Prise en charge des victimes de

traumatismes pénétrants

CHU BREST-SAMU 29

BARON.P, CROGUENNEC.Y,LE CHAILLIER.M, L’AZOU.D.

Journée d’enseignement des Infirmier(e)s anesthésistes de la région

Brestoise

INTRODUCTION

Fréquent en médecine d’urgence. Complications secondaires importantes.

Lésions associées fréquentes parfois graves. Evaluation préhospitalière par les équipes

SMUR.

Appréciation de la gravité initiale

Orientation adéquate

Rapidité d’intervention

Amélioration de la

qualité de prise en

charge du patient.

CHU BREST-SAMU 29

DÉFINITION

Un traumatisme est dit pénétrant quand il y a rupture de la continuité pariétale.

Multiplicité des agents pénétrants. Multiplicité des mécanismes. Multiplicité des localisations. Fréquence des traumatismes pénétrants

majorée par les phénomènes de société. Autrefois pathologie de temps de guerre,

devenue pathologie de temps de paix.

CHU BREST-SAMU 29

PRISE EN CHARGE PRÉHOSPITALIÈRE

La mise en jeu du pronostic vital rapide, L’évolution rapide vers de graves

séquelles .

Prise en charge initiale rapide et complète…

…car une apparence bénigne peut occulter des lésions profondes dramatiques.

Elle va être déterminée par:

CHU BREST-SAMU 29

PRISE EN CHARGE PRÉHOSPITALIÈRE

Gravité initiale

CHU BREST-SAMU 29

PRISE EN CHARGE PRÉHOSPITALIÈRE

Attention aux signes cliniques volontiers peu bruyants mais souvent facteurs de gravité!!

Evaluation initiale• Traiter la victime dans son ensemble• Prioriser les détresses vitales

Evaluation secondaire• Examen clinique « des pieds à la

tête »• Recherche de plaies, hémorragies,

défense abdominales, lésions associées…

CHU BREST-SAMU 29

Si celui-ci est toujours en place, ne pas le retirer! Considérer toutes les informations le concernant

(aspect médico-légal). Circonstances et mécanismes . Reconstitution du trajet anatomique. Comptabiliser les orifices d’entrée et de sorties

(idéalement chiffre paire). Nature et profondeur des plaies.

CONCERNANT L’AGENT PÉNÉTRANT

CHU BREST-SAMU 29

Identité complète.

Contexte social et professionnel.

Antécédents médicaux et chirurgicaux.

Traitements éventuels en cours.

Allergies.

Numéro d’appel d’un

proche.

CONCERNANT LE PATIENT

CHU BREST-SAMU 29

TOUJOURS AVOIR À L’ESPRIT!

Les plaies par armes à feu sont toujours plus graves que celles par armes blanches.

Plus que l’arme, c’est l’organe blessé qui fait la gravité du traumatisé.

Complications septiques fréquentes. Toute lésion para-sternale est une plaie du cœur

jusqu’à preuve du contraire. Toute plaie entre la clavicule et la ligne bi-

mamelonnaire peut atteindre les gros vaisseaux. Toute lésion intrapéritonéale sera explorée

chirurgicalement. Toute plaie en dessous de la septième côte intéresse

l’abdomen.

CHU BREST-SAMU 29

MONITORAGE ET MISE EN CONDITION

• répétitifs• PNI• Scope• SAO2

• 2 VVP de bon calibre

• Bien fixées

• Num, • coag,iono• Groupes• RAI

Hémocue* Monitorage

Abord veineux

Bilan sanguin

Surveillance étroite et constante!!! CHU BREST-SAMU

29

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

Anesthésie générale

Anesthésie loco-régionale

Analgésiques morphiniques

Analgésiques de pallier 1

Après évaluation par échelle numérique.Sur prescription médicale.

Plaie par balle

CHU BREST-SAMU 29

SI HÉMORRAGIE GRAVE ASSOCIÉE

Golden HOUR

Small volume

resuscitation

Damage

Control

Prise en charge selon l’association de trois théories:

En hospitalier

OrientationInitialisation du

traitement

Limiter les phénomènes de

dilution

1

23

CHU BREST-SAMU 29

STRATÉGIE AU SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES

VITALES(SAUV)

Diagnostic

Evaluation

Degré d’urgence

Recueil de données

CoordinationHospitalisation en SAUV!!!

CHU BREST-SAMU 29

PRISE EN CHARGE AUX URGENCES

Bilan chirurgical. Monitorage classique. Tétanos QUICK-TEST. Soins immédiats:

Analgésie, Pansement sommaire.

Préparation du matériel pour les gestes invasifs selon protocoles institutionnels.

Paramètres vitaux. ETCO2 si patient

intubé-ventilé. HEMOCUE. Signes d’hémorragie. Eléments à

consigner dans le dossier de soins.

monitoragesurveillance

Après ouverture de la SAUV selon CHECK-LIST

CHU BREST-SAMU 29

POURSUITE DE LA PRISE EN CHARGE

Toujours avoir à l’esprit une aggravation secondaire brutale.

Se tenir prêt à transfuser rapidement!!

PATIENT

stabilitéPoursuite bilan comple

tchirurgie

Surveillance

intensive

chirurgie

instabilitéBilan

sommaire chirurgie

CHU BREST-SAMU 29

LOCALISATION THORACIQUE 75 à 85% d’entre-elles ne

nécessitent qu’un drainage thoracique.

10 à 15% : thoracotomie avant 72 heures.

5% thoracotomie immédiate. 40% de lésions intra-abdominales

associées.

Atteinte hépatique ou gastrique

Atteinte cardiaque

Atteinte des gros vaisseaux

CHU BREST-SAMU 29

LOCALISATION CÉRÉBRALE ET FACIALE

Rares. Mécanisme

d’autolyse. Souvent de mauvais

pronostic. Hémorragiques+++. Préjudice

fonctionnel. Délabrements

importants

CHU BREST-SAMU 29

LOCALISATION ABDOMINALE

Evaluation initiale cruciale. Importance du délai de

transport vers un centre spécialisé.

Tendance à sous évaluer la gravité de la lésion.

Mécanisme lésionnel important pour la prise en charge: Gravité des blessures par armes

blanches est déterminée par la longueur et la largeur de la lame.

Gravité des blessures par armes à feu réside dans la quantité d’énergie potentiellement libérable par le projectile. CHU BREST-SAMU

29

LOCALISATION VERTÉBRO-MÉDULLAIRE

Plaies par armes à feu et par armes blanches 1ère et 3ème causes des plaies vertébro-médullaires.

Tableau neurologique en lien avec une pénétration directe de la moelle, ainsi que du niveau lésionnel.

Risque hémorragique cataclysmique au niveau cervical !!!

Lésion à envisager devant chaque plaie para-vertébrale.

Rapidité d’intervention diminue le préjudice fonctionnel et infectieux.

CHU BREST-SAMU 29

LOCALISATION AUX MEMBRES

Evaluation des atteintes associées:Artérielles,Vasculaires,Musculaires,Nerveuses.

Parfois lésions osseuses associées.

Préjudice fonctionnel à préserver.

CHU BREST-SAMU 29

LOCALISATION PELVIENNE

Lésions graves mettant en jeu le pronostic vital rapidement.

Peu fréquents. Taux de mortalité élevé. Risques hémorragiques et

septiques, ainsi que lésions associées.

Gravité dépend aussi du mécanisme.

Prise en charge médico-chirurgicale multidisciplinaire.

CHU BREST-SAMU 29

CONCLUSION

Les traumatismes pénétrants sont toujours à considérer comme graves à priori et pouvant engager le pronostic vital.Chaque étape de la prise en charge a une importance capitale, de l’évaluation extrahospitalière jusqu’à la chirurgie.Les dogmes de prise en charges sont à respecter sous peine d’aggravation du traumatisme.

CHU BREST-SAMU 29

MERCI DE VOTRE ATTENTION…KENAVO!