Guide patient: Risques cardio-vasculaires et rhumatismes inflammatoires

chroniques

PR et risque CV

Pham T Joint Bone Spine 2006;73:379-387.Pham T Joint Bone Spine 2006;73:379-387.

Une prise en charge de la PR + des facteurs de risque CV

Une pathologie à haut risque CV = facteur de risque CV indépendant

Polyarthrite rhumatoïde

prise en charge des co-morbidités souvent négligée dans les maladies chroniques

mortalité cardiovasculaire augmenté

Recommandations EULAR de prise en charge du risque CV dans la PR

Peters Ann Rheum Dis 2010Peters Ann Rheum Dis 2010

1. La PR est une maladie à risque CV plus élevé, ceci étant lié à :

• Augmentation de la prévalence des facteurs de risque traditionnels

• Et état inflammatoire

2. Un contrôle adapté de l’activité de la maladie est nécessaire pour réduire le risque CV

3. L’évaluation du risque CV est recommandée pour tous les patients PR, 1 fois par an, et répétés en cas de changement de traitement de fond (on peut utiliser l’équation SCORE)

4. On adapte le modèle d’évaluation du risque pour les patients PR en multipliant le résultat obtenu par un facteur 1,5 lorsque le patient présente 2 des 3 critères suivants :

• Ancienneté de la PR > 10 ans

• FR ou anti-CCP positif

• Présence de certaines manifestations extra-articulaires

5. Quand on utilise le modèle SCORE, utiliser le rapport cholestérol total / cholestérol HDL

6. Prise en charge des dyslipidémies en accord avec les recommandations locales

7. Statines, IEC et/ou antagonistes de l’angiotensines II sont les options thérapeutiques de choix en raison de leur effets anti-inflammatoires potentiels

8. Rôle des Coxibs et de la plupart des AINS sur le risque CV : pas encore très bien établi, doit être exploré

9. Corticoïdes : utiliser la dose la plus faible possible

10. Il est recommandé d’arrêter de fumerCV = Cardiovasculaire

Place de l’ETP dans ce contexte ?

• Répondre aux objectifs

• ETP: sensibilisation, correction des FDR cardio-vasculaires, rôle délétère de certains traitements

• Convergence des acteurs: diététicienne, cardiologue, éducateur sportif, pneumologue (anti-tabac)

• Conception et édition d’un guide

Guide patient

• Introduction• Questionnaire FDR cardio-vasculaires• Domaines de prévention:

– J’ai quelques kilos en trop– Je suis suivi pour HTA– Je suis diabétique– J’ai trop de cholestérol– Je suis accro au tabc– Je dois bouger mais comment ?– Mes traitements peuvent-ils aggraver le risque CV?

• Ce que je dois retenir• Lexique et signes d’alerte

Je suis accro au tabac !Je suis accro au tabac !Le tabac accentue incontestablement le risque cardio-vasculaire en :

¤ augmentant le rythme cardiaque¤ augmentant la pression artérielle¤ détériorant les artères¤ augmentant le risque de déclencher une Polyarthrite Rhumatoïde

Le risque Homme/Femme est quasi-égal.

Que faire ?Que faire ?

Pour vous aiderPour vous aider-La baisse ou l'arrêt total du tabac donne le résultat le + spectaculaire sur le risque Cardio-vasculaire

- Des solutions existent : substituants nicotiniques, acupuncture, patch…

- Ne pas hésiter à vous faire aider et demander une consultation anti-tabac rôle majeur du tabacologue (Dr Delecluse Philippe Saint Philibert)

-A tout âge, l’arrêt du tabac est bénéfique

- Modifier vos habitudes de vie

- Utiliser le temps de la cigarette à autre chose = bénéfice, regain de l’odorat, goût, diminution de la toux, régulation du rythme de votre cœur, meilleur souffle, tension artérielle normalisée …

- Méfiez vous des cigarettes « light » : le risque est identique!

- A partir de 50-60 ans :

- tabac + pillule ne font pas bon ménage

- les femmes ont autant de risques que les hommes

Parlez en à votre gynécologue

Guide patient

• Introduction• Questionnaire FDR cardio-vasculaires• Domaines de prévention:

– J’ai quelques kilos en trop– Je suis suivi pour HTA– Je suis diabétique– J’ai trop de cholestérol– Je suis accro au tabc– Je dois bouger mais comment ?– Mes traitements peuvent-ils aggraver le risque CV?

• Ce que je dois retenir• Lexique et signes d’alerte

PR : un risque de mortalité cardiovasculaire augmenté

PR et mortalité coronarienne et cérébrale

24 études : 111758 patients; 22927 évènements CV

Avina-Zubieta A Arthritis Rheum, 2008;59:16690-7Avina-Zubieta A Arthritis Rheum, 2008;59:16690-7

Ischémie myocardique

Ischémie cérébrale

0,5 1 1,5 2 43,532,5

1,50 (1,39 -1,61)

1,59 (1,46 – 1,73)

1,52 (1,40 -1,67)

Total

Femmes

Hommes

Femmes

Hommes

En pratique : quels grands principes de prise en charge du risque CV dans la PR ?

Contrôle adéquat de la PR et suppression de l’inflammationpour diminuer le risque CV (1)

En pratique (1) :

• Les statines, les IEC ou les ARA II sont les options de choix.

• Le rôle des AINS et des coxibs dans le risque cardio-vasculaire est certain mais leur prescription doit être très prudente en cas de maladie CV ou de facteurs de risque CV.

• Les corticoïdes doivent être utilisés à la dose la plus faible possible.

• L’arrêt du tabac est recommandé.

(1)(1)Peters MJ Peters MJ Ann Rheum Dis. 2010;69:325-31.Ann Rheum Dis. 2010;69:325-31.

PR : une augmentation des facteurs de risque classiques ?

(1) Turesson C, Matteson EL. Curr Opin Rheumatol. 2007;19:190-6.(1) Turesson C, Matteson EL. Curr Opin Rheumatol. 2007;19:190-6.(2) Arne M et al. (2) Arne M et al. Scand J Prim Health Care. 2009;27:141-7.Scand J Prim Health Care. 2009;27:141-7.

(3) Metsios GS, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16:188-94. (3) Metsios GS, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16:188-94.

BPCO

(n = 526)

PR

(n = 1120)

DT2

(n = 2149)

Contrôles sains

Niveau d’activité physique élevé* 15,8 25,6 27,5 39,8

Faible niveau activité physique** 84,2 74,4 75,5 60,2

OR (IC 95 %)*** 1 1,8 (1,33-2,45) 2,7 (1,63 – 2,9) 2,49 (1,88 – 3,28)

* Activité régulière modérée (activité élevée > 30 min, 1-2 fois/sem) ou activité régulière et entrainement (activité élevée > 30 min ≥ 3 fois/sem)

** Sédentarité (principalement assis ou faible activité < 2 h/sem.) ou activité modérée (faible activité > 2 h/sem)

*** OR ajusté de la probabilité d’un niveau d’activité élevé dans les groupes non BPCO vs BPCO.

Inactivité physique = complication fréquente des rhumatismes inflammatoires (1)

• Moins d’activité physique pratiquée par les patients atteints de PR vs contrôles (2)

• Un manque d’activité associé à un risque CV dans la PR (3)

- Association entre de nombreux facteurs de risque CV (PA, cholestérol, C-LDL, PAI-1, ApoB, fibrinogène…) et la sédentarité chez les patients atteints de PR .

➌ Une sédentarité plus fréquente avec un impact négatif sur le risque CV

Conclusions (1/3)

• La polyarthrite rhumatoïde (PR) est un facteur de risque cardiovasculaire (CV) indépendant, dont l’impact est d’autant plus péjoratif que la durée et la sévérité de la maladie augmentent. Elle est responsable d’un excès de mortalité cardiovasculaire et d’un profil de coronaropathie plus sévère.

• L’inflammation chronique et persistance est l’acteur clé du risque CV de la PR, via l’augmentation des protéines/cytokines inflammatoires : CRP, TNF-, IL-6 et récepteurs aux cytokines (OPG).

• Ainsi, le contrôle de la PR et la prise en charge des facteurs de risque, encore insuffisante (sédentarité++, statines--, anti-hypertenseurs--…), constituent la pierre angulaire du traitement.

PR : une moins bonne prise en charge des facteurs de risque associés

La prise en charge des co-morbidités est souvent négligée dans les maladies chroniques (1).

C’est aussi le cas pour la PR (2):

Étude de Panoulas : 400 patients PR consécutifs

71% hypertendus et parmi eux

seulement 61% sous traitement anti-hypertenseur (3)

(1) Redelmeier DA NEJM 1998;338:1516-20 ; (2) Nurmohamed MT Autoimmunity Rev 2009;8:663-7 ;(1) Redelmeier DA NEJM 1998;338:1516-20 ; (2) Nurmohamed MT Autoimmunity Rev 2009;8:663-7 ;(3) Panoulas VF Rheumatology 2007;46:1477-82.(3) Panoulas VF Rheumatology 2007;46:1477-82.