Cochez la bonne case!

• « Demande d’adhésion » : nouvel employé.

• « Demande de modification » : employé déjà connu chez l’assureur et qui désire apporter une ou plusieurs modifications à son dossier

Numéro de l’employeur

• Inscrivez le numéro de votre ministère ou organisme.

• Si vous ne connaissez pas ce numéro, consultez la liste ci-après.

• 313 – AEE - Agence de l'efficacité énergétique • 872 – BAVAC - Bureau d'aide aux victimes d'actes criminels• 256 – BAPE - Bureau d'audiences publiques sur l'environnement• 188 – Bureau de décision et de révision• 899 – Capital Financière agricole inc.• 222 – Centre de la francophonie des Amériques• 347 – CSPQ - Centre de services partagés du Québec• 240 – CARRA - Commission administrative des régimes de retraite et d'assurances• 408 – CAI - Commission d'accès à l'information du Québec• 549 – CCNQ - Commission de la capitale nationale du Québec• 430 – CFP - Commission de la fonction publique du Québec• 278 – CES - Commission de l'équité salariale• 328 – CPTAQ - Commission de protection du territoire agricole• 702 – CNT - Commission des normes du travail• 285 – Commission des relations du travail• 830 – CTQ - Commission des transports du Québec• 505 – Conseil de gestion de l'assurance parentale• 214 – Conseil des relations interculturelles• 292 – Conseil des services essentiels• 660 – CSF - Conseil du statut de la femme• 690 – Conseil supérieur de la langue française• 560 – Curateur public• 246 – DPCP - Directeur des poursuites criminelles et pénales• 849 – Financement Québec• 801 – Fonds d'aide à l'action communautaire autonome• 321 – Fonds d'aide aux recours collectifs• 807 – Fonds de conservation et d'amélioration du réseau routier• 815 – Fonds de développement du marché du travail• 819 – Fonds de développement régional• 820 – Fonds de gestion de l'équipement roulant• 890 – Fonds de l'information foncière• 814 – Fonds de partenariat touristique• 812 – Fonds de service de police• 878 – Fonds des registres du ministère de la Justice• 828 – Fonds des technologies de l'information - CT• 827 – Fonds des technologies de l'information - MESS• 865 – Fonds d'information géographique• 874 – Fonds du financement regroupé• 873 – Fonds du service aérien gouvernemental• 802 – Fonds forestier

• 816 – Fonds national de formation de la main-d'œuvre• 824 – Fonds pour la vente de biens et services du ministère des Transports• 813 – Fonds québécois d'initiatives sociales• 547 – ITHQ - Institut de tourisme et d'hôtellerie du Québec• 520 – FADQ - La Financière agricole du Québec• 010 – MCCCF - Ministère de la Culture, des Communications et de la Condition féminine • 065 – MFA - Ministère de la Famille et des Aînés• 400 – MJQ - Ministère de la Justice du Québec• 060 – MSSS - Ministère de la Santé et des Services sociaux• 095 – MSP - Ministère de la Sécurité publique• 080 – MAPAQ - Ministère de l'Agriculture, des Pêcheries et de l'Alimentation• 350 – MELS - Ministère de l'Éducation, du Loisir et du Sport • 700 – MESS - Ministère de l'Emploi et de la Solidarité sociale• 055 – MICC - Ministère de l'Immigration et des Communautés culturelles• 050 – MAMROT - Ministère des Affaires municipales, des Régions et de l'Occupation du

territoire • 210 – MFQ - Ministère des Finances du Québec• 030 – MRI - Ministère des Relations internationales• 600 – MRNF - Ministère des Ressources naturelles et de la Faune• 040 – MSG - Ministère des Services gouvernementaux• 850 – MTQ - Ministère des Transports du Québec• 140 – MCE - Ministère du Conseil exécutif• 380 – MDDEP - Ministère du Développement durable, de l'Environnement et des Parcs• 280 – MDEIE - Ministère du Développement économique, de l'Innovation et de

l'Exportation • 344 – OPC - Office de la protection du consommateur• 538 – OPHQ - Office des personnes handicapées• 360 – OPQ - Office des professions du Québec• 710 – OQLF - Office québécois de la langue française et Commission de toponymie• 884 – Programme relevant des ministres - Conseil exécutif• 064 – RAMQ - Régie de l'assurance maladie du Québec• 367 – RBQ - Régie du bâtiment du Québec• 352 – Régie du cinéma• 386 – RACJ - Régie des alcools, des courses et des jeux• 392 – Régie des marchés agricoles du Québec• 063 – RRQ - Régie des rentes du Québec• 510 – RDL - Régie du logement• 896 – Secrétariat à la politique linguistique• 160 – SCT - Secrétariat du Conseil du trésor• 343 – Services Québec• 390 – SQ - Sûreté du Québec• 071 – Tourisme • 075 – Travail

Champ no 1 – Statut d’emploi

• N’inscrivez rien dans cette case.

Numéro d’identification

• Inscrivez votre numéro d’assurance sociale.

Champ no 1 Renseignements relatifs à

la personne adhérente

• Inscrivez toutes les informations demandées sauf la « date d’admissibilité ».

Champ no 1 Correspondance

• Indiquez la langue que vous souhaitez utiliser pour communiquer : « F » pour le français ou « A » pour l’anglais.

Champ no 1 – Date d’admissibilité

• N’inscrivez rien dans cette case (réservée à l’employeur).

Champ no 2 – Adhésion

• Strictement réservé au nouvel adhérent.

Champ no 2 – Modifications

• Strictement réservé à l’employé déjà connu comme adhérent à La Capitale.

• Exemple de modification : Si l’assurance vie de votre conjoint est de 50 000 $ et que vous souhaitez la réduire à 30 000 $, il vous suffit d’inscrire 2 x 10 000 $ dans la colonne « J’ENLÈVE », à la ligne correspondante.

Champ no 2 – Régime obligatoire d’assurance

maladie• Consultez les pages 31 à 58 de la brochure de

La Capitale.

• En cas d’exemption, vous devez fournir une copie de la carte ou du certificat de votre conjoint.

• Durée minimale de participation : 36 mois.

• La durée de votre contrat de travail n’a aucun lien avec le choix du régime et sa durée.Exemple : Si vous êtes engagé pour une durée d’un an, cela ne pose pas de problèmes. Toutefois, une fois votre contrat terminé, si vous êtes réengagé dans les 60 jours, vous conservez l’obligation de maintien de 3 ans. Vous ne pouvez changer de régime avant la fin de cette période, à moins d’un événement particulier (voir « changement à la hausse » ou « changement à la baisse » à la page 22 de la brochure).

Champ no 2 – Régime obligatoire d’assurance

traitement en cas d’invalidité prolongée

• Pour plus d’information sur ce régime, consultez les pages 59 à 68 de la brochure.

Champ no 2 a) – Assurance vie de base de la personne

adhérente (optionnel)

• Sans preuve d’assurabilité si le régime est choisi dans les 60 jours suivant la date de votre entrée en fonction.

• Situation particulière : Si vous avez 65 ans ou plus, consultez la page 69 de la brochure.

Champ no 2 d) – Assurance vie de base des enfants à charge et de la personne

conjointe (optionnel)

• Votre adhésion à l’assurance vie de base est requise pour obtenir cette garantie.

• L’indemnité versée en cas de décès d’un enfant à charge ou du conjoint est de 6 000 $.

• Sans preuve d’assurabilité pour le conjoint et les enfants si le régime est choisi dans les 60 jours suivant la date de votre entrée en fonction.

Champ no 2 b) – Assurance vie additionnelle de la personne adhérente

• Votre adhésion à l’assurance vie de base est requise pour obtenir cette garantie.

• Pour savoir si vous devez fournir des preuves d’assurabilité, consultez la page 70 de la brochure. Sur réception de votre formulaire, l’assureur vous fera parvenir le rapport d’assurabilité demandé, le cas échéant.

• Situation particulière : Si vous avez 65 ans ou plus, consultez la page 69 de la brochure.

Champ no 2 e) – Assurance vie additionnelle de la personne conjointe

• Votre adhésion à l’assurance vie de base de la personne adhérente et à celle des enfants à charge et de la personne conjointe est requise pour obtenir cette garantie.

• Pour savoir si vous devez fournir des preuves d’assurabilité, consultez la page 71 de la brochure. Sur réception de votre formulaire, l’assureur vous fera parvenir le rapport d’assurabilité demandé, le cas échéant.

• Montant maximal : 100 000 $ (10 000 $ pour les personnes de 65 ans ou plus).

Champ no 2 c) – Assurance mort ou mutilation

accidentelle de la personne adhérente

• Votre adhésion à l’assurance vie de base est requise pour obtenir cette garantie.

• Sans preuve d’assurabilité si le régime est choisi dans les 60 jours suivant la date de votre entrée en fonction.

• Pour connaître les montants d’indemnisation, consultez la page 72 de la brochure.

Champ no 2 f) – Assurance « maladies redoutées »

• L’adhésion à l’assurance vie de base est requise pour obtenir cette garantie.

• Consultez les pages 73 à 78 de la brochure.

• Des preuves d’assurabilité sont exigées au moment de l’adhésion et lors d’une modification. Sur réception de votre formulaire, l’assureur vous fera parvenir le rapport d’assurabilité demandé.

Champ no 3 – Modifications

• Si vous demandez une modification au régime d’assurance maladie (à la hausse ou à la baisse), indiquez l’événement justifiant cette demande et la date de cet événement. Si vous êtes un nouvel adhérent, vous n’avez pas à remplir ce champ.

• Consultez les pages 22 et 23 de la brochure.

Champ no 4 – Identifiez vos personnes à charge

• Inscrivez les renseignements demandés concernant vos personnes à charge si vous choisissez un régime « monoparental » ou « familial ».

Champ no 5 – Nom et prénom de la personne bénéficiaire (pour les

garanties d’assurance vie)

• À remplir si vous choisissez une protection d’assurance vie.

• Consultez la page 27 de la brochure.

Champ no 6 – Employeur

• Ne rien inscrire - Réservé à l’employeur (votre agent d’assurance au CSPQ)

Champ no 7 – Déclaration de la personne adhérente

• Avant de signer votre formulaire, imprimez-le ou photocopiez-le en trois exemplaires. Retournez l’original et une copie signés à l’adresse suivante :

Service du conseil à la retraite et des assurances Centre de services partagés du Québec (CSPQ)

1020, route de l’Église, 5e étage

Québec (Québec) G1V 3V9

Champ no 8 – Signature de la personne responsable

chez l’employeur

• Ne rien inscrire - Réservé à l’employeur (votre agent d’assurance au CSPQ). Votre gestionnaire n’est nullement concerné par votre demande d’assurance.