Commentéviterledrameaméricain?

Untraitementpeuefficaceestàl’originededésormais>15.000morts/an=>100x130chaqueannée…

=DécèsparoverdosesdemorphiniquesauxUSA:3,5foisplusquededécèsparoverdosesd’héroïneoucocaïne

(source:NaOonalInsOtutofHealth)

àpasplusde100mgd’équivalents-morphine

pasplusde100jours

Etsurtoutn’enprescrireque(très)rarement

Lamorphineetsesanalogues:nesontenmoyennepasplusefficacesqueleparacétamol/AINS

danslespathologiesdel’appareillocomoteur

1-1:LamorphineIVn’estpasplusefficacequeleparacétamolIVdanslesdouleursaiguëslocomotrices

Dans les lombalgies aiguës

à 30 minutes, baisse de la douleur

de 65 mm sous Morphine IV (95% CI : 58 to 72)

de 67 mm sous paracétamol IV (95% CI: 60 to 73)

de 58 mm sous AINS IV (95% CI 50 to 64)

Eken C, et al. Intravenous paracetamol versus dexketoprofen versus morphine in acute mechanical low back pain in the emergency department: a randomised double-blind controlled trial. Emerg Med J 2014;31:177-81

Dans les traumatismes de membres

Craig M, et al. Emerg Med J. Randomised comparison of intravenous paracetamol and intravenous morphine for acute traumatic limb pain in the emergency department. 2012 Jan;29(1):37-9

1-2:LamorphineIVn’estpasplusefficacequeleparacétamolIVdanslesautresdouleursaiguës

Dans les coliques néphrétiques (2 études)

Bektas F, et al. Intravenous paracetamol or morphine for the treatment of renal colic: a randomized, placebo-controlled trial. Ann Emerg Med 2009;54:568-74

Serinken M, et al. Intravenous paracetamol versus morphine for renal colic in the emergency department: a randomised double-blind controlled trial. Emerg Med J 2012;29:902-5.

Dans les douleurs post-laparotomies (2 études)

Alimian M, et al. Anesth Pain Med 2014 ;4 :e12912. Analgesic effects of paracetamol and morphine after elective laparotomy surgeries.

Yaghoubi S, et al. The postoperative analgesic effect of morphine and paracetamol in the patients undergoing laparotomy, using PCA method. Glob Health Sci 2013;6:207-14.

1-3:DifférenOelentremorphineetplacebo=quasi-nuldanslessciaOques

Khoromi S, et al. Morphine, Nortriptyline and their combination versus placebo in patients with chronic lumbar root pain. Pain 2007;130:66-75.

Doses de morphine utilisées : 15 à 90 mg (62 +/- 29 mg)

Evaluation faite après 6 semaines de traitement en moyenne

Avant traitement Après traitement

Morphine 5,7 +/- 2,2 4,5 +/- 2,8

Placebo 5,7 +/- 2,2 4,8 +/- 2,5

Efficacitédouteusevoirenulledesmorphiniquesdanslesdouleurschroniquesdel’appareillocomoteur

(saufpourletramadolàfortesdoses)analysesdes111moinsmauvaisesétudes

LesrésultatsnesontfaiblementposiOfsquepourletramadol,etdansl’arthrose

(pasdanslalombalgie)

Manchikan(L,etal.PainPhysician2011;14:91-121

Exemple d’étude comparant l’hydromorphone et un placebo dans l’arthrose du genou

= aucune différence

Vojtassak J et al. Pain Res Treat 2011;239501

àL’usagedemorphiniquesaulongcourspourd’autrespathologiesquedescancersaétéfortementremisenquesOonen2010parlasociétéaméricained’anesthésie

Chapman CR, et al. Opioid Pharmacotherapy for Chronic Non-cancer Pain in the United States: A Research Guideline for Developing an Evidence-Base. Pain. 2010 Apr 27. Department of Anesthesiology, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, Utah. This document reports the consensus of an interdisciplinary panel of research and clinical experts charged with reviewing the use of opioids for chronic noncancer pain (CNCP) and formulating guidelines for future research. Contrasting with increasing opioid use are: 1) The lack of evidence supporting long-term effectiveness;

2)  Escalating misuse of prescription opioids including abuse and diversion;

3)  Uncertainty about the incidence and clinical salience of multiple, poorly characterized adverse drug events : endocrine dysfunction, immunosuppression and infectious disease opioid-induced hyperalgesia xerostomia, falls and fractures psychosocial complications.

2-Lesmorphiniquesaulongcourspeuventmêmeaggraverlesdouleurs

-Phénomène peut être pas si rare : jusqu’à 25% des patients ?

Ackeman WE, 3rd. Paroxysmal opioid-induced pain and hyperalgesia.

J Ky Med Assoc 2006;104:419-23

-à distinguer de la dépendance (comme à la cigarette)

-et de la tolérance (perte de l’effet du produit avec le temps)

-Mais qui empêche aussi de stopper le traitement

pousse à l’escalade

rend les patients (ou sujets sains) plus douloureux

Low J, et al. Opioid-induced hyperalgesia: a review of epidemiology, mechanisms and management. Singapore Med J 2012; 53(5) 357

Exempledepersonneayantdéveloppécephénomène

Sois sage, ô ma Douleur, et tiens-toi plus tranquille. Tu réclamais le Soir ; il descend ; le voici :

Une atmosphère obscure enveloppe la ville, Aux uns portant la paix, aux autres le souci.

Pendant que des mortels la multitude vile,

Sous le fouet du Plaisir, ce bourreau sans merci, Va cueillir des remords dans la fête servile,

Ma Douleur, donne-moi la main ; viens par ici,

Loin d'eux. Vois se pencher les défuntes Années, Sur les balcons du ciel, en robes surannées ; Surgir du fond des eaux le Regret souriant ;

Le Soleil moribond s'endormir sous une arche, Et, comme un long linceul traînant à l'Orient,

Entends, ma chère, entends la douce Nuit qui marche.

Beaudelairesouffraitdedouleursinduitesparl’opium(débutdelaconsommaOond’opiumà22ans,mortdeΣàl’âgede46ans)

Baissedelasécré,ondeFSH,LH,testostérone,estrogènes(quirégulentladouleuràlabaisse)Surtout:ac,va,ondevoiespro-nocicep,ves

ac,va,ondesrécepteursNMDA(ànocicep,on)+ac,va,ondesdynorphinesmédullaires+ac,va,ondesTLR-4delamicroglie

Phénomèned’hyperalgésieinduiteparlesmorphiniquesàplusdedouleurs,etmodificaOondutypededouleurs

fentanyl>morphine>codéine>tramadol>methadone>buprenorphineSuceNed’Ac,q®parfoisdèslesfaiblesdoses(différencesinter-individuelles,d’ordresansdoutegéné,que)

Cedehyperalgésiepeuts’observeravectouslesopiacésetdèslesfaiblesdosesparfois

Ilpeutsurvenirdès4semainesetquellequesoitlavoied’administraOon

Afaiblesdoses,lephénomènepasseparlesrécepteursµMaisàplusfortesdoses,d’autresmécanismessontassociés,

dontlasensibilisa,ondesrécepteursNMDA(secondinterneurone)

Low J, et al. Opioid-induced hyperalgesia: a review of epidemiology, mechanisms and management. Singapore Med J 2012; 53(5) 357

Laprisedemorphiniquesn’améliorePASlesfibromyalgieslesdouleursneuropathiquesLaprisedemorphiniquepeutmêmeaggravercesdeuxpathologiesvoireinduiredestableauxdefibromyalgie/neuropathie

Circonstancesoùcephénomènepeutêtreencore+nocifcontextede‘fibromyalgie’etdouleurs‘neuropathiques’

-Lesdouleursnediminuentpas,voireaugmententàl’augmenta,ondesposologiesdemorphine(nepasdépasser180mg)NB:seuildesuspicion:120mgparjour-laduréedesoulagementseraccourcit-ladouleurdevientdeplusenplusdiffusedifficileàdécrireparlepa,ent‘neuropathique’(brûlures)

Quandsuspectercephénomèned’hyperalgésieinduite?

Autremoyencliniquedesuspecterlephénomène

Hypersensibilitéaufroidetauchaud(ChenLetal,Pain2009;143:65-70).

3:Latoxicitédesmorphiniquesavaitéténiéeouminimisée++danslesannées1990-2000

Il a fallu déchanter dans les années 2000-2010

surtout dans le contexte des douleurs non-cancéreuses. Ex aux USA :

150 Millions d’exposés aux classes II + III

15 millions d’abuseurs (un patient sur 10)

1,5 millions d’accros définitifs dont 1/1000 meurt/ an à 15.000 morts/ an

à La moitié des américains ont reçu une prescription de morphiniques ! Alors que seulement 30% des patients ont été améliorés (de seulement 30%) Et que ces traitements induisent plus de morts que les accidents de la route

DécèsparoverdosedemorphiniquesauxUSA:3,5foisplusquededécèsparoverdosesd’héroïneoucocaïne

(source:NIH)

Décèsparoverdosedemorphinique:12/100.000citoyensUSjeunesrurauxsurtout

La typologie des patients américains décédant d’overdose de morphiniques = blancs non hispaniques, vivant en milieu rural, et dans des états pauvres Baumblatt JAG, Wiedeman C, Dunn JR, Schaffner W, Paulozzi LJ, Jones TF. High-risk use by patients prescribed opioids for pain and its role in overdose deaths. JAMA Intern Med 2014;174:786-80. La plupart des prescriptions mortelles = faites par des médecins généralistes.

Cepeda MS, Fife D, Ma Q, Ryan PB. Comparison of the risks of opioid abuse ordependencebetween tapentadolandoxycodone: results froma cohort study. J Pain2013;14:1227-41.

LeDi-Antalvicavaitfait100foismoinsdemortsmaisaétéreOrédumarché…

AmeNreenbalanceavecleretraitdudextropropoxyphène(Di-Antalvic®)

entre2009et2011

enraisonde200à300mortsparsurdosageenSuèdeetenAngleterre

etde7à65décèsenFrance.

soitplusde100foismoins….

Kotecha MK, Sites BD. Pain policy and abuse of prescription opioids in the USA: a cautionary tale for Europe. Anaesthesia 2013;68:1207-19.

-Internet-Volsd’ordonnanceoucontrefaçon-U,lisa,ondeprescrip,onpourune,ercepersonne-Volsdanslespharmacies:1,7millionsdedosesauxUSAen2003-Venteàprixfortparcertainssoignants!

ObtenOon‘parallèle’desmorphiniques(auxUSA)

22soignantsarrêtésauxUSApourtraficdestupéfiants

Kuehn BM. CDC : Major disparities in opioid prescribing among states. Some states crack down on excess prescribing. JAMA 2014;312 :684-9.

Etprixbasdesmorphiniquesbienmoinsélevéqueceluidesautresstupéfiants

(dumoinsenFrance)

-Skenan ® LP : 60 mg/ jour = 1,5 Euro

-Sophidone ® = 3 Euros

-Oxycontin ® = 3 Euros

-Durogesic ® = 6 Euros

Maisaumarchénoir:vendusà10foisleprixducommerce

Vendu légalement, un comprimé de 10 mg d’oxycodone (Oxycontin ®, Oxynorm ®) coûte $1.25, et une dose de 80 mg $6. Par contre, au marché noir le comprimé de 10mg s’échange entre $5.00 et $10.00 (4 à 8 fois plus) et la dose de 80mg entre $65.00 and $80.00 (10 à 15 fois plus)

Kuehn BM. CDC : Major disparities in opioid prescribing among states. Some states crack down on excess prescribing. JAMA 2014;312 :684-9.

40%destoxicomanesàlamorphine‘passent’ensuiteàl’héroïneouàd’autresdroguesdures

Dont40%secontaminentauvirusdel’hépaOteC

Jordan AE, Jarlais DD, Hagan H. Prescrip(on opioid misuse and itsrela(on to injec(ondruguseandhepa((sC virus infec(on:protocolfora systema(c reviewandmeta-analysis. SystRev2014 ;3 :95.doi:10.1186/2046-4053-3-95.

Selon certains témoignages, l'hydromorphone, injecté dans un but récréatif, présenterait une poussée de « bien-être » supérieure à celle de l'héroïne. Il induit une forte dépendance tant physiologique que psychologique. À ce titre, l'hydromorphone est inclus dans la convention unique sur les stupéfiants de 1961.

Site Wikipédia sur l’hydromorphone (Sophidone ®)

SiteWikipédiasurl’oxycodone(OxyconOn®)

L'oxycodone peut provoquer une très forte dépendance. Depuis quelques années, un autre comprimé d'oxycodone à action rapide est

disponible sous l'appellation commerciale Supeudol® et Oxy IR® ; chaque comprimé contient 5, 10 ou 20 mg d'oxycodone. Une forme posologique

d'oxycodone à action prolongée est aussi disponible ; chaque comprimé contient de 10 à 80 mg d'oxycodone. Ce produit à action prolongée se vend sous

l'appellation commerciale OxyContin® et est formulé pour libérer de l'oxycodone sur une longue période.

Or, s'il est écrasé, croqué, prisé ou injecté, l'oxycodone sera libéré et absorbé

rapidement, produisant un effet d'euphorie semblable à celui de l'héroïne.

Pris selon les recommandations du médecin pour une courte période, les médicaments d'ordonnance à base d'oxycodone n'entraînent pas de dépendance chez la plupart des patients. À l'instar d'autres opioïdes, cependant, le mésusage

et l'abus peuvent facilement entraîner la dépendance et la tolérance à l'oxycodone, d'où le besoin de consommer plus souvent et à plus fortes doses.

La dépendance qu'entraîne l'oxycodone est semblable à celle de l'héroïne,

extrêmement forte. Elle peut conduire à une marginalisation sociale.

AppariOond’unedépendancedurable=1paOentsur150

Chezdespa,entssanstoxicomanieoudépendancepassée(tabac)viergesdemorphiniquesetrecevantpourlapremièrefoisdel’oxycodone(Oxycon,n®,Oxynorm®)letauxdedépendancesgravesetchroniques=0,6%(soit1pa,entsur150)etbienplusélevéchezlespa,ents‘àrisques’

Cepeda MS, Fife D, Ma Q, Ryan PB. Comparison of the risks of opioid abuse ordependencebetween tapentadolandoxycodone: results froma cohort study. J Pain2013;14:1227-41.

Mêmel’ONUaOrélasonneded’alarmeàcesujet!(àquiaprofitéla‘guerrecontreladouleur’?)

La morphine est en train de devenir (ou redevenir) la première drogue au monde Devant les drogues ‘illicites’ United Nations Office of Drug and Crime. World drug report 2011. http: //www.unodc.org/unodc/en/data-and-analysis/WDR-2011.html.

Cequiasurtoutfaitréagirlesautoritésaméricaines:l’ardoise!

Coût de toutes les toxicomanies (~ la moitié est désormais le fait des morphiniques) =

180 milliards de dollars: perte de productivité : 71% !

soins directs (dont de désintoxication): 8,7%

conséquences juridiques et sociétales : 20,3%

à chiffre comparable à celui du diabète, de l’Alzheimer, du cancer

La toxicomanie aux opiacés représenteraient pour les assureurs de santé américains

un coût annuel d’au moins 72,5 milliards de dollars

Katz NP, Katz NP, Birnbaum H, Brennan MJ, Freedman JD, Gilmore GP, Jay D, et al. Prescription opioid abuse: challenges and opportunities for payers. Am J Manag Care 2013;19:295-302.

Carlamorbiditédesmorphiniquesneselimitepasauxdécès

Décès = 12/100.000 citoyens (équivaudrait à 100 décès par an à Nantes) Hospitalisation pour désintoxication = 120/ 100.000 citoyens (1000) Venues aux urgences = 384 / 100.000 (3000) Patients ‘accro’ = 1560 / 100.000 (12.000) Patients utilisant le traitement pour autre chose que la douleur = une sur dix ! Coût direct de ces mésusages estimé à 6,5 milliards d’Euros par an en 2001 (en plus des 12 milliards de bénéfices de l’industrie), soit 18 milliards à Équivaudrait à 3 milliards par an en France (on est déjà à 1 milliard) de quoi créer de 20.000 à 40.000 postes d’infirmières ou aides-soignantes…. Kotecha MK, Sites BD. Pain policy and abuse of prescription opioids in the USA: a cautionary tale for Europe. Anaesthesia 2013;68:1207-19.

AlorsquelesprescripOonsexponenOellesd’opiacésn’ontpas(oupeu)améliorélespaOents

Il n’y a aucune preuve que cette envolée de prescriptions d’opiacés ait amélioré le niveau moyen de douleurs des patients dans les douleurs non cancéreuses Chou R, et al. J Pain 2009;10:147-59 Haroutiunian S, et al. Cochrane reviews 2012; 11: CD008025 Manchikanti L, et al. Pain Physician 2011;14:E133-S6. Idem pour la qualité de vie Stein C, et al. Current Opinion in Anesthesiology 2010;23:598-601. Kotecha MK, Sites BD. Pain policy and abuse of prescription opioids in the USA: a cautionary tale for Europe. Anaesthesia 2013;68:1207-19.

LestroisquartdespaOentssousopiacésaulongcoursdisenttoujoursprésenterdesdouleursfortesoutrèsfortes

Freidheim OM, et al. Chronic pain and use of opioids: a population-based pharmaco-epidemiological study from the Norwegian prescription database and the Nord-Trondelag health study. Pain 2014;155:1213-21

Lesopiacésfontaussichuterlesandrogènesàimpuissance,pertedelibido,dépression

Elliott JA, Fibuch EE. Pain Manag. 2013 May;3(3):237-46.

Lesopiacésdoublentlerisquedefracture

Li L, Setoguchi S, Cabral H, Jick S. Opioid use for noncancer pain and risk of fracture in adults:

a nested case-control study using the general practice research database. Am J Epidemiol. 2013;178(4):559-69.

Adjusted odds ratio = 2.70 (95% confidence interval: 2.34, 3.13)

Lesopiacésaugmentent++laperméabilitéintesOnaleàmigraOondebactériesàdistance

à risque accru de poussées de rhumatismes inflammatoires

MengJ,YuH,MaJ,WangJ,BanerjeeS,CharboneauR,BarkeRA,RoyS.Morphineinducesbacterialtransloca(oninmicebycompromisingintes(nalbarrierfunc(oninaTLR-dependentmanner.PLoSOne.2013;8(1):e54040.doi:10.1371/journal.pone.0054040.Epub2013Jan18.

Lesopiacéssontcorrélésàunrisqueaccrud’infarctus

LI L, et al. J Intern Med 2013;273:511-26

L’appellaOondepalierIIIesttrompeuse!(opioïdes‘forts’)

C’est une échelle de toxicité ! (d’affinités pour les récepteurs)

L’industrie a manipulé les pouvoirs publics pour culpabiliser

les médecins mais aussi les patients

Mais ce sont encore les médecins qu’on culpabilise (aux USA)

pour prescrire beaucoup trop de morphine !

Lamorphineetsesanalogues:

nesontenmoyennepasplusefficacesqueleparacétamol/AINSdanslespathologiesdel’appareillocomoteur

Maissontbienplustoxiques

Commentfairepourbaisserlaposologie?

1-Baisserprogressivementlaposologiejusqu’àenviron25%deladoseiniOale2-EnuOlisantaubesoincommecomplément(inhibiteursdel’hyperpathieinduite)

labuprénorphine(Subutex®sub-lingual,Temgésic®) lamethadone(surtoutdanscontextededouleursneuropathiques)

laketamine(Ketalar®)3-ouàl’occasiond’unerotaOond’opioïdesenbaissantlesdosesàceNeoccasionetenchoisissantdesdroguesmoinsàrisquesfentanyl(lapire)àmorphineàmethadoneàbuprenorphine(lamoinspire)