Coma post-anoxique à

l’heure de la loi Léonetti

Alexandre LautretteService Réanimation Médicale

Clermont-Ferrand

Universitéd’Auvergne

DESC de Réanimation médicaleClermont-Ferrand

6 Juin 2008

Plan

- Coma post-anoxique

. conséquences

. éléments prognostiques

- Législation française sur la fin de vie :

la loi Léonetti

Plan

- Coma post-anoxique

. conséquences

. éléments prognostiques

- Législation française sur la fin de vie :

la loi Léonetti

Conséquences

Après arrêt cardiaque :

- 20% survivent et retournent à domicile

- 80% décédentBooth, JAMA, 04

impact évident pour le patient et pour la famille

Conséquences

Coma post-anoxique aux US :

- 1 vie = 1million de dollars + le coût d’1lit réa / an

- coût total : 7 milliards dollards / an

impact économique

Conséquences

impact sur les soignants

www.srlf.org

Engendre des conflits personnel soignant - famille

Engendre des conflits médico-paramédicaux

Conséquences

impact sur les soignants

www.srlf.org

Conséquences

Notre devoir en tant que médecin :

identifier le mieux possible

20% survivants 80%

- qui décedent

- en coma post-anoxique avec ttt

suppléances

Plan

- Coma post-anoxique

. conséquences

. éléments prognostiques

- Législation française sur la fin de vie :

la loi Léonetti

van Walraven, C JAMA 285(12), 2001, 1602-1606

Eléments pronostiques pré-hospi

- Glasgow = 3 (H48)

- Score moteur de Glasgow ≤ 2 (maxi 6)

- Absence de réflexes du tronc

- Absence de réflexe pupillaire

- Absence de réflexe cornéen

- État de mal myocolonique

Eléments pronostiques hospitalierscliniques

Mauvais pronostic

J2 - J3 : ↑ Se et Sp

Répétition de l’examen clinique et complémentaire

Eléments pronostiques hospitaliersPES

Dans le LCR: Spécificité 100%

CKBB (créat kinase isoenzyme) > 204 U/LNSE (neuron specific enolase) > 24ng/mlLDH (Lactate dehydrogenase) > 82 U/LGOT (glutamate oxaloacetate) > 62 U/L

Mauvais pronostic

Eléments pronostiques hospitaliersBiomarmarqueurs

Eléments pronostiques hospitaliersPet-Scan

Eléments pronostiques hospitaliersAlgorithme

Eléments pronostiques

Poursuite réanimationConviction profonde

Processus LAT

20% survivants 80% mauvais pronostic

Plan

- Coma post-anoxique

. conséquences

. éléments prognostiques

- Législation française sur la fin de vie :

la loi Léonetti

Considérations éthiques

Arréter un traitement change la destinée :

- d’un patient

- d’une famille

- des soignants

Considérations éthiques

Arréter un traitement change la destinée :

- d’un patient

- d’une famille

- des soignants Dans toute décision de LAT :

- subjectivité, incertitude relative

Considérations éthiques

Arréter un traitement change la destinée :

- d’un patient

- d’une famille

- des soignants Dans toute décision de LAT :

- subjectivité, incertitude relative Aucune loi, code dispensera :

- responsabilité du décideur

Définitions

Traitements = thérapeutique curative

Définitions

Traitements = thérapeutique curative Soins = soins de confort (hygiène, douleur)

Définitions

Traitements = thérapeutique curative Soins = soins de confort (hygiène, douleur)

Obstination déraisonnable (ou acharnement

thérapeutique)

= instauration ou poursuite de traitement curatif

inutile et non justifié au regard du pronostic

(survie et qualité de vie)

Définitions

Limitations des traitements = non-optimisation

d’un traitement curatif ou de suppléance

d’organeParfois le patient ne présente pas les

complications envisagées et sort de réa

Définitions

Limitations des traitements = non-optimisation

d’un traitement curatif ou de suppléance

d’organeParfois le patient ne présente pas les

complications envisagées et sort de réa

Arrêts des traitements = interruption d’un

traitement curatif ou de suppléance d’organe

Définitions

Seule l’intention exprimée dans

l’argumentation et consignée dans le

dossier permet de distinguer :

« laisser mourir » (=LAT, bonne pratique

médicale)

« faire mourir » (=Euthanasie, homicide

volontaire)

Principes

LAT ≠ arrêts des soins

LAT = limitation ou arrêts des traitements

curatifs ou de suppléance inutiles

LAT = poursuite soins de confort (hygiène,

douleur)

Principes

LAT = procédure = réflexion

collégiale : médecins, paramédicaux

en accord avec le patient en accord avec la famille

Circonstances

Réflexion sur le niveau

d’engagement thérapeutique

en amont informer :

patient / représentant du patient (personne

de confiance) / famille évaluer le projet thérapeutique

Circonstances

Réflexion sur le niveau

d’engagement thérapeutique

le processus toute personne peut initier la réflexion médecin garant du respect et de la qualité

du processus de réflexion et d’application

Intervenants dans le processus

le patient les proches : le représentant, la

famille les soignants : médecins,

paramédicaux le consultant

Processus décisionnel partagé

Intervenants dans le processus

le patientApte à consentir

- informations- compréhension- délai de réflexion- demande réitérée- rôle décisionnel

Le médecin respecte les volontés, même si cela conduit au décès

Intervenants dans le processus

le patientinapte à consentir

présence directives anticipées

Le médecin doit « tenir compte »

Pas de directives anticipées

Représentant du patient(personne de confiance/réfèrente) témoigne des souhaits du patient Rôle consultatif

Le médecin doit « tenir compte »

Intervenants dans le processus

Les prochesRelation médecin-patient : modèle autonomiste

Pas de représentant légal

Représentant du patient : personne réfèrente Désignation par famille/soignant Rôle proche de la personne de confiance

Le médecin doit « tenir compte »

Désignation par le patient :une personne de confiance

InformationCompréhensionConnaissance des souhaitsTémoin des volontés du patientReprésentation adaptéeAvis consultatif prépondérant sur autre avis non médical

Le médecin doit « tenir compte »

Intervenants dans le processus

Les soignants équipe médicale : médecin référent du patient,

interne, médecin traitant, chirurgien, spécialiste

médecin référent = responsable équipe paramédicale : IDE, aide-soignantes si possible : psychologue, assitante sociale,..

DIALOGUE : tout le monde s’exprime AVIS CONSULTATIF

Intervenants dans le processus

Le consultant prévu dans le texte de loi

consultant = médecin extérieur (étranger à

l’équipe soignante) pas de lien hiérarchique avec le médecin

référent donne un avis motivé si avis divergent : 2éme consultant

Décision

après processus collégiale de réflexion discussions répétées possibles prise par le médecin référent possibilité de décision contre les différents avis

Source majeure de conflits Dr/paraméd/famille décision peut être reconsidérée ou annulée

Processus d’annulation = processus LAT

Notification dans le dossier

nécessité médico-légale permet la diffusion de l’information permet de distinguer LAT de l’euthanasie sont consignées :

- les noms, fonctions

- les avis (Dr/paraméd/représentant/famille..)

- la décision

- les modalités d’application

- l’information et la compréhension des proches

Application de la décision

limitations ou arrêts soins de confort poursuivis extubation possible (précautions +++) analgésie adaptée peut accélèrer le décès mais toujours avec un but antalgique

(améliorer la qualité de fin de vie) et non

euthanasique possibilité d’arrêt des apports (eau et nutrition)

Accompagnement des proches

disponibilité de l’équipe élargir les horaires de visites proposer un soutien religieux ou psychologique

Stratégie de communication proactive

- conférence de fin de vie

- livret d’accompagnement

Conclusions

Le coma post-anoxique n’est pas une fatalité

A nous d’en créer le moins possible

Conclusions

La fin de vie d’un patient

Vraie prise en charge multidisciplinaire

Les incontournables

- Prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary

resuscitation: report of the quality standards subcommitte of the

american academy of neurology. Wijdicks EF. Neurology 2006;

67:203-10

- Prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic

coma. Zandbergen EG. Neurology 2006; 66:62-68

- Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à

la fin de vie. www. legifrance.gouv.fr

- Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades.

www. legifrance.gouv.fr

- Code de déontologie médicale. www. conseil-national.medecin.fr

- La nouvelle approche de la fin de vie. Gignon M. AFAR 2007; 26:

252-58.