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L’Encéphale (2009) Supplément 3, S87–S90

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vité ou d’inertie. Et c’est pour éviter cette confusion que le terme « observance » est souvent préféré.

Il faut cependant envisager deux autres concepts lors-qu’on évoque la participation et l’implication d’un patient au traitement qui lui a été prescrit : « l’alliance » et la « compliance ».

L’alliance thérapeutique se défi nit comme le lien thé-rapeutique qui se crée entre un thérapeute et son patient dans un esprit de collaboration où la confi ance, l’accepta-tion, et l’implication sont de mise.

La compliance est un mot d’origine américaine qui, entre autres, désigne la rigueur avec laquelle un patient suit les prescriptions d’un médecin. Il est donc assez pro-che du concept d’adhésion, l’idée de rigueur du terme américain rappelant l’image de force du terme français.

Au total, l’observance d’un patient à une prescription défi nit sa participation active, impliquée rigoureuse et com-plice à une proposition thérapeutique éclairée, qui sont des gages positifs pour l’amélioration de ses maux et le pronos-tic à long terme de sa maladie. Inversement une mauvaise observance augmente le risque d’échecs, de résistance, d’aggravation et de chronicisation de la maladie.

État des lieux de l’observance dans les maladies chroniques et la schizophrénie

La qualité de l’observance thérapeutique dans les maladies chroniques est un problème majeur [1]. C’est notamment le

Comment évaluer la qualité de l’observance ? M. Benoit, J. Pon, M.A Zimmermann

Le problème de l’observance du traitement est au centre de la prise en charge des patients ayant une affection chro-nique. Depuis quelques années une attention croissante est portée sur ce problème comme en témoigne la dernière version du DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) qui, dans une catégorie additionnelle énumérant les facteurs cliniques devant être pris en compte, retient la non-observance thérapeutique.

Défi nitions

L’observance se défi nit comme le fait de se conformer à ce qui est prescrit, c’est-à-dire de le considérer avec atten-tion et application. Le concept peut s’appliquer à un trai-tement, à une loi, une règle. L’observance correspond au terme anglo-saxon « adherence ».

L’adhérence est défi nie outre-atlantique comme le degré selon lequel le comportement d’un patient coïncide avec la prescription médicale qui lui est proposée.

Dans notre langage, « adhérer » signifi e que l’on s’atta-che par une union étroite et forte. Mais « adhérer » a engendré deux termes, « adhérence » et « adhésion » qui véhiculent des idées sensiblement différentes. L’adhérence indique plutôt un état, une situation, et l’adhésion indique préférentiellement la force qui produit cet état. De plus l’adhésion est un acte volontaire, témoignant d’une vive et authentique implication, alors que l’adhérence, évoquant plutôt un état, a une connotation plus empreinte de passi-

Aucun auteur n’a déclaré de confl its d’intérêts.

M. Benoit, J. Pon, M.A ZimmermannS88

cas dans toutes les situations où le traitement est donné à visée préventive d’une rechute ou d’une aggravation clini-que (maladies coronariennes, hypertension, diabète). Les traitements d’affections pouvant s’accompagner d’une dou-leur physique ou avoir des conséquences physiques graves sont généralement mieux suivis (ex. maladies rhumatisma-les, migraine, lithiase rénale) [7, 9]. Il a été estimé qu’au moins la moitié des patients traités pour hypertension arté-rielle ne prenaient pas correctement leur traitement [9].

Selon les études, dont les méthodologies sont très varia-bles, 16 à 80 % des schizophrènes ne suivent pas les pres-criptions telles qu’elles sont effectuées par le médecin ; 50 % des schizophrènes traités par neuroleptiques conven-tionnels sont non observants un an après leur sortie de l’hô-pital et 75 % deux ans après.

Les conférences de consensus ont défi ni différents niveaux d’observance chez les patients souffrant de trou-bles psychotiques et bénéfi ciant de traitements médica-menteux. Dans l’expert consensus guideline [5], un patient est jugé « observant » si ses écarts par rapport à la pres-cription ne dépassent pas 20 %. Il est considéré comme « partiellement observant » si ses écarts sont compris dans une fourchette allant de 20 à 80 %. Il est considéré comme « non observant » dès que les non-respects de la prescrip-tion dépassent 80 %. Il est notable que les niveaux d’obser-

vance diffèrent selon qu’ils sont mesurés objectivement ou selon qu’ils reposent sur une estimation des cliniciens sur leurs propres patients. Cette classifi cation a permis aux experts de trouver dans leurs populations de patients psy-chotiques 43 % de sujets observants, 38 % de partiellement observants et 19 % de non observants, chiffres qui sont plus optimistes que dans la littérature. Il y aurait donc moins d’un patient observant sur deux.

D’autres enquêtes [2] trouvent des taux encore plus élevés de non-observance, jusqu’à 70-80 % des patients.

Moyens de mesure de l’observance

Les effets délétères d’une mauvaise compliance au traite-ment dans la schizophrénie incitent à mesurer le mieux possi-ble le degré d’observance. Certaines mesures évaluent plutôt l’observance isolée (le respect des prescriptions), alors que d’autres évaluent aussi la qualité de l’observance : paramè-tres d’adhésion, de participation active, d’alliance, « d’insi-ght » par rapport à la maladie et à la nécessité d’un traitement. Aucun moyen n’est suffi sant à lui seul pour évaluer le niveau exact d’observance ou d’adhésion au traitement.

On décrit des moyens directs et indirects, qui sont listés dans le tableau 1 avec leurs avantages et inconvénients respectifs.

Tableau 1 Méthodes d’évaluation de l’observance dans la schizophrénie (adapté de Osterberg et al. 2005)

Méthodes Avantages Inconvénients

Observation directede l’absorption

Méthode directeObjectivité des prises

Possibilité de dissimulationInapplicable dans la plupart des situations de la vie quotidienneAspect coercitif

Mesure des taux plasmatiques ou urinaires

Méthode directeObjectivité de l’absorption du médicament

Variations métaboliquesNon vérifi cation de la régularité de la compliance

Piluliers électroniques Méthode semi-directeObjectivité des prises et de leurs horaires

Possibilité de dissimulation secondaireProcédé cher, non disponible la plupart du temps

Interrogatoire du patient, Questionnaires

Méthode simple, facile, non coûteuse,intégrée à la relation de soinsÉvalue les attitudes / maladie et traitement

Faible fi abilitéSurestimation de l’observanceRisque de focalisation de la relation sur l’observance

Tenue d’agendas, de carnets Méthode facile, non coûteuse,Limite le risque d’oublisResponsabilisation du patient sur son traitement

Aspect formel, parfois coercitifPossibilité d’erreurs volontaires

Comptage des comprimés, renouvellement des ordonnances

Méthode facile, non coûteuse Aspect formel et coercitifPossibilité de mystifi cation

Observation d’effets indésirables Effets cliniques objectifs, d’apparition souvent rapide

Prise en compte d’événements indésirables contraires aux objectifs de soins

Observation de l’amélioration et de la stabilité cliniques

Méthode directement reliée aux objectifsMise en valeur des bénéfi ces thérapeutiques

Faible parallélisme temporel entre observance et réponse cliniqueImplication de nombreux autres facteurs sur l’amélioration clinique

Comment évaluer la qualité de l’observance ? S89

Les moyens directs sont :

la vérifi cation de chaque prise du médicament devant un tiers : elle n’empêche pas d’éventuelles dissimulations ou rejets volontaires du produit ;l’usage de piluliers électroniques, enregistrant chaque prise et son horaire : se heurte aux mêmes défauts que le précédent moyen et ces piluliers sont chers et ne sont pas d’usage courant ;la mesure des concentrations sanguines ou urinaires du produit administré : cette méthode est coûteuse mais per-met de s’assurer que le médicament a été pris. Toutefois, les variations inter-individuelles du métabolisme des médi-caments ne permettent pas de s’assurer avec fi abilité des prises médicamenteuses et de leur chronologie.

Les méthodes directes reposent aussi sur des paramètres indirects, et ne sont pas superposables au degré d’adhésion spontanée du patient. Beaucoup de ces méthodes directes sont du domaine de la recherche et ne sont pas applicables en pratique courante. Leur aspect, pouvant être vécu comme coercitif, pourrait avoir un effet contre-productif.

La plupart des moyens sont indirects :

L’interrogatoire du patient, informel ou à l’aide d’un questionnaire structuré (voir exemple Tableau 2) est cou-ramment utilisé. Les demandes portent sur la réalité des prises, leurs horaires, la fréquence des oublis. Des ques-tions plus indirectes estiment les diffi cultés que le malade ressent pour adhérer au traitement, le bénéfi ce ou les effets indésirables qu’il en ressent, sa volonté de le pour-

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suivre ou de l’interrompre en fonction de son état de santé perçu, les circonstances où la prise le gène. Il est important de différencier le comportement du patient vis-à-vis de son traitement (le fait qu’il le suive bien ou pas) de son attitude vis-à-vis de ce dernier (le fait qu’il appré-cie ou non de le prendre, parce qu’il sent que cela lui fait du bien, qu’il ne se sent pas gêné par des effets indésira-bles, parce qu’il ne veut pas présenter une rechute etc..). Il est souvent utile de recueillir l’avis de l’entourage pro-che ou des soignants sur ces points. La tenue d’un agenda des prises et sa vérifi cation facilite l’historique des prises, mais n’est pas exempte d’erreurs.Le décompte des unités thérapeutiques utilisées repose sur le comptage des pilules restantes, sur la vérifi cation du renouvellement des ordonnances, sur le respect des échéanciers. Dans certains pays, le renouvellement est vérifi able par des moyens informatisés.Le niveau de réponse clinique, sur un mode comparatif en fonction des modifi cations thérapeutiques, est un critère d’adhésion en pratique courante. Il s’avère imparfait et approximatif pour plusieurs raisons : délais variables d’amé-lioration et d’aggravation symptomatique, fl uctuations du vécu du patient sur son état clinique et sur l’impact, l’uti-lité de son traitement, échappements thérapeutiques indé-pendants du degré d’observance, niveau d’adaptation de la thérapeutique, nette augmentation du risque de rechute lié à de très courtes périodes d’inobservance…

L’ensemble de ces moyens indirects surestime de façon très signifi cative l’observance véritable.

Facteurs à prendre en compte dans l’évaluation

Il est utile d’utiliser plusieurs de ces moyens directs et indi-rects et de les adapter à chaque patient, ainsi qu’à chaque période de la maladie et de sa prise en charge. Il convient à chaque étape de prendre en compte les éléments sui-vants [11] :

La compliance au traitement infl uence l’évolution clini-que, mais doit être différenciée de cette dernière.Les diffi cultés liées à l’observance sont liées à l’effi cacité des traitements prescrits.L’observance est à la fois un comportement et une atti-tude psychologique vis-à-vis de la prise en charge.Les attitudes du patient par rapport à l’observance sont liées à ce qu’il ressent lui-même du traitement et de son impact sur sa santé.La compliance varie avec le temps ; elle est une compo-sante de l’évolution de la maladie ; c’est un processus dynamique.

En conséquence, ces évaluations doivent : être inté-grées pleinement à la relation thérapeutique ; tenir compte des environnements de prise en charge ; être modulées selon les terrains et l’évolution cliniques ; tenir compte des attitudes du patient ; et ne pas avoir pour seul objectif la réduction symptomatique.

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Tableau 2 Exemple de questionnaire autour de l’observance. Ces questions sont à poser de préférence directement au patient (d’après Giner, Canas et al. 2006) [4]

Vous sentez-vous malade ? Quels sont vos troubles ?Prenez-vous régulièrement votre traitement ?Oubliez-vous de prendre votre traitement ? Quand, à quelle fréquence, dans quelles circonstances ? Pour quelles raisons ?Vous sentez-vous mieux quand vous suivez bien votre traitement ?Vous sentez-vous plus mal quand vous ne prenez pas bien votre traitement ?Prenez-vous le traitement uniquement quand vous vous sentez mal ou pour certains signes ?Souhaitez-vous interrompre le traitement quand vous vous sentez bien ?Pensez-vous que le traitement vous apporte un mieux-être, vous fait du bien ?Trouvez-vous que votre traitement est contraignant ? Est-ce diffi cile ou gênant pour vous de le prendre très régulièrement ?Souhaitez-vous parler du traitement avec votre médecin, avec l’équipe ?Souhaitez-vous une modifi cation du traitement ? Type, dose, mode et rythme d’administration ?Prenez-vous d’autres médicaments, de l’alcool, des drogues ?

M. Benoit, J. Pon, M.A ZimmermannS90

Il est tout particulièrement important d’adapter l’éva-luation de l’observance aux types de patients et à leurs conditions qui exposent le plus à une mauvaise observance.

Facteurs de mauvaise observance

Ces facteurs de mauvaise observance peuvent être regrou-pés en trois grands chapitres selon qu’ils sont liés au sujet lui-même, à la maladie ou/et à l’environnement du patient [3, 8, 10].

Les facteurs liés au sujet

le jeune âge ;les niveaux socioculturel et d’éducation faibles ;son degré « d’insight », qui n’est pas statique et évolue avec le temps, en fonction des interactions entre le patient, sa maladie, et sa prise en charge ;l’histoire personnelle du patient, notamment le vécu des premiers contacts avec le monde psychiatrique, des pre-miers traitements et des éventuels effets indésirables, du mode d’hospitalisation sous contrainte, ainsi que l’his-toire familiale du patient (antécédents familiaux de pathologie psychiatrique).

Ces facteurs sont souvent associés : les patients qui sui-vent mal leur traitement à cause des effets secondaires sont souvent plus jeunes et ont un niveau éducatif plus faible.

Les raisons avancées par les patients pour ne pas avoir bien suivi leur traitement ont été étudiées. Dans une enquête réalisée en 2007 [3], les patients invoquaient la crainte des effets secondaires (14 %), l’oubli du traitement (37 %), le sentiment d’inutilité des traitements (25 %), ainsi que le fait de ne pas vouloir prendre de traitement (19 %). Ne pas prendre un traitement peut être ainsi une décision plus ou moins délibérée du patient. C’est souvent la crainte d’effets indésirables ou celle d’une stigmatisation qui paraissent être les principales causes réelles de mauvaise observance, en particulier pour les patients jeunes.

Les facteurs liés à la maladie elle-même

Les premiers épisodes ont une place particulière. Il est mon-tré que les taux de mauvaise observance sont les plus impor-tants au début de la maladie. Or la non-observance est un facteur de rechute, dont le taux peut varier entre 40 et 90 % la première année [12]. La durée de maladie non traitée, et donc la mauvaise observance au début de la maladie, sont des facteurs de mauvais pronostic clinique et social [6, 7].Les formes paranoïdes désorganisées ou partiellement résis-tantes s’accompagnent fréquemment d’une mauvaise compli-ance, attribuable aux effets collatéraux des thérapeutiques.Les formes défi citaires avec retentissement cognitif et l’absence de prise de conscience de la maladie (insight) qui va de pair avec la diffi culté liée à la perception d’un bénéfi ce thérapeutique.Les co-morbidités somatiques (notamment du métabo-lisme glucidique, la prise de poids).Les abus de drogues dont l’alcool, avec ou sans dépen-dance, compliquent l’observance.

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Les facteurs liés à l’environnement

Soit l’environnement sociofamilial direct du patient qui se retrouve plutôt isolé, voire seul face à sa maladie.Soit plus fréquemment l’environnement médical. Son importance dans l’observance peut être mal évaluée par le corps médical, tant du point de vue des structures, que par l’éloignement des centres de consultations, leur fai-ble disponibilité avec des délais de rendez-vous trop longs que de l’implication du corps médical, engagé ou non dans un devoir d’information et d’éducation à la maladie.

En conclusion

La mesure de l’observance et par conséquent les mesures visant à l’améliorer reposent sur :

1) Ce que dit le patient lui-même de sa maladie et de son traitement. Il faut favoriser une attitude active du patient par rapport à son traitement et l’informer sur sa maladie, les traitements, les effets indésirables, le rythme du suivi et sur les risques liés à la non observance thérapeutique.

2) Les modalités de gestion de sa prise en charge, et sur l’adaptation régulière de cette dernière aux différentes étapes de la maladie et à l’attitude du patient.

3) Sur la qualité de communication entre le patient et l’équipe qui le suit.

Références [1] Adherence to long-term therapies : evidence for action :

Geneva : World Health Organization ; 2003. [2] Clinical Practice Guidelines. Treatment of schizophrenia.

Canadian Journal of Psychiatry 2005 ; 50 (Suppl 1). [3] Cooper C, Bebbington P, King M et al. Why people do not take

their psychotropic drugs as prescribed : results of the 2000 National Psychiatric Morbidity Survey. Acta Psychiatr Scand 2007 ; 116 : 47-53.

[4] Giner J, Canas F, Olivares JM et al. Treatment adherence in schizophrenia. A comparison between patient’s, relative’s and psychiatrist’s opinion. Actas Esq Psiquiatr 2006 ; 43 (6) : 386-92.

[5] Kane JM, Leucht S, Carpenter DB et al. Expert Consensus guideline Series : Optimizing Pharmacologic Treatment of Psychotic Disorders. J Clin Psychiatry 2003 ; 64 (Suppl 12).

[6] Kasper S. First-episode schizophrenia : the importance of early intervention and subjective tolerability. J Clin Psychia-try 1999 ; 60 (Suppl 23) : 5-9.

[7] Keith SJ, Kane JM. Partial compliance and patient conse-quences in schizophrenia : our patients can do better. J Clin Psychiatry 2003 ; 64 (11) : 1308-15.

[8] Lacro JP, Dunn LB, Dolder CR et al. Prevalence of and risk fac-tors for medication nonadherence in patients with schizo-phrenia : a comprehensive review of recent literature. J Clin Psychiatry 2002 ; 63 : 892-909.

[9] Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005 ; 353 (5) : 487-97.

[10] Perkins DO. Predictors of noncompliance in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry 2002 ; 63 (12) : 1121-8.

[11] Weiden PJ. Understanding and addressing adherence issues in schizophrenia : from theory to practice. J Clin Psychiatry 2007 ; 68 (Suppl 14) : 14-19.

[12] Weiden PJ, Kozma C, Grogg A et al. Partial compliance and risk of rehospitalization among California medicaid patients with schizophrenia. Psychiatr Serv 2004 ; 55 (8) : 886-91.

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