Chirurgie hémorroïdaire : évolution vers une prise en charge en ambulatoire

Presse Med. 2014; //: ///� 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.

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Pour citer cet article : Vinson-Bonnet B, Chirurgie hémorroïdaire : évolution vers une prise en charge en ambulatoire, Presse Med(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.11.006.

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Key points

Hemorrhoidal surgery: New tr

Despite recommendations andhemorrhoidal surgery is incompThe incidence of postoperative prisk of bleeding vary accordingthey are considered as the mainmanagement.Consequently, besides the use ofing ambulatory surgery, hemoeffective control of postoperatipudendal block, an adaptation oa careful postoperative follow-u

tome // > n8/ > /http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.11.006

Chirurgie hémorroïdaire : évolution vers uneprise en charge en ambulatoire

[TD$FIRSTNAME]Béatrice [TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Vinson-Bonnet [TD$SURNAME.E]

Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye, service dechirurgie viscérale et digestive, 78303 Poissy cedex, France

Correspondance :Béatrice Vinson-Bonnet, centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye, service de chirurgie viscérale et digestive, 10, rue du Champ-Gaillard, BP 73082, 78303 Poissy cedex, [email protected]

Disponible sur internet le :

ends for day-case surgery

encouragements, day-caseletely developed.ain, urinary retention and theto the surgical procedure but

impediments to ambulatory

good clinical practice concern-rrhoidal surgery requires anve pain based on the use off the anesthetic technique andp.

Points essentiels

Malgré une forte incitation, la chirurgie hémorroïdaire ambu-latoire est incomplètement développée.La douleur postopératoire, la possibilité de rétention d’urinespostopératoire et le risque hémorragique dont l’incidence varieen fonction de la technique chirurgicale, sont effectivement desdifficultés à surmonter lors de la prise en charge en ambula-toire.Outre le respect des règles de bonnes pratiques concernant lachirurgie ambulatoire, la chirurgie hémorroïdaire nécessite uneprise en charge attentive de la douleur postopératoire, notam-ment par l’usage des blocs pudendaux, une adaptation de latechnique anesthésique au contexte et un suivi postopératoireorganisé.

De nombreux actes de chirurgie proctologique sont prati-qués en ambulatoire depuis des années et certains l’étaientavant même que la chirurgie ambulatoire ne se développe defaçon organisée. Traditionnellement, la chirurgie hémorroïdaireprogrammée nécessitait une hospitalisation du fait de suitesopératoires considérées comme douloureuses et d’un risquehémorragique secondaire. La chirurgie ambulatoire a connudans tous les domaines un développement considérable et lesrègles de bonne pratique de ce mode de prise en charge ont été

établies. Parallèlement, des techniques de chirurgie hémorroï-daire mini-invasives se sont développées. À la fin des années1990, plusieurs équipes chirurgicales ont décrit leur pratique enambulatoire de la chirurgie hémorroïdaire. Depuis les années2000, de nombreux articles concernant la chirurgie hémorroï-daire ont abordé le mode de prise en charge ambulatoire. Sur labase de cette littérature, en 2003, la task-force de la sociétéaméricaine de chirurgie colorectale considérait que 90 % de lachirurgie anorectale tout venant pouvait être faite en ambu-latoire et que les patients de statut ASA 3 (American Society of

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Anesthesiologists) pouvaient être opérés en ambulatoire [1]. EnFrance, cependant, les données de l’ANAP (Agence nationaled’appui à la performance des établissements de santé etmédico-sociaux) montrent que seulement 50 % de tous lesgestes de chirurgie proctologique confondus sont pratiqués enambulatoire et qu’en 2012 plus de 80 % des actes de chirurgiehémorroïdaire ne sont pas pratiqués en ambulatoire [2]. Pouratteindre des objectifs plus ambitieux, comme l’objectif natio-nal de pratiquer plus de 50 % de l’ensemble des actes chirur-gicaux en ambulatoire, un certain nombre de réticences doiventêtre vaincues et les problèmes liés aux suites opératoires decette chirurgie doivent être anticipés.

Techniques actuelles de chirurgiehémorroïdaireLa chirurgie hémorroïdaire a pour objectif de traiter les symptô-mes de la maladie hémorroïdaire : principalement le prolapsuset les saignements, après échec des traitements médicaux etinstrumentaux. Trois techniques existent actuellement : cellesd’exérèse du tissu hémorroïdaire, soit l’hémorroïdectomieouverte (selon Milligan et Morgan - 1937, la plus courammentpratiquée en France) ou fermée (selon Fergusson) ; les techni-ques d’hémorroïdopexie par résection muqueuse sus-hémor-roïdaire et agrafage circulaire (selon Longo) pratiquée depuis1998 ; et celle de ligature artérielle en sous-muqueuse rectaleguidée par le Doppler (DGHAL), avec ou sans mucopexie despaquets hémorroïdaire internes, introduite depuis 2005. Leprincipe de chaque technique est différent.L’hémorroïdectomie a pour objectif d’exciser les paquetshémorroïdaires externes et internes et de ligaturer le pédiculevasculaire hémorroïdaire interne correspondant. La tendanceest de limiter l’excision aux paquets pathologiques pour limiterle nombre de plaies opératoires et ainsi réduire la douleur et lerisque de sténose cicatricielle.L’hémorroïdopexie par agrafage circulaire consiste à exciser unlambeau muqueux sus-hémorroïdaire d’environ 3 cm de hau-teur et à agrafer avec une pince chirurgicale dédiée, lamuqueuse et les vaisseaux sous-muqueux de façon circulaire.La ligne d’agrafage se situe à la limite supérieure des hémor-roïdes internes réintégrées dans le canal anal.La technique de ligature artérielle guidée par le Doppler(DGHAL) utilise un sonde Doppler intégrée à un anuscopefenêtré pour repérer les artères hémorroïdaires au niveau dela sous-muqueuse rectale et les ligaturer (en moyenne, 6 à9 ligatures par intervention). L’intervention est complétée parune hémorroïdo-mucopexie, soit un faux filage liftant le ou lespaquets hémorroïdaires procidents.Les suites opératoires immédiates de ces trois techniques sontégalement sensiblement différentes. Le facteur dominantaprès hémorroïdectomie est la douleur postopératoire quiest liée à la plaie d’hémorroïdectomie et à l’inflammationlocale qui en résulte dans une région dotée d’une riche

innervation sensitive. Cette douleur est une cause d’appréhen-sion pour les patients. Elle peut être majorée par la survenued’un globe vésical qui peut compliquer les suites postopéra-toires. La douleur doit être distinguée de celle qui survient lorsdu passage des premières selles qui provoque une réminis-cence douloureuse au deuxième ou troisième jour postopéra-toire, au point parfois d’entraîner des conséquences généralescomme un malaise vagal. Ce problème est souvent mis enavant comme une justification de l’hospitalisation des patientssur une période de deux ou trois jours. Deux facteurs techniquesont permis de limiter la douleur postopératoire : avant tout larestriction de l’hémorroïdectomie au nombre de paquetshémorroïdaires pathologiques et accessoirement l’utilisationde la thermofusion pour effectuer l’hémostase et la section [3].Le second problème, surtout après hémorroïdectomie ethémorroïdopexie, est la survenue d’une hémorragie secondairequi chez certains patients (sous-antiagrégants ou a fortiorisous-anticoagulants) peut être abondante. Ce phénomène,qui se produit plus volontiers à distance avec un pic defréquence entre le 5e et le 11e jour de l’intervention et jusqu’au21e jour, est à l’origine de réhospitalisation. Sa fréquence estestimée à moins de 5 % des patients [4].Après hémorroïdopexie par agrafage circulaire, la douleur estsignificativement moins importante [4]. La réduction de ladouleur postopératoire est même un facteur de promotionde cette technique opératoire. Lorsqu’elle est intense, la dou-leur doit faire craindre un problème technique (agrafage tropbas situé) ou exceptionnellement une complication grave sep-tique ou ischémique. En revanche, le risque hémorragiquepersiste en lien avec la qualité du geste chirurgical, avec unpic de survenue plus précoce dans les suites opératoiresimmédiates.La DGHAL a pour avantage d’atténuer considérablement ladouleur postopératoire et de réduire le risque hémorragique.Une étude prospective randomisée publiée récemment montreque la douleur postopératoire n’a pas disparu après DGHAL,même si elle est inférieure à celle observée après hémorroï-dectomie [5]. La douleur après la première selle n’est pasrapportée dans les études consacrées à la technique de DGHAL.Le choix de la technique d’intervention ne se décide pasuniquement en fonction du mode de prise en charge du patient(ambulatoire ou non), mais aussi en fonction du stade de lamaladie hémorroïdaire. Cependant, la prise en charge ambu-latoire est plus facile avec certaines techniques (DGHAL) qu’a-vec d’autres (hémorroïdectomie > 2 paquets).

Le cadre de la prise en charge ambulatoireLes motivations à pratiquer la chirurgie hémorroïdaire enambulatoire ont trait à la satisfaction des patients et au coûtéconomique de la prise en charge. Le domaine d’application dela prise en charge ambulatoire en chirurgie hémorroïdaireconcerne la chirurgie réglée. La chirurgie d’urgence, bien que

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Chirurgie hémorroïdaire : évolution vers une prise en charge en ambulatoireChirurgie ambulatoire

possible dans le cadre général de la chirurgie ambulatoire, n’afait l’objet d’aucune étude spécifique dans le domaine de lachirurgie hémorroïdaire. Les excisions de thrombose hémorroï-daire externe sont le plus souvent réalisées sous-anesthésielocale en dehors du bloc opératoire et ne sont donc pasconcernées par l’organisation de la chirurgie ambulatoire ausens strict.De nombreux essais cliniques ont été consacrés à la prise encharge ambulatoire des patients opérés des hémorroïdes enfonction de la technique chirurgicale qui leur était proposée. Ilest intéressant d’évaluer les causes d’échec au travers de cesessais cliniques. Les échecs (c’est-à-dire l’impossibilité pour lepatient de regagner son domicile le jour de l’interventionconduisant à une admission non programmée) doivent êtredistingués des ré hospitalisations. L’analyse de la littératuremontre qu’il existe un taux significatif d’échec de la prise encharge ambulatoire après hémorroïdectomie [6] et hémorroï-dopexie [7] alors que le taux est très faible après DGHAL [8]. Lesprincipales causes sont la douleur, la rétention aiguë d’urines etl’hémorragie. La pratique de la chirurgie ambulatoire nécessitede réduire le taux d’échec à moins de 5 % voire moins d’1 %.Ceci implique des mesures préventives des complications sus-ceptibles de survenir en postopératoire.Les bonnes pratiques cliniques de la chirurgie et de l’anesthésieambulatoires sont définies dans les recommandations forma-lisées d’experts, éditées par la Société française d’anesthésieréanimation en 2009 [9]. L’analyse du rapport bénéfice/risqueau cas par cas fonde le principe de la sélection des patients. À lalumière des spécificités de la chirurgie hémorroïdaire, certainséléments de la prise en charge ambulatoire s’avèrent particu-lièrement importants dans ce contexte. Il en est ainsi de laprésence d’un accompagnant. Les problèmes liés à la douleurlors de la défécation après hémorroïdectomie incitent à conseil-ler la présence d’une tierce personne à domicile non seulementle jour de l’intervention mais également les deux jours suivants.L’information des patients avant la chirurgie est un élémentcritique de la prise en charge. Dans le cadre de la chirurgiehémorroïdaire, compte tenu des éléments déjà évoqués, elledoit porter notamment sur : les modalités de la prise en chargede la douleur postopératoire, le risque de dysurie et de réten-tion aiguë d’urines, le risque hémorragique, les modalités del’exonération (laxatifs, dyschésies, douleur, saignement. . .). Ilest recommandé de fournir des documents écrits en support del’information orale donnée aux patients. Il est égalementpertinent de fournir les ordonnances des traitements post-opératoires dès la consultation préopératoire.

Techniques d’anesthésie et d’analgésieLa chirurgie hémorroïdaire peut être effectuée sous-anesthésiegénérale, sous-sédation ou sous-rachianesthésie. La Sociétéfrançaise d’anesthésie-réanimation recommande d’adapter latechnique de rachianesthésie à la nécessité d’une reprise

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rapide de l’autonomie du patient [9]. Appliquée au contextede la chirurgie hémorroïdaire, cette recommandation est par-ticulièrement importante en raison du risque accru de rétentionaiguë d’urines lié à la rachianesthésie qui constitue un facteurde risque spécifique [10]. Castellví et al. ont évalué le tauxd’aptitude à la rue à la 6e heure et observé que 61 % despatients opérés sous-rachianesthésie ne remplissaient pas cescritères [11]. Lorsqu’une rachianesthésie est envisagée, l’adap-tation de la technique consiste donc à utiliser des anesthésiqueslocaux de courte durée d’action sans association aux opiacés. Enl’absence de miction spontanée et complète, il faut vérifier paréchographie le contenu vésical avant la sortie [12]. En cas devessie pleine, il faut obtenir une miction avant la sortie dupatient, soit spontanément après un certain délai, soit parsondage évacuateur en cas d’impossibilité de miction spon-tanée.Pour le contrôle de la douleur postopératoire en chirurgiehémorroïdaire ambulatoire, la recommandation est d’utiliserles infiltrations périnéales ou les blocs des nerfs pudendaux[13,14]. Les blocs et infiltrations périnéaux, très simples àeffectuer en peropératoire, réduisent en effet considérable-ment la demande en antalgique dans les heures qui suivent lachirurgie et notamment la consommation d’opiacés [15,16].Leur utilisation systématique a nettement transformé les suitesde cette chirurgie en termes de douleur postopératoire. Tou-tefois, les patients doivent être informés d’une impressiond’insensibilité du périnée et notamment des organes génitaux,qui peut persister plusieurs heures après la chirurgie.Outre la réalisation des blocs périnéaux, le traitement de ladouleur qui constitue un élément clé de la réussite de la prise encharge ambulatoire, repose sur les analgésiques systémiquesnon opiacés (AINS, paracétamol). Il est préférable de n’utiliserles opiacés qu’en cas d’échec des molécules précédentes enraison de leurs effets secondaires, comme la constipation ou lesdifficultés mictionnelles, préjudiciables dans ce contexte. Lepatient doit disposer de son traitement analgésique avant lasortie grâce à une ordonnance pré établie en consultation dechirurgie ou d’anesthésie. Il doit aussi disposer d’indicationsclaires sur la conduite à tenir en cas de douleurs incontrôlées(numéro d’appel, passage par les urgences, etc.).

Faisabilité selon la technique chirurgicaleLa technique chirurgicale en elle-même n’est pas un facteur quicontre-indique la prise en charge ambulatoire mais une adap-tation est nécessaire en fonction des suites attendues. En raisondu risque hémorragique précoce (hémorroïdopexie notam-ment), les patients doivent faire l’objet d’un contrôle depansement avant la sortie. Par ailleurs, les patients prenantun traitement perturbant l’hémostase, antiagrégant (autre quel’aspirine) ou anticoagulant, doivent faire l’objet d’une hospi-talisation conventionnelle en raison du risque hémorragique etdes manipulations thérapeutiques périopératoires liées à ce

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risque. Par ailleurs, le risque hémorragique persiste jusqu’àtrois semaines après l’intervention, quel que soit le mode deprise en charge. Il est intéressant incidemment de souligner ledifficile problème que posent ces patients car ils sont exposésau risque de saignement lié à la chirurgie et à celui d’unsaignement chronique lié à la pathologie hémorroïdaire, lesdeux pouvant avoir un retentissement important sur la patho-logie qui a justifié le traitement antiplaquettaire ou anticoa-gulant.Après hémorroïdopexie par agrafage circulaire, la douleur estmoins intense mais nécessite le même type de prise en chargeque celui exposé précédemment et les complications telles quel’hémorragie ou la rétention d’urines sont également en causedans les échecs. La technique de DGHAL est particulièrementintéressante dans le cadre de la prise en charge ambulatoire enraison de suites postopératoires moins douloureuses et

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dénuées d’autres complications. Son efficacité à long termeest en cours d’évaluation.

ConclusionsLes recommandations de la Société nationale française de colo-proctologie (SNFCP) de novembre 2013 sont donc de respecterles critères d’éligibilité médico-sociaux à la pratique ambula-toire chez les patients relevant d’une chirurgie hémorroïdaire,de donner aux patients une information détaillée concernantles modalités de traitement de la douleur, de vérifier l’absenced’hémorragie et la reprise d’une miction avant la sortie dupatient et de prévoir en postopératoire la possibilité d’uneconsultation ou d’une hospitalisation non programmée.

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Déclaration d’intérêts : le Dr Vinson Bonnet a été consultant pour AMI etJohnson & Johnson.

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http://refhub.elsevier.com//sbref0005









































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