LES SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DIGESTIVE (2)

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INTRODUCTION

En chirurgie digestive, le patient peut arriver sur convocation en vue d’une intervention programmée, ou en urgence

Ce dernier a été vu dans le service des urgences par l’interne du service ou par le chirurgien de garde; il peut également passer par les consultations

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INTRODUCTION (2)

Le patient programmé a été vu en consultation par le chirurgien qui l’a informé sur le type d’intervention, son déroulement, les suites opératoires et la durée de l’hospitalisation et de la convalescence (AT)

Il a été vu par l’anesthésiste qui l’a informé de l’anesthésie et de ses risques

L’incidence sur la vie professionnelle est également évoquée

Un document a été remis au patient

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L’APPENDICITE AIGUË (1)

C’est l’inflammation aiguë de l’appendice; les lésions sont variables, soit simple inflammation, soit suppuration ou gangrène, voire péritonite

Les signes: douleur localisée en FID avec ou sans défense lors de l’examen clinique, fièvre

Les examens : NFS (hyperleucocytose), CRP élevée, échographie ou scanner parfois

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L’APPENDICITE AIGUË (2)

Le traitement chirurgical : c’est une intervention souvent réalisée en urgence, soit par incision de Mac Burney soit par coelioscopie, visant à réséquer l’appendice

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PATHOLOGIE BILIAIRE (1)

La lithiase biliaire latente : asymptomatique, de découverte fortuite lors d’un examen pour douleurs abdominales (échographie)

Lithiase symptomatique : crise de colique hépatique avec douleur brutale souvent nocturne après le repas, de localisation épigastrique ou de l’HCD irradiant dans le dos ou l’épaule droite, aggravée en inspiration profonde, avec nausées ou vomissements

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PATHOLOGIE BILIAIRE (2)

Lithiase biliaire compliquée : Cholécystite aiguë : infection de la vésicule due

au blocage de son évacuation par un calcul; douleur HCD, fièvre et hyperleucocytose

Angiocholite : infection des voies biliaires secondaires à une migration de calcul; douleur, fièvre et ictère

La pancréatite aiguë : migration d’un calcul le plus souvent; douleur épigastrique intense irradiant dans le dos; BH et pancréatique perturbés

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PATHOLOGIE BILIAIRE (3)

Péritonite biliaire : soit localisée, soit généralisée et secondaire à la cholécystite

Les examens : échographie abdominale, voire scanner, bilan sanguin (BH, NFS, CRP, amylase, lipase)

La CPRE (cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique): sous AG, l’endoscope est glissé dans le duodénum jusqu’à la papille

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PATHOLOGIE BILIAIRE (4)

Cet examen peut être diagnostique et/ou thérapeutique

Un cathéter est introduit dans le cholédoque, du produit de contraste est injecté pour voir le calcul, puis une sphinctérotomie endoscopique est réalisée si besoin ou une endoprothèse est mise en place

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PATHOLOGIE BILIAIRE (5)

Traitement médical : jeûne strict pour mettre l’appareil digestif au repos

Antibiotique en cas d’infection Alimentation parentérale Réalimentation avec un régime sans

graisses dès la normalisation du bilan hépatique et pancréatique

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PATHOLOGIE BILIAIRE (6)

Traitement chirurgical : l’ablation de la vésicule Cholécystectomie par coelioscopie : sous AG, 4 à 5

mini incisions, création d’un pneumopéritoine au CO2

Les suites opératoires sont plus légères et plus simples avec un séjour plus court

Une cholangiographie perop est réalisée pour vérifier la perméabilité des voies biliaires et détecter un éventuel calcul; si oui, indication d’une CPRE

Par laparotomie sous costale droite, on peut aussi faire une cholédocotomie si besoin

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LES HERNIES (1)

Elles peuvent être inguinales, crurales, ou ombilicales

C’est l’issue d’un organe hors de la cavité où il est normalement contenu; caractérisée par une enveloppe formée par le péritoine (sac herniaire) dont le contenu peut être de l’épiploon ou une anse intestinale; parfois il s’agit d’un glissement de vessie ou de côlon droit

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LES HERNIES (2)

Les plus fréquentes sont les hernies inguinales et les ombilicales

Une hernie peut rester stable ou progresser

Le risque est l’étranglement herniaire, complication grave due à la constriction serrée d’une portion de l’intestin à l’intérieur du sac herniaire, la hernie est irréductible; des lésions ischémiques peuvent survenir

Intervention alors en urgence avec ou sans résection intestinale

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LES HERNIES (3)

Facteurs favorisants : efforts physiques, surpoids, toux chronique, constipation, dysurie, grossesse, amaigrissement brutal

Examen : masse réductible ou non dans un orifice anatomique, occlusion en cas d’étranglement

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LES HERNIES (4)

Par coelioscopie avec pose de prothèse (« plaque », « filet ») pour consolider la paroi

Par laparotomie voie élective inguinale ou ombilicale, ou par laparotomie médiane; par choix du chirurgien, du patient, du type d’anesthésie.

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LES EVENTRATIONS (1)

C’est une hernie cicatricielle de la paroi abdominale (mais aussi hiatale, diaphragmatique ou thoracique)

Par déficience musculaire ou suite à une infection de paroi post-opératoire

Examen : faiblesse de la paroi avec apparition plus ou moins importante d’une masse impulsive à la toux

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LES EVENTRATIONS (2)

Le traitement est chirurgical : soit par coelioscopie soit par laparotomie

Un matériel prothétique de renfort peut être mis en place

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LES GASTRECTOMIES (1)

Definition : c’est l’ablation partielle ou totale de l’estomac; elle comporte une anastomose gastro-jéjunale ou gastro-duodénale

La cause tumorale est la plus fréquente L’ingestion de produit toxique est une

cause plus rare Les ulcères gastriques perforés ou

hémorragiques sont aussi une des causes

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LES GASTRECTOMIES (2)

Pour les cancers : amaigrissement plus ou moins important et anorexie, difficulté à s’alimenter, douleurs épigastriques, vomissements, anémie ou hémorragie digestive extériorisée

Bilan : sanguin (NFS, TP, TCA, Ionogramme, protides, groupe RAI), RP, FOGD, TOGD, scanner abdominal

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LES OESOPHAGECTOMIES (1)

C’est l’ablation de l’œsophage entier ou en partie, pour cancer, ou pour nécrose par ingestion de caustiques

La continuité digestive sera réalisée soit dans le même temps avec l’estomac ou le côlon, soit en différé (lésions caustiques) avec le côlon

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LES OESOPHAGECTOMIES (2)

Les signes : dysphagie, AEG, asthénie, amaigrissement et anorexie

Examens : FOGD (biopsies), TOGD si sténose, scanner thoraco-abdominal

Traitement chirurgical : soit résection de tout ou partie de l’œsophage, soit gastrostomie ou jéjunostomie d’alimentation

Le reste est endoscopique ou radiochimio

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LES HERNIES HIATALES

Protrusion d’une partie de l’estomac à travers le hiatus oesophagien du diaphragme

Douleur épigastrique ou rétrosternale ascendante, régurgitations acides, éructations

Examens : FOGD, TOGD voire scanner Traitement : diminution de la secrétion

acide, conseils hygiéno-diététiques, chirurgie anti-reflux

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HEMORROIDECTOMIES (1)

Les hémorroïdes sont des dilatations des plexus veineux qui entourent le canal anal

Elles peuvent être internes ou externes La constipation favorise la maladie

hémorroïdaire Elle se révèle parfois lors de la

grossesse ou après l’accouchement

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HEMORROIDECTOMIES (2)

Signes : saignements par anus, augmentation de volume des hémorroïdes, extériorisation par l’anus (prolapsus hémorroïdaire), gêne, douleurs, écoulements; thrombose avec caillot, entrainant une douleur avec paquet hémorroïdaire dur

Examen clinique avec TR et anuscopie Rectosigmoïdoscopie ou coloscopie pour

éliminer une autre pathologie (polype, cancer)

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HEMORROIDECTOMIES (3)

Traitement médical : lutte contre la constipation, antalgiques, veinotoniques, scléroses, ligatures élastiques…

Traitement chirurgical : hémorroïdectomie avec ablation totale et définitive des paquets hémorroïdaires

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HEMORROIDECTOMIE (5)

Installation pour hémorroïdectomie

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HEMORROIDECTOMIE (6)

ExtériorisationDes hémorroïdes pour la résection

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HEMORROIDECTOMIE (7)

Pansement avec doigtier intra canalaire

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HEMORROIDECTOMIE (8)

Pansement avec compresses d’alginate

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FISSURE ANALE (1)

Déchirure de la muqueuse anale, le plus souvent après un épisode de constipation

Contracture permanente du sphincter anal, rectorragies lors de l’exonération, douleur lors du passage des selles

L’examen clinique visualise la fissure le plus souvent postérieure, parfois antérieure

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FISSURE ANALE (2)

Traitement médical : laxatif, antalgique, suppositoires cicatrisants, infiltrations

Traitement chirurgical : fissurectomie, en excisant la paroi fissuraire permettant de cicatriser en 6 à 8 semaines; anoplastie associée en l’absence de surinfection (recouvrement de la plaie par la muqueuse rectale)

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FISSURE ANALE (3)

Fissure anale postérieure jeune

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FISSURE ANALE (4)

Aspect de l’anoplastie

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FISTULE ANALE ET ABCES (1)

La fistule anale est une communication anormale entre le canal anal et la peau

Souvent découverte lors de la phase aiguë qui est l’abcès (douleur intense, pulsatile, avec rougeur et tuméfaction)

Parfois seule une petite lésion cutanée suintante chronique peut la révéler et ne cicatrise jamais spontanément

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FISTULE ANALE ET ABCES (2)

Examen clinique Traitement chirurgical : traitement

définitif : c’est l’ablation du trajet fistuleux, necessite parfois une section d’une partie des fibres du sphincter anal; parfois plusieurs interventions sont nécessaires pour conserver la continence sphinctérienne

La cicatrisation dure environ 6 semaines, la plaie n’est pas suturée

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ABCES DE LA MARGE ANALE

Abcès de la marge anale collecté

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FISTULE ANALE

Aspect après mise à plat d’une fistule anale superficielle

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KYSTE PILONIDAL

Cavité occupée par des poils dans le tissu sous-cutané précoccygien et présacré, communiquant avec la peau par un ou plusieurs conduits (fossettes pilonidales)

Orifice cutané suintant ou abcès à l’examen

Traitement chirurgical : excision large des lésions, plaie ouverte largement avec méchage; la cicatrisation est de 8 semaines ou plus avec méchage quotidien