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ARTICLE IN PRESSG ModelEVMED-4629; No. of Pages 7
La Revue de médecine interne xxx (2013) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ise au point
onduite à tenir chez une hypertendue artérielle chronique pendanta grossesse et le postpartum
ow to manage a patient with chronic arterial hypertension during pregnancy andhe postpartum period
. Pourratonsultation de médecine interne, service de réanimation médicale et médecine interne, CHU de Poitiers, université de Poitiers, 2, rue de la Milétrie, BP 577,6021 Poitiers, France
i n f o a r t i c l e
istorique de l’article :isponible sur Internet le xxx
ots clés :ypertension artérielle chroniqueré-éclampsierossessentihypertenseurs
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La prise en charge d’une hypertension artérielle au cours de la grossesse et du postpartum nécessite,d’une part, d’évaluer les risques de la grossesse liés à la sévérité de l’hypertension, à son retentissementcardiaque et rénal, à sa cause et, d’autre part, de tenir compte du terrain (obésité, diabète, antécédentséventuels de pathologie vasculaire placentaire). En pratique, le traitement médicamenteux doit êtredébuté (ou majoré) si la pression systolique atteint ou dépasse 160 mmHg ou si la pression diastoliqueatteint ou dépasse 105 mmHg. Au-dessous de ce niveau, il n’existe pas de données de type « Evidence-Based Medicine », mais il semble raisonnable de proposer un traitement pour des chiffres au-dessusde 150/100 mmHg (140/90 en mesure ambulatoire). Il importe d’éviter tout autant le contrôle exces-sif qu’insuffisant des chiffres tensionnels. En pratique, il faut diminuer le traitement si les chiffres sontinférieurs à 130/80 mmHg. Trois médicaments antihypertenseurs sont à l’heure actuelle recommandésde fac on consensuelle : l’alpha-méthyldopa, les inhibiteurs calciques et le labétalol. Leur utilisation enmonothérapie suffit le plus souvent ; si nécessaire, on peut associer deux, voire trois molécules. Les inhi-biteurs de l’enzyme de conversion et des récepteurs de l’angiotensine 2 sont contre-indiqués au cours dela grossesse, les bêtabloqueurs et les diurétiques sont déconseillés. Quel que soit le traitement en cours,il importe de dépister les signes de retentissement sur la circulation sanguine au niveau du placenta parle Doppler utérin et les contrôles réguliers de la croissance fœtale, et vérifier que n’apparaisse pas deprotéinurie qui témoignerait d’une pré-éclampsie surajoutée. Après l’accouchement, l’inhibition de lalactation par la bromocriptine est formellement contre-indiquée.
© 2013 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Société nationale française de médecine interne(SNFMI).
eywords:hronic arterial hypertensionre-eclampsiaregnancyntihypertensives drugs
a b s t r a c t
The management of chronic arterial hypertension during pregnancy and postpartum requires first toestimate the risk of the pregnancy, linked with the severity of hypertension, with cardiac and renalinvolvement, with its cause as well as with the background (obesity, diabetes, possible history of placen-tal vascular pathology). On a very practical approach, antihypertensive drug has to be started or increasedif systolic pressure reaches or exceeds 160 mmHg or if diastolic pressure reaches or exceeds 105 mmHg.Below this level, there are no evidence-based medicine data, but it seems reasonable to treat if pressure
increases over 150/100 mmHg (140/90 mmHg in case of ambulatory monitoring). Excessive pressurefigures control must be avoided as much as insufficient ones: in practice, it is necessary to decrease thePour citer cet article : Pourrat O. Conduite à tenir chez une hypertendue artérielle chronique pendant la grossesse et le postpartum. RevMed Interne (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.08.001
treatment dose if figures are below 130/80 mmHg. Three antihypertensive drugs are consensually recom-mended today: alphametyldopa, calcium-channel blockers and labetalol. Monotherapy is most oftensufficient; if needed, two of these drugs can easily be associated, and even three if necessary. Conver-ting enzyme inhibitors and angiotensin receptor II antagonists should not be prescribed to pregnantwomen. Betablockers and diuretics are not recommended. Whatever is the antihypertensive drug used,
Adresse e-mail : [email protected]
248-8663/$ – see front matter © 2013 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Société nationale française de médecine interne (SNFMI).ttp://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.08.001
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it is necessary to detect the signs of bad placenta blood circulation with uterine Doppler ultrasound andregular controls of fetal growth, and to check for appearance of proteinuria, defining then over-imposedpre-eclampsia needing immediate admission to the maternity. After delivery, lacatation suppresion withbromocriptin should not be prescribed.
y Elsevier Masson SAS on behalf of the Société nationale française de médecineinterne (SNFMI).
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Tableau 1Les grands principes de prise en charge d’une hypertendue artérielle au cours de lagrossesse et du postpartum.
Il faut évaluer le risque liéÀ la sévérité de l’HTA (contrôle, nombre de médicaments)À son retentissement cardiaque et rénalÀ sa cause (écho-Doppler rénal, kaliémie sans garrot, bandelette réactiveurinaire, créatininémie)Au terrain (obésité, diabète, éventuels antécédents de pathologievasculaire placentaire)
Il faut éviter tout autant de contrôler de fac on excessive les chiffres tensionnelsque de sous-estimer les risques des déséquilibres tensionnels sévères
© 2013 Published b
. Introduction
L’hypertension artérielle (HTA) constatée au cours d’une gros-esse peut relever de deux circonstances totalement différentes1–5]. Soit il s’agit d’une HTA qui existait avant la grossesse, cor-espondant à l’HTA chronique [6,7], qu’elle soit essentielle ou bienecondaire à une cause particulière, rénale ou surrénale [7,8]. Soitl s’agit d’une HTA apparue pendant la grossesse, correspondant àeux cadres pathologiques, qui peuvent se présenter de fac on suc-essive : l’HTA gestationnelle isolée et, lorsqu’elle s’associe à unerotéinurie, la pré-éclampsie [1–8]. Il est essentiel de différencieres deux cadres pathologiques car par définition, autant la pré-clampsie est une maladie spécifique de la grossesse, qui n’existeas avant celle-ci et qui disparaissait après elle, autant l’HTA chro-ique, qui correspond à une pathologie préexistant à la grossesse,a persister au-delà de l’accouchement [1–5].
La conduite à tenir devant une HTA constatée au cours de larossesse varie radicalement selon qu’il s’agit d’une de ces deuxituations. En cas d’HTA chronique, il s’agit avant tout de contrôler’évolution des chiffres tensionnels en surveillant que la croissanceœtale reste normale. En cas de la pré-éclampsie, il s’agit d’uneathologie aiguë rapidement évolutive, dont le traitement est avantout représenté par le déclenchement de la naissance. Ainsi, pourtre schématique, la situation de l’HTA chronique relève le plus sou-ent d’un suivi en consultation externe tout au long de la grossesse,lors que la pré-éclampsie représente une situation nécessitant uneésolution rapide en hospitalisation immédiate à la maternité.
L’HTA constatée au cours de la grossesse expose à des compli-ations plus ou moins graves, tant pour la mère que pour l’enfant6,9–13]. En effet, la mortalité maternelle est augmentée d’un fac-eur de risque de 4,8 [11]. Une mort fœtale in utero est constatéeeux fois plus fréquemment qu’en dehors de la grossesse et uneort périnatale survient dans 11 % des cas [6]. Un hématome rétro-
lacentaire s’observe plus souvent qu’en dehors de l’HTA et se voiturtout en cas d’HTA sévère, ancienne et après l’âge de 35 ans. Uneré-éclampsie vient se surajouter à l’HTA chronique dans environ5 % des cas [10]. Ce pourcentage peut monter à 50 % si l’HTA estévère et même 75 % si elle est très sévère, notamment en cas deéphropathie chronique évoluée [8]. Enfin, le risque de retard deroissance intra-utérin est augmenté de deux à cinq fois dans lesrossesses survenant sur un terrain d’HTA chronique par rapport àa population générale [6,11].
Les grands principes de prise en charge d’une hypertendue arté-ielle au cours de la grossesse et du postpartum sont résumés danse Tableau 1. Pour préciser la conduite à tenir pratique dans cetteituation, il faut envisager successivement les circonstances dansesquelles se manifeste une HTA au cours de la grossesse, les tech-iques de mesure de la pression artérielle au cours de la grossesse,
a conduite à tenir dès le début de la grossesse puis la surveillanceusqu’à l’accouchement, enfin la situation dans le postpartum. Plu-ieurs excellentes mises au point ont été publiées récemment pares experts de l’HTA de la femme enceinte [14–18].
Pour citer cet article : Pourrat O. Conduite à tenir chez une hypertenduMed Interne (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.08.001
. Circonstances du diagnostic en cours de grossesse
C’est dans trois circonstances essentiellement que se pose pen-ant la grossesse le diagnostic d’HTA chronique. Avant tout bien sûr,
Il faut dépister les signes de retentissement sur la circulation sanguine auniveau du placenta
lors de la prise en charge d’une femme enceinte qui recevait déjàun traitement antihypertenseur avant la grossesse, dont on peutsupposer qu’une HTA a réellement été constatée antérieurement.Encore faut-il remarquer que bien souvent le diagnostic d’HTAchronique a été posé sans que ne soit pratiquée de mesure ambu-latoire de la pression artérielle (MAPA). Pourtant, il convient desouligner qu’à l’heure actuelle, quelle que soit la situation danslaquelle on découvre des chiffres élevés de tension artérielle en pra-tique clinique courante, il est recommandé de toujours confirmerle diagnostic d’HTA chronique par une MAPA [19–21].
La deuxième circonstance est représentée par la découverte del’HTA au cours de la première moitié de la grossesse, c’est-à-direavant 20 semaines d’aménorrhée (SA). En effet, selon un principeassez général en termes de chronologie des pathologies médicalesobservées au cours de la grossesse, tous les signes pathologiquesconstatés dans la première moitié de la grossesse correspondent àune pathologie qui préexistait à la grossesse, quelle soit connue ounon, alors que lorsque les signes apparaissent dans la deuxièmemoitié de la grossesse, ils sont le plus souvent liés à une affec-tion spécifique gravidique, disparaissant par définition lorsque lagrossesse se termine. Cela est tout autant vrai pour l’HTA que, parexemple, pour la protéinurie, l’hyperglycémie ou la thrombopénie.En fait, il faut noter que les chiffres tensionnels diminuent de fac onphysiologique chez toutes les femmes enceintes, aux troisième etquatrième mois, que la femme soit hypertendue ou normotendueavant la grossesse [2–8]. Ainsi, si la première mesure tensionnellen’est faite que trop tardivement par rapport au début de la gros-sesse, on peut croire à tort que le niveau tensionnel était normalen début de grossesse, alors qu’il s’agissait d’une HTA chronique.Le nadir des chiffres tensionnels en cours de grossesse se situe eneffet vers 16 à 18 SA ; de fait ce sont les chiffres constatés avant ceterme qui permettent, en l’absence de données fiables recueilliesavant la grossesse, de définir le niveau tensionnel qui préexistait àcelle-ci.
La troisième circonstance de diagnostic de l’HTA chro-nique pendant la grossesse est représentée, notamment dansles circonstances où l’on n’a pas pu avoir de preuve objec-tive de la réalité des chiffres tensionnels dans la premièremoitié de la grossesse, par la persistance de l’HTA dans lepostpartum. Au-delà de 12 semaines après l’accouchement, des
e artérielle chronique pendant la grossesse et le postpartum. Rev
chiffres tensionnels supérieurs à 140 mmHg pour la systolique ou90 mmHg pour la diastolique correspondent à une HTA chronique[3–5].
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. Mesure de la tension artérielle en cours de grossesse
Le diagnostic qui se pose dans une de ces trois circonstances dif-érentes doit être confirmé dans tous les cas par une technique de
esure tensionnelle très rigoureuse [22–25]. La pression artérielleoit être mesurée au repos depuis dix minutes en position assise,
e bras maintenu sur le plan d’une table à la hauteur du cœur, laaille du brassard adaptée aux dimensions du bras, la vessie vide22]. Trois techniques de mesure peuvent être utilisées : la méthodeuscultatoire classique utilisée couramment en clinique et lesesures automatiques qui peuvent être soit ambulatoires (MAPA
es 24 heures), soit sous forme d’auto-mesures à domicile, méthodee plus en plus utilisée compte tenu de ses nombreux avantages22–25]. Il faut cependant insister sur le fait que l’appareil d’auto-
esure tensionnelle à domicile doit être de préférence un appareiluméral plutôt que radial, pour des raisons de fiabilité [22,24].ien qu’il n’existe pas de norme tensionnelle officielle au course la grossesse, les valeurs normales retenues sont celles de laopulation générale : moins de 140/90 mmHg en mesure ausculta-oire classique, moins de 130/80 mmHg en moyenne des 24 heuresn MAPA, moins de 135/85 mmHg en moyenne des auto-mesuresffectuées à domicile (classiquement trois mesures consécutivesatin et soir trois jours consécutifs, le chiffre retenu étant laoyenne des 18 mesures) [21,23–25]. Compte tenu de ces valeurs
hysiologiques normales, on définit l’HTA de la femme enceintear les mêmes critères que dans la population générale adulte enehors de la grossesse, c’est-à-dire des chiffres égaux ou supérieurs
140 mmHg pour la systolique ou égaux ou supérieurs à 90 mmHgour la diastolique [21,22]. On précise le niveau de l’HTA en distin-uant l’HTA légère de la grossesse avec des chiffres de systoliquentre 140 et 159 mmHg ou de diastolique entre 90 et 109 mmHg,t l’HTA sévère avec des chiffres de systolique supérieurs ou égal
160 mmHg ou de diastolique supérieurs ou égal à 110 mmHg3,6–21].
. Que faire en début de grossesse ?
La conduite à tenir au tout début de la grossesse nécessite’évaluer les risques encourus pour la mère et l’enfant [9–13]. Deréférence, si cela est possible, cette conduite à tenir doit êtrenvisagée avant même le début de la grossesse. Ainsi, il faut éva-uer le risque lié à la sévérité de l’HTA elle-même (la pressionrtérielle est-elle bien contrôlée ? En monothérapie, bi- ou trithé-apie ?), à son retentissement viscéral, notamment cardiaque eténal, et à sa cause si elle a été identifiée. Il n’est d’ailleurs pas tropard en début de grossesse pour faire un écho-Doppler rénal à laecherche d’une sténose de l’artère rénale ou d’une anomalie mor-hologique du rein ou des voies excrétrices si cela n’a jamais étéait, de mesurer la kaliémie sans garrot à la recherche d’une hypo-aliémie, pouvant orienter vers des causes rénales ou surrénales,e faire une bandelette urinaire à la recherche d’une protéinurie,’une hématurie, d’une leucocyturie et d’une nitriturie, enfin deoser la créatininémie pour évaluer le niveau de la fonction rénale7,8,14]. Enfin, l’évaluation des risques doit comprendre les élé-
ents liés au terrain : l’indice de masse corporelle, compte tenu dea fréquence de l’obésité dans l’HTA chronique, l’existence d’un dia-ète, enfin d’éventuels antécédents de complications obstétricales,otamment de pathologies vasculaires placentaires (pré-éclampsielus ou moins précoce, retard de croissance intra-utérin, hématomeétroplacentaire, mort fœtale in utero) [6,10,22].
Pour citer cet article : Pourrat O. Conduite à tenir chez une hypertenduMed Interne (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.08.001
. Quel antihypertenseur choisir ?
Une fois ce risque bien évalué, le choix du traitement antihy-ertenseur doit faire appel aux notions d’efficacité et de tolérance
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au cours de la grossesse [14–18,22,26,27]. Une recommanda-tion de niveau 1 est représentée par le fait que les inhibiteurs del’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs del’angiotensine 2 (ARA2) sont rigoureusement contre-indiqués, enraison du risque de malformation [28–32]. Il est donc indispensabled’informer une patiente suivie pour une HTA chronique et traitéepar un IEC ou un ARA2 qu’elle devra arrêter immédiatement ce trai-tement en cas de preuve d’un début de grossesse [14–18,22,26–32].Il est même recommandé à l’heure actuelle, lorsqu’existe un pro-jet de grossesse à court terme, de faire avant même la grossesse lasubstitution d’un IEC ou d’un ARA2 par un autre antihypertenseurrecommandé au cours de la grossesse [22,29]. Aucun antihyperten-seur n’a prouvé une efficacité supérieure à celle des autres [33,34].
En France, sept antihypertenseurs ont l’AMM pour la gros-sesse : deux bêtabloquants (propanolol, oxprénolol), un alpha-bêtabloquant (labétalol), deux antihypertenseurs centraux (alpha-méthyldopa ; clonidine, pour le troisième trimestre), un inhibiteurcalcique (nicardipine), un vasodilatateur (dihydralazine, pour letroisième trimestre) [35,36]. Quatre antihypertenseurs injectablesont l’AMM pour la grossesse : labétalol, clonidine, nicardipineet dihydralazine [35]. Pour les experts de l’HTA au cours dela grossesse, trois antihypertenseurs sont à l’heure actuelleen fait recommandés de fac on consensuelle [14–18,22,26,27] :l’alphaméthyldopa pour laquelle on a maintenant un recul de 40 ans[34,37,38] et une excellente sécurité au niveau de la tolérancefœtale [37,38], les inhibiteurs calciques, sous la forme de la nifé-dipine, et plus volontiers de la nicardipine en France [35], et lesalpha-bêtabloqueurs du type labétalol [22,26,27,35]. Deux autresantihypertenseurs sont classiques dans le traitement de l’HTA dela grossesse mais sont de moins en moins utilisés, en tout cas enFrance : l’hydralazine, pour laquelle le rapport bénéfice–risque estactuellement contesté [39] et la clonidine, relativement mal sup-portée [22]. Les bêtabloqueurs ne sont pas conseillés en raison d’unrisque de retard de croissance intra-utérin [39–41]. Les recomman-dations américaines proposent de ne pas arrêter un traitementdiurétique suivi avant la grossesse, en se basant sur des étudesde bonne tolérance avec un recul de 25 ans [18] ; toutefois, lesdiurétiques sont très peu utilisés en France, car ils induisent unehypovolémie pouvant occasionner un retard de croissance intra-utérin [22]. Au total, il faut insister sur le fait qu’il n’a jamais pu êtreprouvé qu’un seul antihypertenseur soit supérieur aux autres dansle domaine du traitement de l’HTA de la grossesse [22,26,27,33,42].Enfin, on peut recommander de rester très classique dans le choixdes antihypertenseurs et de fac on générale au cours de la grossesse,la prudence veut qu’il soit préférable de ne pas utiliser des médi-caments mis sur le marché depuis moins de dix ans, lorsque leurseffets secondaires potentiels ne sont pas encore bien connus.
6. Faut-il réellement traiter ?
En fait, à côté de la question de savoir choisir un antihy-pertenseur, la question essentielle est de déterminer s’il fautvraiment donner des antihypertenseurs chez l’hypertendue chro-nique enceinte, ce qui sous-entend de savoir si le traitement estutile et s’il est ou peut être dangereux.
6.1. Le traitement est-il utile ?
La question de l’utilité se pose bien sûr au niveau des compli-cations pouvant survenir chez la mère, mais également au niveaude celles pouvant apparaître chez l’enfant [13,22,26,27,42]. En ce
e artérielle chronique pendant la grossesse et le postpartum. Rev
qui concerne la mère, les antihypertenseurs sont essentiellementprescrits dans le but de contrôler chez elle les grandes pous-sées hypertensives. En effet, Martin et al. ont montré dans uneétude rétrospective que le risque d’accident vasculaire cérébral
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Tableau 2Quand traiter en pratique une hypertendue artérielle au cours de la grossesse et dupostpartum ?
Quand la PAS ≥ 160 mmHg ou si la PAD ≥ 105 mmHgAu-dessous de ce niveau il n’y a pas de données « evidence-based » mais il
semble raisonnable deTraiter au-dessus de 150/100 mmHg (140/90 mmHg en MAPA)Diminuer le traitement si < 150/100 mmHg et en tout cas si< 130/80 mmHg
Utilité des mesures automatiques
d’une pré-éclampsie dont le seul traitement est représenté par ladélivrance [2].
Tableau 3Comment traiter en pratique une hypertendue artérielle au cours de la grossesse etdu postpartum ?
Alpha-méthyldopa ou inhibiteur calcique ou labétalol
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st nettement augmenté lorsque la pression artérielle atteintu dépasse 160 mmHg pour la pression artérelle systolique ou10 mmHg pour la diastolique [43]. Ce niveau tensionnel de l’ordree 160/110 mmHg pour commencer ou augmenter un traitementntihypertenseur est recommandé par la plupart des sociétésavantes [14–18]. Une méta-analyse a argumenté la justification deette attitude thérapeutique [44]. En revanche, on peut se poser lauestion de savoir si les antihypertenseurs améliorent réellement
e pronostic de la grossesse en termes de complications maternellesiées à une insuffisance de la circulation placentaire [13]. Dans ceomaine, on ne dispose d’aucune preuve que les antihypertenseursiminuent les risques de survenue d’une pré-éclampsie surajoutée
l’HTA, ni d’un syndrome HELLP ou encore d’un retard de la crois-ance fœtale [13]. Au total, on peut de fait dire que le traitemente l’HTA sévère est justifié mais en revanche, à l’heure actuelle, la
ustification du traitement de l’HTA, lorsqu’elle n’est que légère ouodérée, ne s’appuie sur aucune preuve [27]. On peut même dire
ue le niveau exact des chiffres tensionnels au-delà duquel il esttile, et sans danger, de commencer, ou de majorer, un traitementntihypertenseur n’est pas déterminé [27]. Un essai multicentriquenternational en cours devrait apporter une réponse à cette ques-ion [44]. Il s’agit de l’essai CHIPS, protocole contrôlé randomiséonsistant à comparer les résultats, pour la mère d’une part, pour’enfant d’autre part, d’un traitement antihypertenseur appliquéans le cadre d’un contrôle plus ou moins serré des chiffres ten-ionnels, la cible diastolique à ne pas dépasser étant fixée à 81 à5 mmHg dans un groupe et à 100 à 104 mmHg dans l’autre groupe45].
.2. Le traitement est-il dangereux ?
La question se pose de savoir si les antihypertenseurs peuventtre dangereux chez l’hypertendue artérielle chronique enceinteour la mère d’une part, pour l’enfant d’autre part. En ce quioncerne les risques pour la mère, tous les antihypertenseurseuvent s’accompagner d’effets indésirables propres à chaqueolécule. D’autres effets indésirables peuvent être liés à un
urdosage, sous la forme d’une hypotension artérielle pouvantccasionner des malaises, notamment lors du passage en orthosta-isme. A priori, les antihypertenseurs présentent peu de dangersour la mère à la condition bien sûr d’avoir évité les médica-ents contre-indiqués ou déconseillés au cours de la grossesse
t d’exercer une surveillance maternelle attentive, notammentrâce à la méthode d’auto-mesure [14–18,22,27]. En revanche, leisque fœtal des antihypertenseurs n’est certainement pas négli-eable. Une méta-analyse a en effet montré à partir de 14 essaisontrôlés, qu’il existait une baisse significative (p = 0,006) du poidsoyen de naissance chez les enfants des femmes hypertendues
raitées pendant la grossesse par rapport à des enfants de femmesypertendues non traitées [41]. Il a été calculé qu’une chute de0 mmHg de la pression artérielle moyenne s’accompagnait danses études d’une baisse moyenne de 176 g du poids de naissance41]. Ce retentissement des antihypertenseurs sur le poids de nais-ance a surtout été documenté avec des bêtabloqueurs, notamment’aténolol [40,41,46].
. Que faire en pratique en cours de grossesse ?
En pratique, quelle est la conduite à tenir devant une femmenceinte ayant une HTA chronique ?
.1. Quand faut-il traiter ?
Pour citer cet article : Pourrat O. Conduite à tenir chez une hypertenduMed Interne (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.08.001
Il est admis à l’heure actuelle qu’il est nécessaire de traiter si laression artérielle systolique est égale ou dépasse 160 mmHg oui la diastolique est égale ou dépasse 105 mmHg [14–18,22,26,27]
PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique ; MAPA :mesure ambulatoire de la pression artérielle.
(Tableau 2). Pour des hypertensions artérielles plus modérées, onne dispose pas de donnée qui permette d’affirmer qu’un traite-ment est nécessaire en termes de preuves de type « Evidence-BasedMedicine », mais il semble raisonnable de traiter au-dessus de150/100 mmHg (140/90 mmHg en MAPA) [22]. Des mesures auto-matiques sont utiles, que ce soit en auto-mesure à domicile [24], oubien en MAPA [23,24]. Cette dernière méthode présente les avan-tages supplémentaires de voir la variabilité des chiffres tensionnelsd’un moment à l’autre et d’étudier plus spécifiquement l’évolutiondes chiffres au cours de la nuit [23,24]. Enfin et surtout, il fautdiminuer le traitement si les chiffres tensionnels sont inférieursà 150/100 mmHg et en tout cas s’ils sont inférieurs à 130/80 mmHg[2,14–18,26,27].
7.2. Comment faut-il traiter ?
En premier lieu, il importe de rappeler que le régime sans sel estcontre-indiqué au cours de la grossesse car il peut occasionner unehypovolémie responsable d’un retard de la croissance fœtale [22](Tableau 3). Pour les médicaments, les recommandations actuellessuggèrent d’utiliser une des trois molécules suivantes, qui peuventd’ailleurs être associées entre elles [14–18,22,26,27]. Il s’agit del’alphaméthyldopa, que l’on peut prescrire au départ à 250 mgune à trois fois par jour, en sachant qu’on peut monter jusqu’à3 g/j en trois prises à la condition que n’apparaissent pas d’effetssecondaires trop gênants, notamment somnolence ou hypotensionartérielle orthostatique. Le deuxième type de molécules est repré-senté par les inhibiteurs calciques ; dans les pays anglo-saxons, ils’agit surtout de la nifédipine et en France de la nicardipine. Onutilise de préférence les formes à libération prolongée, avec parexemple de la nicardipine à 50 à 150 mg à libération prolongée parjour (en trois prises si la posologie est de 150 mg/j). Le troisièmemédicament est représenté par le labétalol utilisé à la posologiede 200 à 400 mg/j ; si on dépasse 800 mg/j, le traitement doit êtreréparti en trois prises. Dans le cas où une monothérapie est insuf-fisante, ou bien alors lorsque l’augmentation des doses est malsupportée, on peut associer deux de ces trois molécules, voire lestrois, en vérifiant que le contrôle tensionnel soit suffisant et pasexcessif [22,26,27]. Il est primordial de comprendre que lorsque lecontrôle tensionnel n’est plus suffisamment efficace avec un traite-ment médical bien conduit, il s’agit le plus souvent de l’apparition
e artérielle chronique pendant la grossesse et le postpartum. Rev
Possibilté d’associer si nécessaire deux, voire trois, de ces médicamentsContre-indication formelle d’utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de
conversion ou des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2Éviter les bêtabloqueurs et les diurétiques
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. L’essentiel est de surveiller
Il faut toutefois remarquer qu’il n’existe pas de consensus sura surveillance optimale [6,18,22]. Il est conseillé de faire un Dop-ler utérin lors de la deuxième échographie à 22 SA, cet examentant le plus souvent avancé à 18 SA dans le cas où existe un anté-édent de pathologie vasculaire placentaire précoce (c’est-à-direpparue avant 34 SA) [2,3,18,22]. Ce Doppler utérin peut permettree mettre en évidence un « notch », sous la forme d’une déflec-ion protodiastolique, d’autant plus significatif qu’il porte sur leseux artères utérines, qu’il est profond et qu’il est déjà associé à unalentissement de la croissance fœtale. Dans ce cas, il est nécessaire’intensifier la surveillance maternelle et fœtale, ou bien parce que
e retard de croissance peut être suffisamment grave pour justi-er de faire naître l’enfant de fac on très prématurée. La biométrie
œtale est effectuée de fac on régulière, en ajoutant des échogra-hies aux trois recommandées (à 12, 22 et 32 SA).
Pour la mère, la surveillance est simple : on contrôle régulière-ent le poids, la pression artérielle, la protéinurie et, à partir de
6 SA, on ajoute des contrôles réguliers des plaquettes, des trans-minases, de l’uricémie. Si une protéinurie est décelée à l’examenar la bandelette réactive urinaire, on complète par une protéinu-ie sur 24 heures ou au minimum par un dosage de la protéinurieouplée à une créatininurie, ainsi que par un dosage de la pro-idémie, l’albuminémie et la créatininémie. Il est important deoter que la surveillance maternofœtale doit être standardisée,ous la forme d’un compte-rendu écrit lors de chaque consulta-ion, adressé à chaque soignant intervenant dans la prise en chargee la patiente. Une information claire et précise doit être don-ée à la patiente sur ce que l’on peut appeler des signes d’alerte,émoignant de la possibilité d’une complication nécessitant uneospitalisation immédiate à la maternité. Une notice explicativest remise et commentée systématiquement à la patiente. Il s’agit’une prise de poids rapide, dépassant par exemple un kilogrammeur une semaine, l’apparition brutale d’œdèmes diffus, c’est-à-ire touchant les parties supérieures du corps et pas seulement
es membres inférieurs, des céphalées vives et non calmées pare paracétamol, des troubles visuels à type de scotome, une dou-eur épigastrique ou de l’hypochondre droit pouvant suggérer’apparition d’un syndrome HELLP, une diminution de la percep-ion des mouvements fœtaux, des saignements gynécologiques oues douleurs hypogastriques faisant suspecter un hématome rétro-lacentaire [2,3,10].
. Faut-il donner d’autres médicaments ?
La prescription d’aspirine en cas d’HTA chronique relève desêmes indications qu’en dehors de l’HTA : elle n’est justifiée que s’il
xiste des antécédents de pathologie vasculaire placentaire précocesurvenue avant 32 SA) ou en cas d’anticorps antiphospholipidiquesu de lupus érythémateux systémique [2,47]. Elle peut se discuter si’HTA chronique est déjà ancienne, surtout autour de la quarantaine,u bien si elle est sévère et nécessite avant la grossesse une bi-, voirene trithérapie, ou encore si elle est déjà compliquée d’un retentis-ement viscéral comme une hypertrophie ventriculaire gauche, unerotéinurie ou une insuffisance rénale [6–8,14,21]. S’il est décidé deonner ce traitement à visée préventive des complications liées àne perturbation de la circulation placentaire, il faut la prescrire deréférence le soir et le débuter tôt, avant 16 SA [2,17]. Les antioxy-ants ne sont pas recommandés dans cette indication préventive de
a pré-éclampsie et du retard de croissance in utero [48]. Enfin, une
Pour citer cet article : Pourrat O. Conduite à tenir chez une hypertenduMed Interne (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.08.001
upplémentation pré-conceptionnelle en acide folique, à la dose de,4 mg/j un à deux mois avant la conception et à poursuivre jusqu’à
’échographie de datation à 12 SA, est recommandée dans tous lesas, comme cela doit être systématique à l’heure actuelle pour toute
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femme ayant un projet de grossesse à court terme même en dehorsde toute pathologie ou de tout antécédent [49].
10. Que faire après l’accouchement ?
Pour le traitement antihypertenseur, le plus simple est dereprendre le traitement tel qu’il était avant la grossesse. Il est pré-férable de ne pas poursuivre l’alphaméthyldopa qui a été accusé defavoriser la dépression du postpartum [14,22]. En cas de douleurs,les anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent être évités car ilspeuvent entraîner des poussées tensionnelles [22].
Si l’allaitement est artificiel, la bromocriptine est contre-indiquée en raison de l’HTA [17,22,35] mais un recours à del’homéopathie peut être proposé [50]. Si l’allaitement est mater-nel, il suffit d’informer le pédiatre du traitement en cours pour qu’ildonne son accord sur l’utilisation des antihypertenseurs choisis parrapport à l’allaitement. Les antihypertenseurs qui ont rec u l’AMMpour l’allaitement sont les suivants : nifédipine, captopril, alphamé-thyldopa et clonidine (avec surveillance) [36]. Les experts de l’HTAde la femme enceinte indiquent que l’on peut notamment utiliserla nicardipine, les bêtabloqueurs, le labétalol (sous surveillance) oules inhibiteurs de l’enzyme de conversion [14,17,22,36].
En ce qui concerne la contraception, il ne fait pas de doute que lacontraception estroprogestative classique est strictement contre-indiquée comme chez toute hypertendue chronique [22]. Toutesles autres méthodes contraceptives peuvent être en revanche uti-lisées, y compris celles à base de progestatifs purs, quelle que soitla méthode de leur administration [51].
Dans tous les cas, on prévoira une consultation médicale spé-cialisée, avec le spécialiste qui suivait la patiente avant la grossessepour son HTA, qu’il soit interniste, cardiologue, néphrologue, ouendocrinologue. Cette consultation permettra de vérifier que lecontrôle tensionnel est réellement suffisant, de discuter de nouveaules modalités de contraception si nécessaire, enfin d’effectuer unbilan de retentissement viscéral de l’HTA s’il n’avait pas été effectuéjusqu’à présent, notamment une échographie cardiaque [21,22].On se reposera également la question de l’utilité d’un bilan à viséeétiologique de l’HTA si cela n’avait pas été fait antérieurement, enprescrivant un écho-Doppler rénal, un dosage de la kaliémie sur unprélèvement effectué sans garrot, une bandelette réactive urinaire,un dosage de la créatininémie et dans certains cas des examens hor-monaux particuliers : cortisol libre urinaire des 24 heures en cas demorphotype évocateur d’un syndrome de Cushing et dosage de larénine et de l’aldostérone plasmatiques en cas de suspicion de syn-drome de Conn ou de sténose artérielle rénale [7,8]. Enfin, un bilansoigneux de tous les facteurs de risques cardiovasculaires et méta-boliques devra être pratiqué avec notamment la glycémie et le bilanlipidique [17,21]. L’évolution du poids devra être également contrô-lée et des mesures nutritionnelles seront envisagées en cas d’excèsde poids. Si le tabagisme n’avait pas été interrompu, un protocolede sevrage devra être entrepris [17,21].
11. Conclusion
La conduite à tenir est simple chez une hypertendue artériellechronique pendant la grossesse et le postpartum : il faut trai-ter avec des antihypertenseurs ayant montré leur sécurité danscette situation, éviter l’excès de traitement et notamment avec lesbêtabloqueurs, surveiller de près les chiffres tensionnels, mais éga-lement le débit de la protéinurie et de la biométrie fœtale afin dedéceler un ralentissement de la croissance in utero, enfin réévaluer
e artérielle chronique pendant la grossesse et le postpartum. Rev
l’HTA après la grossesse dans le cadre d’une consultation du post-partum. Des consultations régulières devront avoir lieu par la suite,d’autant qu’il est de plus en plus documenté que les maladies hyper-tensives de la grossesse s’accompagnent d’un risque augmenté
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’accident vasculaire, cardiaque, cérébral et rénal, des années aprèses grossesses [52–54]. Ainsi les complications susceptibles de se
anifester au cours d’une grossesse représentent une véritableenêtre ouverte sur l’état de santé futur d’une hypertendue arté-ielle chronique [55,56]. C’est là tout l’intérêt de l’exercice de laédecine interne de la grossesse, qui réalise une véritable jonction
ntre le médecin traitant, bien souvent écarté du suivi de la gros-esse, et l’obstétricien dont la mission s’arrête bien naturellement
la sortie de la parturiente de la maternité, ou au plus tard à laonsultation postnatale [57,58].
éclaration d’intérêts
L’auteur déclare avoir recu des honoraires de conférencecongrès en mai 2012, HAC-Pharma).
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