Chirurgie de L’Obésité 09.01.2014... · 2014-08-13 · CENTRE SPECIALISE OBESITE IDF-Sud Antoine-Béclère ... Prise en charge multidisciplinaire de l’obésit ... Bicètre Paul-Brousse

Chirurgie de L’Obésité

Pr Ibrahim DAGHER

Evolution de la Chirurgie

Leçon d'anatomie

Dr Nicolaes Tulp 1632

La Haye - Mauritshuis Museum

Nouvelles technologies chirurgicales


� Les techniques chirurgicales

LaparoscopieTrocart unique

Mini-laparoscopieLaparoscopie avancée

� Les nouvelles techniques minimales invasives


La chirurgie à trocart unique (ombilic, NOTES)

La mini-laparoscopie

L’indice de masse corporelle

Définition

Selon OMS 2004Maigreur < 18,5 Kg/m2

Normal 18,5 - 24,9 Kg/m2Surpoids 25 - 29,9 Kg/m2

Obésité modérée 30 - 34,9 Kg/m2

Obésité sévère 35 - 39,9 Kg/m2Obésité massive ou morbide > 40 Kg/m2

- En 2009: 31,9 % sont en surpoids (29,8% en 1997) 14,5 % des Français sont obèses (8,5 % en 1997)

- En 2018: 25% d’obèses- En 2020: 30% d’obèses

Problème de santé publique

En 12 ans, le taux d’obésité morbide a été multiplié par 4

Indications chirurgicales

� IMC > 40 Kg/m²

OU

� > 35 Kg/m² avec des comorbidités

� Hypertension artérielle� Diabète

� Affections respiratoires (asthme, apnée du sommeil)� Arthrose sévère

� Cardiopathie� Autres affections

Rapport HAS janv 2009 www.has-sante.fr

Les techniques opératoires

1. L’anneau gastrique

2. Le ByPass (La dérivation gastrojéjunale)

3. La Sleeve

Toujours coelioscopiques!

Les avantages démontrés chez l’obèse :- douleurs post-opératoires

- reprise plus précoce du transit intestinal- durée d’hospitalisation et de reprise d’activité

- réduction significative de la morbidité (pariétale++)- qualité de vie

- réduction des coûts

Très utilisé encore actuellement mais …

Peu d’indications Sauf pour l’adolescent !

L’anneau gastrique

Méthode de référence, la plus efficace et la plus étudiée

Avantage: réduction surpoids estimé à ≈ 70%,

Inconvénients: plus complexe, taux de fistule (1,4 à 3%), MALABSORPTION,

supplémentation vitaminique à vie, diarrhée, dumping syndrome…

Pour nous: En cas de CI à la sleeve ou en 2ème intention ++

Le Bypass

La Sleeve

� Nouvelle technique validée

� Même efficacité que le Bypass

� Moins de complications et PAS DE RUPTURE DE CONTINUITE

= Technique que nous privilégions même si la littérature

reste encore peu abondante

= Trocart unique !

HAS 2009

Sleeve gastrectomierestriction et effet endocrine

Bilan sanguin

Echographie abdominale

CS Diététicienne et Education thérapeutique (1ère)

CS Psychologue (1ère)

CS Endocrino-Nutrition

Questionnaire évaluation des troubles respiratoires du sommeil

CHEMIN CLINIQUE

CS Endocrino-NutritionCS Chirurgien

Hôpital De Jour

Gastroscopie avec recherche d’Helicobacter Pylori (HP)

Evaluation des troubles respiratoires du sommeil

CS Psychiatre (1ère)

TOGD

CS Diététicienne et Education thérapeutique (2ème)

CS Psychologue (2ème)

CS Chirurgien (avec résultats TOGD, Gastroscopie et HP. Entente préalable)



CS Psychiatre (2ème)

CS Chirurgien(Date intervention, papiers admission, consentement,

bas de contention, ordonnances pour le bilan sanguin

à 3 semaines, fibroscan et TDM post-opératoire)

Bilan sanguin



CS Anesthésiste

Fibroscan

Intervention Chirurgicale

RCPO

1ère visite

1er mois

2ème mois

3ème mois

4ème mois

5ème mois

6ème mois

3 semaines avant l’intervention

15 jours avant l’intervention

Chemin clinique chirurgical de l’obésité

Chemin clinique chirurgical de l’obésitéCentre Spécialisé de l’Obésité – Hôpital Antoine Béclère – 157 rue de la Porte de Trivaux 92141 Clamart Cedex Juillet 2012

Bilan sanguin

CS Diététicienne et Education thérapeutique

CS Psychologue


TOGD

SUIVI POST-OPÉRATOIRE


Hôpital De Jour

CS Chirurgien



CS Psychologue

1er mois

3ème mois

4ème mois

9ème mois

6ème mois

CS Chirurgien



CS Psychologue

Bilan sanguin

Bilan nutritionnel

Echographie abdominale


CS Psychologue

Scanner sans injection avec opacification haute

Fibroscan

Hôpital De Jour

1 an

CS Chirurgien1 an

Tous les 6 mois CS Endocrino-Nutrition


15 jours

CS Chirurgien

2ème mois CS Diététicienne et Education thérapeutique

Centre Spécialisé de l’Obésité - Hôpital Antoine Béclère – 157 rue de la Porte de Trivaux 92141 Clamart Juillet 2012Chemin clinique

chirurgical de l’obésitéChemin clinique

chirurgical de l’obésité

Modernisation de la prise en charge depuis 2009:

� J0-J2 : à jeun mais mobilisation et surveillance rapprochée

� J2 : après scanner Régime Diète Hydrique ‘’ BOISSONS en fractionné ‘’

� J3 : sortieRégime réalimentation fractionnés mixé: « Boisson-Yaourt-Compote »(3 à 4 prises minimum, selon désirs du patient). Les boissons sont données en « fractionné » à distance des repas.

Prise en charge post-opératoire

Sleeve Gastrectomie par

laparoscopie à trocart unique

� 122 malades

� BMI initial 43.75

� Poids initial 122

� ATCD anneau: 9,

� ATCD coelio : 23

� ATCD laparo: 24

La Sleeve GastrectomieRésultats année 2012

Pathologies associées� SAS: 49

� HTA: 43

� Diabète: 17

� RGO: 14 (Hernie hiatale: 4)

� Dyslipidémie: 18

� ATCD thromboemb: 0

� Arthralgies: 51

� Dépression sous traitement: 13


� Temps opératoire : 114 min� Trocarts supplémentaires: 4 patients, 1 trocart chacun

(5mm) pour écarter le foie (n=1) et faciliter la dissection (n=3)

� Pertes sanguines = 25cc

� Drainage = 7 patients

� Nb chargeurs: 5.3� Suture ligne d’agrafage: 4

� Conversions: 0� Biopsie hep: 67

� Transfusion perop: 0� Transfusion postop: 1


� Complication: 1 fistule

1 hémorragie

� Durée hospi: 5.6 j

� Reprise alimentaire:

J2 pour 121 malades,

1 malade à partir de J4 (fièvre)


117 (280)2131022013 (mai)

1511271232012

Sleeve Anneaux By-pass Total

2010 46 15 1 62

2011 105 23 1 129

� ACTIVITE CHIRURGICALE

�ACTIVITE de l’HÔPITAL de JOUR D’HGE-NUTRITION:

HGE Obésité Total

2012

(février)

128 332 460

2013 (mai) 60 246 306

CHEMIN CLINIQUE DES PATIENTES OBESES EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE

-FCV

-CONTRACEPTION

-ECHO-MAMMO si age ou ATCD

-EVALUATION DE LA FERTILITE

-FCV

-CONTRACEPTION

-ECHO-MAMMO si age ou ATCD

-EVALUATION DE LA FERTILITE

INFERTILITEINFERTILITE PAS D’INFERTILITE (a priori)PAS D’INFERTILITE (a priori)

REGIME

CHIRURGIE

REGIME

CHIRURGIE

RDV Dr GALLOT,

Dr HADDAD-HERZOG

en PMA

0145374053

RDV Dr GALLOT,

Dr HADDAD-HERZOG

en PMA

0145374053

PUIS 1 AN POST CHIR

Contraception

CONSULTATION

PRECONCEPTIONNELLE

Dr CORDIER pour information

complications obstétricales

0145374770

Contraception

CONSULTATION

PRECONCEPTIONNELLE

Dr CORDIER pour information

complications obstétricales

0145374770

REGIME

CHIRURGIE

CONTRACEPTION

REGIME

CHIRURGIE

CONTRACEPTION

GROSSESSE

Cf chemin

Clinique

GROSSESSE

Cf chemin

Clinique

GROSSESSE

Cf chemin

Clinique

GROSSESSE

Cf chemin

Clinique

PUIS 1 AN POST CHIR

AVANT TOUTE GROSSESSE, SUIVI GYNECOLOGIQUE


GROSSESSE EN COURS

Cs MT pour Tension Artérielle

Echographie de datationBilan sanguin : HbA1c, cholesterol, triglycerides

Bas de contention

Cs MT pour Tension Artérielle

Echographie de datationBilan sanguin : HbA1c, cholesterol, triglycerides

Bas de contention

Echo T1 de référence DAN 0145374770

Glycémie à jeun

Consultation diététique

Consultation d’obstétrique (Dr CORDIER, GALLOT,

NEDELLEC) 0145374770/4053/3395

Echo T1 de référence DAN 0145374770

Glycémie à jeun


Consultation d’obstétrique (Dr CORDIER, GALLOT,

NEDELLEC) 0145374770/4053/3395

Consultation d’obstétrique

Consultation d’anesthésie


Consultation d’anesthésie

Echo référent DANEcho référent DAN

Echo référent T2 DAN






2ème mois

3ème mois

4ème mois

18 SA

5ème mois


GROSSESSE EN COURS

Echo référent DANEcho référent DAN






Discussion voie d’accouchement

BMI > 50 = CESARIENNE


Discussion voie d’accouchement

BMI > 50 = CESARIENNE

6ème mois

28 SA

7ème mois

8ème mois

-Consultation d’obstétrique

-Test OMS

-Surv Sage femme domicile 1x/semaine

SUITES DE COUCHES

Prévention des risques thrombo-emboliques :

- bas de contention

- anticoagulation preventive 4-6 semaines

CONSULTATION POST PARTUM

- Contraception


CENTRE SPECIALISE OBESITE IDF-Sud

Antoine-BéclèreBicètrePaul-BrousseGeorges-Pompidou

Henri-Mondor

Endocrinologie

adulte

Endocrinologie

pédiatrique

Psychiatrie adulte

Néphrologie

Prise en charge psychiatrique

des troubles du

comportement alimentaire

Chirurgie bariatrique

Prise en charge

multidisciplinaire de

l’obésité

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