Repères en

l a R e v u e d i d a c t i q u e e n m é d e c i n e g é R i a t R i q u e

Février 2014 • Volume 16 • n° 131 • 9 E

JASFGG 2013

Quoi de neuf en gériatrie ? Les études importantes de 2013

Cécile Pinault

FICHE THÉRAPEUTIQUE

Traitements contre la maladie de Parkinson

Dr Hélène Richard et Pr Benoît de Wazières

LE POINT SUR

SUJET ÂGÉ ET DIABÈTEQuelle prise en charge ?La chirurgie bariatrique est-elle envisageable ?

1. Diabète chez le patient âgé : Quelle prise en charge ?Pr Thierry Constans, Dr Marc Mennecart

2. Chirurgie de l’obésité de la personne de plus de 65 ans : Le point de vue du gériatreDr Anne Ghisolfi

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CoMIté De LeCtuRe

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CoMIté De RéDACtIoN

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sommaireFévrier 2014 • Vol. 16 • N° 131

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Repères en

L A R e v u e D I D A C t I q u e e N M é D e C I N e G é R I A t R I q u e

n ÉCHos Des Congrès JAsFgg 2013 : Quoi de neuf en gériatrie ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 25 Cécile Pinault

n tHÉrApeutiQue guide du bon usage pharmaceutique en gériatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 32 •Fiche « Maladie de parkinson » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 33

n Le point sur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 35

suJet ÂgÉ et DiABète Quelle prise en charge ?

La chirurgie bariatrique est-elle envisageable ?

1 n Diabète chez le patient âgé : Quelle prise en charge ? . . . . . . . . . . . . p. 36 Pr Thierry Constans, Dr Marc Mennecart

2 n Chirurgie de l’obésité de la personne de plus de 65 ans Le point de vue du gériatre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 41 Dr Anne Ghisolfi

n renDez-vous De L’inDustrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 32

n BuLLetin D’ABonneMent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 40

n petites AnnonCes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 45

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Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131 25

Écho des congrès

Les critères quaLité des hospitaLisationsLa réadmission est un critère qua-lité des établissements de santé, car on sait qu’elle représente un moment à risque. Une publica-tion parue dans le JAMA (1) avait pour objet de mesurer la préva-lence des réhospitalisations et leurs motifs. Entre 2007 et 2009, les auteurs ont distingué trois groupes de malades à partir de la cohorte Medicare suivant le motif de la première hospitalisation : infarctus du myocarde, pneumo-nie ou insuffisance cardiaque, et ont étudié les réadmissions pré-coces, à moins de 30 jours de la sortie. Leurs résultats montrent que les réadmissions sont fré-quentes (dans un quart des cas) et qu’environ deux tiers des réhos-pitalisations sont très précoces (moins de 15 jours après la pre-mière). Les motifs de réadmis-sion diffèrent souvent de ceux du premier séjour (arythmie, insuffi-sance rénale) et ne sont pas liés à l’âge ou à la comorbidité. Afin de limiter les réadmissions précoces, deux perspectives sont à dévelop-per : les programmes de suivi télé-

phonique avec des équipes rodées et la télémédecine.

cardioLogie et troubLes cognitifsDepuis 1992, le nombre d’octo-génaires ayant une insuffisance cardiaque a été multiplié par deux. Une relation a été mise en évidence entre l’insuffisance car-diaque et les troubles et altéra-tions cognitifs (hors démence). Il a notamment été remarqué que plus la pression artérielle systo-lique est basse, plus les troubles cognitifs sont fréquents, certaine-ment à cause d’une vascularisation cérébrale déficiente. De plus, il existe une surmortalité quand les deux affections sont associées. Les troubles de la cognition sont sous-évalués, malgré une prévalence de 25 %.La deuxième publication présen-tée (2) porte sur les liens entre ces deux pathologies. Pour cela, à partir de la cohorte COPING, les auteurs ont regroupé 282 sujets ayant une insuffisance cardiaque décompensée, non dépendants et non confus. Puis, ils ont recher-

ché dans les comptes rendus d’hôpitaux, les patients repérés comme ayant des troubles co-gnitifs (sans préciser lesquels). Parmi ces patients, 150 avaient une cognition normale, 132 une cognition anormale (46,8 %), dont 71 (53,8 %) avec des troubles mo-dérés et 61 des troubles sévères. Les auteurs se sont aperçus que le risque de réhospitalisation et/ou le décès dans les six premiers mois était augmenté lorsqu’il existait des troubles cognitifs modérés à sévères. Cette étude suggère donc qu’il est important de ne pas négli-ger ces troubles pour améliorer la survie et leurs conséquences sur la réhospitalisation. Les auteurs estiment que le mécanisme mis en jeu dans la relation entre mor-talité, hospitalisation et troubles cognitifs est l’échec de l’éducation thérapeutique et du respect des règles d’hygiène.

évaLuation gériatriqueLa population âgée qui a un can-cer est très hétérogène. Il est recommandé par les sociétés

6 quoi de neuf en gériatrie ?

Cécile Pinault

revue de La Littérature en gériatrie généraLe

d’après une intervention du pr philippe chassagne (rouen)

Les 33e Journées Annuelles de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie (JASFGG) se sont tenues le 8, 9 et 10 octobre 2013 à La Défense à Paris, dont voici un compte rendu. Dans les deux numéros précédents, ont été résumées les ses-sions sur l’infectiologie, les biomarqueurs, les démences, les pathologies cardio-vasculaires et "quoi de neuf en gérontologie ?".

Retour sur les JASFGG 2013

26 Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131

ÉCHO DES CONGRèS

savantes, notamment la Société internationale d’Oncogériatrie (SIOG) de faire une évaluation gériatrique chez les personnes âgées qui doivent entrer dans un projet de soin anticancéreux. Mais, pour réaliser une évalua-tion gériatrique, les médecins rencontrent des problèmes de temps, de financement des actes, etc. La question que les auteurs de cette étude ont posée est : « À quoi servent ces évaluations aux urgences, en unité mobile de gériatrie et en oncologie ? » ainsi que la question de la pertinence du savoir et du savoir-faire des gériatres. Cette étude a été me-née dans dix centres hospita-liers en Belgique où se trouve toujours un binôme gériatre-on-cologue. Elle s’est portée sur une population de 1 938 personnes âgées (moyenne d’âge : 76 ans, 64 % étaient des femmes). Ils ont inclus des sujets âgés de plus de 70 ans, qui avaient un cancer nouveau ou en rechute et donc un nouveau traitement. Les résultats montrent que 70 % de ces malades devaient bénéficier d’une évaluation gériatrique multidimensionnelle (EGM) se-lon leur G8. Ces patients avaient un entretien avec l’oncologue dans les 30 jours après l’évalua-tion. Les auteurs de la publica-tion ont alors posé quatre ques-tions à l’oncologue :• « Avez-vous eu connaissance de l’EGM ? »• « L’EGM vous a-t-elle alerté sur de nouvelles pathologies ? »• « Si de nouvelles pathologies

ont été révélées par l’EGM, avez-vous mis en place un pro-gramme personnalisé de soin (PPS) ? »• « L’EGM a-t-elle influencé votre stratégie thérapeutique ? »En réponse à la première ques-tion, 44 à 50 % des oncologues disent ne pas avoir eu les ré-sultats de l’EGM (or seuls 8 % d’entre eux n’ont vraiment pas été destinataires du compte rendu). À la suite de l’EGM, les gériatres apportent un nouveau diagnostic environ 1 fois sur 2 (40 % des nouveaux troubles sont des troubles fonctionnels, 37 % nutritionnels, 27 % dé-pressifs et 20 % cognitifs). Une fois que les oncologues ont pris connaissance du compte rendu, ils indiquent que les conclu-sions de l’EGM n’ont été utiles que dans 25 % des cas. Ainsi, 70 % des malades âgés ayant un cancer nouveau ou en rechute (métastasique dans 44 % des cas) ont pu bénéficier d’une évaluation gériatrique multi-dimensionnelle. Dans un tiers des cas, celle-ci n’est pas connue des oncologues et dans 25 % des cas seulement un PPS est mis en place du fait d’une nouvelle pa-thologie comme la dépression. L’évaluation ne modifie que dans un quart des cas la décision thérapeutique de l’oncologue.

Ainsi, cette étude montre que la synergie entre les gériatres et les oncologues est à améliorer et que les recommandations ne sont pas suivies.

vitamine dPour conclure cette revue de littérature 2013, Philippe Chas-sagne a sélectionné deux brèves sur la vitamine D. La première porte sur la réduction de la sé-vérité de l’arthrose du genou grâce à la supplémentation en vitamine D (4). Dans cette étude, les auteurs ont donné une sup-plémentation en vitamine D (2 000 UI/j jusqu’à normali-sation du taux de calcidiol) vs placebo, chez 146 adultes d’âge moyen 62 ans. Cette supplémen-tation ne modifie pas la douleur (WOMAC), ni la chondrolyse (mesurée par IRM), ni le recours aux autres médicaments (AINS et antalgiques). C’est un essai négatif, mais intéressant.

La seconde est une évaluation des pratiques professionnelles réalisée parmi les participants du Collège des Gériatres belges (5). Ils ont mesuré leur taux sérique de calcidiol lors du congrès qui s’est tenu à Ostende en 2011 et en 2012. Il en ressort qu’en 2011, 68,5 % des gériatres ont un taux de calcidiol inférieur à 20 ng/ml, que 30 % prennent un traitement substitutif et 13,7 % ont un taux de vitamine D supérieur à 30 ng/ml. Lors du congrès de 2012, les taux sériques sont passés respective-ment à 43 %, 43 % et 22 %.� n

Mots-clés : pathologies cardio-vasculaires,

démence, cancer, vitamine d

1. Dharmarajan K, Hsieh AF, Lin Z et al. Diagnoses and timing of 30-day readmissions after hospitalization for heart failure, acute myocardial in-farction, or pneumonia. JAMA 2013 ; 309(4) : 355-63.2. Dodson JA, Truong TT, Towle VR et al. Cognitive impairment in older adults with heart failure: prevalence, documentation, and impact on out-comes. Am J Med 2013 ; 126(2) : 120-6.3. Kenis C, Bron D, Libert Y et al. Relevance of a systematic geriatric scree-ning and assessment in older patients with cancer: results of a prospective

multicentric study. Ann Oncol 2013 ; 24(5) : 1306-12.4. McAlindon T, LaValley M, Schneider E et al. Effect of vitamin D sup-plementation on progression of knee pain and cartilage volume loss in patients with symptomatic osteoarthritis: a randomized controlled trial. JAMA 2013 : 309(2) : 155-62.5. Baeyens H, Bayens JP, Dekoninck J et al. Vitamin D status among belgian geriatricians. Poster PP25 C-078 présenté lors du congrès 2013 de l’IAGG (Internatinal Association of Gerontology and Geriatrics).

BiBliographie

JASFGG 2013

Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131 27

revue de La Littérature sur Les pathoLogies cardio-vascuLaires

d’après une intervention du pr gilles berrut (nantes)

inhibiteurs de L’angiotensine et maLadie d’aLzheimerLe premier article présenté aborde la relation entre les inhi-biteurs du système rénine angio-tensine (ISRAA) et les lésions de la maladie d’Alzheimer (1), le cer-veau présentant de très nombreux récepteurs de l’angiotensine II, en particulier au niveau de la barrière hémo-encéphalique. Dans l’étude de Li et al. (2), un traitement par inhibiteurs de l’angiotensine se-rait associé à un risque inférieur de développer une démence et une maladie d’Alzheimer qu’avec les autres antihypertenseurs (anti-HTA). L’étude présentée a pour objectif d’observer s’il existe un impact du traitement par ISRAA sur les lésions neuropathologiques de la maladie d’Alzheimer. Pour cela, ont été colligés à partir d’une base de données de 29 laboratoires de neuropathologie américains, entre septembre 2005 et juin 2011, des dossiers de patients sous anti-HTA ou de patients hypertendus (≥ 140 / ≥ 90 mm Hg). Ceux qui ne présentaient pas d’altération cognitive et dont les examens ne montraient pas d’anomalies neu-ropathologiques ont été exclus. En tout, 890 sujets ont été inclus, avec un âge moyen de 83 ans : 15 % étaient sous ISRAA, 64 % sous un autre anti-HTA et 20 % sans trai-tement. Différents scores ont été étudiés chez ces malades (scores du CERAD, de Khachaturian, de Braak and Braak, le score de lésions vasculaires, de leucoencé-phalopathie artérioscléreuse sous- corticale et les atteintes vascu-laires de la base du cerveau). L’analyse révèle que les patients

sous ISRAA étaient plus âgés, ils avaient un IMC plus élevé, un score MMS moins diminué que celui des autres patients, un ni-veau de démence plus prononcé et une moins bonne fiabilité de l’avis clinique sur la maladie d’Alzhei-mer. Les auteurs ont également constaté une diminution des lé-sions considérées comme celles de la maladie d’Alzheimer chez les patients qui étaient sous ISRAA. En revanche, ces patients avaient un risque d’infarctus plus élevé ainsi que celui d’hémorragies et d’artériosclérose.La principale limite de cette étude, selon le Pr Gilles Berrut, est qu’il s’agit d’une étude observationnelle avec un biais d’une sélection de pa-tients sous ISRAA. Néanmoins, si l’on met en relation les arguments cliniques et ce qui est observé en anatomopathologie, les résultats ne sont pas les mêmes avec les IS-RAA qu’avec les autres anti-HTA. Le mécanisme protecteur éven-tuel reste inconnu.

hypertension artérieLLeLe second article présenté (3) est tiré de l’étude 3C, basée sur une grande cohorte qui suit l’HTA des personnes âgées. L’HTA blouse blanche est une hypertension élevée en consultation, mais pas à domicile. L’HTA masquée sur-vient lorsque la tension est nor-male en consultation, mais élevée à domicile. La littérature montre que le risque vasculaire est aug-menté dans l’HTA permanente. Alors faut-il traiter l’HTA blouse blanche, qui est d’ailleurs plus fré-quente chez les personnes âgées ? Le but de l’étude est d’évaluer si

les HTA blouse blanche et HTA masquées évoluent en un an vers des HTA permanentes (idem pour les HTA blouse blanche et celles masquées non contrôlées et le risque de se transformer en HTA permanente non contrôlée). Pour cela, une cohorte de 1 481 patients de l’étude 3C, âgés de 73 ans et plus, ont eu leur tension artérielle mesurée à domicile et en consul-tation, une première fois puis une seconde fois un an après. Les résultats montrent que l’HTA blouse blanche n’évolue pas de manière significative vers une HTA permanente, au contraire de l’HTA masquée dont le risque à un an de développer une HTA permanente est multiplié par 12. Les HTA blouse blanche et mas-quées non contrôlées évoluent vers des HTA permanentes non contrôlées. Ainsi, plus la pression systolique à domicile est élevée, plus le risque de développer une HTA permanente est important. L’automesure à domicile est donc prédictive, d’après cette étude qui porte à avoir une attention plus grande sur la pression artérielle à domicile.

cognition et fibriLLation atriaLeUne méta-analyse (4) très rigou-reuse a été menée sur la relation entre les altérations cognitives et la fibrillation atriale (FA). Sur 3 344 articles parus sur le sujet, le tri sur la qualité de la méthode et sur l’objet de l’article a permis d’en sélectionner 21 dont 14 en population générale et 7 portant sur des patients qui ont eu un AVC. Les études transversales montrent qu’il y a un risque accru d’altéra-

28 Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131

ÉCHO DES CONGRèS

enquête pugg : pratiques et usages en gériatrie et gérontoLogie

d’après une intervention du pr olivier hanon (paris)

A près les AVK, cette an-née, l’enquête PUGG s’est intéressée à l’insuf-

fisance cardiaque après 80 ans dans les structures gériatriques.

Les critères d’inclusion étaient les suivants : les sujets âgés de 80 ans et plus, se trouvant dans la structure gériatrique le 18 juin 2012 (court séjour, SSR, USLD ou EHPAD). Ont répondu 195 investigateurs, représen-tant 7 114 patients (moyenne d’âge 88,2 ans ; 70 % étaient des femmes) dont 43 % venaient d’EHPAD. Ils prennent en moyenne 8,4 médicaments et ont

beaucoup de comorbidités.Parmi les patients inclus, 21 % avaient une insuffisance car-diaque (stable ou décompensée). C’est donc une pathologie très fréquente en gériatrie. L’insuffi-sance cardiaque était inférieure à 7 jours chez 12 % des malades, était comprise entre 7 et 30 jours chez 16 % d’entre eux, et pour 35 % des malades, elle datait de plus de 2 ans. La comorbidité la plus fréquente est l’anémie (59 % de ces patients), la dé-mence vient ensuite avec 52 % des cas, suivie de la FA (45 %), puis des syndromes habituels de la gériatrie (dépression, chute,

infarctus du myocarde, AVC). Il est intéressant de noter la fré-quence de l’hypotension orthos-tatique chez 19 % des malades. L’anémie (définie selon les normes de l’OMS : Hb ≤ à 12g/dl chez la femme, ≤ à 13g/dl chez l’homme) est présente chez 54 % des femmes et 70 % des hommes parmi ces patients. La majorité d’entre eux a une clairance de la créatinine comprise entre 30 et 60 ml/min. Un tiers a une clai-rance inférieure à 30 ml/min. L’albumine est basse, en moyenne à 32,7 g/l.

Les deux grands facteurs de dé-

Mots-clés : cognition, hyperten-

sion artérielle, fibrillation atriale

tion cognitive chez les patients qui ont une FA. Cela est confirmé par les études prospectives, montrant donc qu’il existe une relation entre les deux. Pour aller plus loin, les chercheurs de l’étude ont fait trois tests d’hétérogénéité différents afin de vérifier que les popula-tions mises en relation sont com-parables et que les résultats sont solides. Les chercheurs ont fait des sous-groupes (Tab. 1).Les résultats sont significatifs sauf pour la maladie d’Alzheimer. De plus, le risque est multiplié par trois lorsqu’il y a eu un AVC (mais il reste significatif sans AVC).Plusieurs hypothèses peuvent expliquer cette relation. Il y a des risques vasculaires communs entre démence et FA (HTA, insuf-fisance cardiaque, diabète), ou un état d’hypercoagulabilité qui peut expliquer à la fois des lésions d’athérosclérose avec des micro-thrombi ou encore des micro-em-boles d’origine cardiaque. D’autres hypothèses sont aussi valables

comme l’hypoperfusion par la variabilité sinusale, des états pro-inflammatoires, voire des lésions périventriculaires de la substance blanche qui sont fréquemment associées à des microangiopathies.

En conclusion, la relation entre la FA et l’altération cognitive obser-vée en clinique se confirme. Elle est en lien avec la démence vas-

culaire et non la maladie d’Alzhei-mer. De plus, il y a une relation forte avec les antécédents d’AVC, ce qui semble logique.� n

1. Hajjar I, Brown L, Mack WJ et al. Impact of Angiotensin receptor blockers on Alzheimer disease neuropathology in a large brain auto-psy series. Arch Neurol 2012 ; 69(12) : 1632-8.2. Li NC, Lee A, Whitmer RA et al. Use of angio-tensin receptor blockers and risk of dementia in a predominantly male population: prospec-tive cohort analysis. BMJ 2010 ; 340 : b5465.

3. Cacciolati C, Hanon O, Dufouil C et al. Cate-gories of hypertension in the elderly and their 1-year evolution. The Three-City Study. J Hypertens 2013 ; 31(4) : 680-9.4. Kalantarian S, Stern TA, Mansour M et al. Cognitive impairment associated with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 2013 ; 158(5 Pt 1) : 338-46.

BiBliographie

tableau 1 - résultats des tests d’hétérogénéité en fonction de trois sous-groupes.

Démence 1,38 (1,22-1,56)

MMS < 24 ou baisse de 3 points 1,38 (1,11-1,71)

Maladie d’Alzheimer 1,22 (0,96-1,56)

Démence vasculaire 1,72 (1,27-2,32)

JASFGG 2013

Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131 29

compensation cardiaque sont les infections et la FA. La poussée ischémique ne représente que 10 % dans cet échantillon géria-trique, alors que c’est la première cause chez les jeunes. Plus de la moitié des malades (51 %) ont eu au moins une échocardiographie dans l’année, ce qui est une part supérieure à celle constatée dans d’autres registres européens (en Angleterre par exemple, ce pourcentage s’élève seulement à 10 %).

Chez 57 % des patients, la frac-tion d’éjection (FE) est préservée (FE > 50 %). Dans 10 % des cas, le régime désodé est proposé, sur-tout dans les cas de décompensa-tion aiguë.

Les traitements les plus pres-crits sont les diurétiques (65 %), qui visent à réduire la dyspnée. Deux autres classes de médi-caments, dont il a été montré qu’elles diminuaient la morta-lité et amélioraient la qualité de vie en réduisant les hospita-lisations, viennent ensuite : les β-bloquants et les bloqueurs du système rénine-angioten-sine (surtout les IEC et éven-tuellement les ARA2) : 48 % de β-bloquants sont prescrits et 43 % d’IEC/ARA2, ce qui n’est pas optimal. Il y a un mieux par rap-port aux années précédentes, no-tamment pour les β-bloquants : une enquête européenne avait montré qu’il y avait 25 % de pres-cription de β-bloquants chez les insuffisants cardiaques de plus de 80 ans. Les pratiques ont été améliorées, mais il devrait être possible d’augmenter ce pour-centage. Concernant les blo-queurs du système rénine-angio-tensine, on note une stagnation. Parmi les médicaments inutiles, comme les dérivés nitrés ou la

digoxine, les prescriptions sont en nette diminution (respective-ment 13 % et 8 %). Les antialdos-térones, recommandés chez les patients jeunes, mais pas chez les patients de plus de 80 ans, sont (logiquement) peu utilisés (6 %). Les nouveaux médicaments comme l’ivabradine, indiqué en cas de FE altérée, sont encore peu utilisés. Les β-bloquants et les IEC/ARA2 sont davantage prescrits en cas FE altérée. Ainsi, les recommandations sont glo-balement suivies, mais cela pour-rait encore être amélioré.

En phase aiguë, les diurétiques sont très prescrits. En dehors de cette phase, cependant, on n’ob-serve pas de réelle augmentation de prescription de β-bloquants ou d’IEC/ARA2. Il y a donc en-core une marge de progression. Seuls 25 % des patients reçoivent les β-bloquants et les IEC/ARA2 en combinaison (22 % chez ceux dont la FE est préservée, 32 % chez ceux où elle est altérée), ce qui laisse, là aussi, une marge d’amélioration dans nos pra-tiques.L’un des objectifs à atteindre en cas d’insuffisance cardiaque est d’obtenir une fréquence car-diaque (FC) < à 70/min, ce qui est le cas chez 43 % des malades. Cela montre qu’ils ne reçoivent pas tous la dose adéquate de β-bloquants.

Enfin, l’enquête s’est intéressée à la prescription ou non des IEC. La première raison de non-pres-cription est la présence d’une in-suffisance rénale chez le malade (ce qui n’est pas une contre-indi-cation mais un paramètre à sur-veiller) suivie de la démence. En revanche, les raisons justifiant sa prescription sont un antécédent d’infarctus du myocarde ou la

présence d’une FE altérée.Pour les β-bloquants, c’est le grand âge (supérieur à 88 ans) qui pousse à ne pas les pres-crire, ainsi que la présence d’une tumeur ou d’une infection. En revanche, les pathologies car-dio-vasculaires (FA ou infarctus du myocarde) sont les raisons de leur prescription. Parmi les autres traitements que prennent les patients, un grand nombre prend des anticoagulants (47 %) (en raison d’une FA) et de l’aspi-rine (39 %).

Pour conclure, cette enquête PUGG a apporté à notre connais-sance des résultats que nous ne connaissions pas sur cette popu-lation : l’insuffisance cardiaque est fréquente en gériatrie, la FE est préservée dans 57 % des cas et les comorbidités fréquentes (anémie, démence, FA) qu’il faut prendre en charge. Pour traiter l’insuffisance cardiaque, le recours aux diurétiques est largement employé et les trai-tements recommandés (IEC, β-bloquants) sont encore sous-utilisés. Enfin, le recours aux traitements symptomatiques est rare (dérivés nitrés 13 %, di-goxine 8 %), ce qui est positif.

Le Pr Olivier Hanon a également annoncé que l’enquête PUGG sur les AVK a été publiée dans Drugs and Aging (1) fin 2013.� n

Mots-clés : enquête pugg, insuffisance

cardiaque

1. Plichart M, Berrut G, Maubourguet N et al. Use of vitamin K antagonist therapy in geriatrics: a French national survey from the French Society of Geriatrics and Gerontology (SFGG). Drugs Aging 2013 ; 30(12) : 1019-28.

BiBliographie

30 Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131

ÉCHO DES CONGRèS

autres études intéressantes de L’année 2013

d’après une intervention du pr marc paccalin (poitiers)

endocarditeLes services de gériatrie sont un grand réservoir de patients à risque d’infections oslériennes. C’est un diagnostic difficile, au pronostic sé-vère. L’endocardite a un pic d’inci-dence entre 70 et 80 ans, de plus en plus sur les prothèses valvulaires et l’insuffisance mitrale (IM). Une bonne hygiène orale et des soins dentaires réguliers aident à la pré-venir. Souvent, on note un manque de concertation : les recomman-dations ne sont pas suivies, des erreurs de prescription sont com-mises et le chirurgien n’est pas consulté rapidement. Une étude (1) montre comment la mise en place d’une équipe médico-bacté-rio-chirurgicale a optimisé la prise en charge des patients atteints d’endocardite sur valve native. Ils ont évalué la morbidité-morta-lité intrahospitalière, grâce à une étude “avant-après” entre 1996 et 2002, et entre 2003 et 2009, avec un suivi des patients de 36 mois en moyenne. Le pronostic est meil-leur, car dans la seconde période, les patients expertisés par le per-sonnel multidisciplinaire ont eu moins d’altération de la fonction rénale, moins de chirurgie et la mortalité était améliorée.

cLostridium difficiLeUn article choisi par l’orateur (2) traite de la fidaxomicine comme alternative thérapeutique dans la lutte contre C. difficile. Les patients gériatriques sont les plus à risque car l’exposition aux antibiotiques est très fréquente, qu’il y a un déclin de l’immunité et que la durée de séjour en milieu hospitalier est longue. De plus, il y a une augmentation de l’in-cidence de C. difficile, notamment

de la souche virulente 027, un échec thérapeutique entre 16 et 38 % des cas et des récurrences (25 % à J30 et 65 % dans le temps). Cela repré-sente ¼ des diarrhées post-anti-biothérapie. Les propositions théra-peutiques sont dans l’idéal l’arrêt de l’antibiotique (mais ce n’est pas tou-jours évident), l’usage du métroni-dazole, puis le relais par la vancomy-cine par voie orale (plus rarement par voie intraveineuse). Il reste encore le recours aux probiotiques, malgré des résultats peu probants, l’immunothérapie et le transplant de selles.La fidaxomicine a été approuvée aux États-Unis en 2011. Cet antibiotique est bactéricide, a peu de diffusion et une forte concentration intra-colique. Il a un bon effet post-anti-biotiques et entraîne un moindre risque d’émergence d’entérocoques résistants. Dans les essais cliniques de 2011 et 2012, la fidaxomicine n’a pas montré d’effet inférieur à la vancomycine (à une dose un peu plus faible que celle habituellement recommandée) mais a présenté un effet supérieur pour limiter les récurrences, ce qui fait de cet anti-biotique une bonne alternative thé-rapeutique. Cependant, un article paru dans Clinical Infectious Di-seases (3) remet en question l’inté-rêt économique de cette molécule : en prenant en compte les types de souches des malades et les anti-biotiques reçus, il concluait que la fidaxomicine n’avait pas beaucoup d’intérêt en première intention à cause de son coût. Cet antibiotique est donc une alternative très inté-ressante chez les patients en échec mais chère (1 700 euros pour les dix jours de traitement avec deux prises quotidiennes). Ainsi, se pose la question de son utilisation en

première intention ou réservée aux souches plus virulentes.

restriction hydrosodéeSelon l’enquête PUGG, seuls 10 % d’entre nous appliquons cette res-triction et tant mieux. L’article présenté (4) montre qu’elle n’est pas bienvenue, bien que ce soit une mesure non médicamenteuse bien connue et intégrée aux recomman-dations. L’objectif de cette étude est d’observer l’effet d’une restriction hydrosodée très stricte (800 ml/j et 0,8 g/j). L’essai a été conduit pen-dant trois ans, sur une population de patients hospitalisés depuis moins de 36 heures avec une poussée d’in-suffisance cardiaque et une FE alté-rée. La restriction hydrosodée était comparée à une absence de restric-tion (2,5 l/j et 3-5 g/j). Le protocole durait une semaine. Le suivi était quotidien avec une échelle d’évalua-tion de la soif, l’évolution du poids et les traitements cardiotropes (diuré-tiques, inotropes et vasodilatateurs). Sur les 813 patients éligibles, seuls 75 ont été randomisés avec 38 pa-tients dans chaque groupe (restric-tion hydrosodée vs non restriction). L’âge moyen était de 60,6 ans – bien inférieur à celui de la population gériatrique. Ces patients avaient une fraction d’éjection moyenne de 26 et une perte de poids moyenne de 4,5 kg dans les deux groupes grâce au traitement cardiotrope. Les ré-sultats entre les deux groupes sont sensiblement les mêmes (excepté pour les symptômes de la soif, majo-rés dans le groupe sous restriction hydrosodée). Cette étude montre donc que les restrictions hydro-sodées trop agressives ne sont pas utiles.

JASFGG 2013

Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131 31

Mots-clés : endocardite, infection à Clostridium

difficile, restriction hydrosodée, frac-

ture du fémur, traitement antihyper-

tenseur, dysphagie, pneumopathie

1. Chirillo F, Scotton P, Rocco F et al. Impact of a multidisciplinary management strategy on the outcome of patients with native valve infective endocarditis. Am J Cardiol 2013 ; 112(8) : 1171-76.2. Cornely OA. Current and emerging mana-gement options for Clostridium difficile infection : what is the role of fidaxomicin? Clin Microbiol Infect 2012 Dec ; 18(Suppl 6) : 28-35.3. Bartsch SM, Umscheid CA, Fishman N et al. Is fidaxomicin worth the cost? An economic analysis. Clin Infect Dis 2013 ; 57(4) : 555-61.4. Aliti GB, Rabelo ER, Clausell N et al. Aggres-sive fluid and sodium restriction in acute decompensated heart failure: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2013 ; 173(12) : 1058-64.5. Butt DA, Mamdani M, Austin PC et al. The risk of hip fracture after initiating antihyper-tensive drugs in the elderly. Arch Intern Med 2012 Dec 10 ; 172(22) : 1739-44.6. Cabré M, Serra-Prat M, Force L et al. Oro-pharyngeal dysphagia is a risk factor for readmission for pneumonia in the very elderly persons: observational prospective study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013 ; Epub ahead of print.

BiBliographie

fracture du fémur et anti-htaIl est estimé que 90 % de la popula-tion court le risque d’avoir un trai-tement anti-HTA au cours de sa vie. C’est après l’âge de 60 ans que sont diagnostiquées 72 % des HTA. Le risque de chute est bien connu avec les β-bloquants, les thiazidiques et les ARA2, mais peu d’études ont été menées à l’initiation du traitement. C’est ce qu’ont réalisé les auteurs de cet article (5). Ils ont pour cela utilisé une base de données portant sur les habitants de l’Ontario âgés de plus de 66 ans puis ont recueilli les primoprescriptions des traitements anti-HTA, tout en excluant les pa-tients prenant un traitement car-diotrope pour une autre raison (les diabétiques, les coronariens, etc.). Entre 2000 et 2009, les auteurs ont recueilli toutes les fractures sur l’ex-trémité supérieure du fémur (FESF) qu’ils ont mises en relation avec la chronologie de l’instauration du traitement anti-HTA : 1 463 Onta-riens ont eu une FESF sur une popu-lation de 301 591 personnes traitées de novo. Les résultats montrent que tous les traitements cardiotropes entraînent un risque de fracture du col du fémur majoré. Ce risque est surtout net entre le 15e jour et la 6e semaine après la prescription, avec au premier rang, les IEC et les β-bloquants. Cette étude est la pre-mière à montrer un effet délétère dès la primoprescription. C’est pour cela qu’il faut maintenir la vigilance avant l’accident et qu’il est de notre devoir de rechercher systématique-ment une hypotension orthosta-tique dans l’expertise gériatrique, même en l’absence de chute ou de malaise, que ce soit en ambulatoire ou en fin d’hospitalisation pour pré-venir les fractures.

dysphagieCe problème est fréquent chez

les patients hospitalisés dans les services de gériatrie (le risque est 6 fois plus élevé après 75 ans et sa fréquence augmente en struc-ture). Il existe plusieurs types de pathologies d’inhalation : la pneu-mopathie d’inhalation d’origine gastrique, d’origine oropharyngée (dont la sévérité dépend du type de colonisation de l’oropharynx, de l’importance du volume inhalé, de l’immunodépression du sujet et de la fréquence de ses inhalations). La moitié des adultes inhalent pen-dant le sommeil un faible volume et la difficulté se pose lorsqu’on perd le réflexe de toux et que l’on n’a pas les qualités de défense locale et im-munitaire pour s’opposer à l’infec-tion. Cet article (6) a pour objectif de voir s’il existe un lien entre la réadmission pour pneumonie et la dysphagie. C’est une étude observa-tionnelle prospective réalisée entre 2002 et 2010 sur des patients âgés de plus de 70 ans ayant tous eu une évaluation gériatrique standardi-sée à l’admission et ayant tous eu un test de déglutition avec des volumes différents. L’inhalation était dia-gnostiquée lorsqu’il y avait perte de conscience, présence d’une fausse route ou un infiltrat radiogra-phique spécifique (qui se manifeste sur les segments postérieurs du lobe supérieur ou sur les segments proximaux des lobes inférieurs). Au total, 2 359 patients ont été testés entre 2000 et 2009, ce qui a permis de distinguer 1 121 cas de dysphagie (47 %) chez des patients dont l’âge moyen était de 85,7 ans. Ils ont été suivis pendant 2 ans et 186 d’entre eux ont été admis pour pneumopa-thie, dont 80 % pour une pneumo-pathie d’inhalation (et 27 % pour une pneumopathie générale). Il y a donc un risque majeur de réhos-pitalisation pour pneumopathie d’inhalation lorsque la dysphagie avait été authentifiée. Pour une pneumopathie de toute cause, la

dysphagie est également un facteur de risque qui dépasse d’autres cri-tères comme le syndrome démen-tiel, la malnutrition ou le fait d’être âgé. Le suivi au long cours montre une survie altérée chez les patients qui ont une dysphagie.Il faut se montrer vigilant car c’est un phénomène souvent silencieux et méconnu. Il est très intéressant de réaliser les tests de déglutition à titre systématique quand il y a une pneumopathie chez un patient gé-riatrique, et probablement en rou-tine chez tous nos patients pour la prévenir. Il est bien sûr impor-tant de réévaluer l’ordonnance, en particulier pour les psychotropes, et d’essayer d’être le plus attentif possible sur l’alimentation et sur l’hygiène buccale.� n

Fiches thérapeutiques

32 Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131

Le bon usage du médicament chez Le sujet âgé fragiLe

Les fiches thérapeutiques que nous vous présentons sont des fiches à découper, destinées à

vous guider dans vos prescriptions.

Elles ont été élaborées par des médecins du pôle de Gérontologie du CHU de Nîmes, des phar-

maciens de plusieurs hôpitaux et des médecins de la communauté hospitalière du Gard. Ce ne

sont pas des recommandations officielles : elles s’appuient sur les données de la littérature et

sur l’expérience personnelle du groupe de travail.

Elles concernent les personnes âgées fragiles, c’est-à-dire toute personne de plus de 75 ans,

hospitalisée. Cette population est souvent polypathologique, polymédiquée (en moyenne, ces

patients prennent entre 7 et 10 principes actifs par jour) et présente des troubles cognitifs.

C’est pourquoi la prudence est requise en matière de prescription.

� Dr Hélène Richard* et Pr Benoît de Wazières**

Déjà parues :

• Fiche thérapeutique « Douleur » (Repères en Gériatrie n°127)

• Fiche thérapeutique « Diabète » (Repères en Gériatrie n°128)

• Fiche thérapeutique « Insuffisance cardiaque en dehors de la phase aiguë » (Repères en Gériatrie n°128)

• Fiche thérapeutique « Arthrite microcistalline et crise de goutte » (Repères en Gériatrie n°130)

*Pharmacienne Assistant Spécialiste, Hôpital Carémeau, CHRU de Nîmes **Médecine gériatrique, Hôpital Carémeau, CHRU de Nîmes

rendez-vous de l’industrie

médicament

arrivée d’ibufetum® en traumatologie

L e nouveau gel anti-inflammatoire Ibufetum® 5  % gel est

indiqué dans le traitement symptomatique en traumato-

logie bénigne (entorses, contusions et traitement symptoma-

tique des tendinites superficielles). Élaboré par les laboratoires

Menarini, Ibufetum® 5  % gel contient de l’ibuprofène, ce qui

lui confère une action anti-inflammatoire et antalgique, aussi

efficace que les formes orales. Le gel provoque peu d’effets

indésirables et n’est pas photosensibilisant. Ces propriétés ont

conduit la HAS à autoriser le remboursement à 30 % d’Ibufe-

tum® 5 % gel. n

cancer

nouvelle molécule dans le traitement du cancer de la prostate

L es laboratoires Astellas annoncent la sortie de l’enzaluta-

mide (Xtandi®) dans le traitement par hormonothérapie

du cancer métastatique de la prostate résistant à la castration

(CPRCm) chez les hommes dont la maladie a progressé pendant

ou après une chimiothérapie à base de docétaxel. L’enzaluta-

mide a pour cible le récepteur aux androgènes et agit en inhibant

la liaison de l’androgène au récepteur, la translocation nucléaire

du récepteur activé et de la fixation du récepteur à l’ADN. Cela

induit l’apoptose des cellules cancéreuses, freine la croissance

tumorale et réduit le volume de la tumeur. L’essai de phase III

AFFIRM, mené sur 1 199 patients atteints d’un CPRCm et dont

la maladie a progressé pendant ou après une chimiothérapie à

base de docétaxel (âge médian : 69 ans), a montré une réduction

de 37 % du risque de décès pour les patients sous Xtandi®, avec

une médiane de survie globale de 18,4 mois versus 13,6 mois

pour les patients sous placebo. L’étude a également montré

l’allongement significatif du temps sans progression du PSA,

de la survie sans progression radiographique et de survenue du

1er événement osseux. Xtandi® est déconseillé en cas de défail-

lance hépatique sévère. Une surveillance est recommandée en

cas de défaillance hépatique modérée, d’insuffisance rénale

sévère ou terminale. n

Fiches thérapeutiques

Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131 33

Guide du bon usaGe pharmaceutique en Gériatrie

maLadie de parKinson

Molécules de référence

• L-Dopa (Modopar®, Sinemet®) :- L’absence d’effet bénéfique après quelques semaines de traitement doit orienter

vers un syndrome parkinsonien non dopasensible, donc vers une autre affection neurodégénérative.

- Forme LP : pas d’intérêt par rapport à la forme classique.

• Association L-Dopa + entacapone (Stalevo®) : prolonge la demi-vie d’élimination de la L-Dopa (forme "LP"), utilisée pour atténuer les dyskinésies et les effets "on-off".

Molécules alternatives

• En début de maladie : rasagiline (Azilect®) : effet modeste pour retarder la L-Dopa ou en diminuer les doses.

• Agonistes dopaminergiques : à éviter chez le sujet âgé fragile !- Molécule de référence : ropinirole (Requip®).- Autres : piribédil (Trivastal®), rotigotine (Neupro®).- Monothérapie : formes débutantes si pas d’atteinte cognitive.- En association avec la L-Dopa : quand celle-ci provoque des effets indésirables.

• Pour les blocages : apomorphine (Apokinon®), stylo en injection SC, effet rapide et courte durée.- Indication d’une pompe à apomorphine exceptionnelle chez le sujet âgé.

Indications des antiparkinsoniens

• Devant un syndrome parkinsonien du sujet âgé, il convient, avant de traiter, d’éliminer systématiquement une cause iatrogène médicamenteuse.

• Un syndrome parkinsonien non iatrogène (dû à la maladie de Parkinson ou à une autre affection neurodégénérative) justifie un traitement dès qu’il y a gêne fonctionnelle.

• Traitement médicamenteux associé à une prise en charge kinésithérapique et/ou orthophonique.

Fiches thérapeutiques

34 Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131

• Démence parkinsonienne : rivastigmine (Exelon®), forme patch à privilégier.- Pour les stades modérés à modérément sévères (MMS entre 10 et 25).- Peut être bénéfique sur les hallucinations, fréquentes dans cette démence.- En cas de troubles psychotiques associés : clozapine (Leponex®).

• Si troubles du sommeil paradoxal associés : miansérine (Athymil®).

Effets indésirables

• L-Dopa : dose-dépendants- Troubles digestifs (nausées) : dompéridone.- Hypotension orthostatique : régime normosalé, bas de contention, voire mido-

drine (Gutron®).- Confusion, hallucinations, aggravation d’une démence parkinsonienne, dyski-

nésies et dystonies, pouvant apparaître après plusieurs années de traitement : elles s’atténuent en diminuant la posologie et en fractionnant les doses / en associant l’entacapone.

- Plus rares : troubles des pulsions.

• Agonistes dopaminergiques : surtout troubles digestifs et parfois cardio- vasculaires (bradycardie, variations de la tension artérielle).

À éviter ! • Anticholinergiques à proscrire.• Agonistes dopaminergiques ergotés à éviter : bromocriptine (Parlodel®), lisuride

(Dopergine®), pergolide (Célance®).• Pas d’indication à la stimulation cérébrale au-delà de 75 ans.

Molécules alternatives (suite)

Modalités d’emploi

Quel que soit le traitement, la posologie est augmentée de façon progressive, par paliers de 5 à 7 jours.

L-Dopa : posologie répartie en 3 à 4 prises.• Posologie type :

Commencer à 50 mg/j de L-Dopa pendant 3 à 7 j ;Puis augmenter de 50 mg tous les 3 à 7 j, jusqu’à 100 mg L-Dopa 3 fois/j.

• Posologie cible = 300 à 500 mg/j, pour laquelle on obtient un bénéfice clinique et fonctionnel avec peu d’effets indésirables.

• Posologie à réajuster au cours de l’évolution.

LE POINT SUR

1 Diabète chez le patient âgé

Quelle prise en charge ? � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 36 Pr Thierry Constans, Dr Marc Mennecart

2 Chirurgie de l’obésité de la personne de plus de 65 ans

Le point de vue du gériatre � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 41 Dr Anne Ghisolfi

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sujet âgé et diabète quelle prise en charge ?

la chirurgie bariatrique est-elle envisageable ?

36 Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131

LE POINT SUR

Un quart des patients dia-bétiques en France a plus de 75 ans (1). La quasi-

totalité de ces patients a un dia-bète de type 2 mais 26 % d’entre eux sont traités par insuline. Sept pour cent seulement de ces pa-tients consultent un diabétologue en complément des soins apportés par leur médecin généraliste. En revanche, un tiers des patients de cette tranche d’âge a déjà été hos-pitalisé une fois et on peut sup-poser que les complications de la maladie représentent une bonne part des motifs d’hospitalisation. Enfin, parmi la population âgée vivant en EHPAD, 20 % des rési-dents sont diabétiques et 70 % pré-sentent des troubles cognitifs.Le but de cette mise au point est de décrire les principes de la prise en charge des patients diabétiques

âgés en fonction de leur profil gé-riatrique et des recommandations thérapeutiques actuelles émises par les sociétés savantes.

Particularités du Patient diabétique âgéLa première difficulté rencon-trée dans la prise en charge est due à l’existence de nombreuses comorbidités toujours présentes avec l’avancée en âge. Certaines comorbidités sont la conséquence directe du diabète, d’autres sont simplement plus fréquentes chez les patients diabétiques, d’autres enfin sont simplement liées à l’âge. La conséquence est le déficit d’une fonction, dont il faut tenir compte pour le traitement médicamenteux.

InsuffIsance rénaleL’insuffisance rénale est la plus préoccupante, conséquence de la réduction néphronique liée au vieillissement, de l’hyperten-

sion artérielle, de la néphroan-giosclérose diabétique, voire des obstacles sur la voie urinaire, des infections urinaires ascendantes ou de la succession d’épisodes d’insuffisance rénale fonction-nelle. Il n’est jamais possible de faire la part des différentes étio-logies. Sa surveillance est étroite afin de choisir le traitement antidiabétique et d’en adapter la

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1 diabète chez le patient âgéQuelle prise en charge ?

n Un patient diabétique sur quatre est un patient âgé de 75 ans ou plus. Les objectifs glycé-

miques, le traitement et la prise en charge globale doivent être individualisés. La diététique,

l’activité physique et l’éducation thérapeutique font toujours partie du traitement du diabète de

type 2, en les adaptant aux possibilités et à la comorbidité du patient. L’insuffisance rénale (gé-

néralement calculée) est fréquente et limite l’usage des antidiabétiques oraux (ADO), obligeant

la mise en route d’une insulinothérapie parfois encore associée à certains ADO. Le risque

hypoglycémique est réel mais ne doit pas être un alibi pour tolérer des glycémies élevées,

sources d’inconfort et de risque de décompensation. La réduction du risque cardiovasculaire

doit être l’objectif principal du traitement. Toutes les décisions thérapeutiques sont prises en

concertation avec le patient. Pr Thierry Constans*, Dr Marc Mennecart**

*Université François-Rabelais, Faculté de Médecine de Tours ; Service de Médecine interne gériatrique, Hôpital Bretonneau, CHU de Tours **Service de Médecine interne gériatrique, Hôpital Bretonneau, CHU de Tours

SUJET ÂGé ET diabèTE

Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131 37

posologie. Le nombre élevé de principes actifs et leurs interac-tions interviennent aussi dans cette réflexion. Rappelons ici que le traitement antihypertenseur prime sur le contrôle glycémique pour prévenir la dégradation de la fonction rénale.

PathologIes cardIovasculaIresL’insuffisance cardiaque, l’hyper-tension artérielle et les sténoses vasculaires de toutes localisa-tions sont le deuxième souci. Les liens avec la fonction rénale sont étroits. Il faut rappeler que la macroangiopathie diabétique se manifeste par des infarctus cardiaques et cérébraux itératifs souvent de petite taille. Elle est la première responsable de la mor-talité du patient diabétique.

dIffIcultés sensorImotrIcesLes déficits sensoriels (presby- acousie et déficit visuel) et la di-minution de l’habileté gestuelle sont fréquents. Ils compliquent l’éducation et l’aspect technique du traitement : manipulation du lecteur de glycémie, du stylo in-jecteur, voire même simplement extraction des comprimés de leur blister. Les difficultés de déplace-ment et de mobilisation obligent les patients à faire appel aux am-bulanciers et allongent le temps d’examen en consultation.

fonctIons cognItIves et troubles de l’humeurLa dégradation des fonctions cognitives, en particulier exécu-tives, et les troubles de l’humeur voient leur prévalence augmen-ter avec l’âge. Outre la diminu-tion de la qualité voire l’abandon du contrôle glycémique, se pose fréquemment la question de l’observance du traitement. Elle nécessite souvent l’interven-

tion du conjoint ou de la famille, quand ils existent et à condition qu’il y ait une volonté d’aider le patient, ce qui n’est pas assuré. À défaut, l’intervention d’une infir-mière à domicile est nécessaire. On imagine les conséquences sur le schéma thérapeutique du diabète : si le passage quoti-dien d’un soignant peut être un gage de sécurité du patient âgé à domicile, la multiplication des passages à des horaires parfois irréguliers augmente le coût des soins et ampute la liberté du pa-tient sans améliorer son contrôle glycémique. Autre problème fré-quent, les convictions thérapeu-tiques des soignants à domicile et les croyances diététiques du patient âgé sont parfois éloignées des consignes fournies par le dia-bétologue ou le gériatre. L’isole-ment social, l’abandon familial et la mise en danger représentent donc des causes d’admission en institution. Bien que l’admission en EHPAD soit rarement souhai-tée, elle est une solution dans les situations difficiles, permettant de reconstituer un entourage af-fectif et de faire régresser un état de malnutrition.

En résumé, la consultation du patient diabétique âgé dure sou-vent plus longtemps car elle doit tenir compte des nombreux élé-ments médicaux, psychologiques, familiaux, sociaux et environne-mentaux, en lien ou non avec le diabète. Le médecin doit souvent faire preuve de tolérance vis-à-vis de la perte d’autonomie et de l’au-tonomie de décision du patient. Cette approche globale du patient constitue justement le fondement de la prise en charge gériatrique, parfois fastidieuse, mais indispen-sable pour offrir une thérapeu-tique optimale. L’approche globale permet de décrire la typologie du

patient diabétique âgé et d’éviter la mise en échec d’un traitement médical pourtant bien conduit.

tyPologie des Patients âgéesLe recensement des comorbidités, l’évaluation de l’autonomie fonc-tionnelle et de l’autonomie de dé-cision, éléments de la description gériatrique des patients âgés, sont désormais adoptés par les diabé-tologues pour prendre leurs déci-sions thérapeutiques.

le PatIent âgé “vIgoureux”Le patient est observant, entouré de sa famille, porteur d’un diabète de type 2 et de pathologies asso-ciées bien contrôlées, présente un bon état nutritionnel, a gardé son autonomie fonctionnelle, des ressources suffisantes et des acti-vités sociales. C’est la situation la plus fréquente chez les patients de moins de 80 ans, mais cette popu-lation est également nombreuse au-delà de cet âge. Ces patients vigoureux, rarement vus par les gériatres, doivent bénéficier de la même prise en charge que celle qu’on cherche à obtenir des adultes jeunes, d’autant qu’ils sou-haitent gérer leur traitement et en sont capables.

le PatIent âgé “très malade” en Perte d’autonomIeCette perte d’autonomie impose – ou imposerait – la vie en EH-PAD, ce dernier choix relevant de considérations diverses, notam-ment financières. Le patient est porteur de comorbidités sévères, présente un mauvais état nutri-tionnel, une dépendance partielle ou totale, n’a pas d’entourage et dispose de faibles ressources intel-lectuelles et/ou matérielles. Dans cette situation bien connue des gériatres, à l’inverse de la précé-

LE POINT SUR

38 Repères en Gériatrie •Février 2014 • vol. 16 • numéro 131

dente, l’objectif thérapeutique est de soulager les inconforts, d’aider et d’accompagner.

le PatIent âgé fragIleEntre ces deux extrêmes, se situe le patient fragile. Il vit souvent à domicile et cumule, à des degrés variables, des déficits des fonctions motrices et/ou cognitives. Fried et al. ont décrit des critères de fragi-lité à partir d’une étude de cohorte (2). Quatre des cinq critères rete-nus sont en relation étroite avec des paramètres évaluant la masse et la fonction musculaire. À ce titre, les deux syndromes géria-triques – sarcopénie et fragilité – pourraient être très proches l’un de l’autre (3). Cependant, l’étude de Fried et al. est souvent critiquée dans la mesure où elle ne fait pas apparaître les troubles cognitifs ni les facteurs socio-environnemen-taux, pourtant à l’origine d’une dégradation de l’état de santé, d’hospitalisations et d’entrées en institution. Dans ce contexte, le patient âgé fragile doit être rapi-dement repéré, aidé, traité et sur-veillé afin d’éviter qu’il ne bascule dans la perte d’autonomie du fait de la survenue d’un événement pathologique médical, psycholo-gique, environnemental ou social. Cet événement est habituellement à l’origine d’un syndrome géria-trique (voir Encadré) conduisant le

patient vers une hospitalisation en urgence dans un service de géria-trie où la cascade de pathologies est élucidée.

traitement du diabète chez le Patient âgéLes choix thérapeutiques vis-à-vis du diabète s’appuient sur cette distinction schématique décrite dans le chapitre précédent. Nous verrons plus loin qu’ils peuvent être modulés en fonction de fac-teurs propres au patient de façon à répondre au mieux à ses besoins réels. Il ne faut plus parler d’un équilibre glycémique choisi en fonction de “l’âge physiologique”, notion trop imprécise pour être utilisée en 2014. Des critères objec-tifs existent.

chez un PatIent âgé vIgoureuxLe traitement ne diffère pas nota-blement de ce qui est proposé à un patient plus jeune porteur d’un diabète de type 2 d’autant que, libé-ré des obligations professionnelles, le patient âgé qui le souhaite a plus de facilités pour suivre scrupuleu-sement les conseils d’hygiène de vie (diététique et activité physique) que le patient adulte jeune. L’effet des mesures non médicamen-teuses étant réel mais limité (4), les traitements oraux sont prescrits

avec la même hiérarchie que chez le patient jeune : metformine, sul-famide puis un 3e ADO si besoin. L’insulinothérapie apparaît en cas d’inefficacité des ADO, si le patient perd du poids involontairement, à l’occasion d’un épisode aigu (infec-tion sévère, chirurgie) ou quand survient une contre-indication aux ADO. Les mesures de prévention ciblent l’état des pieds, la pression artérielle, le taux de lipides circu-lants et les vaccinations. La réduc-tion du risque vasculaire est aussi importante que le contrôle glycé-mique. Outre la fonction rénale toujours suivie de près, en parti-culier dans ce contexte, le médecin du patient diabétique âgé doit aus-si être attentif aux risques de dénu-trition, aux symptômes dépressifs, aux troubles cognitifs débutants et aux autres médicaments, afin d’évi-ter les accidents iatrogènes.

chez un PatIent âgé en Perte d’autonomIeMême dans ces situations asso-ciant un âge avancé, des handicaps physiques de toutes origines et des fonctions cognitives souvent défaillantes, une activité physique modérée, adaptée aux possibi-lités du patient, tenant compte de ses préférences et des contre- indications limite l’aggravation de la perte d’autonomie, même chez des nonagénaires (5). Il faut tolérer une alimentation-plaisir aux dépens des contraintes diététiques (4). Les ADO sont souvent contre-indiqués du fait de la comorbidité et l’insu-line les remplace. Selon l’objectif glycémique recherché, un traite-ment de type basal-bolus s’impose rarement. Une insulinothérapie faite d’une seule injection par jour, de type NPH ou premix le matin, suffit souvent pour obtenir un équi-libre glycémique satisfaisant quand l’objectif glycémique a été relevé. Il vaut mieux éviter les insulines

Les syndromes gériatriques sont un ensemble de manifestations cliniques et biologiques aspécifiques, communes à de nombreuses maladies d’organes identifiées ou non. L’intrication de plusieurs syndromes chez le même patient est fréquente.- Chutes, troubles de la marche et réduction de la mobilité- Fragilité- Dénutrition et sarcopénie- Altération de l’état général- Confusion, troubles cognitifs et dépression- Incontinence urinaire- Isolement familial ou social, faiblesse des revenus et maltraitance- Perte d’autonomie fonctionnelle et “difficulté de maintien à domicile”

encadré - définition des syndromes gériatriques.

SUJET ÂGé ET diabèTE

Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131 39

d’action longue comme la glargine, responsable d’hypoglycémies noc-turnes quand elle est le seul agent hypoglycémiant de tout le nycthé-mère. Les mesures de prévention des complications visent à éviter les plaies des pieds, les hypotensions orthostatiques et la dénutrition. Les hypo et hyperglycémies peuvent être facilement limitées quand le pa-tient séjourne en EHPAD, sans pour autant viser un taux d’HbA1c à 9 % (6), valeur qui nous semble exces-sive dans un contexte où la présence d’une infirmière garantit la possibi-lité de contrôles glycémiques quo-tidiens. C’est probablement moins facile à domicile. Les vaccinations, le contrôle des douleurs et la vigi-lance vis-à-vis de la iatrogénicité des médicaments sont des objectifs tout aussi importants que l’équilibre gly-cémique. L’éducation des soignants représente une tâche importante du médecin, les connaissances sur le diabète et son équilibre étant de qua-lité très diverse selon les soignants.

chez un PatIent fragIleC’est un patient difficile à traiter car il peut être encore à son domicile et souhaite y rester, mais des dangers le menacent de toutes parts : ils sont liés à la comorbidité, à la perte d’au-tonomie physique et/ou cognitive, à la volonté d’aide de l’entourage. Un mauvais équilibre glycémique ou des malaises hypoglycémiques risquent de compromettre son maintien à domicile. Il faut exiger une ration glucidique quotidienne minimale, au moins égale à 200 g de glucides/jour, répartis dans la journée, plus qu’un “régime” strict. L’insulinothé-rapie, quand elle est nécessaire, doit être simple pour éviter que la jour-née du patient ne soit rythmée par des passages d’infirmières irrégu-liers. L’association insuline-ADO lui redonne parfois un peu de liberté. Rappelons que la metformine peut être prescrite à condition de ne pas

dépasser la posologie de 1500 mg/j chez les patients dont la clairance de la créatinine est comprise entre 30 et 60 ml/min/1,73 m2 (6). Toutes les mesures de prévention vues précé-demment s’appliquent à ce patient. En résumé, c’est donc un patient qu’il faut surveiller, aider et traiter, tous les événements intercurrents tels que chute, infection ou agres-sion climatique devant le faire béné-ficier d’une prise en charge rapide. La perte d’autonomie du patient lui permet de demander l’APA pouvant financer partiellement la prépa-ration des repas ou le portage des repas à domicile.

objectifs glycémiquesLes objectifs glycémiques recom-mandés pour les patients âgés par la HAS en janvier 2013 (6) tiennent compte désormais de la descrip-tion gériatrique des patients âgés. Il est souhaitable de rechercher un taux d’HbA1c inférieur ou égal à 7 % chez un patient vigoureux, inférieur ou égal à 8 % chez un patient fragile et inférieur à 9 %

chez un patient très malade. Cette dernière recommandation est cri-tiquable pour trois raisons.1. Si le choix de la surveillance se porte sur le contrôle de l’HbA1c, l’abandon des glycémies capil-laires ne permet pas de préciser les moments de la journée où les glycémies sont régulièrement trop basses ou trop élevées. Dans le pre-mier cas, l’éventualité d’hypogly-cémies sévères est possible même avec un taux d’HbA1c à 9 %. Dans le second, le risque de décompen-sation hyperglycémique n’est pas exclu car l’attention n’est plus atti-rée par des hyperglycémies appa-raissant lors d’épisodes infectieux. 2. Un taux d’HbA1c à 9 % ne met pas le patient à l’abri des inconforts liés aux glycémies élevées, telles la polyurie ou les mycoses, ni d’une déshydratation évoluant vers une hyperosmolarité. 3. La personne âgée “très malade” est souvent en perte d’autonomie et bénéficie d’aide(s) humaine(s) (auxiliaire de vie, IDE) pouvant fa-ciliter une surveillance régulière.

figure 1 - critères de décision permettant de personnaliser les objectifs glycémiques

chez le patient diabétique âgé, d’après (7).

LE POINT SUR

Fort heureusement, ces recom-mandations peuvent être amélio-rées ou tempérées par celles de l’ADA-EASD de 2012 (Fig. 1) (7).

conclusionUn patient diabétique sur quatre est un patient âgé de 75 ans ou plus. Les objectifs glycémiques, le traitement et la prise en charge globale doivent être individualisés en s’appuyant initiale-ment sur la distinction gériatrique in-ternationale entre les patients vigou-reux, fragiles ou “très malades”. La diététique, l’activité physique et l’édu-

cation thérapeutique font toujours partie du traitement du DT2, adap-tées aux possibilités et à la comorbi-dité du patient. L’éducation concerne aussi l’entourage, qu’il soit familial ou soignant. La metformine reste l’ADO de première ligne sauf contre-indi-cation, en particulier rénale. L’insuf-fisance rénale est fréquente, consé-quence d’un contrôle insuffisant de l’hypertension artérielle, et limite l’usage de tous les ADO. La réduction du risque cardiovasculaire doit être l’objectif principal du traitement. La décision d’insulinothérapie résulte, comme chez le patient plus jeune,

mots-clés : Patient âgé, diabète, objectifs

glycémiques, traitement, fragilité,

Perte d’autonomie

1. Fagot-Campagna A, Romon I, Fosse S, Roudier C. Prévalence et incidence du diabète, et mortalité liée au diabète en France – Synthèse épidémio-logique. In : Institut de Veille Sanitaire, éd. Saint-Maurice (Fra), 2010 ; 12p.2. Fried LP, Tangen CM, Walston J et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001 ; 56 : M146-156.3. Michel J-P. Vers une définition consensuelle de la sarcopénie. La sarco-pénie. Paris: Springer Healthcare, 2013 ; 46-52.4. Constans T, Lecomte P. Non pharmacological treatments in elderly dia-betics. Diabetes Metab 2007 ; 33 : S79-86.5. Fiatarone MA, O’Neill EF, Ryan ND et al. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Engl J Med

1994 ; 330 : 1769-1775.6. Avis n°2013.0069/AC/SBPP du 11 septembre 2013 du Collège de la Haute autorité de santé relatif au projet de mémo sur la stratégie médi-camenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 : situations cli-niques particulières 2013. http://www.has-sante.fr7. Société francophone du Diabète : Présentation de la traduction par la SFD de la prise de position émise par l’Association américaine du Dia-bète (ADA) et l’Association européenne pour l’Étude du Diabète (EASD) sur la prise en charge de l’hyperglycémie chez les patients diabétiques de type 2 : une stratégie centrée sur le patient. Paris, 2012. http://www.sfdiabete.org

BiBliographie

de l’intolérance ou de l’inefficacité des ADO, d’une perte de poids, d’une insuffisance rénale ou de la survenue d’une affection aiguë. L’insulinothé-rapie peut rester associée à la met-formine ou au répaglinide. Le risque hypoglycémique est réel mais ne doit pas être un alibi pour tolérer des gly-cémies élevées, sources d’inconfort pour le patient et de décompensation du diabète. n

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Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131 41

LE POINT SUR

L’obésité est une patho-logie fréquente chez le sujet âgé : elle concerne

plus de 18 % des sujets de plus de 65 ans (15 % chez l’adulte). Les comor-bidités associées à l’excès de poids (diabète, hypertension artérielle, troubles respiratoires, arthrose, incontinence…) sont également plus fréquentes après 65 ans (1).L’obésité constitue par ailleurs, chez le sujet âgé, un facteur de risque majeur de dépendance, de perte d’autonomie et ce d’autant plus que l’excès de masse grasse s’associe à une sarcopénie (perte de masse et de fonction musculaires) (2).Dans l’absolu, le sujet âgé obèse devrait donc être pris en charge et une perte de poids recherchée.

Hétérogénéité de la population âgéeLa population âgée constitue un groupe très hétérogène d’un point de vue chronologique mais égale-ment physiologique. L’âge chro-nologique définit la personne âgée mais avec des seuils variables selon les points de vue : • plus de 60 ans pour l’OMS et pour les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) relatives à la chirurgie de l’obésité ;• plus de 65 ans pour la plupart des études scientifiques ;• au-delà de 75 ans pour les socié-tés gériatriques. Une personne âgée peut donc avoir 60 ans, ou être centenaire…

Pour le gériatre, un patient âgé est naturellement très âgé, très dé-pendant et polypathologique, son risque nutritionnel majeur est la dénutrition. Ce constat est en ac-

cord avec les recommandations de la HAS relatives à la prise en charge de l’obésité de la personne âgée (3).Pourtant, la majorité des per-sonnes de plus de 65 ans vivent à domicile, même si un certain nombre d’entre elles sont fra-giles et à risque d’entrée dans la dépendance. Ce risque peut être diminué par la mise en place de

2 Chirurgie de l’obésité de la personne de plus de 65 ans

Le point de vue du gériatre

n Rechercher une perte de poids peut être, chez le sujet âgé obèse, un moyen de prévenir l’en-

trée dans la dépendance. L’évaluation gérontologique va permettre de repérer les sujets qui vont

bénéficier de cet amaigrissement. Les résultats de la chirurgie de l’obésité après 60 ans sont très

supérieurs à ceux obtenus après restriction calorique, à la fois sur la perte de poids et la régression

des comorbidités. Le risque apparaît acceptable au regard des bénéfices attendus. Toutefois, il est

indispensable de préciser les bénéfices de la chirurgie de l’obésité chez le sujet de plus de 65 ans

en se basant sur des indicateurs spécifiquement gériatriques (autonomie, performances fonction-

nelles). Il est également souhaitable de disposer de données relatives au devenir à long terme des

sujets opérés, devenir fonctionnel mais également cognitif. Dr Anne Ghisolfi*

*Gérontopôle, Centre hospitalier universitaire de Toulouse

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42 Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131

LE POINT SUR

programmes de prévention ciblés, par exemple pratique d’une acti-vité physique chez le sujet séden-taire. Le concept de fragilité rend toute sa force à la prévention de la dépendance chez le sujet âgé ; la prise en charge de l’obésité, facteur de fragilité, n’apparaît plus comme un contresens en gériatrie.

pourquoi ne pas traiter tous les sujets âgés obèses ?L’hétérogénéité de la population âgée est également de mise pour la population âgée en excès de poids. Un sujet âgé obèse peut être “sim-plement obèse” et très semblable à un sujet jeune ; ou être sarco-pénique, à haut risque de perte d’autonomie (2) ; ou bien dénutri ; ou enfin polypathologique, atteint de maladie d’Alzheimer à un stade sévère et d’insuffisance cardiaque.

L’évaluation gérontologique ex-plore les différents domaines de la santé du sujet âgé : nutritionnel, mais aussi physique, social, cogni-tif et permet de préciser l’état de santé du sujet. Elle aide à définir pour chacun un projet thérapeu-tique adapté : • traitement de la dénutrition chez le sujet dénutri ;• alimentation-plaisir non restric-tive chez le sujet atteint de maladie d’Alzheimer à un stade sévère ; • objectif de gain de masse muscu-laire pour le patient sarcopénique ; • perte de poids chez le sujet obèse “simple”.Les relations entre obésité et mor-talité du sujet âgé restent toute-fois un facteur limitant de la prise en charge de l’obésité en gériatrie. L’excès de poids apparaît un facteur de protection en présence d’une pathologie hypercatabolisante et la perte de poids au cours d’une maladie semble être un facteur in-

dépendant de surmortalité. Après 70 ans, un IMC compris entre 30 et 35 est ainsi associé à la morta-lité la plus faible. Au-delà, elle aug-mente cependant pour rejoindre le risque des IMC bas. (4). Il existe peu de données étudiant les consé-quences en termes de mortalité de la perte de poids intentionnelle. Les durées de suivi sont courtes, et les sujets le plus souvent jeunes (moins de 70 ans). Il semblerait cependant que l’amaigrissement volontaire ne soit pas associé à une surmortalité (5).

restriCtion Calorique CHez le sujet âgé obèseDeux méta-analyses récentes ont montré que la restriction calorique permet, chez le sujet âgé, d’obte-nir une perte de poids moyenne de 3 kg, modeste donc, mais sta-tistiquement significative. L’amai-grissement obtenu s’accompagne de bénéfice en termes de diabète de type 2, d’insuffisance corona-rienne et d’arthrose.

Le risque le plus important est la perte de masse musculaire et osseuse induite par la restriction calorique.

Associée à un programme d’exer-cice physique en endurance et/ou avec renforcement musculaire, la perte de poids obtenue permet une amélioration des performances fonctionnelles et épargne la masse musculaire (6-7). L’association d’un programme d’activité phy-sique à la restriction calorique doit donc être systématiquement pro-posée.

Le risque de fracture du col du fé-mur après amaigrissement volon-taire reste cependant élevé (8).

La chirurgie de l’obésité permet,

chez l’adulte jeune, d’obtenir une perte de poids et une réduction des comorbidités et de la mortalité très supérieures à la restriction éner-gétique. Chez le sujet de plus de 60 ans, elle est autorisée en France de-puis 2009 mais non recommandée. L’indication doit être portée au cas par cas après évaluation du rapport bénéfice/risque (9).

bénéfiCe de la CHirurgie bariatrique CHez le sujet âgéLes données scientifiques dispo-nibles chez le sujet âgé sont rela-tivement abondantes, même si le nombre de sujets de plus de 65 ans est parfois restreint et l’âge des sujets peu avancé. L’analyse des données issues du registre de la Société française et francophone de Chirurgie de l’Obésité (SFFCO) montre, en accord avec la litté-rature (1, 10), une perte de poids moyenne après chirurgie significa-tivement moindre chez le sujet âgé comparativement à l’adulte jeune. Après un an, la perte de poids moyenne du sujet âgé opéré est de 20 % avec la technique de l’anneau gastrique, 25 % après gastrectomie longitudinale et 30 % après by-pass gastrique (Fig. 1). Ces résultats restent toutefois très largement supérieurs à ceux obtenus chez le sujet âgé après restriction calo-rique, la perte de poids étant dans ce cas limitée à 2 à 3 %.

L’amaigrissement semble se main-tenir dans le temps (au-delà de cinq ans), même si le nombre de patients perdus de vue et au final la faiblesse de l’échantillon dimi-nuent la force de ces résultats.

Aucune étude n’est à notre connais-sance disponible à plus long terme chez le sujet âgé, qui permettrait de

SUjet âgé et diabète

Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131 43

préciser leur aptitude à maintenir à un âge plus avancé la modifica-tion des habitudes alimentaires et donc la perte de poids.

Comme il en est du poids, la dimi-nution des comorbidités et de la consommation médicamenteuse apparaît moindre chez le sujet âgé comparativement au sujet jeune mais reste cliniquement très signi-ficative.

La qualité de vie des sujets âgés opérés semble de la même manière améliorée dans tous les domaines. Ces résultats très séduisants et superposables (même si à un moindre degré) aux données dis-ponibles chez le sujet jeune doivent cependant être nuancés. Les don-nées disponibles concernent de très jeunes sujets âgés, le plus sou-vent entre 60 et 70 ans. Les durées de suivi restent courtes, moins de deux ans en moyenne. Les indica-teurs choisis pour juger du béné-fice du traitement chirurgical sont ceux de l’adulte jeune : impact sur les comorbidités, diminution du nombre de médicaments et amé-lioration de la qualité de vie.

Il n’existe pas à notre connais-sance de travaux évaluant l’impact de la chirurgie sur des indicateurs spécifiquement gériatriques tels que l’autonomie, les performances physiques et le risque d’entrée dans la dépen-dance. Or, les bénéfices attendus peuvent être sensiblement diffé-rents dans les deux groupes d’âge. L’espérance de vie est au moins, d’un point de vue théorique, beau-coup plus limitée chez le sujet âgé par comparaison à l’adulte jeune ; la prévention du risque cardiovas-culaire n’a pas la même puissance chez le sujet âgé. Par ailleurs, le maintien de l’autonomie et la pré-

vention du risque d’entrée dans la dépendance, permettant de main-tenir une trajectoire de vieillisse-ment réussi (puisque les sujets ont été retenus comme pouvant béné-ficier de la chirurgie), sont des in-dicateurs gériatriques de première importance.

L’intérêt d’une perte de poids importante chez le sujet âgé doit donc également être évalué sur ces paramètres, par le suivi des perfor-mances physiques, de la force mus-culaire, de la vitesse de marche et des échelles d’autonomie validées.

risque de la CHirurgie de l’obésité CHez le sujet âgéLes données les plus anciennes retrouvaient une surmortalité et des complications de la chirur-gie plus marquées chez les sujets âgés, et ont été à l’origine des

recommandations de la HAS en 2009. Ainsi, une étude rétro- spective de patients opérés entre 1997 et 2002 aux États-Unis re-trouve une mortalité des plus de 65 ans à trente jours de 4,8 % versus 1,7 % chez les moins de 65 ans, à quatre-vingt-dix jours de 6,9 % ver-sus 2,3 % et à un an de 11,1 % versus 3,9 %. Cette même étude a mon-tré que la surmortalité liée à l’âge est limitée par un volume d’actes chirurgicaux pratiqués élevé (11).

Cette différence péjorative s’atté-nue dans les travaux récents, au moins pour la mortalité à court terme : une étude multicentrique incluant plus de 48 000 patients recrutés entre 2005 et 2009 dans les centres experts américains ne retrouve pas chez le sujet âgé de surmortalité statistiquement si-gnificative à trente jours postopé-ratoires ; le risque de complication postchirurgicale n’apparaît pas

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A : Âge < 40 ans

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C : Âge ≥ 60 ans

AGBRYGBSG

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B : Âge 40-59 ans

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AG : anneau gastrique BGRY : by-pass gastrique, Roux-en-Y SG : sleeve gastrectomie

figure 1 - perte de poids après chirurgie en fonction de l’âge (données issues du

registre de la soffCo).

44 Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131

LE POINT SUR

ConClusionLe rapport bénéfice-risque de la chirurgie de l’obésité apparaît favorable chez le sujet âgé éligible après évaluation gérontologique.Cependant, les indicateurs d’effi-cacité et/ou de risque sont ceux de l’adulte jeune et ne prennent pas en compte les spécificités géria-triques.Des études complémentaires uti-lisant des indicateurs d’autonomie et de performances fonctionnelles sont indispensables afin de préci-ser le bénéfice de la chirurgie après 60 ans.Parallèlement, des travaux de suivi à long terme, évaluant les sujets après 70-75 ans, permettraient de préciser les interactions poten-tiellement délétères des consé-quences du vieillissement, des pathologies hypercatabolisantes plus fréquentes et de la chirurgie bariatrique sur la couverture des besoins nutritionnels, le fonction-nement d’organes tels que le cer-veau ou le muscle. n

Retrouvez la bibliographie sur geriatrie.org

Mots-clés : obésité, Chirurgie, sujet âgé

plus élevé chez le patient âgé. En revanche, la durée d’hospitalisa-tion après la chirurgie est prolon-gée après 65 ans (12).

Les données françaises issues du registre de la SOFFCO montrent qu’à un an de suivi après by-pass, les complications chirurgicales (per-forations intestinales, occlusion, abcès…) sont significativement plus fréquentes chez le sujet de plus de 60 ans : 12,3 % versus 3,8 % chez l’adulte jeune ; p = 0,03. Les mêmes résultats sont retrouvés pour les complications médicales (thromboses veineuses, infection, dénutrition…) : 7 % versus 0,8 % ; p = 0,01. L’augmentation du nombre de complications en fonction de l’âge n’est pas retrouvée avec les deux autres techniques chirurgi-cales (gastrectomie longitudinale et anneau gastrique) de manière statistiquement significative (Fig. 2).

Le risque apparaît donc plus im-portant chez le sujet âgé, sujet por-teur de comorbidités plus lourdes. Ce risque est toutefois diminué dans les centres pratiquant un fort volume d’interventions et apparaît lié à la technique opératoire (risque plus élevé après by-pass). Il peut sembler donc, au moins à court et à moyen terme, être acceptable en regard des bénéfices jugés sur la réduction des comorbidités et de l’amélioration de la qualité de vie.

Cependant, les conséquences à long terme chez le sujet âgé ne sont pas à notre connaissance prises en considération. La chirurgie va modifier la prise alimentaire, entraînant en l’absence même de pathologie un risque de défaut de couverture des besoins nutrition-nels en acides aminés et micro-nutriments, cruciaux chez le sujet âgé. Ses effets viennent s’ajouter aux conséquences nutritionnelles

du vieillissement : modification de l’appétit, des phénomènes de satiété. Les conséquences du vieil-lissement, peu perceptibles chez le “jeune” sujet âgé candidat à la chirurgie vont s’accentuer au fur et à mesure de l’avance en âge. Les conséquences à long terme, après dix ans, restent inconnues. Un défi-cit chronique est susceptible d’avoir des conséquences sur l’état de san-té, le fonctionnement cérébral, les performances physiques et est un facteur de fragilité reconnu (13). L’amaigrissement recherché est responsable d’une perte de masse musculaire inévitable, même si limitée par un programme d’acti-vité physique adapté. La perte de muscle peut aggraver la sarcopénie caractéristique du sujet âgé et le risque d’entrée dans la dépendance (2).

Enfin, les pathologies majorant les besoins nutritionnels (maladies hypercatabolisantes, cancers) ou modifiant le comportement ali-mentaire (maladie d’Alzheimer) sont fréquentes chez le sujet âgé et leur prévalence augmente avec l’âge. Le patient opéré ne pourra, du fait de la chirurgie, répondre à la majoration des besoins protéino-énergétiques requis et le risque de dénutrition sera majeur, associé à des difficultés importantes de prise en charge de la dénutrition.

figure 2 - Complications après chirurgie en fonction de l’âge (données issues du

registre de la soffCo).

Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131 45

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Les renseignements peuvent être obtenus auprès de Monsieur le Docteur Raphaël Grange, Président de la CME

Courriel : r.grange@hopitalportlouis.com - Tél. : 02.97.82.29.68

Les candidatures doivent être adressées à Madame la Directrice Déléguée Centre hospitalier de Port-Louis / Riantec - 8, rue de Gâvres - B.P. 32 - 56290 Port-Louis