DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS

ET DE LA COHESION SOCIALE

MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU

DIPLOME D’ETAT

DE

MASSEUR KINESITHERAPEUTE

2014

COMMENT ADAPTER LE TRAITEMENT DE LA

SPASTICITE CHEZ UN ENFANT DE 5 ANS ?

Stage mi-temps DOMMEL

mai-juin 2013 Simon

RESUME

Ce mémoire porte sur la prise en charge de Frédéric, âgé de 5 ans, présentant une

hémiplégie cérébrale infantile s’apparentant maintenant à une monoplégie du membre

inférieur gauche. Cet enfant est introvertie du à un contexte familial compliqué.

Les bilans montrent, d’une part, des déficits musculaires et, d’autre part, des troubles

morphostatiques, articulaires et fonctionnels dus, à l’origine, à la spasticité du triceps sural

gauche. En effet cette spasticité a engendré chez Frédéric des shèmes moteurs innés non

physiologiques qui nuit à la fonction.

La rééducation entreprise s’est appuyé sur l’aspect ludique afin de ne pas faire subir la

rééducation à Frédéric et à lui permettre de s’investir le plus possible pour obtenir de

meilleurs résultats. Elle s’intéresse aux différents déficits cependant le problème majeur, la

spasticité, gène son bon déroulement. L’inhibition de la spasticité est le premier objectif, dans

le sens où elle est fonction de tous les autres objectifs.

C’est à ce titre que la discussion repose sur la spasticité et notre champ d’action en tant que

masseur-kinésithérapeute. Le cas particulier de Frédéric permet d’y apporter l’aspect ludique

nécessaire dans la rééducation de l’enfant. A travers le concept Bobath et son approche

protectrice, de nouvelles approches cognitivistes se sont développées. C. Perfetti utilise la

motricité et la répétition pour permettre un apprentissage moteur luttant contre la spasticité.

La tâche orientée et son approche plus fonctionnelle utilise également le principe de plasticité

cérébrale afin de renforcer les muscles. Cette notion permet la réorganisation corticale par la

répétition et la concentration lors du mouvement mais elle engendre également un contrôle

moteur volontaire plus efficace qui permet de lutter contre la spasticité. Il est retrouvé alors de

nouvelles techniques basé sur ce principe tel que la marche contrainte et la stimulation

électrique fonctionnelle.

MOTS-CLES KEY WORDS

- Hémiplégie cérébrale infantile - Infantile hemiplegia

- Spasticité - Spasticity

- Triceps sural - Triceps surae

- Jeu - Game

- Plasticité - Plasticity

SOMMAIRE Page

INTRODUCTION……………………………………………………………………... 1

1. PRESENTATION DU PATIENT…………………………………………………… 2

2. BILAN…………………………………………………………………………. …… 3

2.1. Bilan algique et sensitif……………………………………….…………………… 3

2.2. Bilan cutanée trophique …………………………………………...…..................... 3

2.3. Bilan morphostatique…………………………………………………….………… 3

2.4. Bilan articulaire…………………………………………………………..………… 5

2.5. Bilan de l’appareillage…………………………………………………..…………. 5

2.6. Bilan neuromusculaire……………………………………………………………... 6

2.7. Bilan fonctionnel…………………………………….…………………………….. 7

2.8. Bilan de fonctions supérieures………………………………………………........... 8

2.9. Bilan psychologique……………………………………………………………….. 8

3. DIAGNOSTIC MASSO-KINESITHERAPIQUE……….…..….………………….. 9

4. OBJECTIFS…………………………………………………………………………. 10

5. PRINCIPES…………………………………………………………………………. 10

6. PRISE EN CHARGE MASSO-KINESITHERAPIQUE…………………………… 10

6.1. Lutter contre la spasticité et l’hypo-extensibilité du triceps sural...………... 10

6.2. Réduire les déformations orthopédiques …………………………………… 12

6.3. Récupérer la commande motrice sur l’extrémité du membre inférieur….…. 13

6.4. Améliorer les amplitudes articulaires………….…………………………… 15

6.5. Améliorer les déformations morphostatiques et le redressement postural…. 16

6.6. Stimuler l’équilibre en recherchant la répartition des appuis ….................... 17

6.7. Améliorer la qualité de la marche et la rendre plus fonctionnelle………….. 19

7. DISCUSSION……………………………………………………………………….. 20

7.1 La spasticité………………………………………………………………..... 21

7.1.1. Physiopathologie…………………………………………………. 21

7.1.2. Cas de la toxine botulique………………………………………... 22

7.2. Kinésithérapie et spasticité…………………………………………………. 23

7.2.1. L’étirement musculo-tendineux passif…………………………… 23

7.2.2 Le concept Bobath………………………………………………… 24

7.2.3. L’approche de C. Perfetti………………………………………… 24

7.2.4. La tâche orientée…………………………………………………. 26

7.2.5. La marche contrainte…………………………………………….. 28

7.2.6. La stimulation électrique fonctionnelle………………………….. 29

8. CONCLUSION……………………………………………………………………... 30

REFERENCES

ANNEXES

1

INTRODUCTION

L'hémiplégie cérébrale infantile est définie comme l'atteinte motrice et/ou sensitive

d'un hémicorps consécutive à une lésion cérébrale, non progressive, d'origine anténatale,

périnatale ou postnatale. L'atteinte est caractérisé par une paralysie totale (hémiplégie) ou

partielle (hémiparésie) de l'hémicorps.

Cette pathologie est la première forme d’infirmité motrice cérébrale (IMC) chez l'enfant né à

terme et la deuxième chez le prématuré après la diplégie spastique. Sa prévalence est de 6 cas

sur 10000 naissances.

La spécificité de la symptomatologie est définie par la survenue précoce et le caractère

unilatérale (ou très asymétrique) de cette pathologie. La première cause chez l'enfant né à

terme est l'infarctus cérébral artériel, chez l'enfant prématuré ce sont les lésions cérébrales

dues à la prématurité. Les causes postnatales sont quant à elle infectieuses (encéphalite,

méningite), iatrogènes ou traumatiques. [1]

Chez ce type de pathologie, la prise en charge doit être précoce. Le dépistage d'un IMC se fait

lors de la surveillance systématique durant les premières années de vie bien que l'examen le

plus approprié, l'imagerie par résonnance magnétique (IRM), soit fait en seconde intention.

Ce suivi régulier assure une guidance parentale et permet un accompagnement de l'enfant et

de sa famille.

Ce mémoire porte sur un patient de 5 ans présentant maintenant une monoplégie du

membre inférieur gauche. Il en découle une atteinte des voies pyramidales qui entraine un

déficit moteur, une perte de la sélectivité du mouvement et une spasticité [2]. Cette spasticité

sera le sujet de ma discussion il est donc important de la définir dès maintenant. M. Lance

désigne, dans les années 1980, la spasticité comme « un désordre moteur caractérisé par une

augmentation dépendante de la vitesse du réflexe tonique d’étirement, associé à des réflexes

ostéotendineux augmentés, provenant d’une hyperexcitabilité du reflexe d’étirement et

constituant une des composante du syndrome pyramidal ».

2

1. PRESENTATION DU PATIENT

Frédéric est un enfant de cinq ans né à terme le 29/04/2008. Il vit chez ses parents avec ses

trois sœurs ainées âgées de quatorze, onze et six ans. Les parents sont d’origine chinoise et ne

parlent pas français. Frédéric est, lui, né en France. Il a commencé ses séances de rééducation

dès ses 22 mois. Il est la plupart du temps accompagné par sa tante qui ne parle pas français. Il

ne communique pas beaucoup avec les soignants mais parle et comprend le français et le

chinois. Il est entré en école maternelle à 3 ans alors qu’auparavant il était gardé

exclusivement par sa famille. Frédéric est aujourd’hui en moyenne section de maternelle. Il

effectue ses séances de rééducation à raison d’une heure par jour, deux jours par semaine dans

un centre de santé.

ANAMNESE (Figure 1, ANNEXE I)

Frédéric présente une hémiplégie cérébrale infantile gauche consécutive à un accident

vasculaire cérébral (AVC) d’origine ischémique droite au niveau du noyau caudé et de la

pointe du putamen. Cette hémiplégie s’apparente aujourd’hui à une monoplégie puisqu’il n’y

a en effet aucune atteinte de l’hemi-face et du membre supérieur gauches, de la fonction de

déglutition ni aucun trouble vésico-sphinctérien. Le diagnostic s’est fait à ses 25 mois suite à

des troubles de la marche. La date de survenue de l’AVC n’a pas été définie ; on ne peut donc

pas le désigner de anté, péri ou post-natal. Cependant, à 4 mois Frédéric ne tenait pas sa tête et

ses épaules en position assise, la tenue assise a été acquise à 12 mois et à 14 mois Frédéric a

débuté la marche avec une aide (non spécifié), cette marche était décrite par un appui exclusif

sur le gros orteil. Il a ensuite acquit une marche autonome à 20 mois avec un appui

digitigrade. Il a bénéficié d’injections de toxine botulinique dans le muscle triceps sural

gauche à deux ans (en mai 2010) suite à une hypertonie spastique et ensuite une deuxième

injection a été effectuée à trois ans (en juin 2011). A chaque injection, il a été réalisé un plâtre

pour une semaine et une orthèse nocturne, tous deux anti-équins. Il porte aussi une orthèse de

jour depuis la première injection.

Un IRM cérébral a été réalisée début 2010 en Chine. Il y est retrouvé des anomalies

bilatérales thalamiques gauches et du putamen et de la capsule interne droite avec des

anomalies diffuses de la substance blanche.

3

2. BILAN

2.1. Bilan algique et sensitif

Fréderic ne présente aucune douleur lors des mobilisations, d’exercices en charge ou de

stimulations sensitives. L’évaluation à l’échelle visuelle analogique est donc de 0/10.

Sensibilité profonde : Frédéric n’a pas pu être testé du à son manque de communication.

Sensibilité superficielle : testée subjectivement par différents stimuli, elle ne présente aucun

déficit.

2.2. Bilan cutanée trophique

Les points d’appuis cutanés du à l’appareillage se situent au niveau des malléoles tibiale et

fibulaire et ne présentent pas de rougeurs anormales mais sont à surveiller tout au long de la

rééducation.

On retrouve globalement une amyotrophie du membre inférieur gauche.

DROITE GAUCHE

Quadriceps 5 cm au-dessus de la

patella

32 cm 30 cm

Quadriceps 10 cm au dessus de la

patella

27 cm 25 cm

Triceps 4 cm en dessous de la

tubérosité tibiale antérieur

22 cm 20 cm

2.3. Bilan morphostatique (Figure 2)

a. Position spontanée debout

o varus equin du pied gauche

o torsion latérale du fût tibiale

o genou gauche en valgum

o genou droit fléchi de 10°

o bassin oblique avec élévation de l’hémibassin droit (EIPS droite plus haute

qu’à gauche)

o hémibassin droit antépulsé

o bassin hanché à droite

o espace thoraco brachial droit plus grand

4

o sagittalisation de la scapula droite entrainant une antépulsion de l’epaule

droite, une torsion droite du tronc et une projection de la main droite en

avant et en bas

Il est donc retrouvé globalement une attitude hanché à droite.

Figure 2 : position spontanée debout de face, de dos et de profils

b. Longueur des membres inférieurs

Frédéric présente une différence de longueur entre ses deux membres inférieurs, le membre

inférieur droit est plus grand de 1.5cm

c. Répartition du poids du corps (Figure 3, ANNEXE II)

o Il est observé en position debout spontanée un appui de 5 kg à gauche et 14

kg à droite et en position corrigée, il est obtenu 8 kg à gauche et 11 kg à

droite. Fréderic a donc tendance à plus appuyer à droite.

o Sur le membre inférieur droit : le pied est en position de valgus et, dans cette

position, il est remarqué que l’appui est plus latéral que médial.

5

o Sur le membre inférieur gauche : il est remarqué un affaissement de la voûte

plantaire avec un appui plus prononcé en médial et plutôt digitigrade.

2.4. Bilan articulaire

Ce bilan est réalisé en bilatéral, en passif et à l’aide d’un goniomètre de type Labrique.

- Au niveau du membre supérieur gauche : aucun déficit observé.

- Au niveau du membre inférieur gauche : Il est retrouvé globalement un déficit

rotationnel de la hanche et du genou et un varus équin du pied gauche.

2.5. Bilan de l’appareillage

Frédéric porte une attelle de jour bivalve (Figure 4) : une valve

postérieure englobe le talon et la seconde antérieure se positionne en

avant du tibia, les deux parties sont reliées à l’aide de deux scratchs.

L’assiduité du port de l’attelle n’a pas pu être vérifiée à cause de la

barrière linguistique avec la famille et du manque de communication

avec le patient et n’est donc pas certaine mais Frédéric arrive toujours

au rendez-vous avec. Cette attelle est retirée lors des séances de

kinésithérapie.

Il porte également une orthèse nocturne de constitution similaire mais

plus rigide. L’assiduité de son port n’a pas pu être vérifiée non plus.

Figure 4 :

Orthèse de jour

Droite Gauche

Hanche Rotation médiale 50° 30°

Rotation latérale 25° 15°

Genou Rotation médiale 30° 15°

Rotation latérale 30° 20°

Cheville Flexion dorsale 25° -5°

Flexion plantaire 150° 140°

Position spontanée 110° 130°

6

2.6. Bilan neuromusculaire

a. Extensibilité

Aucune hypoextensibilité n’a été observée au niveau du membre supérieur gauche.

On note cependant une hypoextensibilité des rotateurs médiaux de hanche, des ischio-

jambiers et du triceps sural au niveau du membre inférieur gauche par rapport au côté droit.

Ceux-ci sont appréciés subjectivement.

b. Spasticité

On évalue la spasticité du triceps sural gauche à 4/4 selon l’échelle d’Ashworth modifié

(ANNEXE III). Il est aussi à noter que Frédéric a bénéficié d’injections de toxine botulinique

à ses 2 ans et à ses 3 ans, à chaque fois succédées par la pose d’un plâtre anti-équin pendant

une semaine.

c. Reflexe

Les reflexes ostéo-tendineux sont identiques à droite et à gauche, on ne retrouve pas de

réactions augmentées.

d. Force

Il n’est pas observé de déficit moteur au niveau du membre supérieur gauche, ni au niveau du

tronc. Cependant une perte de force globale au membre inférieur gauche est remarquée. Elle

est évaluée selon l’échelle de Held et Pierrot Desseiligny.

Muscles du membre inférieur gauche Force musculaire

Muscles de la hanche 4

Quadriceps 4

Ischio-jambiers 5

Tibial antérieur 3+

Extenseur des orteils 2+

Extenseur de l’hallux 2+

Fibulaire (court et long) 3+

Triceps sural 2+

Tibial postérieur 4

Fléchisseur des orteils 2-

Fléchisseur de l’hallux 2-

7

Il est à noter que le tibial antérieur est évalué genou fléchi afin d’inhiber la spasticité des

muscles gastrocnémiens. Genou tendu le tibial antérieur est évalué à 1.

e. Syncinésie

L’observation ne montre pas de syncinésie au niveau des membres supérieurs.

Cependant Frédéric présente lors de chaque contraction résistée des muscles du membre

inférieur gauche une syncinésie d’imitation au membre inférieur droit.

Il est également observé des syncinésies dues aux faiblesses musculaires : lors de la

sollicitation des muscles fibulaires et fléchisseurs des orteils, il est retrouvé respectivement

une syncinésie de toute la chaine latérale du membre inférieur gauche et une syncinésie

d’extension du membre inférieur gauche.

2.7. Bilan fonctionnel

a. Equilibre

o Assis : évalué à 4/4 selon l’échelle posturale assis (EPA)

o Debout : évalué à 4/5 selon l’échelle posturale debout (EPD)

b. Marche

En analysant la marche de Frédéric, il est remarqué un fauchage avec une marche sur pointe

de pied à gauche. La marche est dandinante.

Frédéric présente une attaque du pas digitigrade. Il n’y a aucun déroulement du pas,

cependant il est observé une attaque du pied par la tête du 5ème

métatarsien et un déroulement

du pas transversal latéro-médial avec décollement de la tête du 1er

métatarse en dernier.

c. Course

On retrouve les mêmes particularités amplifiées à la course qui entraînent une fatigabilité.

d. Escalier

La montée/descente des escaliers n’est possible qu’en asymétrique à cause de la station

unipodal gauche impossible mais on note toujours l’équin varus du pied gauche et l’attitude

rotatoire médiale du membre inférieur.

e. Activité de la vie quotidienne

Frédéric présente des difficultés à s’habiller au niveau de son membre inférieur gauche

notamment lorsqu’il met son pantalon, sa chaussette et sa chaussure gauches.

8

2.8. Bilan des fonctions supérieures

Fréderic ne présente pas de déficit visuel ou auditif : il n’a aucune agnosie visuelle ou

auditive, ni de troubles visuo-spatiaux, ni de troubles du langage. Il ne présente pas non plus

d’hémianopsie latérale homonyme gauche.

Il comprend les consignes et les suit. Cependant il s’exprime très peu mais cela est du à sa

timidité et à son passé thérapeutique qui a été douloureux jusqu’à sa prise en charge dans le

centre actuel. Aucun retard intellectuel n’a été mis en évidence par le bilan orthophoniste.

Il répond bien aux différents stimuli de son environnement.

2.9. Bilan psychologique

Frédéric est un enfant très timide et introverti. Il communique très peu et le seul vocabulaire

que j’ai pu entendre se limitait à « bonjour », « merci » et « au revoir ». Ceci est du aux

répercussions du diagnostic de l’hémiplégie qui a été fait tardivement. Jusqu’à ses 25 mois, il

a donc eu un développement psychomoteur retardé sans explication. Les soignants pensaient

qu’il avait un retard mental à cause de ses troubles psychomoteurs et de communication.

Frédéric a alors été envoyé dans une école spécialisée mais rapidement il a été détecté qu’il

n’avait aucun déficit intellectuel. En parallèle il suivait une rééducation à l’hôpital mais celle-

ci était douloureuse et sa mère a décidé, rapidement, de ne plus l’y amener. Cette période a été

très néfaste pour lui car il s’est senti incompris. Depuis, on peut ressentir une certaine crainte

de sa part à l’approche des personnes en blouse blanche. En effet, ce syndrome « blouse

blanche » peut provoquer de l’hypertension artérielle chez les enfants ayant eu recours, dans

leurs premières années de vie, à des soins [3]. Au centre de santé actuel, les séances de

rééducation sont beaucoup plus agréables, ce qui lui permet d’être plus expressif. Maintenant,

lors des séances, il lui arrive de jouer avec d’autres enfants même si il reste une certaine

introversion non négligeable. Finalement au fil des séances, j’ai réussi à le faire sourire et

parler ce qui montre l’établissement d’un certain rapport de confiance qu’il est très important

de cultiver, pour permettre la meilleure prise en charge possible.

9

3. DIAGNOSTIC MASSO-KINESITHERAPIQUE

Frédéric est un enfant de 5 ans présentant une monoplégie du membre inférieur gauche. Sa

prise en charge kinésithérapique est effectuée depuis ses 22 mois. Il est issu d’une famille

chinoise et a trois sœurs aînées. Il est actuellement scolarisé en moyenne section de

maternelle.

Déficiences : les bilans mettent en évidence des déformations orthopédiques avec un varus

équin du pied gauche dû à une hypoextensibilité et une spasticité du triceps sural bien qu’une

orthèse nocturne et diurne soient portées. Des limitations d’amplitudes articulaires sont

également retrouvées au niveau des rotations médiale et latérale du genou et de la hanche

entraînant un genu valgum gauche et une attitude hanchée à droite, avec une perte de force

des muscles de la cheville et du pied gauches et une inégalité des membres inférieurs.

Incapacités : Tous ces éléments entrainent une mauvaise répartition du poids du corps avec un

appui droit plus important que l’appui gauche, une station unipodal gauche impossible et plus

fonctionnellement une marche dandinante en fauchage, sans déroulé du pas et sans appui

plantaire, qui est accentuée à la course. La montée/descente des escaliers est effectuée en

asymétrique.

Handicaps : Il est observé une difficulté de déplacement avec une fatigue majorée et

également des difficultés d’habillage. Ce retentissement fonctionnel est associé à une attitude

compensatrice de l’ensemble du corps non physiologique et génératrice à long terme de

douleur. De plus Frédéric a une situation socio-familiale compliquée. Il parle et comprend le

français et le chinois. Cependant seule sa mère parle français et il est emmené en séance de

rééducation par sa tante qui ne parle que chinois. Son attitude est introvertie et peu expressive

et le lien avec les soignants est compliqué puisqu’il a un passé thérapeutique difficile avec une

scolarité dans un institut spécialisé non adapté à son profil (son niveau intellectuel est normal)

et des séances de rééducation en hôpital douloureuses.

Déroulé des soins : la rééducation de Frédéric s’accentue donc sur l’hypoextensibilité et la

spacticité du triceps sural gauche ainsi que sur l’attitude rotatoire du membre inférieur gauche

et la motricité des muscles distaux du membre inférieur gauche. En parallèle l’aspect

fonctionnel est travaillé et permet de créer une image motrice et un schéma de marche

physiologiques. Pour atteindre ces objectifs la rééducation doit être la plus ludique et agréable

possible pour arriver à stimuler Frédéric et lui offrir un lien social afin de le rendre plus

épanoui et être le plus efficace.

10

4. OBJECTIFS

- Lutter contre la spasticité et l’hypo-extensibilité du triceps sural

- Réduire les déformations orthopédiques

- Récupérer la commande motrice sur l’extrémité du membre inférieur

- Améliorer les amplitudes articulaires

- Améliorer les déformations morphostatiques et le redressement postural

- Stimuler l’équilibre en recherchant la répartition des appuis

- Améliorer la qualité de la marche et la rendre plus fonctionnelle

5. PRINCIPES

- Etre infra-douloureux et attentif à la fatigabilité de Frédéric

- Maintenir l’attention de Frédéric en proposant des exercices ludiques et diversifiés

- Etre vigilant quant à l’évolution des déformations orthopédiques

- Stimuler au maximum le membre parétique afin que Frédéric acquière une bonne

représentation de son schéma corporel

- Surveiller l’état cutané en regard des points d’appui de son orthèse

6. PRISE EN CHARGE MASSO-KINESITHERAPIQUE

Frédéric a des séances de rééducation en centre de santé à raison d’une heure par séance,

deux jours par semaine. Les exercices présentés n’ont pas pu être fait à chaque séance vu

l’âge de Frédéric et sa fatigabilité mais ils ont été effectués en alternance sur plusieurs

séances.

6.1. Lutter contre la spasticité et l’hypo-extensibilité du triceps sural

L’inhibition du schéma spastique va se faire à travers 2 exercices différents qui vont

être appuyées par une posture de l’ensemble du corps permettant de casser la spasticité du

membre inférieur. Une autre technique en charge est abordée.

Le patient est en décubitus, la tête est placé en flexion à l’aide d’un coussin ce qui permet de

travailler en inhibition du schéma spastique des membres inférieurs et de favoriser la flexion

du membre inférieur, qui est en schéma d’extension. L’hémibassin gauche est placé en

antépulsion à l’aide d’un coussin sous l’EIPS gauche. Le patient est en position demi-assise

11

pour permettre une flexion de hanche, ce qui inhibe le schéma spastique d’extension des

membres inférieurs. [4]

La première technique consiste à l’étirement musculo-tendineux du triceps sural qui inhibe la

spasticité à court terme et lutte contre les hypoextensibilités à long terme [5]. Pour ne pas

ennuyer Frédéric avec cet étirement, je lui propose à chaque fois des jeux afin de le distraire.

Par exemple, il doit lancer une balle d’une main à l’autre de plus en plus vite comme si elle

était chaude et si elle tombe par terre il a perdu.

La prise distale se situe au niveau du pied : la paume du praticien se situe au niveau du talon

du patient et les doigts l’englobent, l’avant bras du patricien repose sur la face plantaire de

l’avant pied du patient. La contre-prise proximal se situe au niveau de la pince bi-malleolaire :

le pouce se pose sur la malléole fibulaire et les doigts sur la tibiale, sans serrer. Elle permet un

couple de force avec l’autre main. L’étirement se fait ensuite à l’aide de mobilisations douces

et progressives suivies de postures. La posture ne dure pas plus d’une minute afin de ne pas

trop ennuyer Frédéric mais elle est répétée plusieurs fois. De plus, les étirements sont toujours

faits en premier, Frédéric sait qu’ils sont importants et préfère les faire en premier pour avoir

une rééducation plus ludique après.

La deuxième technique consiste à un renforcement des muscles antagonistes (muscles

releveurs notamment le tibial antérieur) qui par leur contraction vont entrainer une inhibition

reflexe des muscles spastiques selon la loi de Sherrington. Le genou est fléchi afin d’inhiber

l’hypoextensibilité des chefs gastrocnémiens du triceps sural. J’utilise alors la tâche orientée :

je prends une balle dans ma main et demande Frédéric de frapper dedans. Je lui demande alors

de faire le plus de jongle possible et donc de frapper le plus de fois possible en fixant des

objectifs afin d’intéresser l’enfant et pour qu’il s’investisse d’autant plus dans l’exercice en le

rendant attractif. Le temps de repos est égal au double du temps de travail, ceci est du à la

concentration nécessaire et au déficit musculaire présent.

La dernière technique kinésithérapique s’effectue en charge. Le patient est devant un espalier

avec une cale haute. Il doit monter sur la cale, se tenir à l’espalier et enfin ne poser que

l’avant-pied gauche sur la cale laissant l’arrière pied dans le vide (le membre inférieur droit

est fléchi et n’a pas contact avec le sol ou la cale). Le poids du corps abaisse alors le talon et

fait effectuer une flexion dorsale de cheville. Pour stimuler Frédéric je mets ma main sous son

talon et lui demande de venir la toucher comme si ma main aimantait son talon. Je sollicite

12

également Frédéric à effectuer l’étirement tout seul et l’insiste à le faire en dehors des séances

en se rappelant que la talon doit être aimanté par le sol.

Il existe également une technique médicale permettant d’inhiber la spasticité du triceps sural :

l’injection de toxine botulique. Cette toxine, après injection, inhibe la libération

d’acétylcholine au niveau de la plaque motrice bloquant ainsi la transmission d’influx nerveux

entre le neurone et le muscle. Elle est suivie par un relâchement des fibres musculaires et une

baisse de la spasticité ainsi que de la commande motrice. La toxine botulinique agit 3 à 6

mois. Pendant cette période, la rééducation va permettre de mobiliser la cheville et d’effectuer

des étirements et postures mais également de solliciter la contraction des releveurs. [6]

6.2. Réduire les déformations orthopédiques

Les déformations orthopédiques concernées sont la limitation en flexion plantaire de

la cheville gauche et le varus du pied gauche (la limitation de la flexion dorsale de la cheville

gauche ayant été traitée précédemment). Le patient est installé en décubitus dorsal demi-assis,

un coussin sous le mollet pour éviter tout contact entre la table et le pied. Avant chaque

étirement je propose à Frédéric de jouer à un jeu : je peux lui demander de me citer un animal

commençant par une lettre et je change de lettre ensuite, je lui donne un ressort en jouet

(Slinky®) ou encore je peux lui donner du coloriage.

Le premier étirement concerne la limitation en flexion plantaire. J’effectue des mouvements

unidirectionnels répétés en flexion plantaire suivi d’une posture.

Le deuxième étirement concerne le varus. J’effectue une mobilisation en valgus, une éversion,

afin de rendre le pied plus fonctionnel à la marche. A l’aide d’une contre prise sous la pince

bi-malléolaire, je serre le talus. La main distale au niveau du calcanéus, j’effectue des

mouvements d’éversions : ce sont des mouvements unidirectionnels répétés suivi d’une

posture.

Le troisième exercice est un renforcement des muscles valgisant, les muscles court et long

fibulaires. J’utilise la tâche orientée : ma main est placée à la partie externe du pied et je

demande au patient de venir taper dedans. Je stimule Frédéric avec une balle en lui demandant

de frapper dedans pour la faire tomber de la table. Chaque balle tombée est un point pour lui

13

et chacune restée sur la table est un point pour moi. Le nombre de contractions dépend de la

fatigabilité de Frédéric et de son humeur. Le temps de repos est égal au double du temps de

travail. Cet exercice permet une valgisation du pied et, par la tâche orientée, une amélioration

qualitative et quantitative de la contraction des muscles fibulaires

Appareillage : L’attelle de Frédéric est retirée lors des séances de kinésithérapie mais je

vérifie à chaque séance qu’elle a été bien mise avant la séance et je vérifie qu’elle est bien

remise après. Les points d’appuis cutanés sont surveillés à la recherche de rougeur également.

J’insiste, à chaque fois, sur l’importance de l’attelle auprès de Frédéric et je lui demande

d’être un « grand » et de ne pas oublier.

6.3. Récupérer la commande motrice sur l’extrémité du membre inférieur

Les muscles sont travaillés par la méthode de la tâche orientée : la contraction est faite

par demande de mouvements fonctionnels plutôt qu’analytiques. L’exercice est orienté vers

un acte signifiant avec pour objectif la contraction du muscle. Le patient ne sait plus faire la

commande du muscle analytiquement mais sait entraîner sa contraction à travers une tâche

qu’il comprend. [5] Cette technique est utilisée car elle paraît la plus ludique. Chaque exercice

est pensé pour y associé une tâche fonctionnelle que l’enfant comprend et un jeu qui lui

permet de s’épanouir et de moins ressentir l’aspect rééducatif. Cette approche permet un

meilleur investissement de l’enfant et est donc mis en place pour être le plus efficace dans la

rééducation. De plus, compte tenu du passé thérapeutique de Frédéric le jeu semble être le

meilleur moyen de l’intéresser et de le rééduquer sans faire ressurgir d’anciens traumatismes.

[7] L’apprentissage des mouvements va se faire grâce à la plasticité cérébrale (qui chez les

jeunes patients a un potentiel plus grand) [8] et donc par une répétition importante de chaque

mouvement afin de stimuler le cerveau. Ces exercices demandent une concentration

particulière et une sollicitation musculaire intense dû aux déficits donc chaque temps de repos

est égal au double du temps de travail. Les nombres de contractions et de séries ne sont pas

quantifiés, ils dépendent de la fatigabilité de Frédéric et de son humeur. Frédéric est toujours

en décubitus dorsal demi-assis avec un coussin sous les genoux pour une détente maximale.

Tibial antérieur : l’exercice choisi a déjà été cité précédemment.

14

Extenseur des orteils et de l’hallux : le patient est en décubitus dorsal demi-assis avec un

coussin sous les genoux pour une détente des muscles gastrocnémiens. J’utilise tout d’abord

la chaine antérieure en stimulant la contraction du tibial antérieur : je place ma main sur la

face dorsale de l’avant-pied et lui demande de pousser contre et par chaine musculaire

j’entraine la contraction des extenseur des orteils. Je stimule Frédéric en lui disant de pousser

le plus fort possible et pour l’encourager je simule un essoufflement de ma part. Ensuite je

fais semblant de tenir un fil accroché à ses orteils et à chaque contraction demandée je tire sur

le fil fictif pour encourager Frédéric.

Fibulaires : J’utilise la chaine musculaire latérale : je place ma main à la face latérale de

cuisse et demande à Frédéric de pousser contre ma main en imposant une contraction statique.

Par réaction en chaine musculaire j’obtiens la contraction des muscles fibulaires. Le deuxième

exercice a été cité précédemment.

Triceps sural : Je place ma main sur la face plantaire de l’avant-pied et demande à Frédéric de

pousser contre ma main. L’exercice est fait en concentrique (rôle de propulsion à la fin de la

phase d’appui) et en excentrique (rôle freinateur en début de phase d’appui) pour être le plus

fonctionnel possible. Pour l’excentrique, je lui demande de me laisser gagner. Je me mets face

à lui et je fais semblant d’être déstabiliser et de m’essouffler à chaque contraction pour

l’encourager.

Un autre exercice est demandé : Frédéric est en appui bipodal et je lui demande de monter sur

la pointe des pieds et de maintenir 6 secondes. Je lui fais imaginer que la parcelle du sol ou il

y a ses doigts de pieds est la seule en roche et que le reste est un marécage avec des crocodiles

et qu’il ne doit pas toucher l’eau sauf quand il n’y a pas de crocodiles (toutes les 6 secondes).

Si Frédéric est en difficulté je lui permets de s’appuyer sur mes mains et je l’encadre afin de

pouvoir réagir à tout déséquilibre. Cet exercice pourra se faire en unipodal lorsque Frédéric

aura un équilibre unipodal mieux contrôlé.

Fléchisseur des orteils et de l’hallux : J’utilise tout d’abord la chaîne d’extension du membre

inférieur : je place ma main sous l’avant-pied et je demande à Frédéric de pousser dessus en

imposant une contraction statique et par chaîne musculaire j’obtiens une contraction des

fléchisseurs des orteils et de l’hallux. De la même manière qu’avec le triceps sural je fais

semblant d’être déstabiliser à chaque contraction. Ensuite je place un crayon sous les orteils

de Frédéric et lui demande de serrer les orteils afin d’attraper le crayon. Une fois attrapé, je lui

15

demande de le lâcher dans ma main. Je réitère l’action en changeant ma main de place

plusieurs fois.

Rotateurs latéraux de hanche : Frédéric est assis en bord de table, les jambes pendants. Je lui

demande de venir frapper avec l’intérieur du pied dans une balle que je tiens. Cet exercice

permet de rééquilibrer le ratio de rotations latéral/médial qui est en faveur des rotateurs

médiaux et qui entraine une rotation médiale de hanche en position spontanée.

Pour une ré-harmonisation des muscles du membre inférieur gauche, je demande un travail en

triple flexion/triple extension au patient. Je le stimule par des encouragements. Par cet

exercice je mets en jeu la contraction de plusieurs groupes musculaires dans un mouvement

global qui demande pour être bien effectué un contrôle de la contraction de chaque groupe

musculaire.

6.4. Améliorer les amplitudes articulaires

L’entretien articulaire concerne l’abduction et l’extension de la hanche gauche

permettant ainsi d’éviter des déformations en adductum et en flexum que l’on retrouve chez

les patients hémiplégiques puis par des étirements des ischio-jambiers gauches

hypoextensibles. L’amélioration des amplitudes est quant à elle portée sur les rotations

médiale et latérale de la hanche et du genou. Le nombre de mouvements et de séries ne sont

pas spécifiés car il peut changer d’une séance à l’autre selon l’humeur de Frédéric ou les

priorités que je me suis fixé pour la séance. A chaque étirement un jeu est mis en place

comme expliqué précédemment.

Abduction de hanche : Le patient est en décubitus dorsal strict. J’effectue alors en passif des

mouvements d’abduction en mobilisation unidirectionnelle répété suivi d’une posture.

Extension de hanche : Le patient est couché les fesses au bord de table. Je lui demande

d’effectuer une triple flexion du membre inférieur droit et de le maintenir à l’aide de ses

membres supérieurs, formant ainsi une contre-prise. A l’aide d’une main, j’appuie la contre-

prise du membre inférieur droit et à l’aide de l’autre main, j’exerce une pression sur la face

antérieure de la cuisse gauche pour ensuite posturer le membre.

16

Rotations de hanche : Le patient est assis les genoux au bord de la table, jambes pendantes et

genoux fléchis. J’effectue des mouvements unidirectionnels répétés en rotations médiale et

latérale suivi d’un temps postural.

Rotations de genou : Le patient est en décubitus dorsal demi-assis, le genou gauche fléchi à

60°. Avec une main proximale j’empoigne la cuisse gauche de Frédéric pour l’immobiliser.

Avec la main distale, j’empoigne la jambe. J’effectue alors des mobilisations en

unidirectionnels répétés suivi d’une posture en rotation médiale de genou puis en rotation

latérale de genou.

Hypoextensibilité des ischio-jambiers : Le patient est en décubitus dorsal strict, coussin sous

la tête. Je place le membre inférieur de Frédéric sur mon épaule et j’élève ensuite sa jambe en

effectuant des mobilisations douces et progressives suivi par un temps postural.

6.5. Améliorer les déformations morphostatiques et le redressement postural

Frédéric a une attitude hanchée à droite qui entraîne un flanc droit moins mobile et une

antépulsion de l’épaule droite. Le redressement postural est travaillé afin d’automatisé une

posture saine à Frédéric et d’améliorer les déformations morphostatiques.

Le premier exercice est un assouplissement du flanc droit de Frédéric. Ce travail se fait en

passif. Frédéric est en décubitus dorsal strict. Je me mets du coté du flanc gauche de Frédéric

et je ramène le tronc du patient vers moi avec ma main droite et les jambes du patient vers

moi avec ma main gauche ; le bassin du patient restant fixe. Arrivé dans une position

d’étirement du flanc droit je rapproche les mains pour avoir des bras de leviers plus court et

donc mieux contrôler ma technique afin de limiter les phénomènes douloureux.

L’antépulsion de l’épaule droite est travaillée en décubitus dorsal demi assis avec des

peluches. Je demande à Frédéric de prendre une (ou plusieurs) peluche(s) entre ses mains et

de lever la (ou les) peluche(s). Il effectue alors une élévation antéro-latérale des deux

membres supérieurs. Je lui demande d’aller le plus haut possible et je lui fais référence au roi

lion lorsque Simba est lévé devant tous les animaux. De plus je stimule Frédéric avec des

chatouillements au niveau de l’épaule pour éviter une élévation de l’épaule droite.

Le redressement postural est d’abord travaillé assis sur un ballon KVB afin d’enlever la

composante des membres inférieurs et ainsi faciliter l’exercice et le rendre plus ludique. Je

17

demande donc un étirement axial actif à Frédéric : je lui dis de se tenir le plus droit possible et

je lui fais des chatouillements au niveau thoracique pour qu’il serre le plus possible les

scapulas. L’exercice d’après se faire toujours assis mais c’est l’automatisation du mouvement

qui est travaillée. Je demande alors à Frédéric de se tenir droit pendant tout l’exercice et je lui

lance une balle qu’il doit rattraper et ensuite me relancer. Je surveille le redressement postural

tout au long des exercices. En progression je lui fais imaginer que la balle est brulante et qu’il

faut se la lancer vite, ainsi l’automatisation est plus efficiente. Pour être le plus efficace je

demande à Frédéric de m’envoyer la balle avec le membre supérieur droit en « levant bien le

bras » ainsi il rééduque en même temps son élévation du bras droit. L’exercice est ensuite

effectué debout en statique puis en marchant. En progression je lui fais lancer la balle

doucement au début puis de plus en plus vite comme précédemment.

6.6. Stimuler l’équilibre en recherchant la répartition des appuis

L’équilibre et la proprioception sont travaillés afin d’optimiser l’utilisation du membre

inférieur gauche et de redonner un schéma de corps droite/gauche symétrique à Frédéric. A

cette fin, la répartition des appuis et l’équilibre unipodal et bipodal sont recherchés.

La répartition des appuis est tout d’abord travaillée à travers l’exercice de la double balance.

Deux balances sont disposées l’une à coté de l’autre et je demande à Frédéric de monter un

pied sur chacune. Je vérifie que le pied gauche est bien posé à plat tout au long des exercices.

Le premier exercice est de demander à Frédéric de rectifier le poids des deux balances afin

qu’ils soient égaux. Pour cela je joue au jeu du « chaud/froid » : plus il s’écarte de l’équilibre,

plus il est froid et plus il s’en approche, plus il est chaud. Lorsque l’équilibre est atteint je lui

demande de le maintenir le plus longtemps possible. Cet exercice permet une recherche

d’appui et l’apprentissage d’une position stable en poids également réparti.

Le deuxième exercice se fait les yeux fermés : Frédéric doit répartir son poids également entre

les deux balances et me dire lorsqu’il pense que la répartition est faite. Pour cela, j’utilise le

même jeu. Je lui demande d’être « le plus chaud » possible et lorsqu’il pense y être, je lui dis

si il est plutôt froid à gauche ou à droite, pour qu’il se stabilise tout seul. Cet exercice lui

permet d’intégrer des informations sensori-motrices et donc stimule le contrôle de ses

informations pour une harmonisation de l’utilisation du membre inférieur gauche.

18

L’équilibre bipodal est également travaillé à travers des déstabilisations intrinsèques et

extrinsèques, à vitesses et directions variées, yeux ouverts ou fermés. Je luis fais imaginer

qu’il est sur un rocher entouré de lave et je lui dis qu’il ne faut pas qu’il tombe dans la lave.

L’équilibre est ainsi travaillé cependant lors des déstabilisations, je les effectue plus forte vers

la gauche afin de stimuler l’appui du membre inférieur gauche et de travailler la position

stable en poids également réparti et cela permet ainsi de travailler les muscles stabilisateurs

latéraux de hanche gauche dans leur fonctionnalité.

J’utilise également le trampoline avec Frédéric pour stimuler son équilibre bipodal. L’aspect

ludique est évident mais je demande à Frédéric de se concentrer à bien poser son talon gauche

lorsqu’il rebondit pour stimuler d’autant plus la proprioception de la cheville. Je lui propose

également avant chaque séance, s’il est en avance, de sortir le trampoline.

Dans un autre exercice je demande à Frédéric d’effectuer des accroupissements. Cet exercice

permet de travailler l’équilibre dans un mouvement dynamique fonctionnel et ainsi il entraîne

une harmonisation globale du corps et surtout des deux membres inférieurs. De plus cela

permet le travail des muscles quadriceps en excentrique puis concentrique ainsi que

l’étirement du triceps sural gauche (plus particulièrement du chef soléaire lors de la triple

flexion du membre inférieur gauche). Pour stimuler Frédéric j’effectue également les

accroupissements en face de lui avec une balle que je lui lance et qu’il doit me relancer. Le

temps de repos est égal au double du temps de travail.

Un autre exercice est effectué permettant la proprioception du membre inférieur gauche et

plus particulièrement de la cheville gauche. Je demande à Frédéric de se mettre en fente avant

gauche. Frédéric garde les yeux ouverts et j’effectue des déstabilisations. Je lui demande

ensuite de rattraper une balle que je lui lance.

Un dernier exercice est effectué afin de travailler l’appui unipodal gauche. Je lui demande de

se mettre uniquement sur le pied gauche et de tenir le plus longtemps possible. La position est

précaire et donc je demande à Frédéric de garder les mains au dessus d’une barre de l’espalier

pour se rééquilibrer. J’utilise la même image du rocher entouré de lave pour le stimuler.

19

6.7. Améliorer la qualité de la marche et la rendre plus fonctionnelle

Je travaille tout d’abord la marche en ligne droite, grâce à une ligne dessinée sur le sol.

La consigne est de marcher avec un déroulé du pas : je lui montre auparavant avec mon pied

que le talon doit toucher le sol en premier et les doigts de pieds se détacher du sol en dernier.

Pour rendre l’exercice plus ludique, je fais imaginer à Frédéric un pont très fin sur lequel il

doit marcher pour passer un marécage. Cet exercice permet de travailler l’équilibre unipodal

gauche pendant la phase d’appui et le contrôle du membre inférieur gauche lors de la phase

oscillante. Il redonne également un schéma moteur du déroulement du pas à Frédéric. La

difficulté de l’exercice requiert une aide que je lui offre en lui tenant la main droite.

La marche en pas chassés est travaillée dans les deux sens. Elle permet d’alterner le travail de

l’équilibre unipodal lors de la phase d’appui et l’abduction/adduction lors de la phase

oscillante. Je me mets à chaque fois en face de Frédéric lors de cet exercice et je lui demande

avec ses deux mains de taper dans les miennes pour l’encourager et lui donner un rythme.

J’effectue également un parcours avec des obstacles à surmonter et des sols différents. Je

dispose donc 3 barres à 10 cm du sol. Les deux premières sont séparées par un sol plat puis

par un tapis de mousse et les deux dernières par un tapis avec des poids posés en dessous pour

le rendre accidentel. Frédéric doit effectuer le parcours à raisons de 2 aller-retours sur 3 à 4

séries séparées par des pauses. Il doit attaquer la première barre avec le pied gauche, la

seconde avec le pied droit et la troisième comme il veut afin de varier le travail. Lors de

l’attaque par le pied gauche (phase oscillante gauche), il travaille le contrôle de son membre

inférieur gauche et lors de l’attaque par le pied droit (phase d’appui gauche), il travaille son

équilibre unipodal gauche. Pour encourager Frédéric, je le pousse à s’imaginer comme un

aventurier et j’utilise des références comme Indiana Jones ou Benjamin Gates. Cet exercice

demande une aide que j’offre à Frédéric en lui tenant la main droite.

Un autre exercice consiste à automatiser le déroulé du pas. Je demande à Frédéric de marcher

le pied le plus à plat possible pendant quelques aller-retours puis je lui lance une balle qu’il

doit me relancer alors qu’il continue à faire des aller-retours. Je contrôle le déroulé du pas et

le reprend dès qu’il ne le fait plus. Cet exercice peut également être combiné à un

redressement postural et un lancer, le bras en l’air.

20

La montée/descente des escaliers est travaillée en asymétrique. Lorsque le pied gauche monte

en premier, Frédéric travaille le contrôle de son membre inférieur gauche (phase oscillante),

puis lorsque le pied gauche est à plat sur la marche du dessus, le quadriceps gauche travaille

afin de remonter le membre inférieur droit ; l’équilibre unipodal gauche est ainsi sollicité.

Lorsque le pied droit monte en premier, l’appui unipodal gauche est travaillé puis lors de la

phase oscillante, le contrôle de son membre inférieur gauche est sollicité. Pour la descente, je

demande à Frédéric de descendre d’abord le pied droit afin de travailler l’équilibre unipodal

gauche et le quadriceps gauche. J’aide Frédéric en lui tenant la main droite tout au long de

l’exercice. Je mets en place un compte à rebours pour qu’il effectue le plus d’aller-retours et

je compte le record en une minute pour qu’il puisse le battre la fois d’après.

La course est quant à elle travaillée avec une demande spécifique de déroulé du pas. D’abord,

je demande à Frédéric d’effectuer une course lente pour mieux contrôler le déroulé du pas

puis je lui demande d’augmenter sa vitesse de course. J’impose la cadence en courant derrière

lui comme si j’étais un dinosaure et, au fur et à mesure, j’accélère.

Cette rééducation montre finalement une récurrence du problème de spasticité du

triceps sural. Bien que celle-ci soit traitée dans le premier objectif, il en découle dans les

exercices fonctionnels des incapacités et des gènes qui interfèrent avec l’efficience de chaque

exercice.

7. DISCUSSION

La spasticité est définit comme un désordre moteur du à une hyperexcitabilité du

reflexe d’étirement qui est caractérisé par une résistance à l’étirement du muscle, dépendant

de la vitesse de cet étirement. Elle a été le plus grand frein de ma rééducation et elle a fait

l’objet de mon premier objectif. En effet, la spasticité du triceps sural gauche a entraîné au

cours de la croissance de Frédéric des déformations neuro-orthopédiques en varus équin; et en

conséquence de ces déformations, une morphologie compensatrice et une image motrice

(notamment lors de la marche) altérée. Une analyse simple des résultats de ma rééducation

m’a permis de juger les techniques utilisées comme incomplètes et m’a amené à m’intéresser

à ce symptôme qu’est la spasticité, à ses mécanismes et à nos moyens d’action en tant que

masseur-kinésithérapeute.

21

La discussion se compose de deux parties. La première étudie la physiopathologie de

la spasticité ainsi que son moyen de traitement médicale le plus fréquent, la toxine botulique.

La seconde partie renseigne sur les méthodes de rééducation : commençant par le concept

Bobath, en passant par l’approche cognitiviste de C. Perfetti et la tâche orientée de J. Carr et

R. Shepherd pour finir sur de nouvelles approches comme la marche contrainte et la

stimulation électrique fonctionnelle.

7.1. LA SPASTICITE

7.1.1. Physiopathologie

La spasticité est la conséquence de modifications des boucles de régulation du réflexe

myotatique. Ces modifications ont été définies par plusieurs mécanismes :

- l’inhibition réciproque disynaptique Ia chez le patient spastique est inférieure à

celle d’une personne ne présentant aucune pathologie neurologique, ce qui entraîne

un défaut de relaxation du muscle spastique.

- Une modification de la modulation de l’inhibition récurrente pendant le

mouvement favorise l’apparition d’un réflexe d’étirement dans le muscle

antagoniste au mouvement réalisé.

- L’inhibition autogénique Ib entraîne une facilitation du reflexe H

On retrouve donc des mécanismes inhibiteurs diminués et des boucles excitatrices

augmentées. [9]

Cette hyperreflexie myotatique associée au déficit moteur des contractions spastiques entraîne

une position raccourcie permanente du muscle. Cette position engendre à long terme des

modifications biomécaniques intrinsèques des fibres musculaires : atrophie des fibres

musculaires phasiques (types II) et prédominance des fibres toniques (type I) avec diminution

des mitochondries, destruction des lignes en Z et diminution du nombre de sarcomères [10].

Les muscles spastiques subissent ainsi une modification de leurs propriétés visco-élastiques et

de leur capacité à s’allonger. Ils ne sont plus dans leur course physiologique, et la fonction du

muscle n’est plus assurée. C’est l’ensemble agoniste-antagoniste qui n’est alors plus

fonctionnel.

Il est à préciser qu’à la naissance ces modifications biomécaniques n’existent pas, elles vont

apparaître au fur et à mesure de la croissance par des moyens de compensations et

d’adaptations des structures corporelles.

Il découle également de cette spasticité des complications neuro-orthopédiques liées à la

croissance. Il faut se rappeler de la loi de Wolf : « L’os est édifié dans sa forme et sa structure

22

d’après sa fonction et les contraintes qu’il reçoit ». La spasticité entraîne alors des attitudes

compensatrices vicieuses. De plus, elle entraîne une non-utilisation du muscle et donc une

diminution des contraintes sur l’os qui peut le déminéraliser et le fragiliser [11].

Le cas particulier de Frédéric montre ces différents troubles. L’hyperreflexie spastique

a entraînée une position raccourcie du triceps sural gauche, de part la course non

physiologique du muscle, un déficit moteur s’est installé (également pour les muscles

releveurs qui sont sous-utilisés), le schéma de marche est altéré et la morphologie de Frédéric

en est changé : le pied gauche est en varus équin et le membre inférieur gauche est en rotation

médiale ce qui entraine un déséquilibre au niveau du bassin.

Tous ces éléments montrent l’importance d’une rééducation précoce chez les enfants atteints

de spasticité.

7.1.2. Cas de la toxine botulique (TB)

La TB est le recours médical le plus fréquent pour lutter contre la spasticité. Cette

toxine agit en inhibant la sécrétion d’acétylcholine au niveau de la membrane présynaptique

des terminaisons nerveuses. La jonction neuromusculaire est alors bloquée, aucun

neurotransmetteur ne passe dans la fente afin d’exciter le motoneurone alpha : la plaque

motrice ne fonctionne plus et le muscle est paralysé. [6]

Deux types de TB sont actuellement utilisés en pharmacologie : la TB A et la TB B. Celle

utilisée pour lutter contre la spasticité et celle qui nous intéresse est la TB A. Sa durée

d’action varie entre 6 et 12 semaines et une réinjection peut être effectuée tous les 3 mois.

De nombreuses études prouvent l’efficacité de la TB sur la spasticité [12; 13; 14] mais une

étude recense également des effets secondaires : rétention urinaire, trouble de la déglutition,

allergie cutanée ou douleur et faiblesse musculaire après une semaine [15]. Il en ressort

également que les enfants âgés de moins de 6 ans et ceux âgés de plus de 12 ans serait plus

réceptifs à son action [16]. Or, M. Gough démontre dans une étude que la TB provoque des

atrophies musculaires irréversibles chez l’animal en croissance [17]. Cependant, aucune étude

sur l’homme n’a prouvé de tels résultats.

Ce traitement est prescrit par le médecin mais l’équipe multidisciplinaire participe à la

meilleure mise en place du traitement et donc c’est aussi notre rôle de masseur-

kinésithérapeute de conseiller pour une meilleure prise en charge.

La rééducation post-toxine est centrée sur 3 axes : étirements musculo-tendineux,

renforcement des antagonistes et exercices fonctionnels.

La paralysie du muscle engendrée par la toxine permet la mobilisation de l’articulation mis en

cause, le muscle hypoextensible est alors allongé au cours d’étirements et de postures.

23

Le déséquilibre agoniste-antagoniste, à l’origine en faveur du muscle spastique (l’agoniste),

est diminué et le muscle antagoniste peut être renforcé.

Ces exercices analytiques doivent être accompagnés d’exercices fonctionnels qui permettent

de redonner une image motrice saine et une fonction physiologique. [18]

Lors de la prise en charge de Frédéric, j’ai appris qu’il avait reçu à ses 2 et 3 ans des

injections de TB. Cependant, j’ai constaté dès les premières séances que le score d’ashworth

modifié était maximal. Ces injections n’avaient donc pas permis à Frédéric de baisser son

score. M. Vidailhet s’intéresse dans une étude à l’immunité de cette toxine. Celle-ci serait due

à la sécrétion d’anticorps anti-TB par le système immunitaire lors d’injections espacées de

moins de deux mois [19]. C’est pourquoi les injections de TB doivent être espacées de

minimum 3 mois. Au vue de ces résultats il est pertinent de se demander en tant que MK

quels moyens aurait-je pu utilisés afin d’améliorer ma prise en charge? Pour cela il est

nécessaire de définir les différentes techniques jusque là utilisées et les nouvelles encore

expérimentales ainsi que leurs limites.

7.2. KINESITHERAPIE ET SPASTICITE

7.2.1. L’étirement musculo-tendineux passif

Le traitement indispensable de la spasticité est l’étirement et la posture. Il est

nécessaire d’étirer le muscle spastique pour qu’il conserve sa course et également de

mobiliser l’articulation concernée pour lui permettre d’être fonctionnelle [20]. Cependant, ces

étirements ont une activité anti-spastique de quelques minutes et ils ne sont plus efficaces à la

fin d’une séance [5]. C’est pourquoi ils doivent être répétés quotidiennement.

L’autorééducation est également nécessaire pour que le patient et/ou son entourage puisse

faire les étirements. Celle-ci est particulièrement difficile à cause du jeune âge de Frédéric et

du contexte socio-familial assez compliqué. Cependant, à travers une approche pédagogique

et promouvant la curiosité et l’intéressement, le patient peut, même si il est encore jeune,

s’investir dans sa rééducation, ce qui sera bénéfique pour la suite de la prise en charge. [7]

En parallèle à ces étirements, des attelles de nuit et/ou de jour prescrites par le médecin sont

nécessaires afin de pérenniser l’efficacité des étirements. Ces attelles permettent de posturer

les membres afin d’éviter toutes attitudes vicieuses. [5] Frédéric bénéficie d’une attelle de

jour bivalve et d’une attelle de nuit plus rigide, cependant l’assiduité du port n’a pas pu être

vérifiée. Il est donc nécessaire d’expliquer et d’éduquer Frédéric à l’importance de l’attelle

malgré son âge.

24

Bien que les étirements aient un effet limité, le concept Bobath a définit une approche

de la spasticité préconisant des étirements et des positions spécifiques.

7.2.2. Le concept Bobath

B. et K. Bobath développèrent, à partir des années 1940, une des premières approches

pour lutter contre la spasticité. Elle reste encore très ancrée dans la prise en charge des

patients spastiques. Le concept Bobath définit que la spasticité peut être diminuée grâce à des

positions spécifiques, appelées points clés d’inhibition. Le positionnement du corps en global

(position dans le lit, dans le fauteuil) permet un apprentissage de la configuration corporel et

une diminution du tonus qui permet ensuite une facilitation du travail actif. La motricité est

alors plus physiologique. Ce concept repose donc sur l'alternance de l’inhibition des

mouvements parasites et la facilitation de la production motrice, par des positionnements

spécifiques à travers l’utilisation de points clés d’inhibition. [4]

J’ai utilisé cette technique avec Frédéric mais l’aspect ludique étant très limité, elle ne m’a

pas semblé être l’approche la plus intéressante.

De plus, ce concept prohibe tout travail intense en force ou en durée car, selon Bobath, cela ne

ferait que renforcer la spasticité et les mouvements anormaux comme les syncinésies. [21]

Or, dans différentes études, G. Kwakkel et al (1997), A. Sterr et al (2002), P. Azouvi (2003)

et J. Moreland et al (2003) définissent que l’intensité, la répétition et le renforcement

musculaire permettent de meilleurs résultats et/ou une prise en charge plus courte. [22]

L’approche neuro-motrice du concept Bobath est donc confrontée à certaines limites à

cause de ses propres principes. Elle ne prend pas en compte la notion de plasticité cérébrale,

or des études comparatives ont permis de montrer que l’apprentissage moteur entraîne une

diminution du temps de prise en charge et de meilleurs résultats notamment d’un point de vue

fonctionnel [22]. Pr. Yelnik, en 2003, corrobore également l’idée que les méthodes cognitives

« améliore le contrôle moteur sans favoriser une quelconque aggravation de spasticité » [5].

Au vue de ces études, l’amélioration du contrôle moteur volontaire permettrait de diminuer

les mécanismes d’hyperreflexie et, par-là, de diminuer la spasticité. Toutes ces données nous

amènent à aborder les approches cognitives dans le traitement de la spasticité.

7.2.3. L’approche de C .Perfetti

Dans les années 1980, C. Perfetti développe un concept basé sur l’apprentissage et la

plasticité cérébrale qui met en jeu les perceptions sensitives.

25

L'idée est de proposer aux patients des problèmes les obligeant à se référer à leurs propres

perceptions extéroceptives et proprioceptives pour les résoudre. Le problème posé doit

comporter l’élaboration d’une hypothèse perceptive chez le patient qui devra trouver

confirmation par l’activation de certaines contractions musculaires ciblées. En posant au

patient des questions fermées on l’oblige à solliciter son attention et à utiliser sa sensori-

motricité pour répondre. L’exercice doit amener le patient à évaluer l’exactitude de sa réponse

par sa vision, son membre sain ou l’indication du thérapeute.

Cette technique comporte 3 stades qui permettent un rapport plus riche avec l’environnement

selon les capacités sensori-motrices du patient. Le premier se fait en passif les yeux fermés,

l’objectif est de discriminer la sensibilité réelle de la sensation de spasticité. Après contrôle de

la spasticité, le stade 2 se fait en actif aidé avec les yeux fermés. Enfin le stade 3 se fait en

actif, les yeux ouverts et en double tâche. [23]

Le travail cognitif permet alors de diminuer la spasticité en facilitant la prise de conscience du

mouvement et le relâchement musculaire.

Je n’ai pas pu utiliser cette technique avec Frédéric car elle demande de

l’autodiscipline et un matériel assez spécifique. Cependant l’aspect ludique avec différentes

formes, différentes matières aurait pu permettre un meilleur éveil perceptif et une attention

particulière de la part de Frédéric. Avec le recul, cette méthode aurait été intéressante en

rééducation pour son triceps sural gauche, notamment avec un plateau de castaing et des

demi-sphères de tailles croissantes (1 à 5 par exemple). L’exercice aurait pu se dérouler

comme ci-après.

Le stade 1 est utilisé. Fréderic a le pied posé sur le plateau. Je place une demi-sphère sous le

plateau de castaing et je fais basculer le plateau d’avant en arrière (mouvement passif de la

cheville de Frédéric). A travers ses perceptions extéroceptives et proprioceptives Frédéric

émet une hypothèse sur le numéro de la demi-sphère. Je confirme ou infirme son hypothèse et

réitère l’exercice avec la même demi-sphère si il s’est trompé ou une autre si il a eu raison,

pour qu’il émette une nouvelle hypothèse. Le travail cognitif, répété de nombreuses fois, va

lui permettre de diminuer sa spasticité et d’améliorer le contrôle moteur de son triceps.

L’exercice aurait pu être stimulé par un système de point : chaque bonne réponse équivaut à

un point pour lui et chaque mauvaise à un point pour moi.

JP. Didier, en 2004, définit le principe de plasticité cérébral : le système nerveux

central a la faculté de se modifier en fonctions de facteurs extrinsèques (environnement) et

intrinsèques (lésion, vieillissement). Cette faculté n’est possible que par l’ensemble des

26

mécanismes neurobiologiques qui permettent les processus d’adaptation comportementale, de

réorganisation et de restauration des fonctions nerveuses. Les cellules nerveuses et les tissus

nerveux ont la propriété de pouvoir modifier leur forme, leurs synapses et leur mode de

fonctionnement en réponses à différents facteurs intrinsèques et extrinsèques. D’après ce

principe, le mouvement est la base du processus d’apprentissage. [24] M. Peltier définit, en

2010, le mouvement comme « agent thérapeutique » [25] pour réorganiser le schéma moteur

non physiologique des IMC. C’est par l’apprentissage et la répétition de mouvements que

cette gestuelle ancrée, automatisée va pouvoir être remplacée par un schéma moteur

fonctionnel. Lors d’atteintes cérébrales chez l’adulte, ce sont les zones désormais vide qui

doivent être complétées par une réorganisation synaptique. Par la répétition de mouvements,

elles vont être remplies par de nouvelles synapses et ainsi permettre une réorganisation

cérébrale. Chez l’IMC, la prise de conscience des mouvements à effectuer va inhiber l’image

motrice non physiologique installée lors des premières années de vie. Le but est alors par la

prise de conscience du mouvement volontaire de diminuer la prédominance de schèmes

moteurs non physiologiques afin de les remplacer par d’autres plus physiologiques et ainsi

diminuer la spasticité afin de l’inhiber complètement.

7.2.4. La tâche orientée

J. Carr et R. Sheperd, dans la fin des années 1980, ont définit le concept de la tâche

orientée autour de ces principes mais l’approche est différente. La performance d’une tâche

est fonction du caractère réel de cette dernière. Son exécution sera meilleure si la tache est

concrète et qu’elle tend vers un but réel. Cette approche n’est pas appliquée directement aux

problèmes de spasticité mais plutôt à l’amélioration des commandes motrices par le

mécanisme de plasticité cérébrale. [5]

Cependant S. Brunnstrom, déjà en 1951, affirme que la récupération et l’amélioration

progressive de la spasticité s’accompagnerait d’une diminution concomitante de la spasticité.

Ce concept définit 7 stades de la spasticité. Lorsque celle-ci apparaît les mouvements

automatico-reflexes sont utilisés pour avoir une réponse motrice du muscle spastique, cette

réponse est encore involontaire. S. Brunnstrom définit alors que, par la répétition de ces

mouvements involontaires, vont apparaître des mouvements volontaires. Les mouvements

automatico-reflexes vont alors être de moins en moins présents jusqu’à disparition du

phénomène spastique et apparition d’une motricité volontaire totale du muscle. [26]

La mise en parallèle de la notion de tache orientée et du concept de S. Brunnstorm me

semble pertinente : le premier ne s’applique par directement à la spasticité mais la notion de

27

plasticité cérébrale est l’élément principal alors que S. Brunnstrom se focalise sur la spasticité

à travers un phénomène encore peu exploité à l’époque, la plasticité cérébrale.

J’ai utilisé avec Frédéric la tâche orientée pour le renforcement du triceps sural gauche.

Cependant avec les recherches effectuées je pense qu’un autre exercice aurait été plus

pertinent : Frédéric est allongé sur la table, je lui demande alors dans un mouvement de triple

extension (« pousse sur ma main », ma main se situant sous les métatarses), une contraction

du triceps sural, cette exercice est répété plusieurs fois sur la séance et à court terme la force

du triceps augmente. De-là, selon S. Brunnstrom, la spasticité doit diminuer et la commande

motrice être mieux gérée. En parallèle, l’approche de Carr et Shepherd permet d’améliorer la

commande motrice volontaire et le triceps est alors stimulé selon la tâche orientée afin d’être

mieux contrôler. La plasticité cérébrale va alors permettre une réorganisation des régions

motrices du triceps et les facteurs de répétition et d’intensité vont stimuler cette réorganisation

afin d’atteindre un contrôle total du muscle sans spasticité. De plus, le gradient d’expression

de la plasticité cérébrale est plus faible avec l’âge. M. Kennard, d’où son principe tient le

nom, constatait dès 1936 une récupération bien meilleure chez les enfants que chez les

adultes. [8]

Pour être le plus efficace avec Frédéric un autre aspect est important : la tâche orientée

va permettre une meilleure exécution du mouvement mais l’aspect ludique peut améliorer

l’investissement personnel [7] et la quantité de répétition dans chaque exercice. Un exercice

avec une balle aurait pu être intéressant. Frédéric se tient assis, je lui pose un ballon

volumineux sur le cou du pied et je lui explique que si le ballon tombe par terre avant 5

secondes, il a perdu. Il focalisera d’autant plus son attention sur la contraction de ses releveurs

afin de maintenir le ballon. Je pourrai, au début, l’aider en stabilisant à minima le ballon

jusqu’à ne plus l’aider puis prendre un ballon de volume plus petit pour augmenter la flexion

dorsale de son pied. Un autre exercice simple stimulant la contraction des releveurs et du

triceps aurait pu être proposé : à travers une musique et un rythme je demande à Frédéric de

battre la mesure en alternant la position talon/pointe de pied.

La spasticité de Frédéric est également très ressentie dans une situation fonctionnelle,

la marche. C. Bonhomme définit que les enfants IMC n’ont pas acquis l’expérience de

certaines activités motrices, non pas à cause de la « non-utilisation » mais plus spécifiquement

à cause de l’ « indifférence développementale » [27]. Pr. Yelnik avait déjà cette pensée en

2005 lorsqu’il disait : « l’asymétrie des afférences proprioceptives, créée ou aggravée par un

appui trop exclusivement unipodal, nuit à la construction du schéma moteur » [28].

28

L’indifférence développementale des muscles de la jambe et du pied de Frédéric a entraîné

une répartition du poids du corps asymétrique qui nuit à son schéma moteur et, de-là, à la

réalisation d’une marche physiologique.

7.2.5. La marche contrainte

La thérapie contrainte induite est actuellement utilisé au niveau du membre supérieur.

Cette technique de rééducation a prouvé son efficacité à travers de nombreuses études [27].

Cependant elle n’est pas encore très utilisée au niveau du membre inférieur. Pr. Yelnik

l’envisageait déjà en 2003 : il préconisait d’effectuer un grand nombre de cycle de marche au

sein d’une même séance afin de privilégier la répétition dans un mouvement global assimilé à

une situation fonctionnelle réelle [5]. Le principe est d’alléger le poids du corps du patient et

de le faire marcher sur un tapis roulant. Cet allègement permet, selon Pr. Yelnik « d’éliminer

le recours aux reflexes d’équilibration et de rééquilibrer les afférences tout en renforçant

l’automatisme de marche grâce à la répétition » [28]. Autrement dit, l’allègement diminue les

contraintes des membres inférieurs et donc diminue également l’asymétrie de répartition du

poids du corps. De-là, il y a une sollicitation plus grande du membre atteint et une

amélioration de son contrôle moteur.

Cette technique aurait pu être appliquée à Frédéric mais c’est un matériel dont ne disposait

pas le centre de santé.

Cependant M. Peltier défend une autre méthode de marche contrainte, plus récente et plus

accessible : elle a eu l’idée avec JP. Regnaux de lester le membre inférieur sain du patient.

Une pré-étude a montré une amélioration de certains paramètres de marche notamment

l’appui sur le membre inférieur hémiplégique après seulement 20 minutes de marche sur tapis

roulant. [25] Cette méthode pourrait donc rééquilibrer la répartition des appuis et améliorer la

station unipodale sur le membre hémiplégique. M. Peltier ne définit pas de facteur de

répétition ou d’intensité pour cette méthode. Cependant elle rentre dans une logique

d’apprentissage et de plasticité cérébrale donc je pense que cette méthode ne pourra être que

plus efficace si elle est répétée un grand nombre de fois comme Pr. Yelnik l’avançait dans son

approche de la marche contrainte.

La marche peut donc être utilisée comme agent thérapeutique afin de diminuer la spasticité du

triceps sural.

29

7.2.6. La stimulation électrique fonctionnelle (SEF)

Dans cette même optique la SEF, déjà utilisée dans les années 1960, permet

d’améliorer la fonction et la prise en charge de la spasticité par l’automatisation de la

fonction. La SEF permettrait d’augmenter l’inhibition pré-synaptique Ia, l’inhibition

réciproque ainsi que l’activation des muscles antagonistes [5]. En conséquence, elle permet

d’améliorer la marche par stimulation électrique.

Frédéric présente une marche en varus équin, je m’intéresse à ce cas précis. Deux

électrodes sont placées sur le trajet du nerf fibulaire commun. Ce nerf commande la

contraction des muscles des loges antérieure et latérale, respectivement muscles releveurs et

éverseurs. Un capteur de pression est situé dans la chaussure du pied hémiplégique. Les

électrodes et le capteur sont reliés soit par fil soit par bluetooth à un boitier qui se met dans

une poche ou un sac. Lors de la phase d’appui du membre inférieur hémiplégique, le capteur

subit une pression et ne déclenche aucune impulsion. Lorsqu’il n’y a plus de pression sur le

capteur, c’est-à-dire lorsque le talon quitte le sol, l’impulsion est lancée. Elle permet de

stimuler la contraction des releveurs et des éverseurs et inhibe donc le varus équin du pied

lors de la phase oscillante. A la fin de cette phase le pied se retrouve en éversion et flexion

dorsale ce qui permet de diminuer le fauchage du pas et de donner un déroulé du pas

physiologique, du talon vers les doigts de pied. La SEF permet l’acquisition d’un schéma de

marche physiologique, la répétition de cette méthode peut, par réorganisation cérébrale, faire

disparaitre un schéma moteur pré-existant pour le remplacer par un autre plus physiologique.

Plusieurs études prouvent notamment une amélioration de la vitesse de marche et une

réduction du cout physiologique lors de la marche [29]. Ce système demande une bonne

installation initiale mais surtout il permet une auto-rééducation quasi-permanente. La

répétition étant la base de la réorganisation cérébrale, cette rééducation semble être une

approche efficace. Dans la littérature, elle est mentionnée majoritairement pour des patients

post-AVC adultes. Il n’a pas encore été prouvé qu’elle soit bénéfique ou mauvaise pour des

enfants paralysés cérébraux, cependant une source [30] définit que la marche assistée par SEF

apporte une amélioration fonctionnelle chez l’enfant spastique par paralysie cérébrale

également.

L’approche cognitive, basé sur la plasticité cérébrale, semble donc être plus appropriée

dans la rééducation de la spasticité par le contrôle moteur volontaire. Ces méthodes sont

utilisées à travers la fonction (tâche orientée, marche contrainte, SEF) et les stimulations de

l’environnement (C. Perfetti).

30

8. CONCLUSION

La spasticité est un phénomène engendrant des hyperreflexies du système nerveux

central. Celles-ci ont des répercussions sur les propriétés intrinsèques et extrinsèques du

muscle spastique entrainant des déformations neuro-orthopédiques. Chez l’IMC, ces

déformations provoquent l’organisation de schèmes moteurs non physiologique avec une

fonction altérée. Son traitement est donc indispensable.

A travers des techniques passives comme l’étirement, la posture et le concept Bobath

et leurs actions limitées sur la spasticité, j’ai développé l’intérêt d’autres techniques basées sur

la notion d’apprentissage. Ces approches ne sont pas toute destinées à la lutte contre la

spasticité mais elles ont toutes une action directe sur le contrôle moteur volontaire. Pr. Yelnik

souligne cette idée dans un article, paru en avril 2014, où il décrit la situation : « En 20 ans,

l’approche de ces patients a complètement changé, passant d’une attitude prudente,

protectrice et finalement assez passive à une approche plus incisive destinée à stimuler le plus

possible les mécanismes de récupération par plasticité cérébrale ». Il définit enfin que

« l’intensité et la diversité des exercices sont des éléments clés de récupération ». [31] Cette

notion s’allie parfaitement avec la rééducation spécifique, par l’aspect ludique, des IMC.

L’intérêt et l’investissement de l’enfant est plus simple par le jeu et par cet aspect, les

stimulations de l’environnement sont maximales et la rééducation en est plus efficiente.

Une étude, parue en 2014, donne un nouvel apport à cette plasticité. Il semblerait que

chez le nouveau-né, chaque hémisphère aurait deux projections axoniques pyramidales : une

ipsilatérale et une contro-latérale. C’est au cours des deux premières années de vie que la

projection contro-latérale va proliférer pour, à terme, développer la physiologie contro-latéral

du faisceau pyramidal, connue aujourd’hui, chez l’adulte. Cependant, chez l’IMC, la lésion

d’un hémisphère engendrerait la prolifération des projections contro et ipsi-latérale de

l’hémisphère non atteint et la disparition de ces mêmes projections de l’hémisphère lésé. En

parallèle, il est prouvé, chez les IMC d’atteinte hémisphérique unilatérale, que les exercices

d’observation d’un mouvement stimulent les zones de l’hémisphère lésé. Par l’association de

ces données, le mouvement passif, simplement rééducateur des hypoextensibilités et des

limitations articulaires, aurait également, lorsque l’enfant est concentré sur le mouvement, une

action dans l’activation des neurones de l’hémisphère lésé. L’enfant aurait alors une activation

de l’hémisphère sain pour le contrôle moteur des deux hémicorps mais également une

activation de l’hémisphère lésé lors de l’observation de mouvements de l’hémicorps atteints.

[32]

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ANNEXE I

Figure 1 : Frise chronologique retraçant l’anamnèse de Frédéric

ANNEXE II

Figure 3 : Position debout spontanée et corrigée

ANNEXE III

Echelle d’ashworth modifiée