Prise en charge au long cours de l ’asthme

Conférence de consensus sur la prise en charge des crises d’asthme aigües graves 2002

Guide affection de longue durée asthme (HAS Octobre 2006)

Le consensus OMS ( GINA 2006) Recommandations de la SPLF (Asthme et Allergie 2007

Les 4 pierres angulaires de la prise en charge de l’asthmatique

Mettre en place un “partenariat” patient/ médecin Comprendre différence traitement de fond/traitement de crise Prendre correctement le traitement Savoir graduer modalités de recours aux profesionnels de santé

Identifier et éradiquer les facteurs de déséquilibre Evaluer, traiter et assurer le suivi de la maladie Prendre en charge les exacerbations

Asthmes aigus graves

Crises sévères inhabituelles, ne cédant pas aux traitements habituels, avec un ou plusieurs signes de gravité:

soit crise s’aggravant sur quelques heures(« état de mal asthmatique »)

soit crise suraiguë(« crise soudaine et grave »)

Crise d’asthme instable(exacerbation)

Augmentation de la fréquence des crises Gêne retentissant sur les activités quotidiennes Diminution de la sensibilité aux broncho-dilatateurs Augmentation de consommation des β2 agonistes Aggravation progressive du DEP Variations du DEP (instabilité) Chute matinale des débits bronchiques

Signes de gravité de l’asthme (AAG):cliniques avant tout

Signes respiratoires difficultés à parler, tousser orthopnée, FR > 30/mn, contraction des MRA sueurs, cyanose silence auscultatoire

Signes hémodynamiques FC > 120, pouls paradoxal > 20 mm Hg

Signes neurologiques: anxiété, agitation Examens complémentaires:

DEP < 150 l/mn ou < à 60% de l’optimale(DEP théorique moyen: H 500-600, F 400-500) Saturation < 90% PaCO2 > 45 mm Hg

Patients à risque d’Asthme Aigu Grave (AAG) : ANAES 2004

Facteurs socio-démographiques Conditions socio-économiques défavorisées Adolescent et sujet âgé Terrain psychiatrique Consommation tabagique > 20 P/A

Histoire de l’asthme Visites fréquentes aux urgences ou chez le médecin généraliste Hospitalisations itératives Antécédents d’asthme «presque fatal» ou de séjour en réa (VA) Exacerbations non contrôlées Patients « mauvais percepteurs » de leur obstruction bronchique VEMS < 40% de la théorique Degré de réversibilité sous bêta-2 mimétiques > 50% Éosinophilie sanguine élevée (> 1000/mm3) Facteur étiologique non pris en compte

Patients à risque d’Asthme Aigu Grave (AAG)

Facteurs thérapeutiques Mauvaise observance du traitement de fond (déni de la

maladie) Pas de traitement par corticoïdes inhalés Utilisation de 3 médicaments (ou plus) pour l’asthme Recours fréquent aux corticoïdes oraux, ou en cours Arrêt d’une corticothérapie dans les 3 mois précédent l’AAG Consommation quotidienne fréquente de β2+

d’après l’ANAES. Recommandations pour le suivi médical des

patients asthmatiques adultes et adolescents. 2004

Les bronchodilatateurs dans l’AA

ß2 agonistes et atropiniques Buts

rapide et maximale de l’obstruction Avant l’activité anti-inflammatoire des CS Effets secondaires minimaux

Accord : ß2 agonistes inhalés à forte dose en première intention Théophylline IV: plus en 1° ligne

BD // taux sérique effets secondaires Interactions médicamenteuses

ß2 agonistes inhalés dans l’AA

Nébulisation (meilleur rapport efficacité/tolérance)

Salbutamol ou terbutaline 5 mg / dose (+ 1.25 et 2.5 mg pour le salbutamol)Toutes les 20 mn (1h), puis toutes les 3 à 4h Air + O2 à 6 l/mn Nébuliseur performant

Chambre d’inhalation + aérosol-doseur ? Equivalence: Idris (Chest 93), Colacone (Chest 93) Mais biodisponibilité locale variable (dose inhalée, bouffées

multiples, charge statique) Clark Thorax 1996;51:981-4 Réservé au traitement à domicile: 2 à 4 bouffées, q 5 à 10 mn

Voie sous-cutanée (domicile)Salbutamol ou terbutalineAmpoules 0,5 mg/ml

Anticholinergiques inhalés dans l’AABromure d’Ipratropium

Etudes divergentes (critères variables) Rationnel - tonus vagal ?

- altération réponse des ß2R ? Effet bronchodilatateur < ß2 stimulants Pic de concentration plus tardif Peu d’effets secondaires Bénéfice supplémentaire / ß2 seuls ? Associés aux β2 en cas de réponse insuffisante

Corticothérapie et AA

Action des CT dans l’ AAEffet précoce = potentialisation effets broncho-dilatateurs ß2Effet retardé = activité anti-inflammatoire

Voie IV = habitude PO = efficacité comparable dans la plupart des études

Dose = discutéEffet dose-réponse, avec plateau à dose moyenne 1 à 2 mg/kg (Salmeron: 1 mg/kg 2 fois/j; DEP>50%: 1 mg/kg 1/j)

CSI ? Pas d’argument évidentAvantages CT systémiques >> effets secondaires éventuelsCoût: Fluticasone 2 mg/Prednisolone: 16 j (x par 34)

Stratégie de la prise en charge au domicileTraitement initial : bronchodilatateur de courte durée d’action

Réponse Symptômes

Bonne Disparition

Incomplète Persistance

Mauvaise Aggravation

DEP > 80 % 40%< DEP < 80% DEP < 40 %

CAT immédiate

Reprendre le traitement habituel

Poursuivre β 2 + Ajouter corticoïdes systémiques

Poursuivre β 2 + Ajouter corticoïdes systémiques

A court terme

Domicile

+/- Domicile

Revoir tt de fond

Hôpital

Revoir tt de fond

Après le diagnostic: quel bilan effectuer ? INTERROGATOIRE: recherche de facteurs étiologiques

Allergie (IgE dépendante): environnement• Domicile: acariens, blattes, animaux, moisissures• Extérieur: pollens, profession • Alimentation (allergie ou intolérance)

Tabagisme (actif ou passif) Exercice physique Infections: bronchiques, ORL (sinusite) Pathologie ORL (polypose, Widal) RGO Médicaments (AAS, AINS, β- , IEC) Hormones (cataménial, grossesse, ménopause) Contexte socio-familial, psychologique Etat général et signes fonctionnels associés

(ABPA: Aspergillose Broncho-Pulmonaire Allergique, angéïte de Churg et Strauss)

Evaluer l’allergie (60%)

Allergènes liés aux symptômes d’asthme: acariens, pollens, moisissures, chats, blattes

IgE totales: non sauf ABPA et Xolair TDM sinus: non en première intention Indication désensibilisation: acariens, pollens

graminées, bouleaux, ambroisie Risques professionnels: coiffeurs, boulangers,

peintres au pistolet, agriculteurs, professions de nettoyage, professions de santé

Travail en pizzeria

Exposition aux farines, améliorants…: le plus fréquent Exposition aux aliments (poissons: crevette, épices…) Exposition par ingestion (épices, fromages, tomate…)

Allergènes auxquels sont exposés les ouvriers qui travaillent avec les farines :

FarineAcariens de la farineAdjuvants : enzymes (alpha-amylase...)Contaminants de la farine (charançons, blattes...)

Après le diagnostic: quel bilan effectuer ?

QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES ?

Radio pulmonaire: face et profil (retentissement, étiologie) Exploration fonctionnelle respiratoire (sévérité, effet des

traitements, obstruction résiduelle, suivi à distance) NFS (éosinophiles), marqueur inflammation Examen ORL souhaitable Bilan allergologique (dépistage: Phadiatop; tests cutanés) Pas de dosage d’IgE en première intention

Investigations en cas de suspicion de MP

Pour l'aspect professionnel : – Interrogatoire: symptômes et chronologie – On peut envisager :

• un suivi du Débit Expiratoire de Pointe (DEP) pendant les périodes d'activité et de repos (dépend beaucoup de la coopération du malade)

• une épreuve de retrait-réintroduction en cas de doute

Pour l'étiologie : – bilan immuno-allergique : prick-tests (méthode de référence

pour étudier la sensibilisation IgE-dépendante) – complétés, si nécessaire, par un dosage d'IgE spécifiques

Eléments diagnostiques nécessaires et suffisants pour la reconnaissance en maladie professionnelle

dans le cadre des tableaux

Eléments figurant au tableau correspondant des maladies professionnelles (tableau N° 66) : "Asthme objectivé par explorations fonctionnelles respiratoires, récidivant en cas de nouvelle exposition au risque ou confirmé par test"

L'asthme a été affirmé sur les éléments cliniques et la réversibilité du VEMS

La récidive a été démontrée lors des contacts professionnelsSinon: tests complémentaires (tests cutanés, test de

provocation par inhalation)

Conditions administratives nécessaires pour une reconnaissance en MP dans le cadre de ces tableaux

Ces conditions sont les suivantes (tableau N° 66) :– Salarié du Régime Général– Respect du délai de prise en charge– Profession appartenant à la "liste limitative des

travaux susceptibles de provoquer ces maladies" : ici « Broyage des grains de céréales alimentaires, ensachage et utilisations de farines »

– Déclaration faite par le malade en joignant le certificat médical stipulant qu'il y a un lien entre l'asthme et l'activité professionnelle

Mesures thérapeutiques si le diagnostic d'asthme professionnel est retenu

Traitement de l'asthme Prise en charge de la composante professionnelle

– mesures de précautions au poste de travail permettant l'éviction des allergènes responsables

– changement de poste de travail si l'importance de l'entreprise le permet

– réorientation professionnelle si non (dans ce cas, maladie professionnelle, l'employeur a une obligation de reclassement)

RhiniteHistoire clinique, Tests allergologiques

Examen ORL

Diagnostics différentielsPolyposeTumeursGranulomesDyskinésie ciliaireRhinirrhée cérébro-spinale

Rhiniteallergique

IntermittentePersistante

Rhiniteprofessionnelle

IntermittentePersistante

InfectionVirale

BactérienneAutres

MédicamentsAspirineAutres

AutresNARES

IrritantsAlimentsEmotions

HormonesGraviditéAutres

Idiopathique« Vasomotrice »

ALLERGOLOGUE ORL

Rhinite intermittente< 4 jours/semaine et

< 4 semaines consécutives

Légère• Sommeil normal

• Activités sociales et loisirs normaux

• Activités professionnelles et/ou scolaires normales

• Symptômes peu gênants

Rhinite persistante> 4 jours/semaine ou

> 4 semaines consécutives

Modérée à sévère• Sommeil perturbé et/ou

• Activités sociales et loisirs perturbés et/ou

• Activités professionnelles et/ou scolaires normales et/ou

• Symptômes gênants

Classification de la rhinite allergique (ARIA)

Objectifs du traitement (1)

Obtenir le contrôle des symptômes Garantir la pratique normale des activités physiques Maintenir une fonction pulmonaire proche de la normale Prendre en charge les exacerbations Eviter les effets secondaires du traitement Prévenir la mortalité liée à l’asthme

Obtenir et maintenir le contrôle de l’asthme

(1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006

Sévérité et contrôle de l’asthme• GINA 2004: prise en charge basée sur la sévérité à

un temps donné• GINA 2006: prise en charge basée sur le niveau de

contrôle au long cours– Sévérité (s’évalue sur plusieurs mois)– Réponse au traitement– Processus évolutif: ajustement sur le long cours

→ adaptation régulière (« step up, step down »)→ paliers de contrôle de 3 mois recommandés→ traitement minimal efficace (coût, tolérance)→ après vérification fact. étiologiques, technique, compliance…

= éducation thérapeutique

Stades de sévérité (2004) (2004)

Clinique avant traitementSymptômes

diurnesSymptômesnocturnes

DEP ou VEMS

4Persistant

sévère3

Persistantmodéré

2Persistant

léger

1Intermittent

ContinusLimitation de l ’activité physiqueQuotidiensExacerbations invalidantes

> 1 fois / semaine < 1 fois par

jour

< 1 fois par semaine

Fréquents

> 1 fois / semaine> 1 fois / semaine

> 2 fois / Mois

≤ 2 fois / mois

≤ 60% préditesVariabilité > 30%

60 - 80% prédites Variabilité > 30%

≥ 80% préditesVariabilité 20 - 30%

≥ 80% préditesVariabilité < 20%

diurnes et nocturnesStades de sévérité (GINA 2004) (GINA 2004)

Intermittent

Persistant

Traitementde fond

Traitementde la crise

Néant

Léger Modéré Sévère

Corticoïdes inhalés ß2 LA

β2 courte action à la demande

Stratégie thérapeutique dans l’asthme

± corticoïde oral

Contrôle de l ’environnement

Anti-leucotriènes

Contrôlé (critères tous

présents)

Partiellement (≥ 1 critère

présent)

Non contrôlé

Symptômes diurnes

≤ 2 fois/semaine > 2 fois /sem.

Limitation des activités

Aucune Présente

Symptômes nocturnes

Aucune Présents ≥ 3 critèrespar semaine

Besoin en BD de courte action

≤ 2 / semaine > 2 fois /sem.

Fonction respir.(DEP ou VEMS)

Normale < 80% prédite ou optimale

Exacerbations Aucune ≥ 1 / an Toute au cours d’1 semaine

Contrôle de l’asthme (GINA 2006)

Corticoïdes inhalés et posologie

Les corticostéroïdes inhalés (CSI)

CSI: rôle pivot en première ligne Relation dose/réponse: plateau Relation en terme d ’effets II: linéaire

Pas d ’avantage évident à des doses de CSI(sauf exacerbations aigues)

Pas d ’avantage à dose initiale élevée Avantage associer autre Trt si nécessaire CSI dans asthme stable de stade 3 (-25%)

Les ß2-mimétiques

Action rapide et durée d'action courte (4 – 6h)– traitement de la crise d'asthme…– voie inhalée: spray / inhalateur poudre /

nébulisation– voies générales: SC / IV

Longue durée d'action (> 12h)– traitement symptomatique continu– voie inhalée / voie orale

Les ß2-mimétiques courte durée d'action: indications

Traitement symptomatique de la crise d'asthme

Traitement symptomatique des exacerbations de l'asthme (ou BPCO)

Prévention de l'asthme d'effort

EFR (test de réversibilité)

Quel que soit le niveau de sévérité

β2 mimétiques d’action rapide– Administration à la demande en fonction des symptômes– Pas plus de 3 à 4 fois par jour– Indication particulière: Symbicort 200 (fond + demande)

Education du patient essentielle Contrôle obtenu à un palier pendant 3 mois: réduction

du traitement de fond au palier inférieur

Si asthme contrôlé : asthme intermittent: 1 EFR / anasthme sévère: 3 à 4 EFR / an

Si asthme non contrôlé: paliers de 3 mois

En période d’instabilité (quel que soit le stade de l’asthme): consultations aussi fréquentes que nécessaires jusqu’au contrôle

Le suivi du patient au long cours

Nouveau patient

Omalizumab

IgE

Fixation de l‘anticorps humanisé anti-IgE omalizumab

Région Cε3

Chez des patients avec: un asthme allergique persistant sévère mal contrôlé par le traitement maximal reccommandéavec exacerbations répétées

le traitement additionnel par omalizumab a entraîné un

bénéfice cliniquement pertinent (étude Innovate):− diminution du taux d’exacerbations de l’asthme − diminution du nombre d’exacerbations sévères et de visites

médicales non programmées / en urgence− amélioration de la qualité de vie, des symptômes d’asthme et de

la fonction pulmonaire

Omalizumab (Xolair°)

Traitement non médicamenteux

Traitement étiologique selon le bilan Eviction allergénique Vaccination anti-allergique (désensibilisation) Envisager déclaration maladie professionnelle Arrêt du traitement béta-bloqueur, du tabac Autres en fonction du bilan (sport, RGO…)

Education thérapeutique Plan d’action en cas d’aggravation (3 zones) Favoriser programme d’éducation: maîtrise de la maladie

(connaissances sur l’asthme, les traitements, le DEP, la prévention…)

Suivi au long cours (recommandations ANAES)

Immunothérapie

Traitement étiologique global de la maladie allergique Modifie l’évolution naturelle de la maladie allergique Symptômes chroniques

mal équilibrés par le traitement médical avec altération de la qualité de la vie éviction impossible

Voies d’administration sous-cutanée sublinguale bientôt orale

Surveillance médicale

IS dans l’asthme: quels patients ?

Asthme stable et équilibré, à crises espacées et répétées Qualité de vie altérée malgré une thérapeutique adaptée Obstruction intercritique mineure: VEMS > 70 % Facteur allergique relativement pur (sujets jeunes) Surtout si rhinite associée Allergène standardisé Eviction impossible Bonne compliance Absence de contre-indications Patient objectivement informé (risques, durée, efficacité)

ENSEIGNEMENT THERAPEUTIQUE

La prescription : objectif thérapeutique

L ’éducation : objectif pédagogique

– transmission des connaissances : savoir– utilisation des connaissances : savoir-faire – appropriation des connaissances : savoir-être

Suivi de l’asthme: plan d’action individuel

CARTE D’ ASTHMATIQUE Nom ________________ Prénom_______________Médecin _______________ Tél: 02 . . . .Débit expiratoire de pointe : DEP (théorique/optimal)

DEP _________ / _________ l/mn

Bon contrôle

Bonne respirationSymptômes nuls ou minimesDEP >80 %: > _______

Traitement habituel

Attention: vigilanceEssoufflement, toux, sifflementsGêne nocturne ou à l’effort

DEP 60-80 %:______ à ______

Modifier le traitement

Alerte : dangerMédicaments inefficacesSouffle difficile et rapideGêne au reposDEP < 60 %: < _________

Appeler le médecinPrendre en attendant

Crise grave ou DEP < 40%: < _________

Appeler le médecin de gardeou le SAMU

15 (poste fixe) 112 (portable)

PAI: Projet d’Acceuil Individualisé

Demande de la famille

Directeur ou chef d’établissement

Médecintraitant

Collectivitéslocales

Médecin de l’ Education Nationale

Définition du contenu du PAI

Besoins spécifiques Aménagements spécifiquesPrise en charge

Le traitement est-il bien adapté ? Les Les posologies médicamenteuses sont-elles adaptées sont-elles adaptées

au degré de sévérité de la maladie ? au degré de sévérité de la maladie ? Le Le choix du traitementchoix du traitement est-il optimal ? (quel CSI ?) est-il optimal ? (quel CSI ?) La La technique d’inhalationtechnique d’inhalation est-elle adaptée au patient ? est-elle adaptée au patient ? La La compliancecompliance est-elle correcte ? est-elle correcte ? Le Le contrôle de l’environnementcontrôle de l’environnement est-il effectif ? est-il effectif ? Les Les mesures d ’urgencemesures d ’urgence ont-elles été envisagées ? ont-elles été envisagées ? L’éducation thérapeutiqueL’éducation thérapeutique a-t-elle été prise en compte ? a-t-elle été prise en compte ?

Utilisation correcte d'un aérosol-doseur

Retirer le capuchon et secouer le flacon Le tenir verticalement, l'embout buccal vers le bas Prendre l'embout dans la bouche ou le placer 4 à 5 cm

devant la bouche ouverteExpirer doucement par la bouche Commencer à inspirer lentement, et appuyer une fois sur le flacon au début de l'inspiration Continuer à inspirer jusqu'au boutMaintenir une apnée d'une dizaine de secondesAttendre au moins 30 sec. avant une autre bouffée

Mauvaise utilisation des aérosols-doseurs standards

Solutions alternatives

Gaz propulseur Poudre sèche

Chambre d'inhalation

Autohaler DiskhalerDiskus

Turbuhaler Gélules

Voie orale

Prise en charge globale du patient

Traitement au long cours (observance +++: CSI) Plan d’action: consignes de sécurité Bilan étiologique de l’asthme Education thérapeutique = acte de soin

compréhension de la maladie et des traitements apprentissage et contrôle du DEP maniement des médicaments inhalés mesures d’éviction des allergènes et des facteurs

aggravants (tabac, ORL…) gestion des efforts et du sport autogestion des crises

Suivi médical régulier

En synthèse (1) L’asthme: maladie chronique, définition essentiellement clinique On définit plusieurs types, de gravité croissante dans l’asthme :

– Le symptôme (essoufflement, gêne respiratoire, oppression thoracique, toux…)

– La crise d’asthme (aggravation paroxystique des symptômes sur une durée inférieure à 1 jour)

– L’exacerbation d’asthme (aggravation de la symptomatologie sur plusieurs jours)

– L’asthme aigu grave Le suivi du patient asthmatique est centré sur le contrôle de

l’asthme qui doit être évalué à chaque visite. Le choix de la stratégie thérapeutique ainsi que sa réévaluation

doivent être adaptées au niveau de contrôle de la maladie. La fréquence des consultations de suivi ainsi que des EFR dépend de

la dose de corticoïde nécessaire à l’obtention du contrôle.

(1) ANAES. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. 2004

GINA (Novembre 2006)

www.ginasthma.com

Global strategy for asthma management and preventionPocket guide for asthma management and prevention (2006)

Pocket guide for…in children (< 5 ans) (2006)Version française du guide (édition 2004)