ATTESTATION DE L'INSTALLATEUR

L'installateur identifié ci-dessus atteste que l'installation décrite ci-dessus a été réalisée et éprouvéepar ses soins conformément à l'arrêté du 2 août 1977 modifié et notamment que : - les tuyauteries fixes ont subi les épreuves de résistance mécanique et d'étanchéité prévues à l'article 9, - s'il existe des appareils raccordés, la vacuité des conduits correspondants a été vérifiée par sessoins il y a moins d'un an, ainsi que l'étanchéité des conduits individuels, ou par l'entreprise ______________________________________ qui a délivré un certificat en date du ______________ - s'il existe une installation nouvelle de VMC gaz elle est équipée d'un dispositif de sécurité collective(DSC) conforme aux dispositions de l'arrêté du 30 mai 1989 (l'attestation de conformité au descriptif duDSC et de bon fonctionnement prévus à l'article 3-2 de cet arrêté sont joints).

Cachet, date et signature

L'ORGANISME DE CONTROLE

Cachet, date et signature

MODÈLE 2

DESCRIPTION DES TRAVAUX REALISES PAR L'INSTALLATEUR Tuyauteries fixes (4) Appareils (4) Evacuation des gaz brûlés (6) Ventilation (8)

individuel par un conduit ou Collectif Installé

Tirage naturel VMC gaz

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CERTIFICAT DE CONFORMITÉ INSTALLATION INTÉRIEURE DE GAZ(1)

(Art. 25 de l'arrêté du 2 Août 1977 modifié)

Nota : les explications correspondant aux renvois figurent au verso. QZF 1102 – 6ème Édition – Mai 2001 – Page 1/4

EMPLACEMENT LIBRE (2)A conserver par le destinataire

USAGER ou PROPRIÉTAIRE

IDENTIFICATION DE L'INSTALLATION Nom, prénom de l'usager : __________________________Résidence : ______________________________________Bât. ______ esc. _______ ét. ____________ lgt. ____Rue ___________________________________ n° _____C.P. |___|___|___|___|___| Localité ___________________

Appartement Pavillon Il s'agit d'une installation :

Neuve Complétée(3) Modifiée(3)

Dans un immeuble neuf (1ère occupation) OUI NON

LE DISTRIBUTEUR (uniquement pour les installations neuves) Fourniture du gaz faite le

par* : * (Nom et signature)

Cachet, date et signature du distributeur ou du mandataire

N° 55 - 1308

IDENTIFICATION DE L'INSTALLATEUR

Responsable Gaz : Mme/M. :

NATURE DU GAZ DANS L'INSTALLATION

Naturel Propane ou Butane Air propané ou air butané Distributeur :

Non raccordés :

Raccordés : (gaz brûlés)

Nature Abrév. Assemblages Abrév. Accessoires Abrév. Appareils Abrév. Acier série moyenne et forte extra-légère Autres séries Acier inoxydable Cuivre Polyéthylène Autres

AMF AEL

A AI CU PE

en clair

Soudage à l’arc oxy-acétylénique Soudo-brasage Brasage capillaire fort tendre Raccords mécaniques Raccords électrosoudables

SA SOA SB BF BT RM RES

Détendeur Détendeur déclencheur de sécurité Limiteur de pression Organe de coupure Robinet de commande d’appareils Dispositif obturateur de sécurité Robinet déclencheur Tuyau souple Tuyau flexible

D

DDS LP OC

RCA

DS RD TS TF

Cuisinière (table + four) Réchaud Réchaud four Table cuisson indép. Four indépendant Chauffe-eau Chauffe-bain Accumulateur Radiateur Chaudière Aérotherme ou générateur d’air chaud Conditionneur d’air Machine à laver Séchoir à linge Réfrigérateur Réchaud lessiveuse

Cuis Réch Rechf Tabc Four CE CB

Accu Radia Chaud

Airch Cair Lav

Séch Réfri Réchl

EXPLICATION DES RENVOIS

(1) Entrent dans cette rubrique : Pour les habitations collectives les installations en aval du compteur, ou à défaut de compteur,

en aval de l'organe de coupure situé avant le point d'entrée de la tuyauterie dans le logement (article 13-2e) ou, s'il s'agit d'une tige cuisine, en aval de l'organe de coupure prévu à l'article 13-3e s'il existe des tuyauteries fixes. Pour les habitations individuelles en aval du compteur ou à défaut de compteur en aval de l'organe de coupure générale prévu à l'article 13-1er.

(2) Emplacement mis à disposition des utilisateurs du document pour indiquer une référence à leur convenance.

(3) Complément d'une installation intérieure de gaz existante Est considéré comme un complément d'installation tout remplacement d'un appareil par un appareil de même usage, mais

susceptible de modifier la conformité antérieure de l'installation aux dispositions des articles 15 et 18 de l'arrêté du 2.8.1977 modifié et tout ajout sur l'installation existante d'au moins un appareil d'utilisation du gaz nécessitant la pose de tuyauteries fixes.

Modification d'une installation intérieure de gaz existante Est considérée comme modification d'installation, toute adaptation de celle-ci à son environnement technique ou aux

prescriptions réglementaires. Le changement en tout ou partie d'une tuyauterie fixe, dans la nature de son matériau ou dans son linéaire constitue une

modification d'installation.

(4) Tuyauteries fixes et appareils

(5) Désignation du local Préciser la nature exacte : cuisine, salle de bain, salle de douche, chambre à coucher, salle de séjour, buanderie, cave,

dépendance… y compris les cas spéciaux : placard-cuisine… et les caractéristiques fondamentales : local spécial réservé aux appareils, local en position centrale, etc.

(6) Mettre une croix dans ces colonnes. Toutefois en cas d'utilisation d'un conduit «Alsace», indiquer ALS à la place de la croix. ASSISTANCE MÉCANIQUE POUR CONDUIT DE FUMÉE INDIVIDUEL OU COLLECTIF AVEC DÉPART INDIVIDUEL Système fonctionnant en permanence ou par intermittence permettant d’évacuer conjointement les produits de

combustion et l’air vicié du ou des logements. Il est composé en général d’entrées d’air, de passages de transit, du conduit de fumée et d’un extracteur ayant à l’arrêt

les caractéristiques d’un aspirateur statique. Lorsque l’extracteur est à l’arrêt, l’ensemble de l’installation permet une évacuation normale par tirage naturel des produits

de combustion de tous les appareils raccordés : l’installation doit alors être conforme aux règles s’appliquant aux conduits de fumée fonctionnant en tirage naturel (conduit individuel ou conduit shunt à départ individuel de hauteur d’étage).

Un asservissement des appareils n’est alors pas nécessaire. EXTRACTION MÉCANIQUE POUR CONDUIT DE FUMÉE INDIVIDUEL OU COLLECTIF AVEC DÉPART INDIVIDUEL Système fonctionnant en permanence et permettant d’évacuer conjointement ou non les produits de combustion et l’air

vicié des logements. Il est composé en général d’entrées d’air, de passages de transit, du conduit de fumée et d’un extracteur (généralement

une tourelle placée en tête de conduit). Dans ce cas un asservissement intégré ou non aux appareils est nécessaire, car les caractéristiques du conduit de

fumée (section, débouché, parcours…) ne lui permettent pas de fonctionner correctement en tirage naturel. Ces deux systèmes se distinguent de la VMC gaz par l’absence de bouche d’extraction. VMC GAZ : Système d’extraction mécanique assurant conjointement l’extraction de l’air vicié des locaux et des produits de

combustion d’un ou plusieurs appareils à gaz raccordés. Ce système est constitué d’entrées d’air, de passages de transit, de bouches d’extraction, de conduits aérauliques et d’un extracteur.

(7) DSC : Dispositifs de sécurité collective. Doit être conforme à l’arrêté du 30 mai 1989. En particulier joindre les documents prévus à l’article 3-2 (attestation de conformité au descriptif du DSC et de bon fonctionnement) au certificat modèle 2.

Rappel : le descriptif du DSC et l’attestation de conformité aux dispositions de l’arrêté doivent être joints au certificat de conformité collectif (modèle 1).

(8) Une croix dans ces colonnes atteste que la ventilation des locaux est conforme à l’article 15 de l’arrêté du 2.8.1977 modifié. Toutefois en cas de passage réalisé dans une vitre inscrire VITRE.

SPECIMEN

MODÈLE 2

EMPLACEMENT LIBRE (2)

DESCRIPTION DES TRAVAUX RÉALISÉS PAR L’INSTALLATEUR

IDENTIFICATION DE L’INSTALLATION IDENTIFICATION DE L’INSTALLATEUR

NATURE DU GAZ DANS L’INSTALLATION

CERTIFICAT DE CONFORMITÉINSTALLATION INTÉRIEURE DE GAZ (1)

(art. 25 de l’arrêté du 2 août 1977 modifié)

L’ORGANISME DE CONTRÔLE LE DISTRIBUTEUR (uniquement pour les installations neuves)

ATTESTATION DE L’INSTALLATEUR

Tuyauteries fixes (4) Appareils (4) Evacuation des gaz brûlés (6)

individuel qpar un conduit ou

collectif qTirage naturel

Sans Avecassistance assistance

mécan. mécan.

Local (5)Type

Installé

oui non

Raccordés (gaz brûlés) :

Non raccordés :

Sans AvecDSC DSC (7)

Extraction

mécanique avec

asservissement

VMC gaz

Ventilation (8)

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q Immeuble collectif q Immeuble individuel(ex. pavillon)

Bât. : Escalier :

Etage : Logement :

Rue : n°

Localité :

Code postal :

Il s’agit d’une installation :

q Neuve q Complétée (3) q Modifiée (3)

Dans un immeuble neuf (première occupation) :

q Oui q Nonq Naturel q Propane ou Butane q Air propané ou air butané

Cachet, date et signature

Cachet du distributeur ou du mandataireCachet, date et signature Fourniture du gaz

faite le :

par :

(nom et signature)

L’installateur identifié ci-dessus atteste que l’installation décrite ci-dessus a été réalisée et éprouvée par ses soins confor-mément à l’arrêté du 2 août 1977 modifié et notamment que :– les tuyauteries fixes ont subi les épreuves de résistance mécanique et d’étanchéité prévues à l’article 9 ;– s’il existe des appareils raccordés, la vacuité des conduits correspondants a été vérifiée par ses soins il y a moins d’un

an, ainsi que l’étanchéité des conduits individuels, ou par l’entreprise qui a délivré un certificaten date du ;

– s’il existe une installation nouvelle de VMC gaz elle est équipée d’un dispositif de sécurité collective (DSC) conformeaux dispositions de l’arrêté du 30 mai 1989 (l’attestation de conformité au descriptif du DSC et de bon fonctionnementprévus à l’article 3.2 de cet arrêté sont joints).

Nota : les explications correspondant aux renvois figurent au verso.

NORISKO Equipements - S.A.S. au capital de 6 000 000 5 - SIREN 433 250 834 RCS Limoges - APE 743 B34-36, rue Alphonse-Pluchet - B.P. 200 - 92225 BAGNEUX Cedex

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SPECIMEN

EXPLICATION DES RENVOIS (CC modèle 2)

(1) Entrent dans cette rubrique : pour les habitations collectives, les installations collectives, les installations en aval du compteur, ou à défautde compteur, en aval de l’organe de coupure situé avant le point d’entrée de la tuyauterie dans le logement (article 13.2) ou, s’il s’agit d’unetige cuisine, en aval de l’organe de coupure prévu à l’article 13.3 s’il existe des tuyauteries fixes. Pour les habitations individuelles en avaldu compteur ou à défaut de compteur en aval de l’organe de coupure générale prévu à l’article 13.1.

(2) Emplacement mis à disposition des utilisateurs du document pour indiquer une référence à leur convenance (ex. nom du client).

(3) Complément d’une installation intérieure de gaz existante.

Est considéré comme un complément d’installation tout remplacement d’un appareil par un appareil de même usage, mais susceptible demodifier la conformité antérieure de l’installation aux dispositions des articles 15 et 18 de l’arrêté du 2 août 1977 modifié et tout ajout surl’installation existante d’au moins un appareil d’utilisation du gaz nécessitant la pose de tuyauteries fixes.

Modification d’une installation intérieure de gaz existante.

Est considérée comme modification d’installation, toute adaptation de celle-ci à son environnement technique ou aux prescriptions régle-mentaires.

Le changement en tout ou partie d’une tuyauterie fixe, dans la nature de son matériau ou dans son linéaire, constitue une modificationd’installation.

(4) Tuyauteries fixes et appareils.

(5) Désignation du local

Préciser la nature exacte : cuisine, salle de bain, salle de douche, chambre à coucher, salle de séjour, buanderie, cave, dépendance…,y compris les cas spéciaux : placard cuisine…, et les caractéristiques fondamentales : local spécial réservé aux appareils, local en positioncentrale…

(6) Mettre une croix dans ces colonnes. Toutefois, en cas d’utilisation d’un conduit « Alsace », indiquer ALS à la place de la croix.

ASSISTANCE MÉCANIQUE POUR CONDUIT DE FUMÉE INDIVIDUEL OU COLLECTIF AVEC DÉPART INDIVIDUEL.

Système fonctionnant en permanence et permettant d’évacuer conjointement ou non les produits de combustion et l’air vicié des logements.

Il est composé en général d’entrées d’air, de passages de transit, du conduit de fumée et d’un extracteur ayant à l’arrêt les caractéristiquesd’un aspirateur statique.

Lorsque l’extracteur est à l’arrêt, l’ensemble de l’installation permet une évacuation normale par tirage naturel des produits de combustionde tous les appareils raccordés : l’installation doit alors être conforme aux règles s’appliquant aux conduits de fumée fonctionnant en tiragenaturel (conduit individuel ou conduit shunt à départ individuel de hauteur d’étage).

Un asservissement des appareils n’est alors pas nécessaire.

EXTRACTION MÉCANIQUE POUR CONDUIT DE FUMÉE INDIVIDUEL OU COLLECTIF AVEC DÉPART INDIVIDUEL.

Système fonctionnant en permanence et permettant d’évacuer conjointement ou non les produits de combustion et l’air vicié des logements.

Il est composé en général d’entrée d’air, de passages de transit, du conduit de fumée et d’un extracteur (généralement une tourelle placéeen tête de conduit).

Dans ce cas, un asservissement intégré ou non aux appareils est nécessaire, car les caractéristiques du conduit de fumée (section, débou-ché, parcours…, ne lui permettent pas de fonctionner correctement en tirage naturel.

Ces deux systèmes se distinguent de la VMC gaz par l’absence de bouche d’extraction.

VMC GAZ

Système d’extraction mécanique assurant conjointement l’extraction de l’air vicié des locaux et des produits de combustion d’un ou plu-sieurs appareils à gaz raccordés. Ce système est constitué d’entrées d’air, de passages de transit, de bouches d’extraction, de conduitsaérauliques et d’un extracteur.

(7) DSC : dispositifs de sécurité collective. Doit être conforme à l’arrêté du 30 mai 1989. En particulier joindre les documents prévus à l’arti-cle 3.2 (attestation de conformité au descriptif du DSC et de bon fonctionnement) au certificat modèle 2.

Rappel : le descriptif du DSC et l’attestation de conformité aux dispositions de l’arrêté doivent être joints au certificat de conformitécollectif (modèle 1).

(8) Une croix dans ces colonnes atteste que la ventilation des locaux est conforme à l’article 15 de l’arrêté du 2 août 1977 modifié. Toutefois,en cas de passage réalisé dans une vitre, inscrire VITRE.

Nature Abrév. Assemblages Abrév. Accessoires Abrév. Appareils Abrév.

Acier série moyenne et forte AMF Soudage à l’arc SA Détendeur D Cuisinière (table + four) Cuis

Acier série extra-légère AEL Soudage oxyacéthylénique SOA Détendeur déclencheur de sécurité DDS Réchaud Réch

Autres séries A Soudo-brasage SB Limiteur de pression LP Réchaud four Réchf

Acier inoxydable AI Brasage capillaire fort BF Organe de coupure OC Table cuisson indépendante Tabc

Cuivre CU Brasage capillaire tendre BT Robinet de commande d’appareil RCA Four indépendant Four

Polyéthylène PE Raccords mécaniques RM Dispositif obturateur de sécurité DS Chauffe-eau CE

Autres en clair Raccords électrosoudables RES Robinet déclencheur RD Chauffe-bain CB

Tube souple TS Accumulateur Accu

Tuyau flexible TF Radiateur Radia

Chaudière Chaud

Aérotherm ou générat. air chaud Airch

Conditionneur d’air Cair

Machine à laver Lav

Séchoir à linge Séch

Réfrigérateur Réfri

Réchaud lessiveuse Réchl

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