Revue de chirurgie orthopédique © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés2007, 93, 98-103

SÉLECTION DES ANALYSES DU CENTRE DE DOCUMENTATION DE LA SOFCOTLa rubrique « Sélection des analyses du centre de documentation de la SOFCOT » propose le résumé analytique des articles jugésparticulièrement importants, regroupés par thèmes et répertoriés. L’ensemble des fiches d’analyse bibliographiques du Centre deDocumentation de la SOFCOT est diffusé sous forme numérique et peut facilement être consulté sur le CD-ROM archivant le contenu de laRCO, dont il est prévu une mise à jour annuelle, ainsi que sur Internet (Site SOFCOT) avec mise à jour mensuelle. Les membres du Centrede Documentation sont : J. Alain, J. Bedouelle, N. Biga, D. Chauveaux, L. de Leobardy, T. Defives, J. Dunoyer, J. Fenollosa, F. Fiorenza,C. Glorion, M. Guillaumat, P. Henky, A. Languepin, D. Moulies, J.-P. Padovani, J.-M. Postel, L. Rillardon, G. Taussig, R. Vialle, P. Wicart.

GÉNÉRALITÉS

Infection du site opératoire : validité de l’autodiagnosticpour la surveillance post-hospitalisation

La réduction des durées de séjour hospitalier notamment aprèsimplantation d’une prothèse de hanche ou de genou, ne permet-tent plus une détection précoce des infections postopératoires etle taux d’infection postopératoire détecté après la sortie estdevenu plus important que celui diagnostiqué lors de l’hospitali-sation.

En Grande-Bretagne, la fréquence des infections postopératoi-res après chirurgie est estimée entre 1 et 15 % survenant dans70 % des cas après la sortie de l’hôpital avec un coût de traite-ment estimé à 3200 £ par cas. Les auteurs écossais ont étudiél’intérêt d’un suivi téléphonique systématique pour leur détectionà travers une étude prospective chez 366 patients représentant201 PTH, 175 PTG. Tous les patients ont été contactés télépho-niquement au 10e, 20e, 30e jour postopératoire pour savoir s’ilsavaient un doute sur l’évolution de leur cicatrisation ens’appuyant sur les critères du CDC (non décrit) dont ils avaientreçu une instruction. Tous les patients exprimant un doute et10 % de ceux se déclarant sans problème ont reçu la visite d’uneinfirmière spécialisée soit 105 patients.

Onze patients soit 3,1 % présentaient une infection (soit 6 des8 patients déclarant une infection au téléphone, 4 des 24 se décla-rant pas sûrs et 1 sur les 73 ne déclarant aucune anomalie.

Les auteurs concluent que les patients peuvent faire un auto-diagnostic d’infection du site opératoire (SSI) et que le contacttéléphonique avec un auxiliaire paramédical spécialement forméest un moyen efficace de détection.

A study of telephone screening and direct observation of surgicalwound infections after discharge from hospital

J. REILLY, A. NOONE, A. CLIFT, L. COCHRANE, L. JOHNSTON,D.I. ROWLEY, G. PHILLIPS, F. SULLIVAN

J Bone Joint Surg (Br), 2005, 87, 997-999.

Bons résultats chez l’enfant de la reconstruction diaphysairepar le péroné libre après les séquestrectomies étendues

Les auteurs ont traités 5 tibias, un humérus et un radius de7 enfants âgés de 2 à 14 ans qu’ils ont revus.

De 4 à 8 semaines après nettoyage et séquestrectomie, unediaphyse péronière ipsilatérale de 4 à 12 cm a été mise en place,fixée par une broche de Kisrchner. Tous ont consolidé dans undélai de 6 à 75 semaines (19,3 semaines en moyenne). Dans uncas, la fusion proximale a été obtenue mais une infection distaleavec pseudarthrose a du être nettoyée avec consolidation à la

75° semaine. Un autre enfant a présenté un réveil infectieuxnécessitant une nouvelle séquestrectomie sans compromettre laconsolidation osseuse. Dans 6 cas, le péroné s’est reconstituéavec fusion tibiopéronière dans un cas.

Les auteurs déplorent que 5 des 7 opérés n’aient pas pu êtrerevus pour des raisons financières et d’éloignement.

Treize références.Remarque : exposé d’une technique à connaître par les chirur-

giens amenés à travailler dans des pays où les possibilités techni-ques sont réduites.

Non-vascularized fibular transfer in the management of defectsof long bones after sequestrectomy in children

C.W.B. STEINLECHNER, N.C. MKANDAWIRE

J Bone Joint Surg (Br), 2005, 87, 1259-1260.

TUMEURS

Chordome sacré : moins de 50 % de survies à 15 ans maisexérèse et pronostic meilleurs après double abord

Ce travail de la Mayon Clinic traite du pronostic des chordo-mes sacrococcygiens opérés et des facteurs susceptibles del’influencer.

Il est basé sur les dossiers des 52 opérés entre 1990 et 2001,comportant 18 femmes et 34 hommes d’âge moyen de 56 ans(13 à 76), suivis à intervalles réguliers.

Les examens histologiques ont retrouvé les aspects connus decette lésion développée sur les résidus de la notochorde et tou-jours classée à basse ou moyenne malignité. Le volume moyendes pièces excisées était de 219,3 cm. S2 (24 cas) et S3 (10 cas)représentaient les 2/3 des localisations, mais il y en avait 8 en S1et 2 en L5.

Le diagnostic est presque toujours tardif, en moyenne 27 mois(1 à 180) après le début des symptômes car la douleur, signe leplus courant, est rapportée à des causes banales. Des troubles rec-taux ou vésicaux peuvent être associés.

L’excision a été menée par abord postérieur seul dans 22 cas,et par abord combiné antérieur et postérieur dans 30 cas et systé-matiquement dans les localisations S3 et au dessus. Cet abord aété utilisé plus souvent pour les cas de la 2e décade de la série. Lamarge d’excision a été « adéquate » dans 21 cas (40 %), aveccouche de muscle sain en arrière, 1 à 2 cm d’os sain en haut. Dix-sept avaient été obtenues lors de ces abords combinés. Trente etune fois la marge était « inadéquate » dont 18 lors d’abords pos-térieurs et 13 lors d’abords combinés.

La survie globale, tous cas confondus y compris ceux avecrécidives ou métastases, est de 74 % à 5 ans, 52 % à 10 ans,

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47 % à 15 ans. Vingt-quatre cas sur 52 (44 %) ont récidivé insitu. Il y eût 16 métastases pulmonaires, ce qui ramène la surviedes cas indemnes à 63 % à 5 ans et 46 % à 10 ans. La radiothéra-pie utilisée en cas de marges contaminées en peropératoire etdans les récidives n’a pas fait la preuve de son efficacité.

Les complications furent surtout des désunions obligeant à15 réinterventions et à 2 lambeaux du grand droit pour couver-ture. Il y eût 3 fractures de fatigue sur ailes iliaques après irradia-tion, 3 colostomies pour incontinence, 1 fuite de L.C.R. obligeantà réintervenir et une désarticulation du genou pour ulcération dupied avec troubles neurologiques.

Deux seuls éléments ont un rôle significatif pour le pronostic :la durée des symptômes avant intervention et surtout l’existenceou non d’une marge de sécurité sur la pièce excisée. Ainsi, surles 21 excisions « adéquates » 20 n’ont pas récidivé contre9 seulement sur les 31 excisions « inadéquates ». L’abord com-biné a permis de réaliser 81 % des excisions « adéquates ». Il estindispensable pour les localisations en S3 et sus-jacentes. Il faci-lite la prise du lambeau de couverture du grand droit, que lesauteurs semblent utiliser de plus en plus.

Dans la discussion, il est fait état de la technique d’abord com-biné où le temps antérieur et le temps postérieur sont menés simul-tanément, ce qui permet le contrôle antérieur lors de la sectionosseuse et en particulier un contrôle des vaisseaux. Les auteurss’en tiennent à une intervention en deux temps, sans précisions.

Commentaire : la technique chirurgicale n’est pas abordée, niles séquelles des sections des éléments du plexus sacré. Unephrase recommande d’en parler avec le futur opéré, sansplus….Par contre dans la bibliographie comportant 32 référencesqui couvrent la période de 1975 à 2002, plusieurs articles traitentde la technique chirurgicale et des complications neurologiquespostopératoires.

Operative management of sacral chordoma

B. FULCHS, I. DICKEY, M.J. YASZEMSKI, C.Y. INWARDS,F.H. SIM

J Bone Joint Surg (Am), 2005, 87, 2211-2216

RACHIS

Spondylolisthésis dégénératif : arthrodèse ou stabilisationdynamique ?

Il s’agit d’un travail prospectif dont l’objectif est de déterminerl’efficacité de l’instrumentation Dynesys (Zimmer Spine) dans letraitement du spondylolisthésis dégénératif.

On sait que si 15 % des patients présentant un spondylolisthé-sis dégénératif sont des candidats à la chirurgie, on obtient chezeux de meilleurs résultats par la décompression arthrodèse quepar la décompression seule. Par contre, on a pu constater que lapseudarthrodèse n’était pas associée à de mauvais résultats clini-ques, probablement du fait d’une stabilisation suffisante del’étage olisthétique. Si l’on considère la morbidité de la prise degreffe qui concerne 39 % des opérés et les séries faisant état dedouleurs séquellaires au niveau du site de greffe chez 55 % despatients, l’alternative à l’arthrodèse chirurgicale que permettraitune instrumentation non rigide justifie ce travail.

L’instrumentation utilisée ici est constituée de vis pédiculairesen titane ayant bénéficié d’un traitement de surface augmentantleur porosité, reliées entre elles par des ligaments polyéthyléni-ques que l’on peut pré-contraindre et qui sont contenus dans desintercalaires en polycarbonate.

Les interventions ont été effectuées par trois chirurgiens quiont réalisé des laminoarthrectomies partielles et instrumenté le

spondylolisthésis sans tenter de corriger le déplacement interver-tébral. Les opérés étaient ensuite immobilisés par un lombostatpour une durée de trois mois pour optimiser la prise des implantspédiculaires.

Il s’agit d’une série continue de 26 patients, le niveau atteintétant majoritairement L4-L5 (n = 22). L’évaluation clinique,après un suivi minimal de deux ans a été effectuée par un chirur-gien indépendant qui s’est intéressé à la localisation et à l’inten-sité de la douleur, à l’existence de troubles neurologiques, àl’étendue du périmètre de marche, et à la mesure de la distancemain sol, ainsi qu’à la satisfaction du patient (« le referiez-vous sinécessaire ? »).

Les dossiers de 24 patients sur 26 (92 %) ont pu être utiliséspour ce travail (un décès sans rapport avec la chirurgie, et un trau-matisé du rachis ayant nécessité une intervention au cours dusuivi). L’amélioration de la douleur sur l’EVA a été statistique-ment très significative, de même que l’augmentation du périmètrede marche des opérés. 75 % des patients ne prenaient à termeaucun antalgique, et 87,5 % se referaient opérer selon la mêmeprocédure.

Radiologiquement, l’aggravation moyenne du glissement a étéde 2,1 %, ce qui n’est pas significatif. Quatre patients ont eu uneprogression de leur spondylolisthésis de plus de 5 % par faillitedu matériel (fracture de vis ou prise de jeu) sans corrélation avecle résultat clinique.

Un seul patient a montré une instabilité radiologique quantita-tive, là encore en rapport avec une faillite de l’instrumentation,mais la proportion reste très inférieure à ce qui a été publié avecle ligament de Graf (27 % d’instabilité postopératoire dans lasérie de Guigui et Chopin).

Les auteurs n’ont pas constaté l’effet protecteur attendu de cesystème sur les niveaux adjacents et pensent qu’il s’agit d’uneinstrumentation stable et rigide qui permet d’éviter, dans cetteindication, les inconvénients d’une prise de greffe.

Commentaire : après décompression, la stabilisation simple duspondylolisthésis dégénératif par l’ostéosynthèse postérieure(qu’elle soit rigide ou souple) est peut-être avantageuse chez lessujets âgés par rapport à l’arthrodèse. Par contre, comme lereconnaissent les auteurs de cet intéressant travail, avant 60 ans,l’arthrodèse est probablement plus sûre (les faillites de matérielont concerné dans cette série les patients les plus jeunes).

Dynamic stabilization in addition to decompression for lumbarspinal stenosis with degenerative spondylolisthesis

K. SCHNAKE, S. SCHAEREN, B. JEANNERET

Spine, 2006, 31, 442-449.

MEMBRE SUPÉRIEUR

Pas d’effet délétère de la traversée olécranienne pourembrochage de l’ulna chez l’enfant

L’objectif de ce travail est une évaluation du résultat radiologi-que et fonctionnel à long terme du brochage centromédullaire àtravers l’apophyse olécranienne pour les fractures de l’ulna chezles patients avant la fin de la croissance.

Il s’agit d’une étude rétrospective. Les cas de fractures itérati-ves ainsi que les fractures bilatérales sont exclues.

Le résultat fonctionnel est étudié grâce aux questionnairesASK (Activities Scale for Kids) pour les patients de moins de15 ans et DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand)pour les patients de plus de 15 ans.

L’étude des amplitudes articulaires est faite de façon compara-tive au niveau des deux avant bras.