Compte rendu de la Réunion du Groupe de travail GERIATRIE

5 avril 2016 à la SFR

Présents

Jean-Philippe David, Isabelle Fromentin-David, Jacques Grellet, Sylvie Haulon, Olivier Henry, Jérôme Hodel, Florian Labourée, Liliane Ollivier-Leclerc, Alain Rahmouni,

Edith Valiente

Excusés Olivier Bouillanne, Olivier Hanon, Jean-Guy Perilliat, George Sebbane, Laurent Teillet

Ordre du jour

1. Cadre de Travail : avancée groupe gériatrie IDF et national : O Henry 2. Données PMSI : J-Ph David 3. Produits de contraste et personnes âgées : A Rahmouni 4. Radioprotection et personnes âgées : A Rahmouni 5. Gériatrie, Imagerie et organisation des soins 6. Besoins spécifiques en Radiologie Interventionnelle diagnostique et thérapeutique des personnes âgées 7. Séance JFR 2016 8. Formes et propositions de recommandations : O Henry et A Rahmouni 9. Questions diverses et calendrier de travail

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Points abordés Discussion / Remarques Décisions / Actions

Cadre de Travail : avancée groupe gériatrie IDF et national : O Henry

Olivier Henry a présenté à Olivier Hanon (Past-président de la SFGG et membre du Bureau actuellement) le projet du groupe de travail Gériatrie de la SFR. Olivier Hanon a bien compris l’enjeu et va contacter qui de droit à la SFGG nationale. Celle-ci doit se réunir courant mai mais Olivier Hanon s’est engagé à donner la réponse de la SFGG prochainement et en tout cas avant mai

Après réponse de la SFGG, il faudra contacter les médecins nucléaires A Rahmouni va demander conseil à Philippe Grenier pour savoir quels médecins nucléaires pourraient intégrer le groupe mais il faudra néanmoins contacter officiellement la SFMN

Données PMSI : J-Ph David

Depuis la précédente réunion du groupe J-ph David a élaboré un document (liste des situations cliniques les plus fréquentes) de travail selon deux approches : 1. Analyse des données PMSI de l’hôpital Emile

Roux en ne tenant compte que des situations cliniques principales Ainsi 150 à 200 situations cliniques ont

pu être listées par catégorie d’organe et sont toute à fait représentatives à l’échelle nationale

Analyse ne tenant compte que des situations cliniques principales

2. GBU passés en revue item par item : La plupart des préconisations du GBU

sont valables mais 6 ou 7 amènent à un questionnement comme l’arthropathie micro-cristaline et quelques-unes ne peuvent pas du tout s’appliquer comme la thrombolyse dans les AVC.

Il est indispensable de travailler en groupe et de rechercher encore s’il existe de la bibliographie sur ces sujets On rappelle : - l’importance de tenir compte +++ de l’âge

physiologique du patient (successful aging) - l’objectif du groupe qui est de se centrer sur

les patients hospitalisés Il faut définir : - les patients qui relèvent du GBU - la population sur laquelle le groupe va

travailler - qui pourrait réaliser une évaluation

gérontologique en amont - quels sont réellement les patients qui, du fait

d’un glissement de la sémantique, sont définis communément comme « fragiles »

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Liste des situations cliniques les plus fréquentes INFECTIEUX Candidose Non retenue Septicémie Le plus souvent d’origine urinaire puis

thoracique ou digestive Radio-echo-scanner ; role scintigraphie ?

Diarrhée et gastroentérite Non retenue Erysipèle Diagnostic à différencier de celui de la phlébite

Patients à orienter plutôt vers les chirurgiens vasculaires

Eventuellement écho-Doppler pour diagnostic différentiel

TUMEURS Sein Situation clinique la plus fréquente ; rappelons

l’arret du dépistage de masse à 74 ans Rechercher les travaux qui ont peut-être été réalisés en oncogériatrie bien que rien n’existe à priori sur l’imagerie

Prostate

Comment faire un diagnostic lorsque les PSA sont élevés ? Le TR doit être pratiqué mais ne résout pas toutes les situations

- l’écho endorectale est difficile à réaliser chez le patient âgé et nombreux faux positifs

- l’IRM ou TDM-TAP ne sont pas systématique chez le patient âgé

Les gériatres sont généralement désarmés en cas de PSA élevés et les urologues se désintéressent souvent du problème même si dans certains établissements, ils réalisent d’emblée une biopsie prostatique. Le problème des gériatres face à une telle situation clinique risque d’autant plus de se majorer compte-tenu de récentes recommandations qui alertent sur la fiabilité des PSA

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Metastases osseuses En ce qui concerne la recherche de métastases osseuses, le scanner (ou l’IRM) semble être la meilleure réponse avec la scintigraphie osseuse malgré les faux positifs qui peuvent être dus à de l’arthrose très fréquente chez les personnes âgées

Respiratoire et digestif Idem recommandations du GBU Lymphome non hodgkinien et myélodysplasie Idem recommandations du GBU HEMATOLOGIE Anémie par carence en fer Si endoscopie : âge + préparation + anesthésie =

lourd et délétère La meilleure indication reste le TDM IV+ chez un patient préparé et non deshydraté

ENDOCRINOLOGIE Diabète Non retenue Hyper et hypo thyroïdie Echographie +/- scintigraphie Dénutrition/sarcopenie/ostéoporose Imagerie des muscles

Charge osseuse : absorptiométrie bi-photonique Mesure systématique vertébrale lors d’un scanner ?

NEUROLOGIE Manifestations atypiques de syndrome différentiel : démence, dépression, épilepsie, troubles de l’équilibre et de la mobilité, confusion

Dans l’idéal, les gériatres souhaiteraient la réalisation d’emblée d’une IRM qui reste la meilleure indication. Actuellement 2 situations existent : - TDM en 1er intention qui peut être réalisé

facilement et donne des informations - IRM qui permet une analyse plus fine dans

certains cas de démence vasculaire en particulier

Il pourrait être recommandé de réaliser : - un TDM sans IV pour les patients évalués

MMS <11 / CDR 3 - une IRM pour les patients MMS > 10 J Hodel et J-Ph Philippe sont chargés de réfléchir à ce theme

Parkinson Idem recommandations du GBU AVC Idem recommandations du GBU

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OPHTALMOLOGIE Cataracte, rétinopathie, glaucome Non retenue CARDIOLOGIE HTA, cardiopathie ischémique, valvulopathie, fibrillation auriculaire, insuffisance cardiaque, athérosclérose, phlébite, hypotension

Echo coeur

Ischémie de membre / artérite sévère On peut être confronté aux chirurgiens vasculaires qui refusent d’examiner le patient tant qu’un angio TDM n’a pas été réalisé

Echo cœur Si écho positif : TDM IV+ Il faut donc recommander le TDM uniquement pour les cas de sanction thérapeutique

PNEUMOLOGIE Pneumopathie infectieuse et d’inhalation (solide ou liquide), BPCO, asthme

Radiographie standard et/ou TDM

HEPATO-GASTRO Occlusion intestinale, fécalome, hépathopathie L’ASP est de moins en moins pratiqué suite au

contrat de bon usage alors qu’il reste utile (fecalome)

Chez les personnes âgées, compte-tenu de la fréquence de ce types de situations cliniques, l’ASP doit rester l’examen systématique de 1ère intention ; dans les autres cas, TDM

DERMATOLOGIE Escarres Si escarres très délabrantes : éventuel TDM/IRM

pour vérifier si contact osseux mais si et seulement si traitement chirurgical envisageable (bilan pré-chirurgical au préalable)

RHUMATOLOGIE Arthrose, arthropathie micro-cristaline, polyarthrite

Idem recommandations du GBU

Ostéoporose Voir plus haut

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URO-NEPHROLOGIE Insuffisance rénale chronique Non retenue Insuffisance rénale aigüe Echographie Néphrite Idem recommandations du GBU Cystite/pyélonéphrite/rétention urinaire Echographie Conclusion : - identification de deux items importants :

o neurologie : en charge de J Hodel et ph David o oncologie : sein et prostate : en charge de O Henry avec sa société savante

- présence d’un médecin nucléaire indispensable lors de la prochaine réunion du groupe Produits de contraste et personnes âges : A Rahmouni

Après vérification il n’existe effectivement aucune recommandation sur ce sujet A Rahmouni indique qu’il a contacté le Professeur Olivier Clément (HEGP) qui est le responsable du groupe de travail Agents de contraste de la SFR

Des recommandations sont indispensables, en particulier concernant l’hydratation des patients avant injection de PDC iodé (TDM) Il faudra travailler en lien avec le groupe de travail piloté par Olivier Clément

Radioprotection et personnes âges : A Rahmouni

De la même façon il faudra travailler en lien avec le Professeur Hubert Ducou-le-Pointe, Responsable du groupe de travail Radioprotection de la SFR

Besoins spécifiques en Radiologie Interventionnelle diagnostique et thérapeutique des personnes âgées

Quels sont les besoins ? - infiltrations - interventionnel - cimentoplastie vertébrale : il est important

d’affiner l’analyse des tassements vertébraux afin d’évaluer l’ancienneté des tassements et en particulier d’identifier les tassements récents d’autant plus que les patients ne sont pas toujours capables de décrire leur douleur

Pas de recommandation mais J Hodel est chargé de vérifier s’il existe de la bibliographie sur les tassements porotiques

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ITEM Neuro-radiologie

METHODE DE TRAVAIL

- Revues de la littérature

- Lecture critique du guide du bon usage en radiologie. En ce qui concerne la neurologie, dans un esprit de simplification, deux indications ont été

retenues en neurologie : les symptômes neurologiques aigus et les troubles mnésiques.

Séance JFR 2016 1. Focus sur les principales situations cliniques -PMSI :

2. GBU et gériatrie 3. Neuroradiologie 4. Organisation d’un service de radiogériatrie 5. Quelles sont les questions à se poser avant

de prescrire ? Responsables séance Modérateurs séance

J-Ph David O Henry, A Rahmouni, J Grellet J Hodel, J-Ph David E Valiente Sylvie Haulon A Rahmouni et J Ph David ou O Henry Liliane Ollivier pour la SFR et………….(O Henry nous communiquera un nom pour la SFGG)

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INDICATION DES EXAMENS D’IMAGERIE

L’importance d’une évaluation clinique du patient comme préalable à l’indication d’un examen d’imagerie, devant donner lieu à une

modification de la prise en charge thérapeutique, est été soulignée. Cette évaluation clinique est une évaluation fonctionnelle (échelle

simplifiée des activités instrumentales de la vie quotidienne : IADL simplifiée) et/ou d’une évaluation cognitive globale (de manière standardisée à

l’aide du Mini-Mental State Examination (MMSE) dans sa version consensuelle établie par le groupe de recherche et d’évaluation des outils cognitifs :

GRECO, évaluation de la mobilité, ainsi que l’état thymique (anxiété et dépression) et le niveau de vigilance du patient doivent être pris en

considération dans l’interprétation des résultats.

L’évaluation de la faisabilité de l’examen IRM doit être réalisée par le clinicien (capacité du patient à rester immobile pendant 20 min).

D’une manière générale, l’évaluation clinique du patient guide la demande d’examen complémentaire. Si le score MMS est inférieur à 11/30, l'atteinte

cognitive est sévère et il n’est pas indiqué de réaliser d’exploration complémentaire, en particulier une IRM cérébrale. L’âge chronologique ne devait en

aucun cas exclure le patient d’un recours potentiel à un examen de radiologie.

Symptôme neurologique aigu (évocateur d’AVC)

En l’absence de syndrome démentiel sévère (MMS < 11/30) et/ou d’un syndrome de fragilité (HAS), les patients sont pris en charge selon la procédure

habituelle incluant notamment le recours à l’IRM cérébrale en urgence (7j/7 24/24) pour les patients pouvant bénéficier d’une

thrombolyse/thrombectomie (Cf Guide du bon usage). Le protocole IRM est alors semblable à celui réalisé en routine. En cas de contre-indication ou

d’indisponibilité de l’IRM, un scanner cérébral avec angioscanner est réalisé.

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Troubles mnésiques

L’enjeu est d’assurer un diagnostic étiologique précoce des troubles mnésiques impliquant un accompagnement et une prise en charge spécifique

(traitement curatif, préventif des complications, éducation et aide du patient et des aidants). Le diagnostic précoce permet d’informer le patient et la

famille sur la maladie, à un moment où il est à un stade paucisymptomatique lui permettant d’être acteur de sa maladie. Sont concernées :

premièrement la pathologie neuro-dégénérative (maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : démence à corps de Lewy, démence associée à une

maladie de Parkinson, dégénérescence lobaire fronto-temporale, etc…). Deuxièmement l’atteinte neuro-vasculaire micro ou macro- angiopathie

(retentissement chronique de l’HTA, du diabète …). Un autre enjeu de l’imagerie concerne la faible proportion des syndromes démentiels, environ

1,5 % des cas, est de cause curable (hydrocéphalie, hématome sous dural, certaines lésions tumorales) et légitime un diagnostic différentiel.

Une démarche diagnostique doit être proposée, en cas

- d’apparition ou d’aggravation récente de troubles cognitifs

- de changements psycho-comportementaux récents non expliqués par une pathologie psychiatrique ou organique identifiée

- d’un syndrome confusionnel d’installation récente

Sont exclus de cette démarche diagnostique les patients présentant une altération cognitive déjà sévère (MMS<11).

L’IRM cérébrale est alors réalisée en première intention, sauf si sur la base de l’évaluation clinique initiale l’examen semble irréalisable (tremblements,

difficultés prévisibles à rester immobile 20 min, troubles de compréhension). Un examen TDM sans injection sera alors proposé.

Le protocole IRM comporte des séquences

- Coronales T2 sur l’hippocampe :

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- 3D T1 permettant d’estimer la trophicité cérébrale avec des techniques semi-qualitatives (échelle de Scheltens) ou quantitative (logiciel dédié)

- Diffusion pour détecter des lésions ischémiques récentes

- FLAIR à la recherche de séquelles d’ischémies profondes ou corticales, d’une leucopathie (échelle de Fazekas)

- AngioIRM TOF à la recherche de sténoses artérielles intra-crâniennes

- SWI/T2* pour détecter des micro/macro hémorragies et/ou une hémorragie sous arachnoïdienne