1

Choisissez votre formule

Consultez le tarif de cotisation

Imprimez et remplissez la demande d'adhésion

Imprimez et complétez l'autorisation de prélèvement

Préparez les justificatifs à joindre

En annexe : les conditions générales de Forméo (à lire et conserver)

Adressez votre dossier complet sous enveloppe non affranchie à :

Malakoff MédéricEMI T635

Autorisation 5368978189 ST QUENTIN YVELINES CEDEX

Une question ? un doute sur l'option à choisir ?Contactez les conseillers prévoyance de Malakoff Médéric :

• à St-Quentin-en-Yvelines : tél. 01 39 44 13 90• à Lille : tél. 03 28 38 38 44• à Valenciennes : tél. 03 27 30 57 26• à Dunkerque : tél. 03 28 59 39 94• à Charleville-Mézières : tél. 03 24 56 10 22• à Metz : tél. 03 87 52 35 47• à St-Etienne : tél. 04 77 81 12 58• à Lyon : tél. 04 37 47 87 06• à Marseille : tél. 04 91 16 61 87• à Nantes : tél. 02 40 37 67 25

ou appelez

du lundi au vendredi de 8 h 30 à 18 h 30

5

4

3

2

1

Comment adhérer ?

Gestion des prestations Frais de santé certifiée

Un dispositif permanent d'amélioration de lasatisfaction de nos clients

2

Choisissez votre formule1

choisissez

choisissez votre renfort

et/ou complétez avec “PLUS”

FORM 1 FORM 2 FORM 3 FORM 4 FORM 5

MAX MAXI MAXÉO

Créez votre garantie complémentaire santé Forméo selon vos besoins

à partir de 5 formules FORM , FORM , FORM , FORM ou FORM

� que vous pouvez renforcer avec les options MAX, MAXI ou MAXÉO� que vous pouvez compléter avec l’option PLUS

54321

soit 20 possibilités pour composer votre complémentaire santé

Exemples de choix à partir de la formule la plus économique FORM :

• soit vous choisissez FORM• soit vous choisissez FORM + MAX• soit vous choisissez FORM + PLUS• soit vous choisissez FORM + MAX + PLUS

1

1

1

1

1

� Avec MAX, MAXI ou MAXÉO, vous augmentez vos remboursements dentaires, optiques et auditifs.

Exemple avec FORM + MAXI :vous bénéficierez, notamment, d’un supplément de remboursement de 20 € par verre de lunettes, de 50 € pour unecouronne dentaire, de 100 € pour une prothèse auditive…

� Avec PLUS, vous bénéficiez de remboursements forfaitaires sur vos dépenses non prises en charge par la Sécurité sociale.

Exemple :vous bénéficierez, notamment, d’un supplément de remboursement de 50 € pour l’aide au sevrage tabagique, d’unremboursement de 20 € pour une séance chez le pédicure, de 25 € par séance d’ostéopathie ou de chiropractie…

3

BON À SAVOIR

Voyez en pages 3 et 4 les tableaux des garanties >>

3

Les prestations exprimées en pourcentage se réfèrent à la base de remboursement de la Sécurité sociale et incluent la part Sécurité sociale.Les prestations exprimées en euros s’ajoutent aux prestations versées par la Sécurité sociale.Les pénalités financières appliquées hors parcours de soins ou en cas de refus d’accès au dossier médical, la contribution forfaitaire de 1 €ainsi que les franchises médicales, conformément à l’article L 871-1 du Code de la sécurité sociale, ne donnent pas lieu à remboursement dela part de l’organisme assureur de ce contrat.

DE : Dépense engagéeBR : Base de Remboursement du régime de Sécurité socialeBRR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale ReconstituéeRSS : Remboursement reçu de la Sécurité socialeFR : Frais réels

(1) dont densitométrie osseuse prise en charge par la Sécurité sociale

(2) si l'assuré relève du régime Alsace-Moselle, le forfait journalier hospitalier est déjà pris en charge par cet organisme

(3) dans la limite de 60 jours par an et par bénéficiaire

(4) frais d'accompagnement en cas d'hospitalisation d'un assuré de moins de 12 ans ou de plus de 70 ans

(5) autre que celui relatif à la cure thermale et à l'hospitalisation

*le montant des prestations est accordé même en l’absence de prise en charge de la Sécurité sociale

Nature des dépenses FORM 1 FORM 2 FORM 3 FORM 4 FORM 5

Maladie - Soins� Consultations et visites de généralistes et de spécialistes 100 % BR 130 % BR 150 % BR 200 % BR 250 % BR

� Actes de spécialité et actes techniques 100 % BR 130 % BR 150 % BR 200 % BR 250 % BR� Actes de radiologie (1), analyses, auxiliaires médicaux 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR� Frais pharmaceutiques 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BRArt dentaireSoins dentaires� Soins dentaires 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR� Inlays et onlays - forfait par dent 100 % BR 100 % BR + 25 € 100 % BR + 50 € 100 % BR + 75 € 100 % BR + 100 €Prothèses dentaires

� Inlay-cores - par dent 100 % BR 20 € 30 € 40 € 50 €� Prothèses dentaires - montants en € sur la base SPR50 100 % BR 100 € 150 € 200 € 250 €

� Prothèses dentaires non remboursables - par an et par bénéficiaire - 100 € 150 € 200 € 250 €

Implants dentaires non remboursables - par an et par bénéficiaire - 100 € 150 € 200 € 250 €

Orthodontie accordée par la Sécurité sociale - sur la base d’un TO 90 soit un semestre - 150 € 300 € 400 € 500 €Hospitalisation (médicale, chirurgicale, obstétrique)Secteur conventionné et non conventionné

� Honoraires et examens 100 % BR 150 % BR 200 % BR 250 % BR 300 % BR� Frais de séjour 100 % BR Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels

� Chambre particulière - par jour * - 30 € 50 € 70 € 100 €

� Forfait journalier hospitalier hors psychiatrie - par jour (2)* FR FR FR FR FR

� Forfait journalier hospitalier en psychiatrie - par jour (2) (3)* FR FR FR FR FR� Lit d’accompagnant (4) - par jour - 25 € 25 € 25 € 25 €� Prise en charge de la participation forfaitaire de 18 € Oui Oui Oui Oui Oui� Frais de transport 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BRSecteur non conventionné

� Frais de séjour - par an et par bénéficiaire 100 % BR90 % DE dans la limite

de 0,5 PMSS 90 % DE

dans la limite de 1 PMSS90 % DE dans la limite

de 1,5 PMSS90 % DE dans la limite

de 2 PMSSOptiqueMonture de lunettes

� adulte 100 % BR 50 € 70 € 100 € 130 €

� enfant de moins de 18 ans 100 % BR 30 € 40 € 50 € 60 €Verres (adulte, enfant)

� verres unifocaux - par verre 100 % BR 25 € 35 € 45 € 55 €

• supplément forte correction (sphère > 6 ou cylindre > 0) - par verre - 10 € 15 € 20 € 25 €

� verres progressifs - par verre 100 % BR 40 € 50 € 60 € 70 €

• supplément forte correction (sphère > 4 ou cylindre > 0) - par verre - 10 € 15 € 20 € 25 €Lentilles de contact

� Lentilles remboursables - par an et par bénéficiaire 100 % BR 60 € 80 € 120 € 140 €� Lentilles non remboursables - par an et par bénéficiaire* - 60 € 80 € 120 € 140 €

� Chirurgie réfractive - par œil (maximum 2 interventions par an et par bénéficiaire) - 100 € 150 € 225 € 300 €Appareillage et prothèses (autres que dentaires)

� Auditives - par oreille (maximum 2 par an et par bénéficiaire) 100 % BR 150 € 200 € 300 € 400 €

� Autres prothèses : appareillage, orthopédie 100 % BR 150 % BR 200 % BR 250 % BR 300 % BR

Cures thermales (cure complète, en France) - forfait 100 € 150 € 200 € 250 € 300 €Transport (5) 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BRSoins à l’étranger remboursés par la Sécurité sociale 130 % RSS 130 % RSS 200 % RSS 200 % RSS 200 % RSSPréventionActes figurant sur la liste des contrats responsables

� Détartrage annuel complet (effectué en 2 séances maximum) 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR� Vaccin DT Polio 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR� Dépistage des troubles de l’audition (audiométrie) 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR

Tableau des garanties de base

4

Nature des dépenses MAX MAXI MAXÉO

Art dentaire� Supplément prothèses dentaires (par dent base SPR 50) 50 € 50 € 70 €

� Supplément implants dentaires non remboursables (par an et par bénéficiaire) 50 € 50 € 100 €

� Parodontie non remboursable(par an et par bénéficiaire) 50 € 100 € 150 €

Optique� Supplément verres - par verre 10 € 20 € 20 €

� Supplément chirurgie réfractive - par œil 50 € 75 € 100 €

Audition� Supplément prothèse auditive (maximum 2 par an) 50 € 100 € 100 €

Nature des dépenses “PLUS”Actes non remboursés par la Sécurité sociale� Analyses hors nomenclatures (a) 30 €

� Contraceptif oral non remboursé par la Sécurité sociale (b) 30 €

� Pharmacie non remboursée (b) 30 €

� Piles pour appareil auditif (a) 30 €

� Vaccins non pris en charge par la Sécurité sociale (a) 40 €

� Densitométrie osseuse (c) 50 €

� Sevrage tabagique (d) 50 €

� Podologues, Pédicures (e) 20 €

� Télévision en cas de séjour hospitalier (f) 20 €

� Ostéopathie - Chiropractie - par séance (g) 25 €

� Prime de naissance ou d’adoption plénière 150 €

� Allocation frais d’obsèques 150 €

(a) montant maximal par an et par bénéficiaire(b) sur prescription médicale et hors parapharmacie - montant maximal par an et par bénéficiaire(c) densitométrie osseuse non remboursable par la Sécurité sociale - par examen(d) sevrage tabagique sur prescription médicale - montant maximal par an et par bénéficiaire, complétant le cas échéant

la prestation de prévention d’un montant de 50 € allouée par la Sécurité sociale (e) actes non remboursés par la Sécurité sociale - montant maximal par an et par bénéficiaire(f) montant maximal par an et par bénéficiaire pour tout séjour de plus d’une journée(g) dans la limite de 3 séances par an et par bénéficiaire (effectuées par des praticiens diplômés membres du Registre

des Ostéopathes de France ou de l'Association Française de Chiropratique)

Tableau des garanties des renforts MAX, MAXI et MAXÉO

Tableau de garanties de l’option supplémentaire “PLUS”

Consultez le tarif de cotisation

5

2

- 10 % de réduction “couple” ou “un adulte + un enfant” pendant toute la durée de votre contrat.

- 20 % de réduction sur la cotisation du 2e enfant.

GRATUITE, la cotisation de votre 3e enfant à charge et celle des suivants.

GRATUIT, MAX, MAXI, MAXÉO, pour les enfants de moins de 18 ans.

UN TARIF UNIQUE pour “PLUS”.

Des cotisations mensuelles réduites pour les jeunes entre 18 et 25 ans. (Régime général)

A partir de 66 ans, vos cotisations n’augmentent pas en fonction de votre âge.

4

3

7

6

5

2

1

Vos avantages tarifaires7Une aide pour souscrire à

Vos ressources sont faibles ?

N'hésitez pas à consulter votre centre de Sécurité sociale pour savoir si vous pouvezbénéficier d'une aide pour l'acquisition d'unecomplémentaire santé.

Si un chèque santé vous est accordé, il suffira de nous le présenter.

Son montant permettra de payer, en tout ou en partie, votre cotisation à Forméo.

Chèque santé

Âge à l’adhésion * Enfant < 18 ans

18 à 25 ans

26 à 35 ans

36 à 45 ans

46 à 55 ans

56 à 65 ans

66 ans et +

FORM 1 14,80 € 14,80 € 21,20 € 28,60 € 37,00 € 39,10 € 47,60 €

FORM MAX1 14,80 € 20,10 € 26,50 € 33,90 € 42,30 € 44,40 € 52,90 €

FORM “PLUS”1 22,20 € 22,20 € 28,60 € 36,00 € 44,40 € 46,50 € 55,00 €

FORM MAX “PLUS”1 22,20 € 27,50 € 33,90 € 41,30 € 49,70 € 51,80 € 60,30 €

FORM 2 23,30 € 24,30 € 29,60 € 39,10 € 49,70 € 58,20 € 70,90 €

FORM MAX2 23,30 € 29,60 € 34,90 € 44,40 € 55,00 € 63,50 € 76,20 €

FORM “PLUS”2 30,70 € 31,70 € 37,00 € 46,50 € 57,10 € 65,60 € 78,30 €

FORM MAX “PLUS”2 30,70 € 37,00 € 42,30 € 51,80 € 62,40 € 70,90 € 83,60 €

FORM 3 27,50 € 29,60 € 36,00 € 46,60 € 60,30 € 67,70 € 82,50 €

FORM MAXI3 27,50 € 37,00 € 43,40 € 54,00 € 67,70 € 75,10 € 89,90 €

FORM “PLUS”3 34,90 € 37,00 € 43,40 € 54,00 € 67,70 € 75,10 € 89,90 €

FORM MAXI “PLUS”3 34,90 € 44,40 € 50,80 € 61,40 € 75,10 € 82,50 € 97,30 €

FORM 4 31,70 € 33,90 € 41,30 € 54,00 € 69,80 € 80,40 € 98,40 €

FORM MAXI4 31,70 € 41,30 € 48,70 € 61,40 € 77,20 € 87,80 € 105,80 €

FORM “PLUS”4 39,10 € 41,30 € 48,70 € 61,40 € 77,20 € 87,80 € 105,80 €

FORM MAXI “PLUS”4 39,10 € 48,70 € 56,10 € 68,80 € 84,60 € 95,20 € 113,20 €

FORM 5 43,40 € 46,60 € 57,10 € 74,10 € 96,30 € 113,20 € 137,50 €

FORM MAXÉO5 43,40 € 57,20 € 67,70 € 84,70 € 106,90 € 123,80 € 148,10 €

FORM “PLUS”5 50,80 € 54,00 € 64,50 € 81,50 € 103,70 € 120,60 € 144,90 €

FORM MAXÉO “PLUS”5 50,80 € 64,60 € 75,10 € 92,10 € 114,30 € 131,20 € 155,50 €

* L’âge pris en compte pour déterminer votre cotisation est votre âge au 1er janvier de l’année en cours.

Par exemple : Vous avez eu 56 ans le 3 janvier 2009 et vous adhérez le 1er avril 2009. Votre âge à l’adhésion est de 55 ans (votre âge au 1er janvier 2009).

(1) Il est aussi possible de régler vos cotisations par trimestre. Dans ce cas, vous économisez un euro par personne et par mois.

Cotisations mensuelles(1)- Tarif 2009

duTarifs par personne

Régime général

Pour calculer plus précisement le montant de votre cotisation, utilisez le calculateur sur www.malakoffmederic.com, rubrique particuliers/santé.

6

Âge à l’adhésion * Enfant < 18 ans

18 à 25 ans

26 à 35 ans

36 à 45 ans

46 à 55 ans

56 à 65 ans

66 ans et +

FORM 1 5,30 € 6,30 € �7,40 € 9,50 € 11,60 € 12,70 € 14,80 €

FORM MAX1 5,30 € 10,50 € 11,60 € 13,70 € 15,80 € 16,90 € 19,00 €

FORM “PLUS”1 12,70 € 13,70 € 14,80 € 16,90 € 19,00 € 20,10 € 22,20 €

FORM MAX “PLUS”1 12,70 € 17,90 € 19,00 € 21,10 € 23,20 € 24,30 € 26,40 €

FORM 2 10,60 € 11,60 € 13,80 € 18,00 € 23,30 € 26,50 € 32,80 €

FORM MAX2 10,60 € 15,80 € 18,00 € 22,20 € 27,50 € 30,70 € 37,00 €

FORM “PLUS”2 18,00 € 19,00 € 21,20 € 25,40 € 30,70 € 33,90 € 40,20 €

FORM MAX “PLUS”2 18,00 € 23,20 € 25,40 € 29,60 € 34,90 € 38,10 € 44,40 €

FORM 3 13,80 € 14,80 € 18,00 € 23,30 € 29,60 € 33,90 € 41,30 €

FORM MAXI3 13,80 € 20,10 € 23,30 € 28,60 € 34,90 € 39,20 € 46,60 €

FORM “PLUS”3 21,20 € 22,20 € 25,40 € 30,70 € 37,00 € 41,30 € 48,70 €

FORM MAXI “PLUS”3 21,20 € 27,50 € 30,70 € 36,00 € 42,30 € 46,60 € 54,00 €

FORM 4 18,00 € 19,00 € 23,30 € 29,60 € 39,10 € 45,50 € 54,00 €

FORM MAXI4 18,00 € 24,30 € 28,60 € 34,90 € 44,40 € 50,80 € 59,30 €

FORM “PLUS”4 25,40 € 26,40 € 30,70 € 37,00 € 46,50 € 52,90 € 61,40 €

FORM MAXI “PLUS”4 25,40 € 31,70 € 36,00 € 42,30 € 51,80 € 58,20 € 66,70 €

FORM 5 26,50 € 27,50 € 34,90 € 44,40 € 57,10 € 67,70 € 81,50 €

FORM MAXÉO5 26,50 € 34,90 € 42,30 € 51,80 € 64,50 € 75,10 € 88,90 €

FORM “PLUS”5 33,90 € 34,90 € 42,30 € 51,80 € 64,50 € 75,10 € 88,90 €

FORM MAXÉO “PLUS”5 33,90 € 42,30 € 49,70 € 59,20 € 71,90 € 82,50 € 96,30 €

* L’âge pris en compte pour déterminer votre cotisation est votre âge au 1er janvier de l’année en cours.

Par exemple : Vous avez eu 56 ans le 3 janvier 2009 et vous adhérez le 1er avril 2009. Votre âge à l’adhésion est de 55 ans (votre âge au 1er janvier 2009).

(1) Il est aussi possible de régler vos cotisations par trimestre. Dans ce cas, vous économisez un euro par personne et par mois.

Cotisations mensuelles(1)- Tarif 2009

duTarifs par personne

Régime Alsace-Moselle ou Minier

Pour calculer plus précisement le montant de votre cotisation, utilisez le calculateur sur www.malakoffmederic.com, rubrique particuliers/santé.

- 10 % de réduction “couple” ou “un adulte + un enfant” pendant toute la durée de votre contrat.

- 20 % de réduction sur la cotisation du 2e enfant.

GRATUITE, la cotisation de votre 3e enfant à charge et celle des suivants.

GRATUIT, MAX, MAXI, MAXÉO, pour les enfants de moins de 18 ans.

UN TARIF UNIQUE pour “PLUS”.

Des cotisations mensuelles réduites pour les jeunes entre 18 et 25 ans. (Régime général)

A partir de 66 ans, vos cotisations n’augmentent pas en fonction de votre âge.

4

3

7

6

5

2

1

Vos avantages tarifaires7Une aide pour souscrire à

Vos ressources sont faibles ?

N'hésitez pas à consulter votre centre de Sécurité sociale pour savoir si vous pouvezbénéficier d'une aide pour l'acquisition d'une complémentaire santé.

Si un chèque santé vous est accordé, il suffira de nous le présenter.

Son montant permettra de payer, en tout ou en partie, votre cotisation à Forméo.

Chèque santé

7

� Des remboursements simples et rapides

• Le tiers payant avec la carte santé pour éviter les avances de frais chez ungrand nombre de professionnels de santé.

• La télétransmission automatique des remboursements de la Sécuritésociale dans nos services.

• Le détail de vos remboursements par téléphone ou sur internet :www.malakoffmederic.com (accès sécurisé).

• L’envoi d’un mail pour vous avertir en temps réel de vos derniers rem-boursements (si vous le désirez).

� Des services grâce à la carte santé

• L’accès par www.malakoffmédéric.com à l’annuaire des professionnelsde santé en France qui vous font bénéficier du tiers payant.

• Des tarifs négociés sur des verres de grandes marques dans 1 800magasins d’optique des enseignes Grand Optical, Générale d’optique,Krys, Vision Plus, Vision Originale, Lynx optique.

• Des tests de dépistage des troubles auditifs réalisés par des audioprothé-sistes diplômés, des essais gratuits d’appareillages, ainsi que des tarifsnégociés sur les prothèses avec des offres spécifiques « forfait audition ».

� Les conseils de professionnels en assurance santé

• Des professionnels de l’assurance santé à votre écoute par téléphone : soumettez-leur vos devis optiques et dentaires. Ils les analyseront et vousconseilleront sur le meilleur choix. Ils sauront aussi vous expliquer les aspectstechniques de vos soins optiques, dentaires et auditifs.

� Des aides en cas de besoin

• Un service d’assistance à domicile gratuit en cas d’accident corporel ou demaladie soudaine :- heures d’aide ménagère*,- prise en charge des ascendants vivant à votre domicile **,- déplacement d’un proche à votre chevet et son hébergement en casd’hospitalisation **,

- garde de vos animaux de compagnie pendant 1 mois **.

• Des aides financières face à de grosses difficultés liées à l’état de santé, parexemple, pour adapter votre logement à vos besoins en cas de handicap.

� Des gestionnaires à votre service

• Ils répondent à vos questions sur votre couverture sociale ou sur les procé-dures à suivre en cas d’hospitalisation.

• Ils vous renseignent sur les remboursements de la Sécurité sociale etceux de Forméo.

* assistance dans le cadre d’un budget annuel de l’action sociale établi parl’Urrpimmec

** en cas d’hospitalisation de plus de 2 jours ou d’immobilisation à domicile deplus de 5 jours – prise en charge sous certaines conditions.

Avec Profitez de services gratuits

Gestion des prestations Frais de santé certifiée

Un dispositif permanent d'amélioration de lasatisfaction de nos clients

8

9

Je complète les informations qui me concernent ci-dessous

Demande d’adhésion

Mes coordonnées : Mme Mlle M.

Nom : Prénom :

Date de naissance : N° Sécurité sociale :(Attention, la limite d’âge à l’adhésion est de 70 ans)

Adresse :Code postal : Ville :Téléphone : E-mail : @ .

A compléter pour recevoir à l’e-mail ci-dessus des informations et offres sur les produits et services du Groupe Malakoff Médéric ou de ses partenaires.

Ma situation de famille : Célibataire Marié(e Concubin(e) Veuf(ve) Divorcé(e)

Ma situation professionnelle : Salarié(e) Demandeur d’emploi Retraité(e) Etudiant(e) Autre : Nom de votre (dernier) employeur : N° SIREN (voir dernier bulletin de paye) : Si vous êtes retraité(e) :Date d’effet de votre retraite Sécurité sociale : Date d’effet de votre retraite complémentaire :Date de radiation de votre dernier contrat frais de santé* :* Si l’organisme assureur n’est ni l’URRPIMMEC ni la SMM, et que vous choisissez FORM , joindre un certificat de radiation récent indiquant le niveau de garantie de votre dernier contrat (descriptif détaillé).

5

1

Je compose ma formule santé (cochez les cases correspondant à votre choix)

Je bénéficie du régime : général de la Sécurité sociale Alsace-Moselle/Minier

Je paye ma cotisation par prélèvement : Mensuel TrimestrielJe choisis ma formule : FORM FORM FORM FORM FORM

Je renforce si je veux avec : MAX MAXI MAXÉO(si j’ai choisi FORM ou ) (si j’ai choisi FORM ou ) (si j’ai choisi FORM )

Je complète si je veux avec : “PLUS”Je bénéficie automatiquement et gratuitement des services du Cercle (réductions, services associatifs, ...) pendant toute la durée de mon contrat. Mon contrat prend effet à la date indiquée sur le certificat d’adhésion que je vais recevoir après l’enregistrement de cette demande d’adhésion.Je dispose d’un délai de 30 jours de réflexion suivant la date d’effet du 1er versement pour exercer mon droit de renonciation. Pour obtenir le remboursement intégral de la coti-sation versée, il me suffit d’adresser dans ce délai au siège de l’URRPIMMEC ou de la SMM, 15 avenue du Centre - Guyancourt - 78281 St Quentin Yvelines cedex - Service LFS -T132, une lettre (recommandée avec avis de réception) avec la mention : « Je déclare renoncer à l’adhésion au contrat FORMÉO n° … et demande le remboursementde la somme que j’ai versée ». Le remboursement sera effectué dans les 30 jours suivant réception de ce courrier par l’URRPIMMEC ou par la SMM. Toutefois, si des presta-tions ont été accordées, elles devront être restituées intégralement.Je reconnais avoir pris connaissance des Conditions générales (version décembre 2008) valant note d’information.

Fait à Le Signature (obligatoire)

54321

54321

3

J’adhère et j’inscris les bénéficiaires de mon contrat (cochez les cases correspondant à votre choix)

OUI, je demande mon adhésion à FORMÉO. Date d’effet du contrat :Pour moi seulement Pour moi et pour les personnes désignées ci-dessous (conjoint et enfant(s) à charge) (1)

Nom, Prénoms Date de naissance Sexe N° de Sécurité socialeMon conjoint 1er enfant 2e enfant 3e enfant

2

> Joindre pour chaque assuré social une copie de l’attestation Sécurité sociale.

> Pour vos enfants de plus de 18 ans, veuillez nousadresser un certificat de scolarité.

0 1 2 0

Env le : Act

N° MO : MAJMO le :

Les informations recueillies dans le présent formulaire sont indispensables à l'enregistrement des contrats souscrits.Conformément à la loi Informatique et Libertés n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 aoùt 2004, l'assuré peutdemander la communication, la rectification et, le cas échéant, la suppression de toute information le concernant qui figureraitdans tout fichier à l'usage de l'URRPIMMEC ou de la SMM, de leurs réassureurs et mandataires. Sauf opposition écrite de sapart, ces informations peuvent être communiquées aux organismes professionnels de Malakoff Médéric, ainsi qu'à leurs filialeset partenaires, dont la liste lui sera transmise sur simple demande. Le droit d'accès, de rectification et d'opposition peut êtreexercé auprès de l'URRPIMMEC ou de la SMM : 15 avenue du Centre - Guyancourt - 78281 St Quentin Yvelines cedex.

IMPORTANT : Votre adhésion doit obligatoirement inclure vos conjoint, concubinet/ou enfants qui figurent sur votre attestation Sécurité sociale.

Remplissez la demande d’adhésion à

3

AUTORISATION DE PRÉLÈVE

MENT J’autorise l’Établissement teneur de

mon compte à prélever sur ce dernier,

si sa situation le permet, tous les pré

lèvements

ordonnés par le créancier dé

signé ci-dessous. En cas de

litige sur un prélèvement, je pourrai

en faire suspendre l’exécutio

n par simple demande à l’Établissement teneur de

mon compte. Je réglerai le différend d

irectement avec le créancier.

No NATIONAL D’ÉMETTEUR

JOINDRE IMPÉRATIVEMENT

UN RELEVÉ D’IDENTITÉ BANCAIRE

URRPIMMEC - SMM

15 avenue du Centre

GUYANCOURT

78281 ST QUENTIN YVELINE

S CEDEX

Banque

Adresse

Code PostalVilleNom

Prénoms

No et Rue

Code PostalVille

NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR

ÉtablissementGuichet

No de compteCléRIB

CODES

DÉSIGNATION DU COMPTE À DÉBITER

SIGNATURE

Les informations contenues dans la pré

sente demande ne seront utilisées que

pour les seules nécessités de

la gestion

et pourront donner lieu à exe

rcice du droit individuel d’ac

cès auprès du créancier à l’a

dresse ci-dessus, dans les con

di-

tions prévues par la délibéra

tion n° 80-10 du 1/4/80 de

la Commission nationale informatique et libert

és.

Complémentaire Santé

NOM ET ADRESSE POSTALE

DE L’ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITE

R

NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER

SMMN° RNM 381 374 123

Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II

du Code de la mutualité

URRPIMMECInstitution de p

révoyance régie

par le Code de la sécurité soci

ale

Date

10

Complétez l’autorisation de prélèvement4

AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT J’autorise l’Établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvementsordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’Établissement teneur de moncompte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.

No NATIONAL D’ÉMETTEUR

JOINDRE IMPÉRATIVEMENT

UN RELEVÉ D’IDENTITÉ BANCAIRE

URRPIMMEC - SMM15 avenue du Centre

GUYANCOURT78281 ST QUENTIN YVELINES CEDEX

Banque

Adresse

Code Postal Ville

Nom

Prénoms

No et Rue

Code Postal Ville

NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR

Établissement Guichet No de compte CléRIB

CODESDÉSIGNATION DU COMPTE À DÉBITER

SIGNATURE

Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion etpourront donner lieu à exercice du droit individuel d’accès auprès du créancier à l’adresse ci-dessus, dans les conditionsprévues par la délibération n° 80-10 du 1/4/80 de la Commission nationale informatique et libertés.

Complémentaire Santé

NOM ET ADRESSE POSTALEDE L’ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER

NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER

SMMN° RNM 381 374 123

Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité

URRPIMMECInstitution de prévoyance régiepar le Code de la sécurité sociale

Date

COMMENT REMPLIR CETTE AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT

Indiquez les coordonnées du titulaire du compte1 Indiquez le nom et l’adressede votre banque

4

N’oubliez pas de joindre unrelevé d’identité bancaire

5

Vous trouverezces informationssur votre relevéd’identité bancaire

2

Datez et signez3

Les 4 avantages du prélèvement automatique• Plus pratique • Plus sûr • Plus économique • Plus souple

11

Préparez les justificatifs à joindre5

Adressez votre dossier complet sous enveloppe non affranchie à :

Malakoff MédéricEMI T635

Autorisation 5368978189 ST QUENTIN YVELINES CEDEX

� Votre demande d’adhésion complétée et signée,

� L’autorisation de prélèvement complétée et signée,

� Un relevé d’identité bancaire (RIB),

� La copie de l’attestation de votre carte Vitale et de celle des bénéficiaires qui ont leur propre numéro de Sécurité sociale(joindre la copie de l’attestation et non la copie de la carte Vitale),

� Un certificat de radiation de votre mutuelle, le cas échéant.

N’oubliez pas de joindre aussi :I

• Pour vos enfants de plus de 18 ans : un certificat de scolarité.

• Pour votre concubin : un certificat de vie maritale établi par la mairie du lieu de résidence (ou par le tribunal en cas de Pacte Civil de Solidarité).

• Pour un adhérent en situation d’invalidité : une copie de la carte d’invalidité délivrée par la Préfecture ou une piècejustificative du versement de l’allocation d’éducation spéciale ou de l’allocation aux adultes handicapés.

• Pour un adhérent préretraité bénéficiaire des Assedic : une photocopie de la notification de la décision des Assedic ou à défaut une photocopie de l’attestation de votre employeur destinée aux Assedic et faisant état de la date de fin devotre préavis.

Pour adhérer à Forméo, complétez et signez votre demande d’adhésion (en p. 8) et n’oubliez pas d’y joindre tous les documents justificatifs nécessaires.

12

Conditions générales valant note d’informationVersion décembre 2008

� Article 1Le cadre juridique et contractuel

Le présent contrat est régi par la loi française et en par-ticulier par la législation fiscale en vigueur ainsi que parla réglementation de la Sécurité sociale. Il est formé desprésentes Conditions générales valant note d’informa-tion et des Conditions particulières.

En cas de modification de ce cadre juridique et fiscal, lecontrat en cours se verra appliquer les nouvelles modalités.

L’adhérent, tel que défini à l’article 4, devient membrede la SMM, une mutuelle du groupe Malakoff Médéricsoumise aux dispositions du livre II du Code de lamutualité, ou de l’URRPIMMEC, une institution de pré-voyance du groupe Malakoff Médéric régie par le Codede la sécurité sociale, et reçoit, à ce titre, un exemplairedes statuts s’il en fait la demande expresse auprès del’organisme assureur

L’ensemble des informations et des tarifs sont valablespour l’année civile en cours et peuvent être modifiés au1er janvier de l’année suivante. En tout état de cause, lesdroits et obligations des adhérents peuvent être modi-fiés par voie d’avenant au contrat.

� Article 2L’objet du contrat

En l’échange du paiement de cotisations, l’organismeassureur garantit aux assurés, tels que définis à l’article4, le remboursement de tout ou partie des frais médi-caux engagés en cas d’accident, de maladie ou dematernité.

� Article 3La durée du contratLe renouvellement

Le contrat prend effet à la date fixée aux Conditionsparticulières et expire le 31 décembre suivant. Sousréserve des dispositions prévues à l’article 11, il serenouvelle ensuite par tacite reconduction le 1er jan-vier de chaque année, sauf résiliation à l’initiative del’adhérent, signifiée par lettre recommandée avecaccusé de réception au moins deux mois avant le31 décembre précédant la reconduction.L’organisme assureur s’interdit de résilier, sauf en cas denon-paiement des cotisations.

� Article 4Les intervenants au contrat

L’adhérentIl s’agit de la personne physique qui souscrit au présentcontrat et qui paye les cotisations. Seules les personnesphysiques âgées de moins de 70 ans peuvent souscrireau présent contrat.

L’organisme assureurIl s'agit de la SMM, une mutuelle du groupe MalakoffMédéric soumise aux dispositions du livre II du Code dela mutualité ou de l'URRPIMMEC, une institution de pré-voyance du groupe Malakoff Médéric régie par le Codede la sécurité sociale qui paye les prestations. Les assurésCe sont la ou les personnes garanties par le présent contratet définies aux Conditions particulières. Ils sont les bénéfi-ciaires des prestations servies au titre du présent contrat.

� Article 5Le bénéficiaire du contrat

Bénéficient obligatoirement des garanties en tant qu’as-surés, l’adhérent, son conjoint s’il ne possède pas sonpropre numéro d’immatriculation à la Sécurité sociale,ainsi que ses enfants non immatriculés personnellement.L’adhérent peut choisir de faire bénéficier des garantiesdu présent contrat, sous réserve qu’ils soient âgés demoins de 70 ans :• son conjoint, possédant son propre numéro d’imma-

triculation à la Sécurité sociale ;• la personne physique liée à l’adhérent par un PACS

(pacte civil de solidarité) ;• ou son concubin notoire, célibataire, divorcé ou veuf,

à charge ou non à charge, sous réserve qu’il résidesous le même toit que l’adhérent, l’adresse figurantsur le décompte de la Sécurité sociale faisant foi. Lecaractère notoire du concubinage est reconnu en casd’attestation de vie maritale établie par une mairie (oupar le tribunal en cas de Pacte Civil de Solidarité).

De même, peuvent être pris en considération les enfants del’adhérent, de son conjoint assuré ou de son concubin assuréau titre du présent contrat à charge au sens de la Sécuritésociale et figurant sur l’attestation jointe à la carte VITALE :• de moins de 25 ans, pris en compte par les services fis-

caux pour la détermination du quotient familial, s’ilspoursuivent leurs études secondaires ou supérieuresou s’ils sont placés sous contrat d’apprentissage,

• de plus de 25 ans et de moins de 28 ans, célibataires,s’ils poursuivent leurs études supérieures et sont affi-liés à la Sécurité sociale des étudiants ou s’ils sont pla-cés sous contrat d’apprentissage,

• de moins de 28 ans, pris en compte par les servicesfiscaux pour la détermination du quotient familial, s’ilsperçoivent au titre des personnes handicapées uneallocation, sous réserve que leur incapacité ait étéreconnue avant leur 18e anniversaire ou pendant leursétudes ou leur apprentissage.

Ces personnes peuvent être affiliées à la même date quel’adhérent.En cas d’affiliation postérieure à celle de l’adhérent, ces personnes ne peuvent être affiliées qu’au 1er jour du

mois civil qui suit la demande d’affiliation auprès de l’or-ganisme assureur.

� Article 6Les obligations de l’adhérent

6-1 � Les formalités d’adhésionL’adhérent doit remplir une demande d’adhésion dont lesinformations recueillies servent de base à l’établissementdes Conditions particulières. Le conjoint de l’adhérent, nepossédant pas son propre numéro d’immatriculation à laSécurité sociale, ainsi que ses enfants non immatriculés per-sonnellement, étant obligatoirement assurés, doivent, doncêtre, à ce titre, impérativement déclarés par l’adhérent.Les conditions particulières comportent notamment :• la date d’effet du contrat,• la liste des assurés et leur date de naissance,• la nature, les options choisies (FORM, renfort

- MAX, MAXI, MAXÉO - et/ou l’option supplémen-taire « PLUS ») et le montant des garanties, ainsi queleurs modalités d’entrée en vigueur,

• la cotisation correspondant à l’ensemble des garan-ties prévues.

6-2 � Le paiement des cotisationsLes cotisations sont payables d’avance par prélèvementsur un compte bancaire ouvert en France, dans les dix pre-miers jours de chaque trimestre civil, ou de chaque moissi les cotisations sont prélevées mensuellement.La première cotisation est calculée en fonction du nom-bre de mois séparant la date d’effet de l’adhésion dupremier jour du trimestre civil suivant si les cotisationssont payées trimestriellement.

� Article 7Les garanties

La nature et le niveau des garanties choisis par l’adhérentsont précisés dans un tableau annexé aux Conditionsparticulières.Les prestations de l’organisme assureur sont accordées àtout assuré résidant habituellement en France, pour toutacte résultant d’accident, de maladie ou de maternité ayantdonné lieu à remboursement par le régime général de laSécurité sociale des travailleurs salariés, du régime Alsace-Moselle ou du régime minier.Toutefois, les Conditions particulières peuvent prévoirdes prestations pour certains actes non remboursés parces régimes qui sont expressément mentionnées autableau de garanties.Les frais doivent avoir été engagés pendant la période desgaranties choisies comprise entre la date d’effet et la date derésiliation desdites garanties, la date de soins figurant sur ledécompte de prestations de la Sécurité sociale faisant foi.Les frais engagés d’une manière occasionnelle à l’étranger

13

sont remboursés s’ils ont été pris en charge partiellementpar la Sécurité sociale. Les remboursements complémen-taires sont alors effectués en euros.En cas de litige entre l’assuré et la Sécurité sociale, l’orga-nisme assureur se conforme à la position de la Sécuritésociale.

� Article 8Le choix des options

8-1 � Le choix à l’adhésion :8-1-1 • Le choix des « FORM » :

L’adhérent choisit obligatoirement un ensemble degaranties de base intitulée « FORM » parmi les cinq « FORM » proposées : FORM�, FORM�, FORM�,FORM� et FORM�.Ce choix vaut pour l’ensemble des assurés garantis auprésent contrat.Les quatre « FORM » (FORM�, �, � et �) prennenteffet immédiatement à la date d’effet du contrat. Enrevanche, pour la FORM�, il est prévu un délai d’attented e 6 mois, qui court à compter de la date d’effet du contrat.Toutefois, ce délai d’attente peut être supprimé si les assu-rés étaient garantis par un organisme assureur antérieure-ment à l’adhésion au présent contrat, pour des garantiesd’un même niveau. Dans ce cas, une stipulation expresseest indiquée dans les Conditions particulières.

8-1-2 • Le choix des RENFORTS MAX, MAXI, MAXÉO

L’adhérent peut choisir, en vue de compléter sa« FORM », d’adhérer à l’un des renforts optionnels inti-tulés : MAX, MAXI, MAXÉO associé à l’une des« FORM » à laquelle il a souscrit : MAX est associé auxFORM� et �, MAXI est associé aux FORM� et � etenfin MAXÉO est associé à FORM�.Ce choix vaut pour l’ensemble des assurés garantis auprésent contrat.Les deux « renforts » (MAX et MAXI) prennent effet immé-diatement à la date d’effet du contrat. En revanche, pourMAXÉO, il est prévu un délai d’attente de 6 mois, qui courtà compter de la date d’effet du contrat.Toutefois, ce délai d’attente peut être supprimé si les assu-rés étaient garantis par un organisme assureur antérieure-ment à l’adhésion au présent contrat, pour des garantiesd’un même niveau. Dans ce cas, une stipulation expresseest indiquée dans les Conditions particulières.

8-1-3 • Le choix de l’option supplémentaire « PLUS »

L’adhérent peut choisir, en vue de compléter sa « FORM » ou sa « FORM » avec son renfort associé(MAX, MAXI, MAXÉO), d’adhérer à l’option supplé-mentaire intitulée « PLUS ».Ce choix vaut pour l’ensemble des assurés garantis auprésent contrat.L’option supplémentaire « PLUS » participant à un com-plément d’une des quatre « FORM » (FORM�, �, � et�) prend effet immédiatement à la date d’effet ducontrat. En revanche, pour l’option supplémentaire« PLUS » participant à un complément de la FORM�, il est prévu un délai d’attente de 6 mois, qui court à comp-ter de la date d’effet du contrat.Toutefois, ce délai d’attente peut être supprimé si les assu-rés étaient garantis par un organisme assureur antérieure-ment à l’adhésion au présent contrat, pour des garantiesd’un même niveau. Dans ce cas, une stipulation expresseest indiquée dans les Conditions particulières.

L’organisme assureur se réserve la possibilité de revoir lecontenu de l’option supplémentaire « PLUS » chaque1er janvier. Le tarif sera adapté en conséquence.

8-2 � Les changements d’options en cours de vie ducontrat et la résiliation des options

8-2-1 • Possibilité de passer d’une « FORM » à une autre en cours de contrat

L’adhérent a la possibilité de basculer d’une « FORM » àune autre « FORM » soit au 1er janvier sous réserve d’enavoir fait la demande avant le 30 juin de l’année précé-dente, soit au 1er juillet sous réserve d’une demandeeffectuée avant le 31 décembre de l’année précédente.Toutefois, cette faculté n’est plus ouverte pour les bascu-lements vers une « FORM » d’un niveau supérieurlorsque l’un des assurés a atteint l’âge de 70 ans.Le basculement d’une « FORM » à une autre « FORM »entraîne automatiquement la résiliation du renfort(MAX, MAXI, MAXÉO) souscrit, si ce dernier ne figure pas parmi les renforts associés à la nouvelle « FORM » choisie.

8-2-2 • Possibilité de passer d’un renfort à un autreen cours de contrat et résiliation du renfort

L’adhérent a la possibilité de souscrire, sous réserve del’interdiction prévue ci-après, ou de résilier l’un des ren-forts (MAX, MAXI, MAXÉO) en cours de contrat soit au1er janvier sous réserve d’en avoir fait la demande avantle 30 juin de l’année précédente, soit au 1er juillet sousréserve d’une demande effectuée avant le 31 décembrede l’année précédente.Cependant, la résiliation d’un renfort, de quelque naturequ’elle soit, entraîne une interdiction pendant trois ans desouscrire à nouveau au renfort résilié.Lorsque l’adhérent opère un basculement d’une« FORM » à une autre « FORM » entraînant la résiliationautomatique de son renfort associé, l’adhérent a la pos-sibilité de souscrire au renfort optionnel associé à la« FORM » à laquelle il vient de souscrire sous réserve del’interdiction prévue ci-dessus.En outre, la faculté de basculer d’un « renfort » à un autre« renfort », ou d’adhérer à un « renfort », n’est plusouverte lorsque l’un des assurés a atteint l’âge de 70 ans.

8-2-3 • Possibilité de résilier l’option supplémentaire « PLUS »

L’adhérent a la possibilité de souscrire, sous réserve del’interdiction prévue ci-après, ou de résilier son optionsupplémentaire « PLUS » en cours de contrat soit au1er janvier sous réserve d’en avoir fait la demande avantle 30 juin de l’année précédente, soit au 1er juillet sousréserve d’une demande effectuée avant le 31 décembrede l’année précédente.Cependant, la résiliation de l’option supplémentaire « PLUS », de quelque nature qu’elle soit, entraîne uneinterdiction pendant trois ans de souscrire à nouveau àcette option supplémentaire « PLUS ».En outre, la faculté d’adhérer à l’option supplémentaire« PLUS », n’est plus ouverte lorsque l’un des assurés aatteint l’âge de 70 ans.

� Article 9La fin des garanties

Les garanties cessent à la date de prise d’effet de la sus-pension ou de la résiliation du contrat.Pour les membres de la famille, assurés au titre du présentcontrat, les garanties cessent à la date de la résiliation ducontrat par l’adhérent ou au 31 décembre de l’année civile

au cours de laquelle la résiliation de l’assuré est deman-dée, sous réserve que la demande de radiation parvienneà l’organisme assureur au plus tard le 31 octobre.Les membres de la famille, une fois radiés, ne pourrontplus bénéficier des garanties au titre du présent contrat.Cette radiation est définitive. Toutefois, les membres dela famille pourront à titre individuel souscrire un nou-veau contrat individuel en leur nom propre.

� Article 10Le montant des cotisations

La cotisation est fixée aux Conditions particulières. Elleest payable à terme d’avance.La cotisation dépend :• de l’âge atteint au 1er janvier de chaque assuré et du

nombre des assurés couverts par le contrat,• du régime de Sécurité sociale (régime général, régime

Alsace-Moselle ou régime minier),• de la périodicité de règlement (mensuelle ou

trimestrielle).La cotisation augmente en fonction de la tranche d'âgede chaque assuré jusqu'à leurs 66 ans. Elle peut égale-ment être ajustée au 1er janvier de chaque année de façonà tenir compte du niveau des résultats techniques enre-gistrés dans le cadre de l’ensemble des contrats demême nature et de son évolution possible pour l’exercicesuivant, en cas de modification de la réglementation dela Sécurité sociale, ou pour toute raison indépendante dela volonté de l’organisme assureur.L’adhérent est informé de l’évolution éventuelle desniveaux de cotisation avant le 31 octobre.Le contrat prévoit une réduction en cas d’adhésion d’uncouple marié, de concubins notoires ou d’une personneseule avec un enfant. En cas de décès, divorce, de sépa-ration de corps prononcée par jugement, ou résiliationde l’adhésion d’un assuré, la réduction sera annulée àcompter du trimestre qui suit l’événement (si prélève-ment trimestriel) ou du mois qui suit l’événement (siprélèvement mensuel).En cas d’adhésion d’un deuxième enfant au contrat, uneréduction est également prévue sur la cotisation dudeuxième enfant.La gratuité est accordée pour le troisième enfant assuréet les suivants.En cas de décès d’un assuré, la cotisation versée pour letrimestre en cours est acquise à l’organisme assureur (siprélèvement trimestriel) ou pour le mois en cours (siprélèvement mensuel).

� Article 11Le non-paiement des cotisations

À défaut du paiement de l’intégralité des cotisationsdans les conditions de l’article 6-2, une mise endemeure de paiement est adressée à l’adhérent par let-tre recommandée. En cas de non-paiement, les garan-ties sont suspendues trente jours après l’envoi de la let-tre de mise en demeure. Le contrat est résilié dix joursaprès la date de prise d’effet de la suspension si le paie-ment n’est toujours pas intervenu.

� Article 12Les formalités

En cas de changement de situation de famille (nais-sance…), l’adhérent devra dans les 30 jours suivant lesévénements, fournir à l’organisme assureur les informa-

14

tions administratives correspondantes, afin qu’ellessoient prises en compte dans le contrat. Il recevra enéchange un avenant aux Conditions particulières tenantcompte de sa nouvelle situation.

� Article 13La limite des remboursements

Le montant des prestations est accordé dans la limitedes niveaux de garanties souscrits. Le montant des pres-tations ajouté, d’une part aux remboursements durégime de Sécurité sociale et de tout autre organismecomplémentaire, et d’autre part aux montants de lacontribution forfaitaire(a), des franchises médicales(b),de l’éventuelle majoration de participation financière(c)et des dépassements d’honoraires(d), maintenus à lacharge de l’assuré, ne peut excéder le montant desdépenses engagées, déclarées à la Sécurité sociale.

Les pénalités financières appliquées hors parcours desoins ou en cas de refus d’accès au dossier médical, lacontribution forfaitaire de 1 € ainsi que les franchisesmédicales, conformément à l’article L 871-1 du Code dela sécurité sociale, ne donnent pas lieu à rembourse-ment de la part de l’organisme assureur de ce contrat.

Le montant retenu pour les dépenses engagées est celuidéclaré à la Sécurité sociale figurant sur le décompte deprestation de cet organisme ou celui facturé à l’assuré enl’absence de prise en charge par la Sécurité sociale.Les garanties de même nature contractées auprès de plu-sieurs organismes assureurs produisent leur effet dans lalimite de chaque garantie et dans la limite des dépensesengagées. Les assurés peuvent obtenir l’indemnisation ens’adressant à l’organisme de leur choix.

(a) instaurée par l’article L.322-2-II du Code de la sécurité sociale (b) instaurée par l’article L.322-2-III du Code de la sécurité sociale(c) définie aux articles L.162-5-3 et L.161-36-2 du Code de la sécurité sociale(d) définis à l’article L.162-5 18° du Code de la sécurité sociale

� Article 14La demande et les modalités

de remboursement

Lorsque les remboursements bénéficient d’une procé-dure de télétransmission NOÉMIE, aucune pièce n’est enprincipe exigée.Par dérogation à l’alinéa précédent, pour les rembourse-ments particuliers (optique, prothèse dentaire…) ou dèsque l’organisme assureur l’estime nécessaire, ce dernierse réserve la possibilité de demander à l’adhérent despièces justificatives (facture détaillée, original dudécompte Sécurité sociale…).En l’absence de procédure NOÉMIE, l’assuré doit fournirpour obtenir une prestation :• l’original du décompte de la Sécurité sociale et des

autres organismes ayant remboursé une part dedépenses, ainsi que, sur demande de l’organisme assu-reur, la facture détaillée du praticien,

• une facture détaillée en l’absence de prise en chargepar la Sécurité sociale et, le cas échéant, la prescrip-tion médicale.

En cas d’hospitalisation médicale ou chirurgicale,lorsque les soins sont dispensés dans un établissementayant conclu une convention de tiers payant avec laSécurité sociale et avec l’organisme assureur, les assurésbénéficient, sur présentation de leur carte de Sécuritésociale et de la carte santé délivrée par l’organisme assu-reur, de la prise en charge directe :• des sommes correspondant au ticket modérateur éta-

bli après déduction de la contribution forfaitaire et del’éventuelle majoration de participation financièremaintenues à la charge de l’assuré,

• de la chambre particulière et du Forfait JournalierHospitalier, dans les limites fixées aux Conditions par-ticulières.

Pour le versement de la prime de naissance ou d’adop-tion en cas d’adhésion à l’option supplémentaire « PLUS », l’assuré doit fournir un extrait de l’acte de nais-sance de l’enfant ou un certificat d’adoption délivré par ladirection départementale de l’action sanitaire et sociale.Dans le cas où l’adhérent a souscrit à l’option supplé-mentaire « PLUS » qui prévoit une garantie Fraisd’Obsèques, l’allocation est versée à la personne ayantpris en charge les frais d’obsèques. Elle devra fournir unacte de décès et l’original de la facture acquittée.Les demandes de prestations doivent être adressées à l’or-ganisme assureur dans un délai maximum de 2 ans à comp-ter de la date des soins, pour donner lieu à remboursement.Le versement des prestations sera effectué par virement sur le compte bancaire sur lequel est effectuéle prélèvement des cotisations.

� Article 15La modification de la réglementation

de la Sécurité sociale

Les modalités de la garantie et les cotisations définies auprésent contrat sont établies en fonction de la législation etde la réglementation de la Sécurité sociale en vigueur aumoment de sa prise d’effet. Elles pourront être réviséessans délai, en tout ou partie, en cas de changement de cestextes. Jusqu’à la date d’effet des nouvelles conditions, lesgaranties resteront acquises sur la base de la réglementa-tion de la Sécurité Sociale en vigueur avant sa révision. Dèslors, les éventuelles conséquences financières du ou deschangement(s) seront mises à la charge des bénéficiaires.

� Article 16Le contrôle médical

L’organisme assureur peut faire procéder à un contrôlemédical. En cas de refus du souscripteur de répondre à cecontrôle, le paiement des prestations sera refusé.

� Article 17La renonciation

L’adhérent peut renoncer à la souscription de soncontrat dans un délai de 30 jours calendaires révolus àcompter de la date d’effet du contrat.Cette renonciation doit être faite par lettre recommandéeavec avis de réception, envoyée à l’organisme assureur -

service LFS - T 132 - 15 avenue du Centre - Guyancourt -78281 St Quentin Yvelines Cedex, suivant le modèle sui-vant :“Je soussigné déclare renoncer à la souscription aucontrat FORMEO n°…… et demande le rembourse-ment de la somme que j’ai versée”.Le remboursement intégral de la cotisation versée seraeffectué dans les 30 jours suivant réception de ce cour-rier par l’organisme assureur. Toutefois, si des presta-tions ont été accordées, les sommes perçues par lesassurés devront être restituées préalablement et intégra-lement à l’organisme assureur.

� Article 18Les conséquences de la résiliation

La résiliation, quelle qu’en soit la cause, entraîne à sadate d’effet la cessation des garanties pour tous les assu-rés définis aux Conditions particulières.En cas de résiliation, quelle qu’en soit la cause, l’adhé-rent est débiteur de l’ensemble des cotisations duesavant la date d’effet de la résiliation.En cas de résiliation du contrat par l’adhérent, chaqueassuré ayant son propre numéro de Sécurité sociale aurala possibilité de demander le prolongement de sesgaranties. Un nouveau contrat sera alors émis.Pour les adhérents de plus de 70 ans, la résiliation estdéfinitive et empêche l’adhérent et les assurés de sous-crire à nouveau le présent contrat.

� Article 19La prescription

Les actions relatives au présent contrat sont prescritesdans un délai de deux ans à compter de l’événement quiy donne naissance.

� Article 20Le service consommateurs

et les réclamations

Un questionnaire pour permettre de bien choisir sacomplémentaire santé est tenu à disposition de tous lesadhérents sur simple demande.En outre, en cas d’interrogation concernant le présentcontrat, un appel en temps utile auprès du service com-pétent de l’organisme assureur peut très rapidementrésoudre le problème. Pour le cas où la réponse ne don-nerait pas satisfaction, l’adhérent peut écrire à :

Malakoff Médéric ServicesService Consommateurs3 Esplanade de la Gare49911 ANGERS CEDEX 9

qui est là pour résoudre tout problème.

� Article 21Le contrôle

L’organisme assureur est soumis au contrôle del’Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles,61 rue Taitbout 75009 Paris.

URRPIMMEC Institution de prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale 15 avenue du Centre - Guyancourt - 78281 Saint Quentin Yvelines cedex

Une institution de prévoyance du groupe Malakoff Médéric - Siège social 21 rue Laffitte - 75009 Paris

SMM N° RNM 381 374 123 Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité 15 avenue du Centre - Guyancourt - 78281 Saint Quentin Yvelines cedex

Une mutuelle du groupe Malakoff Médéric - Siège social 21 rue Laffitte - 75009 Paris

www.malakoffmederic.com

Si2M/CPI-

ABKG

0901-20

43