L’onde de pléthysmographie comme outil prédictif du remplissage vasculaire ?

Y Dubois

DESC Réanimation Médicale

Clermont Ferrand

Lundi 2 Juin 2008

Oxymètre de poulsOxymètre de pouls

• Premier saturomètre crée dans les années 30

• Mesure de la saturation pléthysmographique en 02 en 1974.

• Mesure de SpO2 basée sur 2 principes:

• Spectrophotométrie

• Pléthysmographie

Rappels

SpectrophotométrieSpectrophotométrie

• Loi de Beer-Lambert

• Absorption des ondes lumineuses

Rappels

PléthysmographiePléthysmographie

• Mesure des variations de volume sanguin.

• La SaO2 est déterminée par un rapport d’absorption R / IR après étalonnage.

Rappels

Sang artériel pulsé

Sang artériel non pulsé

Sang veineux

Tissus

HbO2

Absorptionconstante

Oxymètre de poulsOxymètre de pouls

• SpO2

• FC

• Index de perfusion

• Courbe de pléthysmographie

Rappels

Indicateurs de remplissageIndicateurs de remplissageRappels

Remplissage vasculaire

Optimisation des paramètres HDGrocott AA 2005

œdème pulmonaireDiminution oxygénation

tissulaire

Joshi AA 2005

Indices de remplissage fiables

Indicateurs de remplissageIndicateurs de remplissageIndices statiques

•Critères cliniques peu pertinents.

•Indices statiques de remplissage peu performants.

Michard AJRCCM 2000

Indicateurs de remplissageIndicateurs de remplissage

• Concept de précharge dépendance

• Utilisation des interactions cœur/ poumon.

Concept

Down

PP maxPP min

UpPAS téléexpir.

Indices dynamiquesIndices dynamiquesInteractions cœur /poumon

•ΔUp, Δdown, ΔPP, SVV

•ΔVpic, ΔITV, ΔVao max

Insufflation

précharge VD VES VD

précharge VG VES VG

Variation des paramètres HD

dépendants du VES en fonction du cycle

ventilatoire

Courbe de pléthysmographieCourbe de pléthysmographie

• Courbe de pléthysmographie superposable

• Indices dérivés testés:

• SPVpleth

• ΔPOP

• ΔPVI

• ΔPEP

SPVpleth

•Corrélation satisfaisante avec SPV par KT

•Influencé par les variations locales de volume veineux induites par la VM

•Pas d’épreuve de remplissage codifiée•Pas de corrélation après remplissage

Shamir BJA 1999

Monnet CC 2005

ΔPPleth et ΔPOPΔPPleth et ΔPOP

ΔPPleth et ΔPOPΔPPleth et ΔPOPCorrélation ΔPP

Cannesson Anesthesiol 2007

Feissel ICM 2007

• Pourcentage d’erreur élevé ???

• Désactivation du traitement du signal

• Population de chir card

• Corrélation satisfaisante

• Cut off 13%

• Chocs septiques ventilés

• Cut off 12%

• AUC ROC=0,94

• Corrélation avec variations IC plus lâche

• Non prédictif intensité de la réponse

ΔPPleth et ΔPOPΔPPleth et ΔPOP

Natalini AA 2006

• Patients de réanimation choqués

• Vt < 8ml/kg

• Cut off 15%, AUC ROC=0,72

• Performance identique à ΔPP

Corrélation ΔPP

ΔPériode de Pré éjectionΔPériode de Pré éjection

•Délai entre le début du QRS et le pied de l’onde de pouls

•Seuil à 4%

•AUC ROC 0,94

Feissel CCM 2005

Pleth Variability IndexPleth Variability Index

• Technique automatisée

• Basée sur les variations de l’indice de perfusion

• P

• Pas d’épreuve de remplissage, pas de mesure de débit cardiaque

• 2 patients /25 exclus car hypoperfusion Cannesson AA 2008

Pléthysmo et remplissagePléthysmo et remplissage

• Utilisation du signal le plus répandu en anesthésie, réanimation et aux Urgences.

• Disponibilité immédiate

• Simplicité

• Performances quasi équivalente aux paramètres de PA sanglante

• Non invasivité totale

Avantages

•Complications des KT artériels:•2 à 5% saignements au point de ponction•1,5% de saignements majeurs•20 % de thrombose•4 % d’ischémie Haddad JCVA 2008

Pléthysmo et remplissagePléthysmo et remplissage

• Ventilation à haute fréquence

• Syndrome du compartiment abdominal

• Insuffisance cardiaque droite

• Arythmie

Limites

• Ventilation à petits volumes

Feissel ICM 2007

Vt> 8ml/kg

Natalini AA 2006

Vt< 8ml/kg

Pléthysmo et remplissagePléthysmo et remplissage

• Mouvements respiratoires ou VS

Limites

• Sensibilisation par LJP

• Diminution significative du ΔPOP de 16 à 11% ( p= 0,014)

• Volontaires sains Delerme Am J Em Med 2007

• Même design d’étude

• Mesure IC par échocardiographie

• Mesure automatique du PVIKeller CC 2008

Pléthysmo et remplissagePléthysmo et remplissage

• Qualité du signal• Lieu de recueil

• Lumière environnante, bistouri

• Température

• Pigmentation cutanée

• Hypoperfusion périphérique

• Impact des algorithmes de traitement du signal ???

• Paramètre disponible mais non mesurable en routine…

• Etudes préliminaires chez des malades sélectionnés et stables

Limites

Schallom Heart Lung 2007

Jubran CC 1999

Hummler ICM 2006

ConclusionConclusion

• Monitoring HD potentiel

• Performant et non invasif

• Limites des indices dynamiques

• Limites techniques actuelles

• Situations d’intérêt à définir• Service d’accueil des urgences

• Surveillance per opératoire• Patient de SIU ou de réanimation de gravité modérée• Phase initiale de PEC