CN019 Problématiques éthiques et juridiques en oncogériatrie Dr Frédérique CLAUDOT Docteur en Droit Public, Science Politique MCU-PH- Service de Médecine

CN019

Problématiques éthiques et juridiques en oncogériatrie

Dr Frédérique CLAUDOT Docteur en Droit Public,

Science Politique MCU-PH- Service de Médecine Légale et Droit de la Santé

Direction recherche et innovation – CHU de Nancy

Printemps de l’oncogériatrie 2013CN019

PROBLÉMATIQUES ÉTHIQUES ET JURIDIQUES

EN ONCOGÉRIATRIE

Frédérique CLAUDOTDocteur en Droit Public, Science Politique

MCU-PH- Service de Médecine Légale et Droit de la SantéDirection recherche et innovation – CHU de Nancy


Déclaration Publique d’IntérêtsF. CLAUDOT

1. Je déclare n’avoir aucun lien d’intérêt de quelque nature que ce soit concernant le contenu de la présente communication.

2.Les organisateurs de ce congrès n’entendent donner ni approbation, ni improbation aux opinions qui seront développées dans la présente communication. Ces opinions doivent être considérées comme propres à leur auteur.

Printemps de l'oncogériatrie


Parler d’éthique …


Patient Malade

Usager du

système de santé


Parler d’éthique (2)

• Personne globale, biopsychosociale• Oncogériatrie

– Spécificité liée à l’âge– À la maladie pronostic, traitement

lourd, parfois mutilant




Diagnostic

Annonce

Traitement

Les suites du tt

accès

Les décisions en suite de diagnostic

Discrimination liée à l’âge

Information

Consentement/ refus de soin

Compétence/capacité

Limites du ttObstination

déraisonnable

Arrêt de traitement

Organisation du tt

Prise en charge

tiers/fa

mille


Droit au respect de la dignité de la personne

• « la personne malade a droit au respect de sa dignité »– Respect de la dignité par la prise en

compte de ses droits


Interdiction des discriminations

• Accès à la prévention et aux soins pour tous

• Interdiction des discriminations => sens large


Parler d’âge : quand devient-on vieux ?

• Age = donnée de la condition humaine

• Approche quantitative– Se compte en jj/mm/aaaa– Décompte à partir naissance : vivant et

viable mort

• Approche qualitative– Physique– Physiologique– Mental Printemps de l'oncogériatrie

3ième âge/ 4ième âgeL’âge mur, l’âge

avancé …


À partir de quand devient-on une personne âgée ?


65-70 ans Dt des sociétés

60/65 ans Code de la famille et action sociale

Personnes gées de + 70 ans

Code de procédure pénale

Age de la retraite Avant aptitude physique et mentale … peut être bientôt un retour au certificat d’aptitude à la retraite !


À partir de quand devient-on une personne âgée ?


60-75 ans

76/85 ans Vulnérabilité physiologique/psy/socialeAssistance matérielle liée à la maladie, solitude (DC du conjoint, éloignement des enfants …

86 ans VieillardsHandicap, perte d’autonomie, atteintes cognitives …





Diagnostic

Annonce

Traitement

Les suites du tt

accès



Information




déraisonnable


Organisation du tt

Prise en charge

tiers/fa

mille

Printemps de l’oncogériatrie 2013CN019F. CLAUDOT 14

L’information du patient : une obligation légale

• L’information est une obligation légale Art. L. 1111-2 CSP

• « Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé.

• Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus… »

Printemps de l’oncogériatrie 2013CN019F. CLAUDOT 15

Pourquoi informer?

• L’intervention sur 1 patient est autorisée par la loi si– Raison médicale– Consentement du patient

• Le consentement du patient doit être valide– Libre – Éclairé

• Libre = pas de pression• Éclairé = précédé d’une délibération• Délibération : nécessité d’une information


Information, consentement et compétence du patient

• Compétence n’existe pas en droit français

• Difficulté rapport droit/médecine

• Compétence du patient– Pouvoir exprimer un choix– Pouvoir comprendre une information– Appréciation de l’information dans son

contexte situationnel– Manipulation rationnelle de l’informationPrintemps de l'oncogériatrie


Information et consentement : capacité du patient

• Sauf preuve du contraire patient supposé avoir sa capacité de consentement tant que pas mis ss/ MPL / MPF

• Patient a besoin d’une information pour délibérer et consentir



Refus de soin : principe

• La dispensation d’une information médicale claire, dans un langage approprié, permet au patient de donner ce qu’on appelle un consentement libre et éclairé (en connaissance de cause) à l’acte médical (diagnostic, thérapeutique, recherche).

• Elle permet également au malade de refuser ce qui lui est proposé.

• Dans ce cas, le professionnel de santé est tenu de respecter la volonté du malade.


Droit au refus de soins

• Ce droit est repris par la loi n° 2002-303 du 04 mars 2002 art. L. 1111-4 (CSP).

• « le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informé des conséquences de ses choix ».

• Lorsque sa décision de refuser ou d’interrompre un traitement met la vie du malade en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables.


Conflit compétence/ capacité

• Il ne devrait pas en avoir– Dispositif de la personne de confiance– Mandat de protection future– Mesure de protection légale



La personne de confiance Art. L. 1111-6 du CSP

« Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d ’état d ’exprimer sa volonté et de recevoir l ’information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si la personne le souhaite, la personne de confiance l’accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l ’aider dans ses décisions. »


Le mandat de protection future (MPF)

• Principe : toute personne peut désigner une ou plusieurs personnes chargées de la représenter pour le jour où elle ne pourra plus pourvoir seule à ses intérêts

• 2 personnes au minimum : • Le mandant :

– Ouvert à tout majeur (sauf sous tutelle) et à tout mineur émancipé

– pour le majeur sous curateur : assistance obligatoire du curateur

• Le mandataire :– personne physique sans mesure de protection– personne morale


MPF

• Le mandat s’exerce à titre gratuit (sauf dispositions contraires)

• Le mandant détermine l’étendue et le contenu de la protection qui pourra être aussi bien patrimoniale que personnelle– Si le mandat s’étend à la personne, les

prérogatives du mandataire ne peuvent excéder celles prévues pour un tuteur ou un curateur dans le cadre de la protection de la personne

– Possibilité de prévoir que le mandataire exercera les missions prévues par le code de santé publique tel le tuteur ou la personne de confiance


Mise en œuvre du mandat de protection future

• 2 conditions :– il faut que l’incapacité du mandant soit

médicalement constatée par un médecin agréé– le mandataire enregistre le mandat au greffe

du tribunal

• Possibilité de mettre en place en parallèle une mesure de protection si l’étendue du mandat ne permet pas une protection suffisante

• Effets sur le mandant : peuvent être rescindés ou réduits les actes passés par le mandant


La fin du mandat de protection future

• le rétablissement des facultés personnelles du mandant

• le décès du mandant ou son placement sous tutelle ou curatelle (sauf décision contraire du juge)

• le décès du mandataire ou son placement sous tutelle, sous curatelle, …

• la révocation du mandat par le juge des tutelles


Mesures de protections légales

Sauvegarde de justice

Capacité fragiliséeMajeur capable / capacité réduite

Curatelle Incapacité limitéeJuridiquement inapte à faire un acte de disposition mais capable pour sa santé

Tutelle Incapacitéle droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d'une manière adaptée à leurs facultés de discernementConsentement recherché si apte à participer à la décision



Article 459 C.civ• Hors les cas prévus à l'article 458, la personne protégée

prend seule les décisions relatives à sa personne dans la mesure où son état le permet. Lorsque l'état de la personne protégée ne lui permet pas de prendre seule une décision personnelle éclairée, le juge ou le conseil de famille s'il a été constitué peut prévoir qu'elle bénéficiera, pour l'ensemble des actes relatifs à sa personne ou ceux d'entre eux qu'il énumère, de l'assistance de la personne chargée de sa protection. Au cas où cette assistance ne suffirait pas, il peut, le cas échéant après l'ouverture d'une mesure de tutelle, autoriser le tuteur à représenter l'intéressé. La personne chargée de la protection du majeur peut prendre à l'égard de celui-ci les mesures de protection strictement nécessaires pour mettre fin au danger que, du fait de son comportement, l'intéressé ferait courir à lui-même. Elle en informe sans délai le juge ou le conseil de famille s'il a été constitué.

• Toutefois, sauf urgence, la personne chargée de la protection du majeur ne peut, sans l'autorisation du juge ou du conseil de famille s'il a été constitué, prendre une décision ayant pour effet de porter gravement atteinte à l'intégrité corporelle de la personne protégée ou à l'intimité de sa vie privée.



Diagnostic

Annonce

Traitement

Les suites du tt

accès



Information




déraisonnable


Organisation du tt

Prise en charge

tiers/fa

mille


Interdiction de l’obstination déraisonnable (acharnement

thérapeutique) (art. L.1110-5 CSP). • Chaque personne a le droit, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, de – recevoir les soins les plus appropriés

et de – bénéficier des thérapeutiques

efficaces. • Les actes de prévention,

d’investigation ou de soins ne doivent pas lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté


L’obstination déraisonnable : les critères

• L’obstination déraisonnable• Ancienne terminologie :

« acharnement thérapeutique » • Définition dans la loi selon des

critères de :– utilité– proportionnalité – objectif du traitement

« …Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, … »


Limitation et arrêt de traitement Art. L. 1111-10 CSP

• personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable,

• quelle qu'en soit la cause, • décide de limiter ou d'arrêter tout

traitement,


Les directives anticipées

• Les directives anticipées sont des documents écrits, datés et signés par leur auteur identifié par l’indication de ses nom, prénom, date et lieu de naissance.

• Elles sont les instructions que donne par écrit une personne majeure et consciente, sur les conduites de limitation ou d'arrêt de traitement qu'elle souhaite voir suivre au moment de la fin de sa vie, dans le cas où elle serait incapable de s'exprimer.

• Les directives anticipées ne sont en principe pas orales

• Si non signées, non datées … non valides !

• Pas de directives anticipées pour les mineurs

• Concernent uniquement la fin de vie, ne sont pas des « testaments » de fin de vie

• Pas de possibilité a priori de prendre des dispositions sur le don d’organe par exemple


Place de la famille

• Place difficile – Désir de traitement/ peur du traitement

et des conséquences• Cacher le diagnostic• Substitution au patient

– Mais impliquée• Accompagnement hospit• Prise en charge à domicile• Suite hospit



Conclusion

• Question difficile dans un contexte économique difficile

• Contexte revendication de fin de vie• Attention aux discriminations

potentielles• Place de la famille


Documents

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