concernés » (critère 8f)

�� Mise en place d’un dispositif d’analyse systémique des EIG


Dispositif en place

� Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins

� Référents RMM/REX au sein de chaque service

� Analyse collective des EIG par la Direction qualité – gestion des risques, en

collaboration avec le service concerné

� Comités de retour d’expérience (CREX) sur le circuit du médicament

� Groupe Psychiatrie : Dr J. Gauillard, Dr C. Chenailler, pharmacien F. Camus, V. Noel, MC. Bat,

N. Basire, S. Frankum, K. Pignon, V. Chiliens, S. Lambert, A. Eouzan, D. Barruel, A. Vandromme

� Groupe R. Garcin : Dr C. Lamy, Dr C. Rieu, S. Leuwers, Dr Advenier-Iakovlev et les

professionnels concernés

qui ont pour missions de recueillir les évènements et de les analyser selon une méthodologie

systémique


Méthodologie du REX

1. Ecoute des évènements du mois écoulé

Tour de table afin de permettre à chacun de faire remonter les EI relatifs au circuit du médicament

qui ont eu lieu dans leur unité / service depuis la dernière réunion

2. Choix de l’évènement à analyser lors de la réunion suivante

EI transversal, pouvant se réaliser dans d’autres unités, …

3. Désignation d’un pilote (binôme)

Il est chargé de recueillir les éléments nécessaires à l’analyse (dossier patient, prescription, …), de

les analyser afin d’identifier les causes d’apparition de l’évènement, de proposer des pistes

d’amélioration et de présenter le cas



4. Ecoute de l’analyse de l’évènement retenu lors de la précédente réunion

� Reconstitution chronologique des faits : elle doit être complète, précise et non

interprétative :

Qu’est-ce qui est arrivé ? Quel est le problème ? Quand est-ce arrivé ? Où est-ce

arrivé ? Qui était présent ? Comment cela s’est-il passé ? Cela s’est-il déjà produit ?

Qu’aurait-il fallut faire ?



� Analyse de la récupération :

Quand et comment avons-nous vu, compris, réagi ? Qui a vu, compris, réagi ? Quels sont les

éléments qui ont empêché, ralenti pour atténué l’évolution vers une complication ou un

décès ? Quels sont les éléments qui ont dysfonctionné, cédé ou étaient absents et n’ont pas

permis de limiter l’évènement ? Comment l’évènement s’est-il arrêté ? Qu’est-ce qui aurait pu

être fait pour améliorer la récupération ?



Recherche des causes et des facteurs contributifs et hiérarchisation :

Identification des causes : Pourquoi cela est arrivé ? Qu’est-ce qui a été nécessaire pour que

cela arrive ? Etait-ce suffisant pour expliquer le problème rencontré ?

Identification des facteurs favorisants pour chaque problème rencontré : pour chaque facteur

se poser la question : Pourquoi est-ce arrivé ? Si un élément supplémentaire explicatif est

mis en évidence, se poser à nouveau la question : Pourquoi ?

Ne pas arrêter l’analyse lors de la découverte d’une erreur humaine ou d’un écart par rapport

à une procédure, mais toujours en rechercher une cause car dans la vision systémique, c’est

la cause qui peut faire l’objet d’une action correctrice et non pas l’erreur ou l’écart.



Types de facteurs recherchés :

Facteurs liés aux patients : patient particulièrement vulnérable, défaut de compliance aux soins, évaluation insuffisante de l’état de santé, …

Facteurs liés aux acteurs : fatigue, stress, formation, …

Facteurs liés à l’équipe : composition inadaptée, désaccord entre les acteurs, défaut de communication, …

Facteurs liés aux tâches : tâches à accomplir non connues, non respectées, procédure non appliquée, non connue, défaut de planification des tâches, …

Facteurs liés à l’environnement : ergonomie, bruit, manque de matériel, réalisation simultanée de plusieurs tâches, interruptions de tâches, …

Facteurs liés à l’organisation : problème d’effectif, interaction avec les autres services, défaut d’intégration d’un nouvel arrivant, …

Facteurs liés au contexte institutionnel : contraintes réglementaires, défaut de partenariat avec d’autres établissement, restructuration, …



� Proposition de plan d’actions :

Quelles actions mettre en œuvre pour améliorer la qualité et la sécurité des soins ?

Comment le suivi et l’évaluation des actions mises en œuvre sont-ils assurés ?

Comment saurons-nous si les actions mises en œuvre sont efficaces ?

Comment la communication et l’information des équipes sont-elles réalisées ?



5. Choix des actions correctives

Actions spécifiques au service et/ou transversales

Mise en œuvre et suivi (désignation d’un responsable et d’un calendrier)

Présentation de certaines actions au comité de pilotage circuit du médicament pour validation et

soutien pour un déploiement institutionnel

6. Suivi des actions correctives antérieures

7. Rédaction du compte-rendu

8. Envoi aux participants

9. Communication au sein de l’établissement

Lettre du médicament

Documents

Centre Hospitalier Sainte- Centre Hospitalier Sainte ...promo2009chsa.free.fr/Dll/S6/Indicateurs et critères qualité... · L’audit qualit éd’une ... nombre de réunions tenues