PRONOSTIC MATERNO-FŒTAL DES CÉSARIENNES …

UNIVERSITE MOHAMMED V –SOUISSI–

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE –RABAT

ANNEE : 2014 THESE N°: 35

PRONOSTIC MATERNO-FŒTAL DES

CÉSARIENNES PROGRAMMÉES ET DES

CÉSARIENNES URGENTES

THESE

Présentée et soutenue publiquement le :………………….………….

PAR

Mme. AKLA SARRA Née le 14/05/1988 à Rabat

Pour l'Obtention du Doctorat en Médecine

MOTS CLES: césariennes urgentes – césariennes programmées – Pronostic materno – fœtale – complications – Morbidité.

MEMBRES DE JURY

Pr. A. KHARBACH PRESIDENT ET

Professeur de Gynécologie- Obstétrique RAPPORTEUR Pr. B. RHRAB

Professeur de Gynécologie-Obstétrique

Pr. N.ZRAIDI


Pr. S.KHABOUZE

Professeur de Gynécologie Obstétrique

JUGES

سبحانك لا علم لنا إلا ما علمتنا

إنك أنت العليم الحكيم

V31>الآية: سورة البقرة <

DEDICACES

A mes très chers parents

Aucune dédicace ne saurait traduire la profondeur des sentiments

d’affection, d’amour et d’estime que je vous porte.

Sans votre présence, vos encouragements, votre patience et vos

énormes sacrifices je n’aurai jamais pu arriver à ce jour mémorable

Que ce travail soit le fruit de l’affection et de la bienveillance que

vous avez consentis pour mon éducation et ma formation.

Puisse Dieu vous prêter santé, bonheur et longue vie pour que vous

demeuriez le flambeau illuminant ma vie.

A mes chères sœurs Nada et Hajar

Veuillez trouver dans ce travail un modeste témoignage de

mon admiration et toute ma gratitude, de mon affection la plus

sincère et de mon attachement le plus profond.

Vous occuperez à jamais une place particulière dans mon cœur, que

notre fraternité dure à jamais.

A Fatima et la petite Hiba

En témoignage de l’attachement, de l’amour et de l’affection que

je vous porte.

Je vous dédie ce modeste travail avec tous mes vœux de bonheur,

santé et sérénité

A mon mari

Aucun mot ne saurait t'exprimer mon profond attachement et ma

reconnaissance pour la tendresse et la gentillesse dont tu m'as

toujours entouré.

J’espère que tu trouveras dans ce travail l'expression de mes

sentiments de reconnaissance les plus sincères car grâce à ton aide

et à ta patience avec moi que ce travail a pu voir le jour.

A mes beaux parents et ma belle

sœur Maissa

Je vous dédie cette thèse en témoignage de gratitude, d’estime

Et d'attachement. Puisse dieu vous accorder santé, longue vie et

Prospérité.

A mes chers oncles et tantes

Veuillez trouvez dans ce travail un modeste témoignage de mon

admiration et toute ma gratitude, de mon affection la plus sincère

et de mon remerciement le plus profond pour vos encouragements

et votre soutien moral durant toutes mes années d’étude.

A mes adorables cousins et cousines

En souvenir des bons moments passés ensemble

J’espère que vous retrouvez dans la dédicace de ce travail, le

témoignage de mon affection et mes vœux les plus sincères de

bonheur, santé et prospérité.

A mon cousin Youssef

Merci infiniment pour tes précieux conseils, ta générosité et ton

aide à la réalisation de ce travail

Puisse Dieu tout puissant jouir ta vie, te combler d’avantage,

t’apporter bonheur et t’aider à réaliser tous tes vœux

A mes amis

En témoignage de l’amitié qui nous uni et des souvenirs de tous les

moments que nous avons passé ensemble, je vous dédis ce travail et

vous souhaite une vie pleine de santé et de bonheur

A tous mes enseignants depuis ma première année d’étude

A tout le personnel de la faculté de médecine et de pharmacie de

Rabat

A tout le personnel de la Maternité Souissi de Rabat

A tous ceux qui ont participé de prés ou de loin à la réalisation

de ce travail

A tous ceux qui me sont chers et que j’ai omis involontairement

de citer

REMERCIMENTS

A mon maitre, Président du jury et rapporteur de thèse

Madame le professeur KHARBACH Aicha

Professeur de Gynécologie- Obstétrique

Maternité Souissi de Rabat

Tous les mots ne peuvent exprimer ma profonde gratitude pour les

efforts que vous avez déployés pour que ce travail soit élaboré. Vous

avez toujours suscité mon admiration par vos qualités humaines et

professionnelles.

Veuillez trouvez ici, chère maitre, le témoignage de ma haute

considération et l’expression de mes remerciements les plus

respectueux.

A notre maitre, Juge de thèse

Monsieur RHRAB. Brahim



C’est pour nous un immense plaisir de vous voir siéger parmi le jury

de notre thèse.

Veuillez trouvez ici, cher maître, l’expression de mes sincères

remerciements de l’intérêt que vous avez bien voulu accorder à

notre travail en acceptant de le juger

A notre Maitre, Juge de thèse

Madame le Professeur KHABOUZE Samira



Nous tenons à vous remercier de l’honneur que vous nous faites en

acceptant de siéger dans notre jury.

Nous vous remercions de votre enseignement et vous sommes très

reconnaissants de bien vouloir porter intérêt à ce travail.

Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre grand respect

A notre maitre, Juge de thèse

Madame le Professeur ZERAIDI. Najia



Nous vous remercions de l’honneur que vous nous faites en

acceptant de siéger dans notre jury

Nous vous sommes très reconnaissants de l’intérêt que vous avez

bien voulu accorder à notre travail

Veuillez accepter, cher maitre, l’expression de mon profond respect

et grande considération.

Plan

I) INTRODUCTION ................................................................... 1

I-1) Historique de la césarienne ............................................ 2

I-2) Technique chirurgicale ..................................................... 5

I-2-1) Voies d’abord ................................................................ 5

I-2-2) Types d’hystérotomies. ................................................... 6

I-2-3) Techniques de la césarienne. ........................................... 7

I-3) Evolution du taux de césarienne ..................................... 10

II) MATERIELS ET METHODES ............................................ 11

II-1) Objectifs de l’étude ........................................................ 11

II-2) Méthodologie de l’étude ............................................... 12

II-2-1) Type de l’étude ......................................................... 12

II-2-2) Critères d’inclusions .................................................... 12

II-2-3) Critères d’exclusions .................................................... 13

II-2-4) Population étudiée ....................................................... 13

II-2-5) Collecte des données. .................................................... 13

II-3) Matériel d’analyse ......................................................... 13

III) RESULTATS .......................................................................... 15

III-1) Caractéristiques des patientes ...................................... 15

III-1-1) Le nombre de patientes ................................................. 15

III-1-2) L’âge maternel .......................................................... 15

III-1-3) L’indice de masse corporelle ........................................ 15

III-1-4) La parité ................................................................... 16

III-2) Les antécédents ............................................................. 17

III-2-1) Les antécédents médicaux ......................................... 17

III-2-2) Les antécédents chirurgicaux ..................................... 18

III-2-3) Les antécédents gynéco-obstétricaux .......................... 18

III-3) Le déroulement de la grossesse .................................. 21

III-3-1) Le suivi de grossesse ................................................. 21

III-3-2) Le terme de la grossesse ............................................ 21

III-3-3) L’admission en cours de travail .................................. 22

III-3-4) L’état de la poche des eaux ........................................ 22

III-3-5) La durée d’ouverture des membranes ......................... 23

III-3-6) L’activation et indication d’activation ......................... 23

III-3-7) La fièvre pendant le travail ........................................ 24

III-3-8) La chorioamniotite ................................................... 24

III-3-9) La tentative d’extraction par voie basse ...................... 25

III-4) L’intervention chirurgicale ............................................ 25

III-4-1) L’indication de la césarienne ...................................... 25

III-4-2) Le bloc opératoire ..................................................... 30

III-4-3) Le type d’anesthésie ................................................. 30

III-4-4) Le type d’intervention ............................................... 30

III-4-5) Les procédures associées ........................................... 30

III-5) Les caractéristiques néonatales .................................... 30

III-5-1) Le liquide amniotique ................................................ 30

III-5-2) Le score d’Apgar à la naissance ................................... 31

III-5-3) La détresse respiratoire du nouveau-né ........................ 32

III-5-4) Le poids de naissance ................................................. 33

III-6) Les complications maternelles ...................................... 33

III-6-1) Les complications infectieuses ............................................ 34

III-6-2) Les complications hémorragiques ....................................... 35

III-6-3) Les autres complications .................................................... 36

III-6-4) L’analyse univariée : recherche des facteurs de risque associées

à la survenue de complications ............................................ 37

III-6-5) Les décès .......................................................................... 38

III-7) Les complications néonatales ........................................ 39

III-7-1) Les nouveau-nés en pédiatrie ...................................... 39

III-7-2) Les mort nés ............................................................. 39

III-7-3) Les nouveau-nés décédés ........................................... 39

IV) DISCUSSION ........................................................................ 40

IV-1) Les complications maternelles .................................... 41

IV-1-1) Les complications infectieuses .................................. 41

IV-1-2) Les complications hémorragiques............................... 45

IV-1-3) Les complications thrombo-emboliques ...................... 46

IV-1-4) Les complications d’anesthésie .................................. 48

IV-1-5) Les complications digestives et urologiques ................. 50

IV-1-6) L’association entre la morbidité et le degré d’urgence

de la césarienne ....................................................... 50

IV-1-7) L’association entre la morbidité et l’indication de

la césarienne ........................................................... 52

IV-2) Les complications néonatales ....................................... 60

IV-2-1) Le score d’Agpar ...................................................... 60

IV-2-2) La détresse respiratoire du nouveau-né ....................... 60

IV-2-3) Le transfert en service de néonatologie et de réanimation

Néonatale ............................................................... 61

IV-2-4) La mortalité néonatale ................................................ 62

V) CONCLUSION ....................................................................... 63

VI) REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ........................... 68

Abréviations

ATCD : Antécédent

AVB : Accouchement par voie basse

CHU : Centre hospitalier universitaire

C P : Césarienne programmée

C U : Césarienne urgente

FCS : Fausse couche spontanée

FIGO : Fédération internationale de gynécologie et obstétrique

HAS : Haute Autorité de Santé

HBMP : Héparine de bas poids moléculaire

HTAG : Hypertension artérielle gravidique

IMC : Indice de masse corporelle

L A : Liquide amniotique

L P P : Liquide purée de pois

LST : Ligature section des trompes

MFIU : Mort fœtale in utéro

O.C.D.E : Organisation de coopération et de développement économique

OMS : Organisation mondiale de la santé

RPM : Rupture prématurée des membranes

S A : Semaine d’aménorrhée

SFA : Souffrance fœtale aigue

S.F.A.R : Société française d’anesthésie et de réanimation

TVP : Thrombose veineuse profonde

U C : Utérus cicatriciel

U DC : Utérus doublement cicatriciel

VME : Version par manœuvres externes

1

I) INTRODUCTION

« La grossesse et l’accouchement ont depuis l’origine des temps fait

courir à la femme un risque mortel » déclarait Rivière en 1959 (1).Cette

assertion de Rivière reste une vérité non seulement de son temps mais aussi de

nos jours. Ce risque qui hante chaque obstétricien explique l’importance des

recherches et travaux réalisés depuis longtemps afin d’assurer les issues les

plus favorables à la grossesse et à l’accouchement.

Dès 1986, avec l’initiative « pour une maternité à moindre risque. »

l’organisation mondiale de la santé (OMS) préconisait que la surveillance de

l’accouchement et la détection précoce des dystocies soient retenues comme

l’une des approches les plus importantes, pour réduire le taux de mortalité

maternelle (2).Ainsi la proposition de pratiquer la césarienne pour améliorer

de façon continue la qualité des soins obstétricaux, répond à ces priorités.

Le taux des naissances par césarienne a augmenté continuellement au

cours de ces dernières décennies à travers le monde.

En France, le taux des césariennes est passé de 15,5% en 1995 à 20.8% en

2010(3) .De la même façon, au Maroc, le taux des césariennes est passé de 2%

en 1992 à 16% en 2011 (4). Cette augmentation est liée à l’évolution de la

société, mais surtout aux soucis de l’accoucheur de faire naitre un nouveau-né

dans les meilleures conditions, et préserver le confort et la bonne santé de la

mère. (5)

2

La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à l’extraction

du fœtus hors de l’utérus maternel après incision de celui-ci, habituellement

par voie d’abord abdominal transpéritonéale.

Réputée de réalisation aisée, voire banale, la césarienne reste une

intervention chirurgicale non dépourvue de risque de complications sérieuse

spécialement lors de l’extraction fœtale mais aussi en cas d’hémorragie par

déchirure utérine et/ou inertie

Elle demeure l’intervention la plus exercée en obstétrique pouvant être

programmée, dite aussi prophylactique, chez des patiente préalablement

suivies et avisées ; ou au contraire réalisée en urgence dans des situations plus

délicates allant, parfois, jusqu’à mettre en jeu, le pronostic materno fœtal.

I-1) Historique de la césarienne

L’évolution de la césarienne en tant qu’intervention chirurgicale

correspond parfaitement à l’évolution des différents courants intellectuels

qu’a connus l’humanité. Sa fréquence, sa morbidité et sa technique ont évolué

avec le progrès médical et l’évolution sociétale (6)

Depuis l’antiquité plusieurs mythes et légendes rapportent des naissances

de dieux et déesses (Indra, bouddha, Asclépios..) effectués par des voies autres

que les voies naturelles, un mode de naissance considéré alors comme

privilégié et synonyme de puissance et de divinité.

Les auteurs du moyen âge ont transmis l’idée de la naissance de Jules

césar par césarienne. Nombreuses sont les gravures moyenâgeuses

représentant cette naissance légendaire. En effet, une mauvaise interprétation

3

d’un texte ambigüe de Pline, dans l’histoire naturelle livre VII, semble à l’origine

de cette confusion. En effet dans ce texte, Pline écrit que le premier des césars

est né par césarienne mais il désigne en effet Scipion l’africain (à qui le titre de

césar fut décerné après la victoire sur Carthage à Jama), et non jules césar

comme les auteurs du moyen âge l’ont pensé (7). Et Comme dit Sacombe au

XVIII siècle « césar ne doit pas plus son nom à l’opération césarienne que

l’opération césarienne ne doit son nom à césar »

Le terme césarienne viendrait du mot latin ‘’caederer’’ signifiant couper,

donc la césarienne désigne un accouchement après ouverture du ventre et non

un accouchement à la manière de César.

Au début la pratique de la césarienne était exclusivement post mortem.

Elle fut promulguée par Numa Pompilius, roi des Rome (715-612 avant

JC), et sa pratique se poursuivit sous le régime impérial, puis le catholicisme la

recommanda pour baptiser l’enfant. Elle sera ainsi pratiquée durant tout le

moyen âge.

Selon les récits de la fin du XVI siècle, la toute première césarienne sur

femme vivante serait celle réalisée par Jacob Nufer, éleveur de porcs suisse, en

1500 sur sa propre femme après autorisation des autorités lui permettant

d’intervenir lui-même. L’enfant né vécut et la femme Elisabeth Nufer aussi et

accoucha même par la suite de 5 enfants dont une fois des jumeaux.

Ce n’est qu’en 1581, que François Rousset publie le premier véritable

traité d’obstétrique humaine intitulé « enfantement cesarin » il y rapporte une

technique chirurgicale avec une incision paramédiane droite ou gauche et il ne

suture que le plan musculaire et cutanée (l’utérus se resserrant lui-même)

4

cependant deux complications responsables d’une mortalité maternelle

élevées ont été négligées : l’hémorragie et l’infection.

Ainsi, la pratique de césarienne sur femmes vivantes semble devenir une

pratique courante par la suite, mais parallèlement très meurtrière ,jusqu'à sa

condamnation par Mauriceau en 1721 « cette pernicieuse pratique

empreinte d’inhumanité, de cruauté et de barbarie. » depuis, l’obstétrique fut

dominée ,jusqu'à la fin du XIX siècle par la version et la grande extraction, et la

césarienne devient alors une pratique exceptionnel, notamment les cas de

grand rétrécissement pelvien.

Reconnaissant la péritonite comme principale cause de mortalité, en

1876, Edouardo Porro réalise une hystérectomie en bloc après la césarienne

permettant ainsi de réduire la mortalité de 44% à 25%.(7)

La première suture d’hystérectomie en fil de soie était décrite par Lebas

en 1769 .Et ce n’est qu’en 1882, que kehrer et Sanger, deux auteur allemand,

ont préconisé « une bonne suture utérine » systématique permettant

d’abaisser le taux de mortalité maternelle à 10%.

Ensuite, vient l’avènement de l’une des plus belles acquisitions de

l’obstétrique moderne « la césarienne segmentaire » décrite par Frank en

1907, qui imagina d’inciser l’utérus par son segment inférieur (plus mince et

moins vascularisé) et de péritoniser ensuite la cicatrice d’hystérectomie à l’aide

du péritoine préalablement décollé.

En 1908 Pfannenstiel proposa une incision transversale de l’abdomen, et

c’est Kerr en 1926 qui recommanda la suture du péritoine viscérale et

5

pariétale insistant sur l’importance d’une restitution ad integrum de l’anatomie

et de la barrière péritonéale.

L’amélioration progressive et remarquable du pronostic maternel n’est

pas liée uniquement à l’évolution de la technique chirurgicale mais aussi liée à

d’autres progrès concomitants notamment l’avènement de l’asepsie,

l’évolution des techniques d’anesthésie et de réanimation, la découverte des

antibiotiques, et le développement des techniques de transfusions sanguine.

I-2) Technique chirurgicale

I-2-1) voies d’abord

L’accès à la cavité péritonéale peut se faire classiquement de deux façons :

- Soit par une laparotomie médiane :

Celle-ci peut se faire de deux manières : en sous ombilicale ou en sus et

sous ombilicale.

La laparotomie médiane sous ombilicale est utilisée comme une des voies

d’abord dans la césarienne segmentaire, tandis que la laparotomie sus et sous-

ombilicale est utilisée pour la césarienne corporéale.

- Soit par une laparotomie transversale :

La plus classique est l’incision de Pfannenstiel, elle permet un accès

rapide et facile à l’utérus, et reste préférable à l’incision médiane pour 3

avantages majeurs :

-un résultat esthétique meilleur

6

- une incidence très basse des hernies et des éventrations.

-une meilleure résistance à une éventuelle mise sous tension lors de la

grossesse ultérieure.

Il existe cependant d’autres techniques d’incision transversale, dont les

plus fréquemment utilisées sont les incisions transversales avec ligatures des

vaisseaux épigastriques (incision de Maylard ou Morley), ou sans ligatures de

ces derniers (incision de Mouchel) (8,9) ou incision de Joël Cohen (10,11).

Celles-ci sont particulièrement adaptées aux grandes urgences et aux

difficultés imprévisibles de l’extraction.

I-2-2) types d’hystérotomies

-Hystérotomie segmentaire transversale

L’incision utérine se fait selon un tracé arciforme à concavité sur la face

antérieure du segment inférieur. Son plus grand avantage consiste en une très

bonne cicatrisation permettant ainsi de rendre très faible le risque de rupture

utérine, ce qui en fait de nos jours l’incision la plus pratiquée par les

obstétriciens.

-Hystérotomie corporeale

L’incision se fait longitudinalement sur le corps utérin à sa face

antérieure.

L’incision corporeale, en dehors des situations exceptionnelles, elle doit

être abandonnée en raison d’un risque de rupture utérine important lors d’une

grossesse ou d’un travail ultérieur (12)

7

-Hystérotomie segmento corporeale

Commencée le plus bas possible (segment inférieur), l’incision utérine

remonte longitudinalement sur le corps utérin pour obtenir l’ouverture

nécessaire et suffisante à l’extraction fœtale. Cette technique est souvent

décidée en « per opératoire » en raison de l’impossibilité de réaliser une

hystérotomie segmentaire pure.

I-2-3) techniques de la césarienne

De nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites depuis de

début de la pratique de la césarienne jusqu'à nos jours, nous n’avons pas

l’intention d’être exhaustif, c’est pourquoi nous nous contenterons d’un aperçu

général sur la césarienne segmentaire et la césarienne selon Misgav Ladach.

• La césarienne segmentaire classique (13)

- Premier temps : Mise en place des champs ; laparotomie sous-ombilicale

ou transversale dans un souci esthétique surtout.

- Deuxième temps : protection de la grande cavité par les champs

abdominaux, et mise en place des valves

- Troisième temps : incision transversale aux ciseaux du péritoine pré

segmentaire dont le décollement s’effectue facilement.

- Quatrième temps : incision transversale du segment inférieur.

8

- Cinquième temps : extraction de l’enfant. Dans la présentation du siège,

la plupart des auteurs conseillent d’abord de rechercher un pied (grande

extraction)

- Sixième temps : c’est la délivrance par expression du fond utérin, ou

délivrance manuelle par l’orifice de l’hystérotomie.

- Septième temps : suture du segment inférieur qui se fait en un plan avec

des points séparés croisés en x sur les extrémités et les points séparés extra

muqueux sur les berges.

- Huitième temps : suture du péritoine pré segmentaire avec du catgut fin

par simple surjet non serré.

- Neuvième temps : on enlève les champs abdominaux et les écarteurs ou

valves pour ensuite pratiquer la toilette de la cavité abdominale.

-Dixième temps : fermeture plan par plan de la paroi sans drainage.

• La césarienne selon la technique de Misgav Ladach (20)

La technique chirurgicale de la césarienne a connu plusieurs

améliorations au cours de ces dernières décennies.

Tout d’abord, dans les années 1970, Joël Cohen, a présenté une incision

abdominale rectiligne transversale représentant une alternative à la

laparotomie médiane et aux autres incisions transversales (14).

Par la suite, un certain nombre d’études sérieusement menées semblent

démontrer l’inutilité de la fermeture des péritoines viscéral et pariétal

(15,16).le rapprochement sous cutané, qui ne s’est pas révélé pratiquement

utile, a fait l’objet de plusieurs controverses. (17, 18,19).

9

En se basant sur ces constations, Mikael Stark de l’hôpital Misgav Ladach

de Jérusalem a modifié et codifié ces nouvelles stratégie en mettant au point

une procédure ayant pour avantages de simplifier autant que possible

l’intervention, de limiter les attritions tissulaire et d’éliminer les étapes

superflues de l’intervention. Cette technique qu’il appela modestement

méthode de Misgav Ladach implique (20) :

-L’ouverture pariétale par une incision rectiligne transversale superficielle

de la peau à environ 3cm au-dessus de la ligne inter iliaque unissant les 2

épines antéro-supérieures.

- L’ouverture transversale du péritoine pariétal

-L’absence de champs abdominaux

-L’hystérotomie segmentaire transversale

-La suture de l’hystérotomie en un plan par un surjet non passé au fil

résorbable de polyglycapron n°1.

-L’absence de fermeture des péritoines viscéral et pariétal.

-La suture aponévrotique par un surjet non passé au fil résorbable de

polyglactine n°1.

-Le rapprochement cutané par 3 points de Blair-Donati très espacés au fil

de polyester n°00

En plus des avantages précédemment cité, cette technique permet

également une diminution des pertes sanguine et dans la majorité des cas

aucune hémostase pariétale n’est nécessaire (21) ainsi qu’une diminution de la

morbidité postopératoire et des complications à long terme (22).

10

La simplicité de cette technique et les résultats obtenus par différentes

études font penser qu’elle deviendra sous peu la référence en matière

d’extraction fœtale par voie haute (1).

I-3) évolution du taux de la césarienne

Au cours de ces 20 dernières années, le taux de l’accouchement par

césarienne a remarquablement grimpé dans la majorité des pays. Les chiffres

sont passés en 2010 à 20.8% en France, à 24.6% au Royaume Unis en 2008-

2009 (23-24) et à 29.1% aux Etats Unies en 2004.

Le dernier rapport de l’organisation de coopération et de

développement économique (OCDE) incluant des indicateurs de santé pour 30

pays fait ressortir des taux de césariennes variant d’environ 15% aux pays- bas ,

Finlande et Islande, à plus de 40 % au Mexique ,Turquie , Chine et Brésil.(25)

De ce fait, la césarienne semble devenir la technique chirurgicale

incontournable pour contrecarrer toutes les dystocies et difficultés

obstétricales, passant ainsi d’une intervention chirurgicale exceptionnelle à une

intervention totalement banale.

En 1985 l’ OMS avait préconisé que les taux nationaux de césariennes

doivent se situer raisonnablement entre 10 et 15 % des naissances, allant du

principe que la grossesse et l’accouchement sont des phénomènes

physiologiques et que la dystocie reste l’exception et ne saurait dépasser des

taux moyen de 10%.

Mais avec des taux de césariennes en constante augmentation, nous

nous retrouvons aujourd’hui face à une réelle problématique relative à la place

11

normale et raisonnable de cette intervention chirurgicale tout en admettant

que l’exercice de l’obstétrique n’est pas facile et que chaque parturiente est un

cas à part, et qu’il serait très difficile de fixer un taux conventionnel.

II) MATERIELS ET METHODES

II-1) Objectifs de l’étude

De nos jours des parturientes devant normalement bénéficier de

césariennes prophylactiques n’arrivent en maternité qu’une fois le travail

déclenché et sans avoir bénéficier de suivi médical tout au long de leur

grossesse ce qui les exposent ainsi à un risque de morbidité et mortalité

materno fœtales.

Surpris de ce constat amer, nous avons souhaité réaliser cette étude

rétrospective au sein de la Maternité Souissi de Rabat afin d’apprécier de

manière objective l’ampleur de ce problème en terme de pronostic maternel

et fœtal.

Ainsi, nous nous sommes fixés comme objectifs :

*Objectif général :

- Etudier le pronostic materno-fœtal des césariennes programmées

et de celles réalisées en urgence.

12

*Objectifs spécifiques :

- Préciser les indications de césarienne pour les deux catégories de

patientes.

- Ressortir les complications materno-fœtales pour les 2 catégories

de patientes

- Etayer des recommandations visant à améliorer la qualité de prise

en charge de ces parturientes.

* Hypothèses de recherche :

- une partie de nos parturientes devant bénéficier d’une césarienne

prophylactique sont césarisés en urgence.

- Lorsque l’indication existe, la césarienne programmée améliore le

pronostic materno-fœtal.

II-2) Méthodologie

II-2-1) Type de l’étude

Il s’agit d’une étude rétrospective menée à la Maternité Souissi à Rabat

sur une période de 2 mois allant du 1er

Octobre au 31 Novembre 2013.

Nous avons colligé 340 cas de césariennes, dont 60 programmées et 280

réalisées en urgences.

II-2-2) Critères d’inclusion

Toutes les césariennes réalisées à terme pendant la période de l’étude

ont été inclues.

13

II-2-3) Critères d’exclusion

- Toutes les césariennes réalisées avant le terme durant la

période de notre étude ont été exclues.

- Les cas de laparotomie pour rupture utérine ont été également exclus.

II-2-4) Population étudié

La population d’étude est composée de :

- Patientes suivies pendant la grossesse à la Maternité Souissi de Rabat

ou par des généralistes et obstétriciens du secteur privé ou suivies dans les

centres de santé et maisons d’accouchement.

- Patientes non suivies tout au long de leur grossesse se présentant aux

urgences de la Maternité pour l’accouchement ou référées des autres

établissements de santé.

II-2-5) Collecte des données

Les données et les informations de l’étude proviennent des dossiers

obstétricaux archivés aux services M1 et M3.

II-3) Matériel d’analyse

Pour notre étude, nous avons colligé 340 dossiers de césariennes dont 60

étaient des césariennes programmées et 280 des césariennes urgentes.

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel Epi Info version 3 5 1.

Le seuil de signification a été fixé à 5%.

14

On a effectué une analyse statistique comparative des deux groupes de

césariennes (programmées et urgentes).

Les résultats sont présentés sous forme de nombres et de pourcentages.

15

III) RESULTATS

III-1) Caractéristique des patientes

III-1-1) Le nombre des patientes

L’étude comporte 340 patientes ayant bénéficié de césariennes sur une

période de 2 mois, dont 60 étaient programmées (17.6%) et 280 réalisées en

urgences (82,4 %).

III-1-2) L’âge maternel

L’âge moyen est de 28 ans (âge minium 15 ans et maximum 45 ans) pour

les patientes césarisées en urgence, et de 34 ans pour celles ayant bénéficié de

césariennes programmées (avec un âge minimum de 21 ans et maximum de 44

ans)

III-1-3) Indice de masse corporelle (IMC)

TABLEAU 1 : IMC des patientes en fonction du type de césariennes

IMC CP (%)

CU (%) TOTAL

20-25

2 3,3

36 12,9

38 11,2

25-30

37 61,7

108 38,6

145 42,6

30-40

20 33,3

121 43,2

141 41,5

>40

1 1.7

15 5,4

16 4,7

TOTAL

60 100,0

280 100,0

340 100,0

16

D’après le résultat du tableau, les patientes obèses (IMC entre 30-40)

représentent 43,2% des césariennes urgentes et 33,3% des césariennes

programmées (p=0,09).

Pour l’obésité morbide (IMC>40), seulement 1,7% des patientes ayant

bénéficié d’une césarienne programmée en souffraient, contre 5,4% pour la

catégorie des patientes césarisées en urgence. (p=0,22)

III-1-4) La parité

Dans la catégorie des césariennes urgentes nous retrouvons :

- 55,4 % de primipare

- 37,1 % de paucipare

- 7,5 % de multipares

Et dans la catégorie des césariennes programmées nous retrouvons :

- 23,3 % de primipare

- 65 % de paucipare

- 11,7 % de multipare

17

III- 2) Antécédents

III -2-1) Les antécédents médicaux

13,3 % des patientes ayant bénéficié d’une césarienne programmée

présentaient des antécédents médicaux contre 5.7% pour les patientes

césarisées en urgence. Cette différence est statistiquement significative

(p=0,04).

Les antécédents médicaux les plus fréquents sont l’asthme et le diabète,

ils représentent 50% de l’ensemble des antécédents (25% pour l’asthme et 25%

pour le diabète) suivis de l’hypertension artérielle qui représente 12,5% des

antécédents médicaux.

18

III-2-2) Les antécédents chirurgicaux

Les antécédents chirurgicaux n’étaient présents que dans 2.1 % des cas

et sont représentés essentiellement par l’appendicectomie et la

cholécystectomie. Ils étaient retrouvés chez 2.1% des patientes césarisées en

urgence et chez 1.7% des patientes ayant bénéficié d’une césarienne

programmée.

III-2-3) Les antécédents gynéco – obstétricaux

55,9% des patientes présentaient des antécédents gynéco-obstétricaux.

Les principaux antécédents sont regroupés dans le tableau suivant

TABLEAU 2 : Fréquence des principaux antécédents gynéco-obstétricaux.

Les autres antécédents concernaient essentiellement la grossesse extra

utérine qui représente 40% des antécédents de cette catégorie.

Antécédents Fréquence Pourcentage

AVB 88 25,9%

Césarienne 94 27,6%

FCS 24 7,1%

Avortement 18 5,3%

MFIU 6 1,8%

Autres 5 1,5%

19

- Un antécédent d’accouchement par voie basse est présent dans 18,3%

des cas dans les césariennes programmées et dans 27,5% des cas dans les

césariennes urgentes (P=0,09)

- Un antécédent de césarienne est significativement plus fréquent dans la

catégorie des césariennes programmées (p=0,000000).

- Un antécédent d’utérus cicatriciel est retrouvé dans 41,7% des cas dans

les césariennes programmées contre seulement 14,6% des cas dans les

césariennes urgentes (p=0,00007), il est de même pour l’antécédent d’utérus

doublement cicatriciel qui est également significativement plus fréquent parmi

les césariennes programmées (p=0,00003)

- Dans les césariennes programmées, un antécédent de fausse couche

spontanée est observé dans 11,7% des cas contre 6,1% des cas dans les

césariennes urgentes (p =0,1)

- Un avortement est retrouvé dans les antécédents des patientes ayant

bénéficié de césariennes programmées dans 13,3% des cas alors qu’on le

retrouve seulement dans 3,6 % des cas chez les patientes césarisées en

urgence. Une différence statistiquement significative (p=0,006)

- Une MFIU représente 5% des antécédents dans la catégorie des

césariennes programmées et 1,1% dans la catégorie des césariennes urgentes

(p=0,07).

20

Le tableau ci-dessous résume l’ensemble des antécédents.

ANTECEDANT

CESARIENNE

PROGRAMMEE

CESARIENNE

URGENTE

P

ANTECEDANTS

MEDICAUX

13,3 %

5,7 %

0,04

ANTECEDANT

CHIRURGICAUX

1,7 %

2,1%

0,64

ANTECEDANTS GYNECO-

OBSTETRICAUX

- AVB

- CESARIENNE

- UC

- UDC

- FCS

- AVORTEMENT

- MFIU

- Autres

18,3%

65%

41,7%

23,3%

11,7%

13,3%

5%

3,3%

27,5

19,6%

14,6%

5%

6,1%

3,6%

1,1%

1,1%

0,09

0,00000

0,00007

0,00003

0,10%

0,006

0,07%

0,2

TABLEAU 3 : Répartition des antécédents des patientes selon le caractère

urgent ou programmé de la césarienne

21

III-3) Déroulement de la grossesse

III-3-1) Le suivi de la grossesse

Sur les 340 patientes de notre échantillon, 168 parmi elles n’ont pas été

suivies pendant leur grossesse, soit un taux de 49,4%.

60% des patientes césarisées en urgence n’ont pas bénéficié d’un suivi

médical pendant la grossesse. En revanche, toutes les patientes programmées

étaient suivies (p = 0,00000). Ainsi les césariennes urgentes augmentent

significativement quand la grossesse n’est pas suivie.

III-3-2) Le terme de la grossesse

- 100% des patientes ayant bénéficié d’une césarienne programmée

avaient un terme précis, contrairement aux patientes césarisées en urgence

dont seulement 73,2% avaient un terme précis. Cette différence est

statistiquement significative (p=0,00000005).

- Les termes de grossesse ont été réparties en 3 catégories : grossesse à

terme (entre 37-41 SA), grossesse prolongée (entre 41-42SA) et grossesse à

terme dépassé (>42SA). Le tableau suivant illustre les différences constatées en

fonction du type de césariennes

22

TABLEAU 4 : Taux des césariennes urgentes et césariennes programmées

selon le terme de la grossesse.

Le taux d’accouchement à terme (entre 37-41 SA) est significativement

plus élevé lorsque la césarienne a été programmée, contrairement au taux

d’accouchement sur grossesse prolongée ou à terme dépassé qui sont

significativement plus élevé lorsque l’intervention a été réalisée en urgence.

III-3-3) L’admission au cours du travail

Pour les césariennes programmées aucune patiente n’a été admise en

travail alors que 72,9% des femmes césarisées en urgence étaient déjà en

travail à l’admission (p=0,000) .

III-3-4) L’état de la poche des eaux

Toutes les patientes avaient une poche des eaux intacte lors des

césariennes programmées contre 61,1 % lors des césariennes urgentes.

TERME C P % C U % P

Terme entre 37-41SA

100,0

69,3 0,00000

Grossesse prolongée (41-42 SA) 0,0 17,5 0,00004

Terme dépassé (> 40SA) 0,0 13,2 0,00004

TOTAL 100,0 100,0

23

Les patientes arrivent plus souvent avec une poche des eaux intacte à une

césarienne programmée, alors qu’elles arrivent souvent avec une poche des

eaux rompue lors des césariennes urgentes (p=0,000).

III-3-5) La durée d’ouverture des membranes

75% des patientes avaient une poche des eaux rompue de plus de 12

heures, et ayant nécessité une antibiothérapie per partum.

Nous rappelons que toutes les césariennes programmées avaient une

poche des eaux intacte, et que les cas sus cités appartiennent tous à la

catégorie des césariennes urgentes.

III-3-6) L’activation et l’indication d’activation

Aucune césarienne programmée n’a été activée tandis que 20% des

césariennes urgentes ont bénéficié d’une activation. Il existe donc

statistiquement une différence significative entre les césariennes programmées

et les césariennes urgentes (p=0.018)

Les principales indications d’activation dans notre série sont :

- La rupture prématurée des membranes 70%

- La stagnation de la dilatation 10%

- La diminution des contractions utérines 5%

- Le terme dépassé 5%

24

III -3-7) La fièvre pendant le travail

2.6% des césariennes urgentes ont présenté une fièvre pendant le travail.

En revanche, aucun cas n’a été enregistré parmi les césariennes programmées

(p=0.17).

III-3-8) La chorioamniotite

Huit de nos patientes ont présenté une chorioamniotite, elles étaient

toutes césarisées en urgence. Soit un taux de 1.8 % des césariennes urgentes

(p=0.30).

25

III-3-9) La tentative d’extraction par voie basse

Si aucune tentative d’extraction par voie basse n’a été effectuée parmi les

césariennes programmées, en revanche 20,9% des césariennes urgentes ont eu

une tentative d’accouchement par voie basse.

III-4) L’INTERVENTION CHIRURGICALE

III-4-1) L’indication de la césarienne

Les indications de l’intervention varient d’une césarienne à une autre, et

varient aussi selon le caractère urgent ou programmé de la césarienne.

- Les principales indications pour les césariennes programmées par ordre

décroissant :

• UDC : 26,7 %

• Bassin chirurgical : 23,3 %

• UC + anomalie : 15%

• Espace inter génésique < 6 mois : 8,3%

• Macrosomie : 8,3%

• Présentations dystociques : 5%

• Pathologie maternelle chronique : 3,3 %

• Pathologie maternelle contre indiquant la voie basse : 3,3 %

• Siege + anomalie : 1,7 %

26

- Les principales indications pour les césariennes urgentes par ordre

décroissant :

• SFA : 21,4%

• Terme dépassé : 8.2%

• UC + anomalie : 7.5 %

• Bassin chirurgical : 6,4 %

• UDC : 5%

• Pré éclampsie / HTAG : 5%

• Siege + anomalie : 4.6 %

• Bassin totalement explorable en travail : 4.6 %

• Présentations dystociques : 4.3 %

• Grossesse prolongée + complication : 3.9 %

• Echec d’activation : 3.9%

27

• Défaut d’engagement à dilatation complète : 3.9%

• RPM de 48H +bishop défavorable : 3.6%

• Stagnation de la dilatation : 2.1%

• Procidence du cordon : 1.1%

• Placenta prævia hémorragique : 0.4 %

• Syndrome de pré rupture : 0.4 %

- Analyse univariée : Comparaison des principales indications chirurgicales

entres les césariennes programmées et les césariennes urgentes

Nous avons accédé à la comparaison de chacune des indications les plus

fréquentes en fonction du type de la césarienne, ainsi nous avons

constaté que :

28

- Les césariennes pour SFA sont retrouvées uniquement parmi les

indications des césariennes urgentes, alors qu’elles n’ont pas été constatées

parmi les césariennes programmées. Cette différence est statistiquement

significative (p=0.000002).

- Comme pour la SFA, les césariennes pour terme dépassé n’étaient

retrouvées que parmi les indications des césariennes urgentes et aucun cas n’a

été constaté parmi les césariennes programmées. Une différence

statistiquement significative (p=0.0006).

- Les césariennes pour bassin chirurgical et utérus doublement

cicatriciel sont statistiquement plus fréquentes lors des césariennes

programmées.

- L’indication de macrosomie est significativement plus fréquente

dans les césariennes urgentes que dans les césariennes programmées

(p=0.028).

- Le taux des utérus cicatriciels associé à une anomalie est de 15%

pour les césariennes programmées et de 7.5% pour les césariennes urgentes

(p=0,059).

Dans cette même catégorie, les anomalies associées à l’utérus cicatriciel

varient selon le type de la césarienne.

Dans le groupe des césariennes programmées, ces anomalies sont

essentiellement représentées par la macrosomie, le bassin limite et le diabète

gestationnel avec des taux respectifs de 33.3%, 11.1% et 11.1%.

Dans le groupe des césariennes urgentes, l’utérus cicatriciel est associé

à une rupture prématurée des membranes dans 28.6% des cas, à une

29

macrosomie dans 33.3 % des cas, et à un bassin totalement explorable dans

14.3% des cas.

- Il n’y a pas de différence significative des accouchements de siège

entre les césariennes programmées et les césariennes urgentes (p= 0.55).

Considérée comme une présentation eutocique à la limite de la

dystocie, l’indication de césarienne pour présentation de siège n’est posée que

lorsqu’elle est associée à une anomalie.

Dans notre étude, l’association primipare plus rupture prématurée des

membranes plus présentation de siège constitue la principale indication des

césariennes en urgence avec un taux de 76.9%, tandis que pour les césariennes

programmées, la présentation de siège est associée à un utérus cicatriciel dans

66.7% des cas.

Le tableau suivant résume notre analyse

TABLEAU 5 : comparaison des principales indications chirurgicales en fonction

du type de la césarienne.

Indications C P (%) C U (%) P

SFA 0 21,4 0,000002

Bassin chirurgical 23,3 6,4 0,0002

UDC 53,3 46,7 0,000002

Terme dépassé 0 13,2 0,0006

Macrosomie 26,5 73,5 0,028

UC + anomalie 15 7,5 0,059

Siège + anomalie 5 4,6 0,55

30

III-4-2) Le bloc opératoire

2 blocs opératoires ont été utilisés pour la réalisation des césariennes, le

bloc des urgences pour les césariennes urgentes, et le bloc central pour les

césariennes programmées.

III-4-3) L’anesthésie

Toutes les césariennes étaient réalisées sous rachianesthésie, qu’elles

soient programmées ou urgentes.

III-4-4) Le type d’intervention

L’ensemble des césariennes, urgentes et programmées, ont eu une

incision de type Pfannenstiel.

III-4-5) Les procédures associées

Aussi bien pour les césariennes urgentes que pour les césariennes

programmées, une ligature section des trompes (LST) était réalisée chez les

patientes opérées pour utérus doublement cicatriciel après accord de la

parturiente.

III-5) LES CARACTERISTIQUES NEONATALES

III-5-1) Le liquide amniotique

Dans notre étude, le liquide amniotique était clair dans 79.1 % des cas,

teinté dans 13.8% des cas, purée de pois dans 6.2%, hématique dans 0.6% des

cas et absent dans 0.3% des cas.

31

L’analyse comparative de l’aspect du liquide amniotique dans les 2 types

de césariennes, révèle d’un côté une fréquence significativement plus élevé des

liquides amniotiques clairs parmi les césariennes programmée que parmi les

césariennes urgentes (p=0.00003), et d’un autre côté, une fréquence

significativement plus élevé des liquides amniotique témoignant de souffrance

fœtale (teinté, purée de pois et hématique) dans les césariennes urgentes que

dans les césariennes programmées (p=0.00004).

TABLEAU 6 : comparaison du liquide amniotique entre les césariennes

urgentes et les césariennes programmées.

III-5-2) Le score d’Apgar à la naissance

- 98.3% des nouveau nés après une césarienne programmée avaient

un Apgar >7 contre 94.6% des nouveau nés après une césarienne urgente.

Liquide amniotique CP(%) CU(%) P

LA clair

96.7

75.4

0,00003

LA teinté/LPP/LA hématique

3,3

24,3

0.00004

32

- Un score d’Apgar entre 3-7 a été retrouvé dans 1.7% des cas après

une césarienne programmée et dans 3.2% des cas après une césarienne

urgente.

- 5 nouveau nés avaient un Apgar <3 et pour les cinq, la césarienne

était réalisée en urgence.

- 1 seul cas d’anencéphale était présent dans notre étude, il était

recueilli parmi les césariennes urgentes.

III-5-3) La détresse respiratoire du nouveau-né

Une détresse respiratoire est survenue 1 fois après une césarienne

programmée soit un taux de 1.7% et 8 fois après une césarienne urgente soit

un taux de 2.9%.

33

III-5-4) Le poids de naissance

Pour les césariennes programmées, le poids de naissance moyen est de

3580 g (avec un poids minimum de 2750 g et un poids maximum de 5000 g)

Pour les césariennes urgentes, le poids de naissance moyen est de 3450 g

(avec un poids minimum de 1150g et un poids maximum de 5300g)

Dans notre étude, nous avons admis comme macrosome, tout nouveau-né

avec un poids de naissance supérieur ou égal à 4000 g. Ainsi nous avons

dénombré 30% de macrosomes dans les césariennes programmées et 17.9%

dans les césariennes urgentes. Cette différence est statistiquement significative

(p=0.02).

III-6) LES COMPLICATIONS MATERNELLES

Dans notre étude, 5% de l’ensemble des patientes ont présenté des

complications à la suite de la césarienne. Ces complications étaient dans 94,1%

des cas associées à une césarienne réalisée en urgence.

34

III-6-1 : Les Complications infectieuses

Les complications infectieuses représentent 70.6% de l’ensemble des

complications maternelles recensées dans notre étude.

Nous avons noté 1 seule complication infectieuse parmi les césariennes

programmées soit un taux de 1,7% et 11 complications infectieuses parmi les

césariennes urgentes soit un taux de 3,9% (p=0,3).

Les principales complications infectieuses sont : l’infection de paroi (7

cas), l’endométrite du post partum (4 cas) et l’infection urinaire (1 cas)

Par une analyse univariée, nous avons comparé les groupes

« césariennes en urgences » et « césariennes programmées » afin de mettre en

évidence une différence dans la survenue des complications infectieuses :

-7 de nos patientes ont eu une infection de paroi, dont 1 parmi les

césariennes programmées. Cette différence n’est pas statistiquement

significative.

- Dans le groupe des césariennes urgentes, 4 patientes ont eu une

endométrite du post partum et 1 seule a présenté une infection urinaire alors

qu’aucune patiente dans les césariennes programmées n’a présenté l’une de

ces complications.

35

TABLEAU 7 : taux des complications infectieuses selon le type de césarienne

III-6-2) Les complications hémorragiques

Les complications hémorragiques ont représenté 25% de l’ensemble des

complications maternelles, et elles étaient représentées essentiellement par

l’inertie utérine.

Complications infectieuses C P C U p

Infection de paroi

1/60

1,7%

6/280

2.1 %

0,64

Endométrite du post partum

0/60

0%

4/280

1,4

0,45

Infection urinaire

0/60

0,0

1/280

0,4

0,82

TOTAL

1/60

1,7%

11/280

3,9%

36

TABLEAU 8 : Comparaison du taux d’inertie utérine entre les deux catégories

de patientes (césariennes programmées et césariennes urgentes)

Ce tableau compare le taux d’inertie utérine des césariennes

programmées qui est de 0% (aucun cas d’inertie utérine n’a été enregistré), à

celui des césariennes urgentes qui est de 1.4 % (4 cas d’inertie utérine dans ce

groupe de patientes). (p =0.45).

III-6-3) Les autres complications

Un cas de brèche vésicale était présent parmi les césariennes urgentes.

Aucune autre complication dans les césariennes programmées.

Inertie utérine C P(%) C U(%) TOTAL

NON

60

100,0

276

98,6

336

98,8

OUI

0

0,0

4

1,4

4

1,2

TOTAL

60

100,0

280

100,0

340

100,0

37

III-6-4) L’analyse univariée : Recherche des facteurs associés à la

survenue de complications

Dans un second temps, et par une analyse univariée nous avons tenté de

rechercher les facteurs associés à la survenue d’une complication. Ainsi, nous

avons comparé l’absence et la présence de ces facteurs chez toutes les

patientes ayant présenté des complications.

Dans notre étude les principaux facteurs associés à la survenue de

complications sont :

- Le caractère urgent de la césarienne : 16 complications

maternelles sont survenues à la suite d’une césarienne urgente (soit un

taux de 5,7%), alors qu’une seule complication était secondaire à une

césarienne programmée (soit un taux de 1.7%).

- Les antécédents gynéco-obstétricaux de la patiente : Parmi les 16

patientes ayant présenté une complication, 9 avaient des antécédents

gynéco- obstétricaux et 8 n’en avaient pas (p=0.49)

- L’admission au cours du travail augmente significativement le

risque de survenue d’une complication maternelle (p=0,03)

- La rupture de la poche des eaux : Une complication maternelle est

survenue 8 fois chez des patientes avec une poche des eaux rompue et 9

fois chez des patientes avec une poche des eaux intacte (p=0,05).

- La tentative d’extraction par voie basse augmente

significativement le risque de survenue d’une complication (p =0,04)

38

Facteurs associés Présents Absents p

césarienne en urgence

16/280

1/60

0,16

ATCD gynéco- obstétricaux

9/190

8/140

0,49

Admission au cours du

travail

16/249

1/91

0,03

Rupture de la poche des

eaux

9/109

8/231

0,05

Tentative d'extraction par

voie basse

7/71

10/269

0,04

TABLEAU 9 : Analyse univariée des facteurs associés à la survenue d’une

complication

III-6-5) Les décès

Aussi bien pour les césariennes programmées que pour les césariennes

urgentes, aucun cas de décès maternel n’a été enregistré.

39

III-7) COMPLICATIONS NEONATALE

Les complications néonatales étaient présentes dans 2,9% des cas. Leur

survenue était en rapport avec une césarienne réalisée en urgence dans 3,2 %

des cas et avec une césarienne programmée dans 1,7% des cas.

III-7-1) Les nouveau- nés hospitalisés en pédiatrie

9 nouveau-nés ont été hospitalisés en pédiatrie (service P5 de l’hôpital

d’enfants de Rabat) dont 8 après une césarienne urgente et 1 seulement après

une césarienne programmée.

III-7-2) : Mort-né

Dans notre étude, nous avons retrouvé un seul cas de mort-né, celui-ci

était compté parmi les césariennes urgentes..

III-7-3) : Les nouveau-nés décédés

Dans notre série, nous avons déploré le décès de 2 nouveau-nés à la suite

d’une césarienne urgente alors que dans les césariennes programmées aucun

décès n’a été signalé.

40

IV) DISCUSSION

L’objectif principal de notre travail est de comparer les complications

materno fœtales des césariennes programmées à celles des césariennes

urgentes afin de montrer de manière objective l’intérêt de programmer une

césarienne et le risque éventuel que peut occasionner une césarienne

pratiquée en situation d’urgence

Notre étude comme tout travail présente certaines limites :

- Notre travail porte sur une comparaison entre les césariennes

programmées et les césariennes urgentes et ne comporte pas de

comparaisons avec l’accouchement par voie basse.

- Le caractère rétrospectif de l’étude nous a limités à étudier

uniquement complications à court terme survenant avant la sortie de la

Maternité et mentionnées sur les dossiers médicaux. Ainsi les

complications à long terme telles que les conséquences urologiques,

anales, psychologiques et sexuelles qui peuvent faire suite à cette

intervention chirurgicale n’ont pas été étudiées

- Statistiquement, nous signalons que certaines comparaisons se

sont avérées non significatives, et ce probablement en raison d’un biais

d’échantillonnage (60 césariennes programmées contre 280 césariennes

urgentes)

41

IV-1) Les complications maternelles

IV-1-1) les complications infectieuses

L’infection du post partum, constitue avec la pré éclampsie et

l’hémorragie, des causes fréquentes de décès maternel (26), en effet, elle

représente actuellement, en France, la cinquième cause de mortalité

maternelle d’après le rapport publié par l’institut du veille sanitaire sur les

décès maternel en France entre 2001 et 2006 (entre 9 et 13 décès pour

100 000 naissances vivantes dont 1 pour 100 000 imputable à une infection).

(27).

Dans la littérature, les complications infectieuses se positionnent au

premier rang des complications après une césarienne. Elles entrainent une

morbidité post natale importante, prolongent la durée d’hospitalisation et

majorent significativement le coût financier. (28- 29)

Leurs incidences varient de 7 à 25 % selon les auteurs et peuvent être

très variables selon les critères retenus. (30)

Les principales étiologies infectieuses sont : la fièvre post opératoire

inexpliquée qui serait plutôt la manifestation d’un processus infectieux

d’origine indéterminé, les infections urinaires, l’endométrite du post partum et

les infections de cicatrices. (31)

Ce sont les mêmes infections retrouvées dans notre étude notamment

l’infection de paroi (7 cas), l’endométrite du post partum (4 cas) et l’infection

urinaire. (1 cas)

42

En revenant aux données de la littérature, les principaux facteurs de

risques d’infection seront :

- Le caractère urgent de la césarienne : Dans une méta analyse de la

Cochrane en 2010, l’incidence d’une endométrite du post partum est de 7%

après une césarienne programmée et de 30 % après une césarienne en

urgence. (32)

- La rupture de la poches des eaux > 6h. (33-34)

- La chorioamniotite. (35)

- Le nombre élevé de touchers pelviens pendant le travail. (36)

- L’obésité et le bas niveau socio-économique. (33-34)

Dans notre étude, les facteurs de risque d’infection sont représentés

essentiellement par le caractère urgent de la césarienne et la rupture

prolongée de la poche des eaux.

L’endométrite du post partum représente l’une des principales

complications infectieuses. Elle est définie par une infection bactérienne des

voies génitales après l’accouchement. Le germe en cause n’est souvent pas

identifié en raison de nombreuses contaminations par la flore vaginale ;

néanmoins, le streptocoque B reste l’agent pathogène le plus incriminé et

responsable de 21% des endométrites du post partum(40).

Son incidence est diversement appréciée, elle est évaluée entre 15 et 20%

chez la femme sans facteur de risque en cas de césarienne programmé (37),

elle s’élève jusqu'à 35% chez les femmes césarisées en urgence(38) et peut

atteindre jusqu'à 85% chez les femmes à haut risque ,cumulant plusieurs

facteurs de risque(37-39).

43

Notre étude va dans le même sens que la littérature. En effet les 4 cas

d’endométrite du post partum que nous avons dénombré faisaient suite à des

césariennes réalisées en urgence alors qu’aucun cas n’a été rapporté parmi les

césariennes programmées, ce qui fait du caractère urgent un facteur de risque

majeur de survenue d’endométrite.

L’infection urinaire est également une complication fréquente mais

toute sa gravité réside dans le risque d’une éventuelle endométrite qu’elle

peut faire courir à la patiente. Cette corrélation entre l’infection urinaire et

l’endométrite a été décrite par Desjardins et al en 1996. (41)

Dans notre étude, une seule patiente a présenté une infection urinaire

qui a favorablement évolué.

Les infections de paroi correspondent à une contamination de la

cicatrice par des bactéries d’origine cutanée ou vaginale. Leur incidence varie

de 0.4 à 9.8% avec une fréquence plus importante chez les patientes obèses

(34). Dans notre étude, l’infection de paroi représente 2,1% des complications

ce qui correspond aux données de la littérature. Parmi nos 7 patientes, 3

étaient obèses et dont 2 d’entre elles avaient une obésité morbide.

Il faut souligner que de nombreux travaux ont démontré que moins

de la moitié des infections des sites opératoires sont diagnostiquées avant la

sortie de la patiente de la Maternité, et que 40 à 80 % de ces infections

surviennent après la sortie de la Maternité. L‘incidence globale de ces

complications est donc particulièrement sous-estimée, si elles ne sont pas

recherchées après la sortie de la patiente. (42-34)

44

Dans un souci de réduire au maximum ces complications infectieuses

et réduire de la même façon la morbidité maternelle qui en découle, de

nombreux travaux montrent une évidence claire des bénéfices tirés d’une

antibiothérapie prophylactique. Celle-ci diminue de plus de 50% le risque

infectieux, et elle est prescrite aussi bien pour les césariennes programmées

que pour les césariennes urgentes. (43)

L’injection de l’antibioprophylaxie après le clampage du cordon

ombilical semblait jusqu'à maintenant être la technique de référence. Mais une

méta analyse récente a mis en évidence qu’une injection unique par voie

parentérale au moment de l’incision cutanée, permettrait une diminution du

nombre d’endométrites du post partum et de la morbidité maternelle

infectieuse globale et ce sans effet secondaire sur le nouveau-né par

comparaison avec une injection au moment du clampage du cordon ombilical.

(44)

Concernant la molécule utilisée, malgré de nombreuses études

publiées, aucune conclusion ne permet actuellement de privilégier l’utilisation

d’une molécule définie (30-45) cependant les molécules retenues sont les

céphalosporines de 1ère et 2ème génération.

Nos services de la Maternité Souissi de Rabat, procèdent également à

cette antibioprophylaxie lors de la réalisation des césariennes (programmées et

urgentes) par une injection d’Ampicilline (2g de Totapen).

Malheureusement, malgré cette antibioprophylaxie, les infections du

post partum demeurent encore largement rencontrées, ce qui doit nous

45

amener à accorder une attention particulière aux différents facteurs de

risque, notamment en cas de césariennes d’urgences.

IV-1-2) Les complications hémorragiques

A côté des complications infectieuses, les complications

hémorragiques représentent une cause importante de mortalité et de

morbidité maternelles.

Elles peuvent être d’origine utérine (par rupture ou inertie), d’origine

placentaire (placenta prævia ou placenta accreta), d’origine traumatique ou en

rapport avec des facteurs généraux tels que les troubles de l’hémostase.

Dans notre étude, nous avons dénombré quatre situations de

complications hémorragiques représentant 23,5% des complications. Dans les

quatre cas, il s’agissait d’une inertie utérine survenant lors des césariennes

réalisées en urgence. Aucun cas de complications hémorragiques n’a été

recueilli parmi les césariennes programmées.

Dans la littérature, les complications hémorragiques représentent 2.4%

de l’ensemble des complications responsables de morbidité maternelle

majeure après une césarienne et elles sont significativement moins fréquentes

lorsque l’intervention est programmée que lorsqu’ elle est pratiquée en

urgence. (46-47)

Dans notre série, pour l’ensemble des patientes ayant présenté une

inertie utérine, l’hémostase a été assurée par injection d’ocytocine ou après le

recours à une triple ligature artérielle, par capitonnage ou par B lynch.

46

Le recours à une hystérectomie d’hémostase est de plus en plus réduit

et n’est envisageable qu’après échec des traitements conservateurs.

Aujourd’hui son indication la plus fréquente est le placenta accreta en rapport

avec une augmentation des utérus cicatriciels. Cette pratique est responsable

d’une mortalité et morbidité non négligeables d’où l’intérêt d’une bonne

connaissance des facteurs prédisposant à ces hémorragies et des différentes

mesures préventives.

Pour notre étude, nous avons eu une seule patiente césarisée avec un

placenta prævia en urgence. Soit un taux de 0,002%. Un taux encore inférieur à

celui retrouvé dans la littérature qui varie entre 0.13 et 0.32 % (30-48-49).

Cette patiente n’a pas présenté d’hémorragie de délivrance.

IV-1-3) Complications thrombo-emboliques

La grossesse et la période du post partum exposant la femme en âge

de procréer à un risque d’une thrombose veineuse profonde et d’une embolie

pulmonaire cinq fois plus élevé que chez une femme non enceinte d’âge

identique (50-51). Les deux mécanismes sous-jacents supposés jouer un rôle

pendant la grossesse sont une hypercoagubilité induite par les hormones et

une compression mécanique par l’utérus gravide. (52)

Une étude récente réalisée sur une série contemporaine de patientes

s’est intéressée à évaluer l’incidence des complications thromboemboliques et

la comparer à celle retrouvé dans des études préalables. (50)

L’étude sus indiquée révèle un taux de 0.12% de TVP identique à celui des

études précédentes ( 51-53-54-55-56-57-58-59-60-61-62-63). En revanche ,

47

elle retrouve un taux global d’embolie pulmonaire de 0.11% alors que

historiquement il se situait entre 0.003 et 0.4 % (51-53-54-55-56-57-58-59-60-

61-62-63). L’étude explique cette incidence plus élevée par l’évolution des

moyens de diagnostic, notamment l’utilisation de l’angioscanner multi

détecteur dont la valeur prédictive positive est établie à 96% chaque fois qu’il

existe une symptomatologie clinique concordante. (64)

De nombreuses études se sont intéressées à étudier les différents

facteurs de risque de survenue d’une complications thrombo- emboliques( 51-

53-54-55-56-57-58-59-60-61). Toutes ces études admettent comme facteurs

prédisposant :

- L’âge > à 35 ans.

- L’obésité (IMC > 30kg/m2).

- L’antécédent personnel de TVP, d’embolie pulmonaire ou de

thrombophilie acquise, considéré par certaines études comme le facteur de

risque le plus significatif. (57-58)

- Le tabac.

- L’accouchement par césarienne : ce dernier multiplie par 2 à 5 le risque

de survenue d’une complication thromboembolique. Ce risque serait encore

plus important si l’intervention est réalisée en urgence. D’ailleurs, les

recommandations de la pratique clinique faites par la SFAR (Société Française

d’Anesthésie et de Réanimation) en 2005 ne préconisent pas un traitement

anti coagulant systématique en post partum pour les césariennes

programmées; par contre, elles recommandent un traitement préventif à forte

dose l’HBPM pendant 6 à 8 semaines pour les césariennes urgentes. Cette

48

différence de prise en charge affirme qu’un risque de complications thrombo-

emboliques après une césarienne pratiquée en urgence, est plus probable

qu’après une césarienne programmée.

Dans notre étude aucun cas de complication thromboembolique n’a

été retrouvé.

Pour la prophylaxie, les services de la Maternité Souissi ont recours à une

thromboprophylaxie à base d’HBPM (LOVENOX 0,4) pour les deux catégories de

césariennes.

IV-1-4) Les complications d’anesthésie

Les complications d’anesthésie dépendent directement du type de

celle-ci.

Généralement, que la césarienne soit programmée ou urgente,

l’anesthésie loco régionale reste la plus pratiquée, vu son avantage sur le

pronostic materno- fœtal ; tandis que l’anesthésie générale reste de pratique

exceptionnelle, et elle est réservée aux cas d’extrême urgence, ou en cas de

contre-indications à l’anesthésie loco régionale.

En effet, lorsque la césarienne non programmée est précédée d’une

analgésie péridurale pour le travail, la technique d’anesthésie est une

péridurale dans 81% des cas, et elle est une anesthésie générale dans 16% des

cas. En revanche, lorsque le travail n’a pas eu lieu sous péridurale, une

anesthésie loco régionale est réalisée dans 67% des cas (avec 43% de

rachianesthésie et 22% d’anesthésie péridurale), l’anesthésie générale est

réalisée alors dans les 33% restants. (65)

49

Dans le cadre des césariennes programmées, la rachianesthésie

demeure la technique la plus utilisée en raison de sa simplicité et de sa

puissance anesthésique, contrairement à l’anesthésie péridurale qui est de

moins en moins utilisée dans ce type de césariennes. (69)

La mortalité et la morbidité liées à l’anesthésie au cours de la

césarienne ont fait l’objet d’études au Royaume Unis depuis 1973. La mortalité

est passée de 12% au cours du treinnum 1973-1975 à 0.8% au cours du

treinnum 1994-1996. (65-66)

La morbidité liée à l'anesthésie est difficile à apprécier. On peut tenter

de l'approcher par le nombre d’admissions en unité de soins intensifs et

réanimation des femmes enceintes, elle est probablement faible (68). Dans un

travail récent Umo-Etuk et al notent qu'aucune admission en unité de soins

intensifs n'est liée à l'anesthésie sur une période de 5 ans (39 patientes) dans

un établissement londonien (67). Dans une enquête française portant sur

3 régions, on note 6 patientes sur 435 dont l'admission est liée à l'anesthésie.

Ces cas ne sont pas détaillés. (68)

Dans notre études, toute les césariennes, programmées ou en

urgence, ont été réalisées sous rachianesthésie, et aucun cas de complications

liées à l’anesthésie n’a été signalé dans les deux types de césariennes.

50

IV-1-5) Les complications digestives et urologiques

Les plaies digestives ainsi que les plaies vésicales sont comptées parmi

les complications per opératoires les moins fréquentes au cours des

césariennes. A travers la littérature consultée, les plaies vésicales représentent

1,4% des complications per opératoires tandis que les plaies digestives

demeurent exceptionnelles.

Le caractère urgent de l’intervention serait également un facteur

favorisant la survenue de ce type de complications. (70)

Dans notre étude, une seule patiente a présenté une brèche vésicale à la

suite d’une césarienne réalisée en urgence, et aucun cas de plaies digestives

n’a été enregistré; soit un taux de 6,3% des complications liées aux césariennes

urgentes.

IV-1-6) L’association entre la morbidité et le degré d’urgence de la

césarienne

Dans notre série, le taux de césariennes urgentes est de 82,4% contre un

taux de 17,6 % de césariennes programmées.

Nos taux discordent avec les résultats de la littérature. En effet, pour de

nombreux auteurs la césarienne programmée l’emporte en nombre sur la

césarienne urgente, surtout avec la tendance actuelle à réaliser de plus en plus

des césariennes de convenance à la demande de la patiente ou du couple sans

qu’il y ait une indication médicale réelle. (71)

Cette discordance observée, peut être expliquée dans notre contexte

par :

51

- Toutes les césariennes programmées réalisées au sein de la Maternité

Souissi ont une indication médicale, donc rien à voir avec les césariennes de

convenance.

- La disproportion entre le flux des parturientes se présentant à la

Maternité et les capacités techniques du CHU à la programmation des

césariennes; le programme opératoire étant limité, de nombreuses

parturientes entrent en travail et accouchent avant la date prévue de la

césarienne.

- L’absence d’un suivi régulier des patientes pendant la grossesse, ce qui

rend difficile la programmation des césariennes.

Pour la majorité des auteurs, il y’a environ deux fois plus de

complications pour les interventions réalisées en urgence que pour celles

programmées.

Notre étude va dans le même sens que la littérature et confirme que les

césariennes urgentes sont responsables d’une morbidité plus importante que

les césariennes programmées, notamment en ce qui concerne les

complications infectieuses et hémorragiques.

Dans notre série, 94,1% des complications ont été observées chez les

patientes césarisées en urgence. Nous constatons également que ces

complications surviennent dans 94,1% des cas après le début du travail, dans

52,9% après la rupture de la poche des eaux et dans 41,2% des cas après une

tentative d’accouchement par voie basse ; ce qui laisse supposer que ces trois

derniers paramètres pourraient être des facteurs qui augmentent le risque de

survenue de complications.

52

IV-1-7) L’association entre la morbidité et l’indication de la césarienne :

L’indication de la césarienne varie d’une situation obstétricale à une

autre.

Dans notre étude, les principales indications étaient : la SFA (17,6%),

l’utérus cicatriciel et l’utérus doublement cicatriciel (17,6%), le bassin

chirurgical (9,4%), et en 3ème position la présentation de siège et la macrosomie

avec des taux rapprochés respectivement de 4,1% et 4,7%.

Ces indications sont proches de celles rapportées par la littérature, en

effet, dans plusieurs écrits les anomalies du rythme cardiaque, l’utérus

cicatriciel, la présentation de siège et la stagnation de la dilatation, ou le défaut

d’engagement à dilatation complète représentent les indications les plus

fréquentes. (72)

• L’utérus cicatriciel

Dans notre étude, l’utérus cicatriciel représente 8,8% des indications

de césariennes. Dans la catégorie des césariennes programmées, l’utérus

cicatriciel représente 15% des indications contre 7,5 % dans la catégorie des

césariennes urgentes. Nous rappelons que l’indication de césarienne pour

utérus cicatriciel était toujours posée quand ce dernier est associé à une

anomalie ; l’utérus cicatriciel à lui seul n’étant pas une indication. Nous

rappelons également que l’utérus cicatriciel était le plus souvent associé à la

macrosomie dans les césariennes programmées, et à une rupture prématurée

des membranes dans les césariennes urgentes.

53

La césarienne pour utérus doublement cicatriciel représente au même

titre que pour les utérus cicatriciels 8,8% des indications. Pour les césariennes

programmées cette indication se situe au 1er rang avec un taux de 26,7% et au

4ème rang pour les césariennes urgentes avec un taux de 5%.

L’existence d’un utérus cicatriciel constitue un facteur de risque de

morbidité obstétricale pour les grossesses ultérieures. La fréquence de certains

événements morbides, rares voire exceptionnels en présence d’un utérus sain,

est augmentée de façon notable chez les femmes ayant un utérus cicatriciel, du

fait de la modification de la paroi utérine. (73)

La rupture utérine représente la complication aigue la plus redoutable de

l’accouchement en présence d’un utérus cicatriciel. En effet des études menées

dans plusieurs pays développés montrent qu’au moins 90% des ruptures

utérines surviennent sur un utérus cicatriciel (74-75-76).

De nos jours, il n’existe pas encore un examen permettant d’apprécier la

solidité de la cicatrice utérine, cependant certains facteurs de risque de rupture

utérine ont pu être établis :

- Les cicatrices corporéales verticales. (77)

- Les cicatrices multiples. (78)

- Antécédents d’endométrite ou de fièvre du post partum après

césarienne. (79)

- Tentative d’accouchement par voie basse : le risque de rupture utérine

augmente significativement en cas de tentative d’accouchement par voie

basse, comparé au même risque couru en cas de césarienne programmée.

(80)

54

En plus du risque de rupture utérine, un utérus cicatriciel peut être un

facteur de risque d’anomalies d’insertions du placenta lors des grossesses

ultérieures.

Les estimations d’incidence du placenta prævia chez les femmes avec

utérus cicatriciel varient entre 0,8 et 1,5%.(81-82).Une étude israélienne

montre que le risque de placenta prævia en présence d’un utérus sain est

presque doublé en cas de présence d’un utérus cicatriciel(83).

Un placenta accreta est exceptionnel en l’absence d’antécédent de

césarienne. Il est de l’ordre de 1/68000 selon l’étude de Miller. (84) Cependant

cette anomalie d’insertion placentaire devient plus fréquente en cas d’utérus

cicatriciel qui représente le facteur de risque majeur de cette anomalie. (73)

Bien que les associations n’atteignent pas toujours les significations

statistiques compte tenu des effectifs limités, il semble exister un risque

croissant de placenta prævia et de placenta accreta en fonction du nombre de

césariennes antérieures. (73)

Dans la perspective de limiter au maximum ces morbidités, la Haute

Autorité de Santé (HAS) a formulé des recommandations en janvier 2012 sur

les indications de la césarienne programmée à terme ; Concernant l’utérus

cicatriciel, les principales recommandations sont les suivantes (80) :

- L’utérus cicatriciel n’est pas en lui-même une indication de césarienne

programmée

- En cas d’antécédent de césarienne, en vue des risques maternels et

périnataux, il est raisonnable de proposer une tentative de voie basse sauf en

cas de cicatrice corporeale.

55

- En cas d’antécédents de 3 césariennes ou plus, il est recommandé de

proposer une césarienne programmée.

- Dans les autres situations dont l’utérus bicicatriciel, le choix entre une

tentative de voie basse ou une césarienne programmée se fait au cas par cas.

• La présentation de siège

Dans notre étude, 4,7% des patientes ont été césarisées pour une

présentation de siège. Considérée comme une présentation eutocique à la

limite de la dystocie, la présentation de siège ne devient une indication de

césarienne que lorsqu’elle s’associe à un autre facteur de risque de morbidité

maternelle ou fœtale. Dans notre série, elle était principalement associée à un

utérus cicatriciel (66,5% des cas) pour les césariennes programmées tandis que

pour les césariennes urgentes, on retrouve surtout l’association primipare

+RPM+siège (76,9%).

L'accouchement par le siège est réputé dangereux par les taux de

morbidité et de mortalité maternelles qui y sont rattachés et par les taux de

morbidité et de mortalité périnatales. C'est la raison pour laquelle plusieurs

auteurs recommandent de favoriser les versions par manœuvres externes

lorsqu'un fœtus se présente par le siège, afin de diminuer la fréquence de cette

présentation au moment du travail. (84-85-86-87)

La morbidité périnatale de l'accouchement par le siège est la conséquence

de traumatismes obstétricaux liés à des manœuvres : fracture humérale,

fracture fémorale, élongation du plexus brachial, paralysie faciale, asphyxie par

56

rétention sur tête dernière, hémorragie cérébrale à l'origine de séquelles

neurologiques sévères. (88)

Jusqu'à ce jour, l'étude servant de référence en matière de mortalité

périnatale est celle de Cheng (84-89) qui a réalisé une revue de la littérature de

1966 à 1992 des accouchements par voie basse d'enfants à terme, en siège.

Cette méta-analyse qui a porté sur 24 articles méthodologiquement corrects, a

permis de conclure à une morbidité et une mortalité périnatales par voie basse

3 à 4 fois plus importantes que par césarienne. Depuis cette publication de

1993, et malgré l'avis de la FIGO (fédération internationale de gynécologie et

obstétrique) qui ne contre-indique pas de façon absolue la voie basse sous

couvert d'un certain nombre de conditions réunies, le taux de césariennes ne

cesse de progresser et la polémique continue :

- Accoucher par le siège, est-ce toujours faire prendre un risque au fœtus ?

- Quels sont les critères décisionnels pour décider de la voie

d'accouchement ?

- Doit-on réaliser une césarienne systématique en dépit de ses

conséquences en termes de morbidité et de mortalité maternelles ?

Les dernières recommandations de janvier 2012 élaboré par la HAS

proposent à cet effet (80) :

Les critères d’acceptabilité de la voie basse, sont :

• la confrontation favorable entre la pelvimétrie et l’estimation des

mensurations fœtales ;

• l’absence de déflexion de la tête fœtale ;

• la coopération de la patiente.

57

L’évaluation des critères d’acceptabilité de la voie basse définis ci-dessus

doit être réalisée, avant toute décision de césarienne programmée (grade C).

En cas d’indication de césarienne programmée pour le siège, il est

recommandé de proposer à la patiente une version par manœuvres externes

(VME), en accord avec les recommandations nationales et internationales

traitant de la prise en charge d'une présentation par le siège, et dans le

Respect des modalités de pratique édictées dans celles-ci (grade C).

En conséquence, en cas de présentation par le siège, il est recommandé

de réaliser une césarienne programmée, dans les situations suivantes :

• la confrontation défavorable entre la pelvimétrie et l’estimation des

mensurations fœtales ;

• la déflexion persistante de la tête fœtale ;

• la non-coopération de la patiente (grade C).

-Il est nécessaire de contrôler par échographie la persistance de la

présentation juste avant l’accès au bloc opératoire pour pratiquer la césarienne

(accord d’experts).

Pour toutes les autres situations, le choix entre la césarienne et la voie

basse est à discuter au cas par cas.

• Macrosomie

La prise en charge de l’accouchement du fœtus macrosome est une

situation à laquelle les obstétriciens doivent faire face de plus en plus ces

dernières années (89-90). L’augmentation du poids fœtal peut en partie

s’expliquer par les modifications alimentaires maternelles avec une tendance à

58

une élévation du poids maternel. (91) On sait en effet que le poids de naissance

fœtal est lié au poids maternel. (89)

Ces dernières années, de nombreuses publications ont insisté sur la

morbidité associée à l’accouchement du fœtus macrosome. Ainsi, on connaît le

risque d’atteinte fœtale avec en particuliers la plus grande fréquence de

dystocie des épaules associée aux fœtus de poids supérieur à 4 000 grammes.

(92)

Dans notre étude, 20 % des nouveaux nés avaient un poids de

naissance supérieur ou égal à 4000g dont 26,5% étaient née d’une césarienne

programmée et 73,5% d’une césarienne urgente.

La macrosomie a été associée à une obésité maternelle dans 55,8% des

cas et à un utérus cicatriciel dans 33% des cas. Ce dernier étant reconnu

comme un facteur de risque d’accouchement par césarienne lorsque le bébé

est macrosome. (93)

La prévalence du diabète gestationnel dans notre série est de 3,8%. Une

prévalence comparable à celle retrouvée dans les études européennes qui

parlent d’un taux variant entre 3 et 6% (94-95), et il était associé à une

macrosomie dans 10,2% des cas. Cependant nous signalons qu’une grande

partie de nos patientes n’étaient pas suivies durant leur grossesse (49,4%) et

donc l’incidence globale du diabète gestationnel pourrait être particulièrement

sous-estimée dans notre étude.

Pour les complications, 4 patientes ont présenté une complication post

opératoire (1 infection de paroi et 3 inerties utérines) .Pour toutes les quatre,

59

la césarienne a eu lieu en urgence, et pour deux d’entre elles un accouchement

par voie basse a été tenté.

Ainsi, une césarienne programmée ne serait-elle pas une alternative

pour pallier à ces complications notamment en cas de présence d’autres

facteurs de risque associés à la macrosomie (diabète, obésité maternelle ou

utérus cicatriciel) ?

Les recommandations de janvier 2012 de la HAS sur la macrosomie

comme indications d’une césarienne programmée proposent (80) :

Hors diabète

En l’absence de diabète, la macrosomie n’est pas en elle-même une

indication systématique de césarienne programmée.

La césarienne programmée est recommandée en cas de poids fœtal

estimé supérieur ou égal à 5 000 g (grade C).

En raison de l’incertitude de l’estimation du poids fœtal, pour une

suspicion de macrosomie comprise entre 4 500 g et 5 000 g, la césarienne

programmée est à discuter au cas par cas (grade C).

En cas de diabète

En présence d’un diabète, la césarienne programmée est recommandée

en cas d’estimation du poids fœtal supérieur ou égal à 4 500 g (grade C).

En raison de l’incertitude de l’estimation du poids fœtal, pour une

suspicion de macrosomie comprise entre 4 250g à 4 500 g, la césarienne

programmée est à discuter au cas par cas, en tenant compte des autres critères

liés à la pathologie et au contexte obstétrical (grade C).

60

En cas d’antécédents de césarienne

La suspicion de macrosomie n’est pas en elle-même une indication

systématique de césarienne programmée en cas d’utérus cicatriciel (grade C).

En cas d’antécédents de dystocie des épaules

Les antécédents de dystocie des épaules sont à rechercher et à renseigner

en détail (grade C).

En cas de suspicion de macrosomie et d’antécédents de dystocie des

épaules compliquée d’élongation du plexus brachial, la césarienne

programmée est recommandée (grade C).

IV-2) complications néonatales

IV-2-1) Le score d’Apgar

Notre étude retrouve un taux du score d’Apgar inférieur ou égal à 7 à une

minute de vie plus augmenté dans le groupe des césariennes urgentes que

dans les césariennes programmées (4% et 1,7% respectivement).

De nombreuses études étaient réalisés sur l’impact du mode

d’accouchement sur le score d’Apgar mais les résultats étaient souvent

discordants et ne permettaient pas de parvenir à une conclusion (96).

IV-2-2) Détresse respiratoire du nouveau-né

Dans notre travail, les césariennes urgentes étaient plus souvent

responsables de détresse respiratoire du nouveau-né que ne l’étaient les

césariennes programmées.

61

Kamath et al ont réalisé une étude sur la morbidité respiratoire selon le

mode d’accouchement qui a révélé que les enfants nés d’une césarienne

urgente nécessitent plus de ventilation au masque et d’intubation , alors que

les enfants nés d’une césarienne programmée nécessitent plus une

oxygénothérapie (96-97)

IV-2-3) Transfert en service de néonatologie et réanimation

néonatale

L’admission en unité de soins intensifs néonataux est un marqueur de

gravité de la morbidité néonatale. Cependant, ces admissions sont

dépendantes du clinicien prenant en charge l’enfant, des protocoles de chaque

établissement et des moyens locaux d’hospitalisation.

Hook et al. (98) dans leur étude ne mettent pas en évidence une

différence d’admission en service de soins intensif néonataux entre les

nouveau nés d’une césarienne programmée et les nouveau nés d’une

césarienne après tentative de voie basse (2% versus 3%).

Egalement, d’autres études ne retrouvent pas une différence des taux

d’admissions en service de soins intensifs de néonatologie selon le caractère

urgent ou programmé de la césarienne. (96)

Dans notre série, 2,5% des nouveau- nés étaient transférés au service

de néonatologie de l’hôpital des enfants de Rabat dont 88,9% issus d’une

césarienne urgente. Le plus souvent, le transfert était en rapport avec une

détresse respiratoire non jugulée à la salle de naissance.

62

IV-2-4) La mortalité néonatale

Dans notre étude, 2 cas de décès ont été enregistrés, soit un taux de

0,6%. Pour les deux cas, la césarienne était indiquée en urgence dans un

contexte de souffrance fœtale aigues au cours du travail.

En effet, une étude réalisée au CHU de Dakar classe la souffrance fœtale

aigue à la seconde place parmi les causes de mortalité néonatale précoce. Elle

reste particulièrement élevée (1/4 des décès), même si elle a baissé depuis

1995. (99-100)

L’étude justifie ce constat par deux facteurs principaux :

• Le nombre élevé de parturientes évacuées tardivement après une

mauvaise gestion de la pathologie associée à la grossesse et/ou du travail

au niveau d’une maternité périphérique ;

• L’insuffisance de moyens fiables permettant un diagnostic précoce

de la souffrance fœtale aiguë, dans nos salles de travail nous nous

contentons le plus souvent de moyens rudimentaires (stéthoscope de

pinard, appréciation macroscopique de la coloration du liquide

amniotique) qui contribuent à retarder le diagnostic à un stade où il est

évident.

63

V) CONCLUSION

Ce travail nous a permis de conclure que des parturientes césarisées en

urgence auraient pu, pour des indications définies, être programmées si elles

avaient bénéficié d’un suivi prénatal de leur grossesse, ce qui améliorerait le

pronostic materno-fœtal.

Ces indications sont représentées entre autres par :

- Le bassin chirurgical

- L’utérus doublement cicatriciel

- L’utérus cicatriciel associé à une anomalie

- La présentation de siège associée à une anomalie

- Le placenta prævia

En programmant ces parturientes , nous allons également soulager

l’activité des services des urgences obstétricales afin de mieux prendre en

charge les parturientes dont le recours à la césarienne ne peut être

préalablement prévu.

Partant de la conclusion sus indiquée, nous proposons les

recommandations suivantes :

*Aux personnels sanitaires :

Promouvoir la consultation prénatale dans le but de :

• Dépister les facteurs de risque associés à la grossesse (utérus cicatriciel,

antécédent de décès néonatal précoce)

• Orienter tous les cas de grossesses à risque vers les établissements

sanitaires adaptés.

64

• Expliquer aux patientes les signes de dangers liés à la grossesse et à

l’accouchement

• Promouvoir l’espacement de naissance (planning familial).

*Aux populations :

- Fréquenter les établissements de santé maternelle et infantile les plus

proches.

- Adhérer aux principes de la consultation pré natale

*Aux autorités sanitaires :

- Assurer la formation continue du personnel sanitaire.

- Former le personnel en technique de communication pour changement

de comportement (CCC).

- Réorganiser le système de référence/évacuation.

65

Résumé

Titre : Pronostic materno-fœtal des césariennes programmées et

des césariennes urgentes Nom et prénom de l’auteur : Akla Sarra Mots clés : césariennes urgentes – césariennes programmées-

Pronostic materno - fœtale - complications – Morbidité

La césarienne est l’intervention chirurgicale la plus exercée en obstétrique sur la femme.

Même programmée, la césarienne reste une intervention chirurgicale pouvant être associée à des complications maternelles et fœtales. Elle est responsable d’une majoration de la morbidité pour les futures grossesses.

Cette étude est une analyse rétrospective d’une série de 340 patientes, ayant bénéficiées d’une césarienne à de la maternité Souissi de Rabat.

L’objectif de cette étude est de comparer les complications maternelles et fœtales des césariennes faites en urgences et des césariennes programmées, en per opératoire et jusqu'à la sortie de la maternité et ainsi d’analyser le pronostic materno-fœtal pour les 2 types de césariennes.

Dans un premier temps, cet étude nous a permis de rappeler l’histoire de la césarienne et les principales techniques chirurgicales et nous a donné un aperçu sur les données épidémiologiques actuelles des césariennes.

Dans un second temps, les résultats de notre analyse nous ont montré que les césariennes urgentes présentent plus de risque que les césariennes programmées avec une plus grande morbidité néonatale (notamment infectieuse et hémorragique) et maternelle.

Après avoir comparé nos résultats à ceux de la littérature, nous avons discuté les principales complications maternelles et néonatales des césariennes en per opératoire et à court terme.

66

Summary

Title: Maternal and fetal outcome of scheduled and emergency caesarean

sections Author’s name and surname: Sarra Akla Keywords: emergency caesarean section - planned caesarean -maternal-

fetal prognosis, complications, morbidity

Cesarean section is the most practiced obstetric surgery on women. Even programmed, cesarean surgery may still be associated with maternal and fetal complications and responsible for an increase in morbidity in future pregnancies.

This study is a retrospective analysis of a series of 340 patients analysis, having benefited of a cesarean section at Souissi maternity of Rabat.

The purpose of this study was to compare maternal and fetal complications of emergency and scheduled cesarean into intraoperatively till leaving the maternity hospital, and then analyze fetal-maternal prognosis for the 2 types caesarean section.

At first, this study allows us to recall the history of caesarean section and its main surgical techniques and gives us an overview of current epidemiological data of caesarean sections.

In a second step, the results of our analysis shows that emergency caesarean sections have a greater risk than planned ones with a greater maternal (specially infectious and hemorrhagic) and neonatal morbidity.

After comparing our results with those of the literature, we discuss the major maternal and neonatal complications of cesarean sections intraoperatively and in the short term.

67

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Sante 1997; 7: 109-12

ECOMMANDATION DE BONNE PRATIQ

Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale, je

m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.

∗ Je traiterai mes maitres avec le respect et la reconnaissance qui leur

sont du.

∗ Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité, la santé de mes

malades sera mon premier but.

∗ Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.

∗ Je maintiendrai, par tous les moyens en mon pouvoir, honneur et les

mobiles traditions de la profession médicale.

∗ Les médecins seront mes frères.

∗ Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune

considération politique et sociale ne s’imposera entre mon devoir et

mon patient.

∗ Je maintiendrai le respect de la vie humaine dés la conception.

∗ Même sous la menace, je n’userai pas de mes connaissances, médicales

d’une façon contraire aux lois de l’humanité.

∗ Je m’y engage librement et sur mon honneur.

Déclaration de Genèvre,

1948

ابقراط قسم

بسم االله الرحمان الرحيم

أقسم باالله العظيم

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