Hélène LabussièreDESC Réanimation médicale 2ème année

Clermont Ferrand Juin 2008

Epidémiologie, étiologies Alerte et diagnostic RCP de base Défibrillation RCP médicalisée Réanimation initiale post-ACC Situations particulières Comment améliorer le pronostic ?

Problème majeur de santé publiquesanté publique ◦ 50 % des décès d’origine coronaire

IncidenceIncidence: 40 000/an en France◦ En extrahospitalier: I=55/ 105 par an en France◦ ¾ surviennent au domicile

Population touchéePopulation touchée◦ Homme dans 2/3 des cas◦ Age moyen: 67 ans

SurvieSurvie◦ Immédiate: 14%◦ A 1 mois: 2,5%

Mais …Mais …Données scientifiques limitéesEtudes cliniques peu nombreusesRésultats expérimentaux difficiles à extrapoler à l’homme

TV ou FV dans 1 cas/5; asystolie dans 4 cas/5 Etiologies multiples: Etiologies multiples: Mais quelques causes à identifier rapidement:Mais quelques causes à identifier rapidement:

◦ Thrombose coronaire ou pulmonaire◦ Pneumothorax suffocant◦ Hypoxie (CE inhalé)◦ Tamponnade◦ Hypovolémie ◦ Causes Métaboliques (K+)◦ Intoxications◦ Hypothermie

EMC Anesthésie Réanimation 1995

Chaîne de survieChaîne de survie

Reconnaissance de l’arrêt cardiaque et alerte précoce des secours:

Public et sauveteurs: absence de signes de vie: victime inconsciente, ne bougeant pas, ne réagissant pas et ne respirant pas ou respirant anormalement (gasps)

Secouristes et professionnels de santé: absence de signes de circulation: absence de signe de vie et absence de pouls carotidien ou fémoralL’ AC survient en présence d’un témoin dans plus de 70% des cas…

… la RCP n’est réalisée par ce témoin que dans 13% des cas

100/min, dépression thoracique de 4-5 cmTps décompression= tps compression +++

Bascule de la tête en arrière et élévation du mentonAblation CE pharyngé

Insufflation: Durée: 1 secondeVolume suffisant pour soulever le thorax

Insufflateur manuel et masque, au mieux reliés à l’02

Bouche-à-bouche, bouche-à-nez, bouche à trachéotomie

Toute interruption des compressions thoraciques DOIT Toute interruption des compressions thoraciques DOIT ETRE LIMITEE:ETRE LIMITEE:

Les compressions thoraciques sont prioritaires sur la ventilation Fenici, Curr Opin Crit Care 2005; 11:204-11

Défibrillations Eftestol, Circulation 2002; 105: 2270-73 Yu, Circulation 2002; 106: 368-72

Impact sur le pronostic (perfusion cardio cérébrale)

Défibrillation automatisée externeDéfibrillation automatisée externe

Améliore le pronosticpronostic Bunch, NEJM 2003; 348: 2626-33

Le plus précocémentprécocément possible Chan NEJM 2008; 358: 9-17

En préhospitalierpréhospitalier: doit être précédée de 2 min de RCP Wik, JAMA 2003; 289: 1389-95

Défibrillateurs biphasiques, niveau optimal Défibrillateurs biphasiques, niveau optimal d’énergie entre 150 et 200 J.d’énergie entre 150 et 200 J.◦ Biphasiques > monophasiques?

Meilleur taux de défibrillation et meilleur pronostic neurologique chez les survivants (mais pas de différence de survie) Schneider Circulation 2OOO; 102: 1780-87

Plus efficaces et moins agressifs pour le myocarde Morrison, Resuscitation 2005; 66: 149-57

Mais pas différence retrouvée Kudenchuk Circulation 2006; 114: 2010-18

◦ Augmentation de l’énergie par paliers successifs? 150 x3 vs 200-300-360 J Stiell Circulation 2007; 115:

1511-17

Spécificité française remise en cause par les anglosaxons

Stiell, NEJM 2004; 351: 647-56

Poursuite du MCEPoursuite du MCE◦MCE instrumental ?MCE instrumental ? ◦ Amélioration de l’efficacité hémodynamique, et du pronostic à court

terme au sein d’équipes entraînées ◦ Impact non démontré sur le pronostic au long cours◦ Pas de recommandation systématique◦ Quelques exemples:

Compression-décompression active (ACD), cardiopump® Association à une valve d’impédance: amélioration du retour veineux Auto-pulse®: massage cardiaque automatisé (transport) Système Lucas ®: ACD automatique, permet un MCE prolongé

(transport)Intérêt pour la réalisation de prélèvements d’organes à l’étude

O2O2 le plus précocément possible Intubation endotrachéaleendotrachéale pour protéger les VA

◦Vérifier la bonne position de la sonde +++ (détecteur de CO2expiré?)

◦Ventilation mécanique: Vt: 6 à 7 mL/kg, f=10/min, fiO2: 100% 1 impératif: ne pas interrompre plus de 30 1 impératif: ne pas interrompre plus de 30

secondes la RCPsecondes la RCP

◦Si difficulté d’intubation: Si difficulté d’intubation: Masque facial+ canule de Guédel+ballon

autoremplisseur+O2 Masque laryngé ou Fastrach’

Accès veineuxAccès veineux◦ VVP (territoire cave supérieur)aussi efficace que

la VVC◦ Mise en place sans interruption du MCE◦ Alternatives: voie intraosseuse (enfant),

endotrachéale

Solutés de perfusionSolutés de perfusion◦ Sérum salé isotonique utilisé comme vecteur

des médicaments administrés◦ Volume limité◦ Expansion volémique uniquement si

hypovolémie

ADRENALINEADRENALINE

◦ 1mg tous les 2 cycles de RCP, soit ≃ toutes 1mg tous les 2 cycles de RCP, soit ≃ toutes les 4 minutesles 4 minutes

◦ Asystolie et FV/TV résistant au premier CEE, quelle que soit l’étiologie

◦ Alternatives : si pas de voie veineuse: 2 à 3 mg dilués dans 10mL

d’ EPPI dans la sonde d’intubation 5mg d’adrénaline IVD si doses répétées de 1mg

inefficaces en cas d’asystolie réfractaire Geugniaud, NEJM 1998; 339: 1595-601

VasopressineVasopressine◦ Données scientifiques insuffisantes, études

divergentes: Métaanalyse sur 5 études randomisées contrôlées

utilisant vasopressine seule versus épinéphrine Pas de bénéfice démontré , quel que soit le tracé initial

Intérêt en association à l’épinéphine en cas d’asystolie? Wenzel, NEJM 2004; 350: 105-13

◦ ◦ Ne pas dépasser 2 injections de 40 UI

Aung, Arch Intern Med 2005; 165: 17-24

◦ AMIODARONE: AMIODARONE: En cas de FV ou TV réfractaire à la défibrillation:

Immédiatement après 3 ou 4ème CEE 300mg300mg dilués dans 20cc de SSI en IVD Suite:

possibilité d’une seconde injection de 150mg en cas d’échec Relayée par perfusion continue de 900mg par 24H

Améliore la survie à court termeDorian, NEJM 2002;

346: 884-90

◦ Lidocaïne: uniquement si l’amiodarone n’est pas disponible

◦ MgSO4: MgSO4: Torsades de pointesTorsades de pointes FV résistantes aux chocs dans un contexte FV résistantes aux chocs dans un contexte

d’hypomagnésémie suspectéed’hypomagnésémie suspectée

Atropine: Atropine: ◦ A discuter en cas d’activité électrique sans pouls

précédée par une bradycardie efficace◦ Bolus unique de 3mg IV

Alcalinisation: Alcalinisation: (50mL de bicarbonates molaire)◦ HyperK , acidose métabolique préexistantes ou

surdosage en ADT Thrombolyse:Thrombolyse:

◦ EP cruorique avérée ou suspectée◦ À envisager si RCP spécialisée initiale inefficace et

suspicion de thrombose coronarienne◦ RCP à prolonger pendant 60 à 90 min

(délai d’action)

Assurer l’homéostasiehoméostasie ◦ Ventilation, hémodynamique

Indication de coronarographiecoronarographie ?

Hypothermie thérapeutiqueHypothermie thérapeutique (32-34°C, 12 à 24 H)◦ Effets neuroprotecteurs◦ A réaliser le plus tôt possible pour les AC extrahospitaliers

en rapport avec une FV si persistance d’un coma◦ À discuter dans les autres cas◦ Sédater et curariser◦ Si stabilité hémodynamique Conférence d’actualisation SFAR

2006

Pas de sédation systématiquePas de sédation systématique

TTT des manifestations épileptiques

Noyades:Noyades:◦ RCP débute par 5 insufflations◦ Stabilisation rachidienne si suspicion de traumatisme du

rachis Hypothermie accidentelle:Hypothermie accidentelle: diagnostic d’AC

difficile◦ RCP à poursuivre jusqu’au réchauffement (… invasif) de la

victime◦ Attention si T corporelle<30°C: limiter l’administration de

médicaments, et un seul CEE en cas de TV Traumatisme:Traumatisme:

◦ Réanimation de l’ACC en premier lieu, prise en charge du traumatisme en complément

◦ Chances de survie très faibles (2%) ?◦ Données récentes David, CCM 2007; 35: 2251-2255

◦ Thoracotomie de sauvetage en urgence◦ Etiologies à identifier: PNO compressif,

désamorçage hypovolémique et choc hémorragique, commotio cordis

Intoxication: Intoxication: ◦ Prolonger la RCP◦ Alcalinisation pour toxiques à effet stabilisant de

membrane (ADT)◦ Antidotes (anticorps antidigoxine, chlorure de calcium,

glucagon, insuline)◦ Assistance circulatoire périphérique si AC ou état de

choc réfractaire au ttt médical conventionnel

Arrêt cardiaque et grossesse: Arrêt cardiaque et grossesse: ◦ Récliner l’utérus vers la gauche à partir de 20 SA◦ Talons de mains plus haut sur le sternum◦ Risque de régurgitation +++: pression cricoïdienne

avant IOT précoce (sonde de diamètre inférieur)◦ Le fœtus:

Pronostic dépend de la rapidité et du succès de la RCP Extraction de sauvetage dès 25 SA en milieu spécialisé, impact

sur le pronostic maternel et fœtal si réalisée dans les 5 min.

Les faits: Les faits: ◦ Les délais de prise en charge des AC sont longs

à tous les niveaux de la chaîne Peberdy JAMA 2008 299 (7): 785-92

◦ L’arrêt cardiaque survient en présence d’un témoin dans >70% des cas, la RCP n’est réalisée que dans 13% des cas

◦ Seuls 21% des patients sont en FV/TV, le reste en asystole

Améliorer la prise en charge par les témoins

diagnostic, alerte, débuter la RCP

Améliorer la rapidité d’intervention

◦ DSA utilisés par le public DSA utilisés par le public Hallstrom Hallstrom NEJM 2004; 351: 637-46

Et en France …Et en France …Issy les Moulineaux, ParisEvènements sportifs (Marathon de Paris, SainteLyon)

Françaises◦ Prise en charge de l’arrêt cardiaque

Réanimation (2008)17, 297-307◦ L’arrêt cardiaque

Actualisation SFAR 2006

Internationales◦ 2005 American Heart Association Guidelines for

Cardiopulmonary Resuscitation and emergency Cardiovascular Care Circulation, 2005, 24 supplément; 1-211

Merci pour votre attention