Travaux presentes a la Peripheral Vascular SurgicalSociety - Hiver 2007

Clampage suprarenal trans-peritonealou retroperitoneal pour le traitementdes anevrismes de l’aorte abdominalea collet sous-renal hostile

Carl-Magnus Wahlgren, Giancarlo Piano, Tina Desai, Wael Shaalan,

Hisham Bassiouny, Chicago, Illinois, Etats-Unis

Les anevrismes aortiques abdominaux sous-renaux (AAA) avec un collet aortique sous-renalhostile non accessible a au traitement endovasculaire (EVAR) relevent d’une chirurgie directeavec clampage aortique sus-renal. Nous avons compare les resultats de la voie trans-peritoneale et de la voie retroperitoneale pour la cure des AAA sous-renaux necessitant unclampage sus-renal, et la frequence relative de ces techniques apres l’introduction d’EVARdans notre pratique clinique. De janvier 1998 a septembre 2005, 478 anevrismes aortiquessous-renaux ont ete repares de maniere elective. Il y avait 160 (33%) chirurgies directes (71%trans-peritoneales et 29% retroperitoneales) et 318 (67%) reparations endovasculaires. Dans38 cas (24%) un clampage sus-renal a ete utilise (47% des voies trans-peritoneales et 53%des voies retroperitoneales) en raison d’un collet sous-renal hostile. Un collet aortique hostileetait defini comme un collet dont l’angulation etait importante (>60�), un collet court (<15mm), la presence de calcifications etendues, ou d’un thrombus circulaire. L’age median etaitde 70 ans ; 47% des patients etaient des hommes ; 16% avaient un diabete, 29% uneinsuffisance respiratoire, 53% une coronaropathie, et 11% une insuffisance renale. La taillemediane des anevrismes etait de 6,0 cm. Une analyse retrospective a ete faite pour comparerles resultats postoperatoires a 30 jours entre les cohortes retroperitoneale et trans-peritoneale. Les resultats etaient determines pendant deux periodes de temps pour evaluer sila chirurgie directe avec clampage sus-renal etait executee plus frequemment en raison de laplus grande utilisation d’EVAR. Apres 2002, le taux d’EVAR est passe de 60% a 71% ( p ¼0,04) tandis que la chirurgie directe diminuait de 40% a 29% ( p ¼ 0,01). La voieretroperitoneale a double de 19% a 39%, alors que l’approche transperitoneale diminuait de81% a 61% ( p ¼ 0,02). Le clampage sus-renal a augmente de 11% apres 2002. Il n’y avaitaucune difference significative d’age, de sexe, de taille des anevrismes, ou de comorbiditesentre les groupes trans-peritoneal et retroperitoneal avec clampage sus-renal. La mortalite a30 jours etait de 2/38 (5%) et observee seulement dans le groupe trans-peritoneal. L’abordtrans-peritoneal etait associee a des pertes sanguines sensiblement plus importantes et a uneplus grande duree de clampage sus-renal (2.400 contre 1.800 mL et 38 contre 29,5 min ;

DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2007.07.012.

Presente a la Dix-septieme Reunion Annuelle d’Hiver de laPeripheral Vascular Surgery Society, Steamboat Springs, CO,Etats-Unis, 26-28 janvier 2007.

Section of Vascular Surgery, Department of Surgery, University ofChicago, Chicago, IL, Etats-Unis.

Correspondance : Hisham S. Bassiouny, MD, University of Chicago,Department of Surgery, Section of Vascular Surgery, 5841 S. MarylandAvenue, MC 5028, Chicago, IL 60637, USA, E-mail: hbassiou@surgery.bsd.uchicago.edu

Ann Vasc Surg 2008; 21: 687-694DOI: 10.1016/j.acvfr.2008.01.003� Annals of Vascular Surgery Inc.Edite par ELSEVIER MASSON SAS

321

322 Wahlgren et coll. Annales de chirurgie vasculaire

p ¼ 0,03), mais sans difference significative des complications postoperatoires a 30 jours. Dansnotre experience de 7 ans, il y a eu une augmentation progressive de l’utilisation d’EVAR pourles AAA sous-renaux. Parallelement, plus d’AAA sous-renaux avec un collet aortique hostilenecessitant un clampage aortique sus-renal ont ete traites. Dans de tels cas, l’abordretroperitoneal est plus sur, avec moins de pertes sanguines perioperatoires et une duree declampage sus-renal plus courte. Ceci est probablement attribuable a une meilleure expositionde l’aorte abdominale sus-renale, permettant une anastomose proximale plus sure.

INTRODUCTION

Ces dernieres annees, le traitement endovasculaire

des anevrismes de l’aorte abdominale (EVAR)

a emerge comme une alternative therapeutique

mini-invasive acceptable. Plus de 62.000 patients

ont d’ores et deja ete traites avec des stentgrafts

dans le monde entier.1 Des stentgrafts ont ete

approuves aux Etats-Unis par la ‘‘Food and Drug

Administration’’ (FDA) pour une utilisation

clinique generale en 1999. La fixation aortique

proximale est indiscutablement la partie la plus

critique de la mise en place des stentgrafts. Un

collet aortique sous-renal favorable augmente la

probabilite de la fixation et de l’etancheite

proximales, ce qui empeche le risque d’endofuite

de type I, de flux peri-prothetique, et de rupture

d’anevrisme.2 La possibilite d’EVAR va de 45 a

66% selon les series.3-5 De maniere previsible, un

plus grand recours a EVAR est susceptible d’avoir

comme consequence un plus grand nombre

d’anevrismes aortiques abdominaux sous-renaux

(AAA) ayant un collet aortique complexe

imposant une chirurgie directe avec clampage

aortique sus-renal.

Des etudes randomisees anterieures ont tire

differentes conclusions au sujet des avantages

potentiels de l’abord retroperitoneal par rapport a

l’abord trans-peritoneal pour le traitement des

AAA sous-renaux.6-8 Parmi les avantages distincts

de l’approche retroperitoneale figurent des

complications pulmonaires postoperatoires moins

frequentes, et un ileus et des pertes liquidiennes

moindres. L’objectif de cette etude etait de

comparer les resultats des abords trans-peritoneal

et retroperitoneal pour la reparation des AAA

sous-renaux a collet aortique hostile necessitant

un clampage sus-renal ainsi que la frequence

relative de ces techniques apres l’introduction

d’EVAR dans notre pratique clinique.

MATERIELS ET METHODES

Selection des Patients

De janvier 1998 a septembre 2005, 478 anevrismes

aortiques sous-renaux ont ete traites de maniere

elective dans notre etablissement (Fig. 1). Il

s’agissait de 160 (33%) chirurgies directes (71%

d’abords trans-peritoneaux et 29% d’abords

retroperitoneaux) et 318 (67%) reparations

endovasculaires. Il y avait 61 patients (38%) avec

un collet aortique sous-renal hostile qui ont eu

une chirurgie directe. Dans 38 cas (24% des

chirurgies directes) le clampage sus-renal a ete

realise en raison d’un collet hostile. Cette cohorte

d’AAA sous-renaux, comportant 18 patients

(47%) ayant un abord trans-peritoneal et 20

patients (53%) ayant un abord retroperitoneal,

a constitue le groupe etudie. L’age median etait de

70 ans ; 47% etaient des hommes ; 16% avaient

un diabete, 29% une insuffisance respiratoire,

53% une maladie coronarienne, et 11% une

insuffisance renale (Tableau I). La taille mediane

des anevrismes etait de 6,0 cm. Apres

l’approbation de notre comite institutionnel, la

demographie, les facteurs de risque, les compte

rendus operatoires, et les resultats postoperatoires

ont ete retrospectivement analyses pour comparer

les resultats postoperatoires a 30 jours des cohortes

Trans-peritoneale et retroperitoneale. Pour

prendre en compte les tendances possibles liees au

type de procedure (directe vs. EVAR) et d’abord

(retroperitoneal vs. trans-peritoneal), les resultats

ont ete analyses de maniere separee pour les

annees 1998-2001 et 2002-2005.

Tous les patients ont ete evalues par angioscanner

(CTA) de l’abdomen et, parfois, par arteriographie

(n ¼ 18). Un collet aortique hostile a ete defini en

tant qu’une angulation marquee (>60�), un collet

court (<15 mm), des calcifications etendues, ou

un thrombus circulaire. Une anatomie hostile du

collet a habituellement exclu EVAR, et une

chirurgie directe a ete consideree (Figs. 2 et 3). Un

collet aortique court etait la condition

morphologique la plus frequente excluant une

procedure endovasculaire (Tableau II). Chez les

patients consideres comme physiologiquement

inaccessibles a une chirurgie directe, EVAR etait

une option de traitement malgre l’anatomie hostile

du collet. Le choix de l’abord trans-peritoneal ou

retroperitoneal dans la cohorte d’etude des collets

aortiques defavorables etait a la discretion du

Vol. 21, No. 6, 2008 Clampage trans-peritoneal ou retroperitoneal 323

chirurgien. Les interventions ont ete realisees par

sept chirurgiens differents au cours de la periode

de l’etude. Les patients presentant un AAA sus-

renal, un anevrisme thoraco-abdominal, ou un

anevrisme rompu ont ete exclus de l’etude.

Intervention

Les incisions trans-peritoneales et retroperitoneales

etaient faites de maniere standard. Brievement,

l’abord trans-peritoneal etait effectue par une

incision mediane verticale. Le peritoine parietal

etait ouvert jusqu’au ligament de Treitz et le

duodenum etait mobilise et retracte lateralement.

Le retroperitoine recouvrant le collet de

l’anevrisme etait incise et la veine renale gauche

retractee doucement vers le haut. L’exposition

retroperitoneale de l’aorte etait realisee par une

incision oblique faite a partir de l’extremite de la

onzieme ou de la douzieme cote jusqu’au bord du

muscle grand droit au niveau de l’ombilic. Le

patient etait place dans une position semi-laterale

mais avec la possibilite de remettre les hanches en

supination. Les muscles obliques et les muscles

transverses de l’abdomen etaient sectionnes

lateralement, le peritoine etait refoule vers la

droite, et le rein gauche vers l’avant. La branche

lombaire de la veine renale gauche etait

sectionnee pour faciliter la mobilisation anterieure

du rein et de la veine renale.

De l’heparine (100 unites/kg) etait administree

par voie generale en intraveineux avant le

clampage sus-renal. Du mannitol a egalement ete

administre chez sept patients et de la dopamine a

faible dose chez un patient avant le clampage

aortique. Des mesures visant a prevenir l’ischemie

renale, telles que la perfusion froide, n’ont pas ete

478 AAA sous-rénaux

160 chirurgie directe 318 EVAR

38 clampage sous-rénal 122 clampage sous-rénal

18 abord trans-péritonéal 20 abord rétropéritonéal

Fig. 1. Anevrismes aortiques sous-renaux operes de

maniere elective dans notre etablissement de janvier

1998 a septembre 2005.

employees. Une prothese droite ou bifurquee en

Dacron/polytetrafluoroethylene (PTFE) etait

interposee au niveau de l’aorte sous-renale en

utilisant la technique d’endoanevrismorraphie.

L’heparinisation systemique etait neutralisee avec

du sulfate de protamine si necessaire. Les incisions

etaient refermees selon la technique habituelle, et

les soins postoperatoires etaient d’abord prodigues

en unite de soins intensifs. La douleur etait

controlee avec des narcotiques intraveineux ou un

catheter epidural. Les patients etaient par la

clinique vasculaire pendant 14 a 30 jours en

postoperatoire.

Evaluation des resultats

Les mesures primaires de resultats ont analyse les

donnees peroperatoires et les complications

postoperatoires. Les donnees peroperatoires passes

en revue etaient le type d’incision et de traitement,

le temps de clampage sus-renal, les pertes sanguines

estimees, et les reinterventions. Les complications

postoperatoires analysees etaient les hematomes

parietaux, les infections de paroi, les pneumonies,

les infections urinaires, les infarctus du myocarde,

l’insuffisance renale, la dialyse, les thromboses

veineuses profondes, les eventrations et les

douleurs sur cicatrice. L’insuffisance renale etait

definie comme un taux postoperatoire de creatinine

superieur a 2,0 mg/dL ou une augmentation de

50% par rapport a un taux de base augmente.

L’infarctus du myocarde etait defini comme une

elevation des enzymes cardiaques et des

modifications de l’electrocardiogramme. La

pneumonie etait determinee radiologiquement, le

diagnostic d’infection urinaire necessitait une

culture urinaire positive, et la thrombose veineuse

profonde etait diagnostiquee par echographie

duplex. Les complications de paroi etaient

determinees par l’examen physique dans les deux

groupes. La duree de sejour et la mortalite a 30

jours etaient egalement determinees. Le Social

Security Death Index a ete employe pour

determiner la mortalite a long terme.

Analyse Statistique

Les resultats sont presentes comme mediane et

extremes sauf indication contraire. La mediane

a ete employee en raison de la petite taille de la

population etudiee et de la distribution non

normale de certaines variables. La comparaison

statistique entre les groupes a ete effectuee avec le

test t de Student et le test exact de Fisher. La

survie apres chirurgie a ete calculee par analyse de

Kaplan-Meier. Les interactions entre les variables

324 Wahlgren et coll. Annales de chirurgie vasculaire

Table I. Caracteristiques demographiques des patients

Totalite (n ¼ 38)Voie retroperitoneale(n ¼ 20)

Voie trans-peritoneale(n ¼ 18) p

Hommes 18 (47%) 11 (55%) 7 (39%) -

Age (ans) 70 (52-82) 71 (60-82) 70 (52-79) 0,41

Hypertension 27 (71%) 14 (70%) 13 (72%) 0,88

Coronaropathie 20 (53%) 11 (55%) 9 (50%) 0,77

Diabete 6 (16%) 3 (15%) 3 (17%) 0,89

Broncho-pneumopathie

chronique obstructive

11 (29%) 5 (25%) 6 (33%) 0,58

Insuffisance renale 4 (11%) 3 (15%) 1 (6%) 0,36

Obesite 2 (5%) 0 (0%) 2 (11%) 0,13

Tabagisme (passe ou actif) 25 (66%) 14 (70%) 11 (61%) 0,58

statistiquement significatives ont ete verifiees. La

significativite statistique a ete consideree pour p <0,05. STATISTICA (logiciel d’analyse de donnees),

version 6.1 (StatSoft, Tulsa, OK, Etats-Unis), a ete

employe pour les calculs statistiques.

RESULTATS

Le nombre total de cures d’anevrisme aortique sous-

renal a augmente apres 2002 de 212 a 266 ( p ¼0,002). Apres 2002, le taux d’EVAR est passe de

60% a 71% ( p ¼ 0,04) tandis que la chirurgie

directe diminuait de 40% a 29% ( p ¼ 0,01).

Fig. 2. Anevrisme sous-renal a collet court et angule.

L’abord retroperitoneal a double, passant de 19%

(n ¼ 16) a 39% (n ¼ 30), alors que l’abord trans-

peritoneal diminuait de 81% (n ¼ 68) a 61% (n ¼46) au cours des deux periodes de temps

( p ¼0,02). Le clampage sus-renal a augmente de

11% apres 2002 (18/84 a 20/76). Le clampage

sus-renal etait egalement plus frequent avec la

voie retroperitoneale (43%) qu’avec la voie trans-

peritoneale (16%). Dans la cohorte de l’etude

necessitant un clampage sus-renal, 20

interventions ont ete executees par une incision

retroperitoneale et 18 par une incision trans-

peritoneale. Il n’y avait aucune difference

significative d’age, de sexe, de taille d’anevrisme,

ou de comorbidites entre les groupes trans-

peritoneal et retroperitoneal avec clampage

sus-renal.

Fig. 3. Anevrisme aortique sous-renal avec un thrombus

circulaire du le collet proximal juste au-dessous des

arteres renales.

Vol. 21, No. 6, 2008 Clampage trans-peritoneal ou retroperitoneal 325

Trois chirurgiens ont realise la majorite des

interventions (28/38). Le choix de l’abord a ete

distribue parmi ces chirurgiens comme suit :

chirurgien A, 50% retroperitoneal ; chirurgien B,

46% retroperitoneal ; et chirurgien C, 67%

retroperitoneal. Le clamp aortique a ete place au-

dessus des deux arteres renales chez 26 patients,

au-dessus de l’artere renale gauche mais au-

dessous de la droite chez six patients, et au-dessus

de l’artere renale droite mais au-dessous de la

gauche chez un patient. Chez deux patients le

clamp a ete place au-dessus de l’artere

mesenterique superieure et chez trois patients au

niveau supra-coeliaque. Quand le clampage supra-

visceral a ete employe, un abord trans-peritoneal

a ete utilise chez deux patients et un abord

retroperitoneal chez trois patients.

Les resultats peroperatoires et les resultats

postoperatoires sont decrits dans les tableaux III et

IV. Les pertes sanguines etaient significativement

plus importantes et la duree de clampage sus-renal

plus longue dans le groupe trans-peritoneal ( p ¼0,03). Il y avait une plus grande frequence des

protheses bifurquees dans le groupe trans-

peritoneal (61% contre 45%, non significatif). La

veine renale gauche a ete sectionnee chez sept

patients dans le groupe trans-peritoneal (39%).

Il n’y avait aucune difference significative dans

les resultats postoperatoires (Tableau IV). Deux

patients du groupe retroperitoneal ont du etre

dialyses en postoperatoire. Ces deux patients

avaient une insuffisance renale preoperatoire et un

temps de clampage sus-renal de 47-50 min. En

outre, trois patients ont eu besoin d’une

reintervention en raison d’un saignement (n ¼ 2)

et pour thrombectomie des membres inferieurs

(n ¼ 1). Il n’y avait aucune difference de duree de

sejour entre les groupes. La mortalite a 30 jours

etait de 2/38 (5%) et n’est survenue que dans le

groupe trans-peritoneal ( p ¼ 0,13). Un patient

a eu une rupture de la paroi aortique sous-renale

lors du clampage ainsi qu’une laceration splenique.

Table II. Evaluation de la morphologie du collet

aortique.

Anatomie du colletPatientsatteints (n)a

Patients avecune caracteristiquedu collet (n)

Collet court 35 15

Angulation du collet 6 1

Collet large 9 0

Thrombus/calcification 7 2

aLes patients pouvaient avoir plus d’une caracteristique.

Une coagulopathie, une acidose, et des troubles du

rythme cardiaques sont survenus par la suite.

L’autre patient necessita une thrombectomie des

membres inferieurs et developpa une insuffisance

renale aigue et un syndrome de detresse

respiratoire de l’adulte.

Suivi a long terme

Des douleurs cicatricielles postoperatoires ont ete

rapportees par un patient dans chaque groupe, et

un patient du groupe trans-peritoneal s’est avere

avoir une eventration. L’analyse actuarielle ne

montrait aucune difference significative de la

survie a long terme entre les deux abords

(Tableau V) ( p ¼ 0,23). L’erreur standard depassait

deja 10% au suivi a un an, indiquant le manque

de fiabilite des estimations. La duree moyenne

de suivi etait de 24 mois (extremes 6-60). Il y avait

17 deces (85%) dans le groupe retroperitoneal et

14 deces (78%) dans le groupe trans-peritoneal

apres 5 ans.

DISCUSSION

EVAR est maintenant considere comme une

alternative fiable a la chirurgie directe des

anevrismes de l’aorte abdominale. Les etudes

randomisees chez les patients anatomiquement

adaptes a EVAR et susceptibles d’avoir une

chirurgie directe ont prouve qu’EVAR presente un

avantage a court terme par rapport a la chirurgie

directe.9,10 Cependant, EVAR semble n’offrir

aucun avantage compare a la chirurgie directe en

ce qui concerne la mortalite toutes causes apres 4

ans, mais elle offre une meilleure survie liee a

l’anevrisme.

L’incidence globale rapportee de l’utilisation des

stentgrafts chez les patients ayant une cure d’AAA

varie de 40% a 66%.3-5 Dans notre serie,

l’aptitude anatomique a EVAR etait de 67% pour

toute la periode etudiee. La raison la plus

frequente d’exclusion d’EVAR est un collet

defavorable.4 Nous avons observe une

augmentation reguliere et significative d’EVAR

depuis 1998. Ceci a ete accompagne d’une plus

grande utilisation de l’abord retroperitoneal pour

le clampage aortique sus-renal chez les patients

ayant chirurgie directe.

Un article recent indique que la chirurgie directe

des anevrismes de l’aorte abdominale est

aujourd’hui techniquement plus difficile qu’avant

l’arrivee des stentgrafts.4 La complexite des

reparations aortiques s’est accompagnee d’une

plus grande frequence du clampage sus-renal, de

326 Wahlgren et coll. Annales de chirurgie vasculaire

Table III. Donnees peroperatoires

Globalite Voie retroperitoneale Voie trans-peritoneale p

Taille des anevrismes (cm) 6.0 (4.5-11) 6.0 (5.0-8.0) 6.9 (4.5-11) 0,14

Clampage suprarenal (min) 32.0 29.5 38.0 0,03

Pertes sanguines

estimees (mL)

2,300 1,800 2,400 0,03

Prothese bifurquee 20 (53%) 9 (45%) 11 (61%) 0,33

Reintervention 3 (8%) 1 (5%) 2 (11%) 0,50

Duree de sejour (jours) 8 8 7 0,19

section de la veine renale, et du traitement des

lesions anevrismales et occlusives iliaques

associees. Cependant, une autre etude n’a pas

soutenu l’hypothese selon laquelle les operations

aortiques a ciel ouvert pour lesions anevrismales et

occlusives sont devenues techniquement plus

difficiles en meme temps que le nombre de

procedures EVAR augmentait.5

Le clampage sus-renal pour la chirurgie des

anevrismes a ete associe a une augmentation

significative de l’incidence des complications

postoperatoires et une augmentation de la

mortalite par comparaison avec le clampage sous-

renal11-13. Dans notre etablissement la frequence

du clampage sus-renal a augmente avec le temps.

Shaw et coll.14 ont rapporte que parmi les patients

ayant un collet aortique defavorable, 25% (12 sur

45) avaient du avoir un clampage sus-renal. Le

type d’incision de cette cohorte n’etait pas ete

rapporte, mais la duree du clampage aortique

sus-renal proximal atteignait 24-29 min. En cas

de dissection periaortique difficile, le clampage

sus-renal devrait etre envisage.15,16 L’abord

retroperitoneal a generalement ete prefere pour le

clampage aortique sus-renal en raison du meilleur

Table IV. Mortalite et complications

postoperatoires

Voieretroperitoneale

Voie trans-peritoneale p

Mortalite a 30 jours 0 (0%) 2 (11%) 0,13

Hematome de paroi 0 (0%) 1 (6%) 0,28

Infection de paroi 2 (10%) 2 (11%) 0,87

Pneumonie 1 (5%) 0 (0%) 0,36

Infection urinaire 1 (5%) 1 (6%) 0,91

Infarctus du myocarde 0 (0%) 0 (0%) -

Insuffisance renale 2 (10%) 1 (6%) 0,62

Dialyse 2 (10%) 0 (0%) 0,19

Thrombose veineuse

profonde

0 (0%) 0 (0%) -

Eventration 0 (0%) 1 (6%) 0,28

Douleur de cicatrice 1 (5%) 1 (6%) 0,91

acces et de la meilleure exposition de toute l’aorte

sus-renale. Des etudes plus recentes ont prouve

que le clampage aortique sus-renal est sur, facilite

la reparation, et n’augmente pas la mortalite de

maniere significative.15,16

Au cours des 25 dernieres annees, un

enthousiasme croissant s’est developpe pour la

voie retroperitoneale, en particulier pour les

lesions aortiques plus complexes.17,18 Les

indications relatives de la voie retroperitoneale

incluent les antecedents de chirurgie abdominale

iterative, le rein en fer a cheval, ou les anevrismes

inflammatoires.19 Les indications relatives pour

l’exposition trans-peritoneale incluent l’acces a un

anevrisme iliaque ou aux deux arteres renales,

une veine cave gauche, une pathologie intra-

abdominale coexistante, ou les AAA rompus. Le

choix de l’incision trans-peritoneale ou

retroperitoneale dans cette etude etait laisse a la

discretion du chirurgien. Nous ne pouvons pas

commenter dans cette revue retrospective les

parametres exacts employes par chaque chirurgien

pour choisir l’incision. Parmi les trois chirurgiens

executant plus de cinq procedures chacun, le

choix de l’abord a ete assez egalement distribue.

Trois etudes randomisees sur le traitement des

AAA ont tire differentes conclusions sur les

avantages potentiels de la voie retroperitoneale sur

la voie trans-peritoneale.6-8 Cambria et coll.6 n’ont

trouve aucune difference entre les incisions en

termes de temps de clampage, de besoins

transfusionnels, ou de degre d’hypothermie.

L’incidence des complications respiratoires etait

identique dans les deux groupes. D’autres aspects

des suites postoperatoire, y compris le

retablissement de la fonction gastro-intestinale, les

besoins en narcotiques, les parametres

metaboliques du stress operatoire, l’incidence des

complications importantes et mineures, et la duree

du sejour hospitalier, etaient semblables pour les

deux voies. Sicard et coll.7 ont montre que l’abord

retroperitoneal pour la chirurgie aortique

abdominale etait associe a peu de complications

Vol. 21, No. 6, 2008 Clampage trans-peritoneal ou retroperitoneal 327

Table V. Courbe de survie actuarielle selon Kaplan-Meier pour les voies trans-peritoneale et

retroperitoneale ( p ¼ 0,23)

AbordRétroTrans

0 10 20 30 40 50 60mois

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

Pro

bab

ilité d

e su

rvie

13

8

10

6

4

8

3

7

Temps (mois)

Pourcentage desurvie (erreur standard) 0 1 10 20 30 40 50

Retroperitoneale 0,95 (0,05) 0,80 (0,09) 0,50 (0,11) 0,30 (0,10) 0,20 (0,09) 0,15 (0,08) -

Trans-peritoneale 0,94 (0,05) 0,83 (0,09) 0,61 (0,11) 0,50 (0,12) 0,44 (0,12) 0,39 (0,12) 0,22 (0,10)

postoperatoires, a un sejour plus court a l’hopital et

en unite de soins intensifs, et a de moindres couts.

Au cours du suivi a long terme, le groupe

retroperitoneal rapportait plus de douleurs au

niveau des incisions, mais aucune difference n’a

ete trouvee quant aux eventrations ou aux atonies

parietales. Dans une autre etude randomisee,

Sieunarine et coll.8 n’ont trouve aucune difference

significative entre les deux voies d’abord

concernant la duree operatoire, le temps de

clampage, les pertes sanguines, les besoins

d’analgesie, la fonction gastro-intestinale, la

mortalite, et la duree du sejour. Concernant le

suivi a long terme, il y avait significativement plus

de problemes parietaux dans le groupe

retroperitoneal, incluant des atonies, des

eventrations, et des. La mortalite a long terme etait

semblable dans les deux groupes.

Une revue retrospective comprenant des patients

presentant une maladie anevrismale et occlusive

a rapportee une diminution de la duree de sejour en

unite de soins intensifs, de l’ileus postoperatoire, du

volume peroperatoire de cristallo€ıdes, et de la duree

totale du sejour dans le groupe retroperitoneal

compare au groupe trans-peritoneal.20 Avec

l’introduction d’EVAR, une etude plus recente

a prouve qu’un abord retroperitoneal modifie,

principalement utilisee chez les patients presentant

une anatomie difficile et des comorbidites, avait une

mortalite perioperatoire et des complications

comparables a l’abord trans-peritoneal .14

Les deux patients necessitant une dialyse dans

notre etude avaient une insuffisance renale

preoperatoire et eurent un clampage aortique sus-

renal prolonge. Il semble que si la duree du

clampage sus-renal est breve, les patients

presentant des taux preoperatoires de creatinine

normaux n’ont aucune augmentation ou une

augmentation marginale du taux de creatinine

apres chirurgie aortique.21 Un clampage sus-renal

de moins de 50 min apparaıt sur et bien tolere

dans ce groupe de patients. Il n’y avait aucune

difference en termes de douleurs parietales ou

d’incidence des eventrations entre les voies

d’abord. Nous trouvons important avec l’abord

retroperitoneal de le faire en se reperant bien sur

les cotes pour eviter des lesions des nerfs

intercostaux, d’eviter les longs prolongements

dans l’espace intercostal, et d’assurer une

fermeture soigneuse de l’incision.

La survie a 5 ans etait seulement de 15% pour le

groupe retroperitoneal et 22% pour le groupe trans-

peritoneal (non significatif). Cette proportion de

survie est basse comparee a des series anterieures

de chirurgie programmee pour AAA. La survie a

cinq ans apres cure reussie d’AAA dans les series

328 Wahlgren et coll. Annales de chirurgie vasculaire

modernes est d’environ 70% comparee a environ

80% dans une population generale appariee pour

l’age et le sexe.22 Nous n’avons pas trouve

d’explication pour cette moindre survie autre

qu’une cohorte de patients probablement plus

malades par comparaison a la population generale

des anevrismes aortiques sous-renaux.

Le traitement endovasculaire en presence d’un

collet aortique hostile est actuellement envisage.

Ces dernieres annees, des patients selectionnes

avec un collet aortique de moins de 15 mm ont ete

traites dans notre pratique avec des stentgrafts

avec fixation suprarenale. Les stentgrafts fenetres

peuvent etendre les options de traitement pour les

AAA sous-renaux avec un collet aortique non

adapte a une reparation endovasculaire standard.

Les premieres donnees montrent une tendance a

une mortalite plus elevee des patients selectionnes

pour recevoir des stentgrafts fenetres que pour les

procedures utilisant des stentgrafts standard, mais

le taux de mortalite est comparable a celui de la

chirurgie directe.23 L’evaluation clinique des

resultats et de la durabilite de cette technologie

demandent certainement a etre encore surveilles

avant une acceptation en tant qu’element de la

pratique courante.

Les principales limites de cette etude sont sa

nature retrospective et le nombre limite de

patients ayant un clampage sus-renal. Cependant,

nous pensons la voie d’abord doit etre discutee

pour cette cohorte de patients, compte tenu des

quelques etudes anterieures et du nombre

croissant d’EVAR. L’etude n’est pas randomisee, ce

qui implique que des facteurs non reconnus

susceptibles de modifier les resultats ont ete

distribues de facon inegale entre les deux voies.

Une etude clinique randomisee multicentrique

pourrait certainement mieux determiner la

meilleure voie d’abord chez ces patients.

En conclusion, notre cohorte avec un collet

aortique sous-renal hostile peu accessible a l’EVAR

et necessitant un clampage sus-renal semble plus

beneficier d’un abord retroperitoneal que d’un

abord trans-peritoneal. Les avantages de l’abord

retroperitoneal incluent de moindres pertes

sanguines perioperatoires et un temps de clampage

sus-renal plus court, ce qui peut expliquer la

tendance a une meilleure survie a 30 jours par

comparaison avec l’abord trans-peritoneal.

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