CHIRURGIE DIGESTIVE LOURDE ET SUJET ÂGÉ · •Le jeûne préopératoire est remis en question. • Son but initial était de péveni le isue d’inhalation à l ... CHIRURGIE digestive

CHIRURGIE DIGESTIVE LOURDEET

SUJET ÂGÉ

Mme Y…102 ans Colectomie doite en occlusion pour cancer de la valvuleiléo-caecale avec tumeur envahissant la derniere anse grêleSuites simplesRéalimentée à J1 post-opDCD 6 mois plus tard de…vieillesse?

Mr L…96 ansCancer du bas rectumAnastomose colo-anale protégée par colostomieRétablissement a deux moisTroubles de continenceA réclamé une nouvelle colostomie gérant mal le mauvais contrôle sphinctérien

Mme X 82 ANSGastrectomie totale pour cancerJ4 post-opératoireSuites simplesReprise alimentaire précoce

• Quand les suites sont simples…chez le sujet âgé au vieillissement réussi….la chirurgie lourde …n’est pas si lourde…

• Le problème survient quand ça se complique….

• QUELLES DÉFINITIONS pour deux items• Il n’y a pas de définition précise de ce qu’est la « chirurgie lourde »

• Lourdeur du geste opératoire lui même ?

• Lourdeur des conséquences qu’une chirurgie lourde peut entrainer?

• La définition du « sujet agé » a fait l’objet de nombreuses publications et la définition est variable ( date? Critères ? Echelles ? )

• Retenir le tryptique pratique• Vieillissement réussi

• sujet fragile

• sujet dépendant

CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉ

• LIEN entre chirurgie dite « LOURDE » et le sujet âgé?

• conscience du RISQUE opératoire d’un geste chirurgical chez un patient dont le BENEFICE , du fait de son âge,doit intègrer:

• Les CONSEQUENCES habituelles immédiates de l’acte comme chez tout patient

• mais aussi sur ce que l’âge impose comme réflexion en terme de:• Qualité de survie

• Durée de survie


• Le problème repose sur la réflexion

• BENEFICE-RISQUE


Opérer un sujet âgé:( au vieillissement réussi ou fragile ou dépendant)

quel BENEFICE sommes-nous prêts à espérer chez lui?

Vouloir définir ce qu’est la chirurgie lourde se résume à évaluer le RISQUE

Commun à tous ET spécifique chez le sujet âgé


• Le BENEFICE ( réflexion ONCO GERIATRIQUE par excellence)• pose le problème des conséquences de l’acte sur le patient.

• État clinique initial avant traitement?

• Réflexion cancérologique :ETHIQUE..Philosophique…Humaine • Situer l’enjeu propre au type de cancer digestif

• Espérer la guérison ? La rémission?

• Retarder une récidive ? Dans quel délai ? Et pour quelle durée?

• À quel prix ?• séquelles fonctionnelles? Dépendance? qualité de vie ?


• Le RISQUE = champ de réflexion du CHIRURGIEN et aujourd’hui des autres acteurs de soin

• C’est une réflexion multidisciplinaire ou interviennent• Pour l’aspect technique opératoire au sens large

• Le chirurgien pour l’acte technique• Les spécialistes évaluant les comorbidités• Les gastro-entérologues (alternative de ttt endoscopique?) et les • L’anesthésiste pour lla synthèse des comorbidités et du type d’anesthesie et ses

conséquences

• Le cancérologue pour la stratégie médico-chirurgicale et les conséquences d’une approche multimodale ( conséquences d’une radio chimiothérapie éventuelle sur l’état général )

• ET……..


RISQUE

• Le Gériatre +++ car les comorbidités ne résument pas le patient dans sa globalité :

c’est la qu’intervient l’analyse Gériatrique

- état clinique, cognitif, social, conditions de vie , entourage

- positionnement de l’équipe soignante avec le patient et sa famille

appréciation de son statut: solide ? Fragile? Dépendant?


RISQUE


• En per-opératoire• La voie d’abord• Le geste et ses conséquences• La durée opératoire• Le traumatisme douloureux

• En post-opératoire• Conséquences immédiates ( 5 jours post-op)

• Douleur• Hémodynamique sepsis• Conséquences fonctionelles propres

• Transit• Absorption• Nursing• Impotence

• Conséquences différées ( au delà de 5 jours)• Risque de complications gravité nature• Perte d’autonomie• Nursing

PLAN

Tenter Une » approche de définition » de la chirurgie lourde.

• En per-opératoire• La voie d’abord


• En per-opératoire• Le geste et ses conséquences

Retard de cicatrisation après AAP

Abaissement trans-anal après proctectomie


• En per-opératoire• Le geste et ses conséquences ( post-opératoires )

Evisceration post-operatoire apres laparotomie

Drainages multiples apres peritonite


• En per-opératoire• Le geste et ses conséquences

Qualité de continence après anastomose colo-anale très basse ??Prolapsus de stomie appareillable ?


• En per-opératoire

• La durée opératoire ++• Conséquence en terme de remplissage• Problème de l’hypothermie• Syndrome inflammatoire général systémique ( SIRS)

• Utilisation des technique d’AEVOC• Réduisent les effets délétères d’une anesthésie prolongée


• En per-opératoire• Le traumatisme douloureux

• Choc thermique dès la détersion a la Bétadine (réponse pupillaire au Stress)

• Incisions aponévrotiques ( TAP Block )

• Tractions sur les mésos et organes ( gestes doux)

• Dilatation sphinctériennes (réactions vagales)


• En post-opératoire précoce• Conséquences immédiates ( 5 premiers jours post-op)

• Douleur post-op : retentissement sur

• Transit

• Mobilité… reprise de la marche

• Cognitif…syndr. Confusionnel

• Conséquences fonctionnelles propres

• Transit ( iléus post-opératoire) influencé par:

• Durée op. et hypothermie, dissection, hémostase, manipulation des anses

• Nursing ( mobilisation précoce ..sortir du lit !)

• Impotence+++ ( drains, monitorage, sondes diverses..)

• Sonde urinaire, gastrique, lame, redons…

• Nutritionnel :Absorption ? ( grêle court- diarrhée post-op)


En post-opératoire tardif• Conséquences différées ( autour et au delà du 5ème jours )+++

• Risque de Complications, gravité ,nature,

• Centrée sur le Lâchage de suture… Fistule anastomotique

• Perte d’autonomie liée au geste opératoire

• Gestion d’une stomie ( iléostomie , colostomie) place de l’aidant

• Gestion d’un trouble de la continence

• Risque de retard à une réalimentation normale et autonome

• Risque d’un retard à la mobilisation précoce ( alitement prolongé…réa..) amyotrophie rapide

• Période cruciale chez le sujet âgé…chez lui plus que chez tout autre patient les suites doivent être simples


• La lourdeur d’un geste opératoire intègre l’ensemble de ces réflexions

Comment réduire la lourdeur d’un geste opératoire et de son contexte ?


• L’approche aujourd’hui de l’ensemble de ces facteurs se résume au nouveau concept de

• RRAC ou FAST TRACK ( Kehlet 1990 )


FAST TRACK ses principes de base

• Meilleure compréhension des effets délétères de la période péri-opératoire et

• modification des prises en charge pré et post-opératoire

• Les buts initiaux:• diminuer le temps d’hospitalisation.

• faciliter le rétablissement et le confort des patients

• diminuer la morbidité, la durée d’hospitalisation et les coûts


FAST TRACK en pratique

• Ils repose en chirurgie digestive sur :– une diminution de la durée du jeûne

– l’absence de préparation colique

– la chirurgie laparoscopique ,

– l’analgésie multimodale

– une diminution des apports liquidiens péri-opératoires

– la réalimentation précoce et

– la mobilisation rapide des patients


FAST TRACK

• Reposent sur deux axes

• Organisationnel

• Médical proprement dit


FAST TRACK PRINCIPES Organisationnels

• excellente collaboration conjointe du chirurgien, de l’anesthésiste et d'une équipe infirmière formée.• Aussi : les kinés, les AS, ASH

• l'élément le plus important reste un patient:• motivé

• bien informé avant l'opération du programme de réhabilitation qu’ il suivra .

• Faire tomber les dogmes anciens type: jeun post-op prolongé..rester au lit…régimes draconiens,drains ..)


• IMPORTANCE après la sortie du patient d’avoir• un réseau social adapté et

• un suivi clinique disponible,

• Une collaboration étroite de l’entourage

PRINCIPES Organisationnels


PRINCIPES médicaux proprement dits

• Nutritionnels

• Chirurgicaux

• Analgésiques

• Paramédicaux (kinésithérapiques…°


• Importance de la nutrition pré- et post-opératoire

• 3 aspects:

• État nutritionnel initial

• Charge en hydrates de carbone en pré-opératoire

• Précocité de la réalimentaion en post-opératoire

• alimentaion orale précoce

• Alimentation entérale précoce

Principes nutritionnels




Pré-op• Détecter les dénutritions préopératoires

• Notion de perte de poids %age du poids du patient, durée• Albuminémie en systématique

• En cancérologie Immuno-nutrition pré-op.• ORAL IMPACT

• Si HNP pré opératoire à organiser au moins 10 à 15 jours avant la chirurgie• Mettre en anabolisme• …HAD ? Voie centrale ? Site implantable ? Pic Line ?


• Charge en hydrates de carbone préopératoire• Le jeûne préopératoire est remis en question.

• Son but initial était de prévenir le risque d’inhalation à l’induction anesthésique.

• Études récentes mettent en avant un bénéfice à l’administration jusque dans l’heure avant l’anesthésie de boissons riches en hydrates de carbone (eau sucrée sans lipides) permettant

• une diminution des complications,

• de l’inconfort du patient préopératoire,

• une préservation de la masse musculaire,

• une diminution du risque de nausées vomissements, par réduction des mécanismes d’insulinorésistance postopératoire .


Pré-op

• Réalimentation postopératoire précoce : remettre eu cause les dogmes +++

• Le dogme de l’iléus post-opératoire..et des vomissements

• Le dogme de l’alimentation qui entraine une fistule

• Le dogme de mise au repos du tube digestif

• Le dogme des aliments nocifs pour l’intestin

• Le dogme des gaz

• On peut réalimenter un patient dans les 24h après la chirurgie !!


Principes nutritionnelsPost-op

• Réalimentation postopératoire précoce

• diminution du risque de fistule anastomotique.

• pas de bénéfice à une aspiration nasogastrique systématique en postopératoire .• 1 patient sur 10 vomit en post-op…indication de SNG chute à 10% !!

• Une renutrition précoce après chirurgie prévient • une augmentation de la perméabilité muqueuse intestinale,

• permet une balance azotée positive,

• augmente les apports caloriques globaux et

• réduit le taux de complications infectieuses .

• tendance à une amélioration des suites dans le groupe précoce sur le taux de complications et la durée d’hospitalisation


Principes nutritionnelsPost-op

• Réalimentation postopératoire précoce

• Toujours privilégier l’alimentation orale

• Naturelle ( +/_ compléments alimentaires) si possible

• Drip de nutrition si apport oral insuffisant

• Entérostomie ( jéjunostomie ou gastrostomie) ( anticipée en per-op )

• Si entérale impossible• HNP en évitant la surnutrition ( surveillance bilan hépatique)



préparation colique pré-opératoire- abandonnée pour la chirurgie colique

types d‘incision- mini invasive coelioscopie …chirurgie mono-trocard

prévention iléus post-op-per-op: manipulation, champ « propre »

sonde naso gastrique- stop à Jo

drains- le moins possible et stop des les premiers jours

sonde urinaire- stop en salle de reveil ou à J1

analgésie post-opMobilisation précoce

- lever à J0 ou J1- Douche à J1

CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉPRINCIPES CHIRURGICAUX

CHIRURGIE digestive LOURDE et SUJET AGÉPRINCIPES ANESTHESIQUES

PRÉ-OP -la médication pré anesthésique a réduire si possiblePER-OP - normothermie per op : couverture chauffante, chauffe-sérum , réchauffeur de tubulure…

- remplissage per-opératoire- Mise en place d’une V.V.P. 16 ou 18 G avec « dial-a-flow » + réchauffeur.- - Polyionique 5% :250 à 500 ml sur la première heure puis 3 à 4 ml/Kg/h pendant la

chirurgie ouverte et 3maxi en coelioscopie- protocole d’anesthésie adapté ( association AG ALR )- analgésie multimodale ( TAP…Catheters de paroi…infiltrations..)- AEVOC ( monitorage per-op..)

POST-OP - prophylaxie thrombo-embolique- antibio prophylaxie- Analgésie

-Diminuer besoins en morphiniques ( dexamethasone;alpha2 agonistes, xylocard, kétamine,)

-Optimiser analgésique de niveau 1-ACUPAN sur un sucre-Eviter les hypnotiques+++Attention effets secondaires ( nausées vomissements syndr confusionnel prurit..)


PRINCIPES PARAMÉDICAUX

Nursing post-op:- diététicienne…sous surveillance …

Mobilisation précoce- par kiné ET équipe soignante +++

Kiné respiratoireDouche post-op précoceStomathérapeutepsychologue

En synthèse : ….Y a-t-il une liste noire ?Chirurgie ŒsophageChirurgie estomacChirurgie grêle appendiceChirurgie colon droitChirurgir colon gaucheChirurgie rectumChirurgie des organes intra abdominaux

foie : primitif.. métastasesvoies biliairespancréasrate

Chirurgie en urgence


• Définir la « lourdeur » pour chaque type d’intervention:• K œsophage : la chirurgie soulève le problème de:

• la thoracotomie

• La durée opératoire ( AEVOC)

• La douleur per et post opératoire

• Les risques de complications majeures

• Le problème nutritionnel


• Définir la « lourdeur » pour chaque type d’intervention:• K estomac :

• Distinguer une gastrectomie partielle d’une gastrectomie totale

• La durée opératoire ( AEVOC)

• Les risques de complications majeures

• Le problème nutritionnel

• Coelio ?


Définir la « lourdeur » pour chaque type d’intervention::

- Chirurgie grêle appendicegrêle court ?

- Chirurgie colon droitretard au transit? Diarrhée post-op?

- Chirurgie colon gauche


• Définir la « lourdeur » pour chaque type d’intervention:• K rectum :

• Pb du traitement préopératoire ( radio chimio?) • La durée opératoire ( AEVOC)• Les risques de complications majeures: fistule• Le problème de la conservation de l’anus ( amputation AP ou résection avec

anastomose colo-anale bas située)• Retentissement fonctionnel important( nombre de selles fréquence,

continence+++)

• Gesrtion d’une stomie…iléostomie colostomie• Coelio ?


• Définir la « lourdeur » pour chaque type d’intervention:

• K du foie• Distinguer foie sain et foie de cirrhose• Distinguer tumeur primitive et métastases hépatiques• Place des traitements non opératoires

• radiothérapie stéréotaxique, • radiofréquence

• La durée opératoire ( AEVOC) • Les risques de complications majeures ?? Lié au pourcentage de foie

restant• Coelio ?


• Définir la « lourdeur » pour chaque type d’intervention:• K des voies biliaires

• Chirurgie difficile longue

• Voies biliaires intra hépatiques : hépatectomies majeures

• Voies biliaires extra hépatiques : résection difficile, reconstruction digestive délicate

• K vésicule ++ résection segment IV et V

• La durée opératoire (AEVOC)


• Définir la « lourdeur » pour chaque type d’intervention:• K du pancréas

• Distinguer DPC et la spléno-pancréatectomie caudale

• Chirurgie lourde par excellence…

• Intervention longue (AEVOC)

• Nombreuses anastomoses: • fréquence élevée de la fistule pancréatique

• Risque hémorragique

• Insuff pancreatique exocrine ? Diabète ?


• Définir la « lourdeur » pour le contexte particulier des interventions en urgence:

• C’est le contexte qui définit la « lourdeur »• Patient en situation de stress

• douleur+++

• Infection+++• Hémodynamique++

• La chirurgie doit gérer• La péritonite

• L’occlusion

• Le syndrome hémorragique


• Définir la « lourdeur » pour le contexte particulier des interventions en urgence:

• Les causes? Diverses et stratégies spécifiques à chaque situation• Une tumeur qui perfore

• Résection ? Ou dérivation ? Drainage simple? Abstention et morphine ?

• Une tumeur qui entraine une occlusion• Dérivation ? Stomie? Colectomie totale? Chirurgie en

plusieurs temps?• Une tumeur qui saigne

• Dépend du type de saignement…• aigu brutal ? Gastrectomie d’hémostase? • Chronique et répété? Exérèse de propreté..


• CONCLUSION• La lourdeur d’une chirurgie se définit par le risque opératoire

• Lourdeur liée au geste lui même , sa nature, sa durée, son contexte• Lourdeur liée aux conséquences sur l’organisme, étendue des résection ,

altération des fonctions digestives• Lourdeur liée aux complications spécifiques dont la prise en charge

alourdit considérablement le pronostic• Le risque opératoire est réduit par la prise en charge

multidisciplinaire définie par la RRAC• L’évaluation de ce risque est à mettre en balance chez le sujet âgé

avec le bénéfice espéré en terme carcinologique de • Qualité de vie• Durée de vie


• Il faut non seulement donner des jours à la vie mais aussi donner de la vie aux jours ( Pr Jean Bernard)


Documents

CHIRURGIE DIGESTIVE LOURDE ET SUJET ÂGÉ · •Le jeûne préopératoire est remis en question. • Son but initial était de péveni le isue d’inhalation à l ... CHIRURGIE digestive