CIVILS DE - mcdef.fr · Article 44 - Coordonnées de gestion page 12 Article 45 - Réclamation et médiation ... • certificat de scolarité et attestation d’affiliation au régime

aujourd’hui et demain

Règlement mutualiste

Janvier 2018

CIVILS DELA DÉFENSE

Règlement mutualiste janvier 20182


Article 11 - Objet

Partie IAdhésion

Article 12 - Conditions d’adhésion page 4Article 13 - Membres bénéficiaires

Article 14 - Modalités d’adhésion

Article 15 - Obligation déclarative du membre participant

Article 16 - Obligation d’information de la Mutuelle

Article 17 - Date d’effet et durée de l’adhésion

Article 18 - Renonciation en cas de vente à distance

Article 19 - Changement de garantie

Article 10 - Dénonciation de l’adhésion à l’initiative du membre participant

Article 11 - Dénonciation de l’adhésion à l’initiative de la Mutuelle

Article 12 - Dénonciation de plein droit

Article 13 - Exclusion du membre participant

Article 14 - Conséquences de la dénonciation ou de l’exclusion

Article 15 - Affiliation des membres bénéficiaires

Article 16 - Adhésion des membres bénéficiaires

Partie IITitre I - Santé

Article 17 - Définition des prestations page 7Article 18 - Montant des prestations

Article 19 - Contrats responsables

Article 20 - Paiement des prestations

Article 21 - Pièces justificatives

Article 12 - Tiers payant

Article 23 - Évènements exclus

Titre II - Incapacité temporaire de travail

Article 24 - Définition des prestations page 9Article 25 - Montant des prestations

Article 26 - Déclaration de l’incapacité temporaire de travail

Article 27 - Conséquences d’une suspension d’activité

Article 28 - Rechute

Article 29 - Plafonnement des prestations

Article 30 - Cessation du versement des prestations

Article 31 - Évènements exclus

Titre III – Dispositions communesaux garanties Santé

et Incapacité temporaire de travail

Article 32 - Modifications des prestations page 10

Article 33 - Fausse déclaration

Article 34 - Subrogation

Article 35 - Contrôle médical

Titre IV - Autres prestations

Article 36 - Prévoyance obligatoire page 10

Article 37 - Prévoyance facultative

Article 38 - Fonds de solidarité et d’entraide

Partie IIICotisations

Article 39 - Obligation de paiement des cotisations page 11

Article 40 - Montant des cotisations

Article 41 - Paiement des cotisations

Article 42 - Modification des cotisations

Article 43 - Défaut de paiement des cotisations

Partie IVDispositions diverses

Article 44 - Coordonnées de gestion page 12

Article 45 - Réclamation et médiation

Article 46 - Droit d’accès et de rectification

Article 47 - Prescription

Article 48 - Lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme

Article 49 - Lutte contre la fraude

Article 50 - Contrôle de la Mutuelle

LEXIQUE page 13

ANNEXES 1 - Tableaux des prestations santé page 14

ANNEXES 2 - Cotisations 2018 page 26

SOMMAIRERèglement mutualiste janvier 2018


> Article 1 - Objet

Le présent règlement définit le contenu des engagements contractuels existant entre chaque membre participant ou honoraire, ci-après dénommé « le membre participant » ou « l’adhérent » et la Mutuelle Civile de la Défense, immatriculée sous le numéro SIREN 784 621 476, mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du code de la mutualité, située 4 rue Georges Picquart 75017 PARIS, ci-après dénommée « la Mutuelle » en ce qui concerne les prestations et les cotisations.

Le présent règlement entre en vigueur au 1er janvier 2018.

Ce règlement est soumis aux dispositions du livre II du code de la mutualité et est exclusivement régi par la loi française.

Ce règlement peut être modifié par décision du Conseil d’Administration. Les modifications sont opposables aux membres participants dès lors qu’elles lui ont été notifiées.

Partie IAdhésion

>Article 2 - Conditions d’adhésion

Sous réserve des dispositions de l’article 10 du règlement intérieur, peuvent adhérer au présent règlement, les per-sonnes physiques qui répondent aux conditions suivantes :

• le personnel civil en activité du ministère des Armées ou tout organisme qui lui est rattaché ;

• le personnel civil en activité du Secrétariat d’Etat auprès du ministère des Armées ;

• les conjoints des membres participants décédés tels que définis à l’article 3 du présent règlement et les membres bénéficiaires dans les conditions fixées à l’article 16 du présent règlement.

Ces personnes acquièrent la qualité de membres participants par la signature du bulletin d’adhésion.

Les membres participants doivent relever d’un régime obligatoire d’assurance maladie français.

À leur demande, les mineurs de plus de 16 ans peuvent être membres participants sans l’intervention de leur représentant légal.

>Article 3 - Membres bénéficiaires

Le membre participant peut ouvrir droit aux prestations à ses ayants droit. Le droit aux prestations n’est ouvert aux ayants droit que pour les prestations santé.

Les ayants droit du membre participant sont :

• son conjoint ainsi défini :

– son époux(se), non séparé de corps judiciairement, ni divorcé, exerçant ou non une activité professionnelle ;

– son partenaire d’un pacte civil de solidarité (PACS), exerçant ou non une activité professionnelle ;

– son concubin, exerçant ou non une activité professionnelle, dans la mesure où le membre participant et son concubin entretiennent une relation stable et sont libres de tout lien marital ou de PACS et partagent le même domicile ;

• ses enfants de moins de 18 ans ou de moins de 28 ans s’ils sont étudiants ou finissent leur cycle secondaire ;

• quel que soit leur âge, s’ils sont atteints d’une infirmité telle qu’ils ne peuvent se livrer à aucune activité rémunératrice et perçoivent l’allocation pour adulte handicapé – AAH – article L.821-1 du Code de la Sécurité sociale. Les personnes handicapées qui remplissent les conditions d’attribution de l’allocation précitée mais auxquels celle-ci n’est pas versée

en raison de leur niveau de ressources sont également considérés comme étant à charge.

• les autres personnes à sa charge fiscale ;

• ses frères et sœurs de moins de 18 ans et considérés comme ses ayants droit par la Sécurité sociale lorsque l’adhésion du membre participant intervient à la suite du décès de son parent membre participant et que son autre parent est également décédé.

Les personnes à charge fiscale et les enfants, à l’exclusion des frères et sœurs non à charge fiscale, du conjoint (époux(se), concubin ou partenaire de PACS) du membre participant répondant aux conditions précitées sont également considérés comme ayants droit du membre participant, sous réserve que le conjoint soit affilié au présent règlement.

Les ayants droit pour lesquels le droit aux prestations a été ouvert par le membre participant acquièrent la qualité de membres bénéficiaires.

>Article 4 - Modalités d’adhésion

La signature du bulletin d’adhésion emporte acceptation de ses droits et obligations par le membre participant.

Pour être recevable, le bulletin doit être accompagné des pièces justificatives suivantes :

• une photocopie recto / verso d’une pièce d’identité (hors permis de conduire) ;

• une attestation d’affiliation à un régime de Sécurité sociale pour le membre participant et chaque membre bénéficiaire ;

• un mandat de prélèvement SEPA de la Mutuelle rempli, daté et signé par l’adhérent en cas de paiement par prélèvement bancaire ;

• un relevé d’identité bancaire pour le paiement des prestations ;

• pour l’époux(se) : une copie du livret de famille ;

• pour le concubin : un justificatif de domicile commun (quittance de loyer, facture d’un fournisseur d’électricité…) ;

• pour le partenaire de PACS : une copie de la convention de PACS sur laquelle figure le visa de la mairie, un extrait d’acte de naissance ou le récépissé en cas de PACS devant notaire ;

• une attestation sur l’honneur selon laquelle le conjoint n’exerce pas d’activité professionnelle ;

• pour les enfants : un certificat de scolarité et une attestation d’affiliation au régime étudiant de la Sécurité sociale ou un document justifiant du handicap ;

• pour les autres personnes à charge fiscale : une copie de l’avis d’imposition du membre participant ou de celui du concubin ou du partenaire de PACS le cas échéant ;

• pour les frères et sœurs : une copie du livret de famille ;

• le bulletin d’adhésion au contrat Prémuo.M071 ;

• la désignation de bénéficiaires du capital décès du contrat Prémuo.M071 dûment complétée, le cas échéant ;

• le questionnaire médical dûment complété ;

• le dernier bulletin de paie.

Le questionnaire médical doit être transmis sous pli confi den-tiel au médecin conseil de MFPrévoyance, à l’adresse indi quée dans la notice d’information du contrat Prémuo.M071.

>Article 5 - Obligation déclarative du membre participant

Le membre participant est tenu d’informer la Mutuelle de toute modification de sa situation personnelle et professionnelle (mise à la retraite, changement d’adresse, de régime matrimonial, naissance, congé sans solde…) et de transmettre les justificatifs correspondants.


Le membre participant est tenu de transmettre annuellement, au mois d’octobre, les justificatifs suivants :

• certificat de scolarité et attestation d’affiliation au régime étudiant de Sécurité sociale pour les enfants étudiants ;

• son avis d’imposition pour les personnes à charge ou celui de son partenaire de PACS ou concubin, le cas échéant ;

• une attestation sur l’honneur de non exercice d’une activité professionnelle pour le conjoint à charge, le cas échéant ;

• son bulletin de paie du mois de septembre, le cas échéant.

À défaut, les membres bénéficiaires seront considérés comme ne remplissant plus les conditions définies à l’article 3 du présent règlement et perdront leur qualité de membre bénéficiaire. Le conjoint sera considéré comme exerçant une activité professionnelle.

>Article 6 - Obligation d’information de la Mutuelle

Préalablement à la signature du bulletin d’adhésion, le candidat à l’adhésion reçoit un exemplaire des statuts et règlement intérieur de la Mutuelle, du présent règlement et de ses annexes :

• Tableaux des prestations santé.

• Cotisations 2018.

La Mutuelle transmet au membre participant sa carte de tiers-payant qui contient toutes les informations nécessaires pour prétendre à la dispense d’avance des frais. Cette carte est strictement personnelle.

Le membre participant reçoit également les documents relatifs au contrat Prémuo.M071 lorsque l’adhésion à ce contrat est obligatoire. Ces documents sont le bulletin d’adhésion, la désignation de bénéficiaires du capital en cas de décès, le questionnaire médical et la notice d’information.

Les documents relatifs aux prestations santé comme le règlement fédéral hospitalier ou la convention d’assistance sont disponibles sur demande auprès de la Mutuelle.

La Mutuelle informe le membre participant en cas de modification de ses droits et obligations conformément aux dispositions du présent règlement.

>Article 7 - Date d’effet et durée de l’adhésion

L’adhésion du membre participant au présent règlement prend effet au 1er jour du mois civil suivant la réception de la demande par la Mutuelle.

L’adhésion prend fin au 31 décembre de l’année en cours. Elle se renouvelle ensuite chaque 1er janvier, par tacite reconduction.

>Article 8 - Renonciation en cas de vente à distance ou de démarchage

Le membre participant dispose d’un délai de 30 jours calendaires révolus pour renoncer à son adhésion lorsque celle-ci s’est réalisée à distance ou en cas de démarchage, sans avoir à justifier de motif ni à supporter de pénalités.

Ce délai commence à courir :

• soit à compter du jour où l’intéressé est informé que l’adhésion a pris effet ;

• soit à compter du jour où l’intéressé reçoit les conditions d’adhésion et les informations conformément à l’article L.222-6 du code de la consommation si cette dernière date est postérieure à la date à laquelle l’intéressé a été informé que l’adhésion a pris effet.

Pour exercer ce droit, le membre participant doit adresser une lettre recommandée avec avis de réception à la Mutuelle dans les termes suivants :

« Je soussigné(e), (NOM, Prénom), déclare renoncer à mon adhésion à l’offre Vita et demande le remboursement des cotisations versées.Le (date) (signature) »

L’adhésion prend fin à la date de réception de la lettre recommandée.

Le membre participant est tenu au paiement de la cotisation afférente à la période pendant laquelle le risque a été couvert. S’il a versé des cotisations au-delà, la Mutuelle lui restituera ces cotisations dans un délai de 30 jours suivant la date à laquelle l’adhésion a pris fin.

>Article 9 - Changement de garantie

Les membres participants ayant adhéré aux garanties santé Prémi, Mezzo et Multi antérieurement au 1er janvier 2018 peuvent modifier leur choix et choisir la garantie Vita à tout moment.

La demande de modification doit être adressée par lettre recommandée avec avis de réception au moins 2 mois avant la date souhaitée. La modification prend effet au 1er jour du mois civil suivant la date souhaitée.

En tout état de cause, les adhérents à la garantie Prémi bénéficient automatiquement de la garantie Vita au 1er jour du mois civil suivant leur 35e anniversaire.

Le changement de garantie est définitif et s’applique à l’ensemble des bénéficiaires.

>Article 10 - Dénonciation de l’adhésion à l’initiative du membre participant

Dénonciation à l’échéance annuelle

Le membre participant peut mettre fin à son adhésion à l’échéance annuelle en adressant une lettre recommandée avec avis de réception à la Mutuelle au moins 2 mois avant la date d’échéance.

Dénonciation dans le cadre de la loi n° 2005-67 du 28 jan vier 2005

Chaque année, le membre participant reçoit un avis d’échéance de cotisation dans lequel est rappelée la date limite d’exercice de son droit à dénonciation..

Lorsque cet avis lui est adressé moins de 15 jours avant cette date ou lorsqu’il lui est adressé après cette date, le membre participant dispose d’un délai de 20 jours suivant la date d’envoi de l’avis pour dénoncer la reconduction de l’adhésion. Le délai de dénonciation court à partir de la date figurant sur le cachet de la poste.

Lorsque cette information ne lui a pas été adressée conformément aux dispositions précédentes, le membre participant peut, par lettre recommandée, mettre un terme à l’adhésion au règlement, sans pénalités, à tout moment à compter de la date de reconduction. La résiliation prend effet le lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste.

Dénonciation en application de l’article L.221-17 du code de la mutualité

En cas de survenance d’un des événements suivants :• changement de domicile ;• changement de situation matrimoniale ;• changement de régime matrimonial ;• changement de profession ;• retraite professionnelle ou cessation définitive d’activité

professionnelle ;

Il peut être mis fin à l’adhésion par le membre participant lorsqu’elle a pour objet la garantie des risques en relation directe avec la situation antérieure et qui ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle.


La demande doit être faite par lettre recommandée dans les trois mois suivant la date de l’événement. La dénonciation prend effet un mois après la réception de la notification.

Les cotisations couvrant une période pendant laquelle le risque n’a pas couru sont remboursées au membre participant.

>Article 11 - Dénonciation à l’initiative de la Mutuelle

Dénonciation pour défaut de paiement des cotisations

Conformément à l’article L.221-7, la Mutuelle peut dénoncer l’adhésion en cas de défaut de paiement des cotisations dans les conditions prévues à l’article 43 du présent règlement.

Dénonciation pour fausse déclaration

Les garanties qui sont accordées au membre participant par la Mutuelle sont nulles en cas de fausse déclaration intentionnelle ou de réticence de la part de celuici, conformément aux dispositions de l’article L.22114 du Code de la mutualité. Dans ce cas, les cotisations payées demeurent acquises à la Mutuelle qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.

Dénonciation en application de l’article L.221-17 du Code de la mutualité

En cas de survenance d’un des événements suivants :

• changement de domicile ;

• changement de situation matrimoniale ;

• changement de régime matrimonial ;

• changement de profession ;

• retraite professionnelle ou cessation définitive d’activité professionnelle ;

Il peut être mis fin à l’adhésion par la Mutuelle lorsque l’adhésion a pour objet la garantie des risques en relation directe avec la situation antérieure et qui ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle.

La demande doit être faite par lettre recommandée dans les trois mois suivant la date de l’événement ou la date de sa connaissance. La dénonciation prend effet un mois après la réception de la notification.

Les cotisations couvrant une période pendant laquelle le risque n’a pas couru sont remboursées au membre participant.

>Article 12 - Dénonciation de plein droit

L’adhésion prend fin de plein droit :

• à la date à laquelle le membre participant ne réunit plus les conditions d’adhésion définies à l’article 2 du présent règlement ;

• au dernier jour du trimestre civil au cours duquel le membre participant a refusé la majoration de cotisation proposée par MFPrévoyance au titre du contrat Prémuo.M071, le cachet de la Poste faisant foi ;

• à la date du décès du membre participant.

Par exception, l’adhésion n’est pas automatiquement dénoncée lorsque le membre participant liquide ses droits à la retraite.

>Article 13 - Exclusion du membre participant

La Mutuelle peut prononcer l’exclusion d’un adhérent lorsque ce dernier a causé volontairement un préjudice aux intérêts de la Mutuelle selon la procédure fixée à l’article 14 des statuts et du règlement intérieur.

L’exclusion est notifiée à l’adhérent par lettre recommandée et prend effet à la date d’envoi de cette lettre.

>Article 14 - Conséquences de la dénonciation ou de l’exclusion

La dénonciation de l’adhésion au présent règlement ou l’exclusion entraîne automatiquement la dénonciation de l’adhésion au contrat Prémuo.M071, sous réserve de dispositions spécifiques prévues dans la notice d’information correspondante.

Aucune prestation ne peut être servie après la date d’effet de la dénonciation, sauf si la date des soins, du décompte de la Sécurité sociale ou de la facture est antérieure à cette date. La date des soins est celle figurant sur le décompte de la Sécurité sociale ou la facture.

Aucune indemnité journalière ne sera versée à compter de la date d’effet de la dénonciation.

La dénonciation entraîne la perte de la qualité de membre participant pour l’adhérent et la perte de la qualité de membre bénéficiaire pour les membres bénéficiaires.

Le membre participant est tenu de restituer la carte de tiers-payant.

Un certificat de radiation pour chaque bénéficiaire sera alors transmis sur demande du membre participant à faire valoir auprès de tout organisme d’assurance.

>Article 15 - Affiliation des membres bénéficiaires

Article 15.1 - Lors de l’adhésion

Les membres bénéficiaires sont affiliés par inscription sur le bulletin d’adhésion. Les garanties prennent effet à leur égard à la même date que pour le membre participant.

Article 15.2 - Postérieurement à l’adhésion

Néanmoins, leur affiliation peut être postérieure à l’adhésion, à tout moment.

Par dérogation, l’affiliation des conjoints exerçant une activité professionnelle n’est possible à tout moment qu’avant l’âge de 50 ans. Au-delà de l’âge de 50 ans, leur affiliation ne peut se faire que dans les 12 mois suivant l’adhésion du membre participant ou la date du mariage, du PACS ou du concubinage avec celui-ci.

La demande d’affiliation est effectuée au moyen du formulaire correspondant disponible auprès de la Mutuelle.

Les garanties prennent alors effet à leur égard le 1er jour du mois indiqué sur le formulaire, sans pouvoir être antérieure à la date de la demande.

En cas de naissance ou d’adoption, les garanties prennent effet à la date de naissance ou à la date de l’adoption d’un enfant de moins de 18 ans, sous réserve que la demande d’affiliation soit transmise à la Mutuelle dans les 3 mois suivant la naissance ou l’adoption. Au-delà de ce délai, les garanties prennent effet le 1er jour du mois civil suivant la réception de la demande.

>Article 16 - Adhésion des membres bénéficiaires

Les membres bénéficiaires peuvent devenir adhérents dans les situations suivantes.

Article 16.1 - Membre bénéficiaire de plus de 16 ans

Les mineurs de plus de 16 ans peuvent être membres participants sans l’intervention de leur représentant légal.

Article 16.2 - En cas de perte de la qualité de membre bénéficiaire

L’enfant cesse d’être membre bénéficiaire au 31 décembre de l’année de son 28e anniversaire. Néanmoins, il peut continuer à bénéficier des prestations en adhérant à la Mutuelle. Il devient alors membre participant.


Article 16.3 - En cas de décès du membre participant

Le conjoint du membre participant décédé tel que défini à l’article 3 du présent règlement peut devenir adhérent et ouvrir droit aux prestations à ses ayants droit tels que définis à l’article 3 du présent règlement. Il devient alors membre participant.

Article 16.4 - Enfants de plus de 16 ans orphelins de père et de mère

Les enfants de plus de 16 ans qui étaient membres bénéficiaires au moment du décès du membre participant et dont l’autre parent est également décédé peuvent continuer à bénéficier des prestations en adhérant au présent règlement. Ils deviennent alors membres participants.

L’enfant peut ouvrir droit aux prestations à ses frères et sœurs tels que définis à l’article 3 du présent règlement qui ne peuvent pas être membres participants en raison de leur âge.

Partie IITitre I - Santé

>Article 17 - Définition des prestations

Les prestations sont servies en complément de la Sécurité sociale en remboursement des frais de santé occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, selon les montants définis en annexe du présent règlement et dans la limite des frais réellement engagés.

Les prestations non prises en charge par la Sécurité sociale ne donnent lieu à aucun remboursement, à l’exception de celles prévues dans les tableaux annexés et dans la limite des montants définis et des frais réellement engagés.

Concernant les prestations ci-dessous, il est fait application des dispositions suivantes :

Hospitalisation

En cas d’hospitalisation pour risque chirurgical, maladie ou maternité, la Mutuelle ne couvre que les honoraires et frais de séjours pris en charge par la Sécurité sociale.

La Mutuelle intervient pour les séjours hospitaliers de courte durée et/ou de soins de suite et de réadaptation dans les établissements de santé public (y compris Hôpitaux militaires) ou privé lucratifs et non lucratifs relevant du Code de la Santé Publique, et les Maisons d’accueils pour familles de malades hospitalisés.

Elle intervient pour les séjours en médecine, chirurgie, obstétrique, maternité, psychiatrie, soins de suite ou de réadaptation, soins palliatifs, ainsi que dans les hospitalisations de jour, en anesthésie et chirurgie ambulatoire ou à domicile.

Dans ces établissements, le forfait journalier hospitalier est pris en charge sans limitation de durée, à l’exception des établissements médico-sociaux.

Sont exclus de la prise en charge de la Mutuelle, les séjours de longue durée dans les établissements de santé publics ou prives non lucratifs ou services tels que les Centres de rééducation professionnelle, sections de long séjour et de cure médicale pour personnes âgées, EPHAD, Hôpitaux thermaux ou sections thermales, Centres et Instituts médico-pédagogiques ou médico-professionnels, ESAT et Maisons d’Accueil Spécialisé (MAS).

Il est fait application du Règlement fédéral hospitalier (RFH) et du Conventionnement Hospitalier Mutualiste (CHM) avec les établissements de santé et structures conventionnés avec la Mutuelle.

En cas de recours à l’un de ces établissements, le membre participant et les membres bénéficiaires bénéficient de la dispense d’avance des frais dans la limite de la prestation conventionnelle. Cette prestation est variable selon les dispositions de la convention négociée avec l’établissement et peut porter sur la chambre particulière (avec nuitée), la chambre particulière ambulatoire en chirurgie avec anesthésie (sans nuitée) et les frais d’accompagnants.

Optique

Lorsque l’adhérent recours à un opticien partenaire du réseau Optistya, il bénéficie de tarifs encadrés sur les équipements agréés en vigueur au moment de l’achat, et de la dispense d’avance des frais sur les montures, verres, suppléments optiques divers et lentilles correctrices dans la limite des montants définis dans les tableaux de prestations en annexe du présent règlement.

Pour les enfants de moins de 18 ans, le remboursement est limité à l’acquisition d’un équipement composé d’une monture et de deux verres par période d’un an à compter de la date d’acquisition de l’équipement.

Pour les adultes à partir de 18 ans, le remboursement est limité à l’acquisition d’un équipement composé de deux verres et d’une monture, par période de deux ans à compter de la date d’acquisition de l’équipement.

Par dérogation, cette période est réduite à un an en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue. La justification de l’évolution de la vue se fonde soit sur présentation d’une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription médicale initiale comportant les mentions d’adaptation portées par l’opticien.

Pour les bénéficiaires nécessitant une correction de près et une correction de loin ne souhaitant ou ne pouvant pas porter des verres progressifs ou multifocaux, la garantie optique comprend la prise en charge de deux équipements sur une période de deux ans corrigeant chacun des deux déficits mentionnés ci-dessus.

Le remboursement total pour un équipement complet composé d’une monture et de deux verres, est garanti au minimum à hauteur des planchers définis dans les dispositions des contrats responsables. Les forfaits (monture et verres) inclus la prise en charge du ticket modérateur.

Le remboursement des achats de dispositif optique sur internet intervient uniquement en complément d’une prise en charge de la Sécurité sociale et/ou si le site internet est conforme aux dispositions du Code de la Santé publique.

Dentaire

Il est fait application du protocole MFP/CNSD, et des conventions Centres dentaires mutualistes RNCSM et non mutualistes MFP pour certains actes prothétiques et orthodontiques avec les professionnels de santé et structures conventionnés avec la Mutuelle.

Pour les traitements d’orthodontie ou d’orthopédie donto-faciale (ODF), le nombre de semestres pris en considération pour le paiement des prestations est limité à six et la durée du traitement de contention est limitée à deux ans. La Sécurité sociale prend en charge uniquement les traitements commencés avant le 16ème anniversaire. La Mutuelle intervient selon les montants définis dans les tableaux de prestations en annexe.

Le forfait implant comprend uniquement la pose de l’implant. Le pilier et la racine implantaire sont exclus de la prise en charge de ce forfait.


Frais engagés à l’étranger

Séjours à l’étranger temporaires

Les soins médicaux et hospitaliers engagés à l’étranger (UE, EEE, Suisse et Hors UE) lors de courts séjours (voyage, vacances, séjours temporaires), peuvent faire l’objet d’une participation de la Mutuelle s’ils ont été pris en charge par un organisme de Sécurité sociale Française (caisse gestionnaire du régime obligatoire en France, formulaire soins à l’étranger, ou si substitution de la caisse local à la caisse de Sécurité sociale Française), dans les mêmes conditions que s’ils avaient été effectués sur le territoire Français, selon les montants définis en annexe du présent règlement et dans la limite des frais réellement engagés.

Séjours à l’étranger pour longue durée

En cas de séjours de longue durée (détachement, expatriation, retraite, études etc.), les membres participants peuvent se rapprocher de la Mutuelle pour plus de renseignements.

>Article 18 - Montant des prestations

Le montant des prestations est indiqué pour chaque acte dans les tableaux de garanties figurant en annexe du présent règlement. Les tableaux de garanties présentent le remboursement de la Sécurité sociale, le remboursement de la Mutuelle et le remboursement total.

En cas d’exonération totale ou partielle du ticket modérateur, le remboursement de la Mutuelle est minoré, afin de garantir pour tous les adhérents quel que soit leur régime de Sécurité Sociale, la même proportion de remboursement total (incluant la part Sécurité sociale et la part Mutuelle), sauf forfaits ou indication contraire.

Le remboursement de la Mutuelle se fait sur la base des taux de remboursements pratiqués par la Sécurité sociale dans le régime général.

Ainsi, lorsque le membre bénéficiaire ne relève pas du régime général de la Sécurité sociale, le remboursement de la Sécurité sociale est reconstitué afin que le remboursement par la Mutuelle soit le même pour tous les membres bénéficiaires, quel que soit le régime de Sécurité sociale dont ils relèvent.

En tout état de cause, le montant des prestations ne peut excéder le montant des frais restant à la charge du membre participant ou du membre bénéficiaire après intervention de la Sécurité sociale ou tout autre organisme complémentaire.

>Article 19 - Contrats responsables

Les garanties sont en conformité avec les exigences posées par les articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du Code de la Sécurité sociale relatives aux contrats dits « responsables ».

En conséquence :

• la participation forfaitaire (actes et consultations de médecins, actes de biologie médicale) et les franchises médicales (médicaments, actes d’auxiliaires médicaux, transports) laissées à la charge de chaque patient, instaurées par l’article L.322-2 du Code de la Sécurité sociale, ne sont pas remboursées ;

• hors parcours de soins coordonnés, aucune majoration de la participation de l’assuré (ticket modérateur) prévue à l’article L.162-5-3 du Code de la Sécurité sociale n’est prise en charge ;

• hors parcours de soins coordonnés, les dépassements d’honoraires de spécialistes sur les actes cliniques et techniques ne sont pris en charge qu’au-delà du montant du dépassement autorisé défini par la convention médicale en vigueur pour les actes cliniques de spécialistes de secteur 1 ;

• la Mutuelle respecte les obligations de prise en charge prévues à l’article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale (planchers et plafonds de remboursements de prestations).

>Article 20 - Paiement des prestations

Le paiement des prestations intervient généralement dans les 8 jours ouvrés qui suivent la réception de l’ensemble des pièces requises pour l’ouverture des droits. Ce paiement est effectué par virement sur le compte bancaire du membre participant ou sur le compte bancaire du membre bénéficiaire sur demande du membre participant. Toutefois, ce délai peut être plus long si des renseignements complémentaires sont nécessaires au traitement du dossier.

Tout assuré régulièrement inscrit au régime de la Sécurité sociale peut bénéficier du système de télétransmission NOEMIE (Norme Ouverte d’Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) pour simplifier les démarches administratives et accélérer le remboursement.

>Article 21 - Pièces justificatives

Le paiement des prestations intervient sur présentation de l’original du décompte de la Sécurité sociale pour les prestations prises en charge par cette dernière. Après avoir apposé sa marque sur le décompte, la Mutuelle le rend au membre participant. Le bureau de section peut demander tout renseignement complémentaire à la Sécurité sociale qui lui semblerait nécessaire au paiement des prestations.

Les actes non pris en charge par la Sécurité sociale et prévus aux tableaux de garanties annexés sont remboursés sur présentation de la prescription médicale et de la facture acquittée.

Les soins dispensés dans un établissement de santé conventionné par la Sécurité sociale seront pris en charge sur présentation du décompte établi par cet établissement.

Les actes non pris en charge par la Sécurité sociale sont pris en charge sur présentation de la prescription médicale le cas échéant et de la facture détaillée.

Pour les frais d’optique, les membres participants doivent transmettre :

• la facture détaillée de l’opticien des frais réellement engagés pour les verres et les montures (facturés distinctement), et prescription médicale datant de moins de :

– 1 an pour les patients âgés de moins de 16 ans ;

– 5 ans pour les patients âgés de 16 à 42 ans ;

– 3 ans pour les patients âgés de plus de 42 ans ;

• la facture détaillée de l’opticien des frais réellement engagés pour les lentilles de contact correctrices, et prescription médicale datant de moins de :

– 1 an pour les patients âgés de moins de 16 ans ;

– 3 ans pour les patients âgés de plus de 16 ans ;

• en cas de renouvellement des verres correcteurs par l’opticien et sauf opposition du médecin prescripteur :

– prescription médicale initiale ;

– prescription médicale initiale mentionnant la correction réalisée par l’opticien lors du renouvellement.

>Article 22 - Tiers-payant

En application de l’article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale, l’adhérent peut bénéficier du tiers payant pour l’ensemble des soins, au moins à hauteur du ticket modérateur, si le professionnel de santé le propose.

La dispense d’avance de frais peut également être accordée suivant les accords de tiers payant (pharmacies,


laboratoires d’analyses biologiques, cabinets de radiologie, auxiliaires médicaux, centres de santé, soins externes) et les conventionnements et réseaux de soins de la Mutuelle avec les professionnels et établissements de santé (Hospitalisation RFH/CHM, protocole dentaire MFP/CNSD, convention avec les dentaires mutualistes RNCSM et non mutualistes MFP et réseaux Optistya et Audistya).

>Article 23 - Évènements exclus

Sauf dispositions spécifiques prévues aux tableaux de garanties, ne donnent pas lieu à garantie et n’entraînent aucun paiement par la Mutuelle :

• les actes hors nomenclature ;

• les frais non remboursés par la Sécurité sociale ;

• les frais dont l’interdiction de prise en charge est prévue dans le cadre du respect du cahier des charges des contrats responsables ;

• les frais entrant dans le cadre de l’action sanitaire et sociale ;

• le forfait journalier dans les établissements médicosociaux ;

• la chambre particulière en cas de maternité ;

• les interventions, quelle qu’en soit la nature, pratiquées à la suite d’une infirmité donnant droit au bénéfice des dispositions de l’article L.2121 du Code des Pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre.

Titre II - Incapacité temporaire de travail

>Article 24 - Définition des prestations

En cas d’incapacité temporaire de travail consécutive à une maladie ou un accident de la vie privée ou à une maladie professionnelle ou un accident du travail ou de service, le membre participant peut percevoir des indemnités journalières complémentaires dès lors qu’il subit une perte de traitement ou de rémunération.

Les membres participants faisant valoir leurs droits à la retraite postérieurement à la date d’effet de leur adhésion cessent de bénéficier de cette garantie à compter de la date de leur départ à la retraite.

Les membres participants ayant adhéré antérieurement au 1er janvier 2018 et qui ne bénéficiaient pas de la garantie incapacité temporaire de travail ne bénéficient pas de cette garantie au 1er janvier 2018.

>Article 25 - Montant des prestations

Les prestations sont exprimées en pourcentage du traitement de référence tel que défini à l’article 40.2 du présent règlement.

Le montant des prestations est de 75 % du traitement de référence sous déduction des prestations servies par la Sécurité sociale, de la rémunération de l’administration ou de toute autre indemnisation servie au titre d’un autre contrat d’assurance.

L’indemnité journalière complémentaire est de 1/30e du montant des prestations et est due dès le premier jour de perte de traitement ou de rémunération, sous réserve de l’application du délai de carence appliquée par l’administration ou la Sécurité sociale. L’indemnité est due pendant 1 095 jours.

Pour les membres participants à salaire horaire ou journalier, le traitement de référence servant de base de calcul aux prestations est la rémunération moyenne des trois derniers mois d’activité.

>Article 26 - Déclaration de l’incapacité temporaire de travail

L’incapacité temporaire de travail doit être déclarée dès lors que le droit aux prestations est ouvert c’est-à-dire lorsque le membre participant subit une perte de rémunération. La déclaration doit être accompagnée :• de l’arrêt de travail initial et des arrêts de travail de

prolongation ;• d’une attestation de l’employeur précisant le montant de la

rémunération maintenue le cas échéant ;• du décompte des prestations versées par la Sécurité sociale

si l’adhérent perçoit des indemnités journalières de la Sécurité sociale.

>Article 27 - Conséquences d’une suspension d’activité

En cas de suspension d’activité non rémunérée pour une raison autre que médicale (exemple : congé parental), la garantie incapacité temporaire de travail est suspendue à la date de la suspension de son activité. Le membre participant bénéficiera à nouveau de la garantie à la date de reprise de son activité professionnelle. Aucune cotisation n’est due pendant la période de suspension de garantie.Le bénéfice des garanties santé n’est pas suspendu, sous réserve du paiement des cotisations correspondantes.

>Article 28 - Rechute

Tout nouvel arrêt de travail intervenant moins de 3 mois après la reprise d’activité n’est pas soumis à l’application d’un nouveau délai de 1095 jours.Si le membre participant conteste le lien de causalité entre le nouvel arrêt de travail et le précédent, il doit en apporter la preuve. Dans ce cas, un nouveau délai de 1095 jours peut s’appliquer.

>Article 29 - Plafonnement des prestations

Le versement des prestations ne peut conduire le membre participant à une indemnisation supérieure à celle qu’il aurait eu s’il avait travaillé normalement. Ainsi, le montant des prestations peut être réduit si le cumul des prestations avec la rémunération maintenue par l’employeur, les indemnités journalières de Sécurité sociale ou toute autre prestation servie au titre d’un contrat d’assurance dépasse le montant de la dernière rémunération déclarée à la Mutuelle.

>Article 30 - Cessation du versement des prestations

Les prestations cessent d’être servies :• à la date à laquelle le membre participant ne remplit plus

les conditions d’adhésion définies au présent règlement ;• à la date de cessation du versement des indemnités

journalières par l’assurance maladie ;• à la date de reprise du versement de la rémunération pleine

par l’employeur ;• à la date de reprise d’une activité professionnelle à temps

complet ;• au 1096e jour d’arrêt de travail ;• à la date d’effet de la dénonciation de l’adhésion ;• à la date d’attribution d’une pension d’invalidité ou d’une

rente d’incapacité ;• à la date à laquelle le membre participant est placé à la

retraite pour invalidité ;• à la date à laquelle le membre participant liquide ses droits

à la retraite ;• à la suite à un contrôle médical concluant à un arrêt de travail

injustifié ou en cas de refus de se soumettre à ce contrôle.


>Article 31 - Évènements exclus

Ne donnent pas lieu à garantie, les incapacités temporaires de travail résultant :

• d’une mutilation volontaire ;

• d’une participation volontaire à une rixe ;

• d’une participation directe et effective à une émeute ou à un soulèvement populaire, guerre civile ou étrangère, cataclysme ayant le caractère de force majeure.

Titre III – Dispositions communesaux prestations Santé

et Incapacité temporaire de travail

>Article 32 - Modification des prestations

La modification des prestations donne lieu à la modification du présent règlement et les membres participants en sont informés conformément aux conditions prévues par l’article 1 du présent règlement.

En cas d’évolution législative ou réglementaire impactant la définition et le montant des prestations, la modification sera notifiée au membre participant sans attendre la modification du règlement.

La modification des prestations ne s’appliquera qu’aux soins réalisés ou aux arrêts de travail survenus à compter de la date d’effet de la modification, dès lors qu’elle aura été notifiée au membre participant.

>Article 33 - Fausse déclaration

Les garanties qui sont accordées au membre participant par la Mutuelle sont nulles en cas de fausse déclaration intentionnelle ou de réticence de la part de celui-ci, conformément aux dispositions de l’article L.221-14 du Code de la mutualité. Dans ce cas, les cotisations payées demeurent acquises à la Mutuelle qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.

L’omission ou la déclaration inexacte de la part du membre participant dont la mauvaise foi n’est pas établie n’entraîne pas la nullité des garanties accordées par la Mutuelle.

Si elle est constatée avant toute réalisation du risque, la Mutuelle a le droit de maintenir l’adhésion moyennant une augmentation de cotisation acceptée par le membre participant ; à défaut d’accord de celui-ci, l’adhésion prend fin dix jours après la notification adressée au membre participant par lettre recommandée. La Mutuelle restitue à celui-ci la portion de cotisation payée pour le temps où la garantie ne court plus.

Dans le cas où la constatation n’a lieu qu’après la réalisation du risque, la prestation est réduite en proportion du taux des cotisations payées par le membre participant par rapport au taux des cotisations qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés.

>Article 34 - Subrogation

La Mutuelle est subrogée au membre participant ou à ses ayants droit victime d’un accident dans leur action contre le tiers responsable pour le sinistre pris en charge, dans la limite des prestations versées.

>Article 35 - Contrôle médical

La Mutuelle se réserve le droit de faire examiner l’adhérent ou le membre bénéficiaire par un médecin qu’elle mandate à cet effet afin de pouvoir constater la nécessité et la réalité des soins ou de l’arrêt de travail. En conséquence, la Mutuelle peut procéder, indépendamment de la prise en charge par

la Sécurité sociale obligatoire ou de tout autre organisme, à la suspension voire la suppression des prestations dès l’initiation du contrôle médical.

Dans le cas où la prestation a déjà été versée, et si l’expertise démontre que la prestation demandée à la Mutuelle ne correspond pas à l’acte réellement effectué ou à une maladie médicalement constatée, la Mutuelle procède au recouvrement des sommes indûment versées par tous moyens de droit.

Titre IV - Autres prestations

>Article 36 - Prévoyance obligatoire

Sur décision du Conseil d’Administration, les membres participants en activité bénéficient, à compter de leur date d’adhésion au présent règlement, du contrat Prémuo.M071 souscrit par la Mutuelle auprès de MFPrévoyance couvrant les risques invalidité permanente et absolue, décès, dépendance et rente de survie selon la formule choisie.Conformément à l’article L.221-3 du Code de la mutualité, l’adhésion au présent règlement entraîne automatiquement l’adhésion au contrat Premuo.M071. L’adhérent doit néanmoins remplir un bulletin d’adhésion spécifique et se conformer aux dispositions figurant dans la notice correspondante. L’adhésion au contrat Prémuo.M071 est soumise à formalités médicales. L’adhésion au présent règlement est donc soumise à l’acceptation par MFPrévoyance de l’adhésion au contrat Prémuo.M071 suite à l’examen du questionnaire de santé et à l’acceptation par l’adhérent de la majoration de cotisations, le cas échéant. Les membres participants faisant valoir leurs droits à la retraite postérieurement à la date d’effet de leur adhésion conservent les garanties du contrat Prémuo.M071, à l’exception des garanties décès et invalidité permanente et absolue. Par exception, n’ont pas l’obligation d’adhérer au contrat Prémuo.M071 :• les membres participants ayant adhéré antérieurement au

1er janvier 2018 et qui ne bénéficiaient pas des garanties du contrat Prémuo.M071 ;

• le conjoint ou les enfants de plus de 16 ans dont l’adhésion intervient à la suite du décès du membre participant.

>Article 37 - Prévoyance facultative

En sa qualité de membre participant, l’adhérent peut bénéficier de garanties complémentaires afin de se prémunir contre des risques lourds proposées par la Mutuelle.

>Article 38 - Fonds de solidarité et d’entraide

L’Assemblée Générale de la Mutuelle fixe chaque année le montant de la somme versée au fonds de solidarité et d’entraide. Cette somme ne peut pas être supérieure à 1 % de l’ensemble des cotisations nettes de réassurance perçues l’année précédente. Ce fonds est destiné à allouer des secours et prestations sociales exceptionnelles.

Article 38.1 - Prestations sociales exceptionnelles

Le Conseil d’Administration peut allouer des prestations sociales exceptionnelles pour des besoins urgents au cas où les prestations fixées par le présent règlement couvriraient de façon nettement insuffisante, au regard des revenus du membre participant, des dépenses occasionnées par des cas de force majeure. Lorsque le bureau de section, après avoir attribué, sur délégation du Conseil d’Administration, une prestation sociale exceptionnelle dans les limites fixées par cette délégation, estime que, compte tenu de la situation


du membre participant la couverture totale assurée par l’assurance maladie et la Mutuelle est nettement insuffisante, il doit adresser le dossier complet au Conseil d’Administration avec tous les éléments d’appréciation et son avis motivé.

Toutefois, la prise en charge d’une prestation santé figurant dans les tableaux de garanties annexés ne doit pas permettre une indemnisation supérieure à celle prévue dans le cadre de la règlementation relative aux contrats responsables.

Article 38.2 - Secours exceptionnels

Par délégation du Conseil d’Administration, le bureau du Conseil d’Administration peut allouer des secours exceptionnels à des membres participants placés dans des situations sociales imprévues et graves, pour faire face à des dépenses urgentes, s’il est considéré que l’intervention relève d’une nécessité d’expression de la solidarité de la collectivité mutualiste.

Article 38.3 - Action sociale

Le Conseil d’Administration peut décider d’apporter le soutien de la Mutuelle à des œuvres sociales d’intérêt général lorsque la mission de ces œuvres contribue à l’amélioration des conditions de vie sanitaire et sociale des membres participants. Il peut subventionner, acquérir des lits, places, réservations dans des réalisations mutualistes et de l’économie sociale si au moins un membre participant est susceptible d’avoir recours à la réalisation concernée. Le Conseil d’Administration peut décider d’imputer sur le fonds de solidarité et d’entraide une partie de la cotisation des membres participants redevables de la cotisation minimale s’il constate que le paiement de la cotisation minimale peut exclure de fait un adhérent de sa possibilité économique d’accéder à la protection mutualiste.

Article 38.4 - Services

Par ailleurs, la Mutuelle, grâce à des partenariats avec différents organismes, propose des services à ses membres participants.

Partie IIICotisations

>Article 39 - Obligation de paiement des cotisations

Le membre participant s’engage, lors de la signature du bulletin d’adhésion, au paiement des cotisations selon les modalités prévues au présent règlement.En outre, le membre participant s’engage au paiement des cotisations relatives à la prévoyance obligatoire selon les montants et les modalités fixés au contrat Prémuo.M071.Par exception, dès lors que l’adhérent fait valoir ses droits à retraite, l’obligation de paiement des cotisations relative à la garantie incapacité temporaire de travail cesse à compter du jour de passage à la retraite.

>Article 40 - Montant des cotisations

Le montant des cotisations est fixé annuellement pour la période du 1er janvier au 31 décembre. Le montant des cotisations figure en annexe.

Article 40.1 - Garanties santé

Le montant des cotisations est exprimé en euros.Une cotisation spécifique s’applique aux membres bénéficiaires. Néanmoins, le membre participant est exonéré du paiement des cotisations afférentes :• aux enfants, à compter du 3e enfant né ;

• aux enfants handicapés en invalidité à 80 % quel que soit leur âge ;

• à sa couverture et celles de ses ayants droit lorsque son adhésion intervient dans les conditions prévues à l’article 16.4 du présent règlement et sous réserve qu’il poursuive ses études.

Les cotisations sont fixées en fonction de l’âge atteint par chaque bénéficiaire et en fonction de sa qualité de membre participant, de conjoint ou d’enfant et de sa situation professionnelle pour les conjoints. L’âge atteint est celui au 1er janvier de l’année suivant l’anniversaire.La cotisation des autres personnes à charge fiscale est égale à celle des conjoints sans activité professionnelle.La cotisation des membres participants bénéficiant de l’article L.212-1 du code des pensions militaires et des victimes de guerre est égale à 50 % de la cotisation en vigueur.La cotisation des membres participants et bénéficiaires relevant du régime de Sécurité sociale d’Alsace-Moselle est égale à 80 % de la cotisation en vigueur.

Article 40.2 - Garantie incapacité temporaire de travail

Le montant des cotisations est exprimé en pourcentage du traitement de référence et est fonction de la quotité du temps de travail. Le traitement de référence est égal :• au traitement indiciaire brut ou assimilé si l’adhérent est

fonctionnaire ou agent contractuel de droit public ;• à 116 % du salaire brut de base hors prime si l’adhérent est

ouvrier d’État ;• au revenu brut soumis à cotisations sociales dans les autres cas.Le traitement de référence pris en considération pour le calcul des cotisations de l’année N est celui du mois de septembre de l’année N-1.En cas de suspension d’activité non rémunérée comme un congé parental, aucune cotisation n’est due par les participants pendant toute la période de suspension d’activité.Le paiement de la cotisation reprend à la date de reprise d’activité.

Article 40.3 - Cotisations des membres honoraires

La cotisation des membres honoraires visés à l’article 8 des statuts ne peut pas être inférieure au quart de la cotisation minimale.

>Article 41 - Modalités de paiement des cotisations

Les cotisations sont dues à compter de la date d’effet de l’adhésion dans les 10 jours suivant leur échéance fixée le 1er de chaque mois, trimestre, semestre ou année, selon la périodicité choisie.

Les cotisations sont payables d’avance.

Les cotisations sont payées annuellement, semestriellement, trimestriellement en cas de paiement par chèque.

En cas de prélèvement sur le compte bancaire du membre participant, les cotisations sont payées mensuellement ou trimestriellement.

>Article 42 - Modification des cotisations

Les cotisations sont réexaminées chaque année et peuvent être modifiées en fonction de l’équilibre technique des garanties (rapport prestations / cotisations) et / ou de l’évolution prévisionnelle des dépenses de santé.

Les cotisations peuvent faire l’objet de modifications en cours d’année en cas d’évolution législative ou réglementaire ayant un impact sur l’équilibre technique des garanties.

L’évolution des cotisations sera notifiée aux membres participants et s’appliqueront à compter de leur date d’effet.


Le membre participant peut dénoncer son adhésion confor-mément aux dispositions de l’article 10 du présent règlement.

>Article 43 - Défaut de paiement des cotisations

À défaut de paiement d’une cotisation ou fraction de cotisation dans les dix jours suivant son échéance, la Mutuelle adresse une lettre de rappel au membre participant. En l’absence de règlement de la cotisation par le membre parti-cipant dans un délai de quinze jours à compter de l’envoi de cette lettre de rappel, la Mutuelle lui adresse une lettre de mise en demeure l’informant des conséquences du non-paiement.Le membre participant est informé qu’à l’expiration du délai de quarante jours à compter de la notification de la mise en demeure, le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d’entraîner son exclusion des garanties. L’exclusion ne peut faire obstacle, le cas échéant, au versement des prestations acquises en contrepartie des cotisations versées antérieurement par le membre participant.En cas de persistance du défaut de paiement, la Mutuelle peut procéder à l’exclusion du membre participant après 40 jours à compter de la notification de la mise en demeure.La Mutuelle se réserve le droit d’appliquer des majorations de retard à la charge exclusive du membre participant et de poursuivre en justice l’exécution de l’adhésion.Tous les frais engagés dans le cadre de la présente procédure sont à la charge du membre participant.Parallèlement à la procédure de radiation, le bureau de section se renseigne sur la situation du membre participant afin de déterminer si le défaut de paiement est imputable à des circonstances indépendantes de sa volonté. Cette enquête sociale doit être réalisée dans le délai d’un mois à compter de la date de connaissance de la situation. Le résultat de cette enquête peut conduire la Mutuelle à surseoir à l’application de la procédure de dénonciation si l’adhérent prouve que le défaut de paiement ne relève pas de sa volonté.En cas de paiement partiel de la cotisation, la part réglée est affectée à la couverture de l’adhérent, à l’exclusion des membres bénéficiaires.

Partie IVDispositions diverses

>Article 44 - Coordonnées de gestion

Pour toute demande relative au présent règlement, les membres participants et les membres bénéficiaires peuvent contacter la Mutuelle à l’adresse suivante :• en se connectant à leur espace personnel sur www.mcdef.fr,

rubrique « Contacts » ;• par voie postale ou email à l’adresse du pôle de gestion au-

quel les membres participants sont rattachés. Ces adresses figurent sur leur carte de tiers-payant ;

• par téléphone au 09 69 32 09 90 (numéro non surtaxé).En tout état de cause, les demandes peuvent être adressées à :

Mutuelle Civile de la DéfenseCS 60010

75128 PARIS CEDEX 11

>Article 45 - Réclamation et médiation

Pour toute réclamation relative à la mise en œuvre du présent règlement, l’adhérent ou les membres bénéficiaires doivent s’adresser en priorité à :

Mutuelle Civile de la DéfenseService réclamation

CS 6001075128 PARIS CEDEX 11

Si un désaccord persistait après épuisement des voies internes de réclamation, et sans préjudice du droit d’agir en justice, l’adhérent ou les membres bénéficiaires peuvent, afin de trouver une issue amiable au différend les opposant à la Mutuelle, saisir par courrier le Médiateur de la FNMF à l’adresse suivante :

Monsieur Le Médiateur de la Mutualité FrançaiseFNMF

255 rue de Vaugirard75719 PARIS CEDEX 15

Site internet : https://www.mediateurmutualite.fr/

Pour saisir le médiateur de la FNMF, il convient de se connecter sur le site indiqué ci-dessus et de compléter le formulaire ad hoc.

>Article 46 - Droit d’accès et de rectification

L’adhérent et les membres bénéficiaires sont protégés par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, et disposent en conséquence de la faculté d’introduire une réclamation auprès de l’autorité de contrôle compétente ainsi qu’un droit d’accès, de rectification, d’effacement, de limitation, de portabilité et d’opposition pour motif légitime de toute données à caractère personnel les concernant et figurant dans les traitements de la Mutuelle, ses mandataires et réassureurs.

Ces droits peuvent être exécutés à tout moment :

par courrier : KLESIA Service INFO CNIL CS 30027 93108 Montreuil cedex

par courriel : [email protected]

>Article 47 - Prescription

En application de l’article L.221-11 du Code de la Mutualité, toute action dérivant du contrat est prescrite par deux ans à compter de l’évènement qui y donne naissance. En cas de demande de prestations en santé, l’évènement correspond à la date d’établissement du décompte par le régime obligatoire d’assurance maladie ou à la date de la facture acquittée pour les actes non pris en charge par le régime obligatoire d’assurance maladie. En cas d’incapacité de travail, l’évènement correspond à la date de l’arrêt de travail initial.Les demandes de prise en charge non présentées dans le délai indiqué ci-dessus ne sont pas pris en charge par la Mutuelle.Toutefois, ce délai ne court :1° - En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou

inexacte sur le risque couru, du fait de l’adhérent, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance ;

2° - En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.

Quand l’action de l’adhérent, du bénéficiaire ou de l’ayant droit contre la Mutuelle a pour cause le recours d’un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le souscripteur, l’adhérent, ou le bénéficiaire, ou a été indemnisé par celui-ci.En application de l’article L.221-12 du Code de la Mutualité, la prescription est interrompue dans les cas suivants :• la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre

lequel il prescrivait ;

• la demande en justice, même en référé ;

• l’acte d’exécution forcée ;

• la désignation d’experts à la suite de la réalisation d’un risque ;


• l’envoi d’une lettre recommandée avec avis de réception adressée par la Mutuelle au membre participant en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation, et par l’adhérent, ou le bénéficiaire à la Mutuelle en ce qui concerne le règlement des prestations.

>Article 48 - Lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme

Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, pour tous les versements effectués, l’adhérent atteste que ces versements ne proviennent pas d’opérations constitutives d’une infraction à la loi. La Mutuelle se réserve le droit de demander tout justificatif sur l’origine des versements

conformément aux articles L 561-1 et suivants du Code monétaire et financier.

>Article 49 - Lutte contre la fraude à l’assurance

La Mutuelle peut utiliser les données personnelles de l’adhérent à des fins de lutte contre la fraude à l’assurance. Ce traitement peut entraîner une inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude.

>Article 50 - Contrôle de la Mutuelle

L’autorité chargée du contrôle de la Mutuelle est l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), située 61 rue Taitbout, 75009 PARIS.

LEXIQUEAdhérent

Personne physique remplissant les conditions d’adhésion qui signe le bulletin d’adhésion, paie la cotisation, perçoit des prestations et a la qualité de membre participant.

Base de remboursement (BR)

Tarif déterminé par l’Assurance Maladie, pour un acte ou soin, sur lequel intervient le remboursement.Il s’agit de :• tarif de convention : les actes sont effectués par un profes-

sionnel de santé conventionné avec l’Assurance Maladie. Le tarif est déterminé par l’Assurance Maladie et les représentants de la profession ;

• tarif de responsabilité pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux ;

• tarif d’autorité lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné.

Bénéficiaire

Personne physique percevant la prestation prévue par la garantie lors de la réalisation du risque.

Cotisation

Contribution du membre participant versée à la Mutuelle en contrepartie de son engagement.

Délai de carence

Délai pendant lequel le membre participant ne perçoit pas de maintien de son traitement par son administration ou d’indemnités journalières de la Sécurité sociale.

Dépassement d’honoraires

Différence entre les honoraires du professionnel de santé et la base de remboursement de l’Assurance Maladie obligatoire. Cette différence n’est jamais remboursée par cette dernière.

Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée

Contrats mis en place entre l’Assurance maladie et les syndicats de médecins dans lesquels les médecins adhérents s’engagent notamment à limiter leurs dépassements d’hono raires : OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) et OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique).

Franchises médicales

Sommes déduites des remboursements effectués par l’Assu-rance Maladie Obligatoire sur les médicaments, les actes para médicaux et les transports sanitaires. Ces franchises ne sont pas remboursées par le contrat.

Forfait journalier ou hospitalier

Participation de l’adhérent aux frais entraînés par l’hospitalisation (hébergement et entretien) dans un établissement de santé. Cette participation n’est pas prise en charge par l’Assurance Maladie.

Frais réels

Dépense réellement engagée par l’adhérent pour un acte médical donné.

Garantie

Engagement de la Mutuelle, en contrepartie du versement de cotisations convenues d’avance, à verser une prestation à l’occasion de la réalisation d’un risque garanti par le règlement.

Maladie

Toute altération de santé constatée par une autorité médicale, ouvrant droit aux prestations d’un régime de Sécurité sociale française.

Membre bénéficiaire

Personne physique pour laquelle le membre participant a ouvert le droit aux prestations et percevant la prestation prévue par la garantie lors de la réalisation du risque.

Membre participant

Personne physique remplissant les conditions d’adhésion qui signe le bulletin d’adhésion, paie la cotisation et perçoit des prestations. Le membre participant est également dénommé adhérent.

Parcours de soins coordonnés

Circuit que les patients doivent respecter s’ils veulent bénéficier du remboursement maximal de l’Assurance Maladie Obligatoire. Ce circuit doit débuter par la consultation du médecin traitant avant toute consultation de spécialiste, sauf ceux dont l’accès est direct.

Prestation

Exécution de la garantie par la Mutuelle.

Ticket modérateur

Différence entre la Base de Remboursement de l’Assurance Maladie et le montant du remboursement effectué par la Sécurité sociale, déduction faite des éventuelles franchises ou participations applicables. Cette part des frais médicaux est laissée à la charge des assurés ou peut être prise en charge par l’organisme complémentaire.


Annexe 1Tableaux des prestations Santé

(1) Pour les médecins non conventionnés Sécurité sociale, la BRSS est remplacée par le Tarif d’Autorité (TA).(2) Règlement Fédéral Hospitalier (RFH) et Conventionnement Hospitalier Mutualiste (CHM).(3) Selon le tarif négocié dans le cadre du conventionnement signé par l’établissement.(4) Dans les établissements hospitaliers, foyers et maisons d’accueil conventionnés avec la Mutuelle.(5) Réalisée par un ostéopathe, chiropracteur inscrit au fichier ADELI.(6) Sur présentation de la facture. Réalisée par un médecin acupuncteur.

Protection VITARemboursement Sécurité sociale

RemboursementMCDef

Remboursementtotal

Hospitalisation, Court séjour, Maternité, Psychiatrie, Soins de Suite et de RéadaptationHonoraires chirurgicaux :

- Médecin signataire de l’OPTAM ou OPTAM CO 80 % BRSS100 % BRSS

90 % BRSS 70 % BRSS

170 % BRSS 170 % BRSS

- Médecin non signataire de l’OPTAM ou OPTAM CO et médecin non conventionné Sécurité sociale (1)

80 % BRSS100 % BRSS

70 % BRSS 50 % BRSS

150 % BRSS 150 % BRSS

Frais de séjour 80 % BRSS100 % BRSS

20 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS

Forfait journalier hospitalier 100 % FR 100 % FR

Forfait journalier psychiatrique 100 % FR 100 % FR

Participation assuré transitoire (PAT) 18 € 18 €

Établissements conventionnés (2)

Lit accompagnant (enfant hospitalisé de moins de 16 ans, personne âgée de plus de 70 ans ou personne en situation de handicap)

38,50 € / nuitée (3) (4) 38,50 € / nuitée (3) (4)

Chambre particulière De 35 € à 50 € / nuitée (3)

selon disciplineDe 35 € à 50 € / nuitée (3)

selon discipline

Chambre particulière ambulatoire 15 € / jour (3) 15 € / jour (3)

Établissements non conventionnés (2)


25 € / nuitée 25 € / nuitée

Chambre particulière De 18,50 € à 33 € / nuitée De 18,50 € à 33 € / nuitée

Soins courants

Dans parcours de soins

Consultations, visites, actes de spécialités de médecins généralistes ou spécialistes

70 % BRSS100 % BRSS

30 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS

Radiologie 70 % BRSS100 % BRSS

30 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS

Hors parcours de soins

Consultations, visites, actes de spécialités de médecins généralistes ou spécialistes 30 % BRSS 30 % BRSS 60 % BRSS

Radiologie 30 % BRSS 30 % BRSS 60 % BRSS

Autres soins

Consultations d’ostéopathie (5) 20 € / consultation dans la limite de 3 / an

20 € / consultation dans la limite de 3 / an

Séances de chiropractie (5) 20 € / séance dans la limite de 3 / an

20 € / séance dans la limite de 3 / an

Séance d’acupuncture : (6)


100 % BRSS 70 % BRSS

170 % BRSS 170 % BRSS

- Médecin non signataire de l’OPTAM ou OPTAM CO 70 % BRSS100 % BRSS

80 % BRSS 50 % BRSS

150 % BRSS 150 % BRSS

Auxiliaires médicaux 60 % BRSS100 % BRSS

40 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS

Analyses médicales 60 % BRSS100 % BRSS

40 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS

Sagesfemmes 70 % BRSS100 % BRSS

30 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS

Transport 65 % BRSS 35 % BRSS 100 % BRSS


(7) L’honoraire de dispensation à la boîte est pris en charge dans les mêmes conditions que le médicament auquel il se rattache.(8) Sur présentation de la prescription médicale et de la facture. Pour l’optique, le remboursement des achats de dispositif optique sur internet est soumis à conditions.(9) Réseau conventionné : Conventionnements dentaires MFP et FNMF.(10) Uniquement en cas d’urgence ou d’attente thérapeutique d’au moins 6 mois sans réalisation d’une prothèse définitive.


RemboursementMCDef

Remboursementtotal

Pharmacie (7)

Médicaments remboursables à 65 % 65 % BRSS 35 % BRSS 100 % BRSS


Vaccins prescrits non pris en charge par la Sécurité sociale (8) Frais réels(y compris pour l’étranger)

Frais réels(y compris pour l’étranger)

Pansements Accessoires 60 % BRSS 40 % BRSS 100 % BRSS

Contraceptifs oraux prescrits non pris en charge par la Sécurité sociale (8) 36 € / an 36 € / an

Substituts nicotiniques

Femmes enceintes, Personnes de 20 à 30 ans, bénéficiaires CMUC, personnes atteintes d’un cancer

150 € / an 50 € / an200 € / an

(sur présentation de la facture)

Autres personnes 50 € / an 50 € / an100 € / an


Appareillage

Véhicules pour handicapés physiques 100 % BRSS 100 % BRSS 200 % BRSS

Orthèses (dont bas et chaussettes de contention) 60 % BRSS100 % BRSS

140 % BRSS 100 % BRSS

200 % BRSS 200 % BRSS

Prothèse mammaire 60 % BRSS100 % BRSS

270 € - RSS 270 € - RSS

270 € / prothèse 270 € / prothèse

Prothèse capillaire 60 % BRSS100 % BRSS

270 € - RSS 270 € - RSS


Autres appareillages 60 % BRSS100 % BRSS

75 % BRSS35 % BRSS

135 % BRSS135 % BRSS

Acoustique

Prothèses auditives prescrites (moins de 20 ans ou plus de 20 ans atteint de cécité)

60 % BRSS100 % BRSS



Prothèses auditives prescrites (plus de 20 ans) 60 % BRSS100 % BRSS

550 € - RSS 550 € - RSS

550 € / appareil 550 € / appareil

Fournitures et accessoires 60 % BRSS100 % BRSS



Maternité

Bilan acoustique du nouveau-né non pris en charge par la Sécurité sociale Forfait de 23 € Forfait de 23 €

Amniocentèse non prise en charge par la Sécurité sociale Forfait de 65 € Forfait de 65 €

Caryotype fœtal non pris en charge par la Sécurité sociale Forfait de 120 € Forfait de 120 €

Cure thermale prise en charge par la Sécurité sociale

Frais d’établissement, d’hébergement, de transport 65 % BRSS 30 % BRSS 95 % BRSS

Honoraires 70 % BRSS 25 % BRSS 95 % BRSS

Forfait thermal 65 % BRSS 30 % BRSS 95 % BRSS

Dentaire

Soins conservateurs ou chirurgicaux 70 % BRSS100 % BRSS

30 % BRSS


Parodontologie prise en charge par la Sécurité sociale 70 % BRSS100 % BRSS

30 % BRSS


Rebasage, réparation, adjonction, renfort sur fracture de dents et crochets Néant ou 70 % BRSS Forfait Mutuelle,

puis 30 % BRSS245 € / an,

puis 100 % BRSS

Prothèses fixes effectuées au sein du réseau conventionné (9)

Prothèse définitive sur dents visibles (incisives, canines, prémolaires), avec prothèse transitoire incluse 70 % BRSS 397,95 € RSS + 397,95 € / prothèse

Prothèse définitive sur molaire avec prothèse transitoire incluse 70 % BRSS 195,15 € RSS + 195,15 € / prothèse

Prothèse transitoire isolée (10) 50,70 € 50,70 € / prothèse



RemboursementMCDef

Remboursementtotal

Inlaycore simple 70 % BRSS 100 € RSS + 100 €

Inlay-core à clavette 70 % BRSS 116 € RSS + 116 €

Bridge de base dentoporté Néant ou 70 % BRSS 1 000 € 1 000 € ou RSS + 1 000 €

Adjonction d’un pilier ou d’un élément supplémentaire au bridge de base dentoporté Néant ou 70 % BRSS 110 € 110 € ou RSS + 110 €

Prothèses fixes effectuées hors du réseau conventionné (9)

Prothèse transitoire sur dents visibles 30,49 € 30,49 € / prothèse

Prothèse définitive toutes dents 70 % BRSS 169,25 € RSS + 169,25 € / prothèse

Inlay-core simple et à clavette 70 % BRSS 30 % BRSS 100 % BRSS

Bridge de base dentoporté Néant ou 70 % BRSS 537,85 € 537,85 € ou RSS + 537,85 €

Adjonction d’un pilier ou d’un élément supplémentaire au bridge de base dentoporté 70 % BRSS 30 % BRSS 100 % BRSS

Prothèses amovibles

Prothèse amovible transitoire (de 1 à 3 dents à complet) 70 % BRSS 30 € / dent RSS + 30 € / dent

Prothèse amovible définitive à plaque base résine (de 9 dents à complet) 70 % BRSS De 440 € à 530 €

(voir détail ci-dessous)RSS + de 440 € à 530 € (voir détail ci-dessous)

Prothèse amovible définitive à châssis métallique (de 1 à 3 dents à complet) 70 % BRSS De 480 € à 730 €


Nombre de dents par appareil

Participation Sécurité sociale

Participation Mutuelle

Transitoire à plaque base résine

Définitive à plaque base résine

Définitive à châssis métallique

1 à 4 dents 70 % BRSS 30 € / dent - 480 €

5 à 8 dents 70 % BRSS 30 € / dent - 550 €

9 à 13 dents 70 % BRSS 30 € / dent 440 € 640 €

14 dents 70 % BRSS 30 € / dent 530 € 730 €

Implantologie

Implant 280 € / année civile 280 € / année civile

Prothèse dentaire sur implant 70 % BRSS 200 € - RSS 200 € / prothèse

Orthodontie au sein du réseau conventionné (11)

Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale 100 % BRSS 296,60 € / semestre RSS + 296,60 € / semestre

1re année de contention prise en charge par la Sécurité sociale 100 % BRSS 109,15 € RSS + 109,15 €

Autres traitements pris en charge par la Sécurité sociale 70 % BRSS100 % BRSS

130 % BRSS 100 % BRSS

200 % BRSS 200 % BRSS

Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale 338 € / semestre 338 € / semestre

1re année de contention non prise en charge par la Sécurité sociale 219,70 € 219,70 €

Orthodontie hors du réseau conventionné (11)

Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale 100 % BRSS 50 % BRSS 150 % BRSS


30 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS

Remboursement Sécurité sociale

Remboursement MCDef Remboursement total

Dans réseau Optistya

Hors réseau Optistya


Hor réseau Optistya

Optique

Équipement Enfant (- de 18 ans) (8)

Remboursement limité à l’acquisition d’un équipement composé d’une monture et de deux verres par période d’un an à compter de la date d’acquisition de l’équipement.

Monture 60 % BRSS100 % BRSS 45 € RSS + 45 €

Verre unifocal faible correction 60 % BRSS100 % BRSS 45 € / verre 35 € / verre RSS + 45 € / verre RSS + 35 € / verre

Verre unifocal moyenne et forte correction 60 % BRSS100 % BRSS 90 € / verre 80 € / verre RSS + 90 € / verre RSS + 80 € / verre

(8) Sur présentation de la prescription médicale et de la facture. Pour l’optique, le remboursement des achats de dispositif optique sur internet est soumis à conditions.(9) Réseau conventionné : Conventionnements dentaires MFP et FNMF.(11) Réseau conventionné : Conventionnement MFP-CNSD.








Verre multifocal faible et moyenne correction 60 % BRSS100 % BRSS 95 € / verre 85 € / verre RSS + 95 € / verre RSS + 85 € / verre

Verre multifocal forte correction 60 % BRSS100 % BRSS 100 € / verre 90 € / verre RSS + 100 € / verre RSS + 90 € / verre

Équipement Adulte (à partir de 18 ans) (8)

Remboursement limité à l’acquisition d’un équipement composé de deux verres et d’une monture, par période de deux ans à compter de la date d’acquisition de l’équipement. Par dérogation, cette période est réduite à un an en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue. La justification de l’évolution de la vue se fonde soit sur présentation d’une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription médicale initiale comportant les mentions d’adaptation portées par l’opticien.






Divers Optique

Suppléments optiques 60 % BRSS100 % BRSS

De 4 € à 28 € (voir détail ci-dessous)

RSS + de 4 € à 28 € (voir détail ci-dessous)

Lentilles prescrites prises en charge par la Sécurité sociale

60 % BRSS100 % BRSS 184 € / an puis 40 % BRSS RSS + 184 € / an puis 100 % BRSS

Lentilles prescrites non prises en charge par la Sécurité sociale 108 € / an 108 € / an

Chirurgie réfractive 365 € / œil

(limité à 2 participations pour la même personne au cours de sa vie)

365 € / œil (limité à 2 participations pour la même

personne au cours de sa vie)


Participation MCDef

Enfant (8) avant 6 ans

Enfant (8) moins de 18 ans

Adulte (8) plus de 18 ans

Supplément Optique

Filtre d’occlusion partielle 60 % BRSS100 % BRSS 4 €

Prisme souple 60 % BRSS100 % BRSS 12 €

Supplément pour monture de lunettes à coque 60 % BRSS100 % BRSS 16 €

Prisme incorporé (quelle que soit la puissance) 60 % BRSS100 % BRSS 15 € 15 € 13 €

Système antiptosis 60 % BRSS100 % BRSS 28 € 28 € 28 €

Filtre chromatique ou ultraviolet 60 % BRSS100 % BRSS 17 € 17 € 23 €

Verres iséiconiques (sur devis) 60 % BRSS100 % BRSS 40 % BRSS 40 % BRSS 40 % BRSS

Supplément pour sphères > à 20 dioptries 60 % BRSS100 % BRSS 18 € 18 € 21 €

Assistance

Prestations gérées par un organisme spécialisé conformément à la convention signée entre la MCDef et cet organisme (12)

(8) Sur présentation de la prescription médicale et de la facture. Pour l’optique, le remboursement des achats de dispositif optique sur internet est soumis à conditions.(12) Notice disponible à la demande.

BRSS : base de remboursement de la Sécurité sociale.OPTAM : option pratique tarifaire maîtrisée.OPTAM CO : option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique.RSS : remboursement de la Sécurité sociale.FR : frais réels.


Protection MEZZORemboursement Sécurité sociale

RemboursementMCDef

Remboursementtotal

Hospitalisation, Court séjour, Maternité, Psychiatrie, Soins de Suite et de Réadaptation

Honoraires chirurgicaux 80 % BRSS100 % BRSS

20 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS


20 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS



Lit accompagnant (enfant hospitalisé de moins de 16 ans) 15 € / nuitée 15 € / nuitée

Chambre particulière (y compris maternité) (1) 30 € / nuitée 30 € / nuitée


Soins courants


Consultations, visites, actes de spécialités de médecins généralistes ou spécialistes

70 % BRSS100 % BRSS

30 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS


30 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS




Autres soins


30 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS


40 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS


40 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS


Pharmacie (2)






Appareillage

Grand appareillage et orthèses 60 % BRSS100 % BRSS

90 % BRSS 50 % BRSS

150 % BRSS 150 % BRSS

Location d’appareil 60 % BRSS100 % BRSS

90 % BRSS 50 % BRSS

150 % BRSS 150 % BRSS


90 % BRSS 50 % BRSS

150 % BRSS 150 % BRSS


90 % BRSS 50 % BRSS

150 % BRSS 150 % BRSS

Acoustique

Prothèses auditives prescrites, par appareil (moins de 20 ans ou plus de 20 ans atteint de cécité)

60 % BRSS100 % BRSS

40 % BRSS


Prothèses auditives prescrites, par appareil (plus de 20 ans) 60 % BRSS100 % BRSS

110 € / an puis 40 % BRSS 110 € / an

RSS + 110 € / an puis 100 % BRSSRSS + 110 € / an


40 % BRSS


(1) Tarifs plafonnés dans les établissements signataires du Conventionnement Hospitalier Mutualiste.(2) L’honoraire de dispensation à la boîte est pris en charge dans les mêmes conditions que le médicament auquel il se rattache.(3) Sur présentation de la prescription médicale et de la facture. Pour l’optique, le remboursement des achats de dispositif optique sur internet est soumis à conditions.


Protection MEZZORemboursement Sécurité sociale

RemboursementMCDef

Remboursementtotal

Dentaire (4)


30 % BRSS



30 % BRSS


Inlay et Onlay 70 % BRSS100 % BRSS



Prothèse dentaire pris en charge par la Sécurité sociale 70 % BRSS100 % BRSS



Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale 70 % BRSS100 % BRSS




RemboursementMCDef

Remboursementtotal

Dans et hors réseau Optistya


Optique




Verre unifocal faible correction 60 % BRSS100 % BRSS 35 € / verre RSS + 35 € / verre

Verre unifocal moyenne et forte correction 60 % BRSS100 % BRSS 78 € / verre RSS + 78 € / verre

Verre multifocal faible et moyenne correction 60 % BRSS100 % BRSS 80 € / verre RSS + 80 € / verre

Verre multifocal forte correction 60 % BRSS100 % BRSS 90 € / verre RSS + 90 € / verre



Monture 60 % BRSS 60 € RSS + 60 €

Verre unifocal faible correction 60 % BRSS100 % BRSS 41 € / verre RSS + 41 € / verre

Verre unifocal moyenne et forte correction 60 % BRSS100 % BRSS 85 € / verre RSS + 85 € / verre

Verre multifocal faible et moyenne correction 60 % BRSS100 % BRSS 88 € / verre RSS + 88 € / verre

Verre multifocal forte correction 60 % BRSS100 % BRSS 100 € / verre RSS + 100 € / verre

Divers Optique


40 % BRSS


Lentilles prescrites prises en charge par la Sécurité sociale 60 % BRSS100 % BRSS

40 % BRSS


Assistance


(3) Sur présentation de la prescription médicale et de la facture. Pour l’optique, le remboursement des achats de dispositif optique sur internet est soumis à conditions.(4) Dans les centres dentaires mutualistes FNMF, application de tarifs plafonnés pour certains actes prothétiques et orthodontiques.(5) Notice disponible à la demande.



Protection MULTIRemboursement Sécurité sociale

RemboursementMCDef

Remboursementtotal



90 % BRSS 70 % BRSS

170 % BRSS 170 % BRSS

- Médecin non signataire de l’OPTAM ou OPTAM CO et médecin non conventionné Sécurité sociale (1)

80 % BRSS100 % BRSS

70 % BRSS 50 % BRSS

150 % BRSS 150 % BRSS


20 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS






38,50 € / nuitée (3) (4) 38,50 € / nuitée (3) (4)



selon discipline






Soins courants


Consultations, visites de médecins généralistes 70 % BRSS100 % BRSS

30 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS

Consultations, visites de médecins spécialistes : (5)


90 % BRSS 60 % BRSS

160 % BRSS 160 % BRSS

- Médecin non signataire de l’OPTAM ou OPTAM CO 70 % BRSS100 % BRSS

70 % BRSS 40 % BRSS

140 % BRSS 140 % BRSS

Actes de spécialités de médecins généralistes et spécialistes 70 % BRSS100 % BRSS

30 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS


30 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS




Autres soins


30 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS


40 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS


40 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS


Pharmacie (6)



(1) Pour les médecins non conventionnés Sécurité sociale, la BRSS est remplacée par le Tarif d’Autorité (TA).(2) Règlement Fédéral Hospitalier (RFH) et Conventionnement Hospitalier Mutualiste (CHM).(3) Selon le tarif négocié dans le cadre du conventionnement signé par l’établissement.(4) Dans les établissements hospitaliers, foyers et maisons d’accueil conventionnés avec la Mutuelle.(5) Pour les médecins spécialistes en psychiatrie, neuropsychiatrie, cardiologie, les consultations pour avis ponctuel et les consultations effectuées par les médecins

non conventionnés Sécurité sociale, la participation mutuelle est limité au ticket modérateur.(6) L’honoraire de dispensation à la boîte est pris en charge dans les mêmes conditions que le médicament auquel il se rattache.



RemboursementMCDef

Remboursementtotal




150 € / an 50 € / an200 € / an






Appareillage

Véhicules pour handicapés physiques 100 % BRSS 100 % BRSS 200 % BRSS


140 % BRSS 100 % BRSS

200 % BRSS 200 % BRSS


270 € - RSS 270 € - RSS



270 € - RSS 270 € - RSS



75 % BRSS35 % BRSS


Acoustique

Prothèses auditives prescrites (moins de 20 ans ou plus de 20 ans atteint de cécité)

60 % BRSS100 % BRSS




700 € - RSS 700 € - RSS

700 € / appareil 700 € / appareil




Cure thermale prise en charge par la Sécurité sociale

Frais d’établissement, d’hébergement, de transport 65 % BRSS 35 % BRSS 100 % BRSS

Honoraires 70 % BRSS 30 % BRSS 100 % BRSS

Forfait thermal 65 % BRSS 35 % BRSS 100 % BRSS

Maternité

Bilan acoustique du nouveau-né non pris en charge par la Sécurité sociale Forfait de 23 € Forfait de 23 €

Amniocentèse non prise en charge par la Sécurité sociale Forfait de 65 € Forfait de 65 €

Caryotype fœtal non pris en charge par la Sécurité sociale Forfait de 120 € Forfait de 120 €

Dentaire


30 % BRSS



30 % BRSS


Rebasage, réparation, adjonction, renfort sur fracture de dents et crochets Néant ou 70 % BRSS Forfait Mutuelle,

puis 30 % BRSS245 € / an,

puis 100 % BRSS

Prothèses fixes effectuées au sein du réseau conventionné (8)

Prothèse définitive sur dents visibles (incisives, canines, prémolaires), avec prothèse transitoire incluse 70 % BRSS 397,95 € RSS + 397,95 € / prothèse

Prothèse définitive sur molaire avec prothèse transitoire incluse 70 % BRSS 195,15 € RSS + 195,15 € / prothèse

Prothèse transitoire isolée (9) 50,70 € 50,70 € / prothèse

Inlaycore simple 70 % BRSS 100 € RSS + 100 €

Inlay-core à clavette 70 % BRSS 116 € RSS + 116 €

Bridge de base dentoporté Néant ou 70 % BRSS 1 000 € 1 000 € ou RSS + 1 000 €

Adjonction d’un pilier ou d’un élément supplémentaire au bridge de base dentoporté Néant ou 70 % BRSS 110 € 110 € ou RSS + 110 €

(7) Sur présentation de la prescription médicale et de la facture. Pour l’optique, le remboursement des achats de dispositif optique sur internet est soumis à conditions.(8) Réseau conventionné : Conventionnements dentaires MFP et FNMF.(9) Uniquement en cas d’urgence ou d’attente thérapeutique d’au moins 6 mois sans réalisation d’une prothèse définitive.



RemboursementMCDef

Remboursementtotal

Prothèses fixes effectuées hors du réseau conventionné (8)

Prothèse transitoire sur dents visibles 30,49 € 30,49 € / prothèse

Prothèse définitive toutes dents 70 % BRSS 169,25 € RSS + 169,25 €

Inlay-core simple et à clavette 70 % BRSS 30 % BRSS 100 % BRSS

Bridge de base dentoporté Néant ou 70 % BRSS 537,85 € 537,85 € ou RSS + 537,85 €

Adjonction d’un pilier ou d’un élément supplémentaire au bridge de base dentoporté Néant ou 70 % BRSS 30 % BRSS 30 % BRSS ou 100 % BRSS

Prothèses amovibles

Prothèse amovible transitoire (de 1 à 3 dents à complet) 70 % BRSS 35 € / dent RSS + 35 € / dent

Prothèse amovible définitive à plaque base résine (de 9 dents à complet) 70 % BRSS De 550 € à 650 € RSS + de 550 € à 650 €

Prothèse amovible définitive à châssis métallique (de 1 à 3 dents à complet) 70 % BRSS De 550 € à 850 €


Nombre de dents par appareil


Participation Mutuelle

Transitoire à plaque base résine

Définitive à plaque base résine

Définitive à châssis métallique

1 à 4 dents 70 % BRSS 35 € / dent - 550 €

5 à 8 dents 70 % BRSS 35 € / dent - 630 €

9 à 13 dents 70 % BRSS 35 € / dent 550 € 750 €

14 dents 70 % BRSS 35 € / dent 650 € 850 €

Implantologie

Implant 350 € / année civile 350 € / année civile

Prothèse dentaire sur implant 70 % BRSS 250 € - RSS 250 € / prothèse

Orthodontie au sein du réseau conventionné (10)

Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale 100 % BRSS 296,60 € / semestre RSS + 296,60 € / semestre

1re année de contention prise en charge par la Sécurité sociale 100 % BRSS 109,15 € RSS + 109,15 €


130 % BRSS 100 % BRSS

200 % BRSS 200 % BRSS

Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale 338 € / semestre 338 € / semestre

1re année de contention non prise en charge par la Sécurité sociale 219,70 € 219,70 €

Orthodontie hors du réseau conventionné (10)

Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale 100 % BRSS 50 % BRSS 150 % BRSS


30 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS







Optique








(7) Sur présentation de la prescription médicale et de la facture. Pour l’optique, le remboursement des achats de dispositif optique sur internet est soumis à conditions.(8) Réseau conventionné : Conventionnements dentaires MFP et FNMF.(10) Réseau conventionné : Conventionnement MFP-CNSD.















Divers Optique


De 4 € à 28 € (voir détail ci-dessous)

RSS + de 4 € à 28 € (voir détail ci-dessous)

Lentilles prescrites prises en charge par la Sécurité sociale

60 % BRSS100 % BRSS 184 € / an puis 40 % BRSS RSS + 184 € / an puis 100 % BRSS

Lentilles prescrites non prises en charge par la Sécurité sociale 108 € / an 108 € / an

Chirurgie réfractive 365 € / œil

(limité à 2 participations pour la même personne au cours de sa vie)

365 € / œil (limité à 2 participations pour la même

personne au cours de sa vie)


Participation MCDef

Enfant (7) avant 6 ans

Enfant (7) moins de 18 ans

Adulte (7) plus de 18 ans

Supplément Optique

Filtre d’occlusion partielle 60 % BRSS100 % BRSS 4 €

Prisme souple 60 % BRSS100 % BRSS 12 €

Supplément pour monture de lunettes à coque 60 % BRSS100 % BRSS 16 €

Prisme incorporé (quelle que soit la puissance) 60 % BRSS100 % BRSS 15 € 15 € 13 €

Système antiptosis 60 % BRSS100 % BRSS 28 € 28 € 28 €

Filtre chromatique ou ultraviolet 60 % BRSS100 % BRSS 17 € 17 € 23 €

Verres iséiconiques (sur devis) 60 % BRSS100 % BRSS 40 % BRSS 40 % BRSS 40 % BRSS

Supplément pour sphères > à 20 dioptries 60 % BRSS100 % BRSS 18 € 18 € 21 €

Assistance


(7) Sur présentation de la prescription médicale et de la facture. Pour l’optique, le remboursement des achats de dispositif optique sur internet est soumis à conditions.(11) Notice disponible à la demande.



Protection PREMIRemboursement Sécurité sociale

RemboursementMCDef

Remboursementtotal


- Médecin signataire de l’OPTAM ou de l’OPTAM-CO 80 % BRSS100 % BRSS

90 % BRSS 70 % BRSS

170 % BRSS 170 % BRSS

- Médecin non signataire de l’OPTAM ou de l’OPTAM-CO et médecin non conventionné Sécurité sociale (1)

80 % BRSS100 % BRSS

70 % BRSS 50 % BRSS

150 % BRSS 150 % BRSS


20 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS






38,50 € / nuitée (3) (4) 38,50 € / nuitée (3) (4)



selon discipline






Soins courantsDans parcours de soinsConsultations, visites, actes de spécialités de médecins généralistes ou spécialistes

70 % BRSS100 % BRSS

30 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS


30 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS

Hors parcours de soinsConsultations, visites, actes de spécialités de médecins généralistes ou spécialistes 30 % BRSS 30 % BRSS 60 % BRSS


Autres soins


40 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS


40 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS


30 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS


Pharmacie (5)








150 € / an 50 € / an200 € / an




AcoustiqueProthèses auditives prescrites (moins de 20 ans ou plus de 20 ans atteint de cécité)

60 % BRSS100 % BRSS

40 % BRSS



40 % BRSS



40 % BRSS


(1) Pour les médecins non conventionnés Sécurité sociale, la BRSS est remplacée par le Tarif d’Autorité (TA).(2) Règlement Fédéral Hospitalier (RFH) et Conventionnement Hospitalier Mutualiste (CHM).(3) Selon le tarif négocié dans le cadre du conventionnement signé par l’établissement.(4) Dans les établissements hospitaliers, foyers et maisons d’accueil conventionnés avec la mutuelle.(5) L’honoraire de dispensation à la boîte est pris en charge dans les mêmes conditions que le médicament auquel il se rattache. (6) Sur présentation de la prescription médicale et de la facture. Pour l’optique, le remboursement des achats de dispositif optique sur internet est soumis à conditions.


Protection PREMIRemboursement Sécurité sociale

RemboursementMCDef

Remboursementtotal

Appareillage


40 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS


40 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS


40 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS


40 % BRSS

100 % BRSS 100 % BRSS

Dentaire (7)


30 % BRSS



30 % BRSS


Inlay-core avec ou sans clavette 70 % BRSS100 % BRSS

30 % BRSS


Prothèse dentaire 70 % BRSS100 % BRSS

30 % BRSS


Orthodontie (7)

Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale (traitement et autres actes)

70 % BRSS100 % BRSS

30 % BRSS





OptiqueÉquipement Adulte et Enfant (6 ) Monture 60 % BRSS 40 % BRSS 100 % BRSS

Verre unifocal 60 % BRSS100 % BRSS

40 % BRSS


Verre multifocal 60 % BRSS100 % BRSS

40 % BRSS



40 % BRSS


Lentilles prescrites prises en charge par la Sécurité sociale 60 % BRSS100 % BRSS

40 % BRSS


AssistancePrestations gérées par un organisme spécialisé conformément à la convention signée entre la MCDef et cet organisme (8)

(6) Sur présentation de la prescription médicale et de la facture. Pour l’optique, le remboursement des achats de dispositif optique sur internet est soumis à conditions (7) Dans les centres dentaires mutualistes FNMF, application de tarifs plafonnés pour certains actes prothétiques et orthodontiques.(8) Notice disponible à la demande.


Tableau de correspondance des garanties optiques

Catégories de verres Verres correspondants

Verre unifocal faible correction- Sphère -6,00 à +6,00- Cylindre < ou = +4,00 ; Sphère -6,00 à +6,00

Verre unifocal moyenne et forte correction

- Sphère -6,25 à -10,00- Sphère +6,25 à +10,00- Sphère Hors zone -10,00 à +10,00- Cylindre < ou = +4,00 ; Sphère Hors zone -6,00 à +6,00- Cylindre > +4,00 ; Sphère -6,00 à +6,00- Cylindre > +4,00 ; Sphère Hors zone -6,00 à +6,00

Verre multifocal faible et moyenne correction- Sphère -4,00 à +4,00- Sphère -8,00 à +8,00

Verre multifocal forte correction- Sphère Hors zone -4,00 à +4,00- Sphère Hors zone -8,00 à +8,00


À titre indicatif, les cotisations sont fixées comme suit pour l’année 2018 :

SANTÉ

Membres participants

Cotisations mensuelles des membres Participants / Adhérents

Âge VITA MEZZO MULTI PREMI< 20 ans 14,57 € 13,58 € 26,49 € 11,60 €

20 à 24 ans 22,18 € 21,85 € 38,41 € 20,10 €

25 à 29 ans 32,78 € 33,77 € 49,00 € 22,40 €

30 à 34 ans 46,35 € 49,00 € 61,25 € 24,90 €

35 à 39 ans 50,99 € 53,97 € 68,87 € 27,10 €

40 à 44 ans 53,64 € 57,28 € 76,48 € 29,60 €

45 à 49 ans 58,27 € 62,25 € 85,42 € 33,10 €

50 à 54 ans 64,23 € 69,20 € 96,02 € 35,30 €

55 à 59 ans 71,85 € 77,48 € 106,61 € 38,00 €

60 à 64 ans 79,13 € 87,74 € 117,21 € 40,20 €

65 à 69 ans 79,13 € 87,74 € 117,21 € 43,60 €

70 ans et + 79,13 € 87,74 € 117,21 € 43,60 €

Conjoints

Cotisations mensuelles des Conjoints

ÂgeVITA MEZZO MULTI PREMI

Conjoint à charge (1)

Conjoint non à charge (2)







< 20 ans 11,92 € 22,18 € 9,93 € 20,53 € 16,89 € 34,43 € 9,30 € 11,60 €

20 à 24 ans 18,21 € 28,47 € 15,56 € 26,82 € 24,50 € 41,39 € 17,70 € 20,10 €

25 à 29 ans 21,52 € 33,44 € 19,53 € 31,79 € 30,46 € 47,68 € 20,10 € 22,40 €

30 à 34 ans 25,16 € 38,41 € 24,17 € 38,08 € 38,08 € 55,62 € 22,40 € 24,90 €

35 à 39 ans 28,81 € 42,38 € 27,48 € 42,05 € 46,69 € 63,57 € 24,90 € 27,10 €

40 à 44 ans 32,12 € 46,02 € 31,45 € 45,69 € 52,98 € 71,19 € 27,10 € 29,60 €

45 à 49 ans 35,76 € 49,67 € 35,10 € 50,99 € 60,26 € 80,46 € 30,70 € 33,10 €

50 à 54 ans 39,07 € 54,30 € 38,41 € 55,96 € 67,54 € 89,73 € 33,10 € 35,30 €

55 à 59 ans 44,04 € 60,59 € 43,37 € 62,58 € 73,84 € 98,67 € 35,30 € 38,00 €

60 à 64 ans 50,00 € 66,88 € 49,67 € 68,87 € 80,13 € 107,94 € 38,00 € 40,20 €

65 à 69 ans 54,63 € 74,17 € 54,30 € 76,15 € 86,42 € 116,88 € 41,20 € 43,60 €

> 70 ans 59,27 € 81,78 € 58,94 € 84,10 € 92,38 € 126,48 € 41,20 € 43,60 €

Enfants

Cotisations mensuelles des Enfants

Âge VITA MEZZO MULTI PREMI< 20 ans 18,54 € 19,53 € 28,81 € 11,60 €

20 à 24 ans 24,17 € 26,49 € 35,43 € 17,70 €

> 25 ans 29,14 € 29,14 € 41,39 € 23,60 €

INCAPACITÉ 0,47 %

• du traitement indiciaire brut ou assimilé si l’agent est fonctionnaire ou agent public de l’État ;• de 116 % du salaire brut de base hors prime si l’adhérent est ouvrier d’État ;• du revenu brut soumis à cotisations sociales dans les autres cas.

Annexe 2Cotisations 2018

(1) Conjoint à charge : conjoint n’exerçant aucune activité professionnelle.(2) Conjoint non à charge : conjoint exerçant une activité professionnelle.Les cotisations des conjoints à charge s’appliquent aux autres personnes à charge fiscale.

Mutuelle Civile de la DéfenseMutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité N° SIREN 784 621 476Siège social : 4, rue Georges Picquart - 75017 Paris 09 69 32 09 90

ENTREPRISES

PARTICULIERS

CIVILS DELA DÉFENSE

MC

D.1

54/1

8.2

- CRE

ATIO

N E

T IM

PRES

SIO

N A

SSO

CIA

TIO

N D

E M

OYE

NS

KLES

IA. P

HO

TOS

: FO

TOLI

A

Documents

CIVILS DE - mcdef.fr · Article 44 - Coordonnées de gestion page 12 Article 45 - Réclamation et médiation ... • certificat de scolarité et attestation d’affiliation au régime