IFPEK

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES

Comparaison des techniques de prise en

charge francophones et anglo-saxonnes de

la bronchiolite aiguë du nourrisson.

Travail personnel présenté par :

Julie-Marine MAYOR

en vue de l'obtention du Diplôme d'État de Masseur-Kinésithérapeute

Année 2011-2012

IFPEK

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES

Comparaison des techniques de prise en

charge francophones et anglo-saxonnes de

la bronchiolite aiguë du nourrisson.

Travail personnel présenté par :

Julie-Marine MAYOR

en vue de l'obtention du Diplôme d'État de Masseur-Kinésithérapeute

Année 2011-2012

REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier toutes les personnes ayant eu la gentillesse de

m’aider ou tout simplement de lire ce travail de fin d’étude, et en particulier :

- Mon référent mémoire de l’IFPEK pour ses conseils, son encadrement,

et sa réactivité,

- L’équipe du centre de documentation de l’IFPEK pour sa

disponibilité et son aide à la recherche bibliographique.

SOMMAIRE

RESUME .................................................................................................................

INTRODUCTION ............................................................................................ - 1 -

I. CONTEXTE DE L’ETUDE ......................................................................... - 4 -

II. REVUE DE LA LITTERATURE ............................................................... - 6 -

1. METHODE ............................................................................................. - 6 -

1.1. Méthodologie de recherche documentaire. ......................................... - 6 -

1.2. Choix des critères d’évaluation. ....................................................... - 7 -

1.3. Comparaisons des techniques de kinésithérapie respiratoire. ........ - 13 -

2. RESULTATS ........................................................................................ - 13 -

2.1. Résultats par technique. .................................................................. - 14 -

2.2. Comparaison par culture professionnelle. ...................................... - 24 -

3. ANALYSE ............................................................................................ - 25 -

3.1. Comparaisons croisées. .................................................................. - 25 -

III. DISCUSSION .......................................................................................... - 27 -

CONCLUSION .............................................................................................. - 29 -

BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................... - 30 -

ANNEXES ..............................................................................................................

RESUME

Contexte : La bronchiolite aiguë est la principale cause d’hospitalisation en hiver chez les

enfants de 0 à 2 ans. Pourtant, la kinésithérapie respiratoire pourrait diminuer le nombre

d’hospitalisations, mais elle n’est pas prescrite dans tous les pays.

Objectif : Déterminer et comparer les différentes techniques de kinésithérapie respiratoire.

Méthode : La recherche a été effectuée à partir des bases de données Pubmed, PEDro,

Cochrane Library, Google Scholar et EM Consult. Les critères de comparaison des techniques

sont la saturation en oxygène, la fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque, l’auscultation,

la durée d’hospitalisation, l’état général, et les scores de Wang et de Silverman.

Résultats : Les techniques de la Chest Physiotherapy ne sont plus à utiliser car inefficaces et

non adaptées aux nourrissons. Les techniques francophones ne sont pas validées mais elles

sont couramment utilisées et commencent leur expansion aux autres pays européens.

Conclusion : Les preuves scientifiques de l’efficacité du désencombrement du nourrisson

restent à être davantage démontrées. Cela a pour conséquence une pratique importante en

France mais rare à l’étranger.

Mots-clés : Bronchiolite – Nourrisson – Kinésithérapie respiratoire.

ABSTRACT :

Background : Acute bronchiolitis is the leading cause of hospitalization in winter for

children aged 0-2. Although chest physiotherapy may reduce the number of hospitalizations,

it is not currently prescribed in all countries.

Objective : To determine and compare the different techniques of chest physiotherapy.

Method : The research was conducted using the databases PubMed, PEDro, Cochrane

Library, Google Scholar and EM Consult. The criteria of comparison techniques are oxygen

saturation, respiratory rate, heart rate, auscultation, length of hospital stay, general condition,

and Wang’s and Silverman’s scores.

Results : Chest Physiotherapy techniques are no longer in use as they appeared to be

inefficient and unsuitable for infants. French techniques are not scientifically proven but they

are commonly used and are now beginning to spread to other European countries.

Conclusion : The scientific evidence of the effectiveness of decongestion’s techniques remain

to be more demonstrated. The consequence is a large practice in France but rare abroad.

Keywords : Bronchiolitis – Infants – Chest physiotherapy.

- 1 -

INTRODUCTION

En France, la bronchiolite touche 30 % des enfants de moins de 2 ans, soit environ

460 000 nourrissons par an. Aux Etats-Unis, on estime qu’il y a eu 1.65 millions

d’hospitalisations entre 1980 et 1996, dues à l’infection par le VRS 1. Le coût total annuel des

soins de santé dus au VRS en Australie s’élève entre 24 et 50 millions de dollars 2. Chaque

hospitalisation, qui coûte environ trente fois plus cher qu’une prise en charge en ambulatoire

3, contribue à la surcharge des services hospitaliers. Cette infection constitue donc un

problème de santé publique dans le monde entier.

La bronchiolite est « une inflammation des dernières ramifications bronchiques

(bronchioles) » 4 provoquée le plus souvent par l’infection du Virus Respiratoire Syncytial

(plus de 7 cas sur 10). Cette infection virale respiratoire est dite épidémique et saisonnière,

avec des pics hivernaux. La bronchiolite est très contagieuse et la transmission du virus est

interhumaine. La Conférence de Consensus qui a eu lieu à Paris le 21 septembre 2000 5

recommande donc des « mesures de prévention de cette affection et sa dissémination » qui

sont :

- « retarder l’accueil des nourrissons en collectivité au-delà de 6 mois »,

- « insister sur la suppression du tabagisme passif (grade B), l’importance du lavage des

mains (grade A) et de la décontamination des surfaces et objets infectés (grade B) ».

La période d’incubation du virus est de 2 à 8 jours. Les premiers symptômes de l’infection

sont une rhinopharyngite avec une toux plutôt sèche et une obstruction nasale variable.

L’élimination du virus peut se faire en une semaine, mais elle peut être prolongée jusqu’à 4

semaines. Les symptômes cliniques sont alors une polypnée, une distension thoracique, des

crépitants à l’inspiration et des sibilants expiratoires qui peuvent être audibles à distance

(wheezing). L’alimentation et le sommeil peuvent être plus ou moins perturbés selon le degré

d’obstruction. A partir du troisième épisode d’infection, on utilise le terme « asthme du

nourrisson ».

Le virus incriminé dans la bronchiolite du nourrisson est à l’origine de rhinites,

rhinopharyngites voire de bronchites chez l’enfant plus grand et chez l’adulte. On peut alors

- 2 -

se demander pourquoi le nourrisson présente une forme clinique à cette infection virale qui lui

est spécifique.

Les travaux de Welliver 6 ont montré que la sévérité de la bronchiolite augmentait

avec l’augmentation du taux d’IgE anti-VRS dans le sang et les sécrétions. On peut donc dire

que la réaction immunitaire favorise la réaction inflammatoire bronchiolaire. Cela a pour

conséquence un œdème bronchique avec une diminution du diamètre intraluminal, une

desquamation épithéliale entrainant une perte de la structure ciliée et par conséquent une perte

de l’épurateur sécrétoire, et une hypersécrétion augmentant l’encombrement. Parfois peuvent

s’ajouter des bronchospasmes d’intensité variable. La diminution de la lumière des petites et

moyennes bronches s’objective au moment de l’auscultation par des sibilants. Cette

déficience de ventilation alvéolaire est amplifiée par l’absence de ventilation collatérale chez

le tout petit 7 8

. De plus, le nourrisson possède des voies aériennes de petit calibre

physiologiquement hyperréactives 9, ce qui majore les risques d’obstruction, surtout lorsqu’il

a été exposé au tabagisme passif ou si c’est un garçon 8.

Morphologiquement, en comparaison avec un enfant plus grand qui a des côtes

obliques en bas et en dedans et un thorax aplati dans le plan sagittal, le nourrisson a un thorax

assez cylindrique avec des côtes horizontalisées. Sachant que le diaphragme s’insère sur le

bord inférieur de l’arc costal des cotes 7 à 12, la face postérieure du processus xyphoïdien et

au niveau des vertèbres L1 à L3, on comprend que la course du dôme diaphragmatique est

faible et sans aucune réserve en cas de détresse respiratoire. A ceci s’ajoute le fait que chez le

nourrisson, le diaphragme présente des fibres de type II, c'est-à-dire à contraction rapide et

facilement épuisable, alors que celles de l’enfant sont majoritairement de type I, c'est-à-dire

plus endurantes. Enfin, l’efficacité des mouvements respiratoires du nourrisson est altérée par

une compliance du système thoracopulmonaire élevée, diminuant la transmission de la

dépression intrapleurale aux voies aériennes inférieures 8.

Dans la bronchiolite aigue du nourrisson, le kinésithérapeute a pour objectif de

désencombrer mais aussi de surveiller l’état clinique du nourrisson et d’éduquer les parents.

En France, le pourcentage de prescription de kinésithérapie respiratoire pour la bronchiolite

va de 82.5 % à 99 %. Pour la prise en charge des enfants atteints d’une bronchiolite, les

recommandations professionnelles de la HAS sont celles de la conférence de consensus de

2000. Celle-ci répond à six questions qui sont : Quelle est l’histoire naturelle de la maladie ?

Quels sont les critères de l’hospitalisation ? Quels traitements (hors kinésithérapie) proposer ?

- 3 -

Place de la kinésithérapie respiratoire dans la prise en charge de la bronchiolite du

nourrisson ? Comment organiser les soins ? Quels sont les moyens de prévention ?

Dans le cadre de ce travail écrit, nous allons nous intéresser en particulier aux

techniques de désobstruction. L’encombrement bronchique est défini par la Conférence de

Consensus de Lyon en 1994 10

par « une stagnation à l’intérieur des voies aériennes du mucus

bronchique en quantité et/ou qualité normale ou pathologique ».

Ce travail constitue une étude analytique non interventionniste composée de trois

grandes parties. Nous aborderons en premier lieu le contexte de l’étude, puis la recherche

effectuée dans la littérature scientifique pour enfin discuter des résultats.

- 4 -

I. CONTEXTE DE L’ETUDE

En France, les kinésithérapeutes s’appuient sur les recommandations issues des

conférences de consensus de 1994 et 2000 (grade C), insistant sur l’intérêt de la kinésithérapie

et indiquant les techniques à utiliser. La conférence de consensus de 2000 a établi une liste de

techniques recommandées (Annexe 1) pour le drainage bronchique (grade C) : pour la

désobstruction des voies aériennes supérieures, il s’agit des techniques de désobstruction

rhino-pharyngée (DRP) rétrograde et antérograde, et de la technique d’antépulsion

pharyngobuccale avec en complément pour les milieux hospitaliers l’aspiration

nasopharyngée ; pour la désobstruction des voies aériennes inférieures, les techniques

recommandées sont l’expiration lente prolongée (ELPr) ou l’augmentation lente du flux

expiratoire (AFE lente), associées à la toux provoquée (TP) pour obtenir les expectorations.

The conventional Chest Physical Therapy (CPT) recommande l’utilisation de plusieurs

techniques, qui sont l’expiration dirigée et la toux dirigée, le drainage postural, les

percussions et les vibrations 11

.

Les recommandations américaines indiquent que la kinésithérapie respiratoire ne doit pas être

utilisée de façon systématique dans le traitement de la bronchiolite (recommandation : niveau

de preuve B) 12

.

La Revue Prescrire 13

a publié un article en novembre 2006 dénonçant une « absence

d’efficacité démontrée mais risque de fractures de côtes ». Selon Chalumeau et al, il y a un

risque sur 1 000 de fracturer une côte pendant une prise en charge en kinésithérapie

respiratoire dans le cadre de la bronchiolite. Cet article se base sur des études provenant du

réseau Cochrane évaluant la CPT sur des enfants hospitalisés, la CPT n’étant plus utilisée en

France et l’hospitalisation représentant un très faible pourcentage des enfants atteints de

bronchiolite. Plusieurs études de cas soutiennent cet article en rapportant des fractures de

côtes suite à une bronchiolite 14 15

.

Un an après, l’étude FRA.CO.NOU 16

évalue les risques de fracture costale chez le nourrisson

en soins ambulatoires. Les techniques essentiellement utilisées lors de cette étude sont le

lavage de nez, l’AFE et la toux provoquée. Le résultat trouvé est de l’ordre de moins d’une

fracture pour 4 103 séances.

- 5 -

En 2007, un article souligne la divergence de point de vue par rapport à la kinésithérapie dans

la bronchiolite 17

. Il reprend plusieurs études et différentes recommandations qui mettent en

avant l’absence de preuve d’efficacité et un risque iatrogène potentiel, et leur répond en

insistant sur le fait qu’il faut « arrêter de parler de kinésithérapie dans telle ou telle

pathologie », puisqu’on doit avant tout s’intéresser aux déficiences et incapacités. En effet,

l’état général des patients et l’évolution de la pathologie ne seront pas les mêmes dans un

cabinet de ville et à l’hôpital, et d’après le réseau bronchiolite Ile de France, seuls 5 à 7 % des

enfants ayant une bronchiolite sont dirigés vers les urgences 18

.

Une telle discordance nationale et internationale interroge sur la démarche de

l’Evidence Base Practice (« pratique fondée sur les preuves »). Qu’en est-il du

désencombrement du nourrisson aujourd’hui ? Quels critères d’efficacité permettent de

prioriser certaines techniques plus que d’autres ?

Ce travail écrit a pour but de faire une mise au point sur les différentes pratiques de

kinésithérapie respiratoire utilisées pour désencombrer un nourrisson, et à partir de critères

sélectionner de comparer les prises en charge anglo-saxonne et francophone.

Etant donné que les techniques francophones sont couramment utilisées en France au

détriment des techniques anglo-saxonnes, nous pouvons poser l’hypothèse que ces techniques

montrent une meilleure efficacité, une plus grande innocuité et un certain niveau de validité.

- 6 -

II. REVUE DE LA LITTERATURE

1. METHODE

La méthode de recherche utilisée comprend plusieurs étapes chronologiques : il a été

tout d’abord cherché une base bibliographique, ensuite les critères d’efficacité ont été

choisis, pour enfin réaliser la comparaison des différentes techniques.

1.1. Méthodologie de recherche documentaire.

Dans un premier temps, il a fallu réaliser des recherches générales sur la physio-

pathologie, l’aspect socio-économique et la prise en charge de la bronchiolite en France et à

l’étranger. Pour cela, la recherche d’informations s’est faite dans des ouvrages au centre de

documentation de l’IFPEK et à la bibliothèque de la faculté de médecine de Rennes, ainsi que

sur internet.

Dans un second temps, il a fallu trouver les recommandations de pays étrangers

concernant la prise en charge de la bronchiolite en associant les termes « management » et

« bronchiolitis » avec un nom de pays. Ensuite, la sélection d’articles s’est portée sur des

études ayant dans leur titre ou leur résumé un terme désignant une technique de kinésithérapie

respiratoire adaptée à la pédiatrie. Pour connaître les termes en anglais, nous avons utilisé la

version anglophone de la conférence de consensus sur la prise en charge de la bronchiolite

trouvée sur le site de la HAS, la Conventional Chest Physical Therapy 11

et les mots-clés

MeSH : chest physiotherapy, chest physical therapy, score, nasopharyngeal decongestion,

slow prolonged expiration, directed caugh technique, forced expiration, postural drainage,

percussion, shaking. Les mots-clés en français sont bronchiolite, kinésithérapie respiratoire,

augmentation du flux expiratoire, toux provoquée, désobstruction rhino-phayngée, aspiration,

score, critères de gravité, et tout autre terme concernant les bilans… Les moteurs de recherche

utilisés sont Pubmed, PEDro, Cochrane Library et Google Scolar. Une grande partie des

articles français a été trouvée sur EM Consult. Pour enrichir les résultats de la recherche, la

bibliographie des articles lus a été d’une grande aide.

- 7 -

Dans la mesure du possible, ont été gardés, de préférence, des articles ne dépassant pas

l’année 2000, année des recommandations sur la bronchiolite en France. Le deuxième critère

pour sélectionner les articles est le niveau de preuve (niveau 1 à 4) : le plus haut niveau de

preuve correspond aux recommandations, puis viennent ensuite par ordre décroissant de

niveau de preuve, les revues systématiques et méta-analyse, les études contrôlées

randomisées, les études comparatives non randomisées, les études de cohorte, les études de

cas-témoins et enfin l’opinion d’experts (Annexe 2). Nous n’avons cependant pas écarté

entièrement les articles à bas niveau de preuve pour rester ouverts à tous les points de vue, le

sujet faisant polémique.

Pour l’analyse approfondie de certains articles, l’échelle PEDro a été utilisée (Annexe 3).

Elle comprend onze critères permettent d’évaluer la qualité des essais. Cette échelle n’est pas

applicable aux recommandations et aux revues systématiques qui sont notées N/A (Not

Applicable), elle l’est seulement pour les essais cliniques.

Seuls des articles en langue anglaise ou française ont pu être exploités. Les recherches ont

parfois été limitées par l’accès payant de certains articles.

1.2. Choix des critères d’évaluation.

Pour choisir les critères d’évaluation des différentes techniques de désencombrement,

il a été recherché les bilans et les scores décrits dans la littérature, ainsi que ceux de plusieurs

études lorsqu’ils leur sont propres.

Les signes de gravité issus des recommandations

La conférence de consensus de 2000 ne recommande pas de bilan particulier, mais elle

nous indique les signes de gravité à surveiller (Grade C). Il s’agit de l’aspect « toxique » avec

altération importante de l’état général, une apnée et une cyanose, la fréquence respiratoire (>

60/min), l’âge (< 6 semaines), la prématurité (< 34 SA ou un âge corrigé < à 3 mois),

antécédents cardiaques ou pulmonaires, la saturation artérielle transcutanée en oxygène (< 94

% sous air et au repos ou lors de la prise du biberon), des troubles digestifs compromettant

l’hydratation ou une déshydratation avec perte de poids (> 5 %), un refus d’alimentation, la

présence de fièvre, des difficultés psychosociales et enfin, la présence d’un trouble de

- 8 -

ventilation confirmé par une radiographie thoracique. L’oxymétrie de pouls tient une place

importante dans le suivi des nourrissons hospitalisés (Grade B) et pour le réglage du débit

d’oxygène. En ambulatoire, son utilisation est moindre du fait de l’absence d’étude.

De la même façon, en Ecosse, le Scottish Intercollegiate Guidelines Network 27

ne

propose aucun score clinique à utiliser chez les enfants atteints de bronchiolite aigue, par

manque de validation. Cependant, on retrouve une liste de signes de gravité à surveiller :

mauvaise alimentation (< 50 % de l’apport hydrique habituel dans les 24h précédentes),

léthargie, apnée, fréquence respiratoire > 70/min, battement des ailes du nez, dépression

thoracique sévère, cyanose, saturation en oxygène inférieure ou égale à 94 %, et incertitude

diagnostique.

Les scores

On retrouve dans la littérature un grand nombre de scores adaptés aux nourrissons.

L’un des plus anciens est le score Apgar (1953) 19

(Annexe 4). Il prend en compte

cinq critères qui sont la fréquence cardiaque, la respiration, le tonus musculaire, la réactivité

réflexe et la coloration. Chaque paramètre est coté entre 0 et 2, la norme étant à 10. Ce score

est utilisé à la 1ère

et 5ème

minute de vie pour connaître le niveau de vitalité du nouveau né.

En 1956, Silverman élabore un score d’évaluation de la fonction respiratoire 20

(Annexe 5) qui prend en compte le tirage intercostal, le balancement thoraco-abdominal,

l’entonnoir xyphoïdien, le battement des ailes du nez et le « geignement » expiratoire. Comme

pour le test précédent les cotations vont de 0 à 2, mais la norme est de 0.

Le score d’Apgar n’est utilisé que chez les nouveau-nés, alors que le score de Silverman est

facilement utilisé en cas de détresse respiratoire 21

. L’avantage de ces deux scores est la

simplicité de mise en place. Dans les années suivantes, beaucoup d’autres scores ont été

élaborés, mais leur utilisation étant chronophage et parfois complexe, ils sont peu utilisés.

En 1992, une équipe canadienne (Wang et al.) a mis en place un score de sévérité

clinique 22

(Annexe 6). Il prend en compte la fréquence respiratoire (kappa = 0.38), les

sifflements (wheezing) (kappa = 0.31), le tirage (kappa = 0.25) et l’état clinique général

(kappa = 0.48). L’indice de Kappa pour le score total est 0.68.

- 9 -

Aux Etats-Unis, le score de suivi de la bronchiolite recommandé depuis 1996 est le

WARM 23

(Wheeze, Air exchange, Respiratory Rate, Muscle use) (Annexe 7). Un item est

ajouté pour l’évaluation de l’asthme (prolonged Expiration). Pour le score WARM, chaque

paramètre est coté entre 0 et 2 sauf la fréquence respiratoire qui est cotée à 0 ou 1. Un

traitement est mis en place lorsque le score est supérieur ou égal à 3.

En 1998, le Score d’évaluation de l’Encombrement des Voies Aériennes (SEVA) 24

a été mis au point par quatre kinésithérapeutes de Lyon, dans le but de pouvoir aussi bien être

utilisé en exercice libéral qu’en milieu hospitalier (Annexe 8). Ce score prend en compte cinq

items que sont l’auscultation, la toux, les sécrétions bronchiques, les sécrétions

rhinopharyngées et la dyspnée. Les critères d’évaluation de la dyspnée sont ceux du score de

Silverman. Chaque item est coté de 0 à 2, 0 correspondant à aucun signe, 1 à quelques signes

et 2 à de nombreux signes. Le score total permet de connaître le niveau d’encombrement des

voies aériennes sur une échelle visuelle de 0 à 10 : de 10 à 8 il y a un « encombrement

abondant, contexte fonctionnel respiratoire difficile », de 7 à 4 il y a un « encombrement

abondant, drainage facilement réalisable », et de 3 à 0 il y a un « encombrement résiduel, arrêt

clinique proposé ». Pour compléter ce score, les auteurs conseillent d’ajouter des informations

concernant l’appétit, une éventuelle otite, la fièvre et le RGO, ainsi que le traitement médical

(antibiotiques, anti-inflammatoires, aérosols…). L’évolution de ce score a été évaluée avant et

après les séances de kinésithérapie, auprès de 205 nourrissons et enfants (de 0 à 4 ans)

encombrés. Les résultats montrent que le score total évolue de façon significative entre les

séances. De plus, on observe que le score moyen d’arrêt des soins se trouve à 2.65/10, et qu’il

existe une différence significative entre les scores d’arrêt et de poursuite des séances (p <

0.001). On en déduit qu’un score inférieur à 3/10 permet de sevrer les patients de la

kinésithérapie. Ce score présente peu d’items et seulement trois cotations par item, ce qui en

fait un test peu précis, mais simple d’utilisation et suffisant pour le suivi de l’encombrement

des voies aériennes.

En 1999, des membres du groupe hospitalier Necker-Enfants Malades décrit un score

des Signes Cliniques d’Obstruction Respiratoire de l’Enfant 25

. L’objectif de ce score est

de faire un bilan kinésithérapique qui soit commun à tous les kinésithérapeutes, afin d’assurer

une meilleure adaptation du traitement, une meilleure continuité des soins et un meilleur

partage des informations entre les différents professionnels de santé. Ce document regroupe

des critères anamnestiques, cliniques, thérapeutiques, prédictifs et évolutifs. Parmi les critères

anamnestiques, on retrouve les ATCD et critères de gravité, la toux, l’encombrement des

voies aériennes supérieures, la fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire, la dyspnée et

- 10 -

le tirage, la coloration et la saturation, et l’auscultation en début et fin de séance. Les critères

d’efficacité du traitement sont le volume et l’aspect des sécrétions et l’indice d’état clinique :

impression générale et administration d’aérosol. Chaque item a sa propre cotation et ses

abréviations le caractérisant. Pour évaluer l’évolution de la pathologie, il nous est proposé de

construire une courbe en comptabilisant l’ensemble des critères portés à la puissance 2. Cette

courbe doit être descendante et tendre vers 0. Pour une saisie des données plus rapide, on nous

conseil d’utiliser une version informatisée plutôt que la version papier.

En 2006, le Réseau Kinésithérapie Bronchiolite Essonne a mené une étude entre le

15 octobre 2002 et le 31 mars 2003, portant sur les symptômes avant et après kinésithérapie

respiratoire auprès de 697 nourrissons 26

. Pour cela, il a utilisé deux scores : un score clinique

avant et après la séance prenant en compte l’auscultation pulmonaire, la toux, les sécrétions

rhinopharyngées, et la dyspnée et signes de détresse respiratoire ; et un score de

désencombrement utilisé uniquement après la séance, relatif aux sécrétions d’origine

bronchique et d’origine rhinopharyngée. Chaque critère est coté entre 0 et 2. Pour un score

total compris entre 0 et 1 la gêne respiratoire est dite « absente », entre 2 et 4 elle est

« modérée » et entre 5 et 8 on parle de gène respiratoire « sévère ». Cet outil de bilan est

sensible pour mesurer l’évolution des symptômes respiratoires après kinésithérapie. En effet,

le score clinique et les trois niveaux de gêne respiratoire sont en adéquation avec la

prévalence des signes de gravité.

Les signes cliniques et les signes fonctionnels permettent donc d’évaluer la gravité de la

gêne respiratoire, le suivi du nourrisson d’une séance à l’autre et sa tolérance à la séance. Un

bilan complet doit prendre en compte l’anamnèse (âge, prématurité, traitements

médicamenteux, antécédents médicaux cardiovasculaires, RGO, otite...), les signes

respiratoires (tirage, battement des ailes du nez, balancement thoraco-abdominal, saturation en

oxygène, cyanose, fréquence respiratoire, apnée, bruits anormaux à l’auscultation, toux), les

signes infectieux (fièvre, sécrétions mucopurulentes), les signes d’altération de l’état général

(perte d’appétit, déshydratation, perte de poids, troubles du sommeil), et les facteurs

environnementaux (tabagisme passif, mise en collectivité…). Pour qu’un score soit utilisé, il

faut toutefois qu’il soit rapide, simple, peu coûteux, non nuisible (non invasif), fiable et

reproductible en intra et extra-examinateur. C’est pourquoi le nombre d’items doit être

restreint, leur choix pertinent et la description de chaque cotation doit être suffisamment

objective et précise sans aller trop dans les détails.

- 11 -

Les critères retenus

D’après les critères les plus souvent retrouvés dans les bilans (cf. tableau ci-dessous) et

selon leur validité, un choix peut-être réalisé pour comparer les différentes pratiques.

Signes cliniques et scores ou bilans trouvés dans la littérature scientifique :

Apgar Silverman Wang WARM SEVA Necker RKBE

Wheezing ou

auscultation

X X X X X X

Tirage/muscles

accessoires

X X X X

Signes de

dyspnée

X X X X

FR X X X X

Sécrétions X X X

Toux X X X

Coloration X X

FC X X

Saturation X

Les scores de Wang et de Silverman ont été retrouvés dans plusieurs articles, ils seront

donc gardés parmi les critères de comparaison.

Malgré sa faible représentation dans ce tableau, la saturation en oxygène transcutanée

est une mesure simple et fiable (kappa = 0.88 22

). En effet, l’oxymétrie de pouls est

recommandée par la conférence de consensus et par les Recommandations des Journées

Internationales de Kinésithérapie Respiratoire Instrumentale (JIKRI) 28

, parmi les critères de

surveillance (Grade B) ou d’évaluation. Une étude a été menée auprès de 110 enfants de plus

d’un an et 90 nourrissons de moins d’un an 29

. Elle a pour but d’évaluer la validité de

l’oxymétrie de pouls, par rapport à la saturation artérielle en oxygène déterminée par les gaz

- 12 -

du sang, selon l’endroit de placement de la sonde au niveau du corps. Les résultats ont donné

respectivement un indice de kappa k=0.70, 0.62, 0.57 au niveau de l’oreille, du pouce et du

gros orteil pour les enfants, et k=0.54, 0.55, 0.28 respectivement pour les nouveau-nés. On en

déduit que les mesures faites au niveau de l’oreille et du pouce présentent une fiabilité

modérée (car comprise entre 0.50 et 0.75) pour ces deux tranches d’âge. On estime que le taux

d’erreur des appareils est de 2-3 % pour des valeurs de mesure comprises entre 70 et 100 %

30, de plus cet outil est facile d’utilisation et à faible coût. Cependant, il existe des limites à

l’usage de l’oxymétrie de pouls. En effet, les données peuvent être altérées par une mauvaise

circulation périphérique avec vasoconstriction et hypothermie, et par des mouvements du

patient qui parasitent les enregistrements. Les mesures peuvent présenter 20 % de taux

d’erreur sur artefact de mouvements 31

.

La fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire sont des mesures quantitatives.

Elles peuvent être prises lors de l’auscultation à l’aide d’un stéthoscope. On peut aussi

connaître la fréquence cardiaque grâce à un saturomètre, pourtant ce signe clinique est

rarement pris en compte parmi les critères d’évaluation.

Les recommandations des JIKRI de 2000 citent aussi l’auscultation comme technique

d’évaluation. G Postiaux a écrit plusieurs articles et ouvrages concernant la nomenclature à

utiliser selon ce qui est entendu. Celui-ci décrit l’auscultation comme un « moyen de contrôle

objectif et reproductible » 32

. Les bruits pulmonaires peuvent être divisés en deux groupes : les

bruits respiratoires (normaux et bronchiques) et les bruits adventices. Parmi les bruits

adventices, il y a les craquements (crackles) et les sibilances (wheezes). « Des paramètres

objectifs viennent ensuite préciser leurs caractéristiques propres en termes de timbre, de

complexité, de fréquence hertzienne, de situation dans le cycle respiratoire et de durée » 33

(Annexe 9). D’un point de vue physico-acoustique, les craquements sont des « vibrations

apériodiques impulsionnelles », c'est-à-dire qu’il s’agit d’un bruit discontinu et bref (durée

inférieure à 30 ms). Les sibilances sont des « vibrations périodiques simples ou complexes »,

c'est-à-dire que ce sont des bruits continus d’une durée supérieure à 30 ms. On dit qu’elles

sont simples ou complexes selon la possibilité de distinguer ou non différentes tonalités

(Annexe 10). L’auscultation est un moyen de localiser les bruits dans les différentes aires

pulmonaires, et de les distinguer les uns des autres pour en trouver l’étiologie et ainsi guider

le choix des techniques à utiliser. Les sibilances ont pour cause principale le bronchospasme,

mais aussi l’œdème de la paroi, la présence d’un corps étranger (ou d’une tumeur), et chez le

petit la présence de sécrétions. L’étiologie des craquements est basées sur deux hypothèses :

le passage de l’air à travers les sécrétions bronchiques pathologiques (appelé le « bullage »),

- 13 -

et le décollement soudain de deux parois entraînant « une égalisation rapide de pression entre

deux territoires voisins ». On peut ensuite distinguer les craquements de basse fréquence, dus

à l’encombrement des voies aériennes proximales, de moyenne fréquence correspondant à

l’encombrement des voies aériennes moyennes, et de haute fréquence pour les territoires

pulmonaires périphériques (difficilement perçus chez le petit enfant). Les craquements de

basse fréquence peuvent être facilement ressentis sous la main ou entendus à la bouche.

Enfin, nous pouvons retenir des critères concernant l’état général des nourrissons : une

alimentation supérieure à 50 % de la moyenne, un sommeil sans perturbation, une absence

de vomissement et de fièvre, ainsi que la durée de séjour à l’hôpital.

1.3. Comparaisons des techniques de kinésithérapie

respiratoire.

A partir des articles, des recommandations professionnelles et des critères d’évaluation

choisis, nous pouvons mettre en confrontation et comparer les différentes techniques utilisées.

Dans un premier temps, une analyse d’études comparant un groupe recevant une technique à

un groupe témoin est réalisée. De cette façon, l’analyse analytique des différentes pratiques

permet de mesurer leur efficacité. Dans un second temps, une comparaison des techniques

entre-elles est possible grâce aux critères choisis précédemment. Enfin, la confrontation des

prises en charge anglo-saxonne et francophone est réalisée, avec pour objectif la mise en

évidence si possible d’un consensus international.

2. RESULTATS

On peut distinguer deux types de résultats : le premier concerne des recherches confrontant

une technique ou un ensemble de techniques à un groupe témoin, le deuxième oppose deux

prises en charge différentes.

- 14 -

2.1. Résultats par technique.

La désobstruction rhino-pharyngée

Selon la conférence de consensus, la désobstruction des voies aériennes supérieures est

permise par l’utilisation de techniques de désobstruction rhino-pharyngée (DRP) rétrograde et

antérograde.

Le texte des recommandations suisses 34

ne préconise pas de physiothérapie, en revanche

il recommande une bonne toilette nasale avec aspiration et éventuellement lavage avec NaCl

0.9 %.

La DRP antérograde

Le mouchage du nez a deux objectifs principaux qui sont la lutte contre les gênes

fonctionnelles (fatigue due à une respiration inefficace et épuisante, mauvaises alimentation et

hydratation, troubles du sommeil), et contre une contamination ORL (yeux, oreilles, gorge,

bronches) voire une surinfection 35

.

La DRP antérograde consiste à instiller dans une narine du nourrisson, qui a la tête sur le

côté, du sérum physiologique qui doit ressortir par l’autre narine, puis à effectuer une

occlusion buccale lors de l’expiration. Selon une enquête sur la pratique du désencombrement

rhinopharyngé du nourrisson 36

, il existe une disparité dans les conseils donnés aux parents et

les pratiques des masso-kinésithérapeutes et des médecins. Cette étude constate que le liquide

majoritairement utilisé est le sérum physiologique à température ambiante et la fréquence le

plus souvent conseillée est avant chaque repas et la nuit en cas de gêne au sommeil. En

revanche, les kinésithérapeutes conseillent de pratiquer l’instillation en mettant le bébé en

position allongée sur le dos ou le côté avec une unidose plastique alors que les médecins ORL

recommandent la position assise et l’utilisation d’une seringue. Les kinésithérapeutes

demandent aux parents d’instiller de quelques gouttes à 5 ml avec un faible débit, alors que

les médecins ORL préconisent 10 ml à fort débit. Les pédiatres conseillent d’instiller avec un

faible débit et les généralistes avec un fort débit. Cette étude montre bien une absence de

consensus concernant les conseils destinés aux parents entre les kinésithérapeutes et les

médecins ORL, mais on retrouve un certain accord au sein de chaque profession.

- 15 -

La DRP rétrograde

La DRP rétrograde permet de dégager l’arrière-nez (cavum) par le reniflement passif

provoqué par la fermeture de la bouche du bébé au moment de l’inspiration. L’inspiration

active par les voies nasales est d’autant plus efficace que l’expiration précédente a été

profonde mettant en jeu le réflexe de Hering-Breuer (inhibition des muscles inspiratoires et

stimulation des muscles expiratoires suite à une surdistention des poumons). En effet, la

déflation thoraco-pulmonaire induit un effort inspiratoire actif 37

. Le désencombrement

mécanique du rhinopharynx est immédiat, ce qui soulage efficacement le petit malade d’un

point de vue fonctionnel et améliore donc son état général. Aucun article anglophone parlant

de cette technique n’a été trouvé pendant la phase de recherche.

L’antépulsion pharyngobuccale

Pour récupérer les sécrétions ainsi décollées, on utilise la technique d’antépulsion

pharyngobuccale qui les ramène au niveau des lèvres. Cela consiste à effectuer une pression à

la base de la langue vers le haut pour empêcher la déglutition, puis à faire une pression glissée

digitale vers la pointe du menton pour extérioriser les sécrétions. On peut utiliser cette

technique après DRP ou drainage bronchique. L’analyse quantitative et qualitative des

expectorations par le kinésithérapeute est importante. Le score SEVA cote la quantité de

sécrétions bronchiques et rhino-pharyngées grâce au nombre d’expectorations ou au volume

total. On peut aussi observer la couleur des sécrétions, ce qui nous renseigne sur l’évolution

de la maladie : il a été montré que lorsque la couleur devient foncée, elle signe la présence

d’une colonisation bactérienne 38

et donc une réorientation vers le médecin pour un éventuel

ECBC et un traitement à base d’antibiotiques. Cette technique est donc justifiée car

intéressante pour le suivi de l’évolution de l’infection.

L’aspiration nasale

L’aspiration nasale n’est utilisée qu’en milieu hospitalier car elle est invasive. Pour limiter

l’inconfort de cette intervention, on peut humidifier préalablement la sonde avec du sérum

physiologique et en instiller dans le nez du bébé pour faciliter l’évacuation des sécrétions

lorsqu’elles sont épaisses 39

.

- 16 -

Une étude comparative à faible effectif (niveau de preuve 2) a été publiée en 2009 sous le

titre suivant : La détresse respiratoire du nourrisson atteint de bronchiolite : aspiration ou

désobstruction rhino-pharyngée ? 40

. On peut la noter à 3/10 sur l’échelle PEDro : attribution

aléatoire aux groupes, mesure des résultats finaux sur plus de 85 % des sujets participants,

comparaison des groupes sur une base statistique (p-value) et critères d’inclusion à l’étude

présents (hospitalisation pour bronchiolite sévère et détresse respiratoire). Cette étude est

partie de l’hypothèse selon laquelle l’aspiration naso-pharyngée est plus efficace que la

désobstruction rhino-pharyngée. Elle cherche à déterminer un critère objectif permettant de

choisir la technique la plus adaptée selon l’importance de la détresse respiratoire du

nourrisson.

Pour objectiver l’efficacité de ces techniques, le score de Silverman et la saturation en

oxygène déterminée par oxymétrie de pouls ont été utilisés. Ces deux données ont été

mesurées avant et après la technique désignée par un tirage au sort. La population étudiée

comprend 12 nourrissons hospitalisés sous oxygénothérapie et/ou avec une pathologie sous-

jacente (7 garçons et 5 filles). L’effectif théorique estimé par le test de Mann et Whitney est

de 25 nourrissons minimum. Les résultats n’ont révélé aucun résultat significatif, sauf pour

l’aspiration naso-pharyngée qui n’a montré qu’une amélioration du score de Silverman.

En conclusion, cette étude recommande l’aspiration pour les nourrissons ayant un score de

Silverman supérieur à 5 et/ou une pathologie sous-jacente, la DRP demandant un effort

ventilatoire plus important. Elle précise tout de même que « la DRP reste une technique

possible et sans effet délétère pour l’enfant ».

Le désencombrement bronchique

La « Chest physiotherapy »

De nos jours, en ce qui concerne la Chest Physiotherapy, aucun guide de bonne pratique

ne recommande cet ensemble de techniques : « Chest physiotherapy using vibration and

percussion is not recommended in infants hospitalised with acute bronchiolitis who are not

admitted to intensive care. Grade A » 27

.

La revue systématique Chest Physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients

between 0 and 24 months old 41

, publiée par The Cochrane Library en 2005, s’intéresse à

- 17 -

trois essais contrôlés randomisés : deux viennent de Grande-Bretagne (Nicholas 42

1999 et

Webb 43

1985) et le troisième d’Argentine (Bohe 44

2004). Le but de cette revue est de

déterminer l’efficacité et l’innocuité des techniques de kinésithérapie anglo-saxonne, utilisées

chez les nourrissons de moins de 24 mois dans le cadre de la bronchiolite aigüe. Cet article

présente un niveau de preuve 1.

Les patients sont des nourrissons de moins de 24 mois hospitalisés avec un diagnostic de

bronchiolite aigüe. L’étude de Bohe concerne 32 nourrissons, celle de Nicholas 50 et celle de

Webb en concerne 90.

Les techniques utilisées sont des percussions pendant trois minutes dans cinq positions

de drainage postural, suivies par une toux assistée ou une aspiration oro-pharyngée deux fois

par jour pour l’étude de Webb, des vibrations et des percussions en latérocubitus et en

position assise suivies par des aspirations quand nécessaire pour l’étude de Nicholas, et enfin

des vibrations et des percussions associées à des techniques de drainage postural et des

aspiration naso-pharyngées deux fois par jour pour l’étude de Bohe. Le groupe témoin de

cette dernière étude n’a reçu que l’aspiration naso-pharyngée. Pour les deux autres études, le

groupe témoin ne reçoit pas de soin placebo.

Les trois critères principaux d’évaluation des techniques que recherche l’équipe de

Cochrane sont la sévérité clinique, la saturation en oxygène et la PCO2 transcutanée. Les

critères secondaires sont la durée de l’oxygénothérapie, la durée du séjour à l’hôpital et

l’utilisation de bronchodilatateurs et de stéroïdes.

Dans l’étude de Webb, un score clinique a été utilisé en cotant 10 signes cliniques entre 0 et 3

(fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, « hyperinflation », utilisation des muscles

accessoires, dépression thoracique, rhinite, sifflements, toux, ronchi et crépitants). Ce score a

été évalué à l’admission puis tous les jours jusqu’au 5ème

jour. Les deux autres critères sont la

durée d’hospitalisation et la durée totale de la maladie.

Dans l’étude de Nicholas, les critères principaux d’évaluation de la CPT sont l’état clinique et

la durée d’hospitalisation ; les critères secondaires sont l’oxygénothérapie et la saturation en

oxygène pour le groupe test seulement.

L’étude de Bohe a utilisé la durée d’hospitalisation et un score de sévérité basé sur la

fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque, l’utilisation des muscles accessoires et

l’auscultation pulmonaire.

- 18 -

Aucun de ces trois essais n’a utilisé de score clinique reconnu et validé, et aucun d’eux n’a

pris en compte la saturation en oxygène ni la PCO2 transcutanée comme critères de

comparaison entre le groupe témoin et le groupe recevant les soins.

Les résultats de cette revue n’indiquent donc rien par rapport à la saturation en oxygène

ou la PCO2 transcutanée.

L’évolution de la sévérité clinique a été évaluée dans les trois essais. Dans l’étude de Webb le

groupe témoin a un score médian de 12 lors de l’admission et au 5ème

jour 18 patients de ce

groupe sont encore hospitalisés avec un score médian de 5. Le groupe test présente un score

médian de 10 à l’admission et 11 patients restent hospitalisés au 5ème

jour avec un score

médian de 6. Il n’y a donc pas de différence significative statistiquement entre les deux

groupes. Nicholas et Bohe n’ont pas été plus concluants vis-à-vis des résultats de leur score

clinique entre les deux groupes au premier et 5ème

jour.

Par rapport aux résultats secondaires, l’étude de Nicholas a comptabilisé 63 heures

d’oxygénothérapie pour le groupe témoin contre 86 heures pour le groupe test. Un test non-

paramétrique a permis de déduire que ces résultats ne sont pas significatifs. L’étude de Bohe a

étudié la longueur moyenne des hospitalisations, et elle a trouvé 4 jours pour le groupe test

contre 3.87 jours pour le groupe contrôle. Une fois encore, la différence entre ces résultats

n’est pas significative. L’utilisation de bronchodilatateurs et de stéroïdes n’a pas été précisée

par ces études.

En conclusion, la durée d’hospitalisation et l’évolution des scores cliniques ne sont pas

améliorées par la CPT. Cependant, aucun de ces essais n’a causé d’effets indésirables

concernant ces techniques, tels que des fractures de côte comme le dénonce Chalumeau. Cette

revue systématique conclue tout de même, comme l’ensemble des recommandations anglo-

saxonnes (Ecosse 27

, Etats-Unis 45 46

, Australie 47

), que la chest physiotherapy utilisant des

techniques de percussions et de vibrations n’est pas recommandée chez les enfants

hospitalisés pour une bronchiolite.

L’augmentation du flux expiratoire (AFE)

Pour ce qui est de l’AFE, trois études ont été retenues concernant son efficacité et ses

effets. La première est belge, elle est menée par G.Postiaux et se nomme Effets de la

kinésithérapie respiratoire associant expiration lente prolongée et toux provoquée dans la

bronchiolite du nourrisson 48

. La seconde est française, il s’agit d’un essai multicentrique

- 19 -

randomisé et contrôlé en double insu mené par V.Gajdos, nommé Efficacité de la

kinésithérapie respiratoire avec augmentation du flux expiratoire dans la prise en charge de

la première bronchiolite aigüe du nourrisson hospitalisé 49

. La troisième est suisse, elle est

menée par I.Rochat et s’intitule Chest physiotherapy using passive expiratory techniques

does not reduce bronchiolitis severity: a randomized controlled trial 50

.

L’étude de G.Postiaux est de niveau 2. Elle évalue les séances de kinésithérapie

respiratoire en l’absence d’administration d’aérosol au préalable.

La population étudiée est constituée de 19 nourrissons hospitalisés (10 garçons et 9 filles)

pour une bronchiolite aigüe. Ces bébés doivent avoir moins de 24 mois et ne présenter aucune

pathologie cardio-respiratoire ou de déficit immunitaire pour être inclus dans l’étude.

Chaque patient reçoit une séance de kinésithérapie par jour, qui se décrit de la façon

suivante : environ 20 manœuvres d’expiration lente prolongée (ELPr) associées à la toux

provoquée (TP) sur environ 20 à 30 minutes. Les séances se déroulent à distance des repas et

des nébulisations pour limiter tout vomissement ou biais à l’étude par la médication. L’enfant

est allongé sur le dos avec une surélévation de 35° pour éviter les reflux gastro-œsophagiens

(RGO).

Trois outils ont été utilisés pour mesurer les paramètres avant et 15 minutes après la

séance. Il s’agit du score de Wang et de paramètres objectifs tels que l’oxymétrie pulsée et la

fréquence cardiaque, complétés par des antécédents liés à une bronchiolite antérieure ou à une

prématurité. Le kinésithérapeute pratiquant la séance ne connaît pas les résultats des bilans et

les deux investigateurs faisant les bilans n’assistent pas à la séance.

Les résultats ont montré une amélioration significative du score de Wang, de la

saturation en oxygène et de la fréquence cardiaque avant et après la séance. Parmi ses trois

critères, seul le score de Wang donne des résultats significatifs et différents d’un jour à

l’autre. De plus, on remarque une différence significative de ce score sur l’effet des séances

entre les patients avec ou sans antécédent de bronchiolite : à J2 et à JD (dernier jour) l’effet de

la séance est inférieur pour les patients avec antécédent de bronchiolite.

En conclusion, cet article montre des résultats positifs de la kinésithérapie, associant ELPr

et TP, sur un petit nombre d’enfants hospitalisés pour une bronchiolite aigüe de gravité

modérée. Par ailleurs, il précise que l’absence d’effet bénéfique de la kinésithérapie

- 20 -

respiratoire qui est rapporté par la littérature scientifique, ne doit être attribuée qu’à la

méthode anglo-saxonne de CPT. Cette étude est cependant limitée par l’absence de groupe

témoin, ce qui ne permet pas de dire si l’effet des séances de kinésithérapie n’a qu’un effet à

court terme ou si l’évolution de la maladie est accélérée par rapport à son évolution naturelle.

Cette étude est publiée en 2011 en anglais, elle semble donc avoir pour but d’étendre la

prise en charge francophone à d’autres pays européens. En effet, elle a été présentée à « the

Annual Congress of the European Respiratory Society » à Berlin en 2008. L’essai étant publié

en anglais, il a pu être évalué à 6/10 sur l’échelle de PEDro (les critères d’éligibilité sont

précisés (ne compte pas dans le score), les sujets sont répartis de façon aléatoire dans les

groupes, les deux groupes sont cliniquement en adéquation avec les indicateurs pronostiques,

les examinateurs sont en aveugle, le suivi a été correctement réalisé, il y a eu une comparaison

statistique intergroupe, et l’étude indique l’estimation des effets et l’estimation de leur

variabilité).

Pour compléter cette approche, le Réseau Kinésithérapie Bronchiolite Essonne

(RKBE) a mené une étude 24

allant dans le même sens. Elle concerne 697 enfants accueillis

dans le cadre du réseau RKBE (regroupant des masso-kinésithérapeutes libéraux et salariés),

au cours de la saison de garde 2002-2003. Le bilan utilisé pour cette étude est une fiche de

recueil de données cliniques mise en place par l’association (cf.1.2 Choix des critères

d’évaluation).

Les trois techniques utilisées sont « le désencombrement des voies aériennes

supérieures par inspiration forcée bouche fermée ou par lavage rhino-pharyngé avec sérum

physiologique », l’augmentation du flux expiratoire (AFE), et la toux provoquée. Lorsqu’on

n’entend plus de sécrétions ou que la toux n’est plus productive, un bilan final est effectué.

La population étudiée est caractérisée par un âge moyen de 8.7 mois, et 60.3 % des

moins d’un an sont des garçons.

Les résultats montrent que la séance de kinésithérapie n’entraine pas de modification

de la fréquence respiratoire. La saturation en oxygène n’a pas été assez souvent prise pour

que des conclusions soient tirées. Vis-à-vis des signes de gravité, 57.6 % des 13 % de

nourrissons qui en présentaient un avant la séance, n’en ont plus après celle-ci. Seuls 1.1 %

des enfants possèdent des critères de gravité après la séance, alors qu’ils n’en présentaient pas

avant. Le score clinique initial comprend 22 % d’enfants avec une gêne respiratoire sévère,

- 21 -

69.4 % avec une gêne modérée et 8.6 % sans gêne respiratoire. Le score final compte 2.6 %

d’enfants avec une gêne sévère, 57.4 % avec une gêne modérée et 40.1 % sans aucune gêne

respiratoire. Dans l’ensemble, l’évolution du score clinique après la séance de kinésithérapie

est très favorable. Seuls 2 sur les 697 enfants ont un score clinique qui s’aggrave après

kinésithérapie. Par ailleurs, on note une diminution significative de la proportion d’enfants

traités au 5ème

jour, qui conservent un score clinique supérieur ou égal 4, par rapport à ceux

qui sont traités à J0 ou à J1. De plus, les enfants les plus jeunes ont tendance à garder un score

clinique plus élevé après la séance, par rapport aux enfants ayant plus d’un an. Au niveau du

score de désencombrement, 78 % des enfants sont efficacement désencombrés par la séance

(score compris entre 2 et 4), lorsqu’ils présentaient une gêne respiratoire modérée ou sévère.

En conclusion, la kinésithérapie respiratoire permet de désencombrer et d’améliorer de

l’état clinique respiratoire de plus de 80 % des nourrissons présentant un encombrement des

voies aériennes et une gêne respiratoire modérée à sévère. De plus, cette étude indique que les

effets délétères de la kinésithérapie respiratoire chez le nourrisson atteint de bronchiolite sont

très rares.

L’étude de V.Gajdos, aussi connue sous le nom d’étude BRONKINOU, a pour

objectif d’évaluer l’efficacité de l’AFE associée à la toux provoquée. Elle fait partie du niveau

de preuves 2 et elle est notée à 6/10 par l’équipe du site de PEDro (attribution aléatoire et

secrète aux groupes, mesure des résultats finaux adéquat, analyse par intention de traitement,

comparaisons entre les groupes, mesure de variance et d’écart type, critère d’inclusion à

l’étude). Elle a été menée dans sept hôpitaux de Paris pendant les saisons épidémiques entre le

1er

octobre 2004 et le 1er

janvier 2008.

Elle a pour objectif principal d’évaluer le temps de guérison de la bronchiolite chez un

nourrisson hospitalisé, avec pour hypothèse une diminution de 20 % de ce délai grâce à la

kinésithérapie respiratoire. Les objectifs secondaires sont l’évaluation de l’efficacité et de la

tolérance de la technique d’AFE, l’évaluation de l’amélioration de l’état général et du confort

du nourrisson grâce à la séance, et l’analyse économique d’une telle prise en charge à

l’hôpital.

La population étudiée inclue 496 enfants avec un âge moyen de trois mois : 246 dans le

groupe « kinésithérapie respiratoire » (KR) et 250 dans le groupe contrôle. On ne distingue

- 22 -

pas de différence sur les données démographiques ou sur l’état clinique initial entre les deux

groupes.

Les techniques utilisées dans le groupe « KR » sont l’AFE associée à la toux provoquée

(et DRP seulement si nécessaire). La séance dure environ dix minutes (hors examen), et elle

est renouvelée trois fois par jour. Le groupe contrôle reçoit trois aspirations nasales par jour.

Les parents, les soignants et les médecins ne connaissent pas le traitement reçu par l’enfant.

Un examen clinique de chaque enfant est réalisé au moins toutes les huit heures. Il prend

en compte la fréquence respiratoire, la saturation transcutanée en oxygène en air ambiant, la

fréquence cardiaque, un score de lutte respiratoire au repos et en dehors des cris ou pleurs

(coté entre 0 et 3), et un score de sibilance dans ces mêmes conditions (coté à 0 ou 1). On

parle de guérison lorsque l’enfant présente à deux reprises avec huit heures d’intervalle une

normoxie sous air ambiant, une autonomie alimentaire, un score de lutte inférieur ou égal à 1

et une fréquence respiratoire normale.

Les résultats n’ont pas montré de délai de guérison médian significativement différent

entre le groupe AFE et le groupe contrôle, et on note que le délai de guérison varie

significativement (p < 0.001) entre les différents centres participants à l’étude. En revanche, le

délai de guérison est significativement plus court chez les enfants sans facteur de risque

d’atopie (antécédent d’eczéma ou antécédents familiaux d’asthme et d’eczéma) présents dans

le groupe AFE que pour ceux présents dans le groupe contrôle (p = 0.004). Cet effet n’est pas

retrouvé en cas de risque d’atopie chez les enfants.

- 23 -

Figure 1 : Hazard Ratio et intervalles de confiance à 95% pour le délai de guérison comparant

le groupe ayant de l’AFE au groupe ayant des aspirations nasales (bras contrôle) en fonction

de facteurs pronostiques.

IET : increased exhalation technique, AC : assisted cougn, NS : nasal suction.

Le troisième article analysé est celui d’I.Rochat. Cette étude, étant d’origine suisse, a été

publiée à la fois en anglais et en allemand. Elle appartient au niveau de preuves 2 et elle est

notée à 5/10 sur l’échelle de PEDro (les critères d’admission sont présents, l’attribution au

groupe est aléatoire et secrète, la comparaison des groupes à une base statistique et entre eux

est présente, l’estimation ponctuelle et des effets est présente).

La population étudiée est composée de 99 enfants hospitalisés de moins d’un an, recrutés

sur deux saisons de bronchiolite consécutives (2005-2006 et 2006-2007).

Les techniques utilisées sont l’expiration lente prolongée, l’augmentation lente du flux

expiratoire et la toux provoquée. La distribution dans le groupe recevant la séance ou dans le

groupe témoin est aléatoire et secrète. Les kinésithérapeutes qui effectuent les soins sont

différents de ceux qui réalisent les bilans. Les cinq kinésithérapeutes qui effectuent les bilans

ont une grande fiabilité inter-examinateur avec un kappa=1. Tous les nourrissons peuvent

recevoir, s’ils en ont besoin, des aspirations rhino-pharyngées, de l’oxygène et des repas

fractionnés. Il n’y a pas de traitement médicamenteux prescrit systématiquement, mais des

antibiotiques peuvent être utilisés en cas d’infection bactérienne.

Le principal critère de suivi est la durée de stabilité clinique (alimentation supérieure à 50

%, absence de vomissement, sommeil non perturbé et saturation en oxygène supérieure ou

égale à 92 % sur plus de dix heures). Les critères secondaires sont un score sur l’état clinique,

un score sur l’état respiratoire (fréquence respiratoire, saturation en oxygène, tirage, bruits

adventices et murmure vésical, distension thoracique), la fréquence respiratoire, la saturation

en oxygène et l’apparition de complications.

Les résultats n’ont pas montré de différence significative sur la durée de stabilité clinique

entre les deux groupes (voir Figure 2). Les critères secondaires sont identiques entre les deux

groupes, sauf pour le score de l’état respiratoire qui serait un peu meilleur dans le groupe

recevant la kinésithérapie respiratoire.

- 24 -

Figure 2 : Comparison of the time to clinical stability in children hospitalised with

bronchiolitis randomised to chest physiotherapy (grey line) or control group (black line). The

slight difference at day 5 was not significant (P=0.35).

Ce graphique a été oublié lors de la publication de l’article. L’auteur l’a joint à son article

suite à une demande écrite.

2.2. Comparaison par culture professionnelle.

La méthode anglo-saxonne, regroupant plusieurs techniques sous le terme de CPT, n’est

actuellement recommandée dans aucune prise en charge pour la bronchiolite à l’international

et en France. En revanche, les techniques utilisées en Europe de l’Ouest - notamment en

France et en Belgique - sont récentes et n’ont pas encore trouvé une place très définie. En

effet, la kinésithérapie respiratoire chez le nourrisson est recommandée en France, mais les

études de qualité sont rares et parfois contrastées. Ces techniques sont néanmoins très utilisées

dans la pratique courante, et leur diffusion commence à s’effectuer dans les autres pays

européens.

- 25 -

En janvier 2012, une étude espagnole 52

sur la prise en charge des nourrissons à l’hôpital a

été publiée, avec comme critère d’évaluation la durée d’hospitalisation et le nombre d’heures

d’oxygénothérapie. Il s’agit d’un essai clinique en double aveugle réalisé auprès de 236

patients de moins de sept mois. L’originalité de cette étude se fait dans le choix des

techniques de kinésithérapie respiratoire utilisées. En effet, le protocole est composé

d’expirations lentes et prolongées accompagnées de vibrations manuelles et complétées par la

toux provoquée. Les résultats n’ont pas montré de différence significative entre le groupe

témoin et le groupe avec kinésithérapie respiratoire concernant la durée d’hospitalisation ni le

nombre d’heures d’oxygénothérapie. En revanche, on note une diminution significative de la

durée d’oxygénothérapie pour les patients positifs pour le VRS et bénéficiant de

kinésithérapie respiratoire (IC à 95 % et p=0.042).

3. ANALYSE

3.1. Comparaisons croisées.

En reprenant les résultats des études analysées, un tableau a pu être construit afin de

comparer les techniques entre elles.

- 26 -

Tableau de comparaison aspiration / DRP et AFE ou ELP + TP / CPT.

Aspiration DRP AFE/ELP +

TP

CPT

Silverman + [Barbié] 0 [Barbié]

SpO2 0 [Barbié] 0 [Barbié] 0 [Rochat]

Durée

hospitalisation

0 [Gajdos]

0 [Postiaux]

0 [Perrotta]

Sévérité

clinique

0 [Perrotta]

Durée

oxygénothérapie

0 [Perrotta]

FR 0 [Rochat]

+ [Postiaux]

FC + [Postiaux]

Alimentation,

vomissement,

sommeil

0 [Rochat]

Wang à

T=30min

+ [Postiaux]

Wang à T=120

min

0 [Postiaux]

Wang, sibilance

et FC à T=30

min p/ à T=0

+ [Postiaux]

Légende :

0 : pas de différence significative par rapport au groupe témoin.

+ : amélioration significative par rapport au groupe témoin.

- : effet délétère par rapport au groupe témoin.

Exception pour la ligne 11 qui compare la technique à deux dates données (et non par

rapport au groupe témoin).

- 27 -

III. DISCUSSION

Dans cette partie seront abordés les points forts et les limites de ce travail puis une

ouverture portera sur les systèmes de santé.

Une méthodologie de recherche et d’analyse d’articles a été appliquée, dans le but de

réaliser un travail rigoureux. Pour cela, chaque article présenté possède un niveau de preuve,

une cotation sur l’échelle PEDro et une analyse suivant un plan défini.

Les limites de ce travail concernent tout d’abord le choix des critères d’évaluation. En

effet, il y a peu d’études interrogeant la fiabilité des outils utilisés dans le bilan d’un

nourrisson encombré. De plus, pour la même raison, il n’y a pas de consensus sur l’emploi

d’un score en particulier. Cela amène chaque équipe réalisant un article de recherche, à créer

son propre score clinique à partir de différents critères. Il en résulte des conclusions qui

restent bien souvent générales, et difficiles à comparer entres elles. Ce constat s’applique

aussi bien en France, malgré la proposition d’une fiche de suivi et d’évaluation faite par des

membres du groupe hospitalier Necker-Enfants malades ou encore le SEVA, qu’à l’étranger.

Le second obstacle rencontré concerne les recommandations et articles publiés dans leur

langue d’origine, lorsqu’il ne s’agit ni de l’anglais ni du français. Par exemple, il aurait été

intéressant de connaître ce qui est fait en Chine 53

, mais seul le résumé est en anglais et il n’est

pas assez précis pour parler de la place de la kinésithérapie respiratoire dans la prise en charge

de la bronchiolite du nourrisson. Il nous est donc impossible de savoir si celle-ci est

recommandée ou non, et dans les deux cas, de quelles techniques il s’agit.

Le troisième point limitant les résultats de ce travail, est la négligence du

désencombrement rhino-pharyngé par rapport au désencombrement bronchique au sein de la

littérature scientifique.

Enfin, il semble difficile de présenter un point de vue tout à fait objectif, puisque faisant

des études en France, l’enseignement et la pratique de stage nous orientent vers une prise en

charge kinésithérapique qui semble essentielle et inévitable pour cette pathologie. Il serait

intéressant d’avoir l’avis extérieur d’un praticien ou d’un étudiant anglo-saxon sur cette

problématique.

- 28 -

En nous penchant sur les différents systèmes de santé, nous pouvons essayer de

comprendre pourquoi la kinésithérapie respiratoire n’est pas prescrite partout.

En France, l’assurance maladie présente un taux de remboursement en mai 2011, de 60 %

pour les honoraires des auxiliaires médicaux. Il existe des taux spécifiques pour le régime

d’Alsace-Moselle (90 %) et pour les bénéficiaires du FSV (Fond Spécial Vieillesse) ou de

l’ASPA (Allocation de Solidarité pour les Personnes Agées) (80 %) 54

. Environ 80 % des

Français ont en plus une assurance complémentaire, payée par eux-mêmes ou par leur

entreprise. Pour les personnes non couvertes par un régime obligatoire, il existe la CMU

(Couverture Maladie Universelle) de base ; pour les plus démunis (environ 10 %), la CMU

complémentaire (gratuite et prise en charge totale) et l’aide pour une complémentaire santé

(ACS) peuvent leur être accordées. Enfin, 6 % sont pris en charge pour une Affection de

Longue Durée (ALD) et remboursés en totalité.

Le financement de la protection sociale est permis par les cotisations sociales, les impôts et

taxes affectés et des contributions publiques de l’Etat.

Si l’on prend l’exemple du système américain, on s’aperçoit que 16 à 20 % de la

population ne sont pas du tout couverts, soit parce qu’ils ne sont pas assez pauvres pour

bénéficier du programme Medicaid et pas assez riches pour pouvoir payer une assurance

individuelle, soit parce que leur entreprise est trop petite pour leur faire bénéficier d’une

assurance santé. Tous les frais sont alors directement à leur charge.

En Angleterre, le financement du système de santé est à 85 % d’origine fiscale, le reste est

à la charge d’assurances nationales ou privées complémentaires. Les patients doivent apporter

une contribution pour les médicaments en externe et pour les soins oculaires ou dentaires.

Aucune information sur la prise en charge financière des séances de kinésithérapie n’a été

trouvée.

Quant à la Chine, elle connaît actuellement beaucoup de changements concernant son

système de santé. La couverture maladie serait passée de 15 % en 2003 à 85 % en 2008

(Annexe 11), mais il existe une grande disparité au sein de la population (selon les revenus) et

entre les régions (milieu urbain ou rural). Les habitants sans assurance maladie doivent payer

la totalité des frais médicaux, ce qui est un frein majeur à l’accès aux soins, et ceux qui en

bénéficient ne sont remboursés qu’à 60 %. Les objectifs de ce pays sont d’arriver à 90 % de

couverture avec un taux de remboursement à 70 % durant le plan quinquennal de 2011-2015.

- 29 -

CONCLUSION

La bronchiolite aigue est la maladie infectieuse la plus courante chez le nourrisson, ce

qui en fait un véritable problème de santé publique. La prise en charge est essentiellement

symptomatique mais elle présente une grande hétérogénéité. Cela s’explique par le

manque d’études de qualité basées sur des critères fiables et validés, par la disparité des

systèmes de santé et par le fait que les techniques françaises et belges ne sont pas

internationales. Nous pouvons tout de même retenir que la Chest Physiotherapy n’est plus

d’actualité, bien qu’une étude très récente combine des vibrations à l’expiration lente et

prolongée. Ce travail peut soulever des questionnements concernant la prise en charge

d’autres pathologies respiratoires chez le petit enfant et sur la place de l’éducation

thérapeutique des parents, en France et à l’étranger. Les techniques francophones étant en

pleine expansion, ce sujet reste ouvert et susceptible d’une grande évolution dans les

années à venir !

- 30 -

BIBLIOGRAPHIE

1 Shay DK, Holman RC, Newman RD, et al., Bronchiolitis-associated

hospitalizations among US children, 1980-1996, JAMA, 1999, 282, pages 1440-6.

2 Ranmuthugala G, Brown L, Lidbury BA, Respiratory syncytial virus--the unrecognised

cause of health and economic burden among young children in Australia, Commun Dis Intell.

2011 Jun, 35(2), pages 177-84.

3 Aubin I, Coblentz L, Cixous B, La bronchiolite aiguë du nourrisson : des recommandations

à la pratique, La Revue Exercer, Novembre / Décembre 2003, n°67.

4 M.Garnier, J.Delamare, et al, Dictionnaire illustré des termes de medicine, 30ème edition,

Maloine, 2009.

5 Conférence de consensus, Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson, 21 septembre

2000, Salle Louis Armand – Cité des Sciences et de l’Industrie de la Villette – Paris.

6 Welliver RC, Sun M, Rinaldo D, Ogra PL, Predictive value of respiratory syncytial virus-

specific IgE responses for recurrent wheezing following bronchiolitis, The Journal of

Pediatrics, Volume 109, Issue 5, November 1986, Pages 776-780.

7 Lacan C, Kinésithérapie respiratoire du tout petit, Sauramps médical, 1991.

8 Beydon N, Pneumologie pédiatrique : guide pratique, Elsevier Masson, 2011.

9 Labbé A et Dutau G, Asthme du nourrisson et du petit enfant, Editions Arnette, 1998.

10 1

ère Conférence de Consensus en Kinésithérapie Respiratoire, 2 et 3 décembre 1994, Lyon.

11 Van der Schans CP, Conventional Chest Physical Therapy for Obstructive Lung Disease,

Respiratory Care. 2007 Sep, 52(9):1198-206, pages 1206-9.

12 Diagnosis and Management of Bronchiolitis, Subcommittee on Diagnosis and Management

of Bronchiolitis, Pediatrics, 2006, 118, pages 1774-1793.

13 Bronchiolite : Pas de kinésithérapie respiratoire systématique, La Revue Prescrire,

Novembre 2006, Tome 26, n°277, pages 768-770.

- 31 -

14 J.Berquier, M.Lenoir, JP.Montagne, Cas radiologique du mois : Tuméfaction costale,

Archives de pédiatrie, Volume 11, Numéro 10, Octobre 2004, pages 1230-1232.

15 C.Chanelière, N.Moreux, JP.Pracros et al, Fractures costales au cours des bronchiolites

aigües virales : à propos de 2 cas, Archives de Pédiatrie, Volume 13, Numéro 11, Novembre

2006, pages 1410-1412.

16 A.Chapuls, A.Maurric-Drouet, E.Beauvois, La kinésithérapie respiratoire ambulatoire du

nourrisson est-elle pourvoyeuse de traumatisme thoracique ?, Kinésithérapie la revue, 2010,

108, pages 48-54.

17 E. Beauvois, H.Fouré, P.Gouilly et al, Kinésithérapie dans la bronchiolite : doute raisonné

ou raison de douter ?, Kinésithérapie la revue, Volume 7, Numéro 63, mars 2007, pages 51-

52.

18 Evenou D, Sebban S, Réseau Bronchiolite Ile de France : bilan de la campagne 2010-2011.

19 Kristen S. Montgomery, Apgar Scores: Examining the Long-term Significance, The Journal

of Perinatal Education Vol. 9, No. 3, 2000.

20 Silverman WC, Anderson DH. Controlled clinical trial on effects of water mist on

obstructive respiratory signs, death rate and necropsy findings among premature infants.

Pediatrics, 1956, 17, pages 1-4.

21 Kimura AF, Yoshitake AP, Bueno M, de Jesus Belli MA, Assessment of the newborn

respiratory function in the immediate neonatal period, Rev Bras Enferm., 2009 Nov-Dec, 62,

6, pages 850-5.

22 Wang EE, Milner RA, Navas L, Maj H, Observer Agreement for Respiratory Signs and

Oximetry in Infants Hospitalized with Lower Respiratory Infections, Am Rev Respir Dis.,

1992 Jan, 145, pages 106-91.

23 Disponible sur Internet: www.cincinnatichildrens.org

24 Joud Ph, Desbois G, Brun O, Stamm D, Score d’évaluation de l’encombrement des voies

aériennes (SEVA) dans le suivi clinique chez le nourrisson : à propos de 205 cas, Ann.

Kinésithér., 1998, t25, n°3, pages 125-135.

- 32 -

25 Pelca D, Delaunay JP, Barthe J, Score : Signes Cliniques d’Obstruction Respiratoire de

l’Enfant, fiche de suivi et d’évaluation dans la bronchiolite, Cah. Kinésithér., 1999, volume

199, n° 5, pages 51-57.

26 André-Vert J, Gazave M, Goudenège P, Moreno J, Symptômes avant et après

kinésithérapie respiratoire : étude prospective auprès de 697 nourrissons du Réseau

Kinésithérapie Bronchiolite Essonne, Kinesither Rev 2006;50, pages 25-34.

27 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Bronchiolitis in children: A national

clinical guideline, Novembre 2006, Edinburgh (Scotland).

28 Bilan N, Behbahan AG, Abdinia B, Mahallei M, Validity of pulse oximetry in detection of

hypoxaemia in children: comparison of ear, thumb and toe probe placements, Eastern

Mediterranean Health Journal, février 2010, volume 16, numéro 2, pages 218-22.

29 Journées Internationales en Kinésithérapie Instrumentale (JIKRI), Communications

d’experts internationaux - Recommandations pratiques, 16 et 17 novembre 2000, Lyon.

Disponible sur Internet: http://www.akcr.fr

30 Langton J, Hanning CD, Effect of motion artefact on pulse oximeters, Br J Anaesth, 1990,

65, pages 564-570.

31 Plummer JL, Zakaria AZ, Isley AH, et al, Evaluation of the influence of movement on

saturation readingsfrom pulse oximeters, Anaesthesia, 1995, 50, pages 423-426.

32 Postiaux G, Kinésithérapie respiratoire de l’enfant – Les techniques de soins guidées par

l’auscultation pulmonaire, De Boeck Université, 2ème

édition, 2000.

33 Postiaux G, Lens E, Nomenclature stéthacoustique pulmonaire : pourquoi pas un

consensus mondial ?, Rev Mal Respir, 1999, 16, pages 1075-1090.

34

Recommandations du groupe de travail de pneumologie pédiatrique (SAPP), Traitement de

la bronchiolite aigüe du nourrisson, Paediatrica, 2003, volume 14, numéro 6, pages 22-25.

35 Inhalothérapie Kinésithérapie respiratoire Association pour la Recherche et l'Enseignement,

L’école des mamans, Education pour la santé, mars 2011. Disponible sur Internet : www.ikare-

asso.net

36 Leclerc M, Réseau Bronchiolite Haute-Normandie, Enquête sur la pratique du

désencombrement rhinopharyngé du nourrisson, janvier 2011.

- 33 -

37 Postiaux G, Quelles sont les techniques de désencombrement bronchique et des voies

aériennes supérieures adaptées chez le nourrisson?, Arch Pédiatr, 2001, 8 Suppl. 1, pages

117-25.

38 Miravitlles M, Marín A, Monsó E et al., Colour of sputum is a marker for bacterial

colonisation in chronic obstructive pulmonary disease, Respir Res., 2010 May, 14, pages 11-

58.

39 Courties X, Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur, Prévention de la

douleur lors de l’aspiration nasale chez l’enfant, juillet 2005. Disponible sur Internet :

www.cnrd.fr/Prevention-de-la-douleur-lors-de-l.html

40 Barbié L, Caillat-Miousse JL, Vion V, La détresse respiratoire du nourrisson atteint de

bronchiolite : aspiration ou désobstruction rhino-pharyngée ?, Kinésithérapie la revue, 2009,

n°94, pages 49-54.

41 Perrotta C, Ortiz Z, Roque M, Chest Physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric

patients between 0 and 24 months old, The Cochrane Library, Issue 2, 2005, Oxford.

42 Nicholas K J, Dhouieb MO, Marshal TG, et al, An evaluation of chest physiotherapy in the

management of acute bronchiolitis. Changing clinical practice, Physiotherapy, 1999, 85(12),

pages 669-74.

43 Webb MSC, Martin JA, Cartlidge PHT, Chest physiotherapy in acute bronchiolitis,

Archives of Disease in Childhood, 1985, 60, pages 1078-9.

44 Bohe L, Ferrero ME, Cuestas E, et al, Indications of conventional chest physiotherapy in

acute bronchiolitis, Medicina de Buenos Aires, 2004, 64(3), pages 198-200.

45 Evidence-Based Care Guideline, Management of first time episode bronchiolitis in infants

less than 1 year of age, 16 Novembre 2010, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center.

46 Clinical practice guideline, Diagnosis and Management of Bronchiolitis, Pediatrics, octobre

2006, volume 118, numéro 4, pages 1774-1793.

47 Fitzgerald D, Kilham H, Bronchiolitis : assessment and evidence-based management, The

Medical Journal of Australia, avril 2004, volume 180, pages 399-404.

48 Postiaux G, Dubois R, Marchand E, et al, Effets de la kinésithérapie respiratoire associant

expiration lente prolongée et toux provoquée dans la bronchiolite du nourrisson,

Kinésithérapie la Revue, 2006, 55, pages 35-41.

- 34 -

49 Gajdos V, Katsahian S, Beydon N, et al, Efficacité de la kinésithérapie respiratoire avec

augmentation du flux expiratoire dans la prise en charge de la première bronchiolite aigüe du

nourrisson hospitalisé : essai multicentrique randomisé et contrôlé en double insu, 2008.

Disponible sur Internet: http://www.jppediatrie.com/pdf/livre-2009/Article12_Gajdos.pdf

50 Rochat I, Leis P, Bouchardy M, et al, Chest physiotherapy using passive expiratory

techniques does not reduce bronchiolitis severity : a randomized controlled trial, Eur J

Pediatr., 2012 Mar, volume 171, numéro 3, pages 457-62.

51 Postiaux G, Louis J, Labasse H, et al, Evaluation of an alternative chest physiotherapy

method in infants with respiratory syncytial virus bronchiolitis, Respiratory Care, July 2011,

volume 56, numéro 7, pages 989-994.

52 Sánchez Bayle M, Martín Martín R, Cano Fernández J, et al, Chest physiotherapy and

bronchiolitis in the hospitalised infant. Double-blind clinical trial, An Pediatr (Barc)., 2012

Jan 24. Disponible sur Internet : http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S1695-

4033%2811%2900611-4.pdf

53 ZHU Xiao-Hua, LIU Jian-Mei, CHEN Qiang, et al, Clinical diagnosis and treatment of

bronchiolitis obliterans in children, Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi., 2010 Dec, 12(12),

pages 998-1000.

54 L’Assurance Maladie, Soins et remboursements, 1 aout 2011. Disponible sur internet :

http://www.ameli.fr

- 1 -

ANNEXES

Annexe 1 : Techniques de kinésithérapie respiratoire recommandées par

la conférence de consensus de 2000 5.

Techniques de désobstruction des voies aériennes supérieures :

Il s’agit de la désobstruction rhinopharyngée (DRP) qui associe :

- la DRP rétrograde, par reniflement passif (induit par une expiration passive

profonde préalable) grâce à une occlusion buccale concomitante de l'inspiration ;

- le recueil des sécrétions, par la technique dite « d'antépulsion pharyngobuccale » ;

- et peut être complétée par le désencombrement rhinopharyngé antérograde ou

mouchage.

On peut y associer l'instillation locale de sérum physiologique narine par narine,

l'enfant en décubitus dorsal, la tête tournée sur le côté.

Il s'agit de techniques codifiées qui peuvent être apprises aux parents.

L'aspiration nasopharyngée au moyen d'une sonde est un geste invasif, réservé aux

situations critiques, le plus souvent en milieu hospitalier.

Techniques de désobstruction des voies aériennes inférieures :

La désobstruction des voies aériennes inférieures est basée sur deux techniques :

L’expiration lente prolongée (ELPr), à laquelle on peut assimiler l'augmentation lente

du flux expiratoire (AFE lente), consiste en des pressions manuelles thoraco-abdominales

entraînant une expiration lente et dirigée, glotte ouverte. Elle a pour objectif d'éviter le

collapsus bronchique et la séquestration d'air. Elle vise ainsi à désencombrer les bronches

distales et à améliorer la ventilation alvéolaire. Elle doit être guidée par l'auscultation.

La technique de la toux provoquée, déclenchée par une pression trachéale brève,

appliquée en fin d'inspiration au-dessus de la fourchette sternale vise à obtenir

l'expectoration.

- 2 -

Annexe 2 : Correspondance entre niveaux de preuve des études et grades

des recommandations.

Disponible dans Supplément du BDK 24, FNEK.

- 3 -

Annexe 3 : Echelle PEDro.

Attribution aléatoire aux groupes : 1 point,

Attribution secrète aux groupes (la personne qui attribue les sujets ne sait pas dans quel

groupe ils se trouvent) : 1 point,

Caractéristiques de base similaires entre les sujets : 1 point,

Sujets, thérapeutes et évaluateurs aveugles : 1 point chacun,

Mesures de résultats finaux de plus de 85 % des sujets participants : 1 point,

Analyse par intention de traitement «intention to treat analysis» : 1 point,

Comparaison des groupes sur une base statistique : 1 point,

Mesures de variance et d’écart type : 1 point,

Critères d’inclusion à l’étude (doivent être présents mais n’ajoutent pas de point à la cote

PEDro).

Annexe 4 : Score d’Apgar.

Le score d'Apgar

Paramètres 0 1 2

Fréquence cardiaque moins de 80/min 80 à 100/min plus de 100/min

Respiration absente lente, irrégulière cri vigoureux

Tonus musculaire hypotonie flexion des membres normale

Réactivité réflexe nulle grimace vive

Coloration pale ou bleue imparfaite rose

Annexe 5 : Score de Silverman.

Le score de Silverman

Paramètres 0 1 2

Tirage intercostal absent modéré intense et sus-sternal

Entonnoir xiphoïdien absent modéré intense

Balancement thoraco-

abdomincal

respiration

synchrome thorax immobile respiration paradoxale

Battement des ailes du nez absent modéré intense

Geignement expiratoire absent audible au

stéthoscope audible à l'oreille

- 4 -

Les annexes 4 et 5 sont disponibles sur :

http://www.soins-infirmiers.com/detresses_respiratoires_en_pediatrie.php

Annexe 6 : Score de Wang.

0 1 2 3

Fq respi <30 31-45 46-60 >60

Wheezing Aucun En fin d’expiration

ou seulement

audibles au stheto

Sur toute

l’expiration ou

audible à l’expi sans

stetho

A l’inspi et à l’expi

audible à la bouche

Tirage aucun Intercostal

seulement

Supra sternal Sévère avec

battement des

ailes du nez Appréciation de

l’état clinique

général

normal Irritable

Epuisement

Mauvaise

alimentation

Annexe 7 : WARM Respiratory Scoring Tool (Cincinnati Children’s Hospital

Medical).

Wheeze

None : 0

End Expiratory : 1

Entire Expiratory / Any Inspiratory : 2

Air Exchange

Assess the following 4 chest areas: (Left and Right Front, Left and Right Back)

Normal : 0

One area Decreased : 1

More Than One Area Decreased : 2

Respiratory Rate

Normal : 0

Above Tachypnea Threshold : 1

Muscle Use (Retraction)

None : 0

Subcostal / Intercostal : 1

Any Neck or Abdominal : 2

- 5 -

Annexe 8 : Score d’Encombrement des Voies Aériennes.

1- Auscultation Pulmonaire 0 Aucun bruit adventice avant et après la séance

1 Quelques bruits révélés par l'effort

2 De nombreux bruits spontanés au repos.

2- Toux Grasse et/ou Irritative

0 Aucune toux

1 Toux grasse et/ou irritative rare ou provoquée

2 Toux spontanée

3- Sécrétion Bronchique

0 Aucune expectoration d'origine bronchique

1 Quelques sécrétions 1 à 5 expectorations

2 Quantité importante de sécrétions > 5

expectorations

4- Sécrétion Rhinopharyngée

0 Aucune expectoration d'origine rhinopharyngée

1 Quelques sécrétions 1 à 5 expectorations

2 Quantité importante de sécrétions > 6

expectorations

5- Dyspnée, Signes de Détresse

Respiratoire

0 Aucun signe de détresse respiratoire

1 Apparition de signes à l'effort et augmentation de

la fréquence

2 Signes de tirage au repos SpO2>2 < 90 %,

cyanose

SCORE TOTAL /10

Disponible sur : http://www.kine-services.com/kine-services/bilans/voi_aer_sup_bb.htm

- 6 -

Annexe 9 : Nomenclature stéthacoustique pulmonaire :

correspondance entre les termes habituels et la terminologie proposée.

A. Bruits respiratoires A. Bruits respiratoires*

Murmure vésiculaire Bruit respiratoire normal

Bruit laryngotrachéobronchique

ou intermédiaire (régions

centrales

Souffle tubaire

Respiration puérile Bruit respiratoire bronchique

Respiration bronchovésiculaire

B. Bruits adventices B. Bruits adventices

Gros crépitements Craquements**

Sous-crépitants

Crépitements fins

Sifflements, sibilants, sibilances Sibilances***

Rhonchus

* Timbre, amplitude ; ** timbre , situation dans le cycle respiratoire,

position-dépendance, nombre, kinésie-dépendance ;

* * * Taux, complexité (mono-, polyphonique), fréquence (Hz),

position-dépendance, amplitude.

- 7 -

Annexe 10 : Classification physico-acoustique des bruits respiratoires.

A. Signal physique, type de vibration.

B. Classification physico-acoustique des termes de la nomenclature.

C. Définitions psycho-acoustiques des bruits respiratoires et des bruits adventices.

Annexes 9 et 10 : Postiaux G, Lens E, Nomenclature stéthacoustique pulmonaire : pourquoi

pas un consensus mondial ?, Rev Mal Respir, 1999, 16, pages 1075-1090.

Annexe 11 : Evolution de la couverture maladie en Chine entre 2003

et 2008.