Comment Améliorer la Survie des Malades enChoc Septique

Comment Améliorer la Survie des Malades enComment Améliorer la Survie des Malades enChoc SeptiqueChoc Septique

Département d’Anesthésie-RéanimationCliniques Universitaires St Luc

Université Catholique de Louvain - Bruxelles

Dr Georges Nasrallah

Objectifs : Améliorer la survie au coursdu choc septique

•Reconnaître et traiter une hypovolémie au cours du sepsis

•Choisir un produit de remplissage

•Choisir une catécholamine•Comment monitorer

•Démarrer une Antibiothérapie efficace, et/ou éradiquer un foyer infectieux•Contrôler la glycémie

•Corticoïdes faibles doses

•Savoir ventiler le patient

• Infection– Inflammatory response to

microorganisms, or– Invasion of normally sterile

tissues

• Systemic InflammatoryResponse Syndrome (SIRS)– Systemic response to a

variety of processes

• Sepsis– Infection plus– ≥2 SIRS criteria

• Severe Sepsis– Sepsis– Organ dysfunction

• Septic shock– Sepsis– Hypotension despite fluid

resuscitation

• Multiple Organ DysfunctionSyndrome (MODS)– Altered organ function in

an acutely ill patient– Homeostasis cannot be

maintained withoutintervention

Bone RC Chest 1992

ACCP/SCCM Consensus Definitions

Mortalité

SepticShock 53-63%

20-53%Severe Sepsis300,000

7-17%Sepsis

400,000

Incidence

Balk Crit Care Clin 2000

MORTALITE ET CHOC SEPTIQUE

Presque 250.000Patients par an sonthospitalisés pour chocseptique

Remplissage Vasculaire: dépister l’hypovolémie

Prédiction de la Réponse au remplissage : Pulse pressure

Michard AJRCCM 2000

∆Pp(%)= 100 × (Ppmax- Ppmin)/[(Ppmax + Ppmin)/2]

N=40, VC, rythme sinusale, chocseptiquebacterial pneumonia:30 patients

abdominal sepsis: 8 patients

meningitis: 2 patients

∆Ps (%) = 100 × (Psmax- Psmin)/[(Psmax + Psmin)/2]

Michard AJRCCM 2000

∆Pp = 13 % permet de différencierrépondeurs et non répondeursavec une sensibilité = 94 % et unespécificité = 96 %

Remplissage Vasculaire : dépister l’hypovolémie

Prédiction de la Réponse au remplissage : Pulse pressure

Michard AJRCCM 2000

Remplissage Vasculaire : dépister l’hypovolémie

Vieillard-Baron Anesthesiology 2001

Remplissage Vasculaire : dépister l’hypovolémie

vena caval partial collapsein Responders

markedchanges in theResponders

minor changes duringthe respiratory cyclein Non Responders

simultaneous recordingof Doppler pulmonaryartery flow velocity

examination SVC diameter bycombined two-dimensional andM-mode echocardiography

minor changes duringthe respiratory cyclein Non Responders

Vieillard-Baron Anesthesiology 2001

Remplissage Vasculaire : dépister l’hypovolémiesimultaneous recordingof Doppler pulmonaryartery flow velocity

examination SVC diameter bycombined two-dimensional andM-mode echocardiography

vena caval partial

collapse before VE

vena caval after VE

**

* *

Remplissage Vasculaire : albumine ?

SAFE study group NEJM 2004

Etude prospective,randomisée, double aveugle

6997 patients de Réanimation Médicale ou Chirurgicale

Groupe 1 (n= 3497) : albumine 4 %Groupe 2 (n=3500) : Sérum physiologique

Critère d’évaluation : mortalité à 28 jours

Remplissage Vasculaire : albumine ?

SAFE study group NEJM 2004

mortalité à 28 jours : pas dedifférence entre les groupes

Catécholamines

low dose of dopamine is thought to be harmless.That is not true. DOPAMINE: * suppress respiratory drive * increase cardiac output * increase myocardial VO2 * trigger myocardial ischaemia, arrhytmias * induce hypokalaemia, hypophosphataemia * predispose to gut ischaemia * disrupt metabolic, immunological homoeostasis (action on T cells function) There is no justification for using “renal dose”

dopamine in the critically ill

low dose of dopamine is thought to be harmless.That is not true. DOPAMINE: * suppress respiratory drive * increase cardiac output * increase myocardial VO2 * trigger myocardial ischaemia, arrhytmias * induce hypokalaemia, hypophosphataemia * predispose to gut ischaemia * disrupt metabolic, immunological homoeostasis (action on T cells function) There is no justification for using “renal dose” dopamine in the critically ill

Administration of low dose dopamine bycontinuous intravenous infusion (2 γg/Kg/min/)to critically ill patients at risk of renal failuredoes not confer clinically significant protectionfrom renal dysfunction

Administration of low dose dopamine bycontinuous intravenous infusion (2 γg/Kg/min/)to critically ill patients at risk of renal failuredoes not confer clinically significant protectionfrom renal dysfunction

(ANZICS clinical trials group)Lancet 2000

Catécholamines

Noradrénaline ou dopamine si hypotension persistante : «firstline vasopressors »

Inotropes si dépression myocardique uniquement, pas d’intérêt àl’obtention de valeurs supraphysiologiques de DVO2

Recommandations - pas de preuve

Beale Crit Care Med 2004

Etude prospective,randomisée : unité d’urgence263 patientsGroupe 1 (n=130) : prise en charge et traitement précoce avant leur

admission en réanimation (PAM, PVC, diurèse, SWAN,SvO2, HcT,IC, Vo2, lactate, hémostase)

Groupe 2 (n=133) : traitement standard (PAM, PVC, diurèse)

mortalité hospitalière : groupe 1: 30,5 % groupe 2: 46,5 % (p = 0.009)

Rivers NEJM 2001

PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENTPRECOCES DU CHOC SEPTIQUE

Supplemental oxygen +/-Endotracheal intubation and

Mechanical ventilation

Central venous and Arterial catheterization

Sedation,paralysis(if intubated)

Or both

CVP

MAP

ScvO2

Goalsachieved

ICU admission

crystalloid

colloid8-12 mmHg

Vasoactive agents>65 and<90mmHg

<65mmHg

>90mmHg

Transfusion of red cellsUntil hematocrit>30%

>70%

<70%

Inotropic agents

<70%

>70%

NO YES Rivers NEJM 2001

• Assurer une ventilation adéquate• Remplisage : colloïdes et cristalloïdes• Vasopresseurs• But sur le plan hémodynamique

– PAM ≥ 65 mmHg– PVC 8 –12 mmHg– Diurèse ≥ 0,5 mL/kg/hr– SvO2 ≥ 70 %

Dellinger Crit Care Med 2004

Recommandations pour la Réanimationcardiovasculaire

Antibiotiques : Une antibiothérapie probabiliste inadéquateaugmente la mortalité !

3-19 % patients “septiques” traités avec Antibiothérapie inadéquateAbraham E, et al. JAMA 1995; 273:934-41Opal SM, et al. Crit Care Med 1997; 25:1115-24Bernard GR, et al. N Engl J Med 1997; 336:912-18

Antibiothérapie inadéquate aggrave la mortalitéMcCabe WR, et al. Arch Intern Med 1962; 110:92-100Kreger BE, et al. Am J Med 1980; 68:344-55Leibovici L, et al. J Intern Med 1988; 244:379-86Ibrahim EH, et al. Chest 2000; 118:146-55Baddour LM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004: 441-4

HarbarthHarbarth S, et al; Am J Med 2003; 115:529-35 S, et al; Am J Med 2003; 115:529-3523 % 23 % AntibiothérapieAntibiothérapie inadéquateinadéquate

MortalitéMortalité 39 % 39 % sisi AntibiothérapieAntibiothérapie inadéquateinadéquate vs. 24% (p<0.001) vs. 24% (p<0.001)

AntibiothérapieAntibiothérapie inadéquateinadéquate = = prédicteurprédicteur indépendantindépendant de de mortalitémortalité

GarnachoGarnacho-Montero J, et al. -Montero J, et al. CritCrit Care Med 2003; 31:2742-51 Care Med 2003; 31:2742-51

↑↑ risquerisque de de ddééccèèss (p = 0.0007) (p = 0.0007) 17% 17% AntibiothérapieAntibiothérapie inadéquateinadéquate

AntibiothérapieAntibiothérapie inadéquateinadéquate = = prédicteurprédicteur indépendantindépendant de de mortalitémortalité

DhainautDhainaut JF, et al. JF, et al. CritCrit Care Med 2003; 31:2291-2301 Care Med 2003; 31:2291-2301dansdans PROWESS 8.8 % PROWESS 8.8 % AntibiothérapieAntibiothérapie inadéquateinadéquate

Antibiotiques : Une antibiothérapie probabiliste inadéquateaugmente la mortalité : données récentes

% de mortalité

D’après Bochud PY. Et coll. Intensive Care Med 2001, 27:S33-S48.

Résultats de 4 études combinéesRésultats de 4 études combinées

84%

42%

10%

28%

85%

67%

29%

49%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

ABP adéquate ABP inadéquate

Rapidement fatal Fatal Non fatal Total

NS

p<0,001

p<0,001

p<0,001

Antibiotiques : Une antibiothérapie probabiliste inadéquateaugmente la mortalité des bactériémies à BGN

Antibiotiques : Indications d’un traitementempirique immédiat !

Choc septiquePneumonie hypoxémianteMéningite purulenteFièvre chez le neutropéniqueInfections néonatales sévères

Infections mettant en jeu le Pronostic vital

Ne pas attendre les Résultats !

• L’antibiothérapie intraveineuse doitêtre débutée dès la première heurede l’admission du patient

• Les meilleures conditions pouradministrer les antibiotiques dans cedélai :– Avoir une voie veineuse le plus tôt

possible(de préférence KTC)– Avoir sous la main des antibiotiquessans avoir recours à

l’attente(commandes,pharmacie...)

Dellinger Crit Care Med 2004

Antibiotiques : considérations générales

Antibiotiques : choix de l’antibiotique

SAMR : noterl’absence

d’inhibition autourmethicilline disque*

*

Provenance du patient Extrahospitalière (sensibilité prévisible)

ou Hospitalière (sensibilité limitée : BMR)

Terrain(immunosuppression : germe opportuniste

Antibiothérapie préalable : modification de la flore)

Evaluation clinique

Localisation du foyer infectieux:(Germe présumé)

Diagnostic microbiologique clinique

Evaluation epidémiologique

• L’intervention chirurgicale doitavoir lieu rapidement après lastabilisation du patient

– intra-abdominal : abcès,cholangites, perforation,ischémie mésentérique,péritonite

– cutané : fasciites nécrosantes,ulcère d’origine diabétique aveccellulite

– KTC

drainage Percutané d’unabcès sousphrenique

Dellinger Crit Care Med 2004

Recherche et traitement d’un foyerchirurgical

Protéïne C activée: rationnel

••AnticoagulantAnticoagulant-Inhibition : -Inhibition : thrombinethrombine, , facteurfacteur V, V,

facteurfacteur VIII VIII

-Inhibition de -Inhibition de l’activationl’activation plaquettaireplaquettaire

••AntiinflammatoireAntiinflammatoire-Inhibition de -Inhibition de l’activationl’activation neutrophileneutrophile

--BloqueBloque la la libérationlibération de cytokines par de cytokines parles macrophagesles macrophages

••FibrinolytiqueFibrinolytique--RéductionRéduction des concentrations du PAI-1 des concentrations du PAI-1((plasminogenplasminogen activator inhibitor-1) activator inhibitor-1)

Etude prospective, randomisée, double aveugle

1690 patients de Réanimation Médicale ou Chirurgicale

Groupe 1 (n=850) : PCA (XigrisXigris®®)) :: 24 γ/Kg/min pendant 96 heuresGroupe 2 (n=840) : traitement placebo

Critère d’évaluation : mortalité à 28 jours

Protéïne C activée : Prowess Study

Activated Activated ProProtein C tein C WWorldwide orldwide EEvaluation in valuation in SSevere evere SSepsis (epsis (PROWESSPROWESS) Study) StudyGroupGroup

“Efficacy and Safety of Recombinant Human Activated Protein C for Severe“Efficacy and Safety of Recombinant Human Activated Protein C for SevereSepsis”Sepsis”

Bernard GR, et al. Bernard GR, et al. N N EnglEngl J Med J Med 2001 2001

Protéine C activée : résultats

PROWESS study NEJM 2001

Mortalité

Placebo: 30,8 %

PCA: 24,7 %

Réduction du risque defaçon absolue = 6,12

réduction du risque defaçon relative = 19,43

Protéine C activée : effets secondaires

PROWESS study NEJM 2001

Risque hémorragique

Placebo: 2 %

PCA: 3,5 %

• Réduction du risque de façon absolue = 6,12

• réduction du risque de façon relative = 19,43 • 16 patients à traiter pour sauver une seule vie

Protéine C activée : conclusion

PROWESS study NEJM 2001

Insuline

Van den Berghe NEJM 2001

Etude monocentrique, prospective et randomisée- 1548 patients de Réanimation Chirurgicale

Groupe 1 (N = 765) : insulinothérapie intensive (IV)objectif : glycémie entre [80 – 110] mg/dl

Groupe 2 (N = 783) : objectif : glycémie entre [180 – 200] mg/dl, Insuline si > 225 mg/dl

Insuline

Van den Berghe NEJM 2001

mortalité totale réanimation8,0 % ? 4,6 % (p ¡ 0.04 )

mortalité patients ≥ 5 jours de réa20,2 % � 10,6 % (p = 0.005)

Mortalité totale hospitalière : - 34 %Septicémie: - 46 %,IRA/HDF: - 41 %,Transfusion: - 50 %,Polyneuropathie: - 44 %

Groupe insuline

Corticoïdes : EffetsEffets potentiels des corticopotentiels des corticoïïdes au coursdes au courschoc septiquechoc septique

Inhibition of NFk-β

Correction of arelativeadrenocorticaldeficiency

Reversal of adrenergicreceptor desensitization

deficiency

Inhibition ofinducible iNOS

Hemodynamic improvement

Decrease in the dosage ofcatecholamines

Decreasedtranscription forproinflammatory

cytokines, Cox-2,ICAM-1, VCAM-1.

Increasedtranscription for IL-

1-RA

+

Corticoïdes : Fortes dosesFortes doses

Effets nuls voire délétères des Corticoïdes dans le sepsisgrave (fin des grandes études 1987), sauf…

Méningite à haemophilus chez l’enfant

Méningite à Pneumocoque chez l’adulte

Méningite tuberculeuse

Péricardite tuberculeuse

Pneumocystose

(DXM)

(DXM 10 mg/6h)

(Prednisone 60 mg/j)

(Prednisone 60 mg/j)

(Prednisone 80 mg/j)

Diminution des lésions tissulaires etextension de l’inflammation Mauvais contrôle de l’infection initiale>

Corticoïdes : insuffisance surrénalienne ?

Test de stimulation surrénalienne

CortisolémieCortisolémieCortisolémie

Temps 0 30 min 60 min

Synacthène : 250µg IVD Insuffisancesurrénalienne

relative si∆ cortisolémie

= 9mg/dl

Insuffisance surrénalienne absolue :

Cortisolémie ¡ 15 mg/dl

Annane JAMA 2000Annane JAMA 2002

Corticoïdes : traitement substitutif faiblesdoses

Annane JAMA 2002

Etude monocentrique, prospectiveet randomisée299 patients de réanimationMédicale dont 70 patientsrépondeurs à l’ACTH

HSHC 50 mg IVD x 4/jour+fludrocortisone 50 mg x 1/jour(sonde gastrique)

7 jours

Soit placebo

Corticoïdes : traitement substitutif faiblesdoses

Annane JAMA 2002

Mortalité à 28 jours Placebo HSHC

Global

Répondeurs (n=70)

Non Répondeurs (n=229)

61 % 55 %

53 % 61 %

63 % 53 % P = 0.04

(N=149) (N=150)

Corticoïdes : conclusion(s)

Critical illness(especially if features of corticosteroids

insufficiency are present

Randomly, timed measurementof cortisol level

<15µg/dl 15-34µg/dl >34µg/dl

Increase in responseto corticotropin test

<9µg/dl >9µg/dl

Hypoadrenalism likely Functionalhypoadrenalism

unlikely

Consider physiologicCorticosteroidreplacement

Corticosteroid therapyUnlikely to be helpful

Quel Volume courant ?

Etude prospective, randomiséeet multicentrique

N =861 patients avec ALI/ARDS

ARDSNet N Engl J Med 2000

PEEP selon FiO2, avec objectifs :PaO2 = 55-80 mmHg

PPlat ≤ 30 cm H2O pH = 7.30-7.45

Groupe 1 : VT = 6 ml/kg poids idéalGroupe 2 : VT = 12 ml/kg poids idéal

Quel Volume courant ?

ARDSNet N Engl J Med 2000

Quelle valeur PEP basse ou élevée ?

« LOBAR » CTATTENUATIONS PATTERN

Puybasset Int Care Med 2001

« DIFFUSE » CTATTENUATIONS PATTERN

Quelle valeur PEP basse ou élevée ?

Atteinte diffuse, PEEP elevée

� PEPP =10 cmH2O

voire plus

Atteinte localisée, PEEP basse

� PEPP = 12 cmH2O

Rouby AJCCRM 2002

PEEP selon morphologiede l’atteinte ?

Surdistension !

En Pratique…

•Hypovolémie : fluctuations de la courbe de PA liées à la ventilation

•produit de remplissage : colloïdes ou cristalloïdes (pas d’albumine)•Norépinéphrine

•Comment monitorer :PAM ≥65 mmHg

PVC 8–12 mmHgDiurèse ≥0,5 mL/kg/hr

SvO2 ≥ 70%•Insuline IV : objectif glycémie = 1 – 1,2 g/l•Corticoïdes faibles doses : HSHC 50 mg x 4/J en attendant le test ausynacthène, si Cortisolémie de base ¡ 15 mg/dl ou ∆cortisolémie = 9 mg/dlpoursuivre 7 jours

•ventiler le patient à 5 - 7 ml/kg poids idéal et PEEP selon morphologie del’atteinte

•Antibiothérapie Empirique

À obtenir le plus rapidementpossible