Compte-rendu de CommuniCations - Repères en Gériatrie

Repères en

l a R e v u e d i d a c t i q u e e n m é d e c i n e g é R i a t R i q u e

Septembre 2012 • Volume 14 • n° 120 • 8 E

GériatrieQuoi de neuf en gériatrie ?

Mise au point

GérontoloGieQuoi de neuf en gérontologie ?

Revue de la littérature

neuroloGieTroubles de la marche :analyse sémiologique

education thérapeutiqueMédicaments, Alzheimer, chutes :

exemples de programmes

conduiteActualité sur la conduite automobile :quel est le rôle du médecin traitant ?

Gastro-entéroloGieQuelle prise en charge

en pratique gériatrique ?

anémieCarence martiale chez le sujet âgé :

état de l’art en 2012

infectioloGieMobiQual : l’outil “risque infectieux”Explication et application en EHPAD

Octobre 2012 • Volume 14 • n° 121 • 8 E

Compte-rendu de CommuniCations

Les 32es Journées Annuelles de la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie (JASFGG) se sont tenues à Paris

avec plus de 1 200 participants et 150 partenaires.

www.geriatries.orgDirecteur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Stéphane Desmichelle • Secré-taire de rédaction : Marianne Thévin • Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Chef de studio : Laurent Flin • Maquette et illustra-tions : Elodie Lecomte, Antoine Orry • Chefs de publicité : Emmanuelle Annasse, Catherine Colsenet, Philippe Fuzellier • Service Abonne-ments : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne

Rédacteur en chef : Pr Benoît de Wazières (Nîmes)

CoMIté De LeCtuRe

Pr Marc Bonnefoy (Lyon), Pr Philippe Chas-sagne (Rouen), Pr Thierry Constans (Tours), Dr Patrick Friocourt (Blois), Dr Gaétan Gavazzi (Grenoble), Dr Yves Kagan (Paris)

CoMIté De RéDACtIoN

Dr Marie-Agnes Artaz (Paris), Dr Boris Bien-venu (Paris), Dr Jean-François Coudreuse (La Rochelle), Dr Olivier Crémieux (Paris), Dr Olivier Dalco (Marseille), Dr Matthieu Debray (Grenoble), Dr Nicolas Duret-Robert (Paris), Dr Nathalie Faucher (Paris), Dr Ariane Floriot (Poissy), Dr Adeline Gouronnec (Ivry S/Seine), Dr Sandrine Greffard (Paris), Dr Sylvie Haulon (Paris), Dr Elodie Heriche (Créteil), Frédérique Lacour (Paris), Dr Olivier Lambotte (Le Krem-lin-Bicêtre), Dr Gilles Lavernhe (Gap), Jean-Pierre Le Guen (Brest), Dr Armelle Marcilhacy (Lyon), Dr Yann Martin (Lyon), Dr Sophie Mou-lias (Paris), Dr Marc Paccalin (Poitiers), Dr Eric Pautas (Ivry S/Seine), Dr Clément Pinquier (Ivry S/Seine), Dr Hélène Pitti-Ferrandi (Ver-sailles), Véronique Popovici (Bois-Colombe), Dr Florence Rollot (Paris), Dr Nathalie Salles (Pessac), Dr Catherine Schott-Geisert (Poissy - Saint-Germain), Dr Patricia Senet (Ivry S/Seine), Dr Caroline Thomas (Paris), Dr Chris-tiane Verny (Le Kremlin-Bicêtre), Dr Anne Wyss-Gondé (Charleville-Mézières)

CoMIté SCIeNtIFIque

Pr Gilles Berrut (Nantes), Dr Jacques Bod-daert (Paris), Pr Jean-Pierre Bouchon (Paris), Dr Nathalie Charasz (Paris), Pr Jean-Paul Emériau (Pessac), Bernard Hervy (Paris), Dr Pierre Lutzler (Embrun), Pr François Puisieux (Lille), Dr Agathe Raynaud-Simon (Ivry-sur-Seine), Pr Anne-Sophie Rigaud (Paris), Pr Olivier Saint-Jean (Paris), Dr Pierre Thomas (Limoges), Dr Christophe Trivalle (Villejuif), Pr Bruno Vellas (Toulouse)

Repères en Gériatrieest une publication

expressions Santé S.A.S, 2, rue de la Roquette

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tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 e-mail :

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Prix au numéro : 8 e. Mensuel.

Les articles de “Repères en Gériatrie” sont publiés sous la responsabilité

de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement

de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425

et suivants du code pénal.

sommaireOctobre 2012 • Vol. 14 • N° 121

Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages).Photos de couverture : @ DIMUSE / iStockphoto

Repères en

L A R e v u e D I D A C t I q u e e N M é D e C I N e G é R I A t R I q u e

n SPécial JaSffg 2012. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

JournéeS annuelleSde la Société françaiSe de gériatrie et gérontologie

les communications marquantes de l’édition 2012Coordonné par le Pr Benoît de Wazières (Nîmes)

1 n Quoi de neuf en gérontologie ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 219 Revue de la littérature

2 n Quoi de neuf en gériatrie ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 223 Mise au point

3 n MobiQual : l’outil “risque infectieux” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 227 Une nouvelle thématique du programme et son application pour l’évaluation interne en EHPAD

4 n la carence martiale chez le sujet âgé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 228 Etat de l’art en 2012

5 n la gastro-entérologie en pratique gériatrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 231 Quelle prise en charge ?

6 n actualités sur la conduite automobile chez le sujet âgé . . . . . . . . . p. 235 Quel est le rôle du médecin traitant ?

7 n l’éducation thérapeutique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 240 Exemples de programmes

8 n troubles de la marche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 245 Analyse sémiologique

n PetiteS annonceS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 251n Bulletin d’aBonneMent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 251

Les 32es Journées Annuelles de la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie (JASFGG) se sont tenues à Paris avec plus de 1 200 participants et 150 partenaires. Il s‘agissait d’un très bon cru.

Les sessions “quoi de neuf en gérontologie et gériatrie ?” ont eu, comme chaque année, un vif succès. Ces présentations nous ont permis d’avoir le panorama des productions scienti-fiques dans la littérature internationale, que ce soit dans les domaines de la rhumatologie, des pathologies cardiovasculaires, de la médecine interne mais également dans ceux de l’or-ganisation des soins, de l’organisation territoriale et des politiques de santé.

Plus de 12 sessions de formation médicale continue nous ont permis d’actualiser nos connaissances dans tous les domaines de la pratique gériatrique et les communications af-fichées, dont on peut noter la grande qualité méthodologique, ont démontré, s’il en était besoin, le dynamisme des équipes gériatriques de toute la France, que ce soit en CHU mais également en hôpital général et en EHPAD.

La présence des jeunes gériatres tout au cours de ces journées, et en particulier lors de l’après-midi des DESC de gériatrie, témoigne également de l’intérêt qu’ils portent à notre spécialité et à nos modalités d’exercice.

Enfin, des sessions en gérontologie, en sciences fondamentales et une session du collège des soignants montrent l’identité pluriprofessionnelle et transversale de nos spécialités, à la fois une de ses spécificités mais aussi une de ses qualités essentielles. n

Par le Pr Gilles Berrut, Président de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie

JaSfgg 2012 : un très bon cru…

SPECIAL JASFGG 2012

Repères en Gériatrie • Octobre 2012 • vol. 14 • numéro 121 219

Il n’y a pas de définition univer-selle de la fragilité.Tout d’abord, il faut être prudent sur les discours mais, si les chiffres de 2012 sont exacts, ils permettent de souligner l’urgence qu’il y aurait à traiter en profondeur la question de la perte d’autonomie fonction-nelle ou de la dépendance.Au-delà des chiffres ou du nombre de fragiles, deux notions émer-gentes dans la littérature sont im-portantes : celle du concept de la solitude et celle de la multi-mor-bidité. En effet, il a été montré que le sentiment de solitude est un indicateur de perte d’autono-mie fonctionnelle et de mortalité, et que la multi-morbidité devient une clé de voûte de la gérontolo-gie.

EtudE dE la multi-morbiditéEn qui concerne la relation entre la solitude et la perte d’autono-mie fonctionnelle, un article intéressant a été publié (1). Les personnes qui ressentent le sen-timent de solitude (loneliness) ne sont pas si souvent isolées. Ainsi, 73 % d’entre elles ne vivent pas seules. Et c’est ce sentiment de solitude, et non le fait de vivre

seul ou pas, qui est un marqueur prédictif du déclin fonctionnel. Le tissu urbain est, non signifi-cativement, protecteur des sen-timents de solitude, ce qui va à l’encontre d’idées reçues. Le sentiment de solitude touche en-viron deux tiers des personnes âgées, qu’elles vivent ou non en milieu rural.Il y a bien une relation entre le sentiment de solitude et le déclin fonctionnel, à la limite de la signi-ficativité en ce qui concerne la mo-bilité. Il y a également une relation entre le sentiment de solitude et le décès dont le risque est multiplié par un facteur 1,5. Selon D. Somme, cet article du Lancet lance un défi à la géron-tologie et rappelle qu’il y a une différence entre comorbidité (pa-thologie centrale et pathologies annexes, qualifiées de comorbi-dités) et multi-morbidité où le destin des personnes dépend de la coévolution de plusieurs patho-logies ainsi que des interactions maladie/maladie, maladie/traite-ment et traitement/traitement.Pour les autres résultats :• la multi-morbidité est fonction de l’âge (Fig. 1) ;

• le nombre de personnes touchées par la multi-morbidité est plus impor-tant chez le sujet de moins de 65 ans ;• le pourcentage de personnes concernées par la multi-morbi-dité (touchées au moins par deux pathologies) varie selon le statut socio-économique, et le phéno-mène est très marqué aux âges milieux de la vie (Fig. 2). Le statut social agit donc comme un accé-lérateur du processus d’entrée en multi-morbidité. Pour atteindre 50 %, les personnes qui ont un bas niveau social atteindront une multi-morbidité à 56 ans environ, 65 ans pour les plus hauts niveaux sociaux. Ceci est surtout vrai lorsque l’on prend en compte les pathologies organiques mais éga-lement les pathologies psycholo-giques.Ces résultats soulignent que les dé-fis ne sont pas uniquement médi-caux, c’est une conjonction de défis physiques, psychologiques, socio-environnementaux auxquels nous sommes confrontés. La question du vieillissement ne doit être ni sur- ni sous-médicalisée. Cela pose aussi la question de la coordination clinique comme une dimension es-sentielle du soin.

Quoi de neuf en gérontologie ?Revue de la littérature

n Lors de cette session, Dominique Somme est revenu sur la notion de fragilité et les défis ac-

tuels à relever. En outre, Joël Ankri a réalisé un point d’actualité sur la place de la stimulation

cognitive, l’aide aux aidants et le suivi des centres mémoire.

Fragilité et déFis actuels

d’après une intervention de dominique somme (rennes)

220 Repères en Gériatrie • Octobre 2012 • vol. 14 • numéro 121

SPECIAL JASFGG 2012

utilisEr lEs nouvEllEs tEchnologiEs ?Dans un article publié cette année, les patients, sélection-nés pour leur multi-morbidité, avaient à domicile un appareil avec une prise de constantes (pression artérielle, glucose, saturation…) (2). Le patient al-lait à sa station une fois par jour pendant cinq à dix minutes et les données étaient envoyées, vues par un médecin 7 j/7, 365 j/an. Le patient peut demander une vi-déoconférence et une infirmière peut l’appeler par téléphone. Elle peut alerter le médecin gé-néraliste et dispose d’un logiciel d’aide à la décision. Tous les pa-tients peuvent appeler un numé-ro d’urgence en cas de doute. On compare ce groupe à des patients qui reçoivent les soins usuels et les résultats montrent une sur-mortalité dans le groupe suivi par télémédecine, inexpliquée pour les auteurs. Pour les autres critères de jugement (nombre d’hospitalisations, hospitalisa-tions en urgence, jours passés à l’hôpital…), le programme n’a pas d’effet.

Quid dE la gEstion dE cas ?En 2011, même lorsqu’on est largement implanté dans la re-cherche en organisation des ser-vices, on se pose la question : « La gestion de cas, qu’est-ce que c’est et comment la mener ? » Un article apporte des réponses intéres-santes (3).Lorsque l’on parle de la gestion de cas, la première question est celle de la population cible (4). Enfin,

Turner, en 2011, se pose la ques-tion de la difficulté de mesurer la complexité (5). Il y a une relation entre complexité et comorbidité, mais il n’y a pas réduction de l’un par l’autre.

En conclusionTout ne peut pas rentrer dans des algorithmes décisionnels. Il faut un composant plus flexible, plus com-plexe, pour répondre à la situation d’une personne en particulier.

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Figure 1 – Nombre de maladies chroniques en fonction de l’âge.

Figure 2 – Prévalence de la multi-morbidité en fonction de l’âge et du statut

socio-économique.

1. K Barnett, S W Mercer, M Norbury et al. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education : a cross-sectionnal study. The Lancet 2012 ; 380 : 37-43.2. PY Takahashi, JL PEcina, B Upatising et al. A randomized controlled trial of telemonitoring in older adults with multiple health issues to prevent hospitalizations and emergency department visits. Arch Intern Med 2012 ; 172 : 773-9.

3. N Goodwin, S Ross, N Curry. Case management : what it is and how it can best be implemented. The King’s Fund 2011.4. RW Grant, JM Ashburner JM, CS Hong et al. Defining patient complexity from the primary care physician’s perspective : a cohort study. Ann Intern Med 2011 ; 155 : 797-804.5. BJ Turner, L Cuttler. The complexity of measuring clinical complexity. An-nals of Internal Medicine 2011 ; 155 : 851-2.

BiBliographie

Quoi de neuf en gérontologie ?


Pierre Laroque, en 1962, écrivait : « Mettre à disposition des personnes âgées un ensemble coordonné de moyens et de services adaptés à leurs besoins, tout ceci passant par une coordination, sous la responsabilité du département ou par un autre type de coordination préconisée au niveau local dont l’objectif est l’orientation de l’usager vers le service adéquat. Cette coordination doit permettre un maillage du territoire et doit per-mettre une meilleure articulation des interventions ».Alors, quoi de neuf ? Des papiers parus ces derniers mois se sont intéressés à la prise en charge de personnes âgées souffrant de dé-mences et de leur entourage et, avec les données d’Evidence based.L’orateur explique qu’il a choisi l’angle de l’évaluation car, même si toute évaluation peut être cri-tiquable, des présupposés à la conclusion en passant, bien en-tendu, par la méthode, ce serait encore plus critiquable d’avoir des interventions pas évaluées.

Dans la prise en charge de ces po-pulations, il y a quatre points :• au niveau de l’offre de soins, la stimulation cognitive ;• au niveau des aidants, l’intérêt des prises en charge familiales ;• au niveau du système, la prise en charge des patients après le dia-gnostic ;• au niveau du patient, la prise de parole et de décision du patient dément lui-même.

la stimulation cognitivE a-t-EllE vraimEnt un intérêt ?Une revue Cochrane publiée en juin 2012 a étudié 15 papiers : essais

cliniques randomisés, de durée et d’intensité variables, dont la qualité n’était pas optimale, mais avec des évaluations souvent en aveugle in-téressantes (1). Les méta-analyses ont porté sur 718 participants : 407 avec stimulations cognitives, 311 dans le groupe témoin. L’analyse principale était le chan-gement, dans un certain nombre d’états, d’évaluations à la fois co-gnitives et comportementales et l’action sur les aidants, à la fin du traitement. Quelques études ont regardé si un effet se maintenait au-delà de cette période de traite-ment (stimulation cognitive).Avec l’échelle cognitive ADAS Cog, ce n’est pas très significatif mais on retrouve, sur un sous-total de l’étude, un effet en faveur de la sti-mulation cognitive. En regardant le test MMSE (Mini Mental State Examination), les ré-sultats sont similaires (pas d’effet majeur mais tendance en faveur de la stimulation cognitive). Pour la communication et l’inte-raction sociale, c’est plutôt en fa-veur d’une stimulation cognitive. Autre élément, la qualité de vie. Les choses sur le plan cognitif se sont peu améliorées, le parcours de la maladie n’est pas modifié, mais la qualité de vie des patients est améliorée. Les échelles utili-sées sont critiquables, mais c’est tout de même en faveur de la sti-mulation cognitive. Enfin, pour l’échelle de dépres-sion, ce n’est pas terrible sur le plan cognitif, mais ça peut tout de même améliorer l’humeur, qu’elle soit appréciée par l’échelle dépres-sion ou mesurée par les équipes. Sur le plan des activités de la vie

quotidienne (AVQ), du comporte-ment problématique, sur l’impact des aidants, les résultats ne sont pas significatifs.La stimulation cognitive montre un bénéfice sur la cognition chez les personnes atteintes de dé-mence légère à modérée (effet étudié au-delà des médicaments). Mais les échantillons sont réduits. Il reste beaucoup à prouver pour envisager la stimulation cognitive comme une alternative intéres-sante aux interventions dans cette population. Des recherches de-vraient se pencher sur la question pour montrer les avantages poten-tiels à long terme de la stimulation et son bénéfice clinique. du côté dE l’aidantUn papier est sorti récemment, dans Plos, sur l’efficacité des réu-nions d’aidants familiaux et sur le délai d’entrée en institution (2). Dans cette étude, des interventions étaient faites auprès des aidants (réunions de familles...) afin d’amé-liorer le soutien affectif et instru-mental des patients. Il y avait cinq séances, tous les deux à trois mois, par groupe de six. Une séance indi-viduelle finale permettait de faire le bilan et compléter l’intervention si besoin. Tout cela sous la férule d’un professionnel qualifié.Dans cet essai contrôlé, 192 per-sonnes ont été randomisées (un groupe de 96 avec les réunions et un de 96 avec les soins habituels). Le point final était l’entrée en insti-tution. Les résultats n’ont pas mon-tré de différence au suivi à dix-huit mois entre les deux groupes (Fig. 3). Les aidants se sont peut-être sen-tis aidés dans leurs préoccupations

PoiNt d’actualité “stimulatioN cogNitive, aide aux aidaNts, coNsultatioNs mémoire”

d’après une intervention de Joël ankri (Paris)


SPECIAL JASFGG 2012

quotidiennes, mais l’intervention n’a pas été considérée plus efficace que les soins habituels, pour le cri-tère retenu. Cela pose la question du ciblage. Ne faudrait-il pas plutôt s’inté-resser aux familles qui ont le plus besoin d’aide ou aux familles “dys-fonctionnantes” ?

Efficacité dEs soins dE suivi par lEs cEntrEs mémoirEUne étude a été publiée dans le BMJ le 15 mai 2012 (3).Cet essai contrôlé randomisé cherchait à évaluer l’efficacité de la prise en charge après le dia-gnostic de démence et de la coor-dination des soins, entre le groupe suivi par la Memory clinic (“centre mémoire”) et le groupe suivi par Usual care (médecin généraliste).Dans cette étude, des critères d’évaluation ont été retenus :• au niveau du patient : la qualité de vie, les activités de la vie quoti-dienne, l’implication sociale ;• au niveau des aidants : la qualité de vie, la dépression, l’anxiété, l’au-tocontrôle des personnes.Il y avait un suivi à six et à douze mois. Aucun de ces résultats n’est sorti significatif. L’étude ne montre pas de différences entre les centres mémoire et les suivis par les médecins généralistes dans la prise en charge et la coordina-tion des soins pour les patients dé-ments, sur les critères retenus.L’orateur précise que l’on ne peut pas généraliser à partir d’une seule étude, surtout dans le domaine des systèmes de santé. Néanmoins, cela pose des questions sur l’éva-luation des actions, des interven-

tions, et donc des conséquences politico-économiques.

participation dEs sujEts démEnts à la prisE dE décisionL’article présenté a été publié dans le BMC Health Services Research sur les modalités de participation des personnes démentes dans la prise de décision (4). Quasiment tous les pays européens ont légiféré sur les droits des patients à participer à leurs décisions dans les soins. C’est difficile chez le patient Alzheimer alors que c’est essentiel pour main-tenir son identité et sa qualité de vie.Cette étude a pour objectif de trou-ver une typologie de la manière dont les personnes démentes par-ticipent à la prise de décision et quelle est l’influence des familles et professionnels dans ce processus. Le travail s’est basé sur l’interac-tion entre les personnes démentes et leur entourage familial ou pro-

fessionnel. L’accent était porté sur trois types de décisions à prendre : les activités de la vie quotidienne, les soins médicaux et la décision d’entrer ou pas en institution. Les résultats montrent une très grande variabilité : il y a les prises de décisions autonomes (peu de personnes), les décisions pseudo-autonomes (aidants qui présuppo-sent de façon implicite la décision du patient) et la prise de décision déléguée. La plupart des décisions autonomes se font autour des acti-vités de la vie quotidienne, davan-tage que pour les soins médicaux et le placement. La capacité de déci-sion varie selon les circonstances et le moment, l’importance des liens familiaux, les conflits des intérêts du patient et de l’aidant familial.Il y a des efforts à faire pour es-sayer de mieux comprendre cela et s’adapter. n

Stéphane Desmichelle (Paris)

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Figure 3 – risque d’institutionnalisation du patient en fonction du temps.

1. Woods B, Aguirre E, Spector AE, Orrell M. Cognitive stimulation to im-prove cognitive functioning in people with dementia. Cochrane Database Syst Rev 2012 ; 2 : CD005562.2. Joling KJ, van Marwijk HWJ, van der Horst HE et al. Effectiveness of fa-mily meetings for family caregivers on delaying time to nursing home pla-cement of dementia patients : a randomized trial. Plos Clinical Trials 2012.

3. Meeuwsen EJ, Melis RJ, Van Der Aa GC et al. Effectiveness of dementia follow-up care by memory clinics or general practitioners: randomised controlled trial. BMJ 2012 ; 344 : e3086.4. Smebye KL, Kirkevold M, Engedal K. How do persons with dementia par-ticipate in décision making related to health and daily care ? A multi-case study. BMC Health Services Research 2012 ; 12 : 241.

BiBliographie


SPECIAL JASFGG 2012

Les différentes études s’accordent sur la forte prévalence des effets indésirables d’origine médica-menteuse. Or, il s’avère que deux tiers de ces effets indésirables seraient évitables. En effet, dans 60 % des cas, il s’agit d’erreurs d’administration. Les médica-ments “écrasés” - d’autant plus lorsqu’il s’agit de spécialité non sécable, non broyables - consti-tuent aussi une source de iatrogé-nie “évitable”. Dans ce contexte, il convient de consulter le référen-tiel de la HAS.Le professeur Jeandel a choisi trois thèmes pour illustrer son propos : les inhibiteurs de la pompe à pro-tons (IPP), les psychotropes et les évènements cardiovasculaires ia-trogènes.

Les inhibiteurs de La pompe à protonsLes IPP tout d’abord. Il est établi que leur consommation augmente le risque fracturaire (1), et majore le risque de pneumopathie ou de colite a Clostridium dificile (sur-tout en population communau-taire). Concernant le risque de

pneumopathie, il faut retenir la notion d’effet dose et d’absence de corrélation avec la durée du trai-tement. En effet, le “surrisque” de pneumopathie est présent dès une semaine de traitement par IPP. Les IPP sont actuellement le thème de nombreuses études. Certaines, rap-portées lors du congrès de l’Ameri-can Diabetes Association, portent notamment sur les possibles pro-priétés antidiabétiques du panto-prazole via un effet incretin-like.

Les psychotropesParmi les psychotropes, on distin-guera trois catégories : • les antipsychotiques ; • les antidépresseurs ;• les hypnotiques. Aujourd’hui, l’ensemble des pra-ticiens s’accordent à dire que les psychotropes doivent être “ma-nipulés” avec précaution en mé-decine gériatrique, aussi certains de leur effets indésirables sont à connaître.

❚ Les antipsychotropesAinsi, pour les antipsychotiques, dans une étude canadienne, ces traitements utilisés en début de démence majorent le risque d’ac-cident vasculaire cérébral (AVC)

et d’infarctus du myocarde (2). Dans une méta-analyse portant sur 7 études, ils multiplient par 2 le risque de maladie thrombo-em-bolique veineuse (3).

❚ Les antidépresseursPour les inhibiteurs de la recap-ture de la sérotonine, ils majore-raient le risque de saignement di-gestif, et le risque d’AVC (4).Concernant la tianeptine (Sta-blon®), des cas d’abus et de dépen-dance ont été décrits. Depuis sep-tembre 2012, cette spécialité est le seul antidépresseur inscrit sur la liste des stupéfiants et, de fait, doit être prescrit en toutes lettres, sur ordonnance sécurisée, pour une durée maximale de 28 jours avec conservation d’une copie de l’or-donnance pendant 3 ans.

❚ Les hypnotiquesDans une étude portant sur plus de 10 000 malades recevant des hypnotiques comparés à 20 000 témoins, les malades recevant des hypnotiques ont un risque de can-cer multiplié par 1,35 et un risque de décès multiplié par 3 (5).Pour les benzodiazépines : dans l’étude PAQUID, après une période de suivi de 15 ans, la proportion

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Quoi de neuf en gériatrie ?Mise au point

IatrogénIe médIcamenteuse

d’après une intervention de claude Jeandel (montpellier)

n Au cours de cette session, les orateurs ont présenté les nouveautés en gériatrie, au travers

d’une revue ciblée de la littérature scientifique récente.

� Dr Cédric Le Guillou*, Dr Nawel Ben Aïcha**

* Service de médecine interne gériatrique, CHU de Nîmes. ** Service de médecine interne gériatrique, CHU de Rouen.


SPECIAL JASFGG 2012

de patients ayant développé une démence s’est élevée à 32 % chez ceux exposés aux benzodiazé-pines contre 23 % chez les patients contrôles, soit une majoration du risque de survenue d’un syndrome démentiel de 60 %.

evènements cardiovascuLaires iatrogènesLe Pr Jeandel a souligné plusieurs points :

❚ hypotension orthostatiqueTout d’abord, les effets indésirables liés aux interactions médicamen-teuses, comme la majoration du risque d’hypotension artérielle or-thostatique (HTOS), chez les ma-lades recevant un macrolide et un inhibiteur calcique (6). Ces molé-cules agissent par l’intermédiaire du cytochrome P450, on constate

donc une multiplication par 3 à 5 du risque d’HTOS, notamment avec l’érythromycine et la cla-rithromycine. Cette augmentation du risque d’HTOS n’est pas retrou-vée avec l’azythromycine.

❚ troubles du rythlme cardiaqueEnsuite, les traitements pouvant entraîner des troubles du rythme cardiaque, par exemple les malades recevant du dompéridone (Moti-lium®) ont un risque de troubles du rythme cardiaque majoré de 44 % comparativement aux malades re-cevant un IPP et de 59 % compara-tivement aux témoins (7, 8). Il existe également un risque de torsade de pointe sous escitalo-pram (Seroplex®). En effet, cette molécule peut entraîner un al-longement de l’espace QT, il faut donc être particulièrement vigi-

lant à l’effet potentialisateur des interactions avec les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C19 du cyto-chrome P450 (depakine, flucona-zole, oméprazole, epitomax…).Il faudra également prêter atten-tion aux risques d’arythmie chez les malades BPCO pour lesquels on débute un traitement par bê-ta2-mimétiques. Deux études, pu-bliées dans Chest et portant sur plus de 75 000 patients, retrou-vent une augmentation significa-tive des arythmies par la prescrip-tion nouvelle.

❚ pneumopathieConcernant les IEC et les ARA2 et le risque de pneumopathie, cer-taines études montrent que les IEC (qui sont plutôt tussigènes) diminueraient les risques d’infec-tion pulmonaires (9).

QuelQues données chIffrées

d’après une intervention de Philippe chassagne (rouen)

La cataracte La première étude présentée rap-porte une diminution de risque de fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) après une prise en charge chirurgicale de la ca-taracte (10). Le risque de FESF augmente avec le délai de prise en charge de la cataracte. La ca-taracte est identifiée comme étant un facteur de risque de FESF.

Les transferts hospitaLiers des maLades vivant en ehpadAprès 85 ans, 20 % de la popula-tion vit en EHPAD. 17 % de ces ma-lades sont hospitalisés au moins une fois par an au service des ur-gences. 40 à 67 % de ces transferts seraient évitables (11) (Encadré).Le projet INTERACT II « In-terventions to reduce acute care

TransferTs aux urgencesAux USA, entre 2005 et 2008, 9 millions de transferts aux services des urgences ont été enregistrés. Les motifs principaux étaient : fièvre, hypo-tension artérielle, nécessité d’un examen complémentaire et pose d’une voie veineuse. 50 % de ces malades sont hospitalisés dans un service hospitalier où leur taux de décès est double.

transfers » est une étude basée sur la détection précoce et l’anti-cipation. Elle retrouve une baisse de 17 % des transferts au SAU. La problématique de l’étude était de quantifier l’impact sur le malade et le système de soin.

poLymédication : souvent, mais aussi sous prescription (12)51% des plus de 65 ans consom-ment plus de 6 médicaments. La

sous-prescription entraîne une réduction des bénéfices attendus pour le malade.Les motifs de non-prescription chez les sujets âgés : • la peur de l’interaction ;• les risques d’effets indésirables ;• l’espérance de vie du malade.Cette étude porte sur 123 malades dont 23 % reçoivent plus de 10 mé-dicaments. On constate que 39 % des patients sont “sous-pres-crits”. Dans 40 % des cas, il s’agit

GéRIATRIE


mentiels est nécessaire : 20 % des plus de 80 ans sont concernés. La détection influe sur la gestion des urgences vitales, des maladies chroniques, cela peut également permettre d’effectuer des direc-tives anticipées.3 019 personnes, réparties en deux groupes (déments, non déments),

ont été suivies pendant 8 ans. 16 % présentaient des démences incidentes. Dans cette étude, le risque relatif d’hospitalisa-tion lorsque l’on présente un syndrome démentiel est de 1,4. L’hospitalisation non program-mée de ces malades augmente la mortalité.

traItement de la maladIe vasculaIre du suJet âgé

d’après une intervention de gilles Berrut (nantes) et olivier hanon (Paris)

fibriLLation auricuLaire (fa) et risque de décLin cognitifDeux études randomisées contrô-lées comparant ramipril + tel-misartan (ONTARGET) et tel-misartan seul (TRANSCEND) retrouvent une augmentation du risque de déclin cognitif chez les malades présentant une FA (14).

autogestionde L’anticoaguLation oraLe Une méta-analyse portant sur 11 études randomisées, incluant 641 patients, retrouve que l’autoges-tion est une option “sécure” (15).

intérêt d’un traitement antiagrégeant intensif dans Le syndrome coronarien aigu st négatifUne étude a comparé le clopidogrel (Plavix®) et du prasugrel (Efient®) dans le traitement des syndromes coronariens aigus sans élévation du segment ST. cette étude ne re-trouve pas de différence significa-tive entre les deux (16).

automesurede La pression artérieLLe L’étude 3C portant sur 1 814 ma-lades de plus de 75 ans, 3 mesures matin et soir pendant 3 jours puis après un an. Les mesures sont réussies dans plus de 12 cas sur 18.

Résultats de l’enquête PRatique et usagesen gériaTrie eT géronTologie 2012d’après l’intervention d’olivier hanon.

Cette année, le thème de l’enquête était le traitement du diabète en gériatrie après 80 ans.324 investigateurs ont inclus 14 933 malades de plus de 80 ans recevant un traitement antidiabétique le 21/06/12, 12 % en court séjour, 18 % en SSR, 49 % en EHPAD et 21 % en USLD.La prévalence du diabète non insulinodépendant (DNID) chez les malades hospitalisés en gériatrie ou institutionnalisés est de 12 %, soit assez proche de la prévalence dans la population générale qui, chez les plus de 80 ans, est de 14,7 % chez les hommes et de 10,8 % chez les femmes. Dans cette enquête, l’âge moyen était de 86 ans, la population compor-tait 69 % de femmes, l’HbA1c moyenne était 7,5 %. Les malades inclus recevaient en moyenne 8,6 médicaments, avaient un score de comorbi-dité de Charlson moyen de 4,05.40 % avaient un diabète depuis plus de dix ans, 36 % étaient classés en GIR 2 et 60 % présentaient un syndrome démentiel, 55 % avaient une clairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/min.Concernant les complications du diabète, on retrouvait 25 % d’hypoglycé-mies, 8 % de pieds diabétiques, 8 % d’HTOS et 2 % de coma.62 % des malades inclus avaient une HbA1c < 8 % et 85 % une PAS < 150 mmHg.Concernant les traitements antidiabétiques : 70 % étaient sous insuline, 20 % sous metformine, 12 % sous sulfamides, 12 % sous glinides. Un malade sur deux était sous insuline seule, un sur trois sous ADO et 12,5 % sous ADO + insuline. On retrouvait plus d’insuline en USLD (70 %) que dans les autres structures gériatriques (environ 50 %).Concernant les autres traitements, 48 % recevaient un IEC ou un ARA2, 39 % un diurétique 27 % un inhibiteur calcique, 53 % un AAP et 33 % une statine. Les résultats complets de cette étude sont disponibles sur le site internet de la SFGG.

de traitement de l’insuffisance cardiaque, dans 40 % du diabète. Dans deux tiers des cas, ces “sous-prescriptions” sont volontaires.

taux d’hospitaLisation et syndrome démentieL incident (13) La détection des syndromes dé-


SPECIAL JASFGG 2012

Les facteurs de risque de difficul-tés sont un âge supérieur à 80 ans, un faible niveau socio-éducatif et une perte d’autonomie fonction-nelle (17).

L’hta masquéeL’HTA masquée est définie par une pression artérielle normale en consultation et élevée à domicile. L’HTA “masquée” est présente chez 16 % de la population to-tale, 41 % des personnes âgées en

consultation (18).Les caractéristiques associées à l’HTA masquée sont :• âge > 80 ans ; • présence d’un diabète ;• prise d’un traitement anti-HTA ;• et PAS > 120 mmHg en consulta-tion.

equiLibre tensionneL et risque d’htosCette étude porte sur la prévalence de l’HTOS en fonction de l’HTA,

chez des sujets de plus de 80 ans. Cette étude a analysé 994 malades et montre que les hypertendus traités avec un bon contrôle ont moins d’HTOS (19).

apathie et risque vascuLaire Dans cette étude portant sur 3 534 malades, l’apathie est associée à une majoration de la pression artérielle, de l’indice de masse corporelle et du diabète de type 2 (20). n

1. Eom CS, Park SM, Myung SK et al. Use of acid-suppressive drugs and risk of fracture: a meta-analysis of observational studies. Ann Fam Med 2011 ; 9 : 257-67.2. Pariente A, Fourrier-Réglat A, Ducruet T et al. Antipsychotic use and myocardial infarction in older patients with treated dementia. Arch Intern Med 2012 ; 172 : 648-53; discussion 654-5.3. Allenet B, Schmidlin S, Genty C, Bosson JL. Antipsychotic drugs and risk of pulmonary embolism. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012 ; 21 : 42-8.4. Castro VM, Gallagher PJ, Clements CC et al. Incident user cohort study of risk for gastrointestinal bleed and stroke in individuals with major depres-sive disorder treated with antidepressants. BMJ Open 2012 ; 2 : e000544.5. Kripke DF, Langer RD, Kline LE. Hypnotics’ association with mortality or cancer: a matched cohort study. BMJ Open 2012 ; 2 : e000850.6. Wright AJ, Gomes T, Mamdani MM et al. The risk of hypotension fol-lowing co-prescription of macrolide antibiotics and calcium-channel blockers. Cmaj 2011 ; 183 : 303-7.7. Van Noord C, Dieleman JP, Van Herpen G et al. Domperidone and ven-tricular arrhythmia or sudden cardiac death: a population-based case-control study in the Netherlands. Drug Saf 2010 ; 33 : 1003-14.8. Johannes CB, Varas-Lorenzo C, McQuay LJ et al. Risk of serious ventricu-lar arrhythmia and sudden cardiac death in a cohort of users of dompe-ridone: a nested case-control study. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010 ; 19 : 881-8.9. Caldeira D, Alarcao J, Vaz-Carneiro A, Costa J. Risk of pneumonia asso-ciated with use of angiotensin converting enzyme inhibitors and angio-tensin receptor blockers: systematic review and meta-analysis. Bmj 2012 ; 345 : e4260.10. Tseng VL, Yu F, Lum F, Coleman AL. Risk of fractures following cataract surgery in Medicare beneficiaries. JAMA 2012 ; 308 : 493-501.11. Lamb G, Tappen R, Diaz S et al. Avoidability of hospital transfers of nur-

sing home residents: perspectives of frontline staff. J Am Geriatr Soc 2011 ; 59 : 1665-72.12. van den Heuvel PM, Los M, van Marum RJ, Jansen PA. Polypharmacy and underprescribing in older adults: rational underprescribing by gene-ral practitioners. J Am Geriatr Soc 2011 ; 59 : 1750-2.13. Phelan EA, Borson S, Grothaus L et al. Association of incident dementia with hospitalizations. JAMA 2012 ; 307 : 165-72.14. Marzona I, O’Donnell M, Teo K et al. Increased risk of cognitive and functional decline in patients with atrial fibrillation: results of the ONTAR-GET and TRANSCEND studies. CMAJ 2012 ; 184 : E329-36.15. Heneghan C, Ward A, Perera R. Self-monitoring trialist collaboration. Self-monitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-ana-lysis of individual patient data. Lancet 2012 ; 379 : 322-34.16. Roe MT, Armstrong PW, Fox KA et al. Prasugrel versus clopidogrel for acute coronary syndromes without revascularization. N Engl J Med 2012 ; 367 : 1297-309.17. Cacciolati C, Tzourio C, Dufouil C et al. Feasibility of Home Blood Pres-sure Measurement in Elderly Individuals: Cross-Sectional Analysis of a Po-pulation-Based Sample. Am J Hypertens 2012. Epub ahead of print.18. Cacciolati C, Hanon O, Alpérovitch A et al. Masked hypertension in the elderly: cross-sectional analysis of a population-based sample. Am J Hy-pertens 2011 ; 24 : 674-80.19. Gangavati A, Hajjar I, Quach L et al. Hypertension, orthostatic hypo-tension, and the risk of falls in a community-dwelling elderly population: the maintenance of balance, independent living, intellect, and zest in the elderly of Boston study. J Am Geriatr Soc 2011 ; 59 : 383-9.20. Ligthart SA, Richard E, Fransen NL et al. Association of vascular factors with apathy in community-dwelling elderly individuals. Arch Gen Psy-chiatry 2012 ; 69 : 636-42.

BiBliographie


SPECIAL JASFGG 2012

Le nouvel outil MobiQual portant sur les risques in-fectieux est un outil inte-

ractif consultable en ligne comme un site Internet mais également téléchargeable pour une utilisa-tion hors connexion. L’outil est conçu pour être embarqué sur une simple clé USB.Au-delà de ses avancées techno-logiques, c’est par la nature de ses contenus et leur organisation que cet outil apportera aux EHPAD une forte plus-value.

Gestion quotidienne d’une infectionLes contenus de cet outil sont or-ganisés pour faciliter immédiate-ment la gestion quotidienne d’une infection. Pour cela, ils sont :• proposés pour chaque catégorie professionnelle, en faisant une large part au directeur et aux mé-decins traitants ;• spécifiques à chaque catégorie

MobiQual : l’outil “risque infectieux”

Une nouvelle thématique du programme et son application pour l’évaluation interne en EHPADn A la fin de la session MobiQual, l’outil “risque infectieux” a été présenté ainsi que son appli-

cation potentielle en EHPAD.� Dr Jean-Marie Pingeon*

* ARS PACA

Le programme mobiQuaL

• Mis en œuvre depuis 2007 par la SFGG

• Les outils du programme : - Douleur - Soins palliatifs - Bientraitance - Dépression - Nutrition - Douleur domicile - Maladie d’Alzheimer - Risque infectieux

• Le site Internet : www.mobiqual.fr

professionnelle, facilitant ainsi l’utilisation concrète et quoti-dienne des connaissances mises à disposition ;• répartis en fonction des princi-paux appareils touchés par l’in-fection (respiratoire, digestif, uri-naire, cutané) ainsi qu’en fonction des épidémies et des infections par BMR ;• tournés vers l’action avec la mise en évidence des idées clés indis-pensables pour raisonner rapide-ment devant tout type de situation ;• argumentés sur la base des re-commandations, mises à disposi-tion en plein texte et commentées ;• trouvés aisément grâce à un double système de recherche qui s’ajoute à la navigation tradition-nelle, à savoir un index alphabé-tique ainsi qu’un moteur de re-cherche par mots-clés.

Le retour d’expérienceConcernant le volet “Epidémies”, la gestion d’une épidémie est pro-longée par un outil de retour d’ex-périence. L’outil de retour d’expérience est conçu pour anticiper l’intégration de cette expérience collective dans le DARI et plus largement dans une démarche qualité dont l’évaluation interne est une composante.L’outil MobiQual fournit les docu-ments spécifiques de l’évaluation

interne tout en les détaillant et les commentant. Il est ainsi clarifié comment le retour d’expérience peut faciliter la mise en place du DARI.

concLusionL’exposé a montré, sur le thème de l’épidémie de grippe, comment l’outil peut apporter une aide im-médiatement opérationnelle et pluridisciplinaire dans la gestion. Il s’est ensuite attaché à la valori-sation de l’expérience collective d’une épidémie lors d’un retour d’expérience qui aidera à la mise en place du DARI. n


SPECIAL JASFGG 2012

Prévalence et étiologies des anémies chez le sujet âgé (> 65 ans)D’après les données épidémio-logiques américaines, 7,8 % des hommes de 65 à 74 ans et 8,5 % des femmes sont anémiées, 15,7 et 10,3 % de 75 à 84 ans, 26,1 et 20,1 % des plus de 85 ans : on observe donc un doublement de prévalence par décennie, à partir de 65 ans.On distingue 3 groupes étiolo-giques :• anémie par carence nutritive (34,3 %) ;• anémie liée à une insuffisance rénale chronique ou maladie chro-nique inflammatoire (32,1 %) ;• anémie d’origine indéterminée (33,6%).Le déficit en fer ou carence mar-tiale absolue est à l’origine de 16,6 % de toutes les anémies, dont la grande majorité (63 %) est repré-sentée par des saignements diges-tifs (ulcère gastroduodénal, cancer

colorectal/polypes, angiodysplasie intestinale). Il faut insister sur la réalisation du test de dépistage du CCR ainsi que la recherche systé-matique de signes d’alerte digestifs et au moindre doute programmer une endoscopie digestive.

le métabolisme du fer et sa régulationLe fer libre est pris en charge par des protéines de stockage dans le secteur intracellulaire (ferritine) et de transport dans le secteur ex-tracellulaire (transferrine) (Fig. 1).


La carence martiale chez le sujet âgé

Etat de l’art en 2012n La carence martiale et l’anémie ferriprive, qu’elles soient associées ou non, sont un problème

de santé fréquent et majeur chez la personne âgée. La physiopathologie de la carence martiale

évolue avec la prise en considération de molécules de transport intracellulaire plus récemment

découvertes : l’hepcidine et la ferroportine. Ceci implique une meilleure adéquation de la prise

thérapeutique médicamenteuse par supplémentation. Dr Coralie Labarias*

Figure 1 – Le métabolisme du fer.

D’après des interventions de Claude Jeandel (Montpellier), Patrick Fievet (Creil) et Marc Ruivard (Clermont-Ferrand)

* Centre Hospitalier de Nïmes

Anémie


Le récepteur de la transferrine présent sur les cellules intervenant dans le métabolisme du fer fait le lien entre ces deux compartiments.Les réserves en fer se répartissent comme suit : 60 % dans l’hémo-globine des hématies ainsi que de ses précurseurs, 10 à 15 % dans la myoglobine et pour le reste dans les hépatocytes et macrophages du système réticulo-endothélial (SRE). Le fer transporté repré-sente moins de 1 % du fer total de l’organisme. Si l’on considère un apport journalier moyen de 10 mg, seul 1 à 2 mg du fer sont absorbés ; ce qui équivaut aux pertes liées à la desquamation cellulaire et aux mi-cro-saignements.Plus récemment découvertes, la ferroportine et l’hepcidine sont des protéines de transport in-tracellulaire. Leur connaissance permet de mieux comprendre la physiopathologie des carences martiales et d’adapter la prise en charge thérapeutique. La ferro-portine est une protéine d’expor-tation du fer présente dans la cel-lule intestinale et macrophage du SRE, elle est un relais nécessaire avant le passage dans la circula-tion du fer. Une fois la ferropor-tine saturée, il est inutile d’aug-menter les doses au-delà de la limite supérieure recommandée pour une supplémentation orale. L’hepcidine, synthétisée par le foie, s’oppose à l’action de la ferro-portine provoquant son interna-lisation ; elle varie en fonction du stock en fer et est abaissée en cas de carence martiale. La synthèse d’hepcidine est aussi stimulée en contexte inflammatoire (maladie auto-immune, infection, cancer).On distingue la carence martiale absolue et fonctionnelle : la ca-rence martiale absolue corres-pond à une atteinte des réserves en fer par manque d’apport, perte ou utilisation excessive du fer. En cas

de carence fonctionnelle et sou-vent en contexte inflammatoire, il existe une séquestration du fer au détriment du compartiment cir-culant et l’absorption intestinale est diminuée du fait d’une éléva-tion de l’hepcidine. Il paraît plus pertinent alors d’utiliser du fer in-traveineux.

Quels sont les marQueurs à doser et comment ?La ferritine sérique, reflet de la ré-serve tissulaire, est le marqueur à doser en première intention. Un taux inférieur à 100 µg/l confirme une carence martiale absolue, un taux inférieur à 300 µg/l peut être jugé insuffisant en contexte in-flammatoire. En cas de difficulté d’interprétation : le coefficient de saturation de la transferrine est calculé en dosant le fer sérique et la transferrine, il est abaissé en cas de séquestration du fer. Sa normale est comprise entre 20 et 40 %. Au total, une carence mar-tiale est confirmée si la ferritine est inférieure à 100 µg/l et/ou si le CST est inférieur à 20 %. Le récepteur soluble n’a pas sa place en pratique courante (commentaire du rédacteur en chef de la revue : la pratique de ce dosage est mainte-nant en routine dans de nombreux centre hospitalier. Elle permet de s’affranchir d’emblée du syndrome inflammatoire qui modifie considé-rablement les niveaux de transfer-rine et ferritine, et du dosage du fer qui n’est pas fiable. Ce dosage validé depuis plus de 10 ans par la société internationale d’hématologie reste onéreux et mériterait d’être validé dans une population spécifique de patients très âgés). Les conditions optimales du do-sage sont : à jeûn pour le fer et la transferrine, toujours dans le même laboratoire en cas de do-sages répétés, à distance d’une in-flammation aiguë.

insuffisance rénale chroniQue : fer et/ou ePo ?L’anémie chez l’insuffisant rénal est liée à un défaut de production de l’EPO et à un défaut de sensi-bilité aux agents stimulants de l’érythropoïèse. Une carence mar-tiale, fréquente chez ces patients, explique le défaut de sensibilité aux ASE. En effet pour un DFG in-férieur à 60 ml/min, la prévalence de la carence martiale est de 57,8 à 58,8 % chez l’homme et de 69,9 à 72,8 % chez la femme. Il s’agit d’une carence martiale absolue du fait de la dialyse associée à une carence fonctionnelle du fait d’une inflammation chronique.L’indication de la supplémentation concerne les patients sous EPO ou dialysés. En améliorant leur action, elle diminuerait de 60 à 90 % les besoins en EPO. La voie IV, plus ef-ficace, est à privilégier.

insuffisance cardiaQue chroniQueUn déficit en fer est retrouvé chez 20 % des cas d’insuffisance car-diaque. Sans lien direct avec le déficit en fer, une anémie d’origine multifactorielle est retrouvée dans 20 à 30 % des cas.Avec ou sans anémie, la supplé-mentation en fer fait la preuve de son efficacité sur les capacités fonctionnelles et la qualité de vie. Elle réduit la sévérité de l’insuffi-sance cardiaque congestive (clas-sification NYHA).

anémie et cancersL’anémie du cancer est insuffisam-ment prise en charge (61 %). Les traitements possibles sont : les transfusions (14 %), les ASE (17 %) et la supplémentation en fer (6 %). Les ASE augmentent le risque thrombo-embolique et la mortali-té chez les patients atteints de can-cer. L’indication est discutée se-lon la balance bénéfice-risque, en


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dessous d’un taux d’hémoglobine à 10 g/dl, au-delà l’indication n’est pas retenue. L’utilisation du fer IV, selon des données récentes, per-mettrait de diminuer le nombre de transfusions, pour autant il faut être vigilant quant à un effet carci-nogène.

traitementLe traitement étiologique est incontournable. A l’inverse, les règles hygiéno-diététiques sont insuffisantes donc à ne pas recom-mander.La supplémentation orale, par sels de fer, doit être prescrite en première intention : la dose jour-nalière est de 100 à 200 mg soit 2 comprimés par jour, pour une durée totale de 3 à 4 mois. Elle est prise à jeûn pour une meilleure biodisponibilité. Les sels de fer disponibles sont : le sulfate ferreux (Tardyféron® : 80 mg fer/30 mg Vit C) et le fumarate ferreux (Fu-mafer® : 66 mg, 2 fois/j).Une mauvaise tolérance digestive concernant 20 % des malades, conduit bien souvent à l’interrup-tion du traitement avant la fin de la cure. La supplémentation orale est limitée par son faible taux d’ab-sorption : 10 à 20 % (saturation de la ferroportine). La surveillance est clinique et biologique : NFS si anémie, ferritinémie et CST (fer et transferrine) à 3 mois.

Les indications de la supplémen-tation intraveineuse sont les sui-vantes : intolérance du traitement per os, inefficacité après traite-ment oral bien conduit, insuffi-sance cardiaque chronique stade NYHA 2 à 3 associée à une carence martiale, insuffisance rénale dia-lysée ou sous EPO, maladies chro-niques inflammatoires (MICI) as-sociées à une carence martiale. Les supplémentations IV disponibles sont les suivantes : le fer dextran, le complexe d’hydroxyde ferrique-sac-charose (Venofer®), le carboxymal-tose ferrique (Ferinject®). Le risque de choc anaphylactique, respec-tivement 0,6 et 0,002 % pour les deux premières molécules, impose une prescription et une admi-nistration initiales hospitalières. Les avantages du carboxymaltose ferrique sont : une moindre vei-notoxicité, une dose totale admi-nistrable en une injection, une prise en charge initiale à domicile envisageable. Les autres effets in-désirables communs sont la colo-ration rouge des urines, une extra-vasation lors de l’administration et des troubles digestifs. Les posolo-gies sont : 1 000 mg en 15 min IVL pour le carboxymaltose ferrique, 300 mg en 1h30 IVL à répéter 2 à 3 fois à quelques jours d’intervalle pour les complexes d’hydroxyde ferrique-saccharose. Le calcul de la posologie s’effectue

selon la formule de Ganzoni :Q mg = [(Hb cible (g/l) – Hb actuelle (g/l)) x poids (kg) x 0,24 ] + 500Mais il est possible de simplifier la prise en charge : en dessous de 50 kg et pour des anémies non sé-vères, c’est-à-dire un taux d’hémo-globine supérieur ou égal à 9 g /dl, on administre 500 mg, au-dessus de 50 kg ou pour des anémies sé-vères, on administre 1 000 mg.

conclusionLe fer est impliqué dans de mul-tiples fonctions vitales. La carence martiale, fréquente chez le sujet âgé, accompagne ou est à l’ori-gine de nombreuses pathologies pouvant être améliorées par une supplémentation. Le fer IV a une efficacité supérieure au fer per os dont l’absorption est limitée, sur-tout en cas d’atteinte inflamma-toire (hepcidine élevée), mais ne doit être utilisé qu’en deuxième intention. n

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pour en savoir plus


SPECIAL JASFGG 2012

La cytoLyse hépatiqueUne élévation importante des transaminases ASAT et ALAT, à plus de 10 fois la limite supérieure des valeurs normales, témoigne d’une cytolyse hépatique aiguë. Nous rappelons l’importance d’avoir à disposition un bilan hé-patique antérieur pour une ana-lyse plus juste. Il faut évoquer dans l’ordre : une prise médica-menteuse hépatotoxique, une in-suffisance cardiaque, une migra-tion lithiasique, une atteinte virale aiguë, une atteinte néoplasique (métastases hépatiques) et une hépatite alcoolique aiguë.Dans le même temps, les signes de gravité sont recherchés : signes biologique et clinique d’une insuffi-sance hépatocellulaire d’évolution rapide (TP, encéphalopathie) pour lesquels des mesures d’urgence s’imposent.Les examens complémentaires à visée diagnostique sont les sui-

vants : diagnostic sérologique avec le dosage des IgM-VHA (VHA), Ag HBs (VHB), Ac anti-VHE et an-ti-VHC, échographie abdominale avec échographie doppler pour préciser la perméabilité des vais-seaux hépatiques et échographie cardiaque.Nous insistons sur la nécessité de réviser les prescriptions chez le sujet âgé. L’hépatite médicamen-teuse doit être la première cause recherchée en cas de perturbation aiguë, subaiguë ou chronique, du bilan hépatique.Une élévation modérée des tran-saminases (inférieure à 10 fois la normale) est liée en général à une atteinte hépatique chronique (> 6 mois), il peut s’agir sinon d’une cytolyse musculaire. Les causes de cytolyse hépatique chronique sont : les médicaments, les hépa-tites chroniques (VHC, VHB), l’in-suffisance cardiaque, la stéatose et stéato-hépatite non alcoolique (syndrome métabolique), l’alcool, l’hépatite auto-immune.

Le bilan complémentaire est le sui-vant : les sérologies (Ag-VHB > 6 mois, Ac anti-VHC et ARN du VHC), bilan lipidique et glycémie à jeûn, profil électrophorétique, échogra-phie abdominale et échographie doppler et échographie cardiaque.

La choLestaseLa cholestase est synonyme de stase biliaire quel que soit le niveau de l’atteinte des voies biliaires. On constate alors une élévation des marqueurs suivants : GGT, PAL et bilirubine conjuguée. L’élévation de la GGT est le test le plus sen-sible de cholestase.Cependant, il y a des situations où les GGT sont élevées sans choles-tase : cette élévation isolée peut être en relation avec une prise médica-menteuse, une stéatose hépatique ou une consommation d’alcool et ne doit pas faire pratiquer d’exa-men complémentaire.Une élévation isolée des phospha-tases alcalines est habituellement en rapport avec une maladie os-


La gastro-entérologie en pratique gériatrique

Quelle prise en charge ?n La prévalence et l’incidence des pathologies digestives augmentent avec l’âge. La difficulté

réside dans la prise en charge diagnostique liée à une symptomatologie très souvent “aty-

pique” ainsi que dans la prise en charge thérapeutique qui, compte tenu du risque iatrogé-

nique, doit être spécifique. Dr Coralie Labarias*

Conduite à tenir devant une CytoLyse ou une ChoLestase Chez La personne âgée

d’après une intervention de victor de Ledinghen (Bordeaux)

* Centre Hospitalier de Nïmes


SPECIAL JASFGG 2012

seuse.De manière générale, on distingue les cholestases avec et sans dilata-tions des voies biliaires. L’échogra-phie abdominale est indispensable à la prise en charge diagnostique. Les causes fréquentes de choles-tase intrahépatique ou sans di-

latation des voies biliaires sont : la toxicité médicamenteuse, les hépatites virales, les métastases hépatiques, le carcinome hépa-tocellulaire et une bonne partie des hépatopathies aiguës et chro-niques. Les causes fréquentes de cholestase extrahépatique ou avec

dilatation de voies biliaires sont : la lithiase, les obstacles néopla-siques (cancer du pancréas, cho-langiocarcinome, ampullome). On estime que 60 % des plus de 80 ans présentent une lithiase des voies biliaires, symptomatique ou pas.

Elle est la plainte la plus fré-quente en gériatrie. Sa préva-lence augmente avec l’âge, tou-chant 40 % des plus de 65 ans. Les femmes sont plus touchées que les hommes. Les facteurs de risque de constipa-tion sont : l’âge supérieur à 75 ans, le sexe féminin, la maladie de Parkinson (OR= 5), le diabète, la démence (OR=2,34) et la sclérose en plaques (OR=11). La prise mé-dicamenteuse peut être un facteur causal majeur (antidépresseurs, antipsychotiques, opioïdes, diuré-tiques, fer et calcium).

On distingue deux mécanismes :• la constipation de progression ;• la constipation terminale ou dis-tale.La progression des selles dépend de l’activité musculaire des parois intestinale et abdominale alors que l’exonération dépend de la statique périnéale, la sensation de besoin (sensibilité rectale) et de facteurs environnementaux (mobilité). On note une augmentation de la pré-valence de la constipation distale chez le sujet âgé, a fortiori s’il est en perte d’autonomie et/ou insti-tutionnalisé et/ou si des troubles cognitifs sont présents.

DiagnosticLe diagnostic de constipation est

clinique, elle est définie selon les critères de Rome III (Tab. 1). Le tou-cher rectal doit être systématique. Les examens complémentaires peuvent être utilisés en cas de complication(s).

principes De La prise en chargeIl faut tout d’abord authentifier et caractériser la constipation. La prise en charge non médica-menteuse associe :• la  détection  et  la  correction  de facteurs environnementaux (amé-nagements/prise alimentaire) et d’une iatrogénie ;• le traitement de comorbidités ;• la  conduite  systématique  aux toilettes, promouvoir le réflexe gastro-colique et un apport systé-matique de fibres (6 à 15 g/jour).

On sait que les fibres améliorent le transit, pour autant il n’est pas démontré qu’une alimentation pauvre en fibres constitue un fac-teur de risque de constipation.La prise en charge médicamen-teuse repose principalement sur : l’utilisation des laxatifs per os et terminaux qui permet de régula-riser le transit et de ramollir les selles pour faciliter l’exonération. Les laxatifs osmotiques doivent être prescrits en première inten-tion avec les règles hygiéno-dié-tétiques, du fait de leur bonne tolérance et de leur efficacité. L’utilisation de laxatifs stimulants n’est pas à proscrire mais elle doit être limitée à certaines situations de constipation réfractaire et ef-fectuée, en l’absence de contre-indication, sous surveillance mé-

prise en Charge de La Constipation en gériatrie

d’après une intervention de philippe Chassagne (rouen)

tableau 1 – Critères de rome iii.

Critères généraux :

• Présence pendant au moins les 3 derniers mois sur une période de 6 mois• Critères spécifiques présents lors d’au moins une sur quatre défécations• Critères insuffisants pour un syndrome de côlon irritable (IBS)• Pas de selle, ou selles défaites rares

Critères spécifiques (présence de deux ou plus des critères spécifiques suivants) :

• Efforts à la défécation• Selles dures ou en morceaux• Sensation d’exonération incomplète• Sentiment de blocage anorectal ou d’obstruction• Manœuvres manuelles ou digitales nécessaires pour faciliter la défécation• Moins de trois défécations par semaine

Gastro-entéroloGie


dicale sur de courtes périodes. En cas de constipation terminale, il est préférable d’utiliser des laxa-tifs par voie rectale. Des lavements évacuateurs sont employés en cas de constipation distale opiniâtre ou fécalome, avec un protocole adapté en fonction de la mobilité et du sta-tut cognitif du patient (sonde rec-tale/mélange laxatif et eau/anes-thésie locale/position/association à des laxatifs stimulants).

concLusionLa constipation, comme les autres pathologies digestives, est fré-quente mais insuffisamment éva-luée du fait de la symptomatologie atypique. Elle se complique alors plus fréquemment de : fécalome, incontinence fécale, rétention ai-guë d’urines, confusion, anorexie et perte d’autonomie. Dans 95 % des cas, l’incontinence fécale est une complication de la constipation.

Une aggravation récente de la constipation ou l’apparition ré-cente d’un trouble du transit doit faire évoquer et rechercher une organicité.Les laxatifs rectaux et per os osmo-tiques sont souvent associés dans la prise en charge de la constipation de la PA. Ceci s’explique par une association plus fréquente des dif-férents mécanismes de la constipa-tion (progression et distale).

L’expLoration endosCopique Chez La personne âgée

d’après une intervention de geoffroy vanbiervliet (nice)

Nous abordons, ici, les deux tech-niques les plus fréquemment uti-lisées qui sont la gastroscopie et la coloscopie.Quel que soit l’âge du patient, les indications sont identiques. L’endoscopie est indiquée si elle conduit à un changement dans la prise en charge thérapeutique, en cas d’échec d’un traitement initial symptomatique, en alternative à une technique d’imagerie et si un geste thérapeutique dans le même temps est envisagé. L’évaluation de la balance bénéfice-risque d’un tel geste reste primordiale. Chez la personne âgée, le risque anesthé-sique est majoré du fait d’une plus forte sensibilité pharmacologique et de la présence de comorbidités. Le risque de complication cardio-pulmonaire est majoré chez des patients présentant ce type de pa-thologie. En pratique, il est donc recommandé : une adaptation des doses (propofol, midazolam), un exercice par des équipes expéri-mentées et un monitorage pendant l’examen chez les patients à risque.Sur le risque lié aux antiagrégants plaquettaires, il est recommandé de les stopper si les gestes suivants

sont suceptibles d’être effectués : dissection sous-muqueuse, muco-sectomie.

La gastroscopieL’endoscopie digestive haute peut se faire sans sédation. L’absence de sédation permet une meilleure acceptation et un meilleur taux de succès chez les patients de plus de 75 ans. Il n’y a pas de risque spé-cifique de la gastroscopie chez la personne âgée. Une étude nationale italienne montre qu’en cas de signes d’alarme (hémorragie, reflux, vomissements, perte de poids, dyspepsie, épigastralgies, dys-phagie, anémie, ATCD de cancer gastrique), 50 % des gastroscopies sont contributives avec une pré-dominance de la pathologie ulcé-reuse et cancéreuse, dans le sous-groupe des plus de 80 ans.La gastroscopie thérapeutique, dans le cadre d’une hémorragie digestive haute, est aussi efficace chez la personne âgée sans majo-ration du risque.

La coLoscopieOn rappelle que la coloscopie de la

personne âgée implique une séda-tion avec une prise en charge anes-thésique spécifique. Les risques de complications digestives, la perfo-ration, les évènements cardiopul-monaires et les hémorragies sont majorés chez les plus de 80 ans.Elle doit être réalisée en cas d’ané-mie, d’hémorragie digestive et de diarrhée. Dans ce contexte, on re-trouve 51 % d’anomalies significa-tives dont 55 % de cancers colorec-taux ou adénomes avancés. L’âge est un facteur indépendant de mauvaise préparation, quel que soit le produit utilisé. Il est donc recommandé de pratiquer le split dosing, à savoir partager en deux la prise de la préparation. Malgré cela, la coloscopie reste un examen très rentable.L’incidence plus élevée des can-cers colorectaux et adénomes avancés doit encourager la pra-tique du dépistage. Le rythme de surveillance endoscopique n’est pas modifié avec l’âge. La perti-nence de la coloscopie au-delà de 80 ans et en cas de comorbidités est réduite, ce qui implique de ne pas la proposer de manière systé-matique.


SPECIAL JASFGG 2012

indiCation des inhiBiteurs de La pompe à protons (ipp) en gériatrie

d’après une intervention de nathalie salles (Bordeaux)

Les IPP sont utilisés pour dimi-nuer la production d’acide dans l’estomac. Ils sont parmi les mé-dicaments les plus consommés au monde et leur prescription est inappropriée dans 25 à 70 % des cas. Il faut aussi souligner l’appari-tion d’effets secondaires significa-tifs dans le cadre d’une prescription au long cours, tels que : ostéopo-rose et fracture de l’extrémité su-périeure du fémur, pneumonies, infection intestinale à Clostridium difficile, hyponatrémie. La HAS de 2009 fait le point sur les IPP dispo-nibles avec leurs principales indi-cations et posologies : Les indications sont : l’ulcère gas-tro-duodénal évolutif, les lésions gastro-duodénales liées aux AINS, la prévention des lésions liées aux AINS chez des sujets à risque, le trai-tement symptomatique du reflux gastro-œsophagien (RGO), l’œso-phagite liée au RGO, l’éradication de l’Helicobacter pylori (HP), le syn-drome de Zollinger-Ellison.Les IPP disponibles en France sont (DCI) : l’ésoméprazole (40 mg pleine dose/20 mg demi-dose), le lansoprazole (30/15 mg), l’omé-prazole (20/40 mg), le pantopra-zole (40/20 mg) et le rabéprazole (20/10 mg).

pLace Des ippDans La maLaDie uLcéreuseLa symptomatologie typique avec “épigastralgies” est rare. L’examen endoscopique est nécessaire au dia-gnostic et permet la pratique de biop-sie. La prévalence de l’infection à HP est plus importante chez le su-jet âgé : elle touche 60 à 80 % des plus de 70 ans. Elle est un facteur de survenue d’UGD, de gastrite chronique et de cancer gastrique. Le traitement de l’éradication est indiqué en cas d’UGD et de lésions

de gastrite chronique atrophique.• L’ulcère gastroduodénal (UGD) à HPIl nécessite la mise en place d’une trithérapie par : amoxicilline (2 g/j), clarithromycine (1 g/j) et IPP double dose pendant 7 jours ; en cas d’aller-gie à un des deux antibiotiques, il est possible de le remplacer par un imi-dazolé.- Ulcère duodénal : trithérapie 7 jours et contrôle de l’éradication par un test respiratoire.- Ulcère duodénal compliqué ou ulcère gastrique : trithérapie 7 jours puis poursuite IPP pleine dose 3 à 7 semaines et contrôle de l’éradication par endoscopie.- En cas d’absence d’éradication : poursuivre des IPP en continu.• L’ulcère gastroduodénal sans infection à HP- Ulcère gastrique : IPP 4 à 8 se-maines et contrôle endoscopique.- Ulcère duodénal : IPP 4 semaines.- Discuter de la poursuite de l’IPP en fonction des facteurs de risque de récidive.

pLace Des ipp Dans Le traitement etLa prévention Des Lésions inDuites par Les ains• Les lésions induites par AINS : 4 à 8 semaines d’IPP pleine dose, si AINS indispensable.• La  prévention  des  lésions  in-duites par AINS : revoir l’indica-tion des AINS puis analyse des facteurs de risque : âge > 65 ans, ATCD d’ulcère gastroduodénal, association AINS + antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant ou corticoïdes : IPP demi-dose sauf oméprazole pleine dose.

pLace Des ipp Dans Le rgoLe RGO est un problème de santé publique chez la PA, avec une aug-mentation de ses complications

liée à l’âge : œsophagite, endobra-chyœsophage, sténose peptique et inhalations bronchiques. Au-delà de 70 ans, le pyrosis est retrouvé dans moins de 15 % des cas.En cas de suspicion de RGO, avec ou sans signe d’alarme (dysphagie, anémie/hémorragie, amaigrisse-ment) chez le sujet d’âge supérieur à 60 ans, une endoscopie haute doit être pratiquée. En pratique, les IPP sont très souvent prescrits sans endoscopie.

Symptomatologie typique ou suspicion RGO :• en  cas  de  symptômes  typiques et espacés (< 1 fois/semaine) : pas d’IPP en première intention ;• en cas de symptômes typiques et rapprochés : IPP demi-dose 4 se-maines.

En cas de rechutes fréquentes ou précoces, on peut proposer des IPP à dose minimale efficace en traitement d’entretien.Œsophagite liée à un RGO :• Œsophagite  non  sévère :  IPP demi-dose 4 semaines sauf omé-prazole pleine dose. En cas de réci-dives fréquentes ou précoces : IPP dose minimale efficace.• Œsophagite sévère (circonféren-tielle) : IPP pleine dose pendant 8 semaines puis poursuite à dose minimale efficace. Contrôle en-doscopique.La sténose peptique et l’EBO symptomatique doivent être trai-tés par IPP pleine dose en continu.Il n’y a pas d’efficacité prouvée des IPP sur les symptômes extradiges-tifs et ils ne sont donc pas indiqués dans ce contexte. n

• Salles N. Pathologies du sujet âgé. EMC Gastro-entérologie 2012 ; 7 : 1-11 [article 9-090-A-16]

BiBliographie


SPECIAL JASFGG 2012

Il est important de souligner que l’activité de conduite automobile implique des aspects sensoriels et perceptifs. Il faut donc un état suffisant des organes des sens (vision, audition, kinesthésie) et des capacités d’intégration per-ceptive. La conduite implique également des aspects cognitifs importants pour traiter les infor-mations, prendre des décisions adaptées ainsi que des aspects moteurs (mobilité articulaire et force musculaire).

Conduiteet proCessus CognitifsEn général, les conducteurs ont conscience de leurs problèmes vi-suel ou moteur et, spontanément ou aidés par leur médecin, ils mo-difient leur activité de conduite en conséquence (arrêt, réduction). Ainsi, les troubles moteurs ou vi-suels sont rarement associés à un risque d’accident.En revanche, les conducteurs sont peu conscients de leurs problèmes cognitifs, souvent associés au risque d’accident. Pour conduire, il faut sélectionner sur la route

les informations pertinentes (sphère de l’attention) et choisir des réponses adaptées (sphère de la fonction exécutive). Ces deux grands types de fonction sous-ten-dent de nombreux processus co-gnitifs différents.• Sphère de l’attention.Il y a deux aspects : un aspect quan-titatif avec la notion d’alerte et de vigilance, très lié au cycle veille/sommeil, et un aspect sélectif pour trier les informations pertinentes. Pour la conduite, on a également besoin d’attentions divisées, en cas de double tâche (discussion avec son voisin, pensées…) et d’atten-tion soutenue (capacité à soutenir longtemps un effort cognitif ).• Sphère de la fonction exécu-tive.Pour conduire, il faut avoir des ca-pacités de planification et de flexi-bilité mentale. Enfin, une compo-sante essentielle de la cognition est la vitesse de traitement. La conduite automobile est une acti-vités de la vie quotidienne dans la-quelle on ne peut pas toujours gé-rer les contraintes temporelles. Il y a différents niveaux de contrôle

cognitif :• les processus contrôlés volontai-rement par le sujet ;• les processus automatiques.90 à 95 % des activités sont réa-lisées automatiquement et né-cessitent peu de ressources in-tentionnelles. C’est très utile aux conducteurs qui ont des pro-blèmes cognitifs, aux conducteurs très âgés, à ceux qui ont des lésions cérébrales… Mais, de temps en temps, sur la route, des situations nécessitent plus de contrôle co-gnitif et cela devient dangereux.

Vieillissementet troubles CognitifsDans un vieillissement normal, il y a de légers troubles de l’attention sélective, de l’inhibition, plus de difficultés à réaliser des doubles tâches et un ralentissement qui s’accentue avec l’âge, mais pas de trouble des fonctions exécutives à proprement parler. Durant la transition entre un vieillissement normal et une démence débutante, ces troubles s’accentuent. Au stade démentiel, ils deviennent assez importants pour affecter la vie


Actualités sur la conduite automobile chez le sujet âgé

Quel est le rôle du médecin traitant ?n Dans cette session, des éléments de réponse sont apportés à la problématique actuelle et

complexe de la conduite automobile chez le sujet âgé. Face aux enjeux que cela implique,

quelle attitude adopter pour le médecin traitant ?

Les incontournAbLes pour conduire

d’après une intervention de colette Fabrigoulle (bordeaux)


SPECIAL JASFGG 2012

quotidienne. Alors apparaissent en plus des troubles de la fonction exécutive et de la planification.

une aCCidentologie plus importante Chez les personnes âgées ?En valeur absolue, elles ont moins d’accidents que les plus jeunes, conduisent moins et sur de moindres distances. Si on rap-porte le nombre d’accidents aux distances parcourues, le taux aug-mente légèrement chez les plus âgés, surtout à partir de 75 ans. En revanche, elles font perdre moins d’années de vie aux autres acci-dentés, sans doute parce qu’elles vont moins vite. Enfin, lorsqu’elles sont blessées, les conséquences sont plus graves en termes de léta-lité et en meurent plus souvent. La conduite des personnes âgées n’est donc pas forcément un problème de sécurité routière mais un enjeu énorme de santé.

répartition des aCCidents et reCherChe de faCteurs de risqueD’après un travail de Sylviane La-font, 30 % des accidents ont lieu dans des intersections (situations de conduite dans lesquelles l’at-tention et les fonctions exécutives sont sollicitées davantage). Il y a une augmentation avec l’âge qui commence dès 45-54 ans.L’orateur a présenté une étude dont l’objectif était de regarder dans quelles mesures les pro-blèmes cognitifs entraîneraient des difficultés de conduite chez les personnes âgées et étaient liés à un risque d’accident. Cette étude, nommée Sérovie (1), comprenait un bras expérimental avec des patients Alzheimer avec démence débutante et un bras avec des personnes ayant des troubles at-tentionnels extrêmement légers. Dans une approche épidémio-

logique sur Bordeaux, l’équipe a rajouté un questionnaire de sé-curité routière sur les accidents dans les 5 dernières années et sur l’arrêt de la conduite. Il en ressort que beaucoup de personnes âgées s’arrêtent de conduire spontané-ment aux alentours de 80-82 ans (80 pour les femmes et 82 pour les hommes). Il y avait une voiture équipée de doubles commandes avec un par-cours fixe de 40 à 50 minutes, en présence de moniteurs d’auto-école qui étaient aveugles du sta-tut des personnes.Les trois critères d’évaluation étaient :• le jugement du moniteur sur la conduite ;• une grille fine d’observation rem-plie par un psychologue à l’arrière de la voiture ;• le nombre d’interventions du moniteur pour sécurité, sur le vo-lant ou sur le frein. On constate que seulement 10 per-sonnes sont considérées comme dangereuses par au moins l’un des trois indicateurs, dont deux pa-tients avec une démence Alzhei-mer débutante. Il y a quand même deux sujets normaux considérés comme dangereux, dont un par les trois indicateurs de sécurité. Il y a une grande hétérogénéité dans les groupes, en particulier pour les patients Alzheimer sur le nombre d’interventions du moniteur.

Les trois indicateurs de conduite ont été corrélés à des performances cognitives différentes. Pour le nombre d’erreurs de conduite, c’est la vitesse, au test du go/no go ; pour le nombre d’interventions du moniteur, c’est le finger tapping qui évalue la vitesse motrice fine et la réussite à la double tâche. Pour le jugement des moniteurs, c’est le finger tapping et le MMSE (mini mental state examination). Avec

un score composite (être jugé dan-gereux par au moins l’un des trois indicateurs), ce sont les résultats au test des codes de Wechsler (test visuo-atentionnel) qui sont corré-lés. Cela multiplie par 6 le risque d’avoir une conduite dangereuse et c’est donc un test préconisé dans l’évaluation. Le diagnostic d’Alzheimer en lui-même ne per-met pas de prédire une conduire dangereuse.

Sur les 2 104 personnes (environ 1 000 conducteurs actifs) à l’in-clusion ont été effectués des tests cognitifs et une détection de la démence. Les données de sécurité routière ont été recueillies et les facteurs associés à l’arrêt de la conduite sont :• le déficit de vision de loin qui multiplie par 7 le risque d’arrêter ;• les maladies du système nerveux central comme des antécédents d’AVC, de Parkinson (la démence multiplie l’arrêt par 13,9 et Parkin-son par 17).Les facteurs associés aux acci-dents sont :• le fait d’être un homme ;• le fait de conduire quotidienne-ment (premier facteur de risque d’accident dans toutes les études) ;• au niveau cognitif, le fait d’avoir une mauvaise performance au trail making B, test de flexibilité mentale (risque d’accident multi-plié par 8) et la future démence.A noter que les déficits cognitifs sont peut-être insuffisamment perçus lorsqu’ils sont plus légers. La question de la conscience des troubles (visuels, cognitifs ou moteurs) est fondamentale pour gérer le risque d’accident. Cela implique une régulation de la conduite adaptée au déficit… Les stratégies de compensation sont fréquentes chez les conducteurs cognitivement fragiles, mais cer-tains, avec des déficits importants,

Conduite


pensent être de bons conducteurs et sont à risque d’accident. Une re-cherche est en cours pour évaluer l’auto-estimation des capacités des conducteurs en fonction de facteurs (personnalité, niveau so-cio-économique…).

Comment agir en tant que médeCin ?Le rôle du médecin est de détecter les états de santé incompatibles avec la conduite automobile. Il y

a un arrêté de 2005, revu en 2010, qui liste les infections médicales incompatibles avec le maintien du permis de conduire et qui peu-vent donner lieu à la délivrance d’un permis d’une durée de vali-dité limitée ou aménagée (2). Les préconisations de l’arrêté doivent permettre au médecin d’orienter à bon escient son patient. Soumis au secret médical, il a une obli-gation de conseil, y compris sur la conduite automobile. Seul le

préfet peut suspendre un permis de conduire à la demande d’un proche du patient.

comment L’europe trAite Les conducteurs âgés ?

d’après une intervention de Joël Valmain (paris)

L’orateur est conseiller tech-nique pour l’Europe et développe l’échange de bonnes pratiques avec d’autres pays.

les objeCtifs de l’ueIl commence par présenter la si-tuation française en 2011 en ce qui concerne les personnes âgées tuées dans un accident de la route : Sur les 3 963 tués en 2011, il y a 280 tués dans la tranche d’âge 65-74 ans (augmentation d’environ 6 % par rapport à 2010) et 478 tués chez les plus de 75 ans (baisse de 4,5 % par rapport à 2010). D’un point de vue statistique, c’est en-courageant pour cette seconde tranche d’âge puisqu’elle a voca-tion à devenir de plus en plus im-portante, surtout en Allemagne où le vieillissement est beaucoup plus rapide et important. C’est la tranche d’âge la plus fragile et, à lé-sions identiques, le risque de mou-rir est beaucoup plus important.

L’objectif de l’Union européenne était de diviser par deux le nombre de tués en 2010 mais 12 pays sont

entrés dans l’Union et l’objectif n’a pas été atteint. Il y a quand même eu une diminution de 54 000 à 30 000 tués par an pour 500 mil-lions d’habitants dans l’Union eu-ropéenne. L’Union européenne souhaite diviser à nouveau par deux entre 2010 et 2020, en arri-vant à 15 000 tués sur les routes.

Il a été identifié au niveau de l’Union européenne que les conducteurs âgés sont plus en danger qu’ils ne mettent les autres en danger. A 75 ans, la courbe commence à remonter et le taux de mortalité des conducteurs des plus de 75 ans est 5 fois plus élevé que la moyenne. Leur taux de bles-sures est deux fois plus élevé. Que faire ? Interdire de conduire après 75 ans ? Soumettre à un examen médical ?Le postulat européen actuel et de préserver la mobilité individuelle au volant des personnes le plus longtemps possible, mais pas n’im-porte comment, avec des critères permettant d’assurer la meilleure sécurité possible.

quelles solutions ?La première solution, c’est de ré-glementer. 19 pays sur 30 contrô-lent l’état de santé du conducteur âgé, via un examen médical. En général, l’âge de départ entre 50 et 80 ans, cela varie beaucoup (moyenne autour de 65, 70 ans). Avant de prendre cette mesure, il faut prouver qu’elle est nécessaire, qu’elle a un coût/bénéfice inté-ressant. Cela n’a pas été prouvé en France. Dans les pays où un examen médical est effectué, l’âge de départ et la fréquence d’évalua-tion sont très variables et il n’y a eu nulle part une évaluation de cet examen médical.

Il y a des conseils techniques à donner au conducteur âgé, il existe également des dispositifs d’aide à la conduite comme la boîte de vitesse automatique, des dispo-sitifs d’alerte de somnolence, de déviation de trajectoire, des sys-tèmes de radar anti-collision avec freinage d’urgence. Ce sont des options onéreuses, l’âge moyen de l’acheteur d’un véhicule neuf

1. Marin-Lamellet C, Paire-Ficout L, Lafont S et al. Mise en place d’un outil d’évaluation des déficits attentionnels affectant les capa-cités de conduite au cours du vieillissement normal et pathologique : l’étude Sérovie. Recherche Transports Securité 2003 ; 81 : 177-89.2. http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000265763&dateTexte=

BiBliographie


SPECIAL JASFGG 2012

LA personne âgée et LA route

d’après une intervention de Valérie dijon et Akim benhamel (marseille)

en France est de 51 ans. En outre, pour le confort, il existe des cein-tures de sécurité plus ajustées et plus adaptées au squelette des per-sonnes plus âgées, des airbags sous forme de double déclenchement, des appuie-têtes plus actifs, des airbags latéraux systématiques…

Enfin, il y a des choses non compen-sables et, dans ce cas, il faut adapter

le permis de conduire comme l’a prévu l’Union européenne dans une Directive européenne de 2006. Malheureusement, aujourd’hui, en France et dans un certain nombre de pays européens, c’est le permis du “tout ou rien”.

en ConClusionL’orateur souligne qu’il faut, dans le maximum de cas et le plus long-

temps possible, conserver la mo-bilité au volant.Quand cela n’est pas possible, le permis pourrait alors être amé-nagé.Enfin, les Etats devraient réflé-chir à mettre en place des ou-tils intéressants (panneaux plus grands et lisibles, accompagne-ment pour apprendre à vivre sans conduire en cas d’inaptitude…).

Valérie Dijon est coordinatrice dé-partementale de sécurité routière, ca-pitaine de police et coordonne la poli-tique de sécurité routière aux niveaux préventif et répressif. Akim Benhamel est chargé de mission sécurité routière dans les Bouches-du-Rhône.

En 2010, une forte augmentation (42 %) de l’accidentalité des piétons seniors a été constatée. Parmi ces piétons, 80 % sont aussi conduc-teurs. Les orateurs ont donc tra-vaillé sur un module de sensibili-sation “piétons seniors”, avec l’aide de spécialistes dans la gériatrie, afin de dispenser des bonnes pratiques au niveau des comportements.

une éVolution de la réglementationLe constat était que les personnes âgées ne se sentaient pas visées, ni impliquées. Dans les question-naires réalisés, ces sujets pensent que le problème est lié à l’évolu-tion du code de la route et aux nouveaux panneaux. En fait, c’est un prétexte, les seniors ne s’acci-dentent que très rarement à cause d’un panneau non respecté. Ils

connaissent bien le code de la route et il n’y a pas eu tellement de nou-veaux panneaux, ce qui évolue c’est surtout la répression et la réglemen-tation. Donc le problème n’est pas la connaissance de la réglementa-tion, mais peut-être l’application de la réglementation.Les personnes âgées ont développé une stratégie de déplacement moins fatigante par exemple et choisissent la trajectoire la plus courte possible, sans passer néces-sairement par le passage piéton.

En termes de statistiques, il y a une légère augmentation de l’acciden-talité routière et une augmenta-tion importante des conséquences traumatologiques sur les seniors. Si la personne qui franchit une intersection s’accidente, il faut chercher la raison. Est-ce qu’elle ne voit pas la signalisation ? Est-ce qu’elle n’a pas eu le temps de prendre en compte toutes les informations ? Est-ce qu’elle est distraite ?

l’importanCe de l’auto-éValuationPour les seniors, l’aspect pri-

mordial semble être la conscien-tisation de ses propres capacités de conduite ou de déplacement. Il faut privilégier le question-nement sur leur pratique de tous les jours et travailler sur l’homéostasie du risque. Plus les personnes se sentent aptes, plus elles ont des voitures per-formantes, plus elles se sentent maîtriser un véhicule et plus il y a une augmentation du risque. Donc, il vaut mieux travailler sur la vulnérabilité : si la per-sonne se sent vulnérable sur la conduite, elle va développer une stratégie sécuritaire. Il faut amener tout le monde vers le partage de la route.

Ce qui est préconisé, dans les Bouches-du-Rhône, c’est de conserver le lien social, via la conduite par exemple qui est une activité relationnelle. Peut-être qu’il faut juger au cas par cas. En tout cas, la population des per-sonnes seniors va augmenter et il faudra surveiller s’il y a une aug-mentation en corrélation avec l’accidentalité.

Conduite


pour bien conduire : compétences ou perFormAnces ?

d’après une intervention de sylvie bonin-guillaume (marseille)

Sylvie Bonin-Guillaume a pré-senté les résultats d’une étude qui a commencé en 2002-2003. L’INRES (Institut national de la recherche et sécurité) a recher-ché, dans le secteur gériatrique, des personnes intéressées par le dépistage et les analyses de la conduite.La conduite automobile est une tâche complexe : il faut prendre en compte le savoir-faire, le compor-tement au volant (indépendant des aptitudes) que les médecins oublient souvent. Sur cette étude menée dans la région PACA, sur une cohorte de 900 personnes, 90 % prenaient la voiture plu-sieurs fois par jour. C’est donc un moyen de maintenir une autono-mie sociale et du lien social. Le nombre de kilomètres parcou-rus augmente chez les personnes âgées avec de très grandes varia-bilités. Les lieux de conduite sont souvent des lieux rassurants, auto-routes ou nationales, les départe-mentales étant un peu délaissées.

Comportements au VolantIl y a trois types de comporte-ments :• les oublis qui sont des actions liées à un déficit d’attention ;• les erreurs, qui sont des échecs sur une action prévue (erreur d’observation ou de jugement) ;• les infractions qui sont volon-taires. L’enquête publiée concernait des patients âgés, conducteurs en

bonne santé (sans maladie aiguë déséquilibrée ou démence). Ils ont passé plusieurs questionnaires sur les aptitudes de conduite, les accidents dans les trois années précédentes. Les résultats mon-trent surtout des oublis, mais également des infractions chez les sujets âgés (moins que chez les sujets jeunes). 69 % déclarent être un bon conducteur. Donc il y a vraiment une prise de conscience fondamentale à prendre. Il y a une prédominance masculine sur les accidents qui ont eu lieu dans les trois ans précédents.

des faCteurs prédiCtifs ?En 2009, les 904 patients ont été recontactés sur la base du volon-tariat pour savoir s’ils étaient en-core conducteurs. Seulement 1 % des médecins avaient parlé de la conduite des patients alors que la majorité des patients étaient prêts à entendre un avis médical (pas forcément à le suivre). Les facteurs prédictifs d’accidents identifiés ont été dans l’ordre d’importance :• d’avoir fait des infractions anté-rieures ;• d’avoir déjà eu un accident ;• une consommation antérieure de benzodiazépine ;• le fait d’avoir un kilométrage plus important.Sur de nombreuses pathologies associées fréquentes chez le sujet âgé (Parkinson, antécédents épi-lepsie, difficultés respiratoires, ostéoporose), rien n’a été associé

à un risque d’accident. Sur les mé-dicaments (bêtabloquants, médi-caments cardiovasculaires, antiépi-leptique, antiparkinsonien), seuls les benzodiazépines sont ressorties comme étant un facteur de risque. Cependant, ce résultat est à prendre avec précautions car il y a plusieurs études qui sont contradictoires. Aucune association entre les bilans neuropsychologiques réalisés en 2003 et un accident n’a été relevée. Enfin, il y avait un certain nombre de patients qui avaient une BREF plus ou moins anormale et qui avaient eu un accident, idem pour les personnes anxieuses. Ce sont des premiers résultats et aucune étude longitudinale ne permet d’analyser ces éléments. Il est confirmé que les perfor-mances aux tests ne sont pas suf-fisantes pour prédire les accidents. Il faudrait des études non pas sur les aptitudes, mais sur les compor-tements par rapport à certaines performances, par exemple l’ir-ritabilité au volant et les troubles des fonctions exécutives ou la dé-sinhibition.


En introduction, Sylvie Bonin-

Guillaume rappelle qu’un document

général à destination du médecin a

été établi par la Sécurité routière et la

Direction générale de la santé. Il est

téléchargeable sur le site Internet

www.securite-routiere.gouv.fr.


SPECIAL JASFGG 2012

Deux valeurs dans l’éducation thé-rapeutique sont à mettre en avant :• le besoin d’être valorisé comme partenaire actif, et de connaître mieux ses maladies et traitements ;• le besoin d’être sécurisé grâce à l’acquisition de la capacité à sai-sir les signes d’alerte, les situations à risque afin d’agir sur son propre parcours de soin. En parallèle, deux principaux types de compétences sont à ap-prendre :• les compétences d’auto-soin (gérer une piqûre d’insuline, gérer une prise médicamenteuse, savoir se peser et consigner son poids dans un carnet) ;• les compétences d’adaptation (par exemple repérer la prise du poids et réagir au bon moment). C’est ce qui était visé avec l’étude OMAGE.

Méthodologie• Premièrement, il fallait s’accorder avec le patient sur ses problèmes et ses priorités. Par exemple, quand un patient est hospitalisé pour une chute, souvent, c’est avant tout ne pas revenir à l’hôpital. Mais au-delà, qu’est-ce qui est prioritaire

pour lui, par rapport à tous ses pro-blèmes de santé ?• Ensuite, l’objectif était qu’ils puissent faire les liens entre leurs problèmes de santé et leur traite-ment, avec une priorité soignante : l’acquisition de compétences de sécurité autour des traitements. • Puis les troisième et quatrième séquences permettaient de faire le point sur ce que le patient a com-pris des premières et quel suivi lui proposer.L’étude OMAGE visait à évaluer 3 outils dans ce cadre.

les différents outils ❚ le jeu de cartes

Ce jeu de cartes permettait de faire des liens entre symptômes, mala-die et traitement, tout en fixant un objectif au patient. Dans le jeu initial, il y avait beau-coup de symptômes, plus révé-lateurs de l’état du patient. En revanche, il y avait très peu de cartes sur les médicaments, alors que c’était à la base un projet sur la prévention iatrogénique. Après l’essai, le jeu a été enrichi. Au terme de l’expérience, le jeu de cartes s’est révélé être un outil

d’éducation puissant mais qu’il restait à enrichir en symptômes (incontinence urinaire…), en cartes “médicaments” (problèmes d’observance, symptômes, effets secondaires…), y introduire des thérapies non médicamenteuses (exercice physique…), des socles (priorité patient) et des flèches pour faciliter les liens.

❚ le chevaletLe deuxième outil d’OMAGE était le chevalet. Une des compétences en éducation thérapeutique est de savoir réagir. L’idée est de sécuri-ser le suivi en identifiant les cri-tères d’auto-surveillance, d’effica-cité et de tolérance des mesures thérapeutiques. “Quelles sont les situations à risque de décompen-sation des traitements et des ma-ladies ?” “Quand le médecin trai-tant est indisponible, quelle est la bonne ressource à joindre ?” Sur le chevalet, on entourait les items avec les patients. Qui contacter ? Quels sont les signes d’alerte des situations à risque ? Les résultats ont montré que, dans les pathologies gériatriques, les symptômes retrouvés sont

L’éducation thérapeutiqueExemples de programmes

n Dans cette session dédiée à l’éducation thérapeutique chez le sujet âgé, les intervenants ont

présenté trois programmes : l’étude OMAGE qui concerne les médicaments, et notamment le

risque iatrogénique, le projet Pétale sur la maladie d’Alzheimer, et un programme d’éducation

destiné au patient chuteur.

Education thérapEutiquE Et médicamEnts : L’ExEmpLE d’omaGE

d’après une intervention de sylvie Legrain (paris)

L’éducation thérapeutique


souvent similaires entre les diffé-rentes maladies.

❚ le remisLe remis avait pour finalité d’une part l’évaluation de ce que le patient avait retenu de ses pro-blèmes de santé, d’autre part, de coconstruire un outil de synthèse partagé simple. Il constituait éga-lement un support pour la mise en œuvre du suivi post-hospitalisa-tion (infirmière à domicile). Ce re-mis pouvait-être associé à d’autres séquences thérapeutiques. Sur le recto était mentionné le message essentiel. De l’autre côté, sur 4 co-lonnes : la liste des pathologies, des symptômes, des moyens de sur-veillance, et les remarques. Le but était essentiellement de sécuriser le suivi en augmentant le “senti-ment d’auto-efficacité”.

résultats et critères de réussiteSix unités gériatriques aiguës ont participé au projet (essai multi-centres en Ile-de-France). L’in-tervention (prescription, indica-tion, coordination) durait 3h30 en moyenne. Souvent, les médecins

n’étaient pas les prescripteurs et il est compliqué de s’approprier le dossier d’un autre. A trois mois, les réhospitalisations ont diminué de 30 %. En revanche, à 6 mois, la méthode n’est plus efficace, (mais les 800 patients n’avaient pas été inclus dans l’extension car deux médecins étaient sortis de l’essai).40 % des patients admis en ur-gence en court séjour gériatrique sont réhospitalisés dans les 6 mois qui suivent leur sortie. En service de médecine, 40 % de ces réhospi-talisations sont liées aux médica-ments, souvent à la iatrogénie.

objectif secondaireL’objectif secondaire a été de savoir si l’intervention OMAGE était as-sociée à une réduction des réhospi-talisations liées aux médicaments. Cette hypothèse a été vérifiée mais le résultat n’est pas significatif : les réhospitalisations ont diminué dans le bras intervention, alors que le profil iatrogénique augmente (en sortant de gériatrie aiguë, les pa-tients ont plus de risques car, sou-vent, des médicaments leur sont rajoutés). Finalement, la coordina-tion et l’éducation ont sans doute

été des éléments essentiels pour prévenir la iatrogénie. Un patient octogénaire aujourd’hui a forcément une polymédica-tion, d’où l’urgence en gériatrie de travailler sur coordination et éducation thérapeutique. Les sous-groupes qui ont bénéficié d’OMAGE sont des patients poly-pathologiques (ayant plus de trois maladies chroniques) et ceux qui avaient un diurétique à l’entrée ou à la sortie de l’hospitalisation. Sou-vent, les diurétiques sont arrêtés pendant le séjour et réintroduits à distance, d’où l’importance d’un vo-let éducatif. Enfin, ce sont ceux qui voulaient consentir aux soins qui ont le plus bénéficié de l’intervention.

Qu’en conclure ?Pour mettre en œuvre OMAGE, il y a donc plutôt intérêt à cibler les sujets octogénaires hospitalisés en UGA, en soins de suite, poly-pa-thologiques. Il est important d’as-socier un gériatre et un infirmier pour diminuer le temps alloué à ce programme par le gériatre qui peut ne pas être réaliste en unité gériatrique aiguë.

Education thérapEutiquE dans La maLadiE d’aLzhEimEr : LE projEt pétaLE

d’après une intervention de sylvie pariel (ivry-sur-seine) et hélène Villars (toulouse)

L’éducation thérapeutique dans la maladie d’Alzheimer existe de-puis de nombreuses années (re-commandations HAS 2008). La maladie d’Alzheimer est une maladie inéluctable, avec évolu-tion progressive et perte d’auto-nomie majeure surtout au niveau des fonctions supérieures. Pour que la personne soit prise en charge au domicile, il faut la pré-sence d’un aidant familial. C’est donc une maladie qui touche

un duo – l’aidant et l’aidé – avec les difficultés d’application du concept d’éducation thérapeu-tique de rendre actif ce patient. La place de l’aidant familial est centrale. De plus, une spécificité de la ma-ladie, l’anosognosie (méconnais-sance des troubles) rend très dif-ficile l’éducation thérapeutique, avec des déficits cognitifs expli-cites en mémoire, en langage, en praxie et en agnosie.

Qui est l’aidant ?Dans de nombreux cas, un conjoint, mais aussi un enfant, un proche. Dans 60 % des cas, c’est une femme âgée de plus de 60 ans. Cet aidant est de plus en plus isolé avec l’évolution de la maladie et a du mal à participer. Sa santé phy-sique et psychique est altérée. Et, dans le cadre d’une éducation, on retrouve une meilleure qualité de vie et une meilleure santé pour ce dernier.


SPECIAL JASFGG 2012

PourQuoi s’en occuPer ?Parce que la maladie retentit sur l’entourage familial, avec un maintien au domicile préféré par les patients et une culpabilité des aidants. Avec la participation des aidants familiaux, et l’éducation, il y a moins de recours à l’hospita-lisation et un retard à l’entrée en institution.On améliore indirectement la qua-lité de vie du malade et on retarde les admissions et les recours à l’hospitalisation.

de l’intérêt de l’éducation théraPeutiQue

❚ une éducation codifiéeL’éducation thérapeutique est très formalisée dans cette mala-die. L’application des concepts à l’aidant est multidisciplinaire (psychologues, infirmiers, méde-cins, ergothérapeutes, assistants sociaux…). Le photolangage est utilisé dans de nombreuses expé-riences. Ces approches améliorent les connaissances de l’aidant, dimi-nuent son fardeau et ont des effets positifs sur le patient au niveau de l’autonomie et du comportement et retardent l’entrée en institution.

❚ résultat des méta-analysesDes méta-analyses sorties en 2002 confirment l’intérêt de l’éducation thérapeutique avec l’aidant familial dans le cadre de la maladie d’Alzhei-mer. L’éducation thérapeutique améliore le bien-être de l’aidant et du patient, permettant de rester au domicile. Moins significativement, les symptômes diminuent et les in-terventions s’espacent.

Qu’en est-il du Patient ?Un patient atteint d’Alzheimer a le droit d’être dans une relation d’édu-cation thérapeutique. En revanche, c’est difficile à mettre en œuvre, à cause des spécificités de la maladie.

La relation se reporte sur l’aidant, dans un schéma triangulaire où le patient n’est pas exclu, au fur et à mesure de l’évolution de ses pos-sibilités. Il fallait faire rentrer le patient dans cette relation d’éduca-tion thérapeutique car, à un stade précoce, il n’est pas anosognosique.Une revue de la bibliographie a montré qu’il y avait peu d’études évaluant l’éducation thérapeutique sur le patient, et elles n’étaient que très rarement positives.

L’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) a développé un outil d’éducation adressé aux patients à un stade lé-ger pour explorer les représenta-tions du patient, son vécu face à la maladie, ses difficultés, ses valeurs. C’est un outil que doit remplir le patient, il peut se faire aider par son aidant. Il en ressort que les pa-tients, même anosognosiques, ont une idée sur la maladie. Les équipes se sont basées sur cet outil pour construire le programme.

le Projet Pétale

❚ objectifL’étude montre qu’en éduquant l’ai-dant, la qualité de vie du patient a été améliorée sur ce petit échantillon. Un essai randomisé et contrôlé va débuter début 2013, avec une bonne méthodologie.Le programme commun d’éduca-tion thérapeutique dans la mala-die d’Alzheimer avait les objectifs suivants :• l’augmentation de la qualité de vie du patient ;• l’amélioration des aptitudes et connaissances de l’aidant ;• la diminution de son fardeau ;• la diminution de la fréquence et de la sévérité des symptômes ;• l’amélioration de l’autonomie fonctionnelle ;• l’amélioration de la qualité de vie

de l’aidant ;• la diminution de la dépression et de l’anxiété de l’aidant ;• si possible, l’évaluation de l’impact sur le système de soins en termes économiques, de diminuer le taux d’hospitalisation aux urgences.

❚ MéthodeLe programme comprend six séances collectives avec les aidants (en groupe de 6 à 8) et trois individuelles pour le couple aidant/patient. Deux consultations encadrent le pro-gramme et il y a une consultation à trois mois. La première consul-tation individuelle permet le dia-gnostic éducatif à l’aide du livret de l’INPES. Durant cette consultation initiale, il faut évaluer la qualité de vie du patient comme un point de départ.Puis il y a six séances collectives : • la première séance pour recon-naître les signes de la maladie d’Alzheimer, voir de quoi on parle et à qui on s’adresse ;• les séances 2 et 3 seraient centrées sur les symptômes psychocompor-tementaux et le traitement ;• la séance 4 sur l’épuisement de l’aidant, la prévention du burn-out et la diminution du fardeau. • la séance 5, sur les dispositifs d’aide, les solutions de répits, le ré-seau de soins…• la séance 6 sur l’amélioration du cadre de vie physique du patient et la reprise des objectifs individuels.Une séance d’évaluation pour les acquis et une consultation à 6 mois pour voir si on maintient un effet positif.

en conclusionIl est vrai que l’éducation théra-peutique des sujets atteints de maladie d’Alzheimer et de leurs aidants est une approche nou-velle dans la prise en charge de la maladie, qui semble essentielle. D’autres travaux restent à mener.

L’éducation thérapeutique


L’éducation du chutEur

d’après une intervention de François puisieux (Lille)

agir sur les facteurs de risQue : un exeMPleMadame E., âgée de 78 ans, a chu-té, chez elle, en voulant ramasser un objet au sol. Elle portait des mules et a été incapable de se re-lever seule. Elle est restée une heure par terre, en attendant que son mari rentre de courses et c’est sa troisième chute de l’année. Elle n’ose plus sortir seule de peur de tomber. Ses traitements associent IEC et diurétiques, aspirine et elle prend un hypnotique le soir, pour mieux dormir. Enfin, comme an-técédent, une fracture du poignet, survenue à l’âge de 64 ans. Il y a déjà un certain nombre de fac-teurs de risque de chute dans ce cas : l’âge, le port déconseillé de mules, la récidive, la peur de tomber et ses traitements (IEC + diurétiques, hyp-notique). Elle a également des fac-teurs de risque de complications en cas de chute : incapacité à se relever du sol, fragilité osseuse (fracture du poignet à l’âge de 64 ans). Madame E. a donc un haut risque de chute et un haut risque de conséquences graves en cas de chutes. Parmi ces facteurs, plusieurs sont modifiables : ne plus porter de mules, des prises en charge réédu-catives et réadaptatives pour se rele-ver à nouveau du sol, se remettre en confiance, les traitements médica-menteux et la fragilité osseuse (dé-ficit en vitamine D ? ostéoporose ?).

ME. Tinetti a ainsi défini une stra-tégie de réduction du risque :• Reconnaître les facteurs de risque et évaluer le risque associé.• Faire des propositions pour cor-riger les facteurs modifiables.Cette méthode devrait aboutir à

une réduction du risque. L’effica-cité de cette stratégie a été démon-trée dans de nombreuses études.

des critères de réussite

❚ le patient au centre de la préventionIl faut que les propositions et re-commandations soient rapide-ment mises en application. Les chances d’avoir un résultat posi-tif dépendent de la volonté de la personne et de ses proches. Il y a un long chemin entre des propo-sitions que l’on peut faire et leur mise en application réelle par le patient. Berdoz, dans un travail en Suisse, avait montré que les conseils administrés lors d’une consultation médicale ne sont sui-vis d’effets que seulement dans 5 à 10 % des cas.Pour quelles raisons les personnes âgées seraient-elles réticentes à ap-pliquer les conseils donnés ?• Le refus de l’idée d’être “à risque”, (plus le patient est âgé, plus il surestime ses capacités phy-siques).• La crainte d’être stigmatisé. Certaines personnes savent qu’elle aurait besoin d’une canne mais re-fusent car « ça fait vieux ».• Le fatalisme. Certains considè-rent qu’il n’y a rien à faire, qu’ils sont un risque de chute et ne peu-vent pas agir dessus.• Le refus des contraintes. Certains considèrent que les me-sures à prendre imposent trop de contraintes qui dépassent les avantages et mettent en cause leur identité et leur autonomie.

❚ un message positifL’observance et la mise en applica-

tion des recommandations seront meilleures si les messages sont positifs et insistent sur les béné-fices que peut tirer la personne âgée de l’amélioration de son équi-libre. Il faut que le patient prenne conscience que la chute n’est pas une fatalité, qu’il reconnaisse ses propres facteurs de risques et se sente en capacité d’agir pour les corriger, seul ou avec ses proches. Pour obtenir cela, il faut passer par un accompagnement éducatif du sujet âgé chuteur. C’est également le discours de l’INPES, dans des recommandations de 2005 sur la prévention de la chute à domicile. En premier lieu, l’INPES souli-gnait que les stratégies d’action pour prévenir les chutes passaient par une démarche éducative.

un PrograMMe éducatif du Patient âgé chuteurLe modèle d’éducation thérapeu-tique du malade chronique sem-blait tout à fait transposable au sujet âgé chuteur. Ainsi, le modèle et la structuration de la démarche d’éducation thérapeutique, définie par la HAS pour la maladie chro-nique, ont été appliqués.Comme pour la maladie chronique, la chute évolue à long terme. Les gériatres le savent bien : ils assimi-lent la chute à une décompensation fonctionnelle de la fonction pos-turolocomotrice. Elle est souvent associée à une invalidité ou à la me-nace de complications sérieuses et peut réduire la qualité de vie du pa-tient, ne peut être guérie, mais les risques peuvent, sans doute, être maîtrisés. Elle désorganise l’inté-grité identitaire de la personne. Elle nécessite donc un accompa-gnement du patient vers l’appro-


SPECIAL JASFGG 2012

priation de nouveaux savoirs et de nouvelles compétences.

❚objectifs de la démarche éducativeLa démarche éducative du patient âgé chuteur vise à lutter contre un abandon et un lâcher-prise. La chute ne doit pas être vue comme une fatalité. Il faut négocier un plan d’action pour favoriser son adapta-tion à son environnement et à déve-lopper de nouvelles compétences de sécurité. Enfin, il faut valoriser le sentiment d’efficacité de la per-sonne âgée pour une plus grande implication dans la démarche.

déMarche de l’éQuiPeL’équipe a appliqué les principes de l’éducation dans les maladies chroniques à la chute : un premier temps de diagnostic éducatif, un deuxième temps de définition d’un programme personnalisé d’édu-cation thérapeutique avec des priorités d’apprentissage, un troi-sième temps de planification et de mise en œuvre des séances d’édu-cation thérapeutique et, enfin, un quatrième temps d’évaluation des compétences acquises et de la qualité du programme. Cette dé-marche est proposée à Lille à des gens ayant bénéficié de l’évalua-tion multidisciplinaire de la chute en hôpital de jour.

❚ MéthodologieLa démarche d’éducation du pa-tient chuteur est venue se gref-fer à cette activité d’évaluation multidisciplinaire de la chute et s’adresse à un sous-groupe de per-sonnes motivées, susceptibles de revenir pour les séances. Elle se déroule ainsi : • évaluation multidisciplinaire de la chute, diagnostic éducatif indi-vidualisé ;• 12 ateliers hebdomadaires en deux temps : 60 minutes de travail

physique avec l’équipe de réédu-cation de l’hôpital et 60 minutes d’atelier d’éducation autour d’un facteur de risque ;• 6 mois plus tard, la visite de contrôle.

Le diagnostic éducatif repose sur un entretien individuel basé sur l’écoute active, l’empathie, la re-formulation avec le patient, avec l’aide d’un guide d’entretien. A la fin, un accord thérapeutique est décidé avec le patient qui va for-maliser les compétences de sécuri-té et d’adaptation à acquérir. Il faut motiver le patient en fixant des ob-jectifs réalistes et atteignables. Pour les ateliers, il y a la possibi-lité d’une prise en charge indivi-dualisée mais l’essentiel de cette démarche se fait en groupe de 6 à 8 personnes, durant une heure, sur 12 semaines. Il y a une évalua-tion individuelle au début et à la fin du cycle. Le parcours collectif propose 6 ateliers éducatifs et un groupe de parole. Les séances sont toujours animées par un à deux professionnels formés à l’ETP.

❚ déroulement des séancesLes séances éducatives se dérou-lent sous forme d’ateliers :• le premier sur les facteurs de risques et a comme objectif d’ame-ner le patient à identifier ses propres facteurs de risque de chute ;• un atelier “pied et chaussage” (deux séances) pour améliorer l’équilibre en tenant compte du pied et son chaussage ;• deux ateliers sur la nutrition : (dénutrition, équilibre alimen-taire, ostéoporose...) ;• deux séances consacrées à l’en-vironnement, à l’aménagement du logement et à l’acquisition de stra-tégies sécuritaires ;• deux séances sur l’usage des mé-dicaments pour améliorer l’obser-vance, éviter l’automédication et

identifier les médicaments sus-ceptibles de favoriser les chutes, en particulier les psychotropes.

❚ evolutionEn plus de ces ateliers d’éducation, 60 minutes sont consacrées à la prise en charge physique. Pour les évaluations initiale et finale, des tests mesurent l’équi-libre, la marche. Un entretien pour savoir si les patients sont tombés, s’ils sortent à nouveau et quel est leur espace de vie (mesuré à l’aide d’une échelle spécifique). Cette évaluation consiste à savoir si les objectifs fixés ont été atteints, si la personne a acquis les compétences en fonction des priorités fixées en-semble. Le vécu et l’adaptation du patient à sa problématique, la qua-lité de vie ainsi que le ressenti sur le programme sont évalués.

conclusionCe programme vit depuis plus de deux ans, avec une cinquantaine de patients qui l’ont suivi.Il n’y a pas d’évaluation com-plète encore de ces deux années d’activité mais les gens y ont for-tement participé. Dans la très grande majorité, ils sont revenus à l’ensemble des ateliers et ont té-moigné une grande satisfaction. Le programme a été audité par deux experts extérieurs formés à l’éducation thérapeutique et a été soumis pour validation à l’ARS du Nord Pas-de-Calais. Dans un pre-mier temps, il a été rejeté pour des problèmes de définition car on a considéré que la chute n’était pas une maladie chronique et qu’on ne pouvait donc pas être dans le cadre de l’éducation thérapeutique. De plus, le programme conçu au dé-part était insuffisamment indivi-dualisé. Il a été corrigé et présenté à nouveau, les échos semblent très favorables à sa future validation n



SPECIAL JASFGG 2012

La chute c’est de se retrouver in-volontairement sur le sol ou dans une position d’un niveau infé-rieur par rapport à sa position de départ.

La peur de tomber, qu’est-ce que c’est ?Il n’y a pas une définition. Cela peut être vécu comme une sensation d’insécurité en position debout, se traduire par une appréhension de la marche. Une définition intéres-sante est proposée par le Pr Tinetti : « une inquiétude d’intensité variable qui limite les performances dans les activités de la vie quotidienne. » Depuis plusieurs années, la peur de tomber a aussi été définie par la perte de confiance en ses propres capacités lors de la réalisation de certaines activités.

est-ce que La peur de tomber est fréquente ?Tout dépend de la population étu-diée. Chez les sujets de 65 ans au-tonomes, la peur de tomber est peu fréquente (3 à 20 %). Chez des pa-tients de plus de 75 ans qui ont déjà chuté, ça monte jusqu’à 92 %. Dans un travail publié récemment, chez

les patients rencontrés en consul-tation de la chute, la prévalence de ceux qui ont peur de tomber était de 80 %. Chez les patients qui ont présenté une fracture de la hanche, quel que soit leur âge, la prévalence est d’environ 50 %. La peur de tom-ber est particulièrement impor-tante chez la personne âgée, bien avant la peur de se faire cambrioler ou de manquer d’argent.

évaLuer La peur de tomberBeaucoup d’échelles ont été pu-bliées mais il n’y a pas de consen-sus. La première question à poser, selon l’orateur, est : « Avez-vous peur de tomber ? » C’est l’échelle dite “dichotomique” (oui/non).Ensuite, il y a les échelles basées sur la confiance du patient, avec son gradient de peur de tomber dans les activités de la vie quoti-dienne. C’est la Falls Efficacy Scale et ses dérivés (version internatio-nale, version modifiée, courte…), les échelles ABC (Activities-speci-fic Balance Confidence), SAFE (Ac-tivities and Fear of falling in the Elderly). Ces échelles se retrou-vent facilement dans la littérature et sont accessibles. A l’hôpital de

jour, à Lille, l’équipe utilise la Short Safe International, version fran-çaise qui évalue la peur de tomber dans certaines situations de la vie quotidienne (est-ce que le patient a peur de tomber lorsqu’il s’habille ou se déshabille ? Lorsqu’il prend une douche ou un bain ?…).

queLs sont Les facteurs favorisant L’instaLLation d’une peur de tomber ?• L’âge.• Etre une femme.• La dépendance.• Avoir des vertiges vrais.• Une plainte cognitive.• La dépression.• Une perception négative de son propre état de santé.• La présence de troubles de la marche ou de l’équilibre.• Un antécédent de chute.• Le nombre de chutes.

queLLes conséquences ?Les conséquences de la peur de tomber sont :• la restriction d’activité (la pre-mière activité que les patients réduisent ou ne font plus, c’est sortir) ;


Troubles de la marcheAnalyse sémiologique

n Dans cette session portant sur l’analyse sémiologique des troubles de la marche, quatre

interventions ont eu lieu : “la marche de celui qui a peur de tomber”, “démences et troubles

de la marche”, “intérêt des épreuves de double tâche” et “une classification des troubles de la

marche peut-elle être proposée ?”

La marche de ceLui qui a peur de Tomber

d’après une intervention de cédric Gaxatte (Lille)


SPECIAL JASFGG 2012

• un déclin fonctionnel ou une perte d’indépendance ;• une diminution de la qualité de vie ;• un risque de retomber rapporté dans toutes les études, d’autant plus qu’il existe un syndrome de désadaptation psychomotrice ;• des troubles de la marche et de l’équilibre ;• une dépression.

en pratique, comment évaLuer La peur de tomber ?En premier, poser la question au patient, puis réaliser les échelles spécifiques et évaluer le reten-tissement sur ses activités quoti-diennes. Ensuite, il y a l’anamnèse avec la question des circonstances de la (ou des) chute(s) : où, quand, comment ? En pratique, il y a sou-vent un événement marquant qu’il faut rechercher, car l’approche psychologique et psycho-compor-tementale est primordiale. Il faut aussi évaluer les conséquences immédiates de la chute (fractures, incapacité à se relever…).

comportement rationneL ou attitude inadaptée ?L’important est de savoir recon-naître les situations à risque et évaluer ses propres capacités lors des activités. La peur de tomber peut être une réponse raisonnable de la personne âgée à des situa-tions à risque. A l’inverse, chez le patient âgé, cette restriction d’activité dépasse fréquemment les objectifs, malgré des capacités physiques relativement préser-vées. Cela conduit à une hypoacti-vité, voire un déconditionnement physique et, paradoxalement, cela augmente le risque de chute.

La peur de tomber entraîne une “démarche sénile” ou “dé-marche précautionneuse”, lente, avec une cadence respectée, un pas

(très) réduit et diminué en hauteur, une augmentation du polygone de sustentation, une phase de double appui très privilégiée, un pied qui attaque à plat, une attitude avec flexion de la tête, du tronc, des membres, une rotation pelvienne limitée, un ballant de bras diminué et, enfin, une diminution de l’adap-tation du patient aux changements de rythme. Une forme particulière-ment sévère est lorsque la peur de tomber s’intègre à un syndrome de désadaptation psychomotrice qui correspond à une décompensation des fonctions motrices, liée à un trouble de la programmation, de la posture et du mouvement.

Le syndrome post-chute associe à la fois une composante physique avec des troubles de la posture, une altération de la marche avec des difficultés à l’initiation, des très petits pas, un élargissement du polygone de sustentation, une flexion des genoux sans temps d’appui unipodal, pas de déroule-ment du pied au sol et des symp-tômes neurologiques avec une akinésie surtout axiale, une hyper-tonie oppositionnelle, un trouble des réactions d’adaptation postu-rale et des réactions par la chute.

prendre en charge un patient qui a peur de tomber Selon la littérature, il y a deux ca-tégories de patients : ceux qui peu-vent être pris en charge en ambula-toire et ceux qui sont hospitalisés.

En ambulatoire, les bienfaits des exercices physiques à domicile avec un renforcement musculaire, du travail sur l’équilibre, du tai-chi, des protecteurs de hanche, ainsi que de l’approche cognitivo-comportementale en groupe ont été démontrés. Ce travail peut être réalisé dans le cadre d’une hospi-talisation de jour.

Chez les patients hospitalisés avec ou sans syndrome de désadaptation psychomotrice, en premier lieu, il faut évaluer les pathologies chro-niques et les facteurs ayant favorisé la décompensation et la survenue de la peur de tomber. Il faut égale-ment proposer une réadaptation globale avec un réapprentissage de la motricité pour les actes de la vie quotidienne, corriger la rétropul-sion, éventuellement apprendre au patient à se relever du sol. On peut envisager une prise en charge avec un ergothérapeute pour récupérer des schémas moteurs posturaux. Cela passe par une adaptation de l’environnement, l’acquisition et l’apprentissage de l’utilisation d’une aide technique. Il ne faut pas négliger le versant psychologique car il faut vaincre cette phobie de la verticalisation et de la marche, lut-ter contre la bradyphémie et per-mettre au patient de retrouver une motivation.

queL suivi ?Il faut réévaluer les capacités mo-trices du patient pour savoir s’il peut résister à plus de poussées sternale et déséquilibrante, repo-ser la question de la peur de tom-ber, réévaluer l’autonomie et la reprise d’activité. A Lille, l’équipe utilise l’échelle d’espace de vie en hôpital de jour, à l’arrivée et six mois plus tard.

La peur de tomber peut être une réponse raisonnable du patient âgé dans certaines situations. Malheureusement, elle s’accom-pagne souvent d’une restriction d’activités inadaptée, avec un risque de déconditionnement physique. La prise en charge sera plus souvent pluridisciplinaire, en ambulatoire comme à l’hôpi-tal. Il faut l’adapter aux objectifs fonctionnels des patients et à leur motivation.

Neurologie


Il y a plusieurs types de démences auxquelles correspondent des troubles de la marche spécifiques.

impact des démences sur L’équiLibre et La motricitéLes démences sont à l’origine de troubles de l’équilibre et de la mo-tricité, d’autant plus marqués que les mécanismes cérébraux et de compensation sont défectueux chez les sujets déments. Avec le vieillissement, des troubles appa-raissent et un système de compen-sation se met en place. On retrouve également des lésions cérébrales dégénératives à l’origine d’une al-tération du traitement central des informations sensorielles, d’où une perte d’efficacité de la fonc-tion d’équilibration. Il y a un allon-gement du délai d’activation des réactions d’adaptation posturale. Dans la démence de type Alzhei-mer évoluée, dans la démence à corps de Lewy associée à la mala-die de Parkinson, une rigidifica-tion des membres et un ralentis-sement moteur à l’origine d’une réduction de la vitesse d’exécution des mouvements sont constatés. Il y a aussi un syndrome extrapyra-midal qui favorise les troubles de l’équilibre et de la motricité.

queL est L’impact de La démence sur La marche ?La démence entraîne une dimi-nution de la longueur du pas, une augmentation de la variabilité de la longueur du pas et une diminu-tion de la vitesse de marche, une augmentation du temps de double appui au sol, une augmentation du balancement du corps, un retard à l’initiation de la marche, un demi-tour dysharmonieux, une aggrava-

tion des modifications du schéma de marche déjà altéré par le vieillis-sement. L’ensemble sera propor-tionnel à la gravité de la démence.

La démence de type aLzheimer (dta)La prévalence des troubles de la marche et de l’équilibre dans la DTA est estimée entre 9 et 52 %, en fonction des études. La moitié des sujets présentant une DTA auront des troubles de la marche 3 ans après le diagnostic de démence. Parmi eux, un tiers perdra définiti-vement la faculté de marcher.

Dans la forme légère de la DTA, la marche reste normale ou, au maxi-mum, précautionneuse. Dans la forme modérée à sévère, on décrit une marche frontale caractérisée par une perturbation de la station debout, un déséquilibre, une hési-tation et un trouble de l’initiation de la marche, une utilisation adé-quate des membres inférieurs, une perturbation des mouvements du tronc qui reste droit. Il y a égale-ment une altération du polygone de sustentation qui s’élargit, qui se rétrécit. Il y a aussi une anomalie de la coordination de la marche.

Les troubles de la marche ou de l’équilibre vont être majorés par les altérations de la perception visuelle associées à la maladie (at-ténuation de la perception des formes, des couleurs et des mou-vements, troubles de la sensibilité au contraste et de la perception de la profondeur). Il n’existe pas de corrélation entre l’existence des troubles de la marche et la surve-nue d’une DTA. Cependant, quand le diagnostic est posé, les troubles

de la marche ou de l’équilibre évo-luent plus vite que chez le sujet âgé non dément. En situation de double tâche (ici, tâche cognitive associée à la marche), il y a une diminution de la vitesse de marche avec augmen-tation de la variabilité du pas chez le sujet dément de type Alzheimer.

La démence vascuLaireDans la démence vasculaire, la prévalence des troubles de la marche est estimée à 71 %, ils sont plus fréquents que dans la DTA. Les troubles de la marche appa-raissent tôt et constitueront un marqueur précoce de la démence vasculaire dans le contexte de troubles cognitifs. Plusieurs types de troubles ont été décrits :• la marche hémiparétique ;• la marche frontale ;• la marche dite upsteady qui est chancelante, instable.Une marche frontale permet d’identifier des patients atteints de démence vasculaire et serait prédictive.

Les autres types de démences• Dans la maladie à corps de Lewy et la démence associée à la maladie de Parkinson, on re-trouve une prévalence de troubles de la marche de l’ordre de 75 % de 43 %, respectivement. Ils sont plus fréquents que dans la DTA et sont liés à un syndrome extrapyramidal, aux anomalies tensionnelles et aux traitements psychotropes retrou-vés chez ces patients. On décrit une marche “parkinsonienne”, caracté-risée par une raideur, une position antéfléchie, des bras en adduction, une diminution du ballant des bras, un trouble de l’initiation de la marche, des petits pas avec un de-

démences eT TroubLes de La marche

d’après une intervention de patrick manckoundia (dijon)


SPECIAL JASFGG 2012

mi-tour en bloc et une bradykiné-sie. La présence d’une marche “par-kinsonienne”, dans un contexte de troubles cognitifs, permet d’identi-fier des patients atteints d’une des deux démences avec une sensibi-lité très satisfaisante.

• Dans la démence fronto-tem-porale, qui survient entre 40 et 60 ans (médiale autour de 55 ans), les troubles de la marche sont tar-difs, car elle est essentiellement caractérisée par des troubles du comportement. Les troubles cogni-tifs surviennent tardivement. Les troubles de la marche retrouvés sont proches de ceux décrits chez les patients atteints de la maladie de Parkinson. Cependant, il n’est pas facile de distinguer les troubles de la marche relevant du syndrome démentiel de ceux liés au traite-ment neuroleptique (2 patients sur 3 suivent ce traitement).

qu’en est-iL des chutes dans un contexte de démence ?

❚ généralitésLa chute, en dehors de la démence, est la principale conséquence des troubles de la marche. Sa préva-lence augmente dans la DTA et est

plus importante que dans la po-pulation non démente. Le risque de chute est maximal lorsque la démence est à un stade modéré. Ensuite, il décroît. Au début de la démence, à un stade léger, les pa-tients conservent des capacités et arrivent à évaluer le danger. A un stade modéré, il y a une régression des capacités cognitives, et une prise de risque plus importante. A un stade plus évolué, on assiste à un confinement, voire une graba-tisation et des chutes.

❚ conséquencesLes chutes sont plus nombreuses dans un contexte de démence, avec des traumatismes physiques plus sévères (fracture du col fémoral…). Il y a un risque d’hospitalisation réel, une dépendance physique, le tout aboutissant à une institu-tionnalisation. Cette gravité des conséquences traumatiques dans un contexte de démence n’est pas liée à une perte de masse osseuse. Quelques facteurs de risque direc-tement et indirectement liés à la démence favorisant la survenue de chutes ont été identifiés :• les troubles de la marche et de l’équilibre ;• les troubles du jugement (mau-

vaise évaluation des risques, mau-vaise appréciation de ses aptitudes fonctionnelles…) ;• les troubles praxiques (vête-ments mal ajustés ou utilisation inadéquate du mobilier) ;• les troubles attentionnels ;• les troubles visuo-spatiaux (mauvaise appréhension de l’es-pace, altération de la perception) ;• les troubles du comportement (déambulation, agitation, alterca-tion) ;• les traitements (benzodiazé-pines, neuroleptiques, psycho-tropes en général à l’origine d’une sédation excessive, d’une myore-laxation) ;• la dénutrition favorisant une sar-copénie et donc une diminution de la force musculaire ;• la contention au lit, au fauteuil.

En conclusion, l’équilibre et la motricité, notamment la marche, sont indispensables au maintien de l’autonomie physique. Leur altération associée aux troubles cognitifs chez le sujet âgé dément va aggraver le déclin de la per-sonne malade, d’où la nécessité de leur prévention non seulement primaire mais également secon-daire.

inTérêT des épreuves de doubLe Tâche

d’après une intervention d’olivier beauchet (angers)

L’intérêt de la double tâche dans l’évaluation des troubles de la marche comprend deux dimen-sions : l’intérêt fondamental et l’in-térêt clinique à tirer des résultats obtenus du fondamental. La marche est un attribut distinctif d’un indi-vidu, dont les caractéristiques chan-gent avec le temps, en fonction de l’âge, de la maladie et tout particuliè-rement des syndromes démentiels.

est-ce que La cognition infLuence La marche ?Il y a quelques années, cette ques-tion pouvait paraître provocante car la marche était considérée comme un acte moteur, automa-tique, rythmique, dont le plus haut niveau de contrôle était sous-cor-tical. Mais de nombreuses ob-servations, notamment avec les conditions de double tâche, sont

venues bousculer cet a priori, dont un article publié en 1997 par Lun-din-Olsson sur le “Stop walking when talking” (1). L’auteur s’est rendu compte que quelque chose se passait quand elle parlait à cer-tains patients. Elle a observé ceux qui s’arrêtaient de marcher quand elle discutait avec eux en les em-menant à la salle de rééducation et a mis en place une étude pros-

Neurologie


puisque c’est un comportement ri-gide (propulsion et équilibre auto-matiques), la marche est complexe en termes de biomécanique et est un comportement moteur flexible, qui doit s’adapter. C’est de la navi-gation avec trois grands types de niveaux de contrôle :• un niveau spinal avec la généra-tion de patterns de mouvements automatiques rythmiques ;• un niveau sous-cortical qui per-met la modulation de ces mouve-ments automatiques ;• un niveau cortical, pour l’initia-tion de l’adaptation.

Dernièrement, une série de littéra-ture est apparue, notamment avec des travaux allemands, qui ont mis en évidence à l’IRM que, dans une condition extrêmement simple de propulsion, la marche met en jeu du cortex avec des zones d’activa-tion cérébrale corticale mais éga-lement des zones de désactivation. Avec l’âge, c’est encore plus d’acti-vation du cortex.

aLors, ça sert à quoi ?Dans les études publiées pour faire de la prédiction de la chute, les résultats sont hétérogènes. Au final, avec une méta-analyse, on constate qu’avoir une perturba-tion de la marche, quelle que soit la tâche attentionnelle réalisée en marchant, chez des sujets âgés, augmente le risque de chute de 5,3, de manière significative.

❚ comment la cognition va-t-elle influencer la marche ?Pour répondre à cette question, il faut s’intéresser aux composantes spatio-temporelles et à la dimen-

sion “variabilité de la marche” : fluctuation du pas, d’un pas à l’autre, dans le temps, dans une condition de marche simple ou en condition de double tâche. On me-sure alors l’amplitude de cette va-riabilité qui s’exprime sous forme de coefficient de variation.

Une étude de 2003 a comparé des sujets âgés à des sujets jeunes sur deux paramètres : la longueur du pas et la vitesse, en condition de simple et double tâche. Les ré-sultats ont montré que les sujets jeunes étaient peu variables en simple et double tâche, que les sujets âgés étaient un peu plus variables en condition de simple tâche, et augmentaient de manière très significative leur variabilité en condition de double tâche. Cela prouve de manière indirecte que la marche des sujets âgés met en jeu des ressources cognitives du cortex pour contrôler et avoir la stabilité à l’œil nu. Pour évaluer la variabilité, il existe des systèmes

pour réaliser correctement les deux. C’est le fait de faire déplacer de l’attention mise en jeu anor-malement dans la marche vers la tâche attentionnelle qui crée la perturbation et qui permet de dire si la personne est perturbée. Cela dépend principalement d’une capacité à répartir correctement l’attention de deux tâches, donc de deux fonctions exécutives.

A travers ces paradigmes de tâches, il est apparu que la marche était quelque chose de compliqué, avec des paradoxes. Bien qu’extrême-ment simple en termes d’exécution

Finalement, à travers ces paradigmes de tâches, il est apparu que la marche était quelque chose de compliqué, avec beaucoup de paradoxes.

pective sur six mois. Au final, les patients qui s’arrêtaient de mar-cher en parlant tombaient plus dans les six mois que ceux qui ne s’arrêtaient pas de marcher. C’était quelque chose d’extrêmement simple, applicable cliniquement et qui semblait efficient avec une va-leur prédictive positive et une spé-cificité extrêmement grande pour prédire la chute.

Le deuxième intérêt de la double tâche était d’introduire un nou-veau concept et une approche du contrôle de la marche qui n’était plus une simple tâche automa-tique. Son évaluation en condition de double tâche soulignait la mise en jeu de ressources cognitives et particulièrement de capacités in-terventionnelles dont le plus haut niveau de contrôle est nécessaire-ment cortical. Ce dernier est pro-bablement trop important pour des sujets avec des pathologies neuropsychiatriques.

Le paradigme de doubLe tâcheIl s’agit de faire réaliser simulta-nément une tâche intentionnelle en marchant à un individu. Les performances entre la condition de simple et de double tâche sont comparées. Dans 99 % des cas, la marche se dégrade en double tâche. Cette modification est in-terprétée comme des interfé-rences dues à la mise en jeu de besoins intentionnels requis pour chaque tâche. Il y a la marche qui mobilise beaucoup de zones sous-corticales et un peu de cortex et une tâche attentionnelle qui est souvent une tâche cognitive (pro-noncer, décompter…) mobilisant des ressources corticales. Pour faire les deux en même temps, il y a une zone de recouvrement. Comme le cerveau a des capacités limitées, il faut pouvoir basculer l’attention d’une tâche vers l’autre


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portatifs permettant d’accéder à ces paramètres, tels que le tapis de marche.

❚ quelle application ?Si la désorganisation de la marche du sujet âgé passe par une augmen-tation du contrôle des ressources attentionnelles et une diminution de son automatisme, il faut réau-tomatiser la marche. Des activités physiques spécifiques devraient donc permettre cela en conditions de simple et de double tâche.

L’orateur a présenté deux travaux menés à Genève :• La première étude a montré qu’une rééducation avec une acti-vité physique basée sur du rythme et de la musique est particulière-ment efficace pour régulariser la marche et diminuer la variabilité due à l’effet d’une double tâche. Cette activité physique régularise la marche et permettrait d’accé-der à nouveau à des programmes moteurs pour réautomatiser la marche. • La deuxième étude conclut que l’on peut mesurer cette améliora-tion de la stabilité de la marche via un critère de jugement tel que la chute.

fonctions exécutives dans Le contrôLe de La marche et La désorganisation Un travail a montré que le contrôle de la marche dépend de la mise à jour d’information sensorimo-trice et de la surveillance de ce flux d’informations. Lors de la marche, il faut inhiber de l’information et mettre à jour cette information. Il

est acquis que la marche est très instable chez les patients déments et que la prévalence de troubles locomoteurs dépend du type de démence. Dans ce contexte de pa-thologie démentielle, on s’aperçoit que la double tâche peut être uti-lisée comme un outil de détection précoce de sujets déments, et no-tamment dans un trouble isolé de la mémoire et des sujets Alzheimer débutants.

L’application directe en termes de contrôle moteur, de fonction exécutive et de syndrome démen-tiel relié à ce trouble de la marche est l’utilisation des traitements symptomatiques spécifiques an-ti-démentiels. Améliorent-ils la marche ? Dans une étude publiée en 2008, une équipe s’est intéres-sée à l’impact de la galanthamine sur la performance de marche en conditions de simple et double tâche. Chez les sujets atteints de la maladie d’Alzheimer nouvel-lement diagnostiqués, la mise en place du traitement entraînait une perturbation significative de leurs conditions de marche en double tâche. Après 6 mois de traitement, il y avait une légère augmentation du temps de cycle de marche mais la dégradation de la performance en double tâche n’était plus signi-ficative. Donc, malgré l’évolution du processus démentiel, le traite-ment améliorait les performances de marche en condition de double tâche chez les sujets déments.

Au niveau des structures céré-brales, dans une étude réalisée dans un sous-groupe de sujets déments

ayant une démence fronto-tempo-rale, les auteurs se sont aperçus très clairement que la variabilité entre simple et double tâche est corrélée au lobe frontal dans sa globalité.

queLs messages retenir ?Les messages à retenir de l’intérêt de la double tâche :• il existe un contrôle cortical de la marche dans une condition de propulsion ;• de nouveaux concepts émergent en termes de contrôle moteur de la marche. Il y a une implication des fonctions exécutives dans le contrôle de la marche, avec la mise à jour d’informations, avec une forte implication du lobe frontal.

En termes de clinique, cela offre un moyen de pouvoir détecter de manière simple et efficiente le risque de chute, ainsi que de dépis-ter précocement le déclin cognitif. Cela a également permis le déve-loppement de nouvelles activités physiques spécifiques basées sur le rythme pour améliorer la marche et diminuer bien sûr le risque de chute. Enfin, la double tâche a mis en évidence les effets moteurs des médicaments spécifiques du trai-tement des démences. n


1. Lundin-Olsson L, Nyberg L, Gustafson Y. “Stop walking when talking” as a predictor of falls in ederly people. Lancet 1997 ; 349 : 617.

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