Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 32 (2013) 170–174

Article original

Cinetique du saignement en chirurgie orthopedique majeure : implications pourla prise en charge perioperatoire

Perioperative management based on kinetics of bleeding during total primary arthroplasty

E. Irisson a,*, F. Kerbaul a,b, S. Parratte c, Y. Hemon a, J.-N. Argenson c, N. Rosencher d, L. Bellamy d

a Service d’anesthesie-reanimation 2, hopital Timone adulte, Assistance publique–Hopitaux de Marseille, 264, rue Saint-Pierre, 13005 Marseille, Franceb UMR MD2 P2COE, Aix-Marseille universite, 58, boulevard Charles-Livon, 13007 Marseille, Francec Service de chirurgie orthopedique, hopital Sainte-Marguerite, Assistance publique–Hopitaux de Marseille, 270, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, Franced Service d’anesthesie, hopital Cochin, Assistance publique–Hopitaux de Paris, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 18 mai 2012

Accepte le 10 decembre 2012

Mots cles :

Hemorragie

Arthroplastie

Acide tranexamique

Keywords:

Bleeding

Arthroplasty

Tranexamic acid

R E S U M E

Introduction. – La gestion du risque hemorragique est un enjeu dans la prise en charge des patients

devant beneficier d’une arthroplastie totale du membre inferieur. En effet, l’anemie occasionnee possede

une morbi-mortalite apres ce type de chirurgie fonctionnelle de plus en plus pratiquee. L’anticipation du

risque pourrait passer par une meilleure connaissance de la cinetique du saignement.

Patients et methodes. – Une etude retrospective monocentrique portant sur 451 patients operes de

prothese totale de hanche ou de genou primaires, unilaterales, en chirurgie reglee, pour de l’arthrose, a

ete menee. Le saignement calcule par la formule de Mercuriali et l’evolution de la valeur de

l’hemoglobine ont ete evalues de facon globale (j0–j8) et par periodes (j0–j1, j1–j3 et j3–j8). Ces resultats

ont ete compares selon l’utilisation perioperatoire ou non d’acide tranexamique.

Resultats. – C’est entre j0 et j1 que survient 70 a 75 % de l’hemorragie. Le saignement se tarit a partir de

j3. La majorite du saignement a lieu entre la fin de l’intervention et le matin de j1. L’acide tranexamique

diminue significativement les pertes sanguines jusqu’a j3 et de facon plus importante apres prothese de

genou. Il ne modifie pas la cinetique globale du saignement.

Conclusion. – Les deux tiers des pertes en hemoglobine ont lieu en periode per- et, surtout,

postoperatoire precoce. L’hemoglobine devrait etre controlee jusqu’au troisieme jour postoperatoire

apres arthroplastie totale du membre inferieur chez les patients dont l’hemoglobine a j1 est proche du

seuil transfusionnel. L’utilisation benefique d’acide tranexamique, en l’absence de contre-indication,

devrait etre plus repandue.

� 2013 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous

droits reserves.

A B S T R A C T

Introduction. – Management of the perioperative hemorrhagic risk is of major interest in patients

undergoing total arthroplasty of the lower limb. Anemia in the postoperative period of that increasingly

performed surgery carries its own morbidity and mortality. Better anticipation of its occurrence could be

done with a refined knowledge of bleeding kinetics.

Patients and methods. – We conducted a retrospective study in a single centre on 451 consecutive patients

undergoing elective unilateral primary total hip or knee arthroplasty for osteoarthritis. Volume of total

blood loss according to Mercuriali’s formula and variations of haemoglobin levels were calculated between

day 0 (D0) and postoperative day 8 (D8), and during subdivided periods between D0–D1, D1–D3 and D3–

D8. Frequency and volume of autologous and homologous blood transfusions were also analyzed.

Comparisons were done taking into account the use of intraoperative tranexemic acid (TA).

Results. – Seventy to 75% of blood loss occurred between D0 and D1. Bleeding occurred mostly between

the end of surgery and morning of D1, and tended to stop at D3. TA significantly reduced blood loss in the

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : estelleirisson@gmail.com (E. Irisson).

0750-7658/$ – see front matter � 2013 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2012.12.005

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first 3 days, mostly after knee prosthesis surgery. However, the bleeding kinetics were the same with or

without TA.

Conclusion. – Loss of haemoglobin occurred mostly in the early postoperative period. To avoid

transfusion delays, haemoglobin levels should be monitored regularly until the third postoperative day

after total arthroplasty, especially when D1 haemoglobin is close to the transfusion threshold.

Furthermore, our results support the routine use of TA.

� 2013 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All

rights reserved.

1. Introduction

L’anesthesiste-reanimateur doit prevoir les strategies thera-peutiques face a la spoliation sanguine dans les chirurgieshemorragiques. Les arthroplasties des membres inferieurs occa-sionnent d’importantes pertes sanguines, la structure de lavascularisation osseuse la rendant difficilement accessible a unehemostase chirurgicale. L’allongement de l’esperance de vie,l’absence de traitement etiologique de l’arthrose, mais egalementl’obesite de plus en plus frequente, accroissent les indications deprothese totale de hanche (PTH) et de genou (PTG). En 2005,100 000 PTH et 40 000 PTG primaires ont ete mises en place. Parmielles, 10 000 remplacements prothetiques de hanche et 6800 degenou concernaient des patients de plus de 75 ans [1]. L’estimationcorrecte du risque hemorragique est un reel enjeu. L’anemieoccasionnee possede une morbi-mortalite apres ce type dechirurgie fonctionnelle, notamment s’il existe une mauvaisesurveillance de l’hemoglobine (Hb), un retard transfusionnel et/ou un seuil transfusionnel inadapte [2]. Par ailleurs, l’administra-tion de produits sanguins peut egalement s’accompagner decomplications engageant le pronostic vital des patients [3].

L’hypothese formulee est que l’anticipation des risques lies ausaignement passe par une connaissance approfondie de lacinetique des pertes sanguines au cours des arthroplasties totalesde hanche et de genou.

2. Patients et methodes

2.1. Patients

Une etude retrospective et monocentrique a ete menee. Lescriteres d’inclusion etaient tout patient opere d’une arthroplastietotale primaire de hanche ou de genou, unilaterale, en chirurgiereglee, pour de l’arthrose, entre janvier 2007 et decembre 2009. Lespatients ont ete inclus de facon consecutive sur les deux ans. Ceuxoperes entre janvier 2007 et octobre 2008 ne beneficiaient pasd’acide tranexamique (ATX) : groupe ATX�. Ceux operes entrenovembre 2008 et decembre 2009 en recevaient : groupe ATX+. Lescriteres d’exclusion retenus etaient :

� une contre-indication medicale a l’ATX : antecedent deconvulsion, insuffisance renale severe (clairance de la creatinineinferieure a 30 mL/min), coagulopathie, antecedent d’accidentthromboembolique veineux (thrombose veineuse profonde,embolie pulmonaire), antecedent d’accident thromboemboliquearteriel (angor, infarctus du myocarde, accident vasculairecerebral, ischemie aigue de jambe) ;� une anemie preoperatoire definie par une valeur d’Hb inferieure

a 13 g/dL chez l’homme et a 12 g/dL chez la femme [4].

Sur 800 patients eligibles dans cette periode, 203 ne pre-sentaient pas tous les facteurs d’inclusion, 146 presentaient un ouplusieurs facteurs d’exclusion.

2.2. Techniques chirurgicale et anesthesique

La technique operatoire etait standardisee, supervisee par ununique chirurgien specialise. Les voies d’abord etaient mini-

invasives. Pour les PTH, il s’agissait d’une voie d’abord ante-rolaterale de Watson-Jones, avec mise en place d’une protheseanatomique sans ciment. La voie d’abord dans le cas des PTG etaitparapatellaire, avec mise en place d’une prothese tricompartimen-tale, cimentee, postero-stabilisee, a plateau mobile. La chirurgie etaitrealisee sans garrot. Le foyer operatoire etait draine pendant36 heures. Une evaluation clinicobiologique des patients etaitrealisee lors de la consultation d’anesthesie en moyenne un moisavant la chirurgie. Un arret transitoire des medicaments antiagre-gant et anticoagulant cinq jours avant l’operation etait realise avecou sans relai. L’anesthesie etait supervisee par le meme anesthesiste.Les operations avaient lieu le matin entre huit heures et 12 heures.L’equipement du patient comportait un monitorage standard et unecouverture chauffante. La position operatoire etait en decubitusdorsal, avec mise en place d’un billot sous la fesse homolaterale encas de PTH. Le remplissage vasculaire comportait 500 mL deVoluven1 lors de l’induction anesthesique, puis 1000 mL de Ringerlactate1 jusqu’au retour en chambre. Une anesthesie generale (AG)ou une rachianesthesie (RA) etaient realisees. L’AG etait soitintraveineuse (remifentanil et propofol en objectif de concentration[AIVOC]), soit mixte (induction par bolus de propofol et remifentanilen AIVOC puis entretien par desflurane). La RA etait realisee par 15 a20 mg de bupivacaıne hyperbare plus ou moins 25 mg de fentanyl,ponderes a la taille et l’age (aiguille Whitacre, 25 G). Une sedationpar propofol en AIVOC pouvait etre associee. Un traitement paramine sympathicomimetique etait instaure en cas d’hypotensionarterielle severe (pression arterielle systolique inferieure a90 mmHg ou a 30 % de sa valeur de base). L’antibioprophylaxieetait realisee 30 minutes avant l’incision par cephalosporine dedeuxieme generation, ou vancomycine en cas d’allergie. Uneanalgesie multimodale reposait sur l’association de paracetamol(1 g toutes les six heures), tramadol (50 mg toutes les six heures),nefopam (20 mg toutes les six heures) et ketoprofene (50 mg toutesles six heures) pendant trois a cinq jours en l’absence de contre-indication. Une pompe autocontrolee a morphine etait installee enrecours analgesique si l’echelle numerique de douleur restaitsuperieure a 4. Un bloc analgesique etait pratique en salle de soinspost-interventionnelle (SSPI) : bloc iliofascial pour les PTH, blocsciatique et catheter femoral pendant 72 heures pour les PTG. Laprevention de la maladie veineuse thromboembolique etait realiseepar 40 mg d’enoxaparine, ou 2,5 mg de fondaparinux (plus de troisfacteurs de risque de thrombose propres au patient) par voie sous-cutanee a partir de j1.

2.3. Protocole d’epargne sanguine et seuils transfusionnels

L’ATX, lorsqu’il etait utilise, etait administre par voie intravei-neuse (IV) en 30 minutes : 1 g (15 mg/kg) a l’incision et a lafermeture, puis 1 g toutes les six heures pendant 24 heures. Unsysteme de recuperation de sang peroperatoire etait installe dans100 % des cas. Le sang recueilli etait recycle par lavage sequentielautomatise (Cell SaverTM 5+ Haemonetics) et transfuse en SSPI defacon systematique si la quantite de liquide recuperee paraspiration etait superieure a 1000 mL. Les seuils transfusionnelspour la transfusion homologue (TH) etaient ceux de l’Agencefrancaise de securite sanitaire des produits de sante (Afssaps)datant de 2002 [5] : 7 g/dL pour les patients ne presentant pas

Fig. 1. Cinetique du saignement avec et sans utilisation d’acide tranexamique. PTH :

prothese totale de hanche ; PTG : prothese totale de genou ; ATX� : sans acide

tranexamique ; ATX+ : avec acide tranexamique.

Tableau 1Caracteristiques demographiques et medicales (moyenne � deviation standard).

PTH

(n = 261)

PTG

(n = 190)

Age (annees) 66 � 10 72 � 8

Poids (kg) 77 � 16 80 � 15

Taille (cm) 169 � 9 166 � 9

Homme/Femme (n) 141/120 73/112

Volume sanguin total (mL) 5370 � 1150 5470 � 990

Anticoagulant/agregant preoperatoire (n) 45 56

Clairance (mL/min) 87 � 28 81 � 27

Seuil transfusionnel 7/8–9/10 g/dL (n) 14/243/4 0/190/0

Temps operatoire (min) 75 � 22 87 � 18

RA/AG (n) 46/215 57/133

Fondaparinux/enoxaparine (n) 77/184 38/152

Ketoprofene postoperatoire (n) 226 164

Fer IV postoperatoire (n) 146 117

PTH : prothese totale de hanche ; PTG : prothese totale de genou ; RA :

rachianesthesie ; AG : anesthesie generale ; IV : intraveineux.

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d’antecedent cardiovasculaire, 8 a 9 g/dL pour les patients enpresentant et 10 g/dL pour les patients ne tolerant pas clinique-ment des concentrations inferieures (syncope, dyspnee, tachycar-die, angor, hypotension orthostatique, accident ischemiquetransitoire). Un traitement par fer IV postoperatoire (200 mg aj1 et j3) etait instaure :

� si la « marge transfusionnelle » calculee en preoperatoire etaitinferieure a deux concentres de globules rouges (CGR) dans lesgroupes ATX� ;� en systematique dans les groupes ATX+, sauf si la « marge

transfusionnelle » etait superieure a deux CGR.

2.4. Donnees etudiees

L’Hb etait mesuree sur echantillon de sang veineux la veille del’intervention (j0), puis le matin apres l’intervention (j1, j3, j8). Lespertes sanguines etaient calculees selon la formule de Mercuriali :volume sanguin total (VST) � (hematocrite [Hte] j0–Htej8) + volume de transfusions autologue issues de recuperationperoperatoire (TA) et homologue [6]. Le VST etait calcule a partir dela formule de Gilcher [7]. Un CGR correspond a 150 mL de sang a100 % d’Hte. L’evaluation des besoins transfusionnels etait calculeecomme la difference entre les pertes sanguines estimees (10 % duVST dans notre centre) et les pertes sanguines autorisees avantd’atteindre le seuil transfusionnel (VST � [Hte j0–Hte seuil]) [8].Les caracteristiques demographiques et medicales ont ete com-parees entre les groupes ATX� et ATX+, dans chaque type dechirurgie. Le saignement global entre j0 et j8, ainsi que lessaignements intermediaires entre j0 et j1, j1 et j3, et j3 et j8 ont etecalcules au sein des PTH et des PTG. L’evolution de l’Hb entre j0 etj8, la perte globale d’Hb et par periodes ont ete etudiees au sein desPTH et des PTG. Ces donnees sur le saignement et l’Hb ont ensuiteete comparees au sein de chaque type de chirurgie, selonl’utilisation ou non d’ATX.

2.5. Statistiques

Les statistiques ont ete realisees a l’aide du logiciel R. Lacomparaison des groupes a ete realisee par des tests de Studentpour les variables quantitatives et par des tests de Khi2 pour lesvariables qualitatives, avec un seuil de significativite p < 0,05. Lesresultats sont exprimes en valeur moyenne et ecart-type.L’evolution de l’Hb a ete analysee en mesures repetees. Deuxautres analyses multivariees ont etudie le lien entre l’ATX etl’hemorragie calculee au sein de chaque type de chirurgie enfonction des facteurs confondants : regression logistique pour lavariable qualitative et analyse de variance pour la quantitative.

3. Resultats

Quatre cent cinquante et un patients ont ete inclus : 261 PTH et190 PTG. Les caracteristiques demographiques et medicales despatients etaient homogenes entre les groupes PTH et PTG (Tableau1). Deux cent dix patients sur 451 ont beneficie d’ATX (121 PTH et89 PTG) et 241 n’en ont pas recu en perioperatoire (140 PTH et101 PTG).

Dans les groupes ATX�, le saignement total moyen etait de605 � 235 mL a 100 % d’Hte pour une PTH et de 750 � 230 mL pourune PTG (p < 0,001). Les saignements par periodes sont detailles dansle Tableau 2. Soixante-seize pour cent du saignement post-PTHsurvenait entre j0 et j1, 21 % entre j1 et j3, et 3 % entre j3 et j8 (Fig. 1).Le volume moyen de TA issue de recyclage apres PTH etait de110 � 60 mL. Le saignement peroperatoire, en se basant sur ce

volume de sang recycle, representait donc 18 % du saignement total.Concernant les PTG, 69 % du saignement survenait entre j0 et j1,26 % entre j1 et j3, et 5 % entre j3 et j8. Le volume moyen de TA apresPTG etait de 135 � 75 mL. Le saignement peroperatoire represen-tait donc 18 % du saignement total. La perte moyenne d’Hb etait de�3,1 � 1 g/dL apres PTH et de �3,6 � 1,2 g/dL apres PTG entre j0 etj8 (p < 0,001) (Fig. 2). La majorite de la perte d’Hb avait lieu entrej0 et j1.

L’ATX a diminue le saignement total : 460 � 230 mL pour lesPTH et 415 � 200 mL pour les PTG ; soit �24 % pour les PTH et �45 %pour les PTG (p < 0,001). Cette diminution etait significativejusqu’a j3 (p < 0,05) (Tableau 2). La cinetique du saignementn’est pas modifiee par l’utilisation d’ATX (Fig. 1). La perte totaled’Hb etait diminuee par l’AT : �2,4 � 1 g/dL pour les deux types dechirurgie (p < 0,001) (Fig. 2). Il n’y avait aucune prescription de THdans les groupes ATX+ (p = NS pour les PTH, p = 0,03 pour les PTG).Une analyse multivariee a ete realisee dans chaque groupe dechirurgie pour etudier simultanement les effets de l’ATX et desfacteurs confondants (ketoprofene et fer IV postoperatoires). Apresavoir elimine la difference de proportion de prescription deketoprofene et de fer IV dans chaque groupe, la diminution destransfusions restait significativement liee a l’AT (p < 0,001). Ladiminution du saignement calcule restait aussi significativementliee a l’AT, de facon plus importante pour les PTG (p < 0,001) quepour les PTH (p < 0,05).

Tableau 2Saignement et perte d’hemoglobine totaux et par periodes selon utilisation ou non d’acide tranexamique (moyenne � ecart-type).

Periode PTH

(n = 261)

PTG

(n = 190)

ATX�(n = 140)

ATX+

(n = 121)

ATX�(n = 101)

ATX+

(n = 89)

j0–j1

Saignement (mL a 100 % d’Hte) 460 � 160 375 � 170* 520 � 160 290 � 120*

Perte d’Hb (g/dL) �2,2 � 0,8 �1,9 � 0,9* �2,4 � 0,9 �1,7 � 0,7*

j1–j3

Saignement 125 � 140 70 � 140* 195 � 130 105 � 160*

Perte d’Hb �0,8 � 0,8 �0,4 � 0,8* �1,1 � 0,9 �0,6 � 0,9*

j3–j8

Saignement 20 � 100 15 � 115 35 � 110 20 � 120

Perte d’Hb �0,1 � 0,7 �0,1 � 0,7 �0,1 � 0,7 �0,1 � 0,7

j0–j+8

Saignement total 605 � 235 460 � 230* 750 � 230 415 � 200*

Perte d’Hb totale �3,1 � 1 �2,4 � 1,1* �3,6 � 1,2 �2,4 � 1*

*p < 0,05 versus ATX�. PTH : prothese totale de hanche ; PTG : prothese totale de genou ; ATX� : sans acide tranexamique ; ATX+ : avec acide tranexamique.

./

00

0

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0

0

0

Fig. 2. Evolution de la valeur d’hemoglobine (moyenne � ecart-type).

*p < 0,001 versus ATX�. PTH : prothese totale de hanche ; PTG : prothese totale de

genou ; ATX� : sans acide tranexamique ; ATX+ : avec acide tranexamique.

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4. Discussion

Au cours des arthroplasties reglees primaires du membreinferieur, 70 a 75 % du saignement survient entre j0 et j1, et ilpersiste jusqu’a j3. La majorite survient entre la fin de l’interven-tion et le matin de j1 (60 % pour les PTH et 52 % pour les PTG). L’ATXutilise en perioperatoire diminue le saignement per- et post-operatoire de facon prolongee, surtout apres PTG.

La cinetique du saignement des PTG survient pour 69 % entrej0 et j1 (18 % en peroperatoire et 51 % au niveau du drainage), etpour 31 % entre j1 et j8 (au niveau de l’hematome) [9]. Concernantles PTH, 76 % surviennent entre j0 et j1 (18 % en peroperatoire et58 % au niveau du drainage), et 24 % entre j1 et j8 [10]. Cettecinetique du saignement est expliquee, d’une part, par la technique

chirurgicale (sections osseuses, garrot, ciment) et, d’autre part, parla fibrinolyse reactionnelle (ischemie vasculaire provoquee par laplicature des vaisseaux lors des differents positionnements dumembre inferieur et inflammation postoperatoire). Le saignementpostoperatoire est a la fois visible et precoce au niveau du drainagepostoperatoire, et invisible et tardif avec constitution d’unhematome. Il a majoritairement lieu dans la periode per- etpostoperatoire immediate (12 a 24 premieres heures). Et il persistejusqu’au troisieme jour postoperatoire, date a partir de laquelle letaux d’Hb se stabilise. La perte d’Hb totale de l’etude est plus faibleque celle retrouvee dans la litterature [11]. L’utilisation systema-tique du systeme de recuperation de sang peroperatoire et lavariabilite de la mesure de l’Hb selon le type et la technique deprelevement sont des explications possibles [12].

Cette etude confirme le benefice de l’utilisation d’ATX en termesde reduction du saignement et des transfusions en chirurgieorthopedique [13–15]. Il reste encore peu utilise malgre son faiblecout et le peu d’effets secondaires connus [16]. Le volume desaignement est significativement diminue, et cela de faconprolongee jusqu’a j3. L’effet prolonge de l’AT sur les pertessanguines jusqu’a j3 montre qu’une duree de prescription de24 heures semble suffisante. La cinetique du saignement n’est pasmodifiee. Dans la litterature, l’efficacite de l’ATX sur le saignementa la fois per- et postoperatoire semble liee a une utilisation repeteedurant l’intervention [17]. Lorsqu’un seul bolus d’AT est administreavant l’incision, la diminution du saignement a principalement lieusur le saignement postoperatoire precoce [10]. L’effet de l’ATX estplus evident chez les patients operes d’une PTG. L’utilisation d’ungarrot au cours d’une PTG entraıne une activation plus importantede la fibrinolyse par l’ischemie vasculaire intense provoquee [18].Les resultats sont en faveur d’une activation de la fibrinolyse plusimportante dans les PTG, meme sans l’utilisation d’un garrot, qu’aucours des PTH. Mais aucun travail n’a encore compare la fibrinolyseentre PTH et PTG sans garrot.

Pour contourner le biais d’une sous-estimation des pertessanguines, le saignement est calcule selon la formule de Mercuriali[6]. Malgre un collectif eleve de patients, le caractere retrospectifde l’etude ne lui confere pas un haut niveau de preuve scientifique.Les patients ayant une anemie preoperatoire ont ete exclus, car sonexistence impose un traitement par erythropoıetine de synthesepouvant entraıner un biais sur l’evaluation de l’Hb j8 [19]. Or lebenefice de l’ATX est probablement plus interessant en casd’anemie preoperatoire. Le schema de prescription de l’ATX del’etude, per- et poursuivi en postoperatoire pendant 24 heures, estbase sur les connaissances de la pharmacocinetique de ce

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medicament et de la fibrinolyse apres arthroplasties [18,20]. Lafibrinolyse debute en peroperatoire, possede un pic dans les18 premieres heures apres l’intervention et dure 24 a 48 heures[21]. Le saignement peroperatoire approxime par le volume de TAest sous-estime, puisqu’il ne prend pas en compte le sang contenudans les champs operatoires et les compresses, et qu’il exclut 1 %des PTH et 5 % des PTG qui n’ont pas eu de TA. Le saignementperoperatoire ne peut pas etre approxime par le volume de TA dansle groupe ATX�, car il n’y a pas eu de recyclage chez 12 % des PTH et82 % des PTG. L’analyse multivariee a elimine les biais lies auxfacteurs confondants, ketoprofene et fer IV, prescrits en propor-tions differentes dans les groupes ATX� et ATX+. Les seuilstransfusionnels retenus en chirurgie apres correction de l’hypo-volemie sont controverses. La transfusion en cas d’anemie aiguedoit prendre en compte les capacites d’adaptation (age, traite-ments en cours, pathologies associees), la tolerance clinique et laperennisation ou non du saignement [22]. Dans le contexte desaignement prolonge, les erythrocytes participent aussi a l’hemos-tase [23]. Les seuils utilises dans cette etude sont restrictifs. Maisles etudes recentes suggerent l’utilisation de seuils transfusionnelsencore plus restrictifs notamment chez les patients ayant desantecedents cardiovasculaires, sans retrouver d’impact sur larecuperation postoperatoire immediate ou a long terme [24–27].

5. Conclusion

La chirurgie orthopedique, la plus pratiquee en France,comporte une morbi-mortalite anesthesique par gestion inade-quate des pertes sanguines. Apres arthroplastie totale primaire dehanche ou de genou, plus des deux tiers du saignementsurviennent entre j0 et j1. Cinquante a 60 % des pertes sanguinestotales ont lieu en postoperatoire precoce, dans les 12 a 24 pre-mieres heures postoperatoires. L’Hb se stabilise a partir de j3. Lestrois premiers jours postoperatoires sont donc des jours cles ou lasurveillance de l’Hb doit etre renforcee, notamment chez lespatients dont la « marge transfusionnelle » est faible. Laprescription benefique d’ATX en perioperatoire, en l’absence decontre-indication medicale, devrait etre plus repandue.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

References

[1] Saraux A. In: Societe francaise de rhumatologie, editor. Livre blanc 2006.Chapitre 3. http://www.rhumatologie.asso.fr/05-Bibliotheque/Livre-Blanc/C6-epidemiologie.asp.

[2] Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, Benhamou D, Warszawski J, Bovet M, et al.Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology2006;105:1087–97.

[3] Nguyen L, Ozier Y. Risques transfusionnels. Reanimation 2008;17:326–38.[4] Iron deficiency anaemia: assessment, prevention, and control. A guide for

programme managers. Geneva: World Health Organization; 2001 (WHO/NHD/01.3).

[5] Affsaps. Transfusion de globules rouges homologues : produits, indications,alternatives. 2003. http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/67bca30279b4b95b00cf19ae44c3a8ce.pdf.

[6] Mercuriali F, Inghilleri G. Proposal of an algorithm to help the choice of the besttransfusion strategy. Curr Med Res Opin 1996;13:465–78.

[7] Gilcher RO, Belcher L. Predeposit programs. In: Sandler G, Silvergleid AJ,editors. Autologous transfusion. Airlington: American Association of BloodBanks; 1983. 19:1–10.

[8] Ponchel C, Saby RC, Gil C, Petrognani R, Carpentier JP. Evaluation du besointransfusionnel : un moyen d’ameliorer la gestion des produits sanguins durantla periode perioperatoire. Med Trop (Mars) 2005;65:189–94.

[9] Rosencher N, Kerkkamp H, Macheras G, Munuera LM, Menichella G, BartonDM, et al. Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview(OSTHEO) study: blood management in elective knee and hip arthroplasty inEurope. Tranfusion 2003;43:459–69.

[10] Yamasaki S, Masuhara K, Fuji T. Tranexamic acid reduces blood loss aftercementless total hip arthroplasty-prospective randomized study in 40 cases.Int Orthop 2004;28:69–73.

[11] Camarasa MA, Olle G, Serra-Prat M, Martin A, Sanchez M, Ricos P, et al. Efficacyof aminocaproic, tranexamic acids in the control of bleeding during total kneereplacement: a randomized clinical trial. Br J Anaesth 2006;96:576–82.

[12] Morris SS, Ruel MT, Cohen RJ, Dewey KG, de la Briere B, Hassan MN. Precision,accuracy, and reliability of hemoglobin assessment with use of capillary blood.Am J Clin Nutr 1999;69:1243–8.

[13] Zufferey P, Merquiol F, Laporte S, Decousus H, Mismetti P, Auboyer C, et al. Doantifrinolytics reduce allogeneic blood transfusion in orthopedic surgery?Anesthesiology 2006;105:1034–46.

[14] Kagoma YK, Crowther MA, Douketis J, Bhandari M, Eikelboom J, Lim W. Use ofantifibrinolytic therapy to reduce transfusion in patients undergoing ortho-pedic surgery: a systematic review of randomized trials. Thromb Res2009;123:687–9.

[15] Henry DA, Carless PA, Moxey AJ, O’Connell D, Stokes BJ, McClelland B, et al.Anti-fibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic blood transfu-sion. Cochrane Database Syst Rev 2007;17:CD001886.

[16] Mismetti P. Prevention of venous thromboembolism after major orthopedicsurgery: new clinical trials for new antithrombotic agents. J Thromb Haemost2003;1:2474–6.

[17] Ekback G, Axelsson K, Ryttberg L, Edlund B, Kjellberg J, Weckstrom J, et al.Tranexamic acid reduces blood loss in total hip replacement surgery. AnesthAnalg 2000;91:1124–30.

[18] Katsumata S, Nagashima M, Kato K, Tachihara A, Wauke K, Saito S, et al.Changes in coagulation-fibrinolysis marker and neutrophil elastase followingthe use of tourniquet during total knee arthroplasty and the influence ofneutrophil elastase on thromboembolism. Acta Anaesthesiol Scand2005;49:510–6.

[19] Faris PM, Ritter MA, Abels RI. The effects of recombinant human erythropoietinon perioperative transfusion requirements in patients having a major ortho-paedic operation. The American Erythropoietin Study Group. J Bone Joint SurgAm 1996;78:62–72.

[20] Eriksson BI, Hultman E, Martinell S, Eriksson E, Tengborn L, Risberg B. Regionalfibrinolysis following total hip replacement. Thromb Res 1991;62:441–7.

[21] Bellamy L, Rosencher N, Chabbouh T, Arnaout L, Ozier Y. Use of two differentregimens of tranexamic acid in major orthopedic surgery. Congres de l’Ameri-can Society of Anesthesiologists 2008 ; article A1151/Congres de la Societefrancaise d’anesthesie-reanimation 2008 ; article R288.

[22] Hardy JF. La transfusion erythrocytaire : une approche basee sur des donneesprobantes. Ann Fr Anesth Reanim 2012;31:617–25.

[23] Hardy JF, de Moerloose P, Samama CM. Massive transfusion and coagulopathy:pathophysiology and implications for clinical management. Can J Anaesth2006;53:40S–58S.

[24] So-Osman C, Nelissen R, Te Slaa R, Coene L, Brand R, Brand A. A randomizedcomparison of transfusion triggers in elective orthopaedic surgery usingleucocyte-depleted red blood cells. Vox Sang 2010;98:56–64.

[25] Vuille-Lessard E, Boudreault D, Girard F, Ruel M, Chagnon M, Hardy JF. Redblood cell transfusion practice in elective orthopedic surgery: a multicentercohort study. Transfusion 2010;50:2117–24.

[26] Carson J, Terrin M, Noveck H, Sanders D, Chaitman B, Rhoads G, et al. Liberal orrestrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. N Engl J Med2011;365:2453–62.

[27] Carson J, Grossman B, Kleinman S, Tinmouth A, Marques M, Fung M, et al. Redblood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann InternMed 2012;157:49–58.