Complication majeure d’un traitement par radiofréquence d’une tumeur bronchique inopérable

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    Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 343-7

    Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 343-7 2007 SPLF. dit par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservsDoi : 10.1019/20064219

    Cas clinique

    Complication majeure dun traitement par radiofrquence dune tumeur bronchique inoprable

    S. Diab1, G. Ferretti2, N. Siyanko1, C. Sengel2, D. Rigaud1, D. Moro-Sibilot1

    RsumIntroduction La chirurgie reste le seul traitement curatif du car-cinome bronchique primitif non petites cellules. Elle concernemajoritairement des lsions de petite taille. Or, certains patientsprsentent une contre indication la chirurgie. La radiofr-quence est alors une alternative peu invasive et rarement com-plique. Elle se pratique sous anesthsie gnrale par un abordpercutan. Les principales complications sont dordre mcani-que avec essentiellement des pneumothorax. Les complicationsinfectieuses sont peu frquentes et, en gnral, peu svres.

    Observation Nous rapportons le cas dun sujet trait parradiofrquence pour une tumeur bronchique de petite taille. Legeste sest compliqu de faon prcoce dune infection de lazone traite rapidement dissmine aux deux champs pulmonai-res ncessitant une antibiothrapie lourde et prolonge. Larsolution de linfection a t lente sous traitement adapt. Sarapidit dinstallation et de dissmination sexplique par le traite-ment fortement immunosuppresseur du patient.

    Conclusion La radiofrquence des tumeurs bronchiques estune technique rcente et qui connat un fort dveloppement.Bien quelle soit greve dune faible morbi-mortalit, la possibi-lit de complications infectieuses potentiellement ltales chezcertains patients fragiles doit tre connue.

    Mots-cls : Radiofrquence Carcinome bronchique Immunodpression Pneumopathie infectieuse Complication.

    SDiab@chu-grenoble.fr

    Rception version princeps la Revue : 30.03.2006. 1re demande de rponse aux auteurs : 13.06.2006. Rception de la rponse des auteurs : 09.07.2006.

    : 2e. demande de rponse aux auteurs : 19.07.2006. Rception de la rponse des auteurs : 20.08.2006.

    Acceptation dfinitive : 08.12.2006.

    Correspondance : S. Diab Dpartement de Mdecine Aigu Spcialise, UF Oncologie Thoracique, CHU de Grenoble, BP 217X, 38043 Grenoble cedex 9.

    1 Dpartement de Mdecine Aigu Spcialise, Pneumologie, Hpital Albert Michallon, Grenoble, France.

    2 Service de radiologie, Hpital Albert Michallon, Grenoble, France.

    3e demande de rponse aux auteurs : 24.10.2006. Rception de la rponse des auteurs : 21.11.2006. 4e. demande de rponse aux auteurs : 22.11.2006. Rception de la rponse des auteurs : 02.12.2006.

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    SDiab@chu-grenoble.fr

    SummaryIntroduction Surgery remains the only curative treatment forprimary non-small cell bronchial carcinoma. It is mainly appro-priate for small, localised tumours. Some patients have contra-indications to surgery and radiofrequency offers a minimallyinvasive alternative with few complications. It is performedunder general anaesthesia by a percutaneous approach. Themain complications are mechanical, primarily pneumothorax,and infections are uncommon and generally mild.

    Case report We report the case of a man treated by radiofre-quency for a small bronchial carcinoma. The procedure wasrapidly complicated by infection of the area treated, spreadingthroughout both lung fields and requiring intensive and pro-longed antibiotic treatment. Resolution of the infection was slowdespite appropriate treatment. The rapid onset and spread areexplained by the immunosuppressed state of the patient.

    Conclusion Radiofrequency is a recent treatment for bronchialcarcinoma that is developing rapidly. Though it is associatedwith low morbidity and mortality the possibility of potentiallyfatal infective complications in certain patients should be recog-nised.

    Key-words: Radiofrequency Bronchial carcinoma Immunosuppression Pulmonary infection Complication.

    Serious complication of radiofrequency treatment of inoperable bronchial carcinomaS. Diab, G. Ferretti, N. Siyanko, C. Sengel, D. Rigaud, D. Moro-Sibilot

    Le carcinome bronchique non petites cellules (CBNPC)survient frquemment chez des patients gs et porteurs decomorbidits respiratoires ou cardiovasculaires inhrentes leurtabagisme qui compromettent parfois un geste chirurgical. Encas de contre-indication chirurgicale, le traitement relve le plussouvent dassociations purement palliatives par chimio et/ouradiothrapie, moyennant une toxicit parfois importante. Laradiofrquence est une technique rcente, dont les applicationsse multiplient dans le domaine de loncologie. Il sagit duneprocdure peu invasive de destruction tumorale in situ par lebiais dune lectrode positionne dans la tumeur. Cest unealternative au traitement chirurgical de lsions tumorales pul-monaires de petite taille chez des sujets inoprables. Les com-plications graves de la radiofrquence thoracique sont peufrquentes et majoritairement bnignes chez des sujets slec-tionns. Lobjet de cet article est de rapporter le cas particulierdun patient trait par radiofrquence, qui a dvelopp dans lessuites des complications infectieuses svres et inattendues.

    Observation

    Il sagit dun patient de 79 ans, aux principaux antcdents de carcinomebronchique de type malpighien trait chirurgicalement en 1993 (lobectomieinfrieure droite), de coronaropathie, dhypertension artrielle pulmonaire,de tuberculose pulmonaire traite par quadrithrapie antibiotique en 1995,de polyarthrite rhumatode sous methotrexate et plus rcemment sous rcep-teur soluble du TNF alpha (etanercept-ENBREL) et de bronchopneumo-pathie chronique obstructive sur emphysme post-tabagique avec un VolumeExpiratoire Maximal par Seconde (VEMS) aux alentours de 1 litre ltat debase. En mai 2005, une opacit lobaire suprieure gauche de 3 cm sur 2 cm,est mise en vidence (fig. 1). La ponction transparitale rvle un carcinomebronchique primitif de type malpighien. Le traitement chirurgical est rcuscompte tenu de laltration de la fonction respiratoire et des antcdents chi-rurgicaux du patient. La radiothrapie est compromise par latteinte de lafonction respiratoire et la localisation immdiatement sous pleurale de latumeur. Enfin, la chimiothrapie est carte compte tenu de lge et du ter-rain. Il est alors propos un traitement local par radiofrquence. Le geste deradiofrquence est ralis avec une lectrode de Leveen de 3,5 cm de diamtre

    Fig. 1.Scanner thoracique initial avec injection de produit de contraste :lsion lobaire suprieure gauche.

  • Complication de la radiofrquence thoracique

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    sous anesthsie gnrale le 13 juin 2005 sans complication immdiate(fig. 2). La situation se dgrade dans les jours suivants avec mise en videncele 24 juin dopacits alvolo-interstitielles bilatrales non systmatises. Uneimage hydro-arique tmoignant du processus de ncrose de la tumeur estgalement visualise (fig. 3). Ceci survient dans un contexte de syndromeinflammatoire biologique (protine C ractive (CRP) = 250 mg/l (Normes(N) de 1 10), leucocytes = 13 000 g/l (N < 10 000 g/l)) et dhyperthermieavec scrtions bronchiques purulentes ncessitant deux fibroaspirations con-scutives. Les prlvements per fibroscopiques vont mettre en vidence, outredu Candida Glabatra et Albicans en grande quantit, un Pseudomonas Aerugi-nosa ainsi quun Staphylococcus Aureus multirsistants. Sous antibiothrapieadapte prolonge (ceftazidime, gentamicine, polymyxine B), on assiste uneamlioration clinique, scannographique et biologique (CRP = 18 mg/l (N 1 10), leucocytes = 6 000 g/l (N < 10 000 g/l)). 2 mois, on constate sur leplan scannographique, la disparition progressive des opacits controlatralesmais la persistance de lexcavation de la tumeur (fig. 4). 4 mois, le patientest revu alors quil est de nouveau fbrile. Sur le scanner, il existe une opacitcentimtrique adjacente la zone de radiofrquence, quant elle inchange(fig. 5 A et B) et rgressive sous antibiotiques 2 semaines plus tard, soit18 semaines aprs le geste de radiofrquence (fig. 6).

    Discussion

    Le principe de la radiofrquence repose sur la destructionde tissus tumoraux par un courant lectrique alternatif de hautefrquence cr par un gnrateur dune puissance denviron200 Watt. Ce courant est dlivr par une lectrode introduitedans les tissus tumoraux, sous contrle scannographique.Ceux-ci sont dtruits par la chaleur dlivre par le courant lec-trique lors de lagitation molculaire de lenvironnement, ce quiinduit une temprature de lordre de 70 90 C. Lhyperther-mie induit une ncrose de coagulation des tissus traits en 10 20 minutes. Les lectrodes utilises sont de plusieurs types :aiguilles droites simples, monopode ou tripode, ou avec balei-nes dancrage extriorises au sein de la tumeur (lectrode deLeveen), ce qui permet une destruction tumorale plus homo-gne. Une marge de scurit denviron 1 cm de tissus sainautour de la lsion est galement dtruite lors de la procdure[1]. Ce geste seffectue le plus souvent sous anesthsie gnrale.

    La radiofrquence a t mise au point il y a dix ans. Leshepatocarcinomes taient le premier type de tumeurs enbnficier, ainsi que les localisations secondaires hpatiques decancers colorectaux, de carcinomes mammaires ou detumeurs neuro-endocrines, en cas de non oprabilit. Son uti-lisation a t galement t dcrite dans les carcinomes rnauxainsi qu titre antalgique dans les localisations osseusesmtastatiques [2].

    Les premires applications aux localisations tumoralespulmonaires primitives ou secondaires chez lhomme ont tpublies en 2000 propos de trois cas [3] puis plus rcemmentsur de plus grandes sries [4-6, 8]. En effet, bien que chez20 % des patients atteints de Carcinome Bronchique Non Petites Cellules (CBNPC), la lsion soit rscable, une certaineproportion de ces patients nest pas oprable du fait de comor-bidits associes. La radiofrquence est donc une alternative autraitement chirurgical de ces lsions. Les meilleurs rsultatssont retrouvs pour les lsions de 4 voire 3 cm ou moins, ce

    Fig. 2.lectrode de Leeven au sein de la lsion tumorale.

    Fig. 3.Scanner thoracique avec injection de produit de contraste : pneu-mopathie infectieuse bilatrale et ncrose de la lsion traite.

    Fig. 4.Scanner thoracique avec injection de produit de contraste 2 mois :disparition des opacits condensantes.

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    qui explique de meilleurs taux de survie pour les lsions lesplus petites [5, 9]. Dans la majorit des cas, il persiste unaspect de cavit en lieu et place de la tumeur, et moins fr-quemment, une opacit fibreuse linaire.

    Lune des complications majeures est le pneumothorax,avec une frquence de survenue de lordre de 30 40 % selonles sries, dont 10 15 % ncessitant une exsufflation ou undrainage [5, 7]. Peuvent galement survenir un emphysmesous cutan, une hyperthermie isole de rsolution spontane,des hmoptysies de faible abondance ou une hmorragie intra-parenchymateuse. On relve galement 5 50 % dpanche-ments pleuraux ractionnels de faible moyenne abondanceselon les sries, complication que lon retrouve galement avecles radiofrquences hpatiques [9]. De rares cas de dissmina-tion tumorale au dcours du geste ont t dcrits [1, 10]. Descomplications infectieuses telles que des abcs de la zone traiteou des pneumopathies infectieuses peuvent galement survenir.

    Dans le cas prsent, le geste de radiofrquence, par soncaractre invasif, reprsentait une porte dentre infectieusepotentielle. Labcdation de la zone traite puis la dissmina-tion rapide de linfection peuvent sexpliquer par limmuno-

    dpression sous jacente induite par la corticothrapie et letraitement antrieur par methotrexate. Le traitement par antiTumor Necrosis Factor- (TNF-) (etanercept-ENBREL)favorise galement certains types dinfections. Le TNF- a unrle essentiel dans lactivation des proprits bactricides desphagocytes, et, par lintermdiaire dautres cytokines, dans lerecrutement et ladhsion de ces cellules. La synthse de TNFest accrue chez les patients qui dveloppent une pneumopa-thie infectieuse et dans les modles animaux de pneumopa-thie infectieuse Pseudomonas aeruginosa et de nombreuxautres germes et agents infectieux opportunistes. Les premi-res utilisations de letanercept ont conduit lobservation deplusieurs complications infectieuses svres en particuliers desvoies respiratoires. Le traitement par radiofrquence destumeurs bronchiques concerne un nombre croissant depatients mais les complications inhrentes ce type de geste,et notamment infectieuses, sont rares et font lobjet de peu depublications et peu de recommandations, ce qui expliquelabsence dantibioprophylaxie dans le cas prsent. Il sagit dela seule observation dcrivant une complication infectieusesvre et rare dans les suites dun geste de radiofrquence etceci devrait conduire indiquer une antibioprophylaxie danscertaines situations risque telles quune immunodpressionprofonde ou ancienne, mais galement selon les recomman-dations classiques chez certains patients risque (prventionde lendocardite infectieuse sur terrain prdispos). Nos prati-ques ont t modifies selon ces recommandations, et nousnavons pas eu dplorer de complications similaires depuis.

    Conclusion

    La radiofrquence est une technique prometteuse dans letraitement des lsions tumorales pulmonaires de petite taillechez le sujet fragile non oprable. Ses indications doivent tresoigneusement peses compte tenu de la fragilit, par dfini-tion, des patients qui en relvent et de son caractre encorepalliatif chez ces sujets inoprables. Les principales complica-tions sont dordre mcanique avec essentiellement despneumothorax, et sont plus rarement dordre infectieux. Lecas de ce patient reste exceptionnel mais mrite dtre connu

    Fig. 5.A) Scanner thoracique avec injection de produit de contraste 4 mois : zone de radiofrquence. B)Scanner thoracique avec injection de produit de contraste 4 mois : opacit nodulaire sous jacente la zone de radiofrquence.

    A B

    Fig. 6.Scanner thoracique avec injection de produit de contraste 2 semai-nes plus tard, soit 18 semaines aprs le geste de radiofrquence : dis-parition de lopacit sous antibiotiques.

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    compte tenu du dveloppement attendu court terme de cetype de procdure qui concerne souvent des patients fragileset porteurs de comorbidits multiples.

    Rfrences

    1 Steinke K, King J, Glenn DW, Morris DL : Percutaneous radiofre-quency ablation of lung tumors with expandable Needle electrodes: tipsfrom preliminary experience. Am J Roentgenol 2004 ; 183 : 605-11.

    2 Gillams AR : The use of radiofrequency in cancer. Br J Cancer 2005 ;92 : 1825-9.

    3 Dupuy DE, Zagoria RJ, Akerley W, Mayo-Smith WW, Kavanagh PV,Safran H : Percutaneous radiofrequency ablation of malignancies inthe lung. Am J Roentgenol 2000 ; 174 : 57-9.

    4 Gadaleta C, Mattioli V, Colucci G, Cramarossa A, Lorusso V,Canniello E, Timurian A, Ranieri G, Fiorentini G, De Lena M,Catino A : Radiofrequency ablation of 40 lung neoplasms : prelemi-nary results. Am J Roentgeno...

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