Céphalées et migraines de l’enfant

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Céphalées et migraines de l’enfant

J.-C. Cuvellier

Les céphalées primaires de l’enfant et de l’adolescent comprennent la migraine, les céphalées de type-tension, les céphalées trigéminovasculaires et les céphalées chroniques quotidiennes. Dans la migrainesans aura, la céphalée, frontale et bilatérale, est plus courte que chez l’adulte. L’aura la plus fréquenteest visuelle, mais sa typologie et son rapport temporel à la céphalée est moins stéréotypées que chezl’adulte. Les céphalées de type-tension sont d’intensité légère à modérée, pressives, sans autre signed’accompagnement qu’une photo- ou une phonophobie. Elles sont associées à diverses comorbidités.Les céphalées trigéminovasculaires, exceptionnelles en pédiatrie, associent une douleur extrêmementsévère de siège trigéminal à des signes végétatifs selon des modalités temporelles différentes qui per-mettent de distinguer algie vasculaire de la face, hémicrânie paroxystique et syndrome Short-lastingUnilateral Nevralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing (SUNCT). Les céphaléeschroniques quotidiennes surviennent, par définition, au moins 15 jours par mois. Problème de santépublique, d’incidence croissante, elles sont dominées par la migraine chronique. Les deux principalescomorbidités à rechercher sont l’abus d’antalgiques et les troubles psychopathologiques. Le diagnosticdes céphalées primaires est facilité par l’emploi de la seconde édition de la classification développéepar l’International Headache Society (ICHD-II). En dehors de la migraine sans aura, les critères diag-nostiques pédiatriques ne diffèrent pas de ceux de l’adulte. La prise en charge thérapeutique, dictéepar l’analyse soigneuse des facteurs déclenchants, du retentissement fonctionnel, et des comorbiditéssomatiques et psychiatriques, est au mieux globale, dans une perspective multidisciplinaire biopsycho-sociale. Peu d’études contrôlées ont évalué l’efficacité des médicaments en dehors de la migraine, oùle traitement de crise repose sur l’ibuprofène et le sumatriptan. Les thérapeutiques préventives privilé-gieront les méthodes non médicamenteuses, comme la relaxation. Les prescriptions sont adaptées à lasituation concrète du patient et font l’objet d’une réévaluation régulière, avec le souci de prévenir l’abusd’antalgiques.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Céphalées primaires ; Migraine de l’enfant ; Migraine de l’adolescent

Plan

■ Introduction 2Stratégie diagnostique 2Prise en charge 2

■ Migraine 3Migraine sans aura 3Migraine avec aura 3Diagnostic 3Évolution 3Physiopathologie 3Prise en charge thérapeutique 4

■ Céphalées de type-tension 5Diagnostic 6Comorbidités 6Physiopathologie 7Évolution 7Traitement 7

■ Céphalées trigéminovasculaires 7■ Céphalées chroniques quotidiennes 7

Généralités ??■ Conclusion 9

EMC - Pédiatrie 1Volume 8 > n◦2 > avril 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1637-5017(13)59750-X

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dx.doi.org/10.1016/S1637-5017(13)59750-X

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< 30 min

Durée 2–30 minLocalisation : orbitaire

unilatéraleSignes végétatifsJusqu’à 5 crises/j

Sensible à l’indométhacine

Hémicrânie paroxystique

Durée 15–180 minLocalisation : orbitaire

unilatéraleSignes végétatifsJusqu’à 8 crises/j

Céphalée primaire

Migraine

SUNCT

Céphaléeprimaire à la

toux*

Céphaléehypnique*

Céphalée primairedu froid*

Céphalée primaire encoup de poignard*

Céphalée primaired’effort*

Céphalée primaireavec activité sexuelle**

Céphalée de typetension

> 30 min

Durée 1–72 hLocalisation :

frontotemporaleou unilatérale

Typologie : pulsatileNausées ou

vomissementsPhotophobie ou

phonophobie

Durée 30 min–7 jLocalisation : bilatérale

Typologie :pression/serrement

Absence de : nausées,vomissements,photophobie etphonophobie

Déclenchés par

Non Non Oui

Algie vasculairede la face

Crises de 5 s à 4 min5 à 200 crises/j

TouxLocalisation

facialeEffort physique Réveil Froid

Figure 1. Arbre décisionnel. Orientation générale devant une céphalée primaire. *Ces céphalées primaires ne sont pas abordées dans le texte. Ellescorrespondent au quatrième groupe de la première partie de l’ICHD-II. AVF : algie vasculaire de la face ; ICHD-II : seconde édition de la classification del’International Headache Society ; SUNCT : Short-lasting Unilateral Nevralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing.

� IntroductionLa grande majorité des céphalées de l’enfant et de l’adolescent

sont des céphalées primaires. Elles correspondent à la pre-mière partie de la seconde édition de la classification (ICHD-II),développée par l’International Headache Society (IHS), qui estd’une aide précieuse au diagnostic [1]. L’une des nouveautés del’ICHD-II est d’avoir introduit des items propres à l’enfant. Laqualité du diagnostic est le meilleur garant d’un traitementadéquat.

� Généralités.Stratégie diagnostique

La stratégie diagnostique repose sur une analyse précise descaractéristiques cliniques tout en excluant parallèlement descéphalées secondaires. Pour chaque entité, le dernier item del’ICHD-II « non attribué à un autre désordre » résonne commeun leitmotiv, qui laisse au clinicien toute liberté sur la stra-tégie à adopter. Elle s’inspire de celle décrite dans l’articleEMC/AKOS – Céphalées chez l’enfant (hors céphalées récurrentes)auquel nous renvoyons le lecteur [2]. La distinction entre les diffé-rentes céphalées primaires repose exclusivement sur la descriptiondes céphalées (type, localisation, intensité, durée et fréquence) etdes signes d’accompagnement (Fig. 1).

Prise en chargeDictée par l’analyse soigneuse des facteurs déclenchants, du

retentissement fonctionnel, des comorbidités somatiques et psy-chiatriques, elle est idéalement globale, dans une perspectivemultidisciplinaire biopsychosociale [3]. L’objectif ne se limite pasau soulagement des céphalées, mais vise à la restauration d’unfonctionnement scolaire, familial, et social satisfaisant. La facondont l’enfant ou l’adolescent appréhende et gère sa douleur, lesfacteurs de stress psychosociaux et économiques, les difficultésfamiliales, les problèmes comportementaux, le retentissement surles résultats scolaires ou les loisirs sont autant de points quidoivent être abordés, car ils sont susceptibles de précipiter et/oud’entretenir les céphalées. Il faut amener l’enfant à gérer la situa-tion de céphalée, c’est-à-dire développer sa capacité à faire face oucoping [4].

Prise en charge non pharmacologiqueLes techniques utilisées (relaxation, training autogène, rétro-

contrôle [biofeedback], thérapie cognitivocomportementale, auto-hypnose) ont une efficacité démontrée [5, 6] et sont bien acceptéespar l’enfant et les parents. Elles visent à diminuer l’anxiété et lestress et, partant, la perception de la douleur.

Lors des séances de relaxation, des consignes ritualisées (sen-sation de relâchement, de bien-être, imagerie mentale) sontéventuellement associées à une verbalisation des expériencesressenties. Le rétrocontrôle consiste à capter et à amplifier,par l’utilisation d’un appareillage électronique ou informatique,un paramètre physiologique (température corporelle, activité

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musculaire, résistivité cutanée, etc.) et à le transformer en signauxauditifs ou visuels. L’objectif est de permettre au sujet de contrôlerces signaux et d’apprendre à moduler ses propres réactions phy-siologiques. De facon ultime, il arrive à répéter l’expérience parlui-même, seul, en l’absence du thérapeute. L’hypnose modifienotablement l’état de conscience du sujet (un état de relaxationy est souvent associé). Le professionnel instaure une relation spé-cifique avec le patient et le guide en lui proposant des imagesmentales agréables de confort ou de bien-être. L’autohypnoseapprend au patient à retrouver seul cet état de conscience modifié,déconnecté partiellement de l’environnement externe.

Les méthodes d’inspiration psychanalytique sont a priori moinssouhaitables, mais peuvent rendre service dans des cas particu-liers.

Prise en charge pharmacologiqueEn dehors de la migraine, peu d’études contrôlées sont dispo-

nibles. Le choix du médicament sera adapté à la situation concrètedu patient.

� MigraineLa prévalence est de 7,7 % et croît avec l’âge (3 % chez les 3 à

7 ans, 4–11 % chez les 7 à 11 ans et 8–23 % chez les adolescents)avec un sex-ratio de 0,6 [7–9]. Les premières crises de migraine sur-viennent à un âge moyen de 7,2 ans chez le garcon, de 10,9 anschez la fille. La migraine est responsable d’un absentéisme scolairesignificatif.

Migraine sans auraLa migraine sans aura (MSA) est la forme de migraine la plus

fréquente (60 à 85 %). Les principales différences par rapport àl’adulte, dont a tenu compte l’ICHD-II [1], sont :• une durée plus courte de la crise (en général 2 à 4 heures, parfois

moins de 1 heure) ;• une céphalée plus souvent frontale et bilatérale que temporale

et unilatérale ;• des signes digestifs souvent au premier plan.

Pendant la crise, l’enfant est abattu, irritable, et souhaite qu’onle laisse tranquille. La photophobie le conduit à s’isoler dans unendroit sombre, la phonophobie se traduit par des injonctions àautrui pour qu’il fasse moins de bruit. Chez les très jeunes enfants,incapables de verbaliser, la survenue paroxystique des symptômeset leur intensité, jointe à des signes digestifs, une pâleur ou desvertiges sont autant de signes auxquels les parents seront d’autantplus attentifs qu’ils sont eux-mêmes migraineux. Inutile de direqu’un traitement d’épreuve en pareils cas ne peut que s’avérerjudicieux. La crise est fréquemment inaugurée par des prodromes,dont les plus fréquents sont : modifications du visage, fatigue etirritabilité [10]. Au fur et à mesure que l’enfant se rapproche del’adolescent, la sémiologie se modifie pour se rapprocher de cellede l’adulte.

Migraine avec auraL’aura la plus fréquente est visuelle, se manifestant par des dis-

torsions, une vision floue ou trouble. Typiquement, les élémentssurajoutés sont dans un dégradé de gris, sous forme de segmentsde droites, de lignes brisées, fixes par rapport au champ visuel. Sco-tome uni- ou bilatéral, vision de taches colorées, hallucinations ouvision monoculaire sont plus rares. La bizarrerie des signes visuelspeut égarer le clinicien, réalisant le « syndrome d’Alice au paysdes merveilles ». Les auras sensitives et/ou langagières surviennentrarement sans aura visuelle associée.

Les critères de l’ICHD-II [1] ont des exigences temporellesstrictes : l’aura doit durer de 5 à 60 minutes, la céphalée doit débu-ter dans l’heure qui suit le début de l’aura.

La chronologie aura puis céphalée est moins souvent respectéechez l’enfant que chez l’adulte, ce qui explique que ces critèressont moins souvent vérifiés que ceux de MSA. Certains enfants,

en particulier les plus jeunes, ont, pour des raisons cognitives,des difficultés à préciser la durée ou la chronologie des élémentsconstituant leur aura.

Dans la migraine de type basilaire, la richesse de la séméiologie(troubles visuels bilatéraux intéressant les champs visuels nasauxet temporaux, ataxie, vertiges, acouphènes, dysarthrie, paresthé-sies, déficit moteur, nystagmus, diplopie, trouble de conscience,nausées, vomissements, pâleur, léthargie) contribue à égarer lediagnostic. La séméiologie devient moins bruyante et « plus clas-sique » avec l’âge.

La migraine hémiplégique (MH) familiale est une variété héré-ditaire rare de migraine avec aura motrice, définie par la présenced’un déficit moteur au cours de l’aura, associé à au moins un autresymptôme (visuel, sensitif et aphasique) et par l’existence d’uneMH chez au moins un apparenté au premier ou au second degré.

Des signes cérébelleux sont parfois associés. La transmissionest autosomique dominante avec une pénétrance d’environ 90 %.Les trois gènes identifiés (CACNA1A [localisé en 19p13], ATP1A2[1q23] et SCN1A [2q24]) codent pour des transporteurs ioniques,mais ne rendent compte que de 60 à 70 % des cas de MHF [11]. LaMH sporadique se manifeste de facon similaire, mais en l’absencede sujet apparenté atteint. La tendance actuelle est d’en rap-procher la migraine confusionnelle, où le dysfonctionnementbihémisphérique, contemporain d’anomalies lentes bilatéralesdiffuses à l’électroencéphalogramme (EEG), entraîne confusion,agitation, ou somnolence, pendant moins de 24 heures. Untraumatisme crânien mineur, comme une tête au football, estun facteur déclenchant classique. La place manque pour abor-der les syndromes périodiques de l’enfance, naguère qualifiésd’équivalents migraineux.

DiagnosticLes critères diagnostiques de l’ICHD-II de MSA ont une spécifi-

cité de plus de 90 %, mais une faible sensibilité [12].Pour les 10 % restants, hormis le cas où l’enfant consulte avant

la cinquième crise, cela correspond essentiellement à deux cas defigures :• la durée de la crise est inférieure à une heure ;• en l’absence de signes d’accompagnement digestifs, il n’existe

qu’une photophobie ou une phonophobie, mais pas les deux.En pareils cas, l’analyse de signes non retenus par l’ICHD-II [1],

comme la pâleur, l’irritabilité, les vertiges, le soulagement par lesommeil, permet de trancher. Une note annexée aux critères deMSA indique qu’« une localisation bilatérale est commune chezles jeunes enfants » et que « des céphalées occipitales sont rareschez les jeunes enfants et doivent rendre prudents ». La mêmeremarque est valable quand l’hémicrânie concerne le même côtéà chaque crise. On sera d’autant plus prudent que l’enfant est plusjeune (moins de 3 à 4 ans) et que le début des crises est récent. Dansces cas, une imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébraleest recommandée. En ce qui concerne la migraine avec aura (MA),l’ICHD-II [1] fournit des critères diagnostiques séparés pour l’auraet la céphalée (qui sont ceux de la MSA).

Il est nécessaire de demander des explorations paracliniqueslors du premier épisode de migraine de type basilaire ou de MHfamiliale (IRM cérébrale avec angio-RM).

ÉvolutionTrente à 50 % des enfants migraineux guérissent en grandis-

sant, en particulier les garcons [13]. Bille a suivi sur 40 ans unecohorte de 73 enfants migraineux : entre 13 et 19 ans, 62 %des sujets n’avaient plus de migraine [14]. À l’âge adulte, après40 ans, cette proportion était de 46 %. Ce pronostic favorablefait partie des informations à communiquer à l’enfant et à sesparents.

PhysiopathologieLa théorie vasculaire postulait que l’aura résultait d’une

ischémie cérébrale transitoire, induite par une vasoconstrictionartérielle, tandis que la céphalée résultait d’une vasodilatation

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http://www.em-consulte.com/article/emc/pem/04-59750/multimedia/mmc1.htm







Identifier les facteursdéclenchants

Éduquer enfant etparents à gérer les

facteurs déclenchantsModifier l’hygiène de vie

Analyser :− état émotionnel− situation familiale− relations interpersonnelles− résultats scolaires− événements de vie− comorbidités psychiatriques

Arguments en faveur de céphaléessecondaires (anamnèse, examen clinique)

Conseiller la tenue d’uncalendrier de céphalées

Envisager un entretienpsychologique

Non

Oui

Établir un protocole detraitement individualisé :− à tout âge : ibuprofène− à partir de 12 ans :sumatriptan spray nasal− si échec : autres triptans

Envisager un traitement préventifsi modifications de l’hygiène de vieinefficaces et :− plus de 6 jours de céphalées/mois− retentissement fonctionnel notable− traitement de crise inefficace et/oumal toléré

Prise en charge non pharmacologique :− relaxation− rétrocontrôle− thérapie cognitivocomportementale− autohypnose

Traitement préventif :− flunarizine− propranolol− amitriptyline− pizotifène− topiramateSi échec, autres médicaments

Évaluer :− les caractéristiques des céphalées− l’histoire de la maladie− les signes et symptômes neurologiques

Prendre en chargela maladie causale

Figure 2. Arbre décisionnel. Schéma généraldiagnostique et thérapeutique général dans lamigraine.

« rebond » qui activait les nocicepteurs périvasculaires. Ladémonstration, par des techniques de neuro-imagerie fonc-tionnelle, que l’hypodébit persistait après l’aura et que lescéphalées apparaissaient avant le début de l’hyperémie a remisen cause cette théorie, au bénéfice de la théorie neuronale pri-mitive. Celle-ci postule que l’aura et l’induction des crises sontd’origine neuronale, et que la céphalée est due à une activa-tion et/ou à une sensibilisation du système trigéminovasculaire(STV) [15] :

Chez un sujet prédisposé génétiquement, les facteurs déclen-chants activeraient l’hypothalamus et des noyaux adrénergiqueset sérotoninergiques, situés dans le mésencéphale et la protubé-rance. Cela entraînerait une vasoconstriction artériolaire corticaleet une dérégulation des systèmes inhibiteurs de contrôle de ladouleur. Les symptômes de l’aura migraineuse s’expliquent par lapropagation sur le cortex de la dépression corticale envahissante(DCE).

Les fibres sensitives du trijumeau libèrent du calcitoningene-related peptide (CGRP) et de la substance P autour desvaisseaux, responsables d’une inflammation aseptique. Unecascade de phénomènes (vasodilatation, extravasation desprotéines plasmatiques, dégranulation des mastocytes et acti-vation des plaquettes) aboutit au relargage veineux massif desérotonine.

Le lien entre les deux phénomènes est peu clair. L’activation duSTV pourrait être soit d’origine « périphérique » du fait du passage

d’une DCE sur le cortex (MA), soit d’origine « centrale » par démo-dulation des systèmes de contrôle de la douleur dans le tronccérébral (MSA).

Prise en charge thérapeutique (Fig. 2) [16–20]

Les idées fausses étant largement répandues et tenaces, la partconsacrée aux explications doit être conséquente.

On peut parler de véritable éducation thérapeutique échelon-née sur plusieurs consultations.

Traitement de criseLors d’une première consultation, l’accent est mis sur le trai-

tement de crise, encore trop souvent négligé par nombre demédecins [21].

Le repos dans l’obscurité est souvent réalisé spontanément parl’enfant sans consigne médicale. Deux médicaments ont fait lapreuve de leur efficacité et constituent l’ossature de la majoritédes prescriptions : ibuprofène et sumatriptan [22–24].

Le paracétamol a une efficacité faible (le gain est d’environ 15 %par rapport au placebo) [22]. Trois autres triptans (almotriptan,rizatriptan et zolmitriptan) ont également fait la preuve de leurefficacité chez l’adolescent, mais ils n’ont l’AMM en France qu’àpartir de l’âge de 18 ans [25–29]. Opiacés et tramadol sont décon-seillés [16].

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“ Point important

Prise en charge thérapeutique générale de lamigraine• Expliquer ce qu’est la migraine• Rassurer enfant et parents sur l’absence de processusexpansif intracrânien sous-jacent• Prôner quelques règles d’hygiène de vie

◦ alimentation équilibrée (en limitant la consommationdes sodas à base de cola)

◦ activité physique modérée régulière◦ hygiène de sommeil

• Conseiller à l’enfant migraineux et à ses parentsd’apprendre à reconnaître les facteurs déclenchants desaccès, en vue de leur éviction• Remettre une notice écrite reprenant les informationsdonnées pendant la consultation. Un livret d’informationest disponible sur Internet (www.migraine-enfant.org)

“ Point important

Facteurs déclenchant les crises de migraineLa majorité des enfants migraineux (94–100 %) ont aumoins un facteur déclenchant de leurs crises migraineuseset le plus souvent plusieurs : dans notre étude, le nombremoyen de facteurs déclenchants par enfant était de sept.Les facteurs déclenchants les plus fréquemment en causesont le stress, notamment scolaire, le manque ou l’excèsde sommeil, les conditions météorologiques, les jeux vidéoet les stimuli sensoriels (bruit, forte luminosité, odeurs).Contrairement à une croyance répandue, l’alimentationest rarement en cause (chocolat !).

Il est judicieux d’individualiser la stratégie thérapeutique enfonction des caractéristiques habituelles des accès migraineux dupatient.

Une réévaluation régulière du traitement de crise est impéra-tive, en portant une attention toute particulière à la préventionde l’abus d’antalgiques (ne pas dépasser deux jours de prisesd’antalgiques par semaine de facon régulière [30, 31]), sinon, il fautenvisager l’instauration d’un traitement préventif, après tenuepréalable d’un calendrier de crises.

Traitement préventifChaque fois que possible, on privilégiera les mesures non

pharmacologiques. Un traitement préventif médicamenteuxest proposé en cas d’échec des mesures précédentes oud’indisponibilité des professionnels les pratiquant. L’instaurationd’un traitement préventif doit être envisagée chez 30 à 40 % despatients [32].

Le choix du médicament dépend de l’individu, des effets thé-rapeutiques associés (par exemple, le choix de l’amitriptyline estjudicieux en cas de troubles de l’humeur ou du sommeil) et deseffets indésirables. Il est conseillé de commencer à faible dose puisde titrer jusqu’à obtention de la posologie efficace, tout en sur-veillant l’apparition d’effets indésirables. La durée du traitementpréventif conseillée est de 9 à 15 mois [33].

Peu d’études contrôlées ont évalué l’efficacité des médicamentsutilisés chez l’enfant. Deux études contrôlées contre placebo ontmontré l’efficacité de la flunarizine, à la posologie de 5 mg/j ;une étude contrôlée contre placebo a montré l’efficacité du

“ Point important

Les grandes règles du traitement de la crise demigraine• L’objectif du traitement de crise est de :

◦ restaurer un état normal,◦ en soulageant rapidement (en moins de deux heures),◦ et régulièrement la céphalée et les symptômes asso-

ciés,◦ sans récurrence de la douleur dans les 24 heures sui-

vantes,◦ avec peu ou pas d’effets indésirables.

• Les moyens d’y parvenir consistent en :◦ la prise la plus rapide possible à partir du début de

l’accès,◦ conseiller à l’enfant d’avoir le médicament toujours à

portée de main, y compris à l’école,◦ lui remettre si besoin un certificat l’autorisant à en

disposer à l’école,◦ le respect d’une posologie correcte.

• Limitation du nombre de jours de prises afin de prévenirl’abus d’antalgiques (deux jours de prises d’antalgique parsemaine).• Le protocole de traitement de crise proposé sera testésur au moins trois crises avant de conclure et de faire lesadaptations souhaitables.

“ Point important

Le taux élevé de réponse placeboLe taux élevé de réponse placebo observé dans lesétudes menées chez l’adolescent a un impact négatifsur l’interprétation statistique de l’effet du médicamentde crise. La durée plus courte de l’accès, la consigned’attendre que l’intensité soit modérée à sévère pourprendre le triptan et la nécessité de se faire aider du per-sonnel de l’école ou de rentrer à domicile pour traiterl’accès ont tous pu contribuer à ce taux élevé de réponseplacebo. Les adolescents seraient particulièrement vulné-rables à l’effet participation à une étude et anticiperaientl’efficacité du médicament.

propranolol à la posologie de 60 mg/j et du pizotifène à la poso-logie de 0,5 à 1,5 mg/j [34]. Les études récentes ont concerné lesantiépileptiques. Seuls le valproate de sodium et le topiramatel’ont été de facon contrôlée, concluant à l’inefficacité du premieret à la probable efficacité du second [35]. La plupart des médica-ments utilisés dans le traitement de fond de la migraine sont bientolérés.

� Céphalées de type-tensionLa plus fréquente des céphalées de l’enfant a une prévalence

comprise entre 9,8 [36] et 72,8 % [37] ! Celle des céphalées de type-tension (CTT) chroniques est comprise entre 0,1 et 5,9 % [38]. Lesex-ratio est de 1 avant 11–12 ans, suivi d’une nette prédominanceféminine après la puberté. Les CTT commencent souvent vers7 ans.

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“ Point important

Comment traiter une crise de migraine en pra-tiqueRepos au calme, dans l’obscuritéÀ tout âgeIbuprofène : 10 mg/kg par prise, renouvelable à deuxheures• Attention aux formes disponibles : avec la suspensionorale d’Advil®, une dose-poids équivaut à une posologiede 7,5 mg/kg, ce qui fait qu’il faut donner une dose-poids correspondant à une majoration de 30 % par rapportau poids réel de l’enfant pour obtenir une posologie de10 mg/kg. En revanche, la dose-poids de la suspensionorale de Nureflex® équivaut à une posologie de 10 mg/kg.Si les vomissements sont précoces et/ou entravent la priseorale de l’ibuprofène : diclofénac, par voie rectale, à laposologie de 1 mg/kg (Voltarène®, suppositoire à 25 mg)À partir de 12 ans• Sumatriptan en spray nasal (SPN) (Imigrane®)• La posologie est d’une pulvérisation nasale (10 ou20 mg), renouvelable une seule fois, après un minimumde deux heures• Commencer avec la forme à 10 mg et passer à 20 mglors des crises suivantes en cas d’échec• S’il existe une aura, l’administration doit se faire audébut de la céphalée (et non au début de l’aura)• Si l’adolescent n’est pas soulagé à H2, une seconde priseidentique est conseillée• Prévenir l’adolescent que le gaz propulseur du spraynasal a mauvais goût, ce qui peut être atténué en sucantdes bonbons acidulés avant ou après la pulvérisation nasaleAutres possibilités• Les « petits moyens », comme l’induction du sommeilpar un hypnotique qui met à profit l’amélioration par lesommeil ou la prescription d’un bandeau réfrigérant sur lefront sont parfois utiles• L’association ibuprofène et triptan est parfois plus effi-cace que chacun des médicaments employé seul• Ne pas administrer deux triptans différents à moins de24 heures d’intervalle• L’efficacité du sumatriptan en spray nasal peut appa-raître dès l’âge de 5 ans, celle du zolmitriptan, durizatriptan, et de l’almotriptan dès l’adolescence, mais leurutilisation hors autorisation de mise sur le marché (AMM)implique la responsabilité du prescripteur. L’auteur de cetarticle utilise régulièrement le sumatriptan en spray nasal(10 mg) chez des jeunes enfants et même des nourrissons

Diagnostic

Les critères diagnostiques pédiatriques de l’ICHD-II [1]

ne diffèrent pas de ceux de l’adulte et sont essentielle-ment le « négatif » de la migraine : absence de pulsatilité,d’unilatéralité, d’aggravation par l’activité physique et de signesvégétatifs.

Phonophobie ou photophobie sont possibles. D’intensité légèreà modérée, la céphalée, pressive et bilatérale, débute souventen fin d’après-midi, à l’école ou au retour de l’école, sans quel’enfant soit gêné dans ses activités. Les vacances apportent uneamélioration. Les CTT sont subdivisées en trois types selon leurfréquence : CTT non fréquentes épisodiques (moins d’une fois parmois), CTT fréquentes épisodiques (moins de 15 jours par mois)

“ Point important

Paramètres intervenant dans le choix du médica-ment de la crise de migraine• Liés à la crise de migraine

◦ horaire de survenue◦ sévérité◦ durée◦ rapidité d’apparition du maximum de la douleur◦ niveau de retentissement fonctionnel◦ intensité des signes d’accompagnement◦ fréquence et mode de survenue

• Liés aux médicaments◦ ibuprofène et paracétamol n’agissent que sur la

céphalée à la différence des triptans qui peuvent sup-primer les signes d’accompagnement et permettentle retour à un fonctionnement plus rapide du patient

◦ le spray nasal de sumatriptan a l’avantage de pouvoirêtre administré même en cas de vomissements et entous lieux (école)

◦ le délai d’action peut être déterminant si les crises sontbrèves– 15 à 30 minutes pour le sumatriptan en spray nasal– 30 à 45 minutes pour le paracétamol– 45 minutes à 1 heure pour l’ibuprofène

◦ les contre-indications des triptans sont rares en pra-tique– migraine hémiplégique– migraine de type basilaire– allergie au produit– antécédents d’infarctus cérébral– antécédents d’infarctus du myocarde– angor– implantation anormale des coronaires– hypertension artérielle non contrôlée– syndrome de Raynaud

• Liés au patient◦ expérience préalable des traitements◦ acceptation des contraintes liées au traitement◦ tenir compte

– des préférences et des priorités souhaitées par lepatient

– des éventuels effets indésirables

et CTT chroniques (plus de 15 jours par mois), chaque type étantlui-même subdivisé en deux sous-types selon qu’est associée ounon une sensibilité péricrânienne. La faible spécificité de la sémio-logie en fait un diagnostic d’exclusion (de céphalées secondaires).

ComorbiditésLes CTT sont associées à diverses comorbidités : stress

musculaire, dysfonctionnement oromandibulaire, stress psycho-social, troubles psychiatriques (anxiété, troubles de l’humeur).Les événements négatifs de la vie sont souvent déclenchants.Plusieurs auteurs ont souligné un pourcentage moindre de rela-tions interpersonnelles, une atmosphère familiale moins heureuseet un taux plus élevé de divorces chez les parents. Une dépres-sion majeure et des symptômes dépressifs ont été diagnostiquéschez respectivement 1,5 et 17 % d’adolescents finlandais de 12 anssouffrant de CTT épisodiques [39]. Les facteurs de stress peuventcontribuer au passage des CTT épisodiques aux CTT chroniques.

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“ Point important

Indications d’un traitement antimigraineux pré-ventif• Crises de migraine ayant un retentissement fonctionneltel qu’elles interfèrent significativement avec les activitésquotidiennes, malgré le traitement de crise• Crises fréquentes• Contre-indication, abus, ou échec des médicaments decrise• Effets indésirables du traitement de crise• Coût des traitements de crise et de fond• Préférences du patient• Formes inhabituelles de migraine (comme la migrainede type basilaire ou la migraine hémiplégique)

PhysiopathologieAucune étude n’a été consacrée spécifiquement à l’enfant sur

ce point. Les études faites chez l’adulte suggèrent des mécanismesneurobiologiques, à la fois centraux et périphériques. La miseen tension prolongée des muscles striés péricrâniens et des nerfspériphériques induirait une sensibilisation de la substance grisepériaqueducale, des anomalies biochimiques des systèmes séro-tonines et endorphines endogènes, ainsi que des neuropeptides(oxyde nitrique [NO], calcitonin gene related peptide [CGRP], sub-stance P, neuropeptide Y, vaso intestinal peptide [VIP]), contribuantà la pérennisation d’une sensibilité anormale à la douleur [40].Tous sont susceptibles d’être influencés par des facteurs génétiqueset épigénétiques qui expliqueraient les différences interindivi-duelles. L’environnement interviendrait de facon notable dansla genèse des CTT épisodiques, tandis que la contribution desfacteurs génétiques serait plus importante dans celle des CTT chro-niques.

ÉvolutionTrois études hospitalières [41–43] de suivi ont montré que les CTT

s’amélioraient dans 44 à 66 % des cas avec l’âge (avec un reculde 6 à 20 ans) ou évoluaient vers une migraine, ce qui a conduitcertains auteurs à suggérer un continuum entre CTT et migraine.La rémission est plus fréquente chez les garcons [41–43].

TraitementLa plupart des CTT épisodiques ont une évolution autolimitée

et sont gérées en médecine de ville. L’enfant consulte quand lesCTT sont fréquentes et/ou ne répondent pas aux antalgiques. Peud’études contrôlées ont été publiées. Chaque fois que possible,on préfère un traitement non médicamenteux. Pour la crise, onrecourt au paracétamol, à l’aspirine, ou aux anti-inflammatoiresnon stéroïdiens. Pour le traitement préventif, on choisit entreamitriptyline, topiramate, ou gabapentin, à poursuivre pendantun minimum de 2 à 3 mois. Amitriptyline et relaxation onttoutes deux fait la preuve de leur efficacité dans l’étude deGrazzi [44].

� Céphalées trigéminovasculairesRares chez l’adulte, exceptionnelles en pédiatrie, elles ont en

commun une douleur extrêmement intense, en coup de poignard,localisée au territoire du trijumeau, associée à des signes végéta-tifs locaux de même topographie. Les différences portent sur ladurée des crises douloureuses, le nombre de crises par jour et lasensibilité aux traitements.

Nous n’envisagerons que les trois céphalées trigéminovas-culaires (CTV) les moins rares chez l’enfant : algie vasculairede la face (AVF), hémicrânie paroxystique (HP) et syndromeSUNCT.

AVF et HP sont subdivisées en formes chronique ou épisodiqueselon qu’elles durent plus ou moins d’un an. Il existe des particu-larités pédiatriques.

� Céphalées chroniquesquotidiennes

La prévalence des céphalées chroniques quotidiennes (CCQ) estestimée à environ 1 % chez l’enfant (2,4 % chez les filles, 0,8 %chez les garcons [45]). La définition pédiatrique des CCQ est lamême que pour l’adulte [46] : céphalées survenant au moins quatreheures par jour (en l’absence de traitement) pendant au moins15 jours par mois pendant plus de trois mois consécutifs. L’ICHD-II [1] ne reconnaît pas le concept de CCQ, mais fournit des critèresdiagnostiques pour les quatre sous-types de la classification deSilberstein, sous la même appellation pour trois d’entre elles(céphalées de type tension chroniques [CTTC], céphalées quo-tidiennes nouvelles persistantes [CQNP] et hemicrania continua[HC]) et sous celle de migraine chronique (MC) pour la migrainetransformée (MT) [46].

Dans la MT/MC, la phase de transformation est plus courteque chez l’adulte et même parfois totalement absente [47]. LaMT/MC est prédominante (deux tiers des CCQ) et la partdes CQNP (25 %) est un peu plus élevée qu’elle ne l’est chezl’adulte.

Le diagnostic évoqué sur la base du seul interrogatoireest confirmé par la tenue d’un agenda de crises (Fig. 3).Le retentissement fonctionnel des CCQ concerne la scola-rité, les loisirs, le sommeil. Les deux principales comorbiditésà rechercher sont l’abus d’antalgiques et les troubles psy-chopathologiques (difficultés relationnelles à l’école ou dansla famille, facteurs de stress, consommation d’alcool et destupéfiants, symptômes anxieux et/ou dépressifs, voire idéessuicidaires) [48].

Des plaintes fonctionnelles sont fréquentes, contrastant avecun examen physique le plus souvent normal [47]. La prévalencepédiatrique de l’abus d’antalgiques est de 0,3 à 0,5 % chez les ado-lescents en population générale, plus élevée chez les filles (0,8 %)que chez les garcons (0,2 %) [45, 49]. Les médicaments concernéssont le plus souvent le paracétamol et les opiacés. La consom-mation excessive de caféine, sous forme de sodas à base de cola,est une variante [50]. La demande d’examens paracliniques estrarement utile, mais la normalité de l’imagerie cérébrale peutcontribuer à la réassurance du patient. En cas de CQNP se dis-cute parfois une sérologie du virus Epstein-Barr ou de la maladiede Lyme [47].

La prise en charge des CCQ chez l’enfant et l’adolescent estdictée par le sous-type de CCQ, la présence éventuelle d’un abusd’antalgiques associé, le retentissement fonctionnel et la présenced’accès migraineux surajoutés [51].

Le sevrage de l’abus d’antalgiques est impératif et peut être leplus souvent ambulatoire. Il doit être associé aux mesures nonpharmacologiques envisagées au paragraphe Généralités. En casd’indisponibilité locale, le recours à un traitement prophylactiquese fera d’emblée ou de facon différée.

Les symptômes associés, les comorbidités et les caractéris-tiques du patient influencent aussi le choix des médicamentspréventifs.

Rappelons que les patients souffrant d’HC répondent defacon élective à l’indométacine [47]. En cas de comorbidité psy-chiatrique, le recours à un pédopsychiatre est parfois souhai-table.

Rassurer, expliquer, et éduquer le patient et sa famille sontessentiels. L’effet des mesures proposées n’est pas immédiat(Fig. 4). Il est donc nécessaire d’avoir des ambitions raisonnables etd’expliquer les attentes que le patient et la famille peuvent espérer

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A B

C D

Figure 3. Agenda de céphalées démontrant des céphalées chroniques quotidiennes associées à un abus d’antalgiques chez une adolescente (A à D).D : Durée; I : intensité ; (choisir L : légère ; M : modérée ; S : sévère) ; N : nausées ; V : vomissements. Médicaments : indiquer le nom et la dose. Ibu : ibuprofène ;Imi : Imigrane® (sumatriptan spray nasal).

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A B

C

Figure 4. Agenda de céphalées chez un enfant de 9 ans souffrant de cépha-lées quotidiennes nouvelles persistantes montrant une amélioration progressivesur deux mois. La deuxième colonne correspond à l’intensité de la céphalée(M : modérée, S : sévère), la troisième à la durée de la céphalée, la quatrième(médicaments pris) mentionne le nombre de gouttes d’amitriptyline priseschaque jour (une goutte : 1 mg). Cet agenda de céphalées montre que, tan-dis que la céphalée survenait chaque jour, il y eut une réduction progressive desa durée jusqu’à disparition complète des céphalées début août.

à court et à long terme. Typiquement, l’amélioration prend plu-sieurs semaines à plusieurs mois. La réinsertion scolaire et socialedu patient et l’évaluation du pronostic font partie des points quidoivent être abordés lors de la première consultation. On éduquele patient à la tenue d’un calendrier de crises, afin de colliger defacon détaillée l’information concernant les jours de céphalées etles prises d’antalgiques. Un suivi régulier et étroit est conseilléjusqu’à obtention d’une nette amélioration des symptômes. Iln’est pas rare de devoir procéder à de fréquents ajustements dela prise en charge, et plusieurs mois peuvent s’avérer nécessairesavant de trouver le traitement préventif adéquat pour un patientdonné.

Peu de données sont disponibles concernant l’évolution [52, 53].Dans une étude en population générale [54], 40 % avaient encoredes CCQ à un an, et 25 % à deux ans. La persistance des CCQconcernait plus souvent les filles que les garcons : 32 versus 4 %.MSA et dépression majeure étaient les deux facteurs prédictifs,indépendants, de la persistance des CCQ [54]. La présence d’unabus d’antalgiques et/ou d’une comorbidité psychiatrique, unedurée d’évolution supérieure à deux ans, un début avant l’âge de13 ans sont aussi des facteurs de mauvais pronostic [53, 54].

� Conclusion

L’incidence pédiatrique de la migraine et des CCQ s’est nota-blement accrue au cours des 30 dernières années, ce qui reflèteprobablement un changement de style de vie de l’enfant etde l’adolescent dans la société. Les céphalées primaires (et plusparticulièrement la migraine et les céphalées de type-tension)constituent les étiologies les plus fréquentes dans cette tranched’âge. Le diagnostic en est facile, à condition d’un minimumde rigueur et de méthode. Il repose essentiellement sur l’analysedes principales caractéristiques sémiologiques et la connais-sance des critères de l’ICHD-II [1]. L’assurance d’un diagnosticde qualité est le prélude à un traitement adéquat. Orientépar les recommandations tirées de la médecine fondée sur lespreuves, il doit faire l’objet d’une adaptation individualisée, régu-lièrement réadaptée aux données évolutives et soucieuses deprévenir l’abus d’antalgiques. L’objectif de la prise en chargethérapeutique ne se limite pas au soulagement des céphalées,mais vise à la restauration d’un fonctionnement scolaire, fami-lial, et social satisfaisant. Elle combinera judicieusement, selon

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“ Point important

CCQ : Principes thérapeutiques• Règles d’hygiène de vie (cf. infra)• Mesures diététiques (cf. infra)• Interventions comportementales

◦ gestion du stress◦ relaxation

• Utilisation judicieuse des antalgiques lors des acutisations (MT/MC)◦ ibuprofène, naproxène ou triptan◦ à réserver aux acutisations les plus sévères◦ sans dépasser deux jours de prise par semaine◦ les prises doivent être notées sur l’agenda de céphalées

• Traitement pharmacologique préventif• Traitements complémentaires et alternatifs

◦ vitamines : riboflavine◦ minéraux : magnésium◦ yoga◦ acupuncture◦ toxine botulique

“ Point important

CCQ : Règles d’hygiène de vie• Allègement de l’emploi du temps• Alimentation équilibrée

◦ éviter les « régimes »◦ éviter de sauter des repas◦ s’hydrater correctement et régulièrement◦ limiter la consommation de caféine

• pratiquer un exercice physique régulier et si possible quotidien• avoir un sommeil adéquat et régulier

“ Point fort

• Les céphalées primaires de l’enfant et de l’adolescent sont un problème de santé publique croissant, probablement en rapportavec la modification du style de vie et des facteurs de stress.• Le diagnostic est relativement facile sous réserve d’une démarche clinique rigoureuse et de l’utilisation des critères de l’ICHD-II.• L’évaluation des céphalées primaires de l’enfant et de l’adolescent comprend l’analyse de leur retentissement social, scolaire, etfamilial. La recherche des comorbidités ne doit pas être négligée.• La prise en charge thérapeutique intègre des modalités non médicamenteuses et médicamenteuses. Elle consiste en un savantdosage des connaissances de la médecine fondée sur les preuves pour les modalités médicamenteuses, qui intègre le diagnostic, leretentissement fonctionnel des céphalées et les caractéristiques individuelles du patient.• Elle n’est pas figée, mais doit être perpétuellement ajustée aux résultats concrets obtenus et aux modalités évolutives du patient.

10 EMC - Pédiatrie



les cas, traitement de crise et traitement préventif, selon desmodalités non pharmacologiques (en première intention) et/oupharmacologique.

“ Points essentiels

• La grande majorité des céphalées de l’enfant et del’adolescent sont des céphalées primaires.• La seconde édition de la classification de l’InternationalHeadache Society (ICHD-II) est d’une aide précieuse audiagnostic.• La crise de migraine se différencie de celle de l’adultepar une durée plus courte et une localisation bifrontale dela céphalée.• Le bon usage des antimigraineux de crise repose surle respect de trois principes fondamentaux : prise la plusrapide possible à partir du début de l’accès, posologie cor-recte, limitation du nombre de jours de prises mensuellesafin de prévenir l’abus d’antalgiques.• Âge, sexe, diagnostic, comorbidités et effets indésirablessont les paramètres à prendre en compte lors du choix dutraitement médicamenteux d’une céphalée primaire.• L’information sur l’abus d’antalgiques et sa préventionsont un point crucial de la prise en charge thérapeutique.• Le diagnostic de céphalées chroniques quotidiennessera confirmé par la tenue d’un agenda de crises, qui col-ligera les jours de céphalées et les prises d’antalgiques.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Cuvellier JC. Céphalées et migraines de l’enfant. EMC - Pédiatrie 2013;8(2):1-12 [Article 4-094-A-10].

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Critères de l'ICHD-II pour les céphalées de type tension non fréquentes épisodiques (ICHD-II 2.1).

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péricrânienne (ICHD-II 2.1.1. et 2.1.2.).


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Caractéristiques cliniques des trois principales céphalées trigéminovasculaires chez l'enfant.

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Particularités pédiatriques.

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Infosup 10

Critères révisés pour la migraine chronique (appendice à la seconde édition de l'International Headache Society ; ICHD-II 1.5.1).

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Critères de l'ICHD-II pour les Céphalées quotidiennes nouvelles persistantes (ICHD-II 4.8).

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Critères révisés de l'International Headache Society pour l'abus d'antalgiques (appendice à la seconde édition ; ICHD-II 8.2).

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3 informations au patient Patient 3

Migraine et abus d'antalgiques.

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Médicaments utilisés comme traitement préventif des CCQ en pédiatrie.

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1 cas clinique

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