Complications observées au cours du traitement par laser des tumeurs du tractus digestif supérieur

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    23-Aug-2016

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  • Compl icat ions observ6es au cours du t ra i tement par laser des tumeurs du t ractus d igest i f sup6r ieur

    M. DELVAUX, J. ESCOURROU Service des maladies de l'appareil digestif, Professeur A. Ribet

    Unitd d'endoscopie digestive, Docteur J. Escourrou C.H. U. de Toulouse-Rangueil, 31054 Toulouse Cedex (France)

    Complications observed during laser treatment of tumors of the upper digestive tract

    Rg'.SUMI~

    Depuis quelques ann6es, le laser est utilis6/~ titre palliatif dans le traitement des 16sions tumorales st6nosantes du tractus digestif sup6- rieur. Cette 6tude multicentrique regroupe les donn6es du traitement de 326 malades qui ont recu un total de 2 000 s6ances de laser.

    Nous avons ohserv6 un taux global de complications de 14,3 070 soit 49 complications directement imputables a la photocoagulation laser. La complication la plus fr6quemment observ6e est la perforation m6diastinale, rencontr6e chez 4,2 070 des patients et survenant au cours de 0,7 070 des s6ances. Les h6morragies viennent ensuite, survenant chez 3 ~ des malades au cours de 0,5 070 des s6ances. Les st6noses cicatri- cielles se rencontrent apr6s traitement d'une 16sion circonf6rencielle, dans 2,6 070 des cas. Deux cas de fistule mso-trach6ale ont 6t6 ohserv6s.

    La fr6quence des complications semble influenc6e par la localisation de la 16sion : les malades porteurs de 16sions du tiers sup6rieur ou moyen de l'oesophage pr6sentent plus de complications que les autres. De mSme, les malades qui ont suhi des s6ances de radioth6rapie avant le laser pr6sentent un taux de complications trois fois sup6rieur/t celui de l'ensemble de la population.

    34 070 des malades pr6sentant une complication ont n6cessit6 un traitement chirurgical et 8 malades sont d6c6d6s soit 4,9 070 de l'ensem- ble des malades trait6s.

    Le taux de complications observ6es apr6s photocoagulation par laser apparalt done inf6rieur/~ celui du traitement chirurgical palliatif (environ 25 070) et inf6rieur 6galement/~ celui d'autres m6thodes endoscopiques tel la pose de proth6se (15 ~t 35 070).

    SUMMA R Y

    In the past few years, laser has been used as palliative treatment of stenosing tumoral lesions o f the upper digestive tract. This multi- center study is based on treatment of 326 patients that underwent a total of 2000 laser sessions.

    The global rate o f complications was 14.3 % or in other words 49 complications which were directly caused by laser photocoagulation. The most frequent complication is mediastinal perforation which was found in 4.2 % of patients, occurring in O. 7 % of the laser sessions. Then follows hemorrhage which occurs in 3 % of patients in 0.5 % of laser sessions. Cicatricial stenosis are found after treatment o f a circum- ferential lesion, in 2.6 % of cases. 2 cases of eso-tracheal fistula were also observed.

    The frequency of complications is influenced by the localization of the lesion : those patients with lesions of the upper and middle esophagus have more complications than the others. Also patients that had undergone radiotherapy before laser therapy have 3 times more complications than the others.

    34 % o f patients with complications needed surgical treatment and 8 patients died or in other words 4.9 % of all the patients treated.

    There are fewer complications arising from laser photocoagulation compared to palliative surgical treatment (about 25 %) as well as compared to other endoscopic methods such as putting a prosthesis into position.

    INTRODUCTION

    Dans les derni6res ann6es, la photocoagulation laser a progressivement pris une place de plus en plus importante darts le traitement des 16sions tumorales du tractus digestif [10, 14]. A c6t6 de rares indications de photocoagulation pour des 16sions b6nignes (poly- pes de l'estomac, du duod6num...) et de quelques can- cers d6butants de l'estomac apparus chez des malades inop6rables, le laser reste actuellement en Europe r6serv6 /~ des malades porteurs de cancers 6volu6s, rendant un traitement chirurgical impossible du fait

    de l'extension locale ou inutile/l cause d'une diss6mi- nation m6tastatique. En effet, la longue p6riode de silence clinique qui pr6c6de la d6couverte de ces can- cers explique en partie leur mauvais pronostic et la n6cessit6 de fr6quemment recourir/~ des m6thodes de traitement palliatif.

    En ce qui concerne les cancers oesophagiens et gas- triques, ces traitements palliatifs doivent assurer au malade un confort aussi bon que possible en faisant disparaitre la symptomatologie - la dysphagie - sans imposer d'hospitalisation prolong6e. C'est ainsi

    Adresse pour tir6s ~ part : Dr M. DELVAUX, Centre Hospitalier R6gional de Toulouse, C.H.U. Toulouse-Rangueil, chemin du Val- Ion, 31054 Toulouse Cedex (France).

    Mots-cl~s : endoscopie, tractus digestif sup6rieur, traitement par laser, tumeurs.

    Key-Words : endoscopy, laser therapy, tumors, upper digestive tract.

    Acta Endoscopica Volume 15 - N~ I - 1985 13

  • qu'ont 6t6 d6velopp6es A c6t6 d'interventions chirur- gicales ~t vis6e palliative [2, 9], des m6thodes endosco- piques (dilatation, proth6se) [4, 13] et plus r6cemment la photocoagulation par laser [3, 5, 6, 7, 8, 12].

    A l'heure actuelle, peu de travaux ont 6t~ publi6s sur ce sujet. La plupart des s6ries publi6es sont cour- tes [5, 6, 7, 8, 12] et les r6sultats sont souvent qualifi6s de pr61iminaires par les auteurs eux-m~mes [12]. Nous avons pu regrouper les donn6es provenant de 8 centres endoscopiques europ6ens, tous rompus /~ l'utilisation du laser depuis plusieurs ann6es :

    - - London : Docteur S.G. Bown Li l le : Docteur J.M. Brunetaud et L. Mosquet

    - - Bruxelles : Professeur M. Cremer Lyon : Professeur R. Lambert

    - - Nantes : Professeur L. Le Bodic - - Mi lano : Professeur P. Spinelli

    Amsterdam : Docteur L. Mathus-Vliegen - - Tou louse: Docteur J. Escourrou et M. Delvaux.

    I - FP~QUENCE DES COMPLICATIONS

    Nous avons pu recueillir des renseignements A pro- pos de 326 malades, chaque 6quipe en ayant trait6s en moyenne 30 ~t 40. Chaque malade a requ en moyenne 5,3 s6ances au cours du traitement initial, c'est-/~-dire pour obtenir la disparition de la dysphagie ou dans quelques cas la destruction compl6te de la tumeur. La n6cessit6 d'un traitement d'entretien chez certains malades fait que le nombre r6el de s6ances par malade varie de 1 /t 15. Au total, environ 2 000 s6ances ont donc 6t6 prises en compte dans cette enqu~te.

    257 malades ont 6t6 trait6s pour une 16sion obstruc- tive de l'cesophage ou du cardia. Les 69 autres mala- des l'ont 6t6 pour diverses 16sions gastriques et parfois duod6nales : cancers gastriques h6morragiques et par- fois st6nosants, polypes gastriques multiples, tumeurs villeuses duod6nales.

    Nous avons observ6 une complication chez 60 malades (17 ~ Parmi toutes ces complications, 49 sont directement imputables/~ la photocoagulation laser. 11 perforations ont 6t6 exclues a post6riori, 9 6tant survenues au cours d'un traitement radioth6ra- pique compl6mentaire apr6s la dernibre s6ance de laser et 2 6tant attribu6es/t la dilatation par bougies de Savary qui a pr6c6d6 le laser. Nous avons donc observ6 un taux de complications de 14,3 070 si l'on consid6re le nombre total de malades trait6s et une complication pour 41 s6ances soit 2,4 070 de l'ensem- ble des s6ances prises en compte.

    II - TYPES DE COMPLICATIONS RENCONTRI~ES

    A. Perforat ion

    Nous avons observ6 14 perforations directement imputables/~ la photocoagulation par laser. Les per- forations sont la complication la plus fr6quemment rencontr6e du traitement classique par laser YAG ou Argon : 28 070 de l'ensemble des complications obser- v6es. Cependant, leur fr6quence reste faible compte tenu du nombre de malades trait6s : 4,2 ~ et du nom- bre de s6ances : 0,7 ~

    Ces perforations surviennent soit/t la suite d'un tir accidentel et prolong6 sur une zone de muqueuse saine, soit lorsque l'on dirige le faisceau laser trop perpendiculairement par rapport/~ la paroi oesopha- gienne. Elles se traduisent rapidement par des sympt6mes cliniques caract6ristiques : douleurs r~trosternales, temperature, emphys~me sous-cutan~.

    L'6volution est souvent favorable sous traitement m6dical : antibioth6rapie et alimentation parent6rale exclusive pendant une quinzaine de jours. Le traite- ment chirurgical n'est pas toujours n6cessaire : 40 070 des cas dans cette s6rie. Une nouvelle photocoagula- tion a mSme pu 8tre r6alis6e chez certains malades. 3 malades sont d6c6d6s des suites d'une perforation m6diastinale.

    Il est/t noter qu'aucune perforation n'a 6t6 obser- v6e en p6ritoine libre chez des malades porteurs de 16sions gastriques ou duod6nales.

    B. Hdmorragies

    Des 6pisodes h6morragiques brefs sont fr6quents au cours des s6ances de laser. La plupart de ces petits sai- gnements sont facilement taris par la poursuite de la photocoagulation. Nous n'avons consid6r6 comme complications que des 6pisodes h6morragiques abon- dants. Ceux-ci surviennent le plus fr6quemment par effraction de n6o-vaisseaux intra-tumoraux. Leur fr6- quence s'6tablit/l 20 070 de l'ensemble des complica- tions, 3 070 de l'ensemble des malades et 0,5 % du nombre total de s6ances. Ces h~morragies restent sou- vent mod6r6es, 2 malades ayant n6cessit6 un traite- ment chigurgical et 2 malades 6tant d6c6d6s dans leurs suites imm6diates.

    C. Stdnoses cicatricielles

    Ces st6noses sont cons6cutives au traitement de 16sions circonf6rencielles, principalement au niveau de l'oesophage. Elles s'observent apr~s traitement /t vis6e curative et destruction compl~te de la 16sion sur l'ensemble du trajet st6nos6 ou sur une portion de celui-ci. 8 cas ont 6t6 recens~s soit 16 070 de l'ensemble des complications, 2,6 070 de l'ensemble des malades et 0,4 070 du nombre total de s6ances.

    Ces st6noses ont impos6 un traitement chirurgical chez 3 malades et des dilatations endoscopiques it~ra- tives chez 4 malades. 2 malades - trait6s chirurgica- lement - sont d6c6d6s des suites op6ratoires.

    8 patients ont pr6sent6 une st6nose cicatricielle apr~s traitement de 16sions bourgeonnantes du cardia par le laser /~ colorant. C'est la seule complication observ6e avec ce type de traitement dans cette 6tude mais le nombre de malades trait6s est faible : 1 8 ma- lades.

    D. Fistules oeso-trach$ales

    2 cas de fistules oeso-trach6ales ont 6t6 observ6s. Ces fistules se sont d6velopp6es environ 10 jours apr~s la derni~re s6ance de laser, dans les deux cas chez des malades qui avaient pr6alablement re~us de la radioth6rapie. Un malade fut trait6 chirurgicale- ment et une proth6se plac6e par voie endoscopique chez l'autre malade. Un des deux malades d6c6da.

    14 Vo lume 15 - N ~ 1 - 1985 Acta Endoscop ica

  • I1 est /~ noter que Fleisher [7] et Naveau [12] ont rapport6 une complication identique, survenue au niveau de l'oesophage moyen, dans les mSmes condi- tions, chez 2 malades ~lui avalent 6galement subi au pr6alable de la radioth6rapie. On peut en effet consid6- rer que ces malades pr6sentent une masse tumorale de grand volume, envahissant le m6diastin et adh6rant aux voies respiratoires. Ils n6cessitent une photocoa- gulation prolong6e et une r6p6tition des s6ances qui am6nent/t d61ivrer de grandes quantit6s d'6nergie. La n6crose provoqu6e par le laser continue/t progresser dans les jours qui suivent jusqu'/t constituer une fis- tule en trajet tumoral. Le volume de la tumeur expli- que que ces malades ne pr6sentent pas de symptoma- tologie de type perforation. Cette complication est 6galement ~t craindre dans les cancers envahissant toute la paroi avec le laser/~ colorant qui d6truit s61ec- tivement les tissus tumoraux.

    E. Autres complications

    A c6t6 de ces complications majeures, il faut relater quelques complications mineures s'observant plus ou moins fr6quemment. II s'agit de douleurs thoraci- ques, survenant dans les 6 heures qui suivent la s6ance de laser et souvent bien calm6es par l'injection de s6datifs mineurs. Leur fr6quence est assez 61ev6e et elles s'observent apr~s environ 20 o70 des s6ances. Cependant, dans 5 cas, ces douleurs ont 6t6 suffisam- ment intenses pour justifier l'arr& de la th&apeuti- que.

    2 malades ont pr6sent6 une migration de proth6se oesophagienne apr6s traitement par laser. II s'agissait de malades qui avaient subi la mise en place d'une proth~se par voie endoscopique qui s'&ait bouch6e secondairement par prolif6ration tumorale au-dessus de cette proth6se. L'am61ioration de la symptomato- logic due A la photocoagulation laser a permis chez ces malades d'6viter la mise en place d'une nouvelle pro- th6se. La migration de la proth6se n'a entrain6 aucune cons6quence grave.

    Enfin, nous avons observ6 ainsi qu'il a d6j/~ 6t6 rap- port6 ailleurs [8], quelques 6pisodes d'hyperthermie sans que l'on puisse affirmer l'existence d'une bact6- ri6mie, les pr616vements sanguins n'ayant pas 6t6 r6a- lis6s.

    Ill - FACTEURS INFLUEN(~ANT LA SURVENUE DES COMPLICATIONS

    A. Type de rayonnement laser utilisd et mdthode th~rapeutique.

    La grande disproportion entre le nombre de mala- des trait6s par laser Argon (8 malades), laser Nd YAG (320 malades) et laser ~t colorant (18 malades) empS- che toute comparaison. Certains malades ont regu des traitements combin6s (Argon + YAG ou YAG + laser/~ colorant).

    L'utilisation d'une fibre classique, ga~n6e de t6flon et refroidie par CO2 ou d'une fibre nue, mise au con- tact de la tumeur, n'influence pas de mani6re sensible la survenue de complications. Une seule 6quipe utilise de fa~on courante cette fibre nue. Le taux de compli-

    cations observ6es dans les deux groupes, notamment en ce qui concerne les perforations est sensiblement le mSme.

    TABLEAU I

    FRI~QUENCE DES DIFFI~RENTES COMPLICATIONS RENCONTRI~ES AU COURS DU TRAITEMENT

    PAR LASER DES TUMEURS DU T.G. SUPI~.RIEUR : RI~PARTITION EN FONCTION DE LA SOURCE

    DE LASER UTILISI~E

    Argon

    Tota l pat ients . . . . 3

    H6morragie.

    Perforation ..

    Fistule.. 1

    St6nose..

    Autres. .

    Tota l compl i c . . . . . 1

    D + = douleurs thoraciques MP = migration de proth6se

    Nd YAG

    hue +C02

    Laser + Arg0n+ Total color. Nd YAG

    131 184 18 5 - -

    - - 10 - - - - 10

    6+9 9 - - 1 25

    - - 1 - - - - 2

    ? 8 8 - - 16

    - - D + 5 - - - - 7

    MP 2

    15 35 8 1 60

    La mani6re d'utiliser le laser peut influencer la fr6- quence des complications observ6es. En effet, la vola- tilisation de la masse tumorale par de grandes quanti- t6s d'6nergie expose ~ un risque de perforation et d'h6morragie plus important que lorsque l'on d6truit la tumeur plus lentement en se contentant d'une coa- gulation obtenue en d61ivrant des 6nergies moyennes. Cependant, on peut dans beaucoup de cas r6aliser une volatilisation avec une meilleure s6curit6 en prati- quant au pr6alable une dilatation oesophagienne qui permet de mieux rep6rer la lumi6re de l'organe. Ceci permet d'6viter le pi6ge d'un trajet en baionnette, fr6- quent au niveau d'une anastomose chirurgicale, si6ge d'une r6cidive.

    B. Traitements antdrieurs au laser

    Chez 180 malades, nous avons pu reconstituer de fa~on certain...