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Deux cas de
reacuteactions aux
biologiques
Dr Samuel Chappuis
Chef de clinique IAL
Plan
bull 2 preacutesentations de cas
bull Meacutecanismes physiopathologiques
bull Types de reacuteaction
bull Bilan allergologique
bull Facteurs de risque
bull Mesures preacuteventives
bull Retour aux cas
bull Monsieur J A 44 ans
bull 01-2012
ndash Diagnostic de polyangeacuteite microscopique avec atteinte reacutenale et pulmonaire
bull 02-2012
ndash Rituximab en traitement drsquoinduction (2x1g)
ndash EF isoleacute lors de la premiegravere perfusion
Cas 1
bull 05-2012
ndash Switch agrave lrsquoEndoxan pour maladie non
controcircleacutee
(heacutemoptysies atteinte reacutenale persistante)
bull Traitement de 12 mois (env 13g) avec
mise en reacutemission partielle
Cas 1
Cas 1
bull 06-2013 ndash Reprise Rituximab (1 gr ou) pour traitement de
maintien (CI agrave lrsquoimurek et au meacutethotrexate (OH))
ndash Apregraves 15 heures de perfusion deacuteveloppe
bull un rash cutaneacute maculaire diffus
bull une tachypneacutee avec gecircne pharyngeacutee
bull doute sur leacuteger oedegraveme voile du palais ()
bull dysphonie (facteur confondant œdegraveme de rheinke preacute-existant)
ndash Bonne eacutevolution sous Taveacutegyl Solumedrol et adreacutenaline
ndash Tryptase neacutegative (53 migrogl N lt 135)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu la
reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
bull Mme CI 40 ans
bull Spondylarthrite ankylosante depuis 2003
bull Traitement de Remicade avec bon effet
bull Switch pour raisons pratiques agrave lrsquoEmbrel agrave
lrsquoHumira puis au Simponi tous arrecircteacutes pour
perte drsquoefficaciteacute
Cas 2
bull 8-2012 ndash Reprise de Remicade
bull 1 semaine post injection ndash Urticaire diffuse leacutesions se reacutesolvant en 3 heures
sous anti-H1
ndash Deacuteveloppe le lendemain des douleurs articulaires drsquoallure inflammatoire (poignets coudes hanches genoux cervicales mains)
ndash Reacutesolution en 2 jours sous AINS et corticosteacuteroiumldes systeacutemiques
bull Adresseacute pour avis allergologique
Cas 2
Impression
ndash Reacuteaction retardeacutee probablement en lien avec
le Remicade Maladie seacuterique-like
ndash A noter Test cutaneacute Remicade + agrave la
concentration maximale (test neacutegatif chez 2
sujets controcircles sains)
Cas 2
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
Meacutecanismes physiopathologiques
bull Plusieurs meacutecanismes impliqueacutes parfois
intriqueacutes
ndash IgE meacutedieacutee
ndash Non IgE meacutedieacutee (IgG IgM compleacutement )
ndash Cytokines Release Syndrome
Immunogeacuteniciteacute des agents biologiques
bull Les anticorps monoclonaux peuvent induire des anticorps
dirigeacutes comme eux (ADA)
bull Plusieurs isotypes (IgE IgG IgM )
bull Preacutevalence variable (6 agrave 61) selon les eacutetudes les agents
biologique et les pathologies traiteacutee et la voie drsquoadministration
(ivltim ref 25)
bull Par exemple ADA plus freacutequents pour le SLESjoumlgren que
RA
bull Lrsquoimmunogeacuteniciteacute peut ecirctre diminueacutee par une humanisation
maximale des anticorps monoclonaux mais ne la supprime
pas pour autant
Reacuteactions IgE meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- ADA essentiellement de type IgG mais eacutegalement isotypes IgE
- Identification drsquoIgE anti infliximab chez patient avec reacuteactions immediates dans 27 des cas confirmeacute par tests cutaneacutes
- Data existe aussi pour le rituximab
-Reacuteactions neacutecessitant une sensibilisation donc en geacuteneacuteral pas agrave la 1egravere dose - Exceptions sensibilisation preacutealable (Tiquesviandes pour le cetuximab additifs)
Reacuteactions non IgE-meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
-Model murin Anaphylaxie IgE indeacutependant par interaction IgG-FcGammaRIII sur les macrophages ou basophiles - Mecircme meacutecanisme chez lrsquohomme
- Isotypes drsquoADA plus ou moins actifs (IGG4 IgM etchellip)
- Possible implication du compleacutement
- Activation du compleacutement - Libeacuteration drsquoanaphylatoxines - Deacutegranulation mastocytaire
Cytokine release syndrome
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- Libeacuteration massive de cytokines par lrsquoagent biologique (TNF-a IFN-g IL-8 IL-6)
-Peut mimer une anaphylaxie mais classiquement sur la premiegravere dose puis moindre
-Principalement meacutedieacute par une activation via le FcGammaR -Activation peut aussi se faire par un reacuteceacutepteur speacutecifique (Cytokine storm par OKT3 via CD3 activation LyB via CD20) -Possiblement rocircle du compleacutement - Lyse tumorale deacutepends de la charge tumorale
Manifestations cliniques
bull Large spectre de preacutesentation clinique de la preacutesence drsquoADA sans
traduction clinique agrave des reacuteactions anaphylactiques seacutevegravere
bull Reacuteactions immeacutediates
Reacuteactions anaphylactiques ou anaphylactoiumldes Cytokines Release
Syndrome reacuteactions locales
bull Reacuteactions retardeacutees
Exanthegraveme maladie seacuterique (notamment Xolair env 7 jours post
injection) TENSJS (cas avec rituximab rapporteacutes) reacuteactions locales
bull Autres Maladie auto-immune induite (LES vasculite sarcoiumldose hellip)
bull Perte drsquoefficaciteacute
Exemples de reacuteactions aux biologiques (selon Bircher et Al)
Infliximab
Omalizumab
rituximab
Bilan allergologique
bull Inteacuterecircts des ADA Limitations
ndash Traduction clinique encore floue Donneacutees contradictoires
ndash Difficile de diffeacuterencier en pratique courante entre isotype
IgG et IgE
bull Deacutetection des IgE limiteacutee par la faible quantiteacute de ces Ac
(risque de faux neacutegatifs) et croisement possible avec IgG
de mecircme speacutecificiteacute (risque de faux positif)
ndash Facteur pouvant interagir avec le test de deacutetection ie FR
ndash Seuil
ndash Apparition drsquoanticorps limiteacutes agrave la peacuteriode de reacuteactions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Bilan allergologique Places des tests cutaneacutes
ndash non standardiseacutes
ndash Possible faux positifs selon Bircher et Al du agrave lrsquoeffet
immunostimulateurs des ces biologiques
ndash Matucci et Al Clin exp allergy 2013
bull TC positifs chez 7 pts reacuteactifs 23 (304)
bull TC positifs que chez 1pt non reacuteactif 30 (33)
bull Spec 966 Sensibiliteacute304
bull 26 des patients reacuteactifs avec IgE -gt tous avec tests cutaneacutes
positifs (1 seul patient reacuteactif avec TC+ sans IgE)
bull 10 de patients non reacuteactifs avec IgE -gt tests cutaneacutes
bull TC + associeacutes agrave des reacuteaction seacutevegravere et dans les 3 premiegraveres
perfusions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Vultaggio A Maggi E Matucci A Allergy 2010
Bilan allergologique
bull Dosage de la tryptase entre 30 minutes et 6 heures apregraves la
reacuteaction
ndash Teacutemoin drsquoune deacutegranulation mastocytaire compatible avec une
reacuteaction IgE meacutedieacutee
ndash Nrsquoexclut pas une deacutegranulation MC via le compleacutement
ndash Deacutegranulation des basophiles via FcEpsilonRI sans eacuteleacutevation de
tryptase
bull Rocircle du Basophil activation test 1 cas reporteacute neacutegatif
bull Test de stimulation lymphocytaire (LTT) serait sujet agrave des faux
positifs (Bircher Kongress data)
Facteurs de risque bull Espacement des perfusions ou reprise drsquoun traitement arrecircteacute
(second cycle) OR 5-8 Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull Perte de toleacuterance
bull Preacutesence drsquoADA
bull HR pour des reacuteactions de perfusion en preacutesence drsquoAc anti
infliximab 77 95 CI 188-313 P=004 Baert F et al Clin
Gastroenterol Hepatol 2014
bull Collectif de patients IBD avec reacuteactions de perfusion sur
Infliximab 711 (64) avec ADA absent preacute traitement
Nrsquoexclut pas une reacuteaction Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull maladie sous-jacente (stimulation B importante et expression de
moleacutecules costimulatrice dans le SLE ou le Sjoumlgren par ex)
Mesures preacuteventives bull Preacutemeacutedication
ndash Peu drsquoeacutevidence solide concernant la preacutemeacutedication notamment pour les traitements non oncologiques
ndash Tregraves utiliseacutee en oncologie Aussi agrave viseacutee anti-eacutemeacutetique
ndash CS pourrait reacuteduire la seacuteveacuteriteacute des reacuteactions de perfusion (de type CRS) Siena S et al J Clin Oncol 200725 (18 suppl)
ndash Pas efficace dans reacuteaction IgE meacutedieacutee (ex CetuximabThe
Oncologist 200813725ndash732 Christine H Chung)
bull Reacuteduire la vitesse de perfusion
ndash Utiliteacute pour les reacuteactions leacutegegraveres
bull Deacutesensibilisation
ndash Option en cas drsquoabsence drsquoalternative en fonction de la reacuteaction essentiellement pour reacuteaction IgE meacutedieacutee ou cliniquement eacutevocatrice drsquoune reacuteaction de type I
Brennan Castells et Al JACI 2009
Exemple drsquoalgorithme drsquoeacutevaluation allergologique (Brennan Castells et Al)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu de
la reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
Plan
bull 2 preacutesentations de cas
bull Meacutecanismes physiopathologiques
bull Types de reacuteaction
bull Bilan allergologique
bull Facteurs de risque
bull Mesures preacuteventives
bull Retour aux cas
bull Monsieur J A 44 ans
bull 01-2012
ndash Diagnostic de polyangeacuteite microscopique avec atteinte reacutenale et pulmonaire
bull 02-2012
ndash Rituximab en traitement drsquoinduction (2x1g)
ndash EF isoleacute lors de la premiegravere perfusion
Cas 1
bull 05-2012
ndash Switch agrave lrsquoEndoxan pour maladie non
controcircleacutee
(heacutemoptysies atteinte reacutenale persistante)
bull Traitement de 12 mois (env 13g) avec
mise en reacutemission partielle
Cas 1
Cas 1
bull 06-2013 ndash Reprise Rituximab (1 gr ou) pour traitement de
maintien (CI agrave lrsquoimurek et au meacutethotrexate (OH))
ndash Apregraves 15 heures de perfusion deacuteveloppe
bull un rash cutaneacute maculaire diffus
bull une tachypneacutee avec gecircne pharyngeacutee
bull doute sur leacuteger oedegraveme voile du palais ()
bull dysphonie (facteur confondant œdegraveme de rheinke preacute-existant)
ndash Bonne eacutevolution sous Taveacutegyl Solumedrol et adreacutenaline
ndash Tryptase neacutegative (53 migrogl N lt 135)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu la
reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
bull Mme CI 40 ans
bull Spondylarthrite ankylosante depuis 2003
bull Traitement de Remicade avec bon effet
bull Switch pour raisons pratiques agrave lrsquoEmbrel agrave
lrsquoHumira puis au Simponi tous arrecircteacutes pour
perte drsquoefficaciteacute
Cas 2
bull 8-2012 ndash Reprise de Remicade
bull 1 semaine post injection ndash Urticaire diffuse leacutesions se reacutesolvant en 3 heures
sous anti-H1
ndash Deacuteveloppe le lendemain des douleurs articulaires drsquoallure inflammatoire (poignets coudes hanches genoux cervicales mains)
ndash Reacutesolution en 2 jours sous AINS et corticosteacuteroiumldes systeacutemiques
bull Adresseacute pour avis allergologique
Cas 2
Impression
ndash Reacuteaction retardeacutee probablement en lien avec
le Remicade Maladie seacuterique-like
ndash A noter Test cutaneacute Remicade + agrave la
concentration maximale (test neacutegatif chez 2
sujets controcircles sains)
Cas 2
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
Meacutecanismes physiopathologiques
bull Plusieurs meacutecanismes impliqueacutes parfois
intriqueacutes
ndash IgE meacutedieacutee
ndash Non IgE meacutedieacutee (IgG IgM compleacutement )
ndash Cytokines Release Syndrome
Immunogeacuteniciteacute des agents biologiques
bull Les anticorps monoclonaux peuvent induire des anticorps
dirigeacutes comme eux (ADA)
bull Plusieurs isotypes (IgE IgG IgM )
bull Preacutevalence variable (6 agrave 61) selon les eacutetudes les agents
biologique et les pathologies traiteacutee et la voie drsquoadministration
(ivltim ref 25)
bull Par exemple ADA plus freacutequents pour le SLESjoumlgren que
RA
bull Lrsquoimmunogeacuteniciteacute peut ecirctre diminueacutee par une humanisation
maximale des anticorps monoclonaux mais ne la supprime
pas pour autant
Reacuteactions IgE meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- ADA essentiellement de type IgG mais eacutegalement isotypes IgE
- Identification drsquoIgE anti infliximab chez patient avec reacuteactions immediates dans 27 des cas confirmeacute par tests cutaneacutes
- Data existe aussi pour le rituximab
-Reacuteactions neacutecessitant une sensibilisation donc en geacuteneacuteral pas agrave la 1egravere dose - Exceptions sensibilisation preacutealable (Tiquesviandes pour le cetuximab additifs)
Reacuteactions non IgE-meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
-Model murin Anaphylaxie IgE indeacutependant par interaction IgG-FcGammaRIII sur les macrophages ou basophiles - Mecircme meacutecanisme chez lrsquohomme
- Isotypes drsquoADA plus ou moins actifs (IGG4 IgM etchellip)
- Possible implication du compleacutement
- Activation du compleacutement - Libeacuteration drsquoanaphylatoxines - Deacutegranulation mastocytaire
Cytokine release syndrome
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- Libeacuteration massive de cytokines par lrsquoagent biologique (TNF-a IFN-g IL-8 IL-6)
-Peut mimer une anaphylaxie mais classiquement sur la premiegravere dose puis moindre
-Principalement meacutedieacute par une activation via le FcGammaR -Activation peut aussi se faire par un reacuteceacutepteur speacutecifique (Cytokine storm par OKT3 via CD3 activation LyB via CD20) -Possiblement rocircle du compleacutement - Lyse tumorale deacutepends de la charge tumorale
Manifestations cliniques
bull Large spectre de preacutesentation clinique de la preacutesence drsquoADA sans
traduction clinique agrave des reacuteactions anaphylactiques seacutevegravere
bull Reacuteactions immeacutediates
Reacuteactions anaphylactiques ou anaphylactoiumldes Cytokines Release
Syndrome reacuteactions locales
bull Reacuteactions retardeacutees
Exanthegraveme maladie seacuterique (notamment Xolair env 7 jours post
injection) TENSJS (cas avec rituximab rapporteacutes) reacuteactions locales
bull Autres Maladie auto-immune induite (LES vasculite sarcoiumldose hellip)
bull Perte drsquoefficaciteacute
Exemples de reacuteactions aux biologiques (selon Bircher et Al)
Infliximab
Omalizumab
rituximab
Bilan allergologique
bull Inteacuterecircts des ADA Limitations
ndash Traduction clinique encore floue Donneacutees contradictoires
ndash Difficile de diffeacuterencier en pratique courante entre isotype
IgG et IgE
bull Deacutetection des IgE limiteacutee par la faible quantiteacute de ces Ac
(risque de faux neacutegatifs) et croisement possible avec IgG
de mecircme speacutecificiteacute (risque de faux positif)
ndash Facteur pouvant interagir avec le test de deacutetection ie FR
ndash Seuil
ndash Apparition drsquoanticorps limiteacutes agrave la peacuteriode de reacuteactions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Bilan allergologique Places des tests cutaneacutes
ndash non standardiseacutes
ndash Possible faux positifs selon Bircher et Al du agrave lrsquoeffet
immunostimulateurs des ces biologiques
ndash Matucci et Al Clin exp allergy 2013
bull TC positifs chez 7 pts reacuteactifs 23 (304)
bull TC positifs que chez 1pt non reacuteactif 30 (33)
bull Spec 966 Sensibiliteacute304
bull 26 des patients reacuteactifs avec IgE -gt tous avec tests cutaneacutes
positifs (1 seul patient reacuteactif avec TC+ sans IgE)
bull 10 de patients non reacuteactifs avec IgE -gt tests cutaneacutes
bull TC + associeacutes agrave des reacuteaction seacutevegravere et dans les 3 premiegraveres
perfusions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Vultaggio A Maggi E Matucci A Allergy 2010
Bilan allergologique
bull Dosage de la tryptase entre 30 minutes et 6 heures apregraves la
reacuteaction
ndash Teacutemoin drsquoune deacutegranulation mastocytaire compatible avec une
reacuteaction IgE meacutedieacutee
ndash Nrsquoexclut pas une deacutegranulation MC via le compleacutement
ndash Deacutegranulation des basophiles via FcEpsilonRI sans eacuteleacutevation de
tryptase
bull Rocircle du Basophil activation test 1 cas reporteacute neacutegatif
bull Test de stimulation lymphocytaire (LTT) serait sujet agrave des faux
positifs (Bircher Kongress data)
Facteurs de risque bull Espacement des perfusions ou reprise drsquoun traitement arrecircteacute
(second cycle) OR 5-8 Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull Perte de toleacuterance
bull Preacutesence drsquoADA
bull HR pour des reacuteactions de perfusion en preacutesence drsquoAc anti
infliximab 77 95 CI 188-313 P=004 Baert F et al Clin
Gastroenterol Hepatol 2014
bull Collectif de patients IBD avec reacuteactions de perfusion sur
Infliximab 711 (64) avec ADA absent preacute traitement
Nrsquoexclut pas une reacuteaction Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull maladie sous-jacente (stimulation B importante et expression de
moleacutecules costimulatrice dans le SLE ou le Sjoumlgren par ex)
Mesures preacuteventives bull Preacutemeacutedication
ndash Peu drsquoeacutevidence solide concernant la preacutemeacutedication notamment pour les traitements non oncologiques
ndash Tregraves utiliseacutee en oncologie Aussi agrave viseacutee anti-eacutemeacutetique
ndash CS pourrait reacuteduire la seacuteveacuteriteacute des reacuteactions de perfusion (de type CRS) Siena S et al J Clin Oncol 200725 (18 suppl)
ndash Pas efficace dans reacuteaction IgE meacutedieacutee (ex CetuximabThe
Oncologist 200813725ndash732 Christine H Chung)
bull Reacuteduire la vitesse de perfusion
ndash Utiliteacute pour les reacuteactions leacutegegraveres
bull Deacutesensibilisation
ndash Option en cas drsquoabsence drsquoalternative en fonction de la reacuteaction essentiellement pour reacuteaction IgE meacutedieacutee ou cliniquement eacutevocatrice drsquoune reacuteaction de type I
Brennan Castells et Al JACI 2009
Exemple drsquoalgorithme drsquoeacutevaluation allergologique (Brennan Castells et Al)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu de
la reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
bull Monsieur J A 44 ans
bull 01-2012
ndash Diagnostic de polyangeacuteite microscopique avec atteinte reacutenale et pulmonaire
bull 02-2012
ndash Rituximab en traitement drsquoinduction (2x1g)
ndash EF isoleacute lors de la premiegravere perfusion
Cas 1
bull 05-2012
ndash Switch agrave lrsquoEndoxan pour maladie non
controcircleacutee
(heacutemoptysies atteinte reacutenale persistante)
bull Traitement de 12 mois (env 13g) avec
mise en reacutemission partielle
Cas 1
Cas 1
bull 06-2013 ndash Reprise Rituximab (1 gr ou) pour traitement de
maintien (CI agrave lrsquoimurek et au meacutethotrexate (OH))
ndash Apregraves 15 heures de perfusion deacuteveloppe
bull un rash cutaneacute maculaire diffus
bull une tachypneacutee avec gecircne pharyngeacutee
bull doute sur leacuteger oedegraveme voile du palais ()
bull dysphonie (facteur confondant œdegraveme de rheinke preacute-existant)
ndash Bonne eacutevolution sous Taveacutegyl Solumedrol et adreacutenaline
ndash Tryptase neacutegative (53 migrogl N lt 135)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu la
reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
bull Mme CI 40 ans
bull Spondylarthrite ankylosante depuis 2003
bull Traitement de Remicade avec bon effet
bull Switch pour raisons pratiques agrave lrsquoEmbrel agrave
lrsquoHumira puis au Simponi tous arrecircteacutes pour
perte drsquoefficaciteacute
Cas 2
bull 8-2012 ndash Reprise de Remicade
bull 1 semaine post injection ndash Urticaire diffuse leacutesions se reacutesolvant en 3 heures
sous anti-H1
ndash Deacuteveloppe le lendemain des douleurs articulaires drsquoallure inflammatoire (poignets coudes hanches genoux cervicales mains)
ndash Reacutesolution en 2 jours sous AINS et corticosteacuteroiumldes systeacutemiques
bull Adresseacute pour avis allergologique
Cas 2
Impression
ndash Reacuteaction retardeacutee probablement en lien avec
le Remicade Maladie seacuterique-like
ndash A noter Test cutaneacute Remicade + agrave la
concentration maximale (test neacutegatif chez 2
sujets controcircles sains)
Cas 2
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
Meacutecanismes physiopathologiques
bull Plusieurs meacutecanismes impliqueacutes parfois
intriqueacutes
ndash IgE meacutedieacutee
ndash Non IgE meacutedieacutee (IgG IgM compleacutement )
ndash Cytokines Release Syndrome
Immunogeacuteniciteacute des agents biologiques
bull Les anticorps monoclonaux peuvent induire des anticorps
dirigeacutes comme eux (ADA)
bull Plusieurs isotypes (IgE IgG IgM )
bull Preacutevalence variable (6 agrave 61) selon les eacutetudes les agents
biologique et les pathologies traiteacutee et la voie drsquoadministration
(ivltim ref 25)
bull Par exemple ADA plus freacutequents pour le SLESjoumlgren que
RA
bull Lrsquoimmunogeacuteniciteacute peut ecirctre diminueacutee par une humanisation
maximale des anticorps monoclonaux mais ne la supprime
pas pour autant
Reacuteactions IgE meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- ADA essentiellement de type IgG mais eacutegalement isotypes IgE
- Identification drsquoIgE anti infliximab chez patient avec reacuteactions immediates dans 27 des cas confirmeacute par tests cutaneacutes
- Data existe aussi pour le rituximab
-Reacuteactions neacutecessitant une sensibilisation donc en geacuteneacuteral pas agrave la 1egravere dose - Exceptions sensibilisation preacutealable (Tiquesviandes pour le cetuximab additifs)
Reacuteactions non IgE-meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
-Model murin Anaphylaxie IgE indeacutependant par interaction IgG-FcGammaRIII sur les macrophages ou basophiles - Mecircme meacutecanisme chez lrsquohomme
- Isotypes drsquoADA plus ou moins actifs (IGG4 IgM etchellip)
- Possible implication du compleacutement
- Activation du compleacutement - Libeacuteration drsquoanaphylatoxines - Deacutegranulation mastocytaire
Cytokine release syndrome
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- Libeacuteration massive de cytokines par lrsquoagent biologique (TNF-a IFN-g IL-8 IL-6)
-Peut mimer une anaphylaxie mais classiquement sur la premiegravere dose puis moindre
-Principalement meacutedieacute par une activation via le FcGammaR -Activation peut aussi se faire par un reacuteceacutepteur speacutecifique (Cytokine storm par OKT3 via CD3 activation LyB via CD20) -Possiblement rocircle du compleacutement - Lyse tumorale deacutepends de la charge tumorale
Manifestations cliniques
bull Large spectre de preacutesentation clinique de la preacutesence drsquoADA sans
traduction clinique agrave des reacuteactions anaphylactiques seacutevegravere
bull Reacuteactions immeacutediates
Reacuteactions anaphylactiques ou anaphylactoiumldes Cytokines Release
Syndrome reacuteactions locales
bull Reacuteactions retardeacutees
Exanthegraveme maladie seacuterique (notamment Xolair env 7 jours post
injection) TENSJS (cas avec rituximab rapporteacutes) reacuteactions locales
bull Autres Maladie auto-immune induite (LES vasculite sarcoiumldose hellip)
bull Perte drsquoefficaciteacute
Exemples de reacuteactions aux biologiques (selon Bircher et Al)
Infliximab
Omalizumab
rituximab
Bilan allergologique
bull Inteacuterecircts des ADA Limitations
ndash Traduction clinique encore floue Donneacutees contradictoires
ndash Difficile de diffeacuterencier en pratique courante entre isotype
IgG et IgE
bull Deacutetection des IgE limiteacutee par la faible quantiteacute de ces Ac
(risque de faux neacutegatifs) et croisement possible avec IgG
de mecircme speacutecificiteacute (risque de faux positif)
ndash Facteur pouvant interagir avec le test de deacutetection ie FR
ndash Seuil
ndash Apparition drsquoanticorps limiteacutes agrave la peacuteriode de reacuteactions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Bilan allergologique Places des tests cutaneacutes
ndash non standardiseacutes
ndash Possible faux positifs selon Bircher et Al du agrave lrsquoeffet
immunostimulateurs des ces biologiques
ndash Matucci et Al Clin exp allergy 2013
bull TC positifs chez 7 pts reacuteactifs 23 (304)
bull TC positifs que chez 1pt non reacuteactif 30 (33)
bull Spec 966 Sensibiliteacute304
bull 26 des patients reacuteactifs avec IgE -gt tous avec tests cutaneacutes
positifs (1 seul patient reacuteactif avec TC+ sans IgE)
bull 10 de patients non reacuteactifs avec IgE -gt tests cutaneacutes
bull TC + associeacutes agrave des reacuteaction seacutevegravere et dans les 3 premiegraveres
perfusions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Vultaggio A Maggi E Matucci A Allergy 2010
Bilan allergologique
bull Dosage de la tryptase entre 30 minutes et 6 heures apregraves la
reacuteaction
ndash Teacutemoin drsquoune deacutegranulation mastocytaire compatible avec une
reacuteaction IgE meacutedieacutee
ndash Nrsquoexclut pas une deacutegranulation MC via le compleacutement
ndash Deacutegranulation des basophiles via FcEpsilonRI sans eacuteleacutevation de
tryptase
bull Rocircle du Basophil activation test 1 cas reporteacute neacutegatif
bull Test de stimulation lymphocytaire (LTT) serait sujet agrave des faux
positifs (Bircher Kongress data)
Facteurs de risque bull Espacement des perfusions ou reprise drsquoun traitement arrecircteacute
(second cycle) OR 5-8 Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull Perte de toleacuterance
bull Preacutesence drsquoADA
bull HR pour des reacuteactions de perfusion en preacutesence drsquoAc anti
infliximab 77 95 CI 188-313 P=004 Baert F et al Clin
Gastroenterol Hepatol 2014
bull Collectif de patients IBD avec reacuteactions de perfusion sur
Infliximab 711 (64) avec ADA absent preacute traitement
Nrsquoexclut pas une reacuteaction Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull maladie sous-jacente (stimulation B importante et expression de
moleacutecules costimulatrice dans le SLE ou le Sjoumlgren par ex)
Mesures preacuteventives bull Preacutemeacutedication
ndash Peu drsquoeacutevidence solide concernant la preacutemeacutedication notamment pour les traitements non oncologiques
ndash Tregraves utiliseacutee en oncologie Aussi agrave viseacutee anti-eacutemeacutetique
ndash CS pourrait reacuteduire la seacuteveacuteriteacute des reacuteactions de perfusion (de type CRS) Siena S et al J Clin Oncol 200725 (18 suppl)
ndash Pas efficace dans reacuteaction IgE meacutedieacutee (ex CetuximabThe
Oncologist 200813725ndash732 Christine H Chung)
bull Reacuteduire la vitesse de perfusion
ndash Utiliteacute pour les reacuteactions leacutegegraveres
bull Deacutesensibilisation
ndash Option en cas drsquoabsence drsquoalternative en fonction de la reacuteaction essentiellement pour reacuteaction IgE meacutedieacutee ou cliniquement eacutevocatrice drsquoune reacuteaction de type I
Brennan Castells et Al JACI 2009
Exemple drsquoalgorithme drsquoeacutevaluation allergologique (Brennan Castells et Al)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu de
la reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
bull 05-2012
ndash Switch agrave lrsquoEndoxan pour maladie non
controcircleacutee
(heacutemoptysies atteinte reacutenale persistante)
bull Traitement de 12 mois (env 13g) avec
mise en reacutemission partielle
Cas 1
Cas 1
bull 06-2013 ndash Reprise Rituximab (1 gr ou) pour traitement de
maintien (CI agrave lrsquoimurek et au meacutethotrexate (OH))
ndash Apregraves 15 heures de perfusion deacuteveloppe
bull un rash cutaneacute maculaire diffus
bull une tachypneacutee avec gecircne pharyngeacutee
bull doute sur leacuteger oedegraveme voile du palais ()
bull dysphonie (facteur confondant œdegraveme de rheinke preacute-existant)
ndash Bonne eacutevolution sous Taveacutegyl Solumedrol et adreacutenaline
ndash Tryptase neacutegative (53 migrogl N lt 135)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu la
reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
bull Mme CI 40 ans
bull Spondylarthrite ankylosante depuis 2003
bull Traitement de Remicade avec bon effet
bull Switch pour raisons pratiques agrave lrsquoEmbrel agrave
lrsquoHumira puis au Simponi tous arrecircteacutes pour
perte drsquoefficaciteacute
Cas 2
bull 8-2012 ndash Reprise de Remicade
bull 1 semaine post injection ndash Urticaire diffuse leacutesions se reacutesolvant en 3 heures
sous anti-H1
ndash Deacuteveloppe le lendemain des douleurs articulaires drsquoallure inflammatoire (poignets coudes hanches genoux cervicales mains)
ndash Reacutesolution en 2 jours sous AINS et corticosteacuteroiumldes systeacutemiques
bull Adresseacute pour avis allergologique
Cas 2
Impression
ndash Reacuteaction retardeacutee probablement en lien avec
le Remicade Maladie seacuterique-like
ndash A noter Test cutaneacute Remicade + agrave la
concentration maximale (test neacutegatif chez 2
sujets controcircles sains)
Cas 2
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
Meacutecanismes physiopathologiques
bull Plusieurs meacutecanismes impliqueacutes parfois
intriqueacutes
ndash IgE meacutedieacutee
ndash Non IgE meacutedieacutee (IgG IgM compleacutement )
ndash Cytokines Release Syndrome
Immunogeacuteniciteacute des agents biologiques
bull Les anticorps monoclonaux peuvent induire des anticorps
dirigeacutes comme eux (ADA)
bull Plusieurs isotypes (IgE IgG IgM )
bull Preacutevalence variable (6 agrave 61) selon les eacutetudes les agents
biologique et les pathologies traiteacutee et la voie drsquoadministration
(ivltim ref 25)
bull Par exemple ADA plus freacutequents pour le SLESjoumlgren que
RA
bull Lrsquoimmunogeacuteniciteacute peut ecirctre diminueacutee par une humanisation
maximale des anticorps monoclonaux mais ne la supprime
pas pour autant
Reacuteactions IgE meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- ADA essentiellement de type IgG mais eacutegalement isotypes IgE
- Identification drsquoIgE anti infliximab chez patient avec reacuteactions immediates dans 27 des cas confirmeacute par tests cutaneacutes
- Data existe aussi pour le rituximab
-Reacuteactions neacutecessitant une sensibilisation donc en geacuteneacuteral pas agrave la 1egravere dose - Exceptions sensibilisation preacutealable (Tiquesviandes pour le cetuximab additifs)
Reacuteactions non IgE-meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
-Model murin Anaphylaxie IgE indeacutependant par interaction IgG-FcGammaRIII sur les macrophages ou basophiles - Mecircme meacutecanisme chez lrsquohomme
- Isotypes drsquoADA plus ou moins actifs (IGG4 IgM etchellip)
- Possible implication du compleacutement
- Activation du compleacutement - Libeacuteration drsquoanaphylatoxines - Deacutegranulation mastocytaire
Cytokine release syndrome
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- Libeacuteration massive de cytokines par lrsquoagent biologique (TNF-a IFN-g IL-8 IL-6)
-Peut mimer une anaphylaxie mais classiquement sur la premiegravere dose puis moindre
-Principalement meacutedieacute par une activation via le FcGammaR -Activation peut aussi se faire par un reacuteceacutepteur speacutecifique (Cytokine storm par OKT3 via CD3 activation LyB via CD20) -Possiblement rocircle du compleacutement - Lyse tumorale deacutepends de la charge tumorale
Manifestations cliniques
bull Large spectre de preacutesentation clinique de la preacutesence drsquoADA sans
traduction clinique agrave des reacuteactions anaphylactiques seacutevegravere
bull Reacuteactions immeacutediates
Reacuteactions anaphylactiques ou anaphylactoiumldes Cytokines Release
Syndrome reacuteactions locales
bull Reacuteactions retardeacutees
Exanthegraveme maladie seacuterique (notamment Xolair env 7 jours post
injection) TENSJS (cas avec rituximab rapporteacutes) reacuteactions locales
bull Autres Maladie auto-immune induite (LES vasculite sarcoiumldose hellip)
bull Perte drsquoefficaciteacute
Exemples de reacuteactions aux biologiques (selon Bircher et Al)
Infliximab
Omalizumab
rituximab
Bilan allergologique
bull Inteacuterecircts des ADA Limitations
ndash Traduction clinique encore floue Donneacutees contradictoires
ndash Difficile de diffeacuterencier en pratique courante entre isotype
IgG et IgE
bull Deacutetection des IgE limiteacutee par la faible quantiteacute de ces Ac
(risque de faux neacutegatifs) et croisement possible avec IgG
de mecircme speacutecificiteacute (risque de faux positif)
ndash Facteur pouvant interagir avec le test de deacutetection ie FR
ndash Seuil
ndash Apparition drsquoanticorps limiteacutes agrave la peacuteriode de reacuteactions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Bilan allergologique Places des tests cutaneacutes
ndash non standardiseacutes
ndash Possible faux positifs selon Bircher et Al du agrave lrsquoeffet
immunostimulateurs des ces biologiques
ndash Matucci et Al Clin exp allergy 2013
bull TC positifs chez 7 pts reacuteactifs 23 (304)
bull TC positifs que chez 1pt non reacuteactif 30 (33)
bull Spec 966 Sensibiliteacute304
bull 26 des patients reacuteactifs avec IgE -gt tous avec tests cutaneacutes
positifs (1 seul patient reacuteactif avec TC+ sans IgE)
bull 10 de patients non reacuteactifs avec IgE -gt tests cutaneacutes
bull TC + associeacutes agrave des reacuteaction seacutevegravere et dans les 3 premiegraveres
perfusions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Vultaggio A Maggi E Matucci A Allergy 2010
Bilan allergologique
bull Dosage de la tryptase entre 30 minutes et 6 heures apregraves la
reacuteaction
ndash Teacutemoin drsquoune deacutegranulation mastocytaire compatible avec une
reacuteaction IgE meacutedieacutee
ndash Nrsquoexclut pas une deacutegranulation MC via le compleacutement
ndash Deacutegranulation des basophiles via FcEpsilonRI sans eacuteleacutevation de
tryptase
bull Rocircle du Basophil activation test 1 cas reporteacute neacutegatif
bull Test de stimulation lymphocytaire (LTT) serait sujet agrave des faux
positifs (Bircher Kongress data)
Facteurs de risque bull Espacement des perfusions ou reprise drsquoun traitement arrecircteacute
(second cycle) OR 5-8 Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull Perte de toleacuterance
bull Preacutesence drsquoADA
bull HR pour des reacuteactions de perfusion en preacutesence drsquoAc anti
infliximab 77 95 CI 188-313 P=004 Baert F et al Clin
Gastroenterol Hepatol 2014
bull Collectif de patients IBD avec reacuteactions de perfusion sur
Infliximab 711 (64) avec ADA absent preacute traitement
Nrsquoexclut pas une reacuteaction Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull maladie sous-jacente (stimulation B importante et expression de
moleacutecules costimulatrice dans le SLE ou le Sjoumlgren par ex)
Mesures preacuteventives bull Preacutemeacutedication
ndash Peu drsquoeacutevidence solide concernant la preacutemeacutedication notamment pour les traitements non oncologiques
ndash Tregraves utiliseacutee en oncologie Aussi agrave viseacutee anti-eacutemeacutetique
ndash CS pourrait reacuteduire la seacuteveacuteriteacute des reacuteactions de perfusion (de type CRS) Siena S et al J Clin Oncol 200725 (18 suppl)
ndash Pas efficace dans reacuteaction IgE meacutedieacutee (ex CetuximabThe
Oncologist 200813725ndash732 Christine H Chung)
bull Reacuteduire la vitesse de perfusion
ndash Utiliteacute pour les reacuteactions leacutegegraveres
bull Deacutesensibilisation
ndash Option en cas drsquoabsence drsquoalternative en fonction de la reacuteaction essentiellement pour reacuteaction IgE meacutedieacutee ou cliniquement eacutevocatrice drsquoune reacuteaction de type I
Brennan Castells et Al JACI 2009
Exemple drsquoalgorithme drsquoeacutevaluation allergologique (Brennan Castells et Al)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu de
la reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
Cas 1
bull 06-2013 ndash Reprise Rituximab (1 gr ou) pour traitement de
maintien (CI agrave lrsquoimurek et au meacutethotrexate (OH))
ndash Apregraves 15 heures de perfusion deacuteveloppe
bull un rash cutaneacute maculaire diffus
bull une tachypneacutee avec gecircne pharyngeacutee
bull doute sur leacuteger oedegraveme voile du palais ()
bull dysphonie (facteur confondant œdegraveme de rheinke preacute-existant)
ndash Bonne eacutevolution sous Taveacutegyl Solumedrol et adreacutenaline
ndash Tryptase neacutegative (53 migrogl N lt 135)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu la
reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
bull Mme CI 40 ans
bull Spondylarthrite ankylosante depuis 2003
bull Traitement de Remicade avec bon effet
bull Switch pour raisons pratiques agrave lrsquoEmbrel agrave
lrsquoHumira puis au Simponi tous arrecircteacutes pour
perte drsquoefficaciteacute
Cas 2
bull 8-2012 ndash Reprise de Remicade
bull 1 semaine post injection ndash Urticaire diffuse leacutesions se reacutesolvant en 3 heures
sous anti-H1
ndash Deacuteveloppe le lendemain des douleurs articulaires drsquoallure inflammatoire (poignets coudes hanches genoux cervicales mains)
ndash Reacutesolution en 2 jours sous AINS et corticosteacuteroiumldes systeacutemiques
bull Adresseacute pour avis allergologique
Cas 2
Impression
ndash Reacuteaction retardeacutee probablement en lien avec
le Remicade Maladie seacuterique-like
ndash A noter Test cutaneacute Remicade + agrave la
concentration maximale (test neacutegatif chez 2
sujets controcircles sains)
Cas 2
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
Meacutecanismes physiopathologiques
bull Plusieurs meacutecanismes impliqueacutes parfois
intriqueacutes
ndash IgE meacutedieacutee
ndash Non IgE meacutedieacutee (IgG IgM compleacutement )
ndash Cytokines Release Syndrome
Immunogeacuteniciteacute des agents biologiques
bull Les anticorps monoclonaux peuvent induire des anticorps
dirigeacutes comme eux (ADA)
bull Plusieurs isotypes (IgE IgG IgM )
bull Preacutevalence variable (6 agrave 61) selon les eacutetudes les agents
biologique et les pathologies traiteacutee et la voie drsquoadministration
(ivltim ref 25)
bull Par exemple ADA plus freacutequents pour le SLESjoumlgren que
RA
bull Lrsquoimmunogeacuteniciteacute peut ecirctre diminueacutee par une humanisation
maximale des anticorps monoclonaux mais ne la supprime
pas pour autant
Reacuteactions IgE meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- ADA essentiellement de type IgG mais eacutegalement isotypes IgE
- Identification drsquoIgE anti infliximab chez patient avec reacuteactions immediates dans 27 des cas confirmeacute par tests cutaneacutes
- Data existe aussi pour le rituximab
-Reacuteactions neacutecessitant une sensibilisation donc en geacuteneacuteral pas agrave la 1egravere dose - Exceptions sensibilisation preacutealable (Tiquesviandes pour le cetuximab additifs)
Reacuteactions non IgE-meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
-Model murin Anaphylaxie IgE indeacutependant par interaction IgG-FcGammaRIII sur les macrophages ou basophiles - Mecircme meacutecanisme chez lrsquohomme
- Isotypes drsquoADA plus ou moins actifs (IGG4 IgM etchellip)
- Possible implication du compleacutement
- Activation du compleacutement - Libeacuteration drsquoanaphylatoxines - Deacutegranulation mastocytaire
Cytokine release syndrome
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- Libeacuteration massive de cytokines par lrsquoagent biologique (TNF-a IFN-g IL-8 IL-6)
-Peut mimer une anaphylaxie mais classiquement sur la premiegravere dose puis moindre
-Principalement meacutedieacute par une activation via le FcGammaR -Activation peut aussi se faire par un reacuteceacutepteur speacutecifique (Cytokine storm par OKT3 via CD3 activation LyB via CD20) -Possiblement rocircle du compleacutement - Lyse tumorale deacutepends de la charge tumorale
Manifestations cliniques
bull Large spectre de preacutesentation clinique de la preacutesence drsquoADA sans
traduction clinique agrave des reacuteactions anaphylactiques seacutevegravere
bull Reacuteactions immeacutediates
Reacuteactions anaphylactiques ou anaphylactoiumldes Cytokines Release
Syndrome reacuteactions locales
bull Reacuteactions retardeacutees
Exanthegraveme maladie seacuterique (notamment Xolair env 7 jours post
injection) TENSJS (cas avec rituximab rapporteacutes) reacuteactions locales
bull Autres Maladie auto-immune induite (LES vasculite sarcoiumldose hellip)
bull Perte drsquoefficaciteacute
Exemples de reacuteactions aux biologiques (selon Bircher et Al)
Infliximab
Omalizumab
rituximab
Bilan allergologique
bull Inteacuterecircts des ADA Limitations
ndash Traduction clinique encore floue Donneacutees contradictoires
ndash Difficile de diffeacuterencier en pratique courante entre isotype
IgG et IgE
bull Deacutetection des IgE limiteacutee par la faible quantiteacute de ces Ac
(risque de faux neacutegatifs) et croisement possible avec IgG
de mecircme speacutecificiteacute (risque de faux positif)
ndash Facteur pouvant interagir avec le test de deacutetection ie FR
ndash Seuil
ndash Apparition drsquoanticorps limiteacutes agrave la peacuteriode de reacuteactions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Bilan allergologique Places des tests cutaneacutes
ndash non standardiseacutes
ndash Possible faux positifs selon Bircher et Al du agrave lrsquoeffet
immunostimulateurs des ces biologiques
ndash Matucci et Al Clin exp allergy 2013
bull TC positifs chez 7 pts reacuteactifs 23 (304)
bull TC positifs que chez 1pt non reacuteactif 30 (33)
bull Spec 966 Sensibiliteacute304
bull 26 des patients reacuteactifs avec IgE -gt tous avec tests cutaneacutes
positifs (1 seul patient reacuteactif avec TC+ sans IgE)
bull 10 de patients non reacuteactifs avec IgE -gt tests cutaneacutes
bull TC + associeacutes agrave des reacuteaction seacutevegravere et dans les 3 premiegraveres
perfusions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Vultaggio A Maggi E Matucci A Allergy 2010
Bilan allergologique
bull Dosage de la tryptase entre 30 minutes et 6 heures apregraves la
reacuteaction
ndash Teacutemoin drsquoune deacutegranulation mastocytaire compatible avec une
reacuteaction IgE meacutedieacutee
ndash Nrsquoexclut pas une deacutegranulation MC via le compleacutement
ndash Deacutegranulation des basophiles via FcEpsilonRI sans eacuteleacutevation de
tryptase
bull Rocircle du Basophil activation test 1 cas reporteacute neacutegatif
bull Test de stimulation lymphocytaire (LTT) serait sujet agrave des faux
positifs (Bircher Kongress data)
Facteurs de risque bull Espacement des perfusions ou reprise drsquoun traitement arrecircteacute
(second cycle) OR 5-8 Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull Perte de toleacuterance
bull Preacutesence drsquoADA
bull HR pour des reacuteactions de perfusion en preacutesence drsquoAc anti
infliximab 77 95 CI 188-313 P=004 Baert F et al Clin
Gastroenterol Hepatol 2014
bull Collectif de patients IBD avec reacuteactions de perfusion sur
Infliximab 711 (64) avec ADA absent preacute traitement
Nrsquoexclut pas une reacuteaction Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull maladie sous-jacente (stimulation B importante et expression de
moleacutecules costimulatrice dans le SLE ou le Sjoumlgren par ex)
Mesures preacuteventives bull Preacutemeacutedication
ndash Peu drsquoeacutevidence solide concernant la preacutemeacutedication notamment pour les traitements non oncologiques
ndash Tregraves utiliseacutee en oncologie Aussi agrave viseacutee anti-eacutemeacutetique
ndash CS pourrait reacuteduire la seacuteveacuteriteacute des reacuteactions de perfusion (de type CRS) Siena S et al J Clin Oncol 200725 (18 suppl)
ndash Pas efficace dans reacuteaction IgE meacutedieacutee (ex CetuximabThe
Oncologist 200813725ndash732 Christine H Chung)
bull Reacuteduire la vitesse de perfusion
ndash Utiliteacute pour les reacuteactions leacutegegraveres
bull Deacutesensibilisation
ndash Option en cas drsquoabsence drsquoalternative en fonction de la reacuteaction essentiellement pour reacuteaction IgE meacutedieacutee ou cliniquement eacutevocatrice drsquoune reacuteaction de type I
Brennan Castells et Al JACI 2009
Exemple drsquoalgorithme drsquoeacutevaluation allergologique (Brennan Castells et Al)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu de
la reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu la
reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
bull Mme CI 40 ans
bull Spondylarthrite ankylosante depuis 2003
bull Traitement de Remicade avec bon effet
bull Switch pour raisons pratiques agrave lrsquoEmbrel agrave
lrsquoHumira puis au Simponi tous arrecircteacutes pour
perte drsquoefficaciteacute
Cas 2
bull 8-2012 ndash Reprise de Remicade
bull 1 semaine post injection ndash Urticaire diffuse leacutesions se reacutesolvant en 3 heures
sous anti-H1
ndash Deacuteveloppe le lendemain des douleurs articulaires drsquoallure inflammatoire (poignets coudes hanches genoux cervicales mains)
ndash Reacutesolution en 2 jours sous AINS et corticosteacuteroiumldes systeacutemiques
bull Adresseacute pour avis allergologique
Cas 2
Impression
ndash Reacuteaction retardeacutee probablement en lien avec
le Remicade Maladie seacuterique-like
ndash A noter Test cutaneacute Remicade + agrave la
concentration maximale (test neacutegatif chez 2
sujets controcircles sains)
Cas 2
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
Meacutecanismes physiopathologiques
bull Plusieurs meacutecanismes impliqueacutes parfois
intriqueacutes
ndash IgE meacutedieacutee
ndash Non IgE meacutedieacutee (IgG IgM compleacutement )
ndash Cytokines Release Syndrome
Immunogeacuteniciteacute des agents biologiques
bull Les anticorps monoclonaux peuvent induire des anticorps
dirigeacutes comme eux (ADA)
bull Plusieurs isotypes (IgE IgG IgM )
bull Preacutevalence variable (6 agrave 61) selon les eacutetudes les agents
biologique et les pathologies traiteacutee et la voie drsquoadministration
(ivltim ref 25)
bull Par exemple ADA plus freacutequents pour le SLESjoumlgren que
RA
bull Lrsquoimmunogeacuteniciteacute peut ecirctre diminueacutee par une humanisation
maximale des anticorps monoclonaux mais ne la supprime
pas pour autant
Reacuteactions IgE meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- ADA essentiellement de type IgG mais eacutegalement isotypes IgE
- Identification drsquoIgE anti infliximab chez patient avec reacuteactions immediates dans 27 des cas confirmeacute par tests cutaneacutes
- Data existe aussi pour le rituximab
-Reacuteactions neacutecessitant une sensibilisation donc en geacuteneacuteral pas agrave la 1egravere dose - Exceptions sensibilisation preacutealable (Tiquesviandes pour le cetuximab additifs)
Reacuteactions non IgE-meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
-Model murin Anaphylaxie IgE indeacutependant par interaction IgG-FcGammaRIII sur les macrophages ou basophiles - Mecircme meacutecanisme chez lrsquohomme
- Isotypes drsquoADA plus ou moins actifs (IGG4 IgM etchellip)
- Possible implication du compleacutement
- Activation du compleacutement - Libeacuteration drsquoanaphylatoxines - Deacutegranulation mastocytaire
Cytokine release syndrome
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- Libeacuteration massive de cytokines par lrsquoagent biologique (TNF-a IFN-g IL-8 IL-6)
-Peut mimer une anaphylaxie mais classiquement sur la premiegravere dose puis moindre
-Principalement meacutedieacute par une activation via le FcGammaR -Activation peut aussi se faire par un reacuteceacutepteur speacutecifique (Cytokine storm par OKT3 via CD3 activation LyB via CD20) -Possiblement rocircle du compleacutement - Lyse tumorale deacutepends de la charge tumorale
Manifestations cliniques
bull Large spectre de preacutesentation clinique de la preacutesence drsquoADA sans
traduction clinique agrave des reacuteactions anaphylactiques seacutevegravere
bull Reacuteactions immeacutediates
Reacuteactions anaphylactiques ou anaphylactoiumldes Cytokines Release
Syndrome reacuteactions locales
bull Reacuteactions retardeacutees
Exanthegraveme maladie seacuterique (notamment Xolair env 7 jours post
injection) TENSJS (cas avec rituximab rapporteacutes) reacuteactions locales
bull Autres Maladie auto-immune induite (LES vasculite sarcoiumldose hellip)
bull Perte drsquoefficaciteacute
Exemples de reacuteactions aux biologiques (selon Bircher et Al)
Infliximab
Omalizumab
rituximab
Bilan allergologique
bull Inteacuterecircts des ADA Limitations
ndash Traduction clinique encore floue Donneacutees contradictoires
ndash Difficile de diffeacuterencier en pratique courante entre isotype
IgG et IgE
bull Deacutetection des IgE limiteacutee par la faible quantiteacute de ces Ac
(risque de faux neacutegatifs) et croisement possible avec IgG
de mecircme speacutecificiteacute (risque de faux positif)
ndash Facteur pouvant interagir avec le test de deacutetection ie FR
ndash Seuil
ndash Apparition drsquoanticorps limiteacutes agrave la peacuteriode de reacuteactions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Bilan allergologique Places des tests cutaneacutes
ndash non standardiseacutes
ndash Possible faux positifs selon Bircher et Al du agrave lrsquoeffet
immunostimulateurs des ces biologiques
ndash Matucci et Al Clin exp allergy 2013
bull TC positifs chez 7 pts reacuteactifs 23 (304)
bull TC positifs que chez 1pt non reacuteactif 30 (33)
bull Spec 966 Sensibiliteacute304
bull 26 des patients reacuteactifs avec IgE -gt tous avec tests cutaneacutes
positifs (1 seul patient reacuteactif avec TC+ sans IgE)
bull 10 de patients non reacuteactifs avec IgE -gt tests cutaneacutes
bull TC + associeacutes agrave des reacuteaction seacutevegravere et dans les 3 premiegraveres
perfusions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Vultaggio A Maggi E Matucci A Allergy 2010
Bilan allergologique
bull Dosage de la tryptase entre 30 minutes et 6 heures apregraves la
reacuteaction
ndash Teacutemoin drsquoune deacutegranulation mastocytaire compatible avec une
reacuteaction IgE meacutedieacutee
ndash Nrsquoexclut pas une deacutegranulation MC via le compleacutement
ndash Deacutegranulation des basophiles via FcEpsilonRI sans eacuteleacutevation de
tryptase
bull Rocircle du Basophil activation test 1 cas reporteacute neacutegatif
bull Test de stimulation lymphocytaire (LTT) serait sujet agrave des faux
positifs (Bircher Kongress data)
Facteurs de risque bull Espacement des perfusions ou reprise drsquoun traitement arrecircteacute
(second cycle) OR 5-8 Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull Perte de toleacuterance
bull Preacutesence drsquoADA
bull HR pour des reacuteactions de perfusion en preacutesence drsquoAc anti
infliximab 77 95 CI 188-313 P=004 Baert F et al Clin
Gastroenterol Hepatol 2014
bull Collectif de patients IBD avec reacuteactions de perfusion sur
Infliximab 711 (64) avec ADA absent preacute traitement
Nrsquoexclut pas une reacuteaction Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull maladie sous-jacente (stimulation B importante et expression de
moleacutecules costimulatrice dans le SLE ou le Sjoumlgren par ex)
Mesures preacuteventives bull Preacutemeacutedication
ndash Peu drsquoeacutevidence solide concernant la preacutemeacutedication notamment pour les traitements non oncologiques
ndash Tregraves utiliseacutee en oncologie Aussi agrave viseacutee anti-eacutemeacutetique
ndash CS pourrait reacuteduire la seacuteveacuteriteacute des reacuteactions de perfusion (de type CRS) Siena S et al J Clin Oncol 200725 (18 suppl)
ndash Pas efficace dans reacuteaction IgE meacutedieacutee (ex CetuximabThe
Oncologist 200813725ndash732 Christine H Chung)
bull Reacuteduire la vitesse de perfusion
ndash Utiliteacute pour les reacuteactions leacutegegraveres
bull Deacutesensibilisation
ndash Option en cas drsquoabsence drsquoalternative en fonction de la reacuteaction essentiellement pour reacuteaction IgE meacutedieacutee ou cliniquement eacutevocatrice drsquoune reacuteaction de type I
Brennan Castells et Al JACI 2009
Exemple drsquoalgorithme drsquoeacutevaluation allergologique (Brennan Castells et Al)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu de
la reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
bull Mme CI 40 ans
bull Spondylarthrite ankylosante depuis 2003
bull Traitement de Remicade avec bon effet
bull Switch pour raisons pratiques agrave lrsquoEmbrel agrave
lrsquoHumira puis au Simponi tous arrecircteacutes pour
perte drsquoefficaciteacute
Cas 2
bull 8-2012 ndash Reprise de Remicade
bull 1 semaine post injection ndash Urticaire diffuse leacutesions se reacutesolvant en 3 heures
sous anti-H1
ndash Deacuteveloppe le lendemain des douleurs articulaires drsquoallure inflammatoire (poignets coudes hanches genoux cervicales mains)
ndash Reacutesolution en 2 jours sous AINS et corticosteacuteroiumldes systeacutemiques
bull Adresseacute pour avis allergologique
Cas 2
Impression
ndash Reacuteaction retardeacutee probablement en lien avec
le Remicade Maladie seacuterique-like
ndash A noter Test cutaneacute Remicade + agrave la
concentration maximale (test neacutegatif chez 2
sujets controcircles sains)
Cas 2
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
Meacutecanismes physiopathologiques
bull Plusieurs meacutecanismes impliqueacutes parfois
intriqueacutes
ndash IgE meacutedieacutee
ndash Non IgE meacutedieacutee (IgG IgM compleacutement )
ndash Cytokines Release Syndrome
Immunogeacuteniciteacute des agents biologiques
bull Les anticorps monoclonaux peuvent induire des anticorps
dirigeacutes comme eux (ADA)
bull Plusieurs isotypes (IgE IgG IgM )
bull Preacutevalence variable (6 agrave 61) selon les eacutetudes les agents
biologique et les pathologies traiteacutee et la voie drsquoadministration
(ivltim ref 25)
bull Par exemple ADA plus freacutequents pour le SLESjoumlgren que
RA
bull Lrsquoimmunogeacuteniciteacute peut ecirctre diminueacutee par une humanisation
maximale des anticorps monoclonaux mais ne la supprime
pas pour autant
Reacuteactions IgE meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- ADA essentiellement de type IgG mais eacutegalement isotypes IgE
- Identification drsquoIgE anti infliximab chez patient avec reacuteactions immediates dans 27 des cas confirmeacute par tests cutaneacutes
- Data existe aussi pour le rituximab
-Reacuteactions neacutecessitant une sensibilisation donc en geacuteneacuteral pas agrave la 1egravere dose - Exceptions sensibilisation preacutealable (Tiquesviandes pour le cetuximab additifs)
Reacuteactions non IgE-meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
-Model murin Anaphylaxie IgE indeacutependant par interaction IgG-FcGammaRIII sur les macrophages ou basophiles - Mecircme meacutecanisme chez lrsquohomme
- Isotypes drsquoADA plus ou moins actifs (IGG4 IgM etchellip)
- Possible implication du compleacutement
- Activation du compleacutement - Libeacuteration drsquoanaphylatoxines - Deacutegranulation mastocytaire
Cytokine release syndrome
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- Libeacuteration massive de cytokines par lrsquoagent biologique (TNF-a IFN-g IL-8 IL-6)
-Peut mimer une anaphylaxie mais classiquement sur la premiegravere dose puis moindre
-Principalement meacutedieacute par une activation via le FcGammaR -Activation peut aussi se faire par un reacuteceacutepteur speacutecifique (Cytokine storm par OKT3 via CD3 activation LyB via CD20) -Possiblement rocircle du compleacutement - Lyse tumorale deacutepends de la charge tumorale
Manifestations cliniques
bull Large spectre de preacutesentation clinique de la preacutesence drsquoADA sans
traduction clinique agrave des reacuteactions anaphylactiques seacutevegravere
bull Reacuteactions immeacutediates
Reacuteactions anaphylactiques ou anaphylactoiumldes Cytokines Release
Syndrome reacuteactions locales
bull Reacuteactions retardeacutees
Exanthegraveme maladie seacuterique (notamment Xolair env 7 jours post
injection) TENSJS (cas avec rituximab rapporteacutes) reacuteactions locales
bull Autres Maladie auto-immune induite (LES vasculite sarcoiumldose hellip)
bull Perte drsquoefficaciteacute
Exemples de reacuteactions aux biologiques (selon Bircher et Al)
Infliximab
Omalizumab
rituximab
Bilan allergologique
bull Inteacuterecircts des ADA Limitations
ndash Traduction clinique encore floue Donneacutees contradictoires
ndash Difficile de diffeacuterencier en pratique courante entre isotype
IgG et IgE
bull Deacutetection des IgE limiteacutee par la faible quantiteacute de ces Ac
(risque de faux neacutegatifs) et croisement possible avec IgG
de mecircme speacutecificiteacute (risque de faux positif)
ndash Facteur pouvant interagir avec le test de deacutetection ie FR
ndash Seuil
ndash Apparition drsquoanticorps limiteacutes agrave la peacuteriode de reacuteactions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Bilan allergologique Places des tests cutaneacutes
ndash non standardiseacutes
ndash Possible faux positifs selon Bircher et Al du agrave lrsquoeffet
immunostimulateurs des ces biologiques
ndash Matucci et Al Clin exp allergy 2013
bull TC positifs chez 7 pts reacuteactifs 23 (304)
bull TC positifs que chez 1pt non reacuteactif 30 (33)
bull Spec 966 Sensibiliteacute304
bull 26 des patients reacuteactifs avec IgE -gt tous avec tests cutaneacutes
positifs (1 seul patient reacuteactif avec TC+ sans IgE)
bull 10 de patients non reacuteactifs avec IgE -gt tests cutaneacutes
bull TC + associeacutes agrave des reacuteaction seacutevegravere et dans les 3 premiegraveres
perfusions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Vultaggio A Maggi E Matucci A Allergy 2010
Bilan allergologique
bull Dosage de la tryptase entre 30 minutes et 6 heures apregraves la
reacuteaction
ndash Teacutemoin drsquoune deacutegranulation mastocytaire compatible avec une
reacuteaction IgE meacutedieacutee
ndash Nrsquoexclut pas une deacutegranulation MC via le compleacutement
ndash Deacutegranulation des basophiles via FcEpsilonRI sans eacuteleacutevation de
tryptase
bull Rocircle du Basophil activation test 1 cas reporteacute neacutegatif
bull Test de stimulation lymphocytaire (LTT) serait sujet agrave des faux
positifs (Bircher Kongress data)
Facteurs de risque bull Espacement des perfusions ou reprise drsquoun traitement arrecircteacute
(second cycle) OR 5-8 Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull Perte de toleacuterance
bull Preacutesence drsquoADA
bull HR pour des reacuteactions de perfusion en preacutesence drsquoAc anti
infliximab 77 95 CI 188-313 P=004 Baert F et al Clin
Gastroenterol Hepatol 2014
bull Collectif de patients IBD avec reacuteactions de perfusion sur
Infliximab 711 (64) avec ADA absent preacute traitement
Nrsquoexclut pas une reacuteaction Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull maladie sous-jacente (stimulation B importante et expression de
moleacutecules costimulatrice dans le SLE ou le Sjoumlgren par ex)
Mesures preacuteventives bull Preacutemeacutedication
ndash Peu drsquoeacutevidence solide concernant la preacutemeacutedication notamment pour les traitements non oncologiques
ndash Tregraves utiliseacutee en oncologie Aussi agrave viseacutee anti-eacutemeacutetique
ndash CS pourrait reacuteduire la seacuteveacuteriteacute des reacuteactions de perfusion (de type CRS) Siena S et al J Clin Oncol 200725 (18 suppl)
ndash Pas efficace dans reacuteaction IgE meacutedieacutee (ex CetuximabThe
Oncologist 200813725ndash732 Christine H Chung)
bull Reacuteduire la vitesse de perfusion
ndash Utiliteacute pour les reacuteactions leacutegegraveres
bull Deacutesensibilisation
ndash Option en cas drsquoabsence drsquoalternative en fonction de la reacuteaction essentiellement pour reacuteaction IgE meacutedieacutee ou cliniquement eacutevocatrice drsquoune reacuteaction de type I
Brennan Castells et Al JACI 2009
Exemple drsquoalgorithme drsquoeacutevaluation allergologique (Brennan Castells et Al)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu de
la reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
bull 8-2012 ndash Reprise de Remicade
bull 1 semaine post injection ndash Urticaire diffuse leacutesions se reacutesolvant en 3 heures
sous anti-H1
ndash Deacuteveloppe le lendemain des douleurs articulaires drsquoallure inflammatoire (poignets coudes hanches genoux cervicales mains)
ndash Reacutesolution en 2 jours sous AINS et corticosteacuteroiumldes systeacutemiques
bull Adresseacute pour avis allergologique
Cas 2
Impression
ndash Reacuteaction retardeacutee probablement en lien avec
le Remicade Maladie seacuterique-like
ndash A noter Test cutaneacute Remicade + agrave la
concentration maximale (test neacutegatif chez 2
sujets controcircles sains)
Cas 2
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
Meacutecanismes physiopathologiques
bull Plusieurs meacutecanismes impliqueacutes parfois
intriqueacutes
ndash IgE meacutedieacutee
ndash Non IgE meacutedieacutee (IgG IgM compleacutement )
ndash Cytokines Release Syndrome
Immunogeacuteniciteacute des agents biologiques
bull Les anticorps monoclonaux peuvent induire des anticorps
dirigeacutes comme eux (ADA)
bull Plusieurs isotypes (IgE IgG IgM )
bull Preacutevalence variable (6 agrave 61) selon les eacutetudes les agents
biologique et les pathologies traiteacutee et la voie drsquoadministration
(ivltim ref 25)
bull Par exemple ADA plus freacutequents pour le SLESjoumlgren que
RA
bull Lrsquoimmunogeacuteniciteacute peut ecirctre diminueacutee par une humanisation
maximale des anticorps monoclonaux mais ne la supprime
pas pour autant
Reacuteactions IgE meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- ADA essentiellement de type IgG mais eacutegalement isotypes IgE
- Identification drsquoIgE anti infliximab chez patient avec reacuteactions immediates dans 27 des cas confirmeacute par tests cutaneacutes
- Data existe aussi pour le rituximab
-Reacuteactions neacutecessitant une sensibilisation donc en geacuteneacuteral pas agrave la 1egravere dose - Exceptions sensibilisation preacutealable (Tiquesviandes pour le cetuximab additifs)
Reacuteactions non IgE-meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
-Model murin Anaphylaxie IgE indeacutependant par interaction IgG-FcGammaRIII sur les macrophages ou basophiles - Mecircme meacutecanisme chez lrsquohomme
- Isotypes drsquoADA plus ou moins actifs (IGG4 IgM etchellip)
- Possible implication du compleacutement
- Activation du compleacutement - Libeacuteration drsquoanaphylatoxines - Deacutegranulation mastocytaire
Cytokine release syndrome
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- Libeacuteration massive de cytokines par lrsquoagent biologique (TNF-a IFN-g IL-8 IL-6)
-Peut mimer une anaphylaxie mais classiquement sur la premiegravere dose puis moindre
-Principalement meacutedieacute par une activation via le FcGammaR -Activation peut aussi se faire par un reacuteceacutepteur speacutecifique (Cytokine storm par OKT3 via CD3 activation LyB via CD20) -Possiblement rocircle du compleacutement - Lyse tumorale deacutepends de la charge tumorale
Manifestations cliniques
bull Large spectre de preacutesentation clinique de la preacutesence drsquoADA sans
traduction clinique agrave des reacuteactions anaphylactiques seacutevegravere
bull Reacuteactions immeacutediates
Reacuteactions anaphylactiques ou anaphylactoiumldes Cytokines Release
Syndrome reacuteactions locales
bull Reacuteactions retardeacutees
Exanthegraveme maladie seacuterique (notamment Xolair env 7 jours post
injection) TENSJS (cas avec rituximab rapporteacutes) reacuteactions locales
bull Autres Maladie auto-immune induite (LES vasculite sarcoiumldose hellip)
bull Perte drsquoefficaciteacute
Exemples de reacuteactions aux biologiques (selon Bircher et Al)
Infliximab
Omalizumab
rituximab
Bilan allergologique
bull Inteacuterecircts des ADA Limitations
ndash Traduction clinique encore floue Donneacutees contradictoires
ndash Difficile de diffeacuterencier en pratique courante entre isotype
IgG et IgE
bull Deacutetection des IgE limiteacutee par la faible quantiteacute de ces Ac
(risque de faux neacutegatifs) et croisement possible avec IgG
de mecircme speacutecificiteacute (risque de faux positif)
ndash Facteur pouvant interagir avec le test de deacutetection ie FR
ndash Seuil
ndash Apparition drsquoanticorps limiteacutes agrave la peacuteriode de reacuteactions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Bilan allergologique Places des tests cutaneacutes
ndash non standardiseacutes
ndash Possible faux positifs selon Bircher et Al du agrave lrsquoeffet
immunostimulateurs des ces biologiques
ndash Matucci et Al Clin exp allergy 2013
bull TC positifs chez 7 pts reacuteactifs 23 (304)
bull TC positifs que chez 1pt non reacuteactif 30 (33)
bull Spec 966 Sensibiliteacute304
bull 26 des patients reacuteactifs avec IgE -gt tous avec tests cutaneacutes
positifs (1 seul patient reacuteactif avec TC+ sans IgE)
bull 10 de patients non reacuteactifs avec IgE -gt tests cutaneacutes
bull TC + associeacutes agrave des reacuteaction seacutevegravere et dans les 3 premiegraveres
perfusions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Vultaggio A Maggi E Matucci A Allergy 2010
Bilan allergologique
bull Dosage de la tryptase entre 30 minutes et 6 heures apregraves la
reacuteaction
ndash Teacutemoin drsquoune deacutegranulation mastocytaire compatible avec une
reacuteaction IgE meacutedieacutee
ndash Nrsquoexclut pas une deacutegranulation MC via le compleacutement
ndash Deacutegranulation des basophiles via FcEpsilonRI sans eacuteleacutevation de
tryptase
bull Rocircle du Basophil activation test 1 cas reporteacute neacutegatif
bull Test de stimulation lymphocytaire (LTT) serait sujet agrave des faux
positifs (Bircher Kongress data)
Facteurs de risque bull Espacement des perfusions ou reprise drsquoun traitement arrecircteacute
(second cycle) OR 5-8 Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull Perte de toleacuterance
bull Preacutesence drsquoADA
bull HR pour des reacuteactions de perfusion en preacutesence drsquoAc anti
infliximab 77 95 CI 188-313 P=004 Baert F et al Clin
Gastroenterol Hepatol 2014
bull Collectif de patients IBD avec reacuteactions de perfusion sur
Infliximab 711 (64) avec ADA absent preacute traitement
Nrsquoexclut pas une reacuteaction Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull maladie sous-jacente (stimulation B importante et expression de
moleacutecules costimulatrice dans le SLE ou le Sjoumlgren par ex)
Mesures preacuteventives bull Preacutemeacutedication
ndash Peu drsquoeacutevidence solide concernant la preacutemeacutedication notamment pour les traitements non oncologiques
ndash Tregraves utiliseacutee en oncologie Aussi agrave viseacutee anti-eacutemeacutetique
ndash CS pourrait reacuteduire la seacuteveacuteriteacute des reacuteactions de perfusion (de type CRS) Siena S et al J Clin Oncol 200725 (18 suppl)
ndash Pas efficace dans reacuteaction IgE meacutedieacutee (ex CetuximabThe
Oncologist 200813725ndash732 Christine H Chung)
bull Reacuteduire la vitesse de perfusion
ndash Utiliteacute pour les reacuteactions leacutegegraveres
bull Deacutesensibilisation
ndash Option en cas drsquoabsence drsquoalternative en fonction de la reacuteaction essentiellement pour reacuteaction IgE meacutedieacutee ou cliniquement eacutevocatrice drsquoune reacuteaction de type I
Brennan Castells et Al JACI 2009
Exemple drsquoalgorithme drsquoeacutevaluation allergologique (Brennan Castells et Al)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu de
la reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
Impression
ndash Reacuteaction retardeacutee probablement en lien avec
le Remicade Maladie seacuterique-like
ndash A noter Test cutaneacute Remicade + agrave la
concentration maximale (test neacutegatif chez 2
sujets controcircles sains)
Cas 2
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
Meacutecanismes physiopathologiques
bull Plusieurs meacutecanismes impliqueacutes parfois
intriqueacutes
ndash IgE meacutedieacutee
ndash Non IgE meacutedieacutee (IgG IgM compleacutement )
ndash Cytokines Release Syndrome
Immunogeacuteniciteacute des agents biologiques
bull Les anticorps monoclonaux peuvent induire des anticorps
dirigeacutes comme eux (ADA)
bull Plusieurs isotypes (IgE IgG IgM )
bull Preacutevalence variable (6 agrave 61) selon les eacutetudes les agents
biologique et les pathologies traiteacutee et la voie drsquoadministration
(ivltim ref 25)
bull Par exemple ADA plus freacutequents pour le SLESjoumlgren que
RA
bull Lrsquoimmunogeacuteniciteacute peut ecirctre diminueacutee par une humanisation
maximale des anticorps monoclonaux mais ne la supprime
pas pour autant
Reacuteactions IgE meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- ADA essentiellement de type IgG mais eacutegalement isotypes IgE
- Identification drsquoIgE anti infliximab chez patient avec reacuteactions immediates dans 27 des cas confirmeacute par tests cutaneacutes
- Data existe aussi pour le rituximab
-Reacuteactions neacutecessitant une sensibilisation donc en geacuteneacuteral pas agrave la 1egravere dose - Exceptions sensibilisation preacutealable (Tiquesviandes pour le cetuximab additifs)
Reacuteactions non IgE-meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
-Model murin Anaphylaxie IgE indeacutependant par interaction IgG-FcGammaRIII sur les macrophages ou basophiles - Mecircme meacutecanisme chez lrsquohomme
- Isotypes drsquoADA plus ou moins actifs (IGG4 IgM etchellip)
- Possible implication du compleacutement
- Activation du compleacutement - Libeacuteration drsquoanaphylatoxines - Deacutegranulation mastocytaire
Cytokine release syndrome
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- Libeacuteration massive de cytokines par lrsquoagent biologique (TNF-a IFN-g IL-8 IL-6)
-Peut mimer une anaphylaxie mais classiquement sur la premiegravere dose puis moindre
-Principalement meacutedieacute par une activation via le FcGammaR -Activation peut aussi se faire par un reacuteceacutepteur speacutecifique (Cytokine storm par OKT3 via CD3 activation LyB via CD20) -Possiblement rocircle du compleacutement - Lyse tumorale deacutepends de la charge tumorale
Manifestations cliniques
bull Large spectre de preacutesentation clinique de la preacutesence drsquoADA sans
traduction clinique agrave des reacuteactions anaphylactiques seacutevegravere
bull Reacuteactions immeacutediates
Reacuteactions anaphylactiques ou anaphylactoiumldes Cytokines Release
Syndrome reacuteactions locales
bull Reacuteactions retardeacutees
Exanthegraveme maladie seacuterique (notamment Xolair env 7 jours post
injection) TENSJS (cas avec rituximab rapporteacutes) reacuteactions locales
bull Autres Maladie auto-immune induite (LES vasculite sarcoiumldose hellip)
bull Perte drsquoefficaciteacute
Exemples de reacuteactions aux biologiques (selon Bircher et Al)
Infliximab
Omalizumab
rituximab
Bilan allergologique
bull Inteacuterecircts des ADA Limitations
ndash Traduction clinique encore floue Donneacutees contradictoires
ndash Difficile de diffeacuterencier en pratique courante entre isotype
IgG et IgE
bull Deacutetection des IgE limiteacutee par la faible quantiteacute de ces Ac
(risque de faux neacutegatifs) et croisement possible avec IgG
de mecircme speacutecificiteacute (risque de faux positif)
ndash Facteur pouvant interagir avec le test de deacutetection ie FR
ndash Seuil
ndash Apparition drsquoanticorps limiteacutes agrave la peacuteriode de reacuteactions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Bilan allergologique Places des tests cutaneacutes
ndash non standardiseacutes
ndash Possible faux positifs selon Bircher et Al du agrave lrsquoeffet
immunostimulateurs des ces biologiques
ndash Matucci et Al Clin exp allergy 2013
bull TC positifs chez 7 pts reacuteactifs 23 (304)
bull TC positifs que chez 1pt non reacuteactif 30 (33)
bull Spec 966 Sensibiliteacute304
bull 26 des patients reacuteactifs avec IgE -gt tous avec tests cutaneacutes
positifs (1 seul patient reacuteactif avec TC+ sans IgE)
bull 10 de patients non reacuteactifs avec IgE -gt tests cutaneacutes
bull TC + associeacutes agrave des reacuteaction seacutevegravere et dans les 3 premiegraveres
perfusions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Vultaggio A Maggi E Matucci A Allergy 2010
Bilan allergologique
bull Dosage de la tryptase entre 30 minutes et 6 heures apregraves la
reacuteaction
ndash Teacutemoin drsquoune deacutegranulation mastocytaire compatible avec une
reacuteaction IgE meacutedieacutee
ndash Nrsquoexclut pas une deacutegranulation MC via le compleacutement
ndash Deacutegranulation des basophiles via FcEpsilonRI sans eacuteleacutevation de
tryptase
bull Rocircle du Basophil activation test 1 cas reporteacute neacutegatif
bull Test de stimulation lymphocytaire (LTT) serait sujet agrave des faux
positifs (Bircher Kongress data)
Facteurs de risque bull Espacement des perfusions ou reprise drsquoun traitement arrecircteacute
(second cycle) OR 5-8 Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull Perte de toleacuterance
bull Preacutesence drsquoADA
bull HR pour des reacuteactions de perfusion en preacutesence drsquoAc anti
infliximab 77 95 CI 188-313 P=004 Baert F et al Clin
Gastroenterol Hepatol 2014
bull Collectif de patients IBD avec reacuteactions de perfusion sur
Infliximab 711 (64) avec ADA absent preacute traitement
Nrsquoexclut pas une reacuteaction Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull maladie sous-jacente (stimulation B importante et expression de
moleacutecules costimulatrice dans le SLE ou le Sjoumlgren par ex)
Mesures preacuteventives bull Preacutemeacutedication
ndash Peu drsquoeacutevidence solide concernant la preacutemeacutedication notamment pour les traitements non oncologiques
ndash Tregraves utiliseacutee en oncologie Aussi agrave viseacutee anti-eacutemeacutetique
ndash CS pourrait reacuteduire la seacuteveacuteriteacute des reacuteactions de perfusion (de type CRS) Siena S et al J Clin Oncol 200725 (18 suppl)
ndash Pas efficace dans reacuteaction IgE meacutedieacutee (ex CetuximabThe
Oncologist 200813725ndash732 Christine H Chung)
bull Reacuteduire la vitesse de perfusion
ndash Utiliteacute pour les reacuteactions leacutegegraveres
bull Deacutesensibilisation
ndash Option en cas drsquoabsence drsquoalternative en fonction de la reacuteaction essentiellement pour reacuteaction IgE meacutedieacutee ou cliniquement eacutevocatrice drsquoune reacuteaction de type I
Brennan Castells et Al JACI 2009
Exemple drsquoalgorithme drsquoeacutevaluation allergologique (Brennan Castells et Al)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu de
la reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
Meacutecanismes physiopathologiques
bull Plusieurs meacutecanismes impliqueacutes parfois
intriqueacutes
ndash IgE meacutedieacutee
ndash Non IgE meacutedieacutee (IgG IgM compleacutement )
ndash Cytokines Release Syndrome
Immunogeacuteniciteacute des agents biologiques
bull Les anticorps monoclonaux peuvent induire des anticorps
dirigeacutes comme eux (ADA)
bull Plusieurs isotypes (IgE IgG IgM )
bull Preacutevalence variable (6 agrave 61) selon les eacutetudes les agents
biologique et les pathologies traiteacutee et la voie drsquoadministration
(ivltim ref 25)
bull Par exemple ADA plus freacutequents pour le SLESjoumlgren que
RA
bull Lrsquoimmunogeacuteniciteacute peut ecirctre diminueacutee par une humanisation
maximale des anticorps monoclonaux mais ne la supprime
pas pour autant
Reacuteactions IgE meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- ADA essentiellement de type IgG mais eacutegalement isotypes IgE
- Identification drsquoIgE anti infliximab chez patient avec reacuteactions immediates dans 27 des cas confirmeacute par tests cutaneacutes
- Data existe aussi pour le rituximab
-Reacuteactions neacutecessitant une sensibilisation donc en geacuteneacuteral pas agrave la 1egravere dose - Exceptions sensibilisation preacutealable (Tiquesviandes pour le cetuximab additifs)
Reacuteactions non IgE-meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
-Model murin Anaphylaxie IgE indeacutependant par interaction IgG-FcGammaRIII sur les macrophages ou basophiles - Mecircme meacutecanisme chez lrsquohomme
- Isotypes drsquoADA plus ou moins actifs (IGG4 IgM etchellip)
- Possible implication du compleacutement
- Activation du compleacutement - Libeacuteration drsquoanaphylatoxines - Deacutegranulation mastocytaire
Cytokine release syndrome
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- Libeacuteration massive de cytokines par lrsquoagent biologique (TNF-a IFN-g IL-8 IL-6)
-Peut mimer une anaphylaxie mais classiquement sur la premiegravere dose puis moindre
-Principalement meacutedieacute par une activation via le FcGammaR -Activation peut aussi se faire par un reacuteceacutepteur speacutecifique (Cytokine storm par OKT3 via CD3 activation LyB via CD20) -Possiblement rocircle du compleacutement - Lyse tumorale deacutepends de la charge tumorale
Manifestations cliniques
bull Large spectre de preacutesentation clinique de la preacutesence drsquoADA sans
traduction clinique agrave des reacuteactions anaphylactiques seacutevegravere
bull Reacuteactions immeacutediates
Reacuteactions anaphylactiques ou anaphylactoiumldes Cytokines Release
Syndrome reacuteactions locales
bull Reacuteactions retardeacutees
Exanthegraveme maladie seacuterique (notamment Xolair env 7 jours post
injection) TENSJS (cas avec rituximab rapporteacutes) reacuteactions locales
bull Autres Maladie auto-immune induite (LES vasculite sarcoiumldose hellip)
bull Perte drsquoefficaciteacute
Exemples de reacuteactions aux biologiques (selon Bircher et Al)
Infliximab
Omalizumab
rituximab
Bilan allergologique
bull Inteacuterecircts des ADA Limitations
ndash Traduction clinique encore floue Donneacutees contradictoires
ndash Difficile de diffeacuterencier en pratique courante entre isotype
IgG et IgE
bull Deacutetection des IgE limiteacutee par la faible quantiteacute de ces Ac
(risque de faux neacutegatifs) et croisement possible avec IgG
de mecircme speacutecificiteacute (risque de faux positif)
ndash Facteur pouvant interagir avec le test de deacutetection ie FR
ndash Seuil
ndash Apparition drsquoanticorps limiteacutes agrave la peacuteriode de reacuteactions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Bilan allergologique Places des tests cutaneacutes
ndash non standardiseacutes
ndash Possible faux positifs selon Bircher et Al du agrave lrsquoeffet
immunostimulateurs des ces biologiques
ndash Matucci et Al Clin exp allergy 2013
bull TC positifs chez 7 pts reacuteactifs 23 (304)
bull TC positifs que chez 1pt non reacuteactif 30 (33)
bull Spec 966 Sensibiliteacute304
bull 26 des patients reacuteactifs avec IgE -gt tous avec tests cutaneacutes
positifs (1 seul patient reacuteactif avec TC+ sans IgE)
bull 10 de patients non reacuteactifs avec IgE -gt tests cutaneacutes
bull TC + associeacutes agrave des reacuteaction seacutevegravere et dans les 3 premiegraveres
perfusions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Vultaggio A Maggi E Matucci A Allergy 2010
Bilan allergologique
bull Dosage de la tryptase entre 30 minutes et 6 heures apregraves la
reacuteaction
ndash Teacutemoin drsquoune deacutegranulation mastocytaire compatible avec une
reacuteaction IgE meacutedieacutee
ndash Nrsquoexclut pas une deacutegranulation MC via le compleacutement
ndash Deacutegranulation des basophiles via FcEpsilonRI sans eacuteleacutevation de
tryptase
bull Rocircle du Basophil activation test 1 cas reporteacute neacutegatif
bull Test de stimulation lymphocytaire (LTT) serait sujet agrave des faux
positifs (Bircher Kongress data)
Facteurs de risque bull Espacement des perfusions ou reprise drsquoun traitement arrecircteacute
(second cycle) OR 5-8 Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull Perte de toleacuterance
bull Preacutesence drsquoADA
bull HR pour des reacuteactions de perfusion en preacutesence drsquoAc anti
infliximab 77 95 CI 188-313 P=004 Baert F et al Clin
Gastroenterol Hepatol 2014
bull Collectif de patients IBD avec reacuteactions de perfusion sur
Infliximab 711 (64) avec ADA absent preacute traitement
Nrsquoexclut pas une reacuteaction Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull maladie sous-jacente (stimulation B importante et expression de
moleacutecules costimulatrice dans le SLE ou le Sjoumlgren par ex)
Mesures preacuteventives bull Preacutemeacutedication
ndash Peu drsquoeacutevidence solide concernant la preacutemeacutedication notamment pour les traitements non oncologiques
ndash Tregraves utiliseacutee en oncologie Aussi agrave viseacutee anti-eacutemeacutetique
ndash CS pourrait reacuteduire la seacuteveacuteriteacute des reacuteactions de perfusion (de type CRS) Siena S et al J Clin Oncol 200725 (18 suppl)
ndash Pas efficace dans reacuteaction IgE meacutedieacutee (ex CetuximabThe
Oncologist 200813725ndash732 Christine H Chung)
bull Reacuteduire la vitesse de perfusion
ndash Utiliteacute pour les reacuteactions leacutegegraveres
bull Deacutesensibilisation
ndash Option en cas drsquoabsence drsquoalternative en fonction de la reacuteaction essentiellement pour reacuteaction IgE meacutedieacutee ou cliniquement eacutevocatrice drsquoune reacuteaction de type I
Brennan Castells et Al JACI 2009
Exemple drsquoalgorithme drsquoeacutevaluation allergologique (Brennan Castells et Al)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu de
la reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
Meacutecanismes physiopathologiques
bull Plusieurs meacutecanismes impliqueacutes parfois
intriqueacutes
ndash IgE meacutedieacutee
ndash Non IgE meacutedieacutee (IgG IgM compleacutement )
ndash Cytokines Release Syndrome
Immunogeacuteniciteacute des agents biologiques
bull Les anticorps monoclonaux peuvent induire des anticorps
dirigeacutes comme eux (ADA)
bull Plusieurs isotypes (IgE IgG IgM )
bull Preacutevalence variable (6 agrave 61) selon les eacutetudes les agents
biologique et les pathologies traiteacutee et la voie drsquoadministration
(ivltim ref 25)
bull Par exemple ADA plus freacutequents pour le SLESjoumlgren que
RA
bull Lrsquoimmunogeacuteniciteacute peut ecirctre diminueacutee par une humanisation
maximale des anticorps monoclonaux mais ne la supprime
pas pour autant
Reacuteactions IgE meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- ADA essentiellement de type IgG mais eacutegalement isotypes IgE
- Identification drsquoIgE anti infliximab chez patient avec reacuteactions immediates dans 27 des cas confirmeacute par tests cutaneacutes
- Data existe aussi pour le rituximab
-Reacuteactions neacutecessitant une sensibilisation donc en geacuteneacuteral pas agrave la 1egravere dose - Exceptions sensibilisation preacutealable (Tiquesviandes pour le cetuximab additifs)
Reacuteactions non IgE-meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
-Model murin Anaphylaxie IgE indeacutependant par interaction IgG-FcGammaRIII sur les macrophages ou basophiles - Mecircme meacutecanisme chez lrsquohomme
- Isotypes drsquoADA plus ou moins actifs (IGG4 IgM etchellip)
- Possible implication du compleacutement
- Activation du compleacutement - Libeacuteration drsquoanaphylatoxines - Deacutegranulation mastocytaire
Cytokine release syndrome
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- Libeacuteration massive de cytokines par lrsquoagent biologique (TNF-a IFN-g IL-8 IL-6)
-Peut mimer une anaphylaxie mais classiquement sur la premiegravere dose puis moindre
-Principalement meacutedieacute par une activation via le FcGammaR -Activation peut aussi se faire par un reacuteceacutepteur speacutecifique (Cytokine storm par OKT3 via CD3 activation LyB via CD20) -Possiblement rocircle du compleacutement - Lyse tumorale deacutepends de la charge tumorale
Manifestations cliniques
bull Large spectre de preacutesentation clinique de la preacutesence drsquoADA sans
traduction clinique agrave des reacuteactions anaphylactiques seacutevegravere
bull Reacuteactions immeacutediates
Reacuteactions anaphylactiques ou anaphylactoiumldes Cytokines Release
Syndrome reacuteactions locales
bull Reacuteactions retardeacutees
Exanthegraveme maladie seacuterique (notamment Xolair env 7 jours post
injection) TENSJS (cas avec rituximab rapporteacutes) reacuteactions locales
bull Autres Maladie auto-immune induite (LES vasculite sarcoiumldose hellip)
bull Perte drsquoefficaciteacute
Exemples de reacuteactions aux biologiques (selon Bircher et Al)
Infliximab
Omalizumab
rituximab
Bilan allergologique
bull Inteacuterecircts des ADA Limitations
ndash Traduction clinique encore floue Donneacutees contradictoires
ndash Difficile de diffeacuterencier en pratique courante entre isotype
IgG et IgE
bull Deacutetection des IgE limiteacutee par la faible quantiteacute de ces Ac
(risque de faux neacutegatifs) et croisement possible avec IgG
de mecircme speacutecificiteacute (risque de faux positif)
ndash Facteur pouvant interagir avec le test de deacutetection ie FR
ndash Seuil
ndash Apparition drsquoanticorps limiteacutes agrave la peacuteriode de reacuteactions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Bilan allergologique Places des tests cutaneacutes
ndash non standardiseacutes
ndash Possible faux positifs selon Bircher et Al du agrave lrsquoeffet
immunostimulateurs des ces biologiques
ndash Matucci et Al Clin exp allergy 2013
bull TC positifs chez 7 pts reacuteactifs 23 (304)
bull TC positifs que chez 1pt non reacuteactif 30 (33)
bull Spec 966 Sensibiliteacute304
bull 26 des patients reacuteactifs avec IgE -gt tous avec tests cutaneacutes
positifs (1 seul patient reacuteactif avec TC+ sans IgE)
bull 10 de patients non reacuteactifs avec IgE -gt tests cutaneacutes
bull TC + associeacutes agrave des reacuteaction seacutevegravere et dans les 3 premiegraveres
perfusions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Vultaggio A Maggi E Matucci A Allergy 2010
Bilan allergologique
bull Dosage de la tryptase entre 30 minutes et 6 heures apregraves la
reacuteaction
ndash Teacutemoin drsquoune deacutegranulation mastocytaire compatible avec une
reacuteaction IgE meacutedieacutee
ndash Nrsquoexclut pas une deacutegranulation MC via le compleacutement
ndash Deacutegranulation des basophiles via FcEpsilonRI sans eacuteleacutevation de
tryptase
bull Rocircle du Basophil activation test 1 cas reporteacute neacutegatif
bull Test de stimulation lymphocytaire (LTT) serait sujet agrave des faux
positifs (Bircher Kongress data)
Facteurs de risque bull Espacement des perfusions ou reprise drsquoun traitement arrecircteacute
(second cycle) OR 5-8 Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull Perte de toleacuterance
bull Preacutesence drsquoADA
bull HR pour des reacuteactions de perfusion en preacutesence drsquoAc anti
infliximab 77 95 CI 188-313 P=004 Baert F et al Clin
Gastroenterol Hepatol 2014
bull Collectif de patients IBD avec reacuteactions de perfusion sur
Infliximab 711 (64) avec ADA absent preacute traitement
Nrsquoexclut pas une reacuteaction Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull maladie sous-jacente (stimulation B importante et expression de
moleacutecules costimulatrice dans le SLE ou le Sjoumlgren par ex)
Mesures preacuteventives bull Preacutemeacutedication
ndash Peu drsquoeacutevidence solide concernant la preacutemeacutedication notamment pour les traitements non oncologiques
ndash Tregraves utiliseacutee en oncologie Aussi agrave viseacutee anti-eacutemeacutetique
ndash CS pourrait reacuteduire la seacuteveacuteriteacute des reacuteactions de perfusion (de type CRS) Siena S et al J Clin Oncol 200725 (18 suppl)
ndash Pas efficace dans reacuteaction IgE meacutedieacutee (ex CetuximabThe
Oncologist 200813725ndash732 Christine H Chung)
bull Reacuteduire la vitesse de perfusion
ndash Utiliteacute pour les reacuteactions leacutegegraveres
bull Deacutesensibilisation
ndash Option en cas drsquoabsence drsquoalternative en fonction de la reacuteaction essentiellement pour reacuteaction IgE meacutedieacutee ou cliniquement eacutevocatrice drsquoune reacuteaction de type I
Brennan Castells et Al JACI 2009
Exemple drsquoalgorithme drsquoeacutevaluation allergologique (Brennan Castells et Al)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu de
la reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
Immunogeacuteniciteacute des agents biologiques
bull Les anticorps monoclonaux peuvent induire des anticorps
dirigeacutes comme eux (ADA)
bull Plusieurs isotypes (IgE IgG IgM )
bull Preacutevalence variable (6 agrave 61) selon les eacutetudes les agents
biologique et les pathologies traiteacutee et la voie drsquoadministration
(ivltim ref 25)
bull Par exemple ADA plus freacutequents pour le SLESjoumlgren que
RA
bull Lrsquoimmunogeacuteniciteacute peut ecirctre diminueacutee par une humanisation
maximale des anticorps monoclonaux mais ne la supprime
pas pour autant
Reacuteactions IgE meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- ADA essentiellement de type IgG mais eacutegalement isotypes IgE
- Identification drsquoIgE anti infliximab chez patient avec reacuteactions immediates dans 27 des cas confirmeacute par tests cutaneacutes
- Data existe aussi pour le rituximab
-Reacuteactions neacutecessitant une sensibilisation donc en geacuteneacuteral pas agrave la 1egravere dose - Exceptions sensibilisation preacutealable (Tiquesviandes pour le cetuximab additifs)
Reacuteactions non IgE-meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
-Model murin Anaphylaxie IgE indeacutependant par interaction IgG-FcGammaRIII sur les macrophages ou basophiles - Mecircme meacutecanisme chez lrsquohomme
- Isotypes drsquoADA plus ou moins actifs (IGG4 IgM etchellip)
- Possible implication du compleacutement
- Activation du compleacutement - Libeacuteration drsquoanaphylatoxines - Deacutegranulation mastocytaire
Cytokine release syndrome
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- Libeacuteration massive de cytokines par lrsquoagent biologique (TNF-a IFN-g IL-8 IL-6)
-Peut mimer une anaphylaxie mais classiquement sur la premiegravere dose puis moindre
-Principalement meacutedieacute par une activation via le FcGammaR -Activation peut aussi se faire par un reacuteceacutepteur speacutecifique (Cytokine storm par OKT3 via CD3 activation LyB via CD20) -Possiblement rocircle du compleacutement - Lyse tumorale deacutepends de la charge tumorale
Manifestations cliniques
bull Large spectre de preacutesentation clinique de la preacutesence drsquoADA sans
traduction clinique agrave des reacuteactions anaphylactiques seacutevegravere
bull Reacuteactions immeacutediates
Reacuteactions anaphylactiques ou anaphylactoiumldes Cytokines Release
Syndrome reacuteactions locales
bull Reacuteactions retardeacutees
Exanthegraveme maladie seacuterique (notamment Xolair env 7 jours post
injection) TENSJS (cas avec rituximab rapporteacutes) reacuteactions locales
bull Autres Maladie auto-immune induite (LES vasculite sarcoiumldose hellip)
bull Perte drsquoefficaciteacute
Exemples de reacuteactions aux biologiques (selon Bircher et Al)
Infliximab
Omalizumab
rituximab
Bilan allergologique
bull Inteacuterecircts des ADA Limitations
ndash Traduction clinique encore floue Donneacutees contradictoires
ndash Difficile de diffeacuterencier en pratique courante entre isotype
IgG et IgE
bull Deacutetection des IgE limiteacutee par la faible quantiteacute de ces Ac
(risque de faux neacutegatifs) et croisement possible avec IgG
de mecircme speacutecificiteacute (risque de faux positif)
ndash Facteur pouvant interagir avec le test de deacutetection ie FR
ndash Seuil
ndash Apparition drsquoanticorps limiteacutes agrave la peacuteriode de reacuteactions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Bilan allergologique Places des tests cutaneacutes
ndash non standardiseacutes
ndash Possible faux positifs selon Bircher et Al du agrave lrsquoeffet
immunostimulateurs des ces biologiques
ndash Matucci et Al Clin exp allergy 2013
bull TC positifs chez 7 pts reacuteactifs 23 (304)
bull TC positifs que chez 1pt non reacuteactif 30 (33)
bull Spec 966 Sensibiliteacute304
bull 26 des patients reacuteactifs avec IgE -gt tous avec tests cutaneacutes
positifs (1 seul patient reacuteactif avec TC+ sans IgE)
bull 10 de patients non reacuteactifs avec IgE -gt tests cutaneacutes
bull TC + associeacutes agrave des reacuteaction seacutevegravere et dans les 3 premiegraveres
perfusions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Vultaggio A Maggi E Matucci A Allergy 2010
Bilan allergologique
bull Dosage de la tryptase entre 30 minutes et 6 heures apregraves la
reacuteaction
ndash Teacutemoin drsquoune deacutegranulation mastocytaire compatible avec une
reacuteaction IgE meacutedieacutee
ndash Nrsquoexclut pas une deacutegranulation MC via le compleacutement
ndash Deacutegranulation des basophiles via FcEpsilonRI sans eacuteleacutevation de
tryptase
bull Rocircle du Basophil activation test 1 cas reporteacute neacutegatif
bull Test de stimulation lymphocytaire (LTT) serait sujet agrave des faux
positifs (Bircher Kongress data)
Facteurs de risque bull Espacement des perfusions ou reprise drsquoun traitement arrecircteacute
(second cycle) OR 5-8 Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull Perte de toleacuterance
bull Preacutesence drsquoADA
bull HR pour des reacuteactions de perfusion en preacutesence drsquoAc anti
infliximab 77 95 CI 188-313 P=004 Baert F et al Clin
Gastroenterol Hepatol 2014
bull Collectif de patients IBD avec reacuteactions de perfusion sur
Infliximab 711 (64) avec ADA absent preacute traitement
Nrsquoexclut pas une reacuteaction Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull maladie sous-jacente (stimulation B importante et expression de
moleacutecules costimulatrice dans le SLE ou le Sjoumlgren par ex)
Mesures preacuteventives bull Preacutemeacutedication
ndash Peu drsquoeacutevidence solide concernant la preacutemeacutedication notamment pour les traitements non oncologiques
ndash Tregraves utiliseacutee en oncologie Aussi agrave viseacutee anti-eacutemeacutetique
ndash CS pourrait reacuteduire la seacuteveacuteriteacute des reacuteactions de perfusion (de type CRS) Siena S et al J Clin Oncol 200725 (18 suppl)
ndash Pas efficace dans reacuteaction IgE meacutedieacutee (ex CetuximabThe
Oncologist 200813725ndash732 Christine H Chung)
bull Reacuteduire la vitesse de perfusion
ndash Utiliteacute pour les reacuteactions leacutegegraveres
bull Deacutesensibilisation
ndash Option en cas drsquoabsence drsquoalternative en fonction de la reacuteaction essentiellement pour reacuteaction IgE meacutedieacutee ou cliniquement eacutevocatrice drsquoune reacuteaction de type I
Brennan Castells et Al JACI 2009
Exemple drsquoalgorithme drsquoeacutevaluation allergologique (Brennan Castells et Al)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu de
la reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
Reacuteactions IgE meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- ADA essentiellement de type IgG mais eacutegalement isotypes IgE
- Identification drsquoIgE anti infliximab chez patient avec reacuteactions immediates dans 27 des cas confirmeacute par tests cutaneacutes
- Data existe aussi pour le rituximab
-Reacuteactions neacutecessitant une sensibilisation donc en geacuteneacuteral pas agrave la 1egravere dose - Exceptions sensibilisation preacutealable (Tiquesviandes pour le cetuximab additifs)
Reacuteactions non IgE-meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
-Model murin Anaphylaxie IgE indeacutependant par interaction IgG-FcGammaRIII sur les macrophages ou basophiles - Mecircme meacutecanisme chez lrsquohomme
- Isotypes drsquoADA plus ou moins actifs (IGG4 IgM etchellip)
- Possible implication du compleacutement
- Activation du compleacutement - Libeacuteration drsquoanaphylatoxines - Deacutegranulation mastocytaire
Cytokine release syndrome
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- Libeacuteration massive de cytokines par lrsquoagent biologique (TNF-a IFN-g IL-8 IL-6)
-Peut mimer une anaphylaxie mais classiquement sur la premiegravere dose puis moindre
-Principalement meacutedieacute par une activation via le FcGammaR -Activation peut aussi se faire par un reacuteceacutepteur speacutecifique (Cytokine storm par OKT3 via CD3 activation LyB via CD20) -Possiblement rocircle du compleacutement - Lyse tumorale deacutepends de la charge tumorale
Manifestations cliniques
bull Large spectre de preacutesentation clinique de la preacutesence drsquoADA sans
traduction clinique agrave des reacuteactions anaphylactiques seacutevegravere
bull Reacuteactions immeacutediates
Reacuteactions anaphylactiques ou anaphylactoiumldes Cytokines Release
Syndrome reacuteactions locales
bull Reacuteactions retardeacutees
Exanthegraveme maladie seacuterique (notamment Xolair env 7 jours post
injection) TENSJS (cas avec rituximab rapporteacutes) reacuteactions locales
bull Autres Maladie auto-immune induite (LES vasculite sarcoiumldose hellip)
bull Perte drsquoefficaciteacute
Exemples de reacuteactions aux biologiques (selon Bircher et Al)
Infliximab
Omalizumab
rituximab
Bilan allergologique
bull Inteacuterecircts des ADA Limitations
ndash Traduction clinique encore floue Donneacutees contradictoires
ndash Difficile de diffeacuterencier en pratique courante entre isotype
IgG et IgE
bull Deacutetection des IgE limiteacutee par la faible quantiteacute de ces Ac
(risque de faux neacutegatifs) et croisement possible avec IgG
de mecircme speacutecificiteacute (risque de faux positif)
ndash Facteur pouvant interagir avec le test de deacutetection ie FR
ndash Seuil
ndash Apparition drsquoanticorps limiteacutes agrave la peacuteriode de reacuteactions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Bilan allergologique Places des tests cutaneacutes
ndash non standardiseacutes
ndash Possible faux positifs selon Bircher et Al du agrave lrsquoeffet
immunostimulateurs des ces biologiques
ndash Matucci et Al Clin exp allergy 2013
bull TC positifs chez 7 pts reacuteactifs 23 (304)
bull TC positifs que chez 1pt non reacuteactif 30 (33)
bull Spec 966 Sensibiliteacute304
bull 26 des patients reacuteactifs avec IgE -gt tous avec tests cutaneacutes
positifs (1 seul patient reacuteactif avec TC+ sans IgE)
bull 10 de patients non reacuteactifs avec IgE -gt tests cutaneacutes
bull TC + associeacutes agrave des reacuteaction seacutevegravere et dans les 3 premiegraveres
perfusions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Vultaggio A Maggi E Matucci A Allergy 2010
Bilan allergologique
bull Dosage de la tryptase entre 30 minutes et 6 heures apregraves la
reacuteaction
ndash Teacutemoin drsquoune deacutegranulation mastocytaire compatible avec une
reacuteaction IgE meacutedieacutee
ndash Nrsquoexclut pas une deacutegranulation MC via le compleacutement
ndash Deacutegranulation des basophiles via FcEpsilonRI sans eacuteleacutevation de
tryptase
bull Rocircle du Basophil activation test 1 cas reporteacute neacutegatif
bull Test de stimulation lymphocytaire (LTT) serait sujet agrave des faux
positifs (Bircher Kongress data)
Facteurs de risque bull Espacement des perfusions ou reprise drsquoun traitement arrecircteacute
(second cycle) OR 5-8 Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull Perte de toleacuterance
bull Preacutesence drsquoADA
bull HR pour des reacuteactions de perfusion en preacutesence drsquoAc anti
infliximab 77 95 CI 188-313 P=004 Baert F et al Clin
Gastroenterol Hepatol 2014
bull Collectif de patients IBD avec reacuteactions de perfusion sur
Infliximab 711 (64) avec ADA absent preacute traitement
Nrsquoexclut pas une reacuteaction Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull maladie sous-jacente (stimulation B importante et expression de
moleacutecules costimulatrice dans le SLE ou le Sjoumlgren par ex)
Mesures preacuteventives bull Preacutemeacutedication
ndash Peu drsquoeacutevidence solide concernant la preacutemeacutedication notamment pour les traitements non oncologiques
ndash Tregraves utiliseacutee en oncologie Aussi agrave viseacutee anti-eacutemeacutetique
ndash CS pourrait reacuteduire la seacuteveacuteriteacute des reacuteactions de perfusion (de type CRS) Siena S et al J Clin Oncol 200725 (18 suppl)
ndash Pas efficace dans reacuteaction IgE meacutedieacutee (ex CetuximabThe
Oncologist 200813725ndash732 Christine H Chung)
bull Reacuteduire la vitesse de perfusion
ndash Utiliteacute pour les reacuteactions leacutegegraveres
bull Deacutesensibilisation
ndash Option en cas drsquoabsence drsquoalternative en fonction de la reacuteaction essentiellement pour reacuteaction IgE meacutedieacutee ou cliniquement eacutevocatrice drsquoune reacuteaction de type I
Brennan Castells et Al JACI 2009
Exemple drsquoalgorithme drsquoeacutevaluation allergologique (Brennan Castells et Al)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu de
la reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
Reacuteactions non IgE-meacutedieacutee
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
-Model murin Anaphylaxie IgE indeacutependant par interaction IgG-FcGammaRIII sur les macrophages ou basophiles - Mecircme meacutecanisme chez lrsquohomme
- Isotypes drsquoADA plus ou moins actifs (IGG4 IgM etchellip)
- Possible implication du compleacutement
- Activation du compleacutement - Libeacuteration drsquoanaphylatoxines - Deacutegranulation mastocytaire
Cytokine release syndrome
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- Libeacuteration massive de cytokines par lrsquoagent biologique (TNF-a IFN-g IL-8 IL-6)
-Peut mimer une anaphylaxie mais classiquement sur la premiegravere dose puis moindre
-Principalement meacutedieacute par une activation via le FcGammaR -Activation peut aussi se faire par un reacuteceacutepteur speacutecifique (Cytokine storm par OKT3 via CD3 activation LyB via CD20) -Possiblement rocircle du compleacutement - Lyse tumorale deacutepends de la charge tumorale
Manifestations cliniques
bull Large spectre de preacutesentation clinique de la preacutesence drsquoADA sans
traduction clinique agrave des reacuteactions anaphylactiques seacutevegravere
bull Reacuteactions immeacutediates
Reacuteactions anaphylactiques ou anaphylactoiumldes Cytokines Release
Syndrome reacuteactions locales
bull Reacuteactions retardeacutees
Exanthegraveme maladie seacuterique (notamment Xolair env 7 jours post
injection) TENSJS (cas avec rituximab rapporteacutes) reacuteactions locales
bull Autres Maladie auto-immune induite (LES vasculite sarcoiumldose hellip)
bull Perte drsquoefficaciteacute
Exemples de reacuteactions aux biologiques (selon Bircher et Al)
Infliximab
Omalizumab
rituximab
Bilan allergologique
bull Inteacuterecircts des ADA Limitations
ndash Traduction clinique encore floue Donneacutees contradictoires
ndash Difficile de diffeacuterencier en pratique courante entre isotype
IgG et IgE
bull Deacutetection des IgE limiteacutee par la faible quantiteacute de ces Ac
(risque de faux neacutegatifs) et croisement possible avec IgG
de mecircme speacutecificiteacute (risque de faux positif)
ndash Facteur pouvant interagir avec le test de deacutetection ie FR
ndash Seuil
ndash Apparition drsquoanticorps limiteacutes agrave la peacuteriode de reacuteactions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Bilan allergologique Places des tests cutaneacutes
ndash non standardiseacutes
ndash Possible faux positifs selon Bircher et Al du agrave lrsquoeffet
immunostimulateurs des ces biologiques
ndash Matucci et Al Clin exp allergy 2013
bull TC positifs chez 7 pts reacuteactifs 23 (304)
bull TC positifs que chez 1pt non reacuteactif 30 (33)
bull Spec 966 Sensibiliteacute304
bull 26 des patients reacuteactifs avec IgE -gt tous avec tests cutaneacutes
positifs (1 seul patient reacuteactif avec TC+ sans IgE)
bull 10 de patients non reacuteactifs avec IgE -gt tests cutaneacutes
bull TC + associeacutes agrave des reacuteaction seacutevegravere et dans les 3 premiegraveres
perfusions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Vultaggio A Maggi E Matucci A Allergy 2010
Bilan allergologique
bull Dosage de la tryptase entre 30 minutes et 6 heures apregraves la
reacuteaction
ndash Teacutemoin drsquoune deacutegranulation mastocytaire compatible avec une
reacuteaction IgE meacutedieacutee
ndash Nrsquoexclut pas une deacutegranulation MC via le compleacutement
ndash Deacutegranulation des basophiles via FcEpsilonRI sans eacuteleacutevation de
tryptase
bull Rocircle du Basophil activation test 1 cas reporteacute neacutegatif
bull Test de stimulation lymphocytaire (LTT) serait sujet agrave des faux
positifs (Bircher Kongress data)
Facteurs de risque bull Espacement des perfusions ou reprise drsquoun traitement arrecircteacute
(second cycle) OR 5-8 Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull Perte de toleacuterance
bull Preacutesence drsquoADA
bull HR pour des reacuteactions de perfusion en preacutesence drsquoAc anti
infliximab 77 95 CI 188-313 P=004 Baert F et al Clin
Gastroenterol Hepatol 2014
bull Collectif de patients IBD avec reacuteactions de perfusion sur
Infliximab 711 (64) avec ADA absent preacute traitement
Nrsquoexclut pas une reacuteaction Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull maladie sous-jacente (stimulation B importante et expression de
moleacutecules costimulatrice dans le SLE ou le Sjoumlgren par ex)
Mesures preacuteventives bull Preacutemeacutedication
ndash Peu drsquoeacutevidence solide concernant la preacutemeacutedication notamment pour les traitements non oncologiques
ndash Tregraves utiliseacutee en oncologie Aussi agrave viseacutee anti-eacutemeacutetique
ndash CS pourrait reacuteduire la seacuteveacuteriteacute des reacuteactions de perfusion (de type CRS) Siena S et al J Clin Oncol 200725 (18 suppl)
ndash Pas efficace dans reacuteaction IgE meacutedieacutee (ex CetuximabThe
Oncologist 200813725ndash732 Christine H Chung)
bull Reacuteduire la vitesse de perfusion
ndash Utiliteacute pour les reacuteactions leacutegegraveres
bull Deacutesensibilisation
ndash Option en cas drsquoabsence drsquoalternative en fonction de la reacuteaction essentiellement pour reacuteaction IgE meacutedieacutee ou cliniquement eacutevocatrice drsquoune reacuteaction de type I
Brennan Castells et Al JACI 2009
Exemple drsquoalgorithme drsquoeacutevaluation allergologique (Brennan Castells et Al)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu de
la reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
Cytokine release syndrome
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A
- Libeacuteration massive de cytokines par lrsquoagent biologique (TNF-a IFN-g IL-8 IL-6)
-Peut mimer une anaphylaxie mais classiquement sur la premiegravere dose puis moindre
-Principalement meacutedieacute par une activation via le FcGammaR -Activation peut aussi se faire par un reacuteceacutepteur speacutecifique (Cytokine storm par OKT3 via CD3 activation LyB via CD20) -Possiblement rocircle du compleacutement - Lyse tumorale deacutepends de la charge tumorale
Manifestations cliniques
bull Large spectre de preacutesentation clinique de la preacutesence drsquoADA sans
traduction clinique agrave des reacuteactions anaphylactiques seacutevegravere
bull Reacuteactions immeacutediates
Reacuteactions anaphylactiques ou anaphylactoiumldes Cytokines Release
Syndrome reacuteactions locales
bull Reacuteactions retardeacutees
Exanthegraveme maladie seacuterique (notamment Xolair env 7 jours post
injection) TENSJS (cas avec rituximab rapporteacutes) reacuteactions locales
bull Autres Maladie auto-immune induite (LES vasculite sarcoiumldose hellip)
bull Perte drsquoefficaciteacute
Exemples de reacuteactions aux biologiques (selon Bircher et Al)
Infliximab
Omalizumab
rituximab
Bilan allergologique
bull Inteacuterecircts des ADA Limitations
ndash Traduction clinique encore floue Donneacutees contradictoires
ndash Difficile de diffeacuterencier en pratique courante entre isotype
IgG et IgE
bull Deacutetection des IgE limiteacutee par la faible quantiteacute de ces Ac
(risque de faux neacutegatifs) et croisement possible avec IgG
de mecircme speacutecificiteacute (risque de faux positif)
ndash Facteur pouvant interagir avec le test de deacutetection ie FR
ndash Seuil
ndash Apparition drsquoanticorps limiteacutes agrave la peacuteriode de reacuteactions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Bilan allergologique Places des tests cutaneacutes
ndash non standardiseacutes
ndash Possible faux positifs selon Bircher et Al du agrave lrsquoeffet
immunostimulateurs des ces biologiques
ndash Matucci et Al Clin exp allergy 2013
bull TC positifs chez 7 pts reacuteactifs 23 (304)
bull TC positifs que chez 1pt non reacuteactif 30 (33)
bull Spec 966 Sensibiliteacute304
bull 26 des patients reacuteactifs avec IgE -gt tous avec tests cutaneacutes
positifs (1 seul patient reacuteactif avec TC+ sans IgE)
bull 10 de patients non reacuteactifs avec IgE -gt tests cutaneacutes
bull TC + associeacutes agrave des reacuteaction seacutevegravere et dans les 3 premiegraveres
perfusions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Vultaggio A Maggi E Matucci A Allergy 2010
Bilan allergologique
bull Dosage de la tryptase entre 30 minutes et 6 heures apregraves la
reacuteaction
ndash Teacutemoin drsquoune deacutegranulation mastocytaire compatible avec une
reacuteaction IgE meacutedieacutee
ndash Nrsquoexclut pas une deacutegranulation MC via le compleacutement
ndash Deacutegranulation des basophiles via FcEpsilonRI sans eacuteleacutevation de
tryptase
bull Rocircle du Basophil activation test 1 cas reporteacute neacutegatif
bull Test de stimulation lymphocytaire (LTT) serait sujet agrave des faux
positifs (Bircher Kongress data)
Facteurs de risque bull Espacement des perfusions ou reprise drsquoun traitement arrecircteacute
(second cycle) OR 5-8 Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull Perte de toleacuterance
bull Preacutesence drsquoADA
bull HR pour des reacuteactions de perfusion en preacutesence drsquoAc anti
infliximab 77 95 CI 188-313 P=004 Baert F et al Clin
Gastroenterol Hepatol 2014
bull Collectif de patients IBD avec reacuteactions de perfusion sur
Infliximab 711 (64) avec ADA absent preacute traitement
Nrsquoexclut pas une reacuteaction Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull maladie sous-jacente (stimulation B importante et expression de
moleacutecules costimulatrice dans le SLE ou le Sjoumlgren par ex)
Mesures preacuteventives bull Preacutemeacutedication
ndash Peu drsquoeacutevidence solide concernant la preacutemeacutedication notamment pour les traitements non oncologiques
ndash Tregraves utiliseacutee en oncologie Aussi agrave viseacutee anti-eacutemeacutetique
ndash CS pourrait reacuteduire la seacuteveacuteriteacute des reacuteactions de perfusion (de type CRS) Siena S et al J Clin Oncol 200725 (18 suppl)
ndash Pas efficace dans reacuteaction IgE meacutedieacutee (ex CetuximabThe
Oncologist 200813725ndash732 Christine H Chung)
bull Reacuteduire la vitesse de perfusion
ndash Utiliteacute pour les reacuteactions leacutegegraveres
bull Deacutesensibilisation
ndash Option en cas drsquoabsence drsquoalternative en fonction de la reacuteaction essentiellement pour reacuteaction IgE meacutedieacutee ou cliniquement eacutevocatrice drsquoune reacuteaction de type I
Brennan Castells et Al JACI 2009
Exemple drsquoalgorithme drsquoeacutevaluation allergologique (Brennan Castells et Al)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu de
la reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
Manifestations cliniques
bull Large spectre de preacutesentation clinique de la preacutesence drsquoADA sans
traduction clinique agrave des reacuteactions anaphylactiques seacutevegravere
bull Reacuteactions immeacutediates
Reacuteactions anaphylactiques ou anaphylactoiumldes Cytokines Release
Syndrome reacuteactions locales
bull Reacuteactions retardeacutees
Exanthegraveme maladie seacuterique (notamment Xolair env 7 jours post
injection) TENSJS (cas avec rituximab rapporteacutes) reacuteactions locales
bull Autres Maladie auto-immune induite (LES vasculite sarcoiumldose hellip)
bull Perte drsquoefficaciteacute
Exemples de reacuteactions aux biologiques (selon Bircher et Al)
Infliximab
Omalizumab
rituximab
Bilan allergologique
bull Inteacuterecircts des ADA Limitations
ndash Traduction clinique encore floue Donneacutees contradictoires
ndash Difficile de diffeacuterencier en pratique courante entre isotype
IgG et IgE
bull Deacutetection des IgE limiteacutee par la faible quantiteacute de ces Ac
(risque de faux neacutegatifs) et croisement possible avec IgG
de mecircme speacutecificiteacute (risque de faux positif)
ndash Facteur pouvant interagir avec le test de deacutetection ie FR
ndash Seuil
ndash Apparition drsquoanticorps limiteacutes agrave la peacuteriode de reacuteactions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Bilan allergologique Places des tests cutaneacutes
ndash non standardiseacutes
ndash Possible faux positifs selon Bircher et Al du agrave lrsquoeffet
immunostimulateurs des ces biologiques
ndash Matucci et Al Clin exp allergy 2013
bull TC positifs chez 7 pts reacuteactifs 23 (304)
bull TC positifs que chez 1pt non reacuteactif 30 (33)
bull Spec 966 Sensibiliteacute304
bull 26 des patients reacuteactifs avec IgE -gt tous avec tests cutaneacutes
positifs (1 seul patient reacuteactif avec TC+ sans IgE)
bull 10 de patients non reacuteactifs avec IgE -gt tests cutaneacutes
bull TC + associeacutes agrave des reacuteaction seacutevegravere et dans les 3 premiegraveres
perfusions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Vultaggio A Maggi E Matucci A Allergy 2010
Bilan allergologique
bull Dosage de la tryptase entre 30 minutes et 6 heures apregraves la
reacuteaction
ndash Teacutemoin drsquoune deacutegranulation mastocytaire compatible avec une
reacuteaction IgE meacutedieacutee
ndash Nrsquoexclut pas une deacutegranulation MC via le compleacutement
ndash Deacutegranulation des basophiles via FcEpsilonRI sans eacuteleacutevation de
tryptase
bull Rocircle du Basophil activation test 1 cas reporteacute neacutegatif
bull Test de stimulation lymphocytaire (LTT) serait sujet agrave des faux
positifs (Bircher Kongress data)
Facteurs de risque bull Espacement des perfusions ou reprise drsquoun traitement arrecircteacute
(second cycle) OR 5-8 Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull Perte de toleacuterance
bull Preacutesence drsquoADA
bull HR pour des reacuteactions de perfusion en preacutesence drsquoAc anti
infliximab 77 95 CI 188-313 P=004 Baert F et al Clin
Gastroenterol Hepatol 2014
bull Collectif de patients IBD avec reacuteactions de perfusion sur
Infliximab 711 (64) avec ADA absent preacute traitement
Nrsquoexclut pas une reacuteaction Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull maladie sous-jacente (stimulation B importante et expression de
moleacutecules costimulatrice dans le SLE ou le Sjoumlgren par ex)
Mesures preacuteventives bull Preacutemeacutedication
ndash Peu drsquoeacutevidence solide concernant la preacutemeacutedication notamment pour les traitements non oncologiques
ndash Tregraves utiliseacutee en oncologie Aussi agrave viseacutee anti-eacutemeacutetique
ndash CS pourrait reacuteduire la seacuteveacuteriteacute des reacuteactions de perfusion (de type CRS) Siena S et al J Clin Oncol 200725 (18 suppl)
ndash Pas efficace dans reacuteaction IgE meacutedieacutee (ex CetuximabThe
Oncologist 200813725ndash732 Christine H Chung)
bull Reacuteduire la vitesse de perfusion
ndash Utiliteacute pour les reacuteactions leacutegegraveres
bull Deacutesensibilisation
ndash Option en cas drsquoabsence drsquoalternative en fonction de la reacuteaction essentiellement pour reacuteaction IgE meacutedieacutee ou cliniquement eacutevocatrice drsquoune reacuteaction de type I
Brennan Castells et Al JACI 2009
Exemple drsquoalgorithme drsquoeacutevaluation allergologique (Brennan Castells et Al)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu de
la reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
Exemples de reacuteactions aux biologiques (selon Bircher et Al)
Infliximab
Omalizumab
rituximab
Bilan allergologique
bull Inteacuterecircts des ADA Limitations
ndash Traduction clinique encore floue Donneacutees contradictoires
ndash Difficile de diffeacuterencier en pratique courante entre isotype
IgG et IgE
bull Deacutetection des IgE limiteacutee par la faible quantiteacute de ces Ac
(risque de faux neacutegatifs) et croisement possible avec IgG
de mecircme speacutecificiteacute (risque de faux positif)
ndash Facteur pouvant interagir avec le test de deacutetection ie FR
ndash Seuil
ndash Apparition drsquoanticorps limiteacutes agrave la peacuteriode de reacuteactions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Bilan allergologique Places des tests cutaneacutes
ndash non standardiseacutes
ndash Possible faux positifs selon Bircher et Al du agrave lrsquoeffet
immunostimulateurs des ces biologiques
ndash Matucci et Al Clin exp allergy 2013
bull TC positifs chez 7 pts reacuteactifs 23 (304)
bull TC positifs que chez 1pt non reacuteactif 30 (33)
bull Spec 966 Sensibiliteacute304
bull 26 des patients reacuteactifs avec IgE -gt tous avec tests cutaneacutes
positifs (1 seul patient reacuteactif avec TC+ sans IgE)
bull 10 de patients non reacuteactifs avec IgE -gt tests cutaneacutes
bull TC + associeacutes agrave des reacuteaction seacutevegravere et dans les 3 premiegraveres
perfusions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Vultaggio A Maggi E Matucci A Allergy 2010
Bilan allergologique
bull Dosage de la tryptase entre 30 minutes et 6 heures apregraves la
reacuteaction
ndash Teacutemoin drsquoune deacutegranulation mastocytaire compatible avec une
reacuteaction IgE meacutedieacutee
ndash Nrsquoexclut pas une deacutegranulation MC via le compleacutement
ndash Deacutegranulation des basophiles via FcEpsilonRI sans eacuteleacutevation de
tryptase
bull Rocircle du Basophil activation test 1 cas reporteacute neacutegatif
bull Test de stimulation lymphocytaire (LTT) serait sujet agrave des faux
positifs (Bircher Kongress data)
Facteurs de risque bull Espacement des perfusions ou reprise drsquoun traitement arrecircteacute
(second cycle) OR 5-8 Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull Perte de toleacuterance
bull Preacutesence drsquoADA
bull HR pour des reacuteactions de perfusion en preacutesence drsquoAc anti
infliximab 77 95 CI 188-313 P=004 Baert F et al Clin
Gastroenterol Hepatol 2014
bull Collectif de patients IBD avec reacuteactions de perfusion sur
Infliximab 711 (64) avec ADA absent preacute traitement
Nrsquoexclut pas une reacuteaction Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull maladie sous-jacente (stimulation B importante et expression de
moleacutecules costimulatrice dans le SLE ou le Sjoumlgren par ex)
Mesures preacuteventives bull Preacutemeacutedication
ndash Peu drsquoeacutevidence solide concernant la preacutemeacutedication notamment pour les traitements non oncologiques
ndash Tregraves utiliseacutee en oncologie Aussi agrave viseacutee anti-eacutemeacutetique
ndash CS pourrait reacuteduire la seacuteveacuteriteacute des reacuteactions de perfusion (de type CRS) Siena S et al J Clin Oncol 200725 (18 suppl)
ndash Pas efficace dans reacuteaction IgE meacutedieacutee (ex CetuximabThe
Oncologist 200813725ndash732 Christine H Chung)
bull Reacuteduire la vitesse de perfusion
ndash Utiliteacute pour les reacuteactions leacutegegraveres
bull Deacutesensibilisation
ndash Option en cas drsquoabsence drsquoalternative en fonction de la reacuteaction essentiellement pour reacuteaction IgE meacutedieacutee ou cliniquement eacutevocatrice drsquoune reacuteaction de type I
Brennan Castells et Al JACI 2009
Exemple drsquoalgorithme drsquoeacutevaluation allergologique (Brennan Castells et Al)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu de
la reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
Bilan allergologique
bull Inteacuterecircts des ADA Limitations
ndash Traduction clinique encore floue Donneacutees contradictoires
ndash Difficile de diffeacuterencier en pratique courante entre isotype
IgG et IgE
bull Deacutetection des IgE limiteacutee par la faible quantiteacute de ces Ac
(risque de faux neacutegatifs) et croisement possible avec IgG
de mecircme speacutecificiteacute (risque de faux positif)
ndash Facteur pouvant interagir avec le test de deacutetection ie FR
ndash Seuil
ndash Apparition drsquoanticorps limiteacutes agrave la peacuteriode de reacuteactions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Bilan allergologique Places des tests cutaneacutes
ndash non standardiseacutes
ndash Possible faux positifs selon Bircher et Al du agrave lrsquoeffet
immunostimulateurs des ces biologiques
ndash Matucci et Al Clin exp allergy 2013
bull TC positifs chez 7 pts reacuteactifs 23 (304)
bull TC positifs que chez 1pt non reacuteactif 30 (33)
bull Spec 966 Sensibiliteacute304
bull 26 des patients reacuteactifs avec IgE -gt tous avec tests cutaneacutes
positifs (1 seul patient reacuteactif avec TC+ sans IgE)
bull 10 de patients non reacuteactifs avec IgE -gt tests cutaneacutes
bull TC + associeacutes agrave des reacuteaction seacutevegravere et dans les 3 premiegraveres
perfusions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Vultaggio A Maggi E Matucci A Allergy 2010
Bilan allergologique
bull Dosage de la tryptase entre 30 minutes et 6 heures apregraves la
reacuteaction
ndash Teacutemoin drsquoune deacutegranulation mastocytaire compatible avec une
reacuteaction IgE meacutedieacutee
ndash Nrsquoexclut pas une deacutegranulation MC via le compleacutement
ndash Deacutegranulation des basophiles via FcEpsilonRI sans eacuteleacutevation de
tryptase
bull Rocircle du Basophil activation test 1 cas reporteacute neacutegatif
bull Test de stimulation lymphocytaire (LTT) serait sujet agrave des faux
positifs (Bircher Kongress data)
Facteurs de risque bull Espacement des perfusions ou reprise drsquoun traitement arrecircteacute
(second cycle) OR 5-8 Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull Perte de toleacuterance
bull Preacutesence drsquoADA
bull HR pour des reacuteactions de perfusion en preacutesence drsquoAc anti
infliximab 77 95 CI 188-313 P=004 Baert F et al Clin
Gastroenterol Hepatol 2014
bull Collectif de patients IBD avec reacuteactions de perfusion sur
Infliximab 711 (64) avec ADA absent preacute traitement
Nrsquoexclut pas une reacuteaction Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull maladie sous-jacente (stimulation B importante et expression de
moleacutecules costimulatrice dans le SLE ou le Sjoumlgren par ex)
Mesures preacuteventives bull Preacutemeacutedication
ndash Peu drsquoeacutevidence solide concernant la preacutemeacutedication notamment pour les traitements non oncologiques
ndash Tregraves utiliseacutee en oncologie Aussi agrave viseacutee anti-eacutemeacutetique
ndash CS pourrait reacuteduire la seacuteveacuteriteacute des reacuteactions de perfusion (de type CRS) Siena S et al J Clin Oncol 200725 (18 suppl)
ndash Pas efficace dans reacuteaction IgE meacutedieacutee (ex CetuximabThe
Oncologist 200813725ndash732 Christine H Chung)
bull Reacuteduire la vitesse de perfusion
ndash Utiliteacute pour les reacuteactions leacutegegraveres
bull Deacutesensibilisation
ndash Option en cas drsquoabsence drsquoalternative en fonction de la reacuteaction essentiellement pour reacuteaction IgE meacutedieacutee ou cliniquement eacutevocatrice drsquoune reacuteaction de type I
Brennan Castells et Al JACI 2009
Exemple drsquoalgorithme drsquoeacutevaluation allergologique (Brennan Castells et Al)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu de
la reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
Bilan allergologique Places des tests cutaneacutes
ndash non standardiseacutes
ndash Possible faux positifs selon Bircher et Al du agrave lrsquoeffet
immunostimulateurs des ces biologiques
ndash Matucci et Al Clin exp allergy 2013
bull TC positifs chez 7 pts reacuteactifs 23 (304)
bull TC positifs que chez 1pt non reacuteactif 30 (33)
bull Spec 966 Sensibiliteacute304
bull 26 des patients reacuteactifs avec IgE -gt tous avec tests cutaneacutes
positifs (1 seul patient reacuteactif avec TC+ sans IgE)
bull 10 de patients non reacuteactifs avec IgE -gt tests cutaneacutes
bull TC + associeacutes agrave des reacuteaction seacutevegravere et dans les 3 premiegraveres
perfusions
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011 Jun11(3)262-8 Vultaggio A Maggi E Matucci A Clin Exp Allergy 2013 Matucci et Al Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010 10457ndash462 Marta Rubio Pascal Demoly et al
Vultaggio A Maggi E Matucci A Allergy 2010
Bilan allergologique
bull Dosage de la tryptase entre 30 minutes et 6 heures apregraves la
reacuteaction
ndash Teacutemoin drsquoune deacutegranulation mastocytaire compatible avec une
reacuteaction IgE meacutedieacutee
ndash Nrsquoexclut pas une deacutegranulation MC via le compleacutement
ndash Deacutegranulation des basophiles via FcEpsilonRI sans eacuteleacutevation de
tryptase
bull Rocircle du Basophil activation test 1 cas reporteacute neacutegatif
bull Test de stimulation lymphocytaire (LTT) serait sujet agrave des faux
positifs (Bircher Kongress data)
Facteurs de risque bull Espacement des perfusions ou reprise drsquoun traitement arrecircteacute
(second cycle) OR 5-8 Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull Perte de toleacuterance
bull Preacutesence drsquoADA
bull HR pour des reacuteactions de perfusion en preacutesence drsquoAc anti
infliximab 77 95 CI 188-313 P=004 Baert F et al Clin
Gastroenterol Hepatol 2014
bull Collectif de patients IBD avec reacuteactions de perfusion sur
Infliximab 711 (64) avec ADA absent preacute traitement
Nrsquoexclut pas une reacuteaction Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull maladie sous-jacente (stimulation B importante et expression de
moleacutecules costimulatrice dans le SLE ou le Sjoumlgren par ex)
Mesures preacuteventives bull Preacutemeacutedication
ndash Peu drsquoeacutevidence solide concernant la preacutemeacutedication notamment pour les traitements non oncologiques
ndash Tregraves utiliseacutee en oncologie Aussi agrave viseacutee anti-eacutemeacutetique
ndash CS pourrait reacuteduire la seacuteveacuteriteacute des reacuteactions de perfusion (de type CRS) Siena S et al J Clin Oncol 200725 (18 suppl)
ndash Pas efficace dans reacuteaction IgE meacutedieacutee (ex CetuximabThe
Oncologist 200813725ndash732 Christine H Chung)
bull Reacuteduire la vitesse de perfusion
ndash Utiliteacute pour les reacuteactions leacutegegraveres
bull Deacutesensibilisation
ndash Option en cas drsquoabsence drsquoalternative en fonction de la reacuteaction essentiellement pour reacuteaction IgE meacutedieacutee ou cliniquement eacutevocatrice drsquoune reacuteaction de type I
Brennan Castells et Al JACI 2009
Exemple drsquoalgorithme drsquoeacutevaluation allergologique (Brennan Castells et Al)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu de
la reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
Vultaggio A Maggi E Matucci A Allergy 2010
Bilan allergologique
bull Dosage de la tryptase entre 30 minutes et 6 heures apregraves la
reacuteaction
ndash Teacutemoin drsquoune deacutegranulation mastocytaire compatible avec une
reacuteaction IgE meacutedieacutee
ndash Nrsquoexclut pas une deacutegranulation MC via le compleacutement
ndash Deacutegranulation des basophiles via FcEpsilonRI sans eacuteleacutevation de
tryptase
bull Rocircle du Basophil activation test 1 cas reporteacute neacutegatif
bull Test de stimulation lymphocytaire (LTT) serait sujet agrave des faux
positifs (Bircher Kongress data)
Facteurs de risque bull Espacement des perfusions ou reprise drsquoun traitement arrecircteacute
(second cycle) OR 5-8 Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull Perte de toleacuterance
bull Preacutesence drsquoADA
bull HR pour des reacuteactions de perfusion en preacutesence drsquoAc anti
infliximab 77 95 CI 188-313 P=004 Baert F et al Clin
Gastroenterol Hepatol 2014
bull Collectif de patients IBD avec reacuteactions de perfusion sur
Infliximab 711 (64) avec ADA absent preacute traitement
Nrsquoexclut pas une reacuteaction Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull maladie sous-jacente (stimulation B importante et expression de
moleacutecules costimulatrice dans le SLE ou le Sjoumlgren par ex)
Mesures preacuteventives bull Preacutemeacutedication
ndash Peu drsquoeacutevidence solide concernant la preacutemeacutedication notamment pour les traitements non oncologiques
ndash Tregraves utiliseacutee en oncologie Aussi agrave viseacutee anti-eacutemeacutetique
ndash CS pourrait reacuteduire la seacuteveacuteriteacute des reacuteactions de perfusion (de type CRS) Siena S et al J Clin Oncol 200725 (18 suppl)
ndash Pas efficace dans reacuteaction IgE meacutedieacutee (ex CetuximabThe
Oncologist 200813725ndash732 Christine H Chung)
bull Reacuteduire la vitesse de perfusion
ndash Utiliteacute pour les reacuteactions leacutegegraveres
bull Deacutesensibilisation
ndash Option en cas drsquoabsence drsquoalternative en fonction de la reacuteaction essentiellement pour reacuteaction IgE meacutedieacutee ou cliniquement eacutevocatrice drsquoune reacuteaction de type I
Brennan Castells et Al JACI 2009
Exemple drsquoalgorithme drsquoeacutevaluation allergologique (Brennan Castells et Al)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu de
la reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
Bilan allergologique
bull Dosage de la tryptase entre 30 minutes et 6 heures apregraves la
reacuteaction
ndash Teacutemoin drsquoune deacutegranulation mastocytaire compatible avec une
reacuteaction IgE meacutedieacutee
ndash Nrsquoexclut pas une deacutegranulation MC via le compleacutement
ndash Deacutegranulation des basophiles via FcEpsilonRI sans eacuteleacutevation de
tryptase
bull Rocircle du Basophil activation test 1 cas reporteacute neacutegatif
bull Test de stimulation lymphocytaire (LTT) serait sujet agrave des faux
positifs (Bircher Kongress data)
Facteurs de risque bull Espacement des perfusions ou reprise drsquoun traitement arrecircteacute
(second cycle) OR 5-8 Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull Perte de toleacuterance
bull Preacutesence drsquoADA
bull HR pour des reacuteactions de perfusion en preacutesence drsquoAc anti
infliximab 77 95 CI 188-313 P=004 Baert F et al Clin
Gastroenterol Hepatol 2014
bull Collectif de patients IBD avec reacuteactions de perfusion sur
Infliximab 711 (64) avec ADA absent preacute traitement
Nrsquoexclut pas une reacuteaction Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull maladie sous-jacente (stimulation B importante et expression de
moleacutecules costimulatrice dans le SLE ou le Sjoumlgren par ex)
Mesures preacuteventives bull Preacutemeacutedication
ndash Peu drsquoeacutevidence solide concernant la preacutemeacutedication notamment pour les traitements non oncologiques
ndash Tregraves utiliseacutee en oncologie Aussi agrave viseacutee anti-eacutemeacutetique
ndash CS pourrait reacuteduire la seacuteveacuteriteacute des reacuteactions de perfusion (de type CRS) Siena S et al J Clin Oncol 200725 (18 suppl)
ndash Pas efficace dans reacuteaction IgE meacutedieacutee (ex CetuximabThe
Oncologist 200813725ndash732 Christine H Chung)
bull Reacuteduire la vitesse de perfusion
ndash Utiliteacute pour les reacuteactions leacutegegraveres
bull Deacutesensibilisation
ndash Option en cas drsquoabsence drsquoalternative en fonction de la reacuteaction essentiellement pour reacuteaction IgE meacutedieacutee ou cliniquement eacutevocatrice drsquoune reacuteaction de type I
Brennan Castells et Al JACI 2009
Exemple drsquoalgorithme drsquoeacutevaluation allergologique (Brennan Castells et Al)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu de
la reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
Facteurs de risque bull Espacement des perfusions ou reprise drsquoun traitement arrecircteacute
(second cycle) OR 5-8 Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull Perte de toleacuterance
bull Preacutesence drsquoADA
bull HR pour des reacuteactions de perfusion en preacutesence drsquoAc anti
infliximab 77 95 CI 188-313 P=004 Baert F et al Clin
Gastroenterol Hepatol 2014
bull Collectif de patients IBD avec reacuteactions de perfusion sur
Infliximab 711 (64) avec ADA absent preacute traitement
Nrsquoexclut pas une reacuteaction Aliment Pharmacol Ther 2011 Steenholdt C et al
bull maladie sous-jacente (stimulation B importante et expression de
moleacutecules costimulatrice dans le SLE ou le Sjoumlgren par ex)
Mesures preacuteventives bull Preacutemeacutedication
ndash Peu drsquoeacutevidence solide concernant la preacutemeacutedication notamment pour les traitements non oncologiques
ndash Tregraves utiliseacutee en oncologie Aussi agrave viseacutee anti-eacutemeacutetique
ndash CS pourrait reacuteduire la seacuteveacuteriteacute des reacuteactions de perfusion (de type CRS) Siena S et al J Clin Oncol 200725 (18 suppl)
ndash Pas efficace dans reacuteaction IgE meacutedieacutee (ex CetuximabThe
Oncologist 200813725ndash732 Christine H Chung)
bull Reacuteduire la vitesse de perfusion
ndash Utiliteacute pour les reacuteactions leacutegegraveres
bull Deacutesensibilisation
ndash Option en cas drsquoabsence drsquoalternative en fonction de la reacuteaction essentiellement pour reacuteaction IgE meacutedieacutee ou cliniquement eacutevocatrice drsquoune reacuteaction de type I
Brennan Castells et Al JACI 2009
Exemple drsquoalgorithme drsquoeacutevaluation allergologique (Brennan Castells et Al)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu de
la reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
Mesures preacuteventives bull Preacutemeacutedication
ndash Peu drsquoeacutevidence solide concernant la preacutemeacutedication notamment pour les traitements non oncologiques
ndash Tregraves utiliseacutee en oncologie Aussi agrave viseacutee anti-eacutemeacutetique
ndash CS pourrait reacuteduire la seacuteveacuteriteacute des reacuteactions de perfusion (de type CRS) Siena S et al J Clin Oncol 200725 (18 suppl)
ndash Pas efficace dans reacuteaction IgE meacutedieacutee (ex CetuximabThe
Oncologist 200813725ndash732 Christine H Chung)
bull Reacuteduire la vitesse de perfusion
ndash Utiliteacute pour les reacuteactions leacutegegraveres
bull Deacutesensibilisation
ndash Option en cas drsquoabsence drsquoalternative en fonction de la reacuteaction essentiellement pour reacuteaction IgE meacutedieacutee ou cliniquement eacutevocatrice drsquoune reacuteaction de type I
Brennan Castells et Al JACI 2009
Exemple drsquoalgorithme drsquoeacutevaluation allergologique (Brennan Castells et Al)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu de
la reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
Exemple drsquoalgorithme drsquoeacutevaluation allergologique (Brennan Castells et Al)
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu de
la reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
Cas 1
bull Que faites vous
ndash abandon du traitement de rituximab au vu de
la reacuteaction seacutevegravere
ndash Reprise du traitement apregraves la reacutesolution des
symptocircmes avec un deacutebit plus lent
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous preacutemeacutedication suppl de Solumeacutedrol
ndash Refaire le traitement agrave une date ulteacuterieure
sous un scheacutema de deacutesensibilisation
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
Cas 1
bull 1 semaine apregraves
ndash Rituximab 1gr selon scheacutema de
deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication
(Solumeacutedrol 125 paraceacutetamol Taveacutegyl)
ndash bien toleacutereacutee
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
bull Deacutecembre 2013 ndash possible reacutecidive de la maladie (uveacuteite dlrs artic)
ndash nouvelle perfusion de rituximab selon scheacutema de deacutesensibilisation sous preacutemeacutedication de paraceacutetamol et antihistaminiques
ndash 11h00
bull deacuteveloppe un rash cutaneacute maculaire
bull un gecircne respiratoire haute
bull des nauseacutees vomissements et diarrheacutees
bull une oppression thoracique avec hypotension transitoire (TAS 85)
ndash Arrecirct de la perfusion adreacutenaline 05 mg im agrave 2 reprises Taveacutegyl
Solumeacutedrol 625 mg remplissage
ndash Evolution lentement favorable
ndash Tryptase positive (199 microgl)
Cas 1
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
bull DX reacuteaction anaphylactique de stade III-IV sur
hypersensibiliteacute au Rituximab
bull Switch pour Imurek (Sevrage OH)
Cas 1
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
Que faites-vous
ndash Deacutesensibilisation au Remicade avec
preacutemeacutedication de Solumeacutedrol
ndash Administration habituelle sous preacutemeacutedication
de Solumeacutedrol
ndash Switch vers un autre anti-TNF alpha
Cas 2
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
- Deacutesensibilisation au Remicade initialement
sous preacutemedication de Solumeacutedrol et anti H1
- Au dernier pallier urticaire leacutegegravere et
conjonctivite franche reacutesolue apregraves arrecirct de la
perfusion et anti H1 Reprise perfusion agrave un
deacutebit plus lent bien toleacutereacutee
- Tryptase neacutegative agrave 27 microgL
- Poursuite deacutesensibilisation en eacutevitant le dernier
pallier pas de reacutecidive actuellement sans
preacutemeacutedication de CS
- A noter anticorps anti-TNF fortement positifs
Cas 2
Merci pour votre attention
Merci pour votre attention