Complications des stimulateurs cardiaquesC AlonsoJC Daubert

Résumé. – Les complications de la stimulation cardiaque peuvent être réparties en complicationspériopératoires et postopératoires tardives. Les complications peropératoires sont dominées par les risquesliés à la ponction veineuse sous-clavière avec en particulier le risque de pneumothorax. Les complicationspostopératoires les plus fréquentes sont l’hématome en regard de la loge et les déplacements de sonde destimulation. En ce qui concerne les complications tardives, il peut s’agir d’un dysfonctionnement de sonde, oude complications liées au stimulateur avec, en particulier, le risque d’interférences. Mais la complication laplus redoutée est l’infection qui peut survenir précocement ou à distance de l’implantation jusqu’à plusieursannées après celle-ci. Sa gravité est liée au risque de retard diagnostique lorsque l’infection survient àdistance de l’implantation et en l’absence de signes locaux, et à la nécessité d’explanter l’ensemble dumatériel de stimulation. Enfin, certaines techniques plus récentes comme la stimulation ventriculaire gaucheont un taux de complications actuellement plus élevé que la stimulation conventionnelle et des complicationsspécifiques liées notamment au cathétérisme du sinus coronaire.© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : pacemaker, complications des stimulateurs cardiaques, infection et stimulateur cardiaque,stimulation ventriculaire gauche, sinus coronaire.

Introduction

Depuis ses débuts dans les années 1950, la stimulation cardiaque aconnu une évolution considérable tant sur le plan technique que surcelui des indications.Si certains aspects ont facilité la procédure d’implantation, d’autresont pu contribuer à la rendre plus complexe. Les systèmes implantéssont en effet de plus en plus sophistiqués ; on est passé de lastimulation simple chambre à la stimulation double chambre puis àla resynchronisation cardiaque, utilisant trois ou quatre électrodesde stimulation.Les complications liées aux stimulateurs cardiaques sontactuellement bien connues, ce qui permet d’en améliorer laprévention. On distingue les complications survenant dans lapériode peropératoire ou postopératoire précoce de celles survenantà distance de l’implantation. La complication la plus redoutée, quelleque soit la période de suivi, reste l’infection du matériel implanté.

Complications périopératoires

COMPLICATIONS PEROPÉRATOIRES

L’échec d’implantation est devenu extrêmement rare et est lié engénéral à un problème d’abord veineux requérant d’utiliser uneautre voie d’abord pour la mise en place des électrodes.

L’incidence des complications nécessitant un traitement invasif estde l’ordre de 3 à 5 % [1, 14].Les complications les plus fréquentes sont liées à la ponctionveineuse sous-clavière. Il s’agit du pneumothorax dont l’incidenceest, dans la plupart des études, d’environ 1 %, de l’hémothorax,voire de l’hémomédiastin [1, 14].L’embolie gazeuse comme la tamponnade sont des complicationsrares, mais graves.Enfin, la possibilité de troubles du rythme graves lors de la mise enplace des électrodes impose la surveillance continue del’électrocardiogramme.

COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES PRÉCOCES

Il s’agit essentiellement des complications liées à la (ou aux)sonde(s). Il peut s’agir d’une élévation transitoire des seuils destimulation, nécessitant parfois une reprogrammation dustimulateur ou d’un déplacement de sonde imposant laréintervention pour son repositionnement. Le taux de déplacementde sonde est de 1,5 % dans la plupart des études et concerneraitplus souvent les électrodes atriales que les électrodes ventriculaires [1,

14].L’existence d’une stimulation pectorale ou diaphragmatique estprévenue par l’utilisation de sondes bipolaires et par la recherchesystématique d’une stimulation phrénique lors du positionnementdes électrodes.L’hématome en regard de la loge est une complication en généralbénigne ; son incidence est faible (0,5 à 1 %). Elle est favorisée par laprise d’anticoagulants ou d’antiagrégants plaquettaires. Ellenécessite rarement une évacuation chirurgicale [1, 14].Il a également été décrit que la sonde ventriculaire droite, quitraverse la valve tricuspide, pouvait être responsable d’une fuitevalvulaire. En fait, cette complication serait rare et le plus souvent

Christine Alonso : Docteur.Jean-Claude Daubert : Professeur.Département de cardiologie et maladies vasculaires, centre cardio-pneumologique, centre hospitalieruniversitaire Pontchaillou, 35033 Rennes cedex, France.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Alonso C et Daubert JC. Complications des stimulateurs cardiaques. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie,11-036-F-30, 2003, 3 p.

sans conséquence. Dans une étude récente, il a été observé unemajoration de l’insuffisance tricuspide d’un grade ou plus dans 11 %des cas. [16].

COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES TARDIVES

Leur taux global varie selon les études de 2 à 7 % [9, 14].

¶ Complications locales

Le déplacement, la menace d’extériorisation ou l’extériorisation duboîtier de stimulation ne sont pas exceptionnels et nécessitent uneréintervention. L’extériorisation, en particulier du boîtier, impliquel’explantation de l’ensemble du matériel qui doit être considérécomme infecté.Ces complications relativement rares après primo-implantation(0,4 %) voient leur taux atteindre 4,5 % s’il s’agit d’uneréintervention pour remplacement de boîtier [9].

¶ Complications liées aux sondes

Le déplacement tardif des sondes de stimulation est unecomplication rare.Le dysfonctionnement des électrodes en rapport avec une ruptured’isolant ou du conducteur interne est plus fréquent et impose deremplacer le matériel en cause.Certaines complications sont spécifiques au matériel utilisé. C’est lecas des sondes Acufix et EnCor (Télectronicst) qui contiennent unguide de rétention. Les risques sont la fracture et la protrusion duguide de rétention qui risque de lacérer, voire de perforer l’oreillettedroite. Enfin, le guide de rétention peut migrer dans la circulationpulmonaire. Dans un premier temps, l’attitude a été d’explanter defaçon systématique ces électrodes en raison du risque decomplications fatales. Mais les risques liés à l’explantation elle-même, avec une mortalité de 3,4 % en cas d’explantation parthoracotomie et de 0,9 % par voie transcutanée, ont conduit àsurveiller ces électrodes et à ne les explanter qu’en cas de protrusiondu fil de rétention [13].La thrombose veineuse enfin est une complication qui n’est pas rare(0,6 à 3,5 %) et qui peut, et c’est le cas le plus fréquent, être sansconséquence clinique ou bien provoquer des symptômes allantjusqu’au syndrome cave supérieur [3] .

¶ Complications liées au stimulateur

Une stimulation pectorale peut parfois être observée lors de lastimulation unipolaire. Son apparition peut être retardée par rapportà l’implantation en cas de déplacement du boîtier de stimulation [12,

17].Les pannes de stimulateur sont actuellement extrêmement raresainsi que l’usure prématurée de la batterie.En revanche, les interférences, bien que les stimulateurs en soient demieux en mieux protégés, sont à craindre à la fois dans la viequotidienne du patient et dans l’environnement médical. Lesconséquences des interférences sont variables. Elles peuventprovoquer une panne du stimulateur, un passage en mode secours,une élévation des seuils de stimulation pouvant aller jusqu’au blocde sortie ou une inhibition temporaire de la stimulation. Leur gravitéimmédiate dépend essentiellement de la dépendance du patient vis-à-vis de la stimulation. Elles peuvent nécessiter par la suite lareprogrammation ou le remplacement du stimulateur.Les interférences les plus fréquentes peuvent être classées en troiscatégories :

– les interférences endogènes, représentées par les myopotentielsqui peuvent, essentiellement avec les électrodes unipolaires,provoquer une inhibition de la stimulation ;

– les interférences « domestiques » rencontrées dans la viequotidienne des patients, les plus fréquentes étant liées aux plaquesà induction, aux téléphones portables, aux radars, aux portiques desaéroports, à la soudure à l’arc ;

– les interférences les plus fréquentes, qui sont sans doute cellesrencontrées dans le milieu médical. L’utilisation de l’imagerie parrésonance magnétique (IRM) doit être proscrite chez les porteurs destimulateur cardiaque. L’utilisation du bistouri électrique, le chocélectrique externe ou interne, la radiofréquence, la radiothérapie, lalithotripsie imposent des précautions lors de leur utilisation [5, 10, 18].

¶ Infection

Il s’agit de la complication la plus redoutée. Son incidence est, selonles auteurs, de 0,13 à 13 %. Trois mécanismes peuvent être à l’originede cette complication : une contamination locale peropératoire, uneérosion cutanée ou une contamination par voie hématogène [6]. Sasurvenue est favorisée par une immunodépression, la présence d’unhématome, la durée prolongée de l’intervention, les réinterventions,la présence d’une sonde d’entraînement temporaire à l’implantationet l’inexpérience des opérateurs [6]. Elle peut se manifesterprécocement, dans les 6 semaines suivant l’intervention outardivement après un délai variable pouvant atteindre plusieursmois ou années. Les symptômes sont variables. Dans les infectionsaiguës, ils sont dominés par la présence de signes infectieux locauxen regard de la loge. Dans les infections chroniques, on observesouvent fièvre et frissons et parfois des symptômes en rapport avecune localisation infectieuse secondaire. Si la forme locale est souventévidente, le diagnostic est souvent retardé en ce qui concernel’endocardite sur sondes. Cela a conduit à définir des critèresdiagnostiques à partir des critères de Duke pour l’endocarditeinfectieuse. Le diagnostic repose sur des données cliniques,bactériologiques et sur les résultats de l’échographie cardiaquetransœsophagienne (fig 1). La gravité de cette complication est liéed’une part aux risques liés à l’infection (choc septique, localisationssecondaires) et, d’autre part, à la nécessité d’explanter l’ensembledu matériel [6, 15, 19]. En effet, si certains auteurs ont proposé untraitement conservateur fondé sur l’antibiothérapie et un geste local,il apparaît indispensable pour la plupart des équipes d’associer àune antibiothérapie parentérale l’ablation de l’ensemble du matérielinfecté. L’extraction de sondes, simple lorsque les sondes ont étéimplantées récemment, est en revanche complexe et peut comporterun risque vital lorsqu’elles sont en place depuis plusieurs années.Grâce à d’importants développements techniques, l’ensemble dumatériel peut le plus souvent être retiré par voie percutanée maisune intervention chirurgicale reste encore parfois nécessaire [15, 20].

1 Infection végétante sur sonde endocavitaire chroniquement implantée. L’échocar-diographie transœsophagienne montre une volumineuse végétation appendue sur uneélectrode (L) dans son trajet atrial (RA) avant le franchissement de la valve tricuspide(T). RV : ventricule droit ; » : localisation de la végétation ; RA : oreillette droite.

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¶ Cas particuliers

Stimulation épicardique

Si cette voie d’abord est beaucoup moins utilisée que la voieendocavitaire, elle garde des applications en pédiatrie et chezl’adulte lorsque la voie endocavitaire est impossible.Avec la stimulation épicardique, les seuils de stimulation sontgénéralement plus élevés que lors de la stimulation endocavitaireavec une consommation plus importante d’énergie [7]. On observeégalement un taux plus important de fracture de sonde avecnécessité de remplacement [11]. Grâce au développement de nouvellesélectrodes bipolaires à stéroïdes, cette technique est néanmoins toutà fait acceptable [7, 11].

Stimulation ventriculaire gauche

La stimulation ventriculaire gauche, utilisée dans le cadre de laresynchronisation cardiaque, est habituellement assurée par la miseen place d’une électrode dans une branche collatérale du sinuscoronaire.Cette technique est associée à un taux plus élevé d’échecsd’implantation qui varie, selon les études et l’expérience del’opérateur, de 7 à 16 %, que lors de l’implantation de sondes droites.Cela est lié notamment aux variations anatomiques du réseauveineux coronaire d’un patient à l’autre [2, 4, 8].Le taux de complications est également plus élevé qu’avec lastimulation conventionnelle droite. Ainsi, dans notre expérience

initiale, 25 % de réinterventions ont été nécessaires [2]. Ce tauxdevrait diminuer grâce à la plus grande expérience des opérateurset au développement de matériel spécifique. Certaines complicationssont, en effet, plus fréquentes avec la stimulation gauche. Il s’agitdes complications infectieuses dues à une durée de procédure plusimportante (de l’ordre de 3 %) de la stimulation phrénique liée aupositionnement des sondes sur la paroi latérale du ventricule gaucheet au taux de déplacement des sondes qui, non seulement est plusfréquent, mais peut survenir plusieurs mois, voire plusieurs annéesaprès l’implantation [2].

Enfin, certaines complications sont spécifiques à ce type deprocédure. On peut en effet observer, lors du cathétérisme du sinuscoronaire, une dissection, voire une perforation de celui-ci. Si lapremière est habituellement bénigne, la seconde peut conduire à latamponnade. Ces complications sont néanmoins rares [2].

Conclusion

Les complications de la stimulation cardiaque sont actuellement rares.La plus redoutée reste l’infection, compte tenu de sa gravité potentielleet surtout des risques liés à l’explantation du matériel de stimulation.Les techniques plus récentes, telles la stimulation ventriculaire gauche,ont un taux de complications plus élevé qui devrait cependant diminueravec l’expérience.

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