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Le système BI-RADS en
imagerie mammaire
• Le Breast Imaging Reporting System and Data System (BI-
RADS) : fruit de collaboration entre différents organismes de
santé américains : ACR, NCI, CDCP, FDA, AMA, ACS, CAP.
• BI-RADS : système d’aide à la rédaction des comptes rendus
• Synthèse claire des données descriptives en utilisant un
lexique de termes communs.
• Dicter la conduite à tenir.
INTRODUCTIONINTRODUCTION
• Décrire les anomalies rencontrées en mammographie.
• Vise à obtenir un compte rendu clair et concis.
• Organisé en 6 chapitres :
- Masses
- Calcifications
- Distorsion architecturale
- Cas particuliers
- Signes associés
- Localisation d’une lésion
I- LE LEXIQUEI- LE LEXIQUE
• On ne parle plus d’opacité mais de masse.
• Masse = lésion occupant un espace, vue sur 2
incidences différentes
• Si une lésion est vue sur une seule incidence, elle
devrait être appelée une asymétrie.
• Une masse est caractérisée par :
* Forme (ronde, ovale, lobulée, irrégulière)
* Contour (circonscrit, microlobulé, masqué,
indistinct, spiculé)
* Densité (haute, moyenne, faible, graisseuse).
I-1- LES MASSES (1)I-1- LES MASSES (1)
• Les cancers du sein ne sont jamais constitués de graisse
(radio-transparente) bien qu’ils puissent piéger de la
graisse.
• Les lésions contenant de la graisse (radio-transparente)
sont :
- Kystes huileux
- Lipomes
- Galactocèles
- Lésions mixtes (hamartome)
• Masse contenant de la graisse ≈ toujours bénigne.
I-1- LES MASSES (2)I-1- LES MASSES (2)
• Réparties en 3 catégories :
1)- Typiquement bénignes :
- Cutanées glande sébacé
- Vasculaires femmes âgées, tarés
- Coralliformes adénofibrome calcifié
- En bâtonnets Ca2+ des canaux galactophoriques de la mastite à
plasmocytes
- Rondes, à centre clair ganglion intra-mammaire
- En coquilles d’œuf cytostéatonécrose
- À type de lait calcique calcification du fond des lobules dilatés
de la mastose fibrokystique
- Fils de suture, dystrophiques
I-2- LES CALCIFICATIONS (1)I-2- LES CALCIFICATIONS (1)
2)- Calcifications suspectes :
- Amorphes (autrefois appelées poussiéreuses)
- Grossières hétérogènes.
3)- Haute probabilité de malignité :
- Fines polymorphes
- Fines à distribution linéaire, triangulaire, branché.
I-2- LES CALCIFICATIONS (2)I-2- LES CALCIFICATIONS (2)
ANNULAIRE ou ARCIFORME
Intérêt de l’incidence de profil
RONDE REGULIERE PLEINE
LINEAIRE, BATONNET
Suivent la distribution canalaireSecondaire à une mastite à plasmocytesou à une ectasie canalaire
EN RAIL
D’origine vasculaire…
VERMICULAIRE, BRANCHEE
IRREGULIERE, POLYEDRIQUE
PULVERULENTE, POUDREUSE
• Rupture de l’architecture normale sans masse visible :
* Fines lignes
* Spicules irradiant à partir d’un point
* Rétraction locale ou distorsion du bord du parenchyme.
I-3- DISTORSION ARCHITECTURALEI-3- DISTORSION ARCHITECTURALE
À centre dense : lignes radiaires
courtes
(<1 cm) et épaisses, avec opacité centrale,
+/- microcacifications
Lésion souvent cancéreuse
À centre clair : longues lignes
radiaires
(>1 cm) avec une clarté centrale
graisseuse,
+/- microcalcifications
Cicatrice radiaire
Les calcifications - RECAPUTALITIF
• Répartis en 4 types :
* Structure tubulaire asymétrique (galactophore dilaté
isolé).
* Ganglion intra-mammaire (masse ronde ou ovalaire à
centre clair sur un trajet Vx).
* Asymétrie globale du tissu mammaire.
* Asymétrie focale de densité.
I-4- CAS PARTICULIERSI-4- CAS PARTICULIERS
• Rétraction cutanée
• Rétraction mamelonnaire
• Épaississement cutané (focal ou diffus)
• Épaississement du stroma
• Lésion cutanée
• ADP axillaire.
I-5- SIGNES I-5- SIGNES ASSOCIÉASSOCIÉSS
• Coté droit ou gauche
• Localisation anatomique (QSE, QSI, QIE, QII, rétro
aréolaire, centrale, prolongement axillaire).
• Le cadran horaire (ne s’applique pas aux lésions rétro-
aréolaires, centrales et du prolongement axillaire).
• La profondeur est calculée à partir du mamelon : siège
antérieur, médian, postérieur.
I-6- LOCALISATION DE LA LI-6- LOCALISATION DE LA LÉÉSIONSION
• Le compte rendu doit comporter :
1)- Indication de l’examen
2)- Composition du sein :
- Type 1 : graisseux homogène (< 25% de glande)
- Type 2 : graisseux hétérogène (25 à 50% de glande)
- Type 3 : dense hétérogène (51 à 75% de glande)
- Type 4 : dense homogène (>75% de glande)
3)- Description des lésions selon le lexique sans ajout personnel
4)- Comparaison aux examens antérieurs
5)- Conclusion doit ê courte et ne comporter qu’une seule phrase
incluant la classification du cas selon les catégories de BI-RADS 0 à
6.
II- LE II- LE SYSTÈMESYSTÈME DE COMPTE RENDU DE COMPTE RENDU
Type 1
Type 2
Type 3
Type 4
graisseux homogène
graisseux hétérogène
dense hétérogène
dense homogène
• BI-RADS 0 : Évaluation incomplète
Nécessite un complément d’imagerie :
- Clichés complémentaires
- Échographie
Comparaison avec cliché antérieur
Classification d’attente.
III- LA CLASSIFICATIONIII- LA CLASSIFICATION
• BI-RADS 1 : Examen négatif : Mammographie
normale
• BI-RADS 2 : Constatation bénignes :
- masses rondes avec macro-Ca2+ (adénofibrome/kyste)
- masses rondes ou ovales à centre clair (gg intra-
mammaire)
- masses rondes correspondant à un kyste typique à l’écho.
- anomalies de densité graisseuse (kyste huileux, lipome,
galactocèle) ou mixte (hamartome).
- cicatrice connue ou calcification sur matériel de suture.
- macro-Ca2+ sans opacité (adénofibrome,
kyste, adiponécrose, ectasie canalaire
sécrétante, Ca2+).
- micro-Ca2+ annulaires ou arciforme, semi-lunaires, sédimentées.
- Ca2+ cutanées et Ca2+ punctiformes régulière diffuses.
micro-Ca2+ bénignes : lait calcique
BI-RADS 2.
• BI-RADS 3: Anomalie probablement bénigne (>
98%) :
Risque de cancer varie de 0,3 à 1,7 %
Une Surveillance à cours terme :
* Contrôle 4 à 6 mois 2 x puis tous les ans pdt au moins
2 ans.
* Si la lésion est stable elle pê reclassée BI-RADS 2.
Une biopsie pê proposé d’emblée : FR personnels ou
familiaux, désir de grossesse, THS, risque de mauvaise
compliance à la surveillance.
• Les anomalies susceptibles d’être
classées Bi-RADS 3:
- masses bien circonscrites rondes ou
ovales ou discrètement lobulées, non
calcifiées .
- asymétrie focale de densité à limite
concaves et ou mélangé à la graisse.
- petits amas ronds ou ovales de Ca2+
amorphes, peu nombreuse, évoquent
un début de calcification
d’adénofibrome.
Non typiquement liquidiennes en écho : BI-RADS 3.
- discrète distorsion sans opacité
centrale (zone de cicatrice ou
biopsie antérieure).
- micro-Ca2+ rondes ou
punctiformes régulière ou
amorphe, peu nombreuse, en
petit amas isolé.
• BI-RADS 4: Anomalie suspecte
Risque de cancer varie de 10 à 50 %
Vérification histologique nécessaire.
Ce sont :
- micro-Ca2+ punctiformes régulières nombreuses et ou
groupées en amas.
- micro-Ca2+ amorphes, groupées et nombreuses.
- micro-Ca2+ irrégulières,
polymorphes ou granulaires,
peu nombreuses.
- distorsion architecturale sans
centre dense en dehors
d’une cicatrice connue.
micro-Ca2+ granulaires irrégulières peu nombreuses
- masses opaques solides rondes ou ovales à contours
lobulés ou masqués ou ayant augmenté de volume
- asymétries de densité focales à limites convexes ou
évolutives.
• BI-RADS 5: Haute probabilité de malignité :
Risque de cancer > 95 %
Il s’agit de :
- masses spiculées à centre dense.
- masses irrégulières à contours
indistincts ou spiculés.
- micro-Ca2+ vermiculaires,
arborescentes ou irrégulière,
polymorphes ou granulaires
nombreuses et groupées.
- micro-Ca2+ groupés selon une
topographie galactophorique
(triangulaire, linéaire, branché).
- micro-Ca2+ associées à une distorsion
architecturale ou à une opacité.
- micro-Ca2+ groupées ayant augmenté
en nombre ou dont la morpho et la
distribution sont devenues plus
suspectes.
micro-Ca2+ vermiculaires,arborescentes, nombreuses et
groupées
• BI-RADS 6: Malignité prouvée histologiquement :
Mammographie utilisée dans le BE pré-thérapeutique.
• La classification de BI-RADS permet :
Standardiser les comptes rendu mammographiques, en
utilisant un langage commun et reproductible.
Améliorer la compréhension par les médecins
correspondants et d’adapter la CAT.
CONCLUSIONCONCLUSION
• Au terme de cette analyse, les calcifications vont être classées
dans 4 catégories du BI-RADS :
• BI-RADS 2 : aspect typiquement bénin, aucune surveillance
n’est nécessaire.
• BI-RADS 3 : aspect probablement bénin : contrôle
mammographique de la lésion nécessaire tous les 6 mois
pendant 2 ans afin de juger de sa stabilité.
• BI-RADS 4 : lésion suspecte, une preuve anatomopathologique
est nécessaire, elle pê réalisée par prélèvement percutané ou
chirurgie.
• BI-RADS 5 : aspect typiquement malin, une pec appropriée
s’impose.
CONCLUSIONCONCLUSION
• Fibroadénomes « communs » : Ce sont les lésions bénignes les plus communément rencontrées chez l'adolescente et la femme jeune de la deuxième et de la troisième décennie. Ils se présentent sous la forme d'une tuméfaction le plus souvent superficielle, de consistance élastique, bien limitée, indolore, non adhérente, à contours nets en surface, parfois intégrés à la glande en profondeur. La taille des fibroadénomes « communs » est inférieure à 3 cm.
• Lorsque les fibroadénomes sont multiples, on parle de polyadénomatose ou maladie polyadénomateuse.
• Chez la femme enceinte, le fibroadénome peut croître rapidement de façon inquiétante.
• Après la ménopause, l'évolution naturelle du fibroadénome se fait vers la diminution du volume et parfois la calcification. En l'absence de tout traitement hormonal substitutif les fibroadénomes ne doivent pas augmenter de taille. Certains fibromes bien qu'étant superficiels sont infracliniques. Il arrive à tout âge qu'un amaigrissement important révèle cliniquement un fibroadénome préexistant et jusqu'alors infraclinique.
• En l'absence de doute diagnostique, de gêne esthétique ou de croissance, l'indication opératoire n'est généralement pas retenue.
SUPPLEMENT
• Fibroadénomes « géants » : se définissent pour certains par une taille > 3,5 cm, pour d'autres > 5 cm ou lorsque leur poids excède 500 g. Ils présentent les mêmes caractéristiques cliniques que le fibroadénome « commun » hormis des contours souvent polylobés. Des modifications cutanées et de la plaque aréolo-mamelonnaire peuvent apparaître lorsque la taille du fibroadénome est importante. Le diagnostic différentiel est alors difficile entre le fibroadénome géant et la tumeur phyllode. Dans l'un et l'autre cas, une exérèse chirurgicale est indispensable.
• Hamartomes et lipomes : L'hamartome correspond à une lésion généralement limitée par une capsule et reproduisant du tissu mammaire normal. Sur le plan clinique, l'hamartome s'observe à tout âge. Il se caractérise par une masse d'autant plus molle que l'hamartome contient beaucoup de tissu adipeux. Dans ce cas, l'hamartome ne pê distingué cliniquement du lipome. Les hamartomes peuvent entrer dans le cadre d'une maladie de Cowden.
• Glactocèle : rétention kystique de produit lacté ± altéré, qui peut survenir même plusieurs années après la grossesse. Cette tumeur est située dans le sein, sur le trajet d'un canal galactophore et évolue habituellement en kyste butyrique. Le traitement classique consiste à la ponctionner.
• Cytostéatonécrose : Cette lésion encore appelée adiponécrose survient plus volontiers chez la femme ménopausée. Elle peut apparaître spontanément ou faire suite à un traumatisme ou des microtraumatismes répétés.
• Sur le plan clinique, elle succède parfois à une ecchymose. Elle peut apparaître sous la forme d'une petite masse limitée arrondie ou ovalaire parfois adhérente à la peau, pouvant même entraîner une rétraction suspecte. Mais la plupart des cytostéatonécroses sont infracliniques. Leur traduction mammographique est habituellement typique : image claire finement cerclée en « bulle de savon ».
• Quand l'aspect clinique et mammographique est douteux, un contrôle cytohistologique est parfois nécessaire.
• Ces Ca2+ apparaissent dans un tissu lésé par une infection, une inflammation, une pathologie dégénérative, tumorale bénigne ou maligne. Elles peuvent se développer dans le tissu conjonctif dont l’altération peut accompagner toute réaction fibreuse IIaire à un processus tumoral, cicatriciel ou inflammatoire.
• Les micro-Ca2+ peuvent également apparaître au contact de l’épithélium galactophorique. Dans ce cas, à une prolifération cellulaire anormale succède une nécrose cellulaire et une Ca2+ de cette dernière.
• Le 3ème site potentiel de développement des micro-Ca2+ est le canal galactophorique. Habituellement d’origine sécrétoire, les Ca2+ apparaissent lors de toute stase ou obstruction galactophorique. Ce phénomène pê IIaire au développement d’une pathologie bénigne comme la métaplasie apocrine ou encore à une compression canalaire d’origine tumorale.
PHYSIOPATHOLOGIE
• La forme et la distribution de micro-Ca2+ dépendent de leur siège de développement dans l’unité anatomique de base de la glande mammaire appelée unité ductolobulaire (fig 1).
• Il existe de nombreuses classifications des calcifications. A titre de comparaison vous trouverez cidessous la classification morphologique de Le Gal. En France, cette classification est largement utilisée. Les macrocalcifications quasiment toujours bénignes ne sont pas prises en compte dans ce classement morphologique.
• Classification modifiée de Le Gal (8):• Ø Type 1: microcalcifications annulaires, arciformes ou polyédriques. Risque de cancer du
sein quasi nul.• Ø Type 2: microcalcifications rondes et de tailles variables. Risque de carcinome : ~22%.• Ø Type 3: microcalcifications poussiéreuses, pulvérulentes. Risque de cancer : ~36%.• Ø Type 4: microcalcifications irrégulières associées à un risque de cancer : ~56%.• Ø Type 5: microcalcifications vermiculaires ou branchées. Risque de carcinome : ~90%.• Cette classification a le mérite d’être simple toutefois son défaut principale est qu’elle
n’intègre pas d’autres paramètres tels que le nombre, la densité, la distribution et l’évolutivité des microcalcifications. Or le tableau ci-dessous démontre bien l’importance de ces facteurs.
